Rapports sur la sécurité des vols

Les rapports sur la sécurité des vols sont produits sous l’autorité du ministre de la Défense nationale (MDN) conformément aux articles S4.2 (1)(n) & S4.2 (2) de la Loi sur l'aéronautique. Les rapports sur la sécurité des vols sont préparés uniquement à des fins de sécurité aérienne.

Des informations récentes et significatives sur les enquêtes de sécurité des vols sont disponibles sur cette page. Le système de gestion des informations de la sécurité des vols (SGISV) est le principal outil utilisé par les spécialistes de la sécurité des vols pour stocker les informations et les rapports sur la sécurité des vols. Vous pouvez contacter votre représentant local de la sécurité des vols pour accéder à des rapports spécifiques. Pour les rapports d'enquête archivés et plus anciens ou pour toute question du public ou supplémentaire, contactez la DSV (dfs.dsv@forces.gc.ca).

Pour toute question des médias concernant les enquêtes en cours de la DSV, veuillez communiquer avec le Bureau des relations avec les médias des FAC à mlo-blm@forces.gc.ca.

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CH147310 Chinook

CH147310 Chinook – Épilogue

Dans la soirée du 19 juin 2023, il était prévu que des membres de l’équipage de Hammer 31, à bord de l’hélicoptère CH147310, subissent des examens de nuit de niveau avancé dans le cadre du cours de copilote d’aviation tactique. Selon le plan établi, le vol totalisait quatre heures et l’exécution de chaque examen se déroulait sur deux heures. Les deux élèves pilotes suivant l’instruction ont procédé à une rotation d’équipage, une fois le premier examen terminé. Le pilote instructeur et les deux mécaniciens de bord sont restés à bord pour toute la durée de la mission. L’accident s’est produit pendant la deuxième moitié de la mission, peu de temps après la rotation d’équipage visant les deux élèves pilotes. Deux pilotes et deux mécaniciens de bord se trouvaient à bord de l’aéronef au moment de l’accident.
Le 2 décembre 2024

 
CC150 Polaris. Crédit : MSgt Haynes, 36 Wing FS, Andersen AFB, Guam

CC150 Polaris (150003) - Épilogue

Le 19 juillet 2023, un CC150 Polaris et son équipage ont été chargés de rapatrier le personnel et l'équipement de l'Exercice Mobility Guardian 23, un exercice multinational de mobilité aérienne dirigé par les États-Unis à la Base de la Force aérienne de Anderson à Guam.
Le 9 septembre 2024

SZ23 Glider (C-GCSY)

SZ23 Glider (C-GCSY) - L'enquêteur vous informe

Le vol au cours duquel l’accident s’est produit faisait partie du programme de vol à voile des cadets de l'Air à Saint-Jean-sur-Richelieu, QC, à l'appui de la formation estivale de pilote de planeur et impliquait un élève-pilote de planeur solo.
Le 19 août 2024

CT156 Harvard II (CT156108)

CT156 Harvard II (CT156108) - L'enquêteur vous informe

Le vol en cause dans l'accident faisait partie du programme d’entraînement en vol de l'OTAN au Canada à Moose Jaw (Saskatchewan) pour la formation de la phase II des pilotes. L'équipage était composé d'un instructeur-pilote et d'un élève-pilote qui effectuaient le premier vol aux instruments du programme de cours.
Le 9 juillet 2024

CT114051 Tutor - Épilogue

L'avion accidenté était l'un des onze Snowbirds stationnés à Fort St. John, en Colombie-Britannique, à l'aéroport régional de North Peace, dans le cadre du spectacle aérien international de Fort St. John, qui s'est tenu les 30 et 31 juillet 2022. Deux jours après le spectacle aéronautique, l'avion devait être convoyé de Fort St. John à la 15e Escadre Moose Jaw, Sask.
Le 13 décembre 2023

Cessna 150 C-GSWM - Épilogue

À l’aéroport international de Regina, SK, un Cessna 150 (C-GSWM) volait dans le cadre du cours de formation de pilote motorisé sous contrat avec le club de vol de Regina.
Le 16 novembre 2023

CH146495 Griffon - Épilogue

La mission consistait en un vol de formation de deux appareils en provenance de l’aéroport d’Edmonton Namao et se dirigeant vers une zone appelée Redwater pour une extraction de troupes.
Le 31 octobre 2023

Credit: 19 Wing Comox Imaging Section

Boeing 737-700 (C-FWSI) Hercules CC-130 (130337) - L'enquêteur vous informe

L'accident impliquait la circulation au sol d'un aéronef civil à partir de l'aéroport de Comox Valley (CYQQ). Les aéronefs civils sont régulièrement tenus d'effectuer des opérations de circulation au sol par l'aire de trafic militaire non contrôlée de la 19e Escadre Comox pour accéder à diverses voies de circulation et pistes.
Le 22 septembre 2023

CH149 Cormorant (CH149903) Photo credit : Capt Vernon-Jarvis, 103 Sqn

CH149 Cormorant (CH149903) - Épilogue

L’aéronef accidenté, portant l’indicatif d’appel « Outcast 903 » et transportant six membres d’équipage, devait décoller de la 9e Escadre, située à l’aéroport international de Gander (CYQX), à Terre-Neuve, pour effectuer une mission d’instruction. Cette dernière comportait principalement des manœuvres de recherche et de sauvetage au dessus du sol à l’intention du mécanicien de bord en formation.
Le 19 juin 2023

CC177704 Globemaster III - Épilogue

L'incident s'est produit lors d'une vérification de routine pour les nids d'oiseau sur un CC177 Globemaster III à la 8e Escadre Trenton. L'avion devait effectuer un vol de transport aérien stratégique avec une charge de routine.
Le 6 juillet 2023

BL-28 Bellanca Scout - Épilogue

Le vol de l'accident faisait partie du programme de vol à voile des cadets de l'Air à Brandon, MB et à l'appui du Centre d'entraînement des cadets 2022 - Brandon. L'avion Bellanca Scout est utilisé pour remorquer des planeurs à une altitude où le planeur se détacherait de l'avion remorqueur et mènerait sa mission d'entraînement..
Le 9 mai 2023

CH147306

CF147F306 Chinook - Épiloque

Le jour de l'accident, un hélicoptère CH147F Chinook effectuait une série de vols de familiarisation avec divers militaires à bord pour conclure l'exercice Maple Resolve. Le Chinook volait de concert avec deux CH146 Griffon en conditions de vol visuel.
Le 4 avril 2023

Cessna 150 C-GSWM, vue d'ensemble

Cessna 150 C-GSWM - L'enquêteur vous informe

Le 26 juillet 2022, un Cessna 150 a subi un atterrissage dur lors de la troisième tentative de posé-décollé à l'aéroport de Regina (CYQR). Le train d'atterrissage avant s'est affaissé et l'avion s'est immobilisé sur la piste 31 avec le nez vers le bas.
Le 26 juillet 2022

CH146495 Griffon - L'enquêteur vous informe

Le vol en question était un vol d'entraînement à la navigation tactique pour exfiltrer des troupes de la zone de vol tactique à basse altitude d'Edmonton. L'aéronef faisait partie d'une formation de deux hélicoptères CH-146 Griffon et le vol a été effectué à des altitudes tactiques, soit aussi bas que 15 pieds au-dessus du sol.
Le 20 juillet 2022

CC177704 Globemaster III - L'enquêteur vous informe

L'incident s'est produit lors de l'inspection pré-vol de l'avion en préparation d'un vol de mobilité aérienne à plusieurs étapes transportant du fret à Greenwood, N.-E., puis au Royaume-Uni.
Le 26 juillet 2022

CF188 Hornet - siège éjectable

CF188 Hornet (CF188762) - Épilogue

Le 9 novembre 2020, le chasseur CF188762 affecté à l’alerte de réaction rapide à la 3ieme Escadre Bagotville a reçu un ordre de décollage immédiat dans le cadre d’une mission active de défense aérienne. Tandis qu’il commençait à attacher ses courroies, le pilote en cause dans l’événement a remarqué que les courroies de retenue de ses jambes n’étaient pas attachées au siège éjectable.
Le 19 mai 2022

CH149 Cormorant (CH149903) - L'enquêteur vous informe

L’aéronef touché, qui portait l’indicatif « Outcast 903 », comptait six personnes à bord et on prévoyait l’employer afin d’exécuter deux missions d’entraînement de l’équipage à partir de la 9e Ere située à l’aéroport international de Gander (CYQX), à T.-N.-L. La première devait avoir lieu l’après-midi et portait principalement sur le déroulement d’opérations de recherche et sauvetage terrestres pour le mécanicien de bord en entraînement.
Le 6 avril 2022

Au cours de la vérification d'acceptation de l'aéronef pour l'aéronef CH148805, les techniciens en avionique ont inspecté l'unité de distribution électrique no 1 conformément aux instructions de travail de la flotte. Les cosses de fil de borne T1, T2 et T3 ont été trouvées non sécurisées. Une vérification des dommages causés par un corps étranger (FOD) a été effectuée et tout le matériel manquant pour la cosse T1 était situé juste en dessous dans son panneau de couverture. Les mesures préventives recommandent une modification de la publication et une modification de la conception afin d'éviter que les écrous des connexions des bornes ne se desserrent sous l'effet des vibrations.
Le 13 mai 2021

L'équipage, dans le cadre de l'opération REASSURANCE, a été chargé de mener une mission de reconnaissance de surface de routine dans la mer Ionienne suivie d'évolutions sur le pont d’envol pour la compétence de l'équipage lors de son retour au NCSM Fredericton. Au cours de ce dernier virage de manœuvre complexe pour se rapprocher du navire, l’hélicoptère n’a pas répondu comme l’équipage l’aurait prévu. Cet événement s'est produit à basse altitude, était irrécupérable et l'helicoptère est entré dans une descente à haute énergie et a heurté l'eau à l'arrière du navire. L'helicoptère a été détruit et les six occupants ont été mortellement blessés.
Le 11 mai 2021

Le vol à l'origine de l'événement faisait partie de l'exercice Swift Response 2019, un exercice multinational d'entraînement aéroporté et dirigé par les États-Unis. Pendant le saut, un parachutiste à tribord s'est trouvé accroché à l'extérieur de l'aéronef et a par la suite subi une défaillance soudaine de la ligne statique qui a entraîné une descente incontrôlée. Le parachutiste a subi des blessures mortelles.
Le 22 avril 2021

L'accident impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds). Après le décollage, l'avion a subi une perte de poussée moteur causé par l'ingestion d'un oiseau. Le pilote a amorcé une montée tout droit puis a choisi d'effectuer un virage à gauche en direction de l'aéroport. La manoeuvre a entraîné un décrochage aérodynamique à mi-chemin du virage avant que le pilote ne donne l'ordre d'abandonner l'avion. Les deux occupants se sont ensuite éjectés et l'avion a été détruit lors de l'impact dans un quartier résidentiel. Le passager a subi des blessures fatales et le pilote a été grièvement blessé.
Le 29 janvier 2021

L'accident impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds) en route pour le spectacle aérien d'Atlanta qui avait lieu au circuit automobile Atlanta Motor Speedway à Hampton, en Géorgie. L’appareil a été détruit lors de l’impact et le pilote a reçu des blessures légères résultant de la séquence d’éjection. L'enquête a déterminé que la cause la plus probable de l'accident du CT114071 était une défaillance du système d'alimentation de carburant au moteur.
Le 26 juin 2020

Le 18 octobre 2019, un CC150 Polaris a été remorqué de la rampe nord au hangar 10. Pendant le changement de tracteur de remorquage, alors qu’aucun tracteur n’était attaché, l’aéronef a commencé à se déplacer vers l’avant et à passer par-dessus les cales. L’appareil a subit des dommages très importants. L'enquête n'a pas pu déterminer de façon positive la cause du frein de stationnement qui n’a pas maintenu l'avion en position et recommande l'utilisation de cales approuvées sur toutes les roues et une meilleure formation aux opérations de remorquage.
Le 15 juin 2020

L'événement impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds). Le Tutor volait à 600 pieds au-dessus du sol dans une formation de 4 avions. L'un des aéronefs sur l'aile a été mis en vol inversé dans le cadre de la préparation de la manœuvre Double-Take. Après avoir roulé plus bas que la normale par rapport à l'avion en tête, le pilote a perdu le contact visuel avec celui-ci.
Le 4 février 2020

Le 24 août 2018, il a été découvert qu'un technicien de l'équipement de survie pour l'aviation (ESA) du 433e Escadron d'appui tactique à la 3e Escadre Bagotville, au Québec, avait communiqué son numéro d'identification personnelle de certification après maintenance (niveau A) aux techniciens de la section, à maintes occasions, afin que les autres membres de l’atelier ESA puissent signer et certifier en état de navigabilité les processus de travail effectués sur les équipements ESA au sein de l'unité.
Le 24 août 2018

L’accident a eu lieu au centre d’entraînement de vol des cadets situé à l’aéroport Gimli Industrial Park au Manitoba lors du Programme d’été de vol à voile des cadets de l’Air. L’enquête a mis en évidence des lacunes dans la gestion de la formation de l’élève-pilote et plusieurs problèmes liés à l’environnement de travail et de formation, notamment le ratio élèves / instructeur, la durée du cours et les effectifs des postes clés au sein de la chaîne de commandement.
Le 21 août 2017

Durant un vol d’entraînement de conversion des pilotes mené à bord d’un Sea King CH124 au-dessus de l’eau au sud de l’île de Vancouver, l’équipage, formé d’un instructeur de pilotage d’hélicoptère maritime, d’un pilote stagiaire, d’un officier des systèmes de combat aérien et d’un opérateur des systèmes électroniques aéroportés, a procédé à diverses manœuvres tactiques conformément au plan d’instruction du co-pilote d’hélicoptère maritime.
Le 2 décembre 2014

Alors qu’ils prenaient part à une mission d’entraînement avancé au vol à vue sous l’indicatif d’appel Apache 11, un pilote-instructeur qualifié (PIQ) et un élève-pilote ont effectué un atterrissage dur à la fin d’un exercice d’atterrissage forcé.
Le 24 janvier 2014

Le pilote, seul à bord, effectuait un vol de familiarisation dans le cadre du Programme de vol à voile des cadets de l’Aviation royale du Canada, et venait tout juste de remettre ses compétences à niveau après une pause de 334 jours depuis son dernier vol à bord d’un planeur. Le planeur a heurté deux arbres, puis s’est immobilisé sur le toit d’un dépanneur, à environ un demi-mille marin à l’ouest du terrain d’aviation. L’appareil a été sérieusement endommagé. Le pilote a été extirpé du poste de pilotage avant d’être transporté dans un hôpital local pour soigner des blessures mineures.
Le 8 septembre 2013

Un technicien entrepreneur freinait au fil le bouchon de vidange de la boîte d'engrenages du vérin à vis du volet no 4 gauche pendant qu’un autre technicien, qui travaillait en parallèle sur le circuit de freinage du train principal droit, a appliqué la puissance hydraulique à l’aéronef.
Le 25 août 2013

L’équipage navigant avait prévu un entraînement de nuit dans la région de Shearwater, et il est monté à bord de l’hélicoptère pendant que l’on procédait à son avitaillement moteurs et rotors en marche.
Le 16 juillet 2013

Lors d’une procédure de posé-décollé exécutée à la base aéronavale de Key West juste avant que l’avion redécolle, le chef arrimeur qui était assis dans la partie arrière de la soute a entendu un bourdonnement et aperçu un jet de flammes orange traversant la rampe de chargement.
Le 21 février 2012

En réponse à un appel de détresse lancé par deux hommes à bord d’une petite embarcation non pontée dans le détroit Hecla, au nord-est d’Igloolik au Nunavut, un avion CC130 de recherche et sauvetage (SAR) de Trenton, indicatif d’appel Rescue 323 (R-323), a été dépêché et est arrivé sur les lieux à 15 h 5 heure locale.
Le 28 octobre 2011

Le vol en question était une mission de nuit au cours de laquelle l’équipage s’entraînait au vol stationnaire, au transport d’une charge à l’élingue simulée ainsi qu’à l’atterrissage dans un nuage de poussière et sur un faîte.
Le 24 janvier 2010

L’hélicoptère CH147204 a quitté l’aérodrome de Kandahar pour effectuer une mission d’entraînement. Après son départ, une butée d’affaissement fixe de rotor arrière a été trouvée sur l’aire de trafic, près de l’endroit où était auparavant garé CH147204.
Le 18 janvier 2009

Information : Types de rapports d'enquête

À l’escadre, après la déclaration d’un événement touchant la sécurité, on rédige un rapport complémentaire pour les incidents mineurs ou simples lorsque l’officier de la sécurité des vols de l’escadre ou de l’unité a terminé son enquête. Ces rapports ne sont pas rendus publics, ils ne sont donc pas affichés sur le site Web de la DSV.

Les enquêtes confiées à la DSV sont généralement de classe I ou de classe II, selon l’importance des dommages à l’aéronef, l’importance des blessures et le niveau de compromission de la sécurité du vol.

La DSV consignera les résultats de l’enquête dans l’un des rapports suivants, selon la classe :

  • Les enquêtes de classe I ou de classe II (enquêtes sur les accidents d’aéronef et les graves incidents) : L’enquêteur vous informe, rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV) et Épilogue;
  • Certaines enquêtes de classe II ou de classe III (dans le cas d’événements suffisamment complexes pour justifier une enquête plus approfondie que celles menant à un rapport complémentaire ordinaire rédigé à l’escadre, mais pas aussi approfondie que celles exigées pour une enquête de classe I) : rapport complémentaire approfondi (RComplA ) et Épilogue.

L’enquêteur vous informe

L’enquêteur vous informe résume l’information contenue dans le rapport préliminaire déposé par l’équipe d’enquête lorsqu’elle a terminé la première étape de ses travaux. Sous réserve des exigences relatives à la sécurité des opérations, le résumé présente les faits, les mesures de sécurité immédiates et l’orientation donnée à l’enquête.

L’enquêteur vous informe est généralement rendu public et affiché sur le site Web de la DSV dans les cinq semaines suivant l’événement.

Rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV)

Lorsque l’enquête est terminée, on rédige le RESV final. Il s’agit d’un rapport complet portant sur un événement précis touchant la sécurité des vols; il comprend des recommandations sur les mesures de prévention. Le rapport contient toutes les conclusions et les recommandations concernant l’événement. Il est divisé en quatre sections – les faits, l’analyse, les conclusions et les mesures de prévention; il est publié avec l’autorisation du Directeur – Sécurité des vols.

Le rapport suit de très près la présentation de l’Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) acceptée partout dans le monde.

Les mesures de prévention énoncées dans le rapport sont communiquées à la chaîne de commandement et aux organisations concernées aux fins d’examen. La DSV ne dispose d’aucun pouvoir exécutif lui permettant d’ordonner la mise en œuvre des mesures de prévention. Si l’équipe d’enquête découvre des renseignements que la collectivité de l’aviation doit connaître immédiatement, elle les lui communique sans attendre.

Le RESV est généralement affiché sur le site Web de la DSV dans les 12 à 18 mois suivant l’incident, selon la complexité de l’enquête.

Épilogue

L’Épilogue résume l’information contenue dans le RESV. Il est rendu public et il est généralement affiché sur le site Wed de la DSV en même temps que le RESV.

Rapport complémentaire approfondi (RComplA ) et Épilogue

Le RComplA doit être utilisé dans le cas des enquêtes de classe II ou de certaines enquêtes de classe III. Les exigences de déclaration sont les mêmes que pour le rapport complémentaire (30 jours), sauf que le paragraphe sur l’enquête est plus détaillé. Ce rapport n’est pas rendu public.

Lorsque l’enquête de classe II est terminée, un Épilogue est publié et affiché sur le site Web de la DSV, généralement dans les six à douze mois suivant l’incident.

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