Guide sur la gonorrhée: Traitement et suivi

Sur cette page

• Prise en charge et traitement
  • Gonorrhée résistante aux antimicrobiens : Un défi à traiter
  • Indications au traitement
  • Considérations importantes
  • Counseling
• Traitement privilégié des infections à NG non compliquées
• Autres traitements des infections à NG non compliquées
  • Autre traitement pour les infections anogénitales
  • Autre traitement pour les infections pharyngées
  • Allergie ou résistance aux céphalosporines ou réaction allergique sévère aux penicillines non IgE-médiée
  • Contre-indications aux macrolides et aux céphalosporines
  • Résistance à la fois aux céphalosporines et à l'azithromycine et échec au traitement ou des contre-indications aux régimes thérapeutiques susmentionnés
• Traitement des infections à NG compliquées
  • Épididymite / orchiépididymite et atteinte inflammatoire pelvienne
  • Ophtalmie gonococcique et infections disséminées
  • Traitement initial de premier choix en attendant une consultation avec un collègue expert
  • Nouveau-nés
• Infection persistante et récurrente
• Échec au traitement
• Suivi
  • Test de contrôle
  • Dépistage pour la réinfection
• Déclaration et notification aux partenaires
  • Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales
  • Notification aux partenaires
• Références

Prise en charge et traitement

Gonorrhée résistante aux antimicrobiens : Un défi à traiter

Au fil du temps, le traitement de la gonorrhée a été compromis en raison de la capacité de Neisseria gonorrhoea (NG) à développer la résistance aux antimicrobiens (RAM). Un traitement optimal est important pour prévenir les complications à long terme, réduire la transmission et ralentir l'émergence et la propagation de la RAM ^{Note de bas de page 1}. Pour cette raison, les recommandations nationales relatives au traitement de la gonorrhée ont évolué au fil du temps.

La résistance aux antimicrobiens de la gonorrhée au Canada est surveillée par le Programme de surveillance de la résistance des gonocoques aux antimicrobiens au Canada (GASP – Canada) et le système de Surveillance accrue de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens (SARGA). Ces dernières années, ces systèmes de surveillance ont documenté les fluctuations de la NG avec une sensibilité réduite aux céphalosporines de troisième génération et à l'azithromycine^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}. Les données de GASP-Canada ont révélé que, depuis 2017, la proportion d'isolats de NG présentant une résistance à l'azithromycine a dépassé le seuil de 5 % établi par l'Organisation mondiale de la santé, ce qui a entraîné une révision des recommandations de traitement existantes^{Note de bas de page 2Note de bas de page 4}. Les provinces les plus peuplées ont observé la plus grande prévalence d'isolats de NG résistants à l'azithromycine^{Note de bas de page 2}. Entre 2017 et 2024, le système national de surveillance a identifié 13 cas de NG résistants à la ceftriaxone (fourchette de concentration minimale inhibitrice (CMI) de la ceftriaxone = 0,25-2,0 mg/L)^{Note de bas de page 2Note de bas de page 5}. La gestion des antimicrobiens est une priorité pour le Canada, en particulier pour la NG, afin de préserver l'efficacité des antimicrobiens tout en promouvant et en protégeant la santé humaine^{Note de bas de page 6}.

Remarque : Les recommandations finales seront disponibles après l'achèvement d'un examen des études actuellement en cours^{Note de bas de page 1}. Pour plus d'informations, consultez les lignes directrices intérimaires du Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) : Lignes directrices intérimaires pour le traitement des infections gonococciques non compliquées.

Indications au traitement

Traitez tous les cas confirmés par :

• des résultats positifs du test d'amplification des acides nucléiques (TAAN) ou de la culture
• des diplocoques Gram négatif intracellulaires observés sur les frottis urétraux chez les hommes

Envisagez le traitement des cas suspects comme suit :

• Si le partenaire a reçu un diagnostic de gonorrhée ou si le suivi n'est pas garanti, administrez un traitement contre la gonorrhée et la chlamydiose. Pour les recommandations courantes relatives au traitement de la chlamydia, consultez le Guide sur la Chlamydia et LGV.
• Chez les hommes, la présence de diplocoques extracellulaires Gram négatif sur un frottis est un résultat équivoque. Si la personne présente un risque élevé d'infection et que le suivi n'est pas garanti, un traitement contre l'infection gonococcique devrait être offert en attendant les résultats des analyses de laboratoire^{Note de bas de page 7}.
• Chez les hommes, une coloration de Gram révélant des leucocytes polymorphonucléaires (PMN) sans diplocoques évoque une urétrite non gonococcique, mais n'exclut pas une infection gonococcique. Pour plus d'informations, consultez la page web suivante : Guide sur les Syndromes associés aux ITS.

Remarque : Consultez les autorités de santé publique provinciales / territoriales et les lignes directrices pour connaître les profils de RAM dans la région et les recommandations spécifiques.

Considérations importantes

Utilisation des céphalosporines pour les personnes allergiques à la pénicilline

Alors qu'environ 10 % des patients déclarent des antécédents d'allergie à la pénicilline, en réalité, moins de 1 % des patients y sont réellement allergiques^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 10}. Approximativement 80 % des personnes allergiques à la pénicilline perdent leur sensibilité à la pénicilline après 10 ans^{Note de bas de page 8}. La réaction croisée entre les pénicillines et les céphalosporines est due à des similitudes entre leurs structures chimiques de chaîne latérale. En raison des similitudes dans leurs structures chimiques de chaîne latérale, une réaction croisée entre les antibiotiques bêta-lactamines, tels que les pénicillines et les céphalosporines peut survenir. Les structures de la chaîne latérale du céfixime et de la ceftriaxone diffèrent de celles de la pénicilline, d'où un risque négligeable de réactivité croisée. Ainsi, il est sécuritaire de donner du céfixime ou de la ceftriaxone aux patients présentant une réaction à la pénicilline à médiation IgE (anaphylaxie, urticaire)^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 15Note de bas de page 16}. Ne pas prescrirez le céfixime ou la ceftriaxone à des personnes ayant des antécédents d'allergie aux céphalosporines ou présentant des réactions graves aux pénicillines médiées par les IgE (p. ex. syndrome de Stevens-Johnson, épidermolyse bulleuse toxique, réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques néphrite interstitielle ou anémie hémolytique).

Informez le patient que le risque de réaction au céfixime et à la ceftriaxone est faible et il est similaire à l'administration d'un antibiotique à une personne qui n'a pas d'allergie aux médicaments. Si le traitement devrait être administré, assurez-vous que l'établissement a la capacité de répondre à une réaction médiée par les IgE au moyen d'adrénaline.

Prenez toujours une anamnèse exhaustive comprenant les antécédents d'allergie et consultez les autorités locales pour connaître les lignes directrices ou le protocole d'évaluation pour la prise en charge de l'allergie à la pénicilline.

Effets indésirables à l'azithromycine

Consultez l'avis de sécurité suivant qu'a publié Santé Canada concernant l'azithromycine et le risque de complications cardiovasculaires et de décès : Avis de sécurité Zithromax/Zmax SR (azithromycine)

Il y a aussi d'importants effets secondaires gastro-intestinaux associés à des doses élevées d'azithromycine ainsi que des préoccupations concernant l'accroissement de la pharmacorésistance. Ces facteurs peuvent avoir un impact sur l'efficacité de ce médicament.

Effets indésirables à la gentamicine

Consultez la monographie de produit complète pour connaître les informations thérapeutiques, notamment les contre-indications, les effets secondaires et la surveillance de la fonction rénale des patients (risque de néphrotoxicité).

Enfants

Consultez un spécialiste en pédiatrie ou un collègue expert ainsi que les lignes directrices cliniques pertinentes lorsqu'une infection gonococcique est diagnostiquée chez un enfant. Toute suspicion d'abus sexuel sur un enfant doit être signalée à l'agence locale de protection de l'enfance.

Personnes enceintes ou qui allaitent

Les personnes enceintes devraient être traitées pour des infections NG non compliquées avec 500 mg IM de ceftriaxone en une seule dose et être surveillées pour les complications.

Les autres traitements pour la NG ne sont pas recommandés pendant la grossesse. En cas d'allergie à la céphalosporine ou en présence d'autres contre-indications, consultez un spécialiste des maladies infectieuses^{Note de bas de page 17}.

La doxycycline est contre-indiquée pour les personnes enceintes ou qui allaitent. La thérapie combinée contenant de la gentamicine n'est pas recommandée pendant la grossesse^{Note de bas de page 1}.

Les données actuelles suggèrent que l'azithromycine est sûre et efficace chez les personnes enceintes.

Co-infection par le VIH

Les patients ayant une co-infection par le VIH devraient recevoir le même traitement que ceux n'ayant pas le VIH.

Counseling

Les personnes ayant reçu un diagnostic de gonorrhée et leurs partenaires devraient s'abstenir de toute activité sexuelle sans méthode de barrière jusqu'à la fin du traitement de la personne et de tous ses partenaires actuels (après un traitement multidose ou pendant sept jours après la prise d'un traitement à dose unique) et la résolution des symptômes.

Traitement privilégié des infections à NG non compliquées

Les infections à Neisseria gonorrhoeae (NG) non compliquées comprennent l'urétrite, la cervicite, la pharyngite et la proctite. Les infections asymptomatiques sont fréquentes dans le canal endocervical et dans les sites pharyngés et rectaux chez les hommes et les femmes. Des infections asymptomatiques peuvent également se produire au niveau de l'urètre^{Note de bas de page 18}.

Les options de traitement suivantes sont recommandées en l'absence de contre-indication. Consultez les monographies de produit pour connaître les contre-indications et les effets secondaires. Consultez la ligne directrice provinciale ou territoriale appropriée lorsqu'elle est disponible.

Les différences régionales et démographiques des profils de RAM peuvent entraîner des différences entre les Guides sur les ITSS à l'intention des professionnels de la santé de l'ASPC et les directives provinciales ou territoriales.

Remarque : Le traitement privilégié pour toutes les infections à NG non compliquées consiste d'une ligne directrice intérimaire. Les recommandations finales seront disponibles après l'achèvement d'un examen des études actuellement en cours^{Note de bas de page 1}. Pour plus d'informations, consultez les lignes directrices intérimaires du Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) : Lignes directrices intérimaires pour le traitement des infections gonococciques non compliquées.

Traitement privilégié pour toutes les infections à NG non compliquées

Remarques :

• Si l'infection à C. trachomatis n'a pas été exclue par un test négatif, un traitement concomitant contre la chlamydia est recommandé. Consultez les recommandations de traitement suivantes de l'Agence de santé publique du Canada : Guide sur la Chlamydia et LGV.
• Un test de contrôle est recommandé pour tous les sites positifs d'infection à NG dans tous les cas. C'est particulièrement important lorsque des traitements autres que la ceftriaxone 500 mg IM sont utilisés. Pour plus d'informations sur le moment pour effectuer le test de contrôle, consultez la section Test de contrôle du Guide de la gonorrhée.

Autres traitements des infections à NG non compliquées

Remarque : Les options de traitement alternatives suivantes font actuellement l'objet d'un examen par le CCN-ITSS. Continuez à vous y référer jusqu'à la fin de l'examen en cours.

Envisagez d'autres alternatives thérapeutiques pour les infections à NG non compliquées dans les circonstances suivantes :

• Si l'accès à l'injection IM n'est pas disponible
• Si la personne refuse l'injection
• Si la personne est allergique aux céphalosporines ou si elle a des antécédents de réactions graves aux pénicillines médiées par les IgE (p. ex. syndrome de Stevens-Johnson, épidermolyse bulleuse toxique, réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques néphrite interstitielle ou anémie hémolytique)

Pour plus d'informations sur des agents thérapeutiques spécifiques, consultez la section Considérations importantes.

Un test de contrôle est recommandé pour tous les sites positifs d'infection à NG dans tous les cas. C'est particulièrement important lorsque des traitements autres que la ceftriaxone 500 mg IM sont utilisés. Pour plus d'informations sur le moment pour effectuer le test de contrôle, consultez la section Test de contrôle du Guide de la gonorrhée.

Les autres traitements pour la NG ne sont pas recommandés pendant la grossesse. En cas d'allergie à la céphalosporine ou en présence d'autres contre-indications, consultez un spécialiste des maladies infectieuses^{Note de bas de page 17}.

Autre traitement pour les infections anogénitales

Remarques :

• Le schéma thérapeutique contenant de la doxycycline est recommandé en cas de résistance aux macrolides ou de contre-indication à l'utilisation des macrolides.
• La doxycycline est contre-indiquée chez les personnes enceintes ou allaitantes.

Autre traitement pour les infections pharyngées

Allergie ou résistance aux céphalosporines ou réaction allergique sévère aux penicillines non IgE-médiée

Remarques :

• Envisagez d'administrer une perfusion intraveineuse de 240 mg de gentamicine en 30 minutes lorsque l'injection intramusculaire n'est pas possible.
• Ce traitement combiné n'est pas recommandé au cours de la grossesse.

Contre-indications aux macrolides et aux céphalosporines

Remarques :

• Ce régime thérapeutique est recommandé pour les personnes ayant une infection par une souche de N. gonorrhoeae résistante aux macrolides et aux céphalosporines ou antécédents d'allergie aux macrolides et aux céphalosporines, ou contre-indications aux céphalosporines.
• En cas de résistance à la tétracycline, utilisez seulement de la gentamicine et effectuez un test de contrôle après la fin du traitement.
• Ce traitement combiné n'est pas recommandé au cours de la grossesse.

Résistance à la fois aux céphalosporines et à l'azithromycine et échec au traitement ou des contre-indications aux régimes thérapeutiques susmentionnés

Traitement des infections à NG compliquées

Les infections à NG compliquées peuvent être locales (celles qui s'étendent localement au-delà du site primaire de l'infection, comme l'épididymite et l'atteinte inflammatoire pelvienne), ou disséminées (complications systémiques qui peuvent inclure le syndrome d'arthrite-dermatite et, rarement, l'endocardite ou la méningite^{Note de bas de page 18}.)

Épididymite / orchiépididymite et atteinte inflammatoire pelvienne

Consultez le guide suivant en cas de suspicion d'épididymite/orchiépididymite ou d'atteinte inflammatoire pelvienne (une infection des voies génitales supérieures) : Guide sur les syndromes associés aux ITS.

Ophtalmie gonococcique et infections disséminées^{Note de bas de page 35Note de bas de page 36}

Consultez un spécialiste des maladies infectieuses pour des conseils sur la prise en charge. L'hospitalisation est indiquée en présence d'une méningite ainsi que pour la prise en charge initiale d'autres infections disséminées.

Traitement initial de premier choix en attendant une consultation avec un collègue expert

Situation	Adultes et les jeunes âgés de 9 ans et plus
Arthrite	Ceftriaxone 2 g IV ou IM, 1 f.p.j. pendant 7 jours [A-II] PLUS Azithromycine 1 g PO en dose unique [B-III]
Méningite	Ceftriaxone 2 g IV ou IM, 1 f.p.j. pendant 10 à 14 jours [A-II] PLUS Azithromycine 1 g PO en dose unique [B-III]
Endocardite	Ceftriaxone 2 g IV ou IM 1 f.p.j. pendant 28 jours [A-II] PLUS Azithromycine 1 g PO en dose unique [B-III]
Ophtalmie	Ceftriaxone 2 g IV ou IM en dose unique [A-II] PLUS Azithromycine 1 g PO en dose unique [B-III]

Remarques :

• En cas d'ophtalmie, le traitement peut être prolongé en cas d'atteinte grave de l'œil^{Note de bas de page 37}.
• En cas de résistance aux macrolides ou de contre-indication à l'utilisation des macrolides, considérez la doxycycline à 100 mg PO BID pendant 7 jours.
• L'administration IM ne devrait être envisagée que si aucune voie de perfusion intraveineuse n'est pas disponible.

Nouveau-nés

Les nouveau-nés dont la personne parturiente était atteinte d'une infection à N. gonorrhoeae non traitée au moment de l'accouchement devraient subir des tests et être traités immédiatement sans attendre les résultats des analyses. Leur prise en charge devrait être réalisée par un spécialiste des maladies infectieuses ou un collègue expert.

Consultez l'article suivant de la Société canadienne de pédiatrie pour des informations sur la prise en charge des nouveau-nés dont la personne parturiente était atteinte d'une infection à N. gonorrhoeae non traitée : La prévention de la conjonctivite néonatale.

Infection persistante et récurrente

Causes possibles de signes et symptômes persistants après un traitement :

• Non-observance du traitement (incluant vomissements dans l'heure suivant la prise du médicament) ou abandon du traitement
• Réexposition
• Infection par un ou plusieurs autres agents pathogènes
• Étiologie non infectieuse
• Échec au traitement ou antibiorésistance

Échec au traitement

L'échec au traitement est défini comme l'absence de relations sexuelles signalées durant la période suivant le traitement ET la présence de l'une ou l'autre des situations suivantes :

• Présence de diplocoques intracellulaires Gram négatif à l'examen microscopique d'échantillons prélevés au moins 72 heures après la fin du traitement
• Culture positive pour N. gonorrhoeae sur un échantillon prélevé au moins 72 heures après la fin du traitement
• TAAN positif pour N. gonorrhoeae sur un échantillon prélevé au moins trois à quatre semaines après la fin du traitement

Suivi

Test de contrôle

Un test de contrôle est recommandé pour tous les sites positifs d'infection à NG dans tous les cas. C'est particulièrement important lorsque des traitements autres que la ceftriaxone 500 mg IM sont utilisés. Consulter le tableau suivant pour plus d'informations sur le moment pour effectuer le test de contrôle^{Note de bas de page 1}.

Situation	Choix du test et le moment pour effectuer le test de contrôle
Test de contrôle est effectué dans les trois semaines après la fin du traitement	Effectuer une culture au moins trois jours après la fin du traitement.
Test de contrôle est effectué plus de trois semaines après la fin du traitement	Effectuez un TAAN trois à quatre semaines après la fin du traitement.

Remarques :

• Un TAAN doit être effectué trois à quatre semaines après la fin du traitement, car les acides nucléiques résiduels provenant de bactéries mortes peuvent être responsables de résultats positifs moins de trois semaines après le traitement^{Note de bas de page 1}.
• Si l'on soupçonne un échec au traitement (par exemple, lorsque les symptômes persistent ou réapparaissent après le traitement), prélever un échantillon pour la culture si moins de trois semaines se sont écoulées depuis la fin du traitement. Si plus de trois semaines se sont écoulées depuis la fin du traitement, prélever des échantillons pour le TAAN et la culture.

Dépistage pour la réinfection

On recommande de répéter le dépistage chez les personnes atteintes d'une infection gonococcique, six mois après le traitement, en raison du risque de réinfection^{Note de bas de page 38}.

Déclaration et notification aux partenaires

Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales

Les infections gonococciques sont à déclaration obligatoire à l'échelle nationale et doivent faire l'objet d'un signalement par les laboratoires, les médecins et les professionnels de santé désignés aux autorités de santé publique locales dans toutes les provinces et tous les territoires.

Avisez sans délai les autorités locales de santé publique des cas suspects ou confirmés d'échec d'un traitement :

• La déclaration rapide des échecs au traitement permettra aux programmes provinciaux et territoriaux de prévention et de contrôle des ITS de repérer rapidement les tendances émergentes de RAM dans leurs juridictions.
• Les provinces et les territoires peuvent collaborer avec l'Agence de la santé publique du Canada pour publier des alertes électroniques opportunes par l'intermédiaire du Réseau canadien de renseignements sur la santé publique (RCRSP).

Notification aux partenaires

La recherche de cas et la notification aux partenaires sont essentielles à la prévention et au contrôle des infections gonococciques. Notifiez, évaluez cliniquement, dépistez et traitez empiriquement les partenaires avec qui le cas index a eu des contacts sexuels au cours de 60 jours précédant l'apparition de symptômes ou la date du prélèvement de l'échantillon (si le cas index est asymptomatique). Le traitement empirique est indiqué peu importe les observations cliniques et sans attendre les résultats de tests de dépistage^{Note de bas de page 39Note de bas de page 40}.

Les personnes ayant reçu un diagnostic de gonorrhée et leurs partenaires devraient s'abstenir de toute activité sexuelle sans méthode de barrière jusqu'à la fin du traitement de la personne et de tous ses partenaires actuels (après un traitement multidose ou pendant sept jours après la prise d'un traitement à dose unique) et la résolution des symptômes.

Prolongez la période de traçabilité pour la notification aux partenaires dans les cas suivants :

• Pour couvrir le temps additionnel jusqu'à la date du traitement
• Si le cas index indique qu'il n'avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée (avisez le dernier partenaire)
• Si tous les partenaires retracés produisent un résultat négatif au test (avisez le partenaire précédant la période de traçabilité)

Les autorités locales de santé publique peuvent soutenir la notification aux partenaires et aider à l'orientation aux services de counseling, d'évaluation clinique, de dépistage et de traitement.