Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires des Territoires du Nord-Ouest
Avril 2024
Version 1.0
Ce feuillet d'information a pour but de fournir des renseignements sur l’approche de la coordination des prestations entre le Régime canadien des soins dentaires (RCSD) et les programmes dentaires des Territoires du Nord-Ouest mentionnés ci-dessous.
Note : Les personnes bénéficiant d'une assurance privée ne sont pas admissibles au RCSD, et il n'y aura donc pas de coordination des prestations avec le RCSD. Si les clients bénéficient de soins dentaires dans le cadre d'un régime d’assurance privé, les fournisseurs ne doivent pas soumettre de réclamations au RCSD.
| Nom du programme | Coordonnées |
|---|---|
| Régime d’assurance-maladie pour les Métis |
Régime d’assurance-maladie : |
| Régime d’assurance-maladie complémentaire pour les personnes âgées |
Régime d’assurance-maladie : |
| Administrateur tiers | Coordonnées |
|---|---|
| Alberta Blue Cross |
Relations avec les fournisseurs de services de santé : |
Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires des Territoires du Nord-Ouest ?
Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les deux programmes dentaires des Territoires du Nord-Ouest.
Comment les fournisseurs soumettent-ils les réclamations du RCSD à la Sun Life ?
La présentation des réclamations au RCSD sera faite de la même façon que présentement avec d'autres régimes d'assurance alors le processus sera familier et simple.
Les fournisseurs pourront soumettre leurs réclamations et vérifier l'admissibilité des clients du RCSD par le biais du CDAnet, CDHAnet et DACnet en utilisant le logiciel de gestion de cabinet existant des fournisseurs de soins buccodentaires.
Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations au titre du RCSD, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.
Veuillez noter qu'avant novembre 2024, le RCSD n'acceptera que les réclamations électroniques transmises par échange de données informatisées (EDI). Si un fournisseur n'a pas la capacité EDI, il ne pourra pas demander de remboursement à la Sun Life avant novembre 2024. Veuillez communiquer directement avec les programmes dentaires des Territoires du Nord-Ouest pour discuter des options possibles.
Comment le RCSD et les Territoires du Nord-Ouest coordonneront-ils les prestations ?
Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI :
Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires dans le cadre d'un programme des Territoires du Nord-Ouest, les fournisseurs devront :
- Indiquer dans le profil du patient de leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier payeur et que le programme des Territoires du Nord-Ouest est le payeur secondaire.
- Soumettre la réclamation par EDI :
- La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
- Dans le logiciel de gestion de cabinet, assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Paiement au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) — sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
- Si le logiciel de gestion de cabinet du fournisseur est configuré pour envoyer automatiquement la coordination des prestations au payeur secondaire, le logiciel de gestion de cabinet enverra ensuite le relevé de prestations à l'administrateur tiers des Territoires du Nord-Ouest (Alberta Blue Cross). S'il reste des frais à payer, la Alberta Blue Cross traitera la réclamation conformément aux politiques du programme des Territoires du Nord-Ouest.
- Le relevé de prestations de la Sun Life doit être soumis à la Alberta Blue Cross dans les 12 mois suivants la date à laquelle le service a été rendu, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus existant pour le programme pertinent des Territoires du Nord-Ouest.
- Les tarifs actuels des programmes des Territoires du Nord-Ouest et du RCSD sont similaires pour de nombreux services. Dans les cas où les tarifs du programme des Territoires du Nord-Ouest sont égaux ou inférieurs aux tarifs du RCSD, il n'y aura pas de remboursement supplémentaire sur les frais. Lorsque les tarifs du programme des Territoires du Nord-Ouest sont plus élevés, le programme des Territoires du Nord-Ouest remboursera jusqu'à concurrence des tarifs du programme des Territoires du Nord-Ouest.
- Certains services couverts par le RCSD et par les programmes des Territoires du Nord-Ouest sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes des Territoires du Nord-Ouest ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives. Si la limite de fréquence d’un client dans le cadre d’un programme des Territoires du Nord-Ouest a été respectée par la couverture du RCSD, le programme des Territoires du Nord-Ouest ne prévoira pas de fréquence supplémentaire.
- Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant non couvert par le RCSD et/ou les programmes de soins dentaires des Territoires du Nord-Ouest, incluant leur quote-part, le cas échéant.
De plus amples informations concernant les mises à jour de la coordination des prestations à partir de novembre 2024 seront communiquées dans les mois à venir.
Que faire si les services nécessitent une autorisation préalable ?
Le RCSD commencera à accepter les demandes d’autorisation préalable à partir de novembre 2024. Il n’y a pas de couverture du RCSD pour les services nécessitant une autorisation préalable avant novembre 2024 et il n’y aura pas de coordination des prestations.
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