Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET)

Rapport du projet pilote 2005–2007

Sommaire

La transfusion sanguine est un élément déterminant des soins de santé, et des erreurs survenant dans la chaîne de transfusion peuvent entraîner des incompatibilités entre les groupes sanguins A, B et O, des retards administratifs, le gaspillage de produit, des transfusions non appropriées et le besoin possible de reprise du prélèvement d'échantillon. Ces erreurs peuvent se répercuter sur la sécurité du patient.

La surveillance des erreurs au cours des étapes précédant et suivant l'administration de sang dans la chaîne transfusionnelle peut être qualifiée de fondement de l'amélioration du processus et des mesures correctives liées au système de transfusion sanguine. En réponse aux recommandations de la commission Krever sur la sécurité du sang, l'Agence de la santé publique du Canada assure, en collaboration avec les ministères de la Santé des provinces et territoires et des hôpitaux canadiens, une surveillance continue de la survenue d'erreurs liées à la transfusion. En 2005, était élaboré le projet pilote du Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) visant à aider les hôpitaux à évaluer et à améliorer leurs procédures s'appliquant à la transfusion sanguine en vue de l'amélioration de la sécurité des patients.

Le SSET était mis en place dans 11 hôpitaux de 4 provinces canadiennes et visait à surveiller la fréquence d'un ensemble prédéfini d'erreurs survenant dans la chaîne de transfusion. Toutes les données ont été recueillies sous le sceau de la confidentialité. Des données servant de dénominateurs ont fait l'objet d'une collecte en fonction des composants du sang et des produits sanguins reçus, demandés, préparés et administrés de même que des échantillons reçus et des tests réalisés. Les données ont été saisies par les hôpitaux sur un serveur sécurisé en ligne.

Entre janvier 2005 et décembre 2007, 31 989 erreurs ont été déclarées sur les 1 492 673 tests réalisés sur des échantillons sanguins prélevés et sur les 614 543 unités de sang transfusé dans les emplacements participants. Toutes les erreurs ont été réparties en catégories Administration et Gravité possible. Les erreurs liées à l'administration ont été subdivisées en phase pré-administration (relevées avant l’administration du produit sanguin au patient) et en phase post-administration (après transfusion). Toutes les erreurs ont été examinées sous l'aspect de la gravité possible (mesure appliquée pour déterminer le résultat lorsque l'erreur n'avait pas été détectée).

Pour ce qui est de la catégorie Administration, la plus grande part des erreurs, soit 31 047 (97 %), ont été détectées et corrigées avant la transfusion (pré-administration) et n’ont entraîné qu'une seule erreur. Un nombre de 942 (3 %) erreurs a été signalé dans les cas de transfusions reçues par les patients (détectées seulement en post-administration). Au nombre de ces erreurs, 23 seulement étaient attribuables à un événement indésirable, qui comprenait des réactions allergiques mineures ou de la fièvre. Ce nombre est en corrélation avec 23 événements indésirables sur 614 543 unités de sang transfusé, soit un taux d'événement indésirable de 4 pour 100 000 transfusions. Aucune réaction grave, comme la réaction anaphylactique, n'a été signalée. Aucun décès n'a été signalé.

Pour ce qui est de la catégorie Gravité possible (mesure appliquée pour déterminer les résultats lorsque les erreurs n'avaient pas été détectées), la majorité des erreurs, soit 26 430 (82,6 %), ont été classées dans la catégorie Gravité non élevée, alors que 2 587 (8,1 %) étaient de catégorie Gravité modérée, et 2 969 (9,3 %) étaient de Gravité élevée. Pour ce qui est des erreurs classées dans la catégorie Gravité élevée, les 23 événements indésirables susmentionnés sont comptabilisés dans les 2 969 erreurs de gravité élevée.

Les résultats indiquent que le point le plus courant noté dans la « chaîne de transfusion » était que la survenue des erreurs était liée au prélèvement d'échantillon et à la transfusion d'unité de sang. Le personnel de première ligne, comme les infirmières, les technologues de la banque de sang et les médecins constituaient le personnel le plus fréquemment en cause dans la survenue des erreurs, comptant pour 46,6 %, 39,7 %, et 6,5 % respectivement. Le type d'erreur le plus courant était lié au prélèvement d'échantillon et révélait un taux d'erreur de 1 sur 48 échantillons prélevés. Les taux d'erreur de prélèvement d'échantillon étaient les plus élevés dans les salles d'urgence, les salles d'opération et les unités de soins intensifs (emplacements affichant des niveaux élevés de gravité). Il est important de noter qu'environ les trois quarts de ces erreurs (73,7 %) étaient détectées avant même l'administration du sang, et dans les 48 heures de la survenue de l'erreur.

De ces 2 969 erreurs de gravité élevée, 86,6 % sont survenues dans l'aire clinique et entrent dans cinq catégories générales : prélèvement d'échantillon (51,0 %), manutention des échantillons (11,6 %), demande de produit et de test (10,3 %), demande de cueillette (4,9 %) et transfusion d'unité (4,8 %). Les erreurs de gravité élevée étaient un peu plus courantes dans les petits établissements, mais la différence n'atteignait pas une signification statistique.

Pour obtenir une copie électronique de ce rapport, veuillez envoyer votre demande à :

Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
Agence de la santé publique du Canada
100, promenade Eglantine
Pré Tunney
Ottawa (ON) K1A 0K9
Courriel : ccdic-clmti@phac-aspc.gc.ca