Coordination des prestations entre le RCSD et les programmes dentaires de la Nouvelle-Écosse

Avril 2024
Version 1.0

Nom du programme	Coordonnées
Programme de santé pour les personnes ayant des besoins particuliers	Green Shield Canada au nom du ministère de la Santé et du bien-être Sans frais : 1-833-739-4035
Programme de santé buccodentaire pour enfants
Programme de fente palatine et craniofaciale
Programme de prosthodontie maxillofaciale
Programme de chirurgie buccodentaire et maxillofaciale

Administrateur tiers	Coordonnées
Green Shield Canada	Centre de services à la clientèle Sans frais : 1-833-739-4035

Quel est l'ordre des payeurs entre le RCSD et les programmes dentaires de la Nouvelle-Écosse ?

Le RCSD sera le premier payeur en ce qui concerne les programmes dentaires de la Nouvelle-Écosse, mais les fournisseurs ont le choix de facturer d'abord le programme de prosthodontie maxillofaciale ou le programme de chirurgie buccodentaire et maxillofaciale, si les services sont admissibles.

Comment les fournisseurs soumettent-ils les réclamations du RCSD à la Sun Life ?

La présentation des réclamations au RCSD sera faite de la même façon que présentement avec d'autres régimes d'assurance alors le processus sera familier et simple.

Les fournisseurs pourront soumettre leurs réclamations et vérifier l'admissibilité des clients du RCSD par le biais du CDAnet, CDHAnet et DACnet en utilisant le logiciel de gestion de cabinet existant des fournisseurs de soins buccodentaires.

Pour de plus amples renseignements sur le processus de présentation des réclamations au titre du RCSD, veuillez consulter le document d'information sur la procédure de réclamation de la Sun Life.

Comment le RCSD et la Nouvelle-Écosse coordonneront-ils les prestations ?

Processus de soumission de la coordination des prestations — par EDI :

Lorsque les patients sont admissibles au RCSD et aux prestations dentaires dans le cadre d'un programme de la Nouvelle-Écosse, les fournisseurs devront :

• Indiquer dans le profil du patient dans leur logiciel de gestion de cabinet que le RCSD est le premier principal et que le programme de la Nouvelle-Écosse est le payeur secondaire.
• Soumettre la réclamation par EDI :
  • La réclamation sera automatiquement transmise à la Sun Life en premier lieu. La Sun Life produira un relevé de prestations qui indiquera le montant admissible couvert par le RCSD (Montant total payable au fournisseur).
  • Dans le logiciel de gestion de cabinet, assurez-vous d'indiquer Payer au fournisseur, Paiement au dentiste, ou l'équivalent (selon le logiciel) — sinon, votre réclamation sera rejetée par la Sun Life. Vous devrez choisir la bonne option dans votre logiciel de gestion de cabinet et soumettre à nouveau votre réclamation.
  • Si le logiciel de gestion du cabinet du fournisseur est configuré pour envoyer automatiquement la coordination des prestations au payeur secondaire, le logiciel de gestion de cabinet enverra ensuite le relevé de prestations à l'administrateur tiers de la Nouvelle-Écosse (Green Shield Canada). S'il reste des frais à payer, Green Shield Canada traitera la réclamation conformément aux politiques du programme de la Nouvelle-Écosse.
  • Le relevé de prestations de la Sun Life doit être soumis à Green Shield dans les six mois suivant la date à laquelle le service a été rendu, soit par voie électronique, soit sur papier, conformément au processus existant pour le programme pertinent de la Nouvelle-Écosse.
• Dans les cas où les tarifs du programme de la Nouvelle-Écosse sont égaux ou inférieurs aux tarifs du RCSD, il n'y aura pas de remboursement supplémentaire sur les frais. Lorsque les tarifs du programme de la Nouvelle-Écosse sont plus élevés, le programme de la Nouvelle-Écosse remboursera jusqu'à concurrence des tarifs du programme de la Nouvelle-Écosse.
• Certains services couverts par le RCSD et par les programmes de la Nouvelle-Écosse sont soumis à des limites de fréquence. Ces limites de fréquence ne sont pas cumulatives — ni le RCSD ni les programmes de la Nouvelle-Écosse ne couvriront les services au-delà de leurs limites de fréquence respectives. Si la limite de fréquence d'un client dans le cadre d'un programme de la Nouvelle-Écosse a été respectée par la couverture du RCSD, le programme de la Nouvelle-Écosse ne prévoira pas de fréquence supplémentaire.
• Les clients du RCSD continueront d'être responsables de payer directement au fournisseur tout montant non couvert par le RCSD et/ou les programmes de soins dentaires de la Nouvelle-Écosse, incluant leur quote-part, le cas échéant.

Plus de détails concernant les mises à jour du processus de la COB à compter de novembre 2024 seront partagés dans les mois à venir.

Que faire si les services nécessitent une autorisation préalable ?

Le RCSD commencera à accepter les demandes d'autorisation préalable à partir de novembre 2024. Il n'y a pas de couverture du RCSD pour les services nécessitant une autorisation préalable avant novembre 2024 et il n'y aura pas de coordination des prestations.

Que doivent encore savoir les fournisseurs ?

• Si une réclamation est soumise à un programme de la Nouvelle-Écosse et jugée admissible à la couverture, les fournisseurs ne peuvent facturer aucun montant au patient, car la facturation du solde n'est pas admissible pour les services assurés par la province, conformément à la Loi sur l'assurance des services de santé.
• Les fournisseurs peuvent facturer aux patients des services jugés inéligibles dans le cadre du programme de la Nouvelle-Écosse ou dépassant la limite de fréquence du programme.