Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET)

Rapport de surveillance 2008-2011

Sommaire

Les transfusions sanguines sont un important composant du système de santé Canadien. Bien que le Canada jouisse d'un des systèmes sanguins les plus sécuritaires au monde, les erreurs transfusionnelles peuvent survenir à différents points le long de la chaine de transfusion y compris n'importe quelle étape du prélèvement, de l'étiquetage, du test, de l'entreposage, de la manutention, de la transfusion, etc. des produits sanguins labiles et des dérivés plasmatiques. Les erreurs transfusionnelles peuvent survenir soient au laboratoire soient en milieux cliniques et peuvent causer des incompatibilités ABO, retards administratifs, gaspillage des produits, transfusions inappropriées et le besoin potentiel du ré-échantillonnage. Limiter les opportunités pour les erreurs transfusionnelles est donc un aspect important de sécurité de santé publique.

Ce rapport offre une analyse des données du Système de Surveillance des Erreurs Transfusionnelles (SSET) qui ont été déclarées  de 2008 à 2011. Les résultats sont présentés pour toutes les erreurs transfusionnelles, et pour les erreurs détectées avant, et durant/après la transfusion sanguine.

Le SSET a été mis en place initialement en 2005 par l'Agence de Santé Publique de Canada (l'Agence) pour faire le suivi des erreurs transfusionnelles survenant à n'importe quel point tout le long de la chaîne de la transfusion. Présentement, 15 hôpitaux participent à la surveillance et déclarent toutes erreurs transfusionnelles à l'Agence à chaque trimestre. En surveillant les erreurs transfusionnelles il est possible d'identifier non seulement les points le long de la chaîne de transfusion où les erreurs surviennent le plus, mais aussi les points où les améliorations peuvent être mises en place afin de limiter les opportunités aux erreurs transfusionnelles.

Entre 2008 et 2011 un total de 34 088 erreurs transfusionnelles ont été déclarées au SSET avec une fréquence annuelle relativement stable. Sur les 34 088 erreurs déclarées, 33 622 (98,6%) ont été détectées avant la transfusion au patient du produit sanguin labile ou du dérivé plasmatique; les 466 (1,4%) restants ont été détectées après la transfusion.

Les erreurs liées au prélèvement des échantillons, qui survenaient au taux d'une erreur pour chaque 46 échantillon reçus, représentaient la plus large proportion (40,1%) de toutes les erreurs déclarées au SSET entre 2008 et 2011. Toutes ces erreurs, y compris celles liées à l'hémolyse et l'étiquetage des échantillons qui étaient les plus courantes, étaient détectées avant la transfusion sanguine et  la plus large proportion venaient des salles d'urgences (39,7%) et des unités médicales et chirurgicales (29,7%). Ensemble, les erreurs liées à la manutention des échantillons (10,4%), aux transfusions des unités (8,8%), aux demandes des produits (7,8%), au test des échantillons (7,3%) et à la réception des produits (6,2%) représentaient 40,7% de toutes les erreurs.

Les erreurs transfusionnelles provenaient principalement des services de transfusion  (22,5%), des unités médicales et chirurgicales (21,0%) et des salles d'urgences (20,7%). Les services de transfusion  étaient aussi les lieux où  la plus grande majorité (95,4%) de toutes les erreurs a été détectées. Ceci suggère qu'un système robuste de contrôle et de contrepoids est en place dans ces lieux.

Dans l'ensemble, 82,9% des erreurs découvertes avant la transfusion étaient détectées le jour même qu'elles sont survenues et, le taux le plus élevé de détection le jour même de survenue des erreurs découvertes avant la transfusion a été enregistré avec les erreurs liées au prélèvement des échantillons. En revanche, seulement 34,7% des erreurs détectées après la transfusion étaient découvertes le jour même qu'elles sont survenues et, le taux de détection le jour même de survenue des erreurs variée considérablement dépendant du type d'erreurs.

Parmi les erreurs détectées après la transfusion, 84,1% ont été identifiés comme étant de faible gravité potentielle; 1,7% comme étant de moyenne gravité potentielle et 14,2% comme étant de gravité potentielle élevée. Les erreurs qui n'étaient détectées qu'après la transfusion sanguine et identifiées comme des erreurs de gravité potentielle élevée suscitent de sérieuses inquiétudes concernant la sécurité des patient; d'où l'importance d'avoir une bonne connaissance de ces types d'erreurs.  Parmi les 66 erreurs déclarées, 16 ont causé des effets indésirables tels que la surcharge volémique post-transfusionnelle (n = 8) et la réaction fébrile non hémolytique (n = 2). Les autres réactions transfusionnelles indésirables étaient soient bénignes (n = 1), soient de nature imprécise (n = 5). Quinze (93,8%) erreurs ayant causé des réactions indésirables provenaient des hôpitaux effectuant plus de 10 000 transfusions par an et, l'autre erreur qui a causé une réaction transfusionnelle bénigne provenait d'un hôpital  effectuant entre 2 000 de 10 000 transfusions par an.

Les données du SSET de 2008 à 2011 démontrent que les transfusions sanguines sont sécuritaires et efficientes dans les hôpitaux Canadiens participant dans ce programme. Seulement 0,05% de toutes les erreurs déclarées au SSET ont porté préjudices à la santé des patients et aucun cas de décès n'a été enregistré. Bien que les résultats sans aucun doute suggèrent un système efficient de détection d'erreurs et des mesures correctives dans les hôpitaux participant au SSET, ils soulignent aussi des possibilités d'amélioration. Les erreurs liées au prélèvement des échantillons représentaient notamment la plus large proportion de toutes les erreurs et par conséquent devraient être la cible pour les initiatives d'amélioration de qualité. Les erreurs de gravité potentielle élevée qui peuvent porter préjudice à la santé du patient devraient être ciblées aussi pour des actions correctives. Les données capturées par le SSET facilitent l'identification et l'évaluation des mesures préventives développées pour optimiser l'efficience du système et plus principalement la sécurité des patients. Par exemple, dans un des hôpitaux du réseau SSET, les données du SSET ont facilité l'adoption des audits prospectifs des demandes de sang afin d'assurer le respect des lignes directives de transfusion dans les hôpitaux  sur les instructions et la dose. La surveillance des erreurs survenant à différentes étapes le long de la chaîne de transfusion représente continuellement un important aspect de la santé des patients au Canada.

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