Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires du Yukon
Avril 2024
Version 1.0
Ce feuillet d’information a pour but de fournir des renseignements sur l'approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien des soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires du Yukon mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d’une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n’y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d’un régime d’assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamation au RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Programme yukonnais de soins dentaires (YSD) |
Programme yukonnais de soins dentaires |
| Régime d’assurance-santé complémentaire pour les personnes âgées |
Régime d’assurance santé complémentaire pour les personnes âgées |
| Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants |
Renseignements généraux : |
| Administrateur tiers | Coordonnées |
|---|---|
| Pacific Blue Cross (PBC) |
Sans frais : 1-877-722-2583 |
Quel est l’ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires du Yukon ?
Le RCSD sera le premier payeur pour tous les programmes dentaires du Yukon. Selon l’accès aux prestations d’un client, l’ordre des payeurs peut se présenter comme suit :
- RCSD en premier, Programme de soins dentaires du Yukon en deuxième, Régime d’assurance-santé complémentaire en troisième (le cas échéant)
- RCSD en premier, Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants* en deuxième
*S’applique uniquement aux services fournis dans une clinique privée – une autorisation préalable et une demande de service recommandée sont requis par le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants.
Comment les fournisseurs soumettent-ils les réclamations du RCSD à la Sun Life ?
La présentation des réclamations au RCSD sera faite de la même façon que présentement avec d’autres régimes d’assurance alors le processus sera familier et simple.
Les fournisseurs pourront soumettre leurs réclamations et vérifier l’admissibilité des clients du RCSD par le biais du CDAnet, CDHAnet et DACnet en utilisant le logiciel de gestion de cabinet existant des fournisseurs de soins buccodentaires.
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations au titre du RCSD, veuillez consulter le document d’information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.
Veuillez noter qu’avant novembre 2024, le RCSD n’acceptera que les réclamations électroniques transmises par échange de données informatisées (EDI). Si un fournisseur n’a pas de capacité EDI, il ne pourra pas demander de remboursement à la Sun Life avant novembre 2024 et ne pourra pas coordonner les prestations avec un payeur secondaire. Veuillez contacter directement les programmes dentaires du Yukon pour discuter des options.
Comment le RCSD et le Yukon coordonneront-ils les prestations ?
Remarque: Les renseignements suivants s’appliquent uniquement au Programme yukonnais de soins dentaires du Yukon et au Régime d’assurance-santé complémentaire.
Des renseignements sur la coordination des prestations avec le RCSD et le Programme yukonnais de soins dentaires pour enfants seront fournis ultérieurement par le ministère de la Santé et des Affaires sociales du Yukon aux fournisseurs.
Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI :
Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires dans le cadre d’un programme du Yukon, les fournisseurs devront :
- Indiquer dans le profil du patient de leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier payeur et que le programme du Yukon est le payeur secondaire.
- Soumettre la réclamation par EDI :
- La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
- Dans le logiciel de gestion de cabinet, assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Paiement au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) — sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
- Programme yukonnais de soins dentaires : Si le logiciel de gestion de cabinet du fournisseur est configuré pour soumettre automatiquement la coordination des prestations au payeur secondaire, il enverra ensuite le relevé de prestations à l'administrateur tiers du Yukon (Pacific Blue Cross). S'il reste des frais à payer, la Pacific Blue Cross traitera la réclamation conformément aux politiques du programme du Yukon.
- Régime d'assurance-santé complémentaire : Les fournisseurs devront envoyer le relevé de prestations et le formulaire de réclamation du deuxième payeur au ministère de la Santé et des Affaires sociales du Yukon, qui traitera la réclamation pour tous les frais restants conformément aux politiques et à la législation du programme.
- Le relevé de prestations de la Sun Life doit être soumis à la Pacific Blue Cross (Programme yukonnais de soins dentaires) ou au ministère de la Santé et des Affaires sociales du Yukon (Régime d'assurance-santé complémentaire) dans les 12 mois suivants la date à laquelle le service a été rendu, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus en vigueur pour le programme pertinent du Yukon.
- Dans les cas où les tarifs des programmes du Yukon sont supérieurs à ceux du RCSD, les fournisseurs pourront demander un remboursement supplémentaire aux programmes du Yukon jusqu'à concurrence des tarifs du guide du programme du Yukon, par le biais de la coordination des prestations jusqu'à concurrence des limites annuelles du programme.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes dentaires du Yukon sont soumis à des limites de fréquence qui peuvent différer en matière de valeur monétaire ou de délai. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes du Yukon ne couvrent les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives.
- Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant non couvert par le RCSD ou le Programme yukonnais de soins dentaires ou le Régime d'assurance-santé complémentaire, incluant leur quote-part et les montants qui dépassent les limites annuelles des programmes du Yukon, le cas échéant.
Plus de détails concernant les mises à jour du processus de la coordination des prestations à compter de novembre 2024 seront partagés dans les mois à venir.
Que faire si les services nécessitent une autorisation préalable ?
Le RCSD commencera à accepter les demandes d’autorisation préalable à partir de novembre 2024. Il n’y a pas de couverture du RCSD pour les services nécessitant une autorisation préalable avant novembre 2024 et il n’y aura pas de coordination des prestations.
Que doivent encore savoir les fournisseurs ?
Pour le Programme yukonnais de soins dentaires, veuillez noter ce qui suit :
- Le Programme yukonnais de soins dentaires ne couvre pas les réclamations rétroactives pour des services rendus avant la date d’inscription au Programme yukonnais de soins dentaires du membre.
- Le Programme yukonnais de soins dentaires couvrira les quotes-parts des bénéficiaires à condition qu'elles soient comprises dans la limite de 1 300 $ par année pour les services admissibles.
- Les membres du Programme yukonnais de soins dentaires admissibles au RCSD devront s'inscrire au RCSD.
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