CC177704 Globemaster III - Épilogue

L'incident s'est produit lors d'une vérification de routine pour les nids d'oiseau sur un CC177 Globemaster III à la 8e Escadre Trenton. L'avion devait effectuer un vol de transport aérien stratégique avec une charge de routine.

Au moment de l'incident, trois équipes distinctes travaillaient dans et autour de l'avion. L'équipage effectuait des vérifications avant le vol, une équipe des mouvements aériens terminait le chargement de l'avion et deux techniciens effectuaient une vérification pour les nids d'oiseau avant le départ.

L'équipe des mouvements aériens a initié l'ouverture de la porte de soute principale en alimentant le système hydraulique utilitaire pendant qu'un technicien effectuait la vérification pour les nids d'oiseau près de l’élévateur dans un véhicule élévateur à flèche. Le membre de l'équipe des mouvements aériens a mis sous tension le système hydraulique utilitaire sans savoir que deux techniciens effectuaient l'inspection. Le technicien dans la nacelle élévatrice a rapidement retiré ses mains de la charnière de l'élévateur où un nid d'oiseau fut extrait. Après l'incident, tous les membres ont été informés de l'inspection et les tâches pré-vol se sont poursuivies sans autre incident.

L'avion n'a subi aucun dommage et aucun personnel n’a été blessé, mais le potentiel de blessures graves était préoccupant.

L'enquête a déterminé que les dispositifs de sécurité intégrés aux systèmes hydrauliques empêchent les commandes de vol de bouger lorsque les systèmes hydrauliques sont activés depuis les postes d'arrimeur avant ou arrière. Il a également constaté qu'il n'y avait aucun problème technique avec l'avion et que des facteurs humains étaient à l'origine de l'incident. En raison d'un écart aux instructions de travail de la part du technicien, aucune pancarte « Bird Nest Check » n'avait été placée sur aucun des trois panneaux de commandes hydrauliques. Il a également été constaté que la formation des arrimeurs présentait des lacunes dans les procédures de liste de vérification lors de l'activation des systèmes hydrauliques sur le CC177.

Les mesures préventives recommandées consistaient à améliorer la formation des techniciens sur la vérification des nids d'oiseau et à modifier la liste de vérification des arrimeurs du CC177.

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