Déclaration du CCMTMV : Mesures de prévention contre les piqûres et morsures d'arthropodes

Évaluation des preuves et recommandations

Les preuves ont été évaluées en application de la déclaration de 1994 du CCMTMV sur l'approche de la médecine fondée sur les preuves (MFP) (annexe 2)^{Note de bas de page 10}. Le CCMTMV se prononce sur les points suivants au sujet du présent processus d'examen :

• On n'a pas procédé à une collecte et une évaluation systématiques des preuves. Au lieu de cela, les preuves recueillies et évaluées qui ont servi à la rédaction de la déclaration de 2005 Note de bas de page(11) ont été mises à jour après avoir effectué des recherches bibliographiques au moyen de PubMed. Les descripteurs étaient « insectifuge » ou « moustiquaire » ou « protection individuelle » seuls ou en combinaison avec « voyageur ». Les recherches se limitaient aux articles publiés depuis 2005. Les auteurs ont également parcouru les publications d'entomologie, d'abord en consignant les mêmes descripteurs dans le système de recherche documentaire du Armed Forces Pest Management Board Note de bas de page(12) et, dans un deuxième temps, en recensant d'autres données publiées et inédites, notamment des entretiens avec des organismes nationaux de réglementation des pesticides. Des critères d'inclusion spécifiques n'ont pas été utilisés; la pertinence était plutôt attribuée en fonction de la nouveauté (p. ex., une nouvelle approche disponible depuis 2005) et la robustesse (p. ex., des essais aléatoires ou des paramètres pertinents aux voyageurs).
• Le CCMTMV admet que des études bien exécutées sur un échantillon aléatoire de voyageurs fourniraient des preuves de qualité pour les MPI et que ces études font défaut. Il y a toutefois eu un certain nombre d'études sur échantillon aléatoire réalisées au sujet des MPI (surtout les moustiquaires de lit) auprès de populations locales de zones d'endémicité. S'il est certain que l'extrapolation de ces données aux voyageurs diminue la qualité de ces mêmes données^{Note de bas de page 13}, le CCMTMV estime qu'elles peuvent tout de même justifier la formulation de recommandations rigoureuses, particulièrement lorsque des paramètres pertinents (p. ex., la prévention de la phase clinique d'une maladie) et des populations pertinentes (p. ex., tous âges) sont inclus ou que l'effet est important, étendu et homogène^{Note de bas de page 14}.
• Le CCMTMV est convaincu que les mécanismes de réglementation des pesticides axée sur les risques au Canada comme aux États-Unis sont fiables et prudents^{Note de bas de page 15 Note de bas de page 16}. Ceci témoigne de l'importance qu'accordent les organismes de réglementation à l'innocuité des produits en appliquant des facteurs d'innocuité multiples et multiplicatifs. Par conséquent, les produits de protection individuelle approuvés par ces mécanismes sont considérés comme ayant d'excellents profils en ce qui a trait à leur innocuité et ne devraient pas présenter de risques relevant des décisions prises en matière de santé.
• Le CCMTMV constate que bon nombre de preuves concernant les insectifuges proviennent d'études entomologiques relativement restreintes qui s'intéressaient davantage à la protection contre les piqûres et les morsures qu'à la prévention de maladies. De l'avis du CCMTMV, prises individuellement, les études ne fournissent pas de preuves de qualité quant à la prévention des maladies. Il considère toutefois que la protection contre les piqûres et les morsures est indicateur raisonnable, quoiqu'indirect, de la prévention de la maladie clinique. Par conséquent, lorsqu'il y a une constance dans les résultats d'une étude à l'autre et que l'effet escompté est ample, le CCMTMV considère que le résultat de l'ensemble des études suffit à justifier une recommandation sur l'emploi des produits.
• Le CCMTMV est conscient qu'il existe une multitude de combinaisons de vecteurs et de maladies et que la plupart de ces vecteurs n'ont pas encore fait l'objet de recherches en profondeur au sujet des MPI qui permettraient de s'en protéger. Au lieu de cela, l'accent a été porté essentiellement sur l'analyse de la transmission des maladies par les moustiques et des MPI et, par conséquent, sur les preuves les concernant. Quant aux autres vecteurs (p. ex., tiques, mouches tsé-tsé et phlébotomes), il y a moins de preuves, mais ce qui est disponible indique généralement que les MPI qui sont efficaces contre les moustiques le sont aussi contre ces groupes. Par conséquent, les présentes recommandations s'appuient sur les preuves relatives aux moustiques, mais sont considérées comme généralement applicables aux arthropodes vecteurs. Une évaluation systématique de l'utilité des MPI appliquées à chacun des vecteurs n'a pas été réalisée.
• La perspective adoptée par le CCMTMV dans le cadre de l'analyse est celle du voyageur. En général, cela simplifie les choses puisqu'on ne tient pas compte des effets indirects et à plus long terme des MPI sur les populations humaines et celles des vecteurs à l'échelle des collectivités. D'autre part, cela peut amplifier les préoccupations associées à la variabilité en fonction des vecteurs. Par exemple, la résistance de certains vecteurs du paludisme aux insecticides pyréthrinoïdes avec lesquels on imprègne les moustiquaires des lits a été documentée dans certaines régions d'Afrique, bien que l'impact que cette résistance aura à l'échelle des collectivités reste à élucider^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 18}. Cependant, comme la résistance aux insecticides semble associée à une probabilité accrue que les moustiques piqueront « à travers » une moustiquaire imprégnée, elle diminuera probablement l'utilité de la moustiquaire de lit à l'échelle individuelle (y compris chez le voyageur).
• L'annexe 3 présente un sommaire des recommandations formulées dans la déclaration.

Recommandations relatives à la protection individuelle

Si les insectes ne piquent pas, ils ne transmettent pas de pathogènes. Par conséquent, on peut prévenir des MAA en diminuant l'exposition aux arthropodes, que ce soit en empêchant ou en diminuant l'accès à la peau au moyen d'obstacles. Ces tactiques sont complémentaires et l'on devrait les appliquer concurremment. Il ne faut pas oublier que les MPI se veulent des instruments permettant d'augmenter la protection et ne remplacent pas la vaccination ni la prise de médicaments indiquées (p. ex., la chimioprophylaxie pour prévenir le paludisme)^{Note de bas de page 19}. De toute évidence, ce point présuppose que des médicaments ou des vaccins contre les MAA existent, ce qui n'est pas le cas de certaines (comme la dengue et la leishmaniose), c.-à-d. que les MPI sont souvent la seule tactique permettant d'atténuer le risque de contagion.

Éviter les arthropodes

Il existe plusieurs façons d'éviter les arthropodes et il va de soi qu'elles pourraient atténuer le risque de contracter une MAA. Cependant, il y a peu de données scientifiques de première main pour soutenir cette hypothèse. Malgré ces lacunes, le CCMTMV estime que les mesures de prévention qui suivent devraient être utiles et que, dans la mesure du possible, elles devraient être appliquées puisqu'il est peu probable qu'elles comportent un risque.

1. Éviter de voyager dans des régions à risque au cours des saisons où la probabilité d'une transmission de MAA est plus élevée.
2. Diminuer l'exposition en évitant les périodes et les lieux où l'on sait que les vecteurs sont actifs (p. ex., en restant à l'intérieur pendant les périodes de forte activité, en diminuant l'exposition dans des zones rurales ou d'autres milieux associés à des vecteurs précis).

Barrières physiques

Il y a une panoplie de barrières physiques qui peuvent être utilisées pour diminuer le contact entre vecteurs et leurs hôtes humains. Certains s'appliquent facilement au moment de l'exposition (p. ex., le port de vêtements appropriés, l'emploi de tulles pour moustiquaire), alors que d'autres, comme les moustiquaires aux fenêtres et aux portes, la climatisation et le cloisonnement des avant-toits exigent parfois d'y penser à l'avance pour s'assurer que ces barrières sont en place. Voici les recommandations qu'émet le CCMTMV au sujet de l'emploi de barrières physiques :

1. Protéger les lieux de travail et d'hébergement contre les vecteurs Ceci peut se faire en installant des moustiquaires aux portes et aux fenêtres, en cloisonnant les avant-toits, en bouchant les trous des toits et des murs et en cloisonnant les espaces autour d'un bâtiment. Ces interventions ont été liées par le passé à des diminutions du risque de paludisme en Amérique du Nord et en Europe^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 21} et ont été associées à la diminution du nombre de moustiques vecteurs du paludisme qui entrent dans les huttes et des cas d'anémie chez les occupants de ces huttes, dans une récente étude à échantillon aléatoire en Afrique recourant à l'analyse du projet thérapeutique^{Note de bas de page 22}. Plusieurs études à petite échelle en Afrique ont aussi démontré qu'en « grillageant » les habitations, y compris en cloisonnant les avant-toits, il est possible de diminuer significativement le nombre de moustiques vecteurs du paludisme qui s'infiltrent dans les bâtiments^{Note de bas de page 23}.

2. Utiliser des moustiquaires de lit Le CCMTMV recommande l'emploi de moustiquaires de lit imprégnées d'un insecticide (MII), bien qu'il y ait des preuves démontrant que des moustiquaires non traités fournissent une protection significative contre les piqûres et les morsures de moustiques et d'autres arthropodes. On estime que les moustiquaires de lit, traitées et non traitées, agissent aussi comme barrière contre d'autres bestioles (p. ex., les punaises, les rongeurs et les scorpions); certaines données suggèrent qu'elles peuvent diminuer le risque de morsures de serpents venimeux^{Note de bas de page 24}.

3. Porter des vêtements appropriés Certains ouvrages en entomologie démontrent qu'en recouvrant la peau avec un tissu, on peut diminuer les piqûres de moustiques^{Note de bas de page 25}, bien que cela dépende du genre de tissu, du nombre de couches de tissus et de l'armure. Certaines données suggèrent par ailleurs que les vêtements peuvent protéger contre le paludisme^{Note de bas de page 26 Note de bas de page 27}, mais la qualité de ces données est contestable. Malgré des preuves aussi limitées, le CCMTMV recommande de porter des vêtements appropriés (pleine longueur, amples, de couleur claire) et de les porter correctement (manches déroulées, extrémités du pantalon enfilées dans les chaussettes, les chaussures ou les bottes) afin de se protéger contre les piqûres et les morsures des arthropodes. Cette opinion est justifiée par la prise en compte de trois facteurs à la fois : d'abord, certaines preuves fondées sur les observations entomologiques vont dans le sens de cette intervention et, d'un point de vue mécaniste, cela est plausible; deuxièmement, il est peu probable que le port de vêtements appropriés présente un risque qui remettrait en cause la prise de décisions en matière de santé; troisièmement, le port de ces vêtements a d'autres avantages, comme la protection contre les rayons du soleil.

Fait intéressant, les vêtements de couleurs claires permettent à celui qui les porte de repérer les tiques et de les enlever avant qu'elles ne mordent^{Note de bas de page 28 Note de bas de page 29}.

Barrières chimiques

Bien que ce soit plutôt arbitraire, nous établissons une distinction entre deux types de barrières chimiques : les insectifuges, habituellement topiques, dont le principal effet est d'empêcher les insectes et autres arthropodes de piquer ou de mordre, et les insecticides, qui généralement tuent les insectes et autres arthropodes dès qu'il y a contact ou peu après. En réalité, les activités peuvent se chevaucher puisque des insecticides agissent parfois comme insectifuges (p. ex., la perméthrine) et certains insectifuges topiques comportent des propriétés intoxicantes (p. ex., le DEET).

Insectifuges topiques

L'application d'insectifuges topiques sur les surfaces exposées de la peau empêche les arthropodes de piquer ou de mordre, mais ne les empêche pas nécessairement de s'approcher de leur hôte. Bien que les insectifuges aient été utilisés depuis des millénaires^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 7}, ce n'est surtout que depuis un siècle qu'ils font l'objet d'évaluations et de développements reposant sur la science. Ajoutons que ce n'est que tout récemment que l'on comprend un peu mieux le mode d'action du DEET et de ses analogues^{Note de bas de page 30- Note de bas de page 32}; il semble que ces composés ont un effet direct sur les sensilles des insectes. Parallèlement à ces efforts, il y a eu une véritable explosion de recherches sur de nouveaux produits insectifuges, notamment sur les composés « naturels »^{Note de bas de page 7}. Il ne faut pas s'étonner de l'existence d'insectifuges d'origine naturelle étant donné la multitude de produits chimiques provenant de végétaux qui ciblent les insectes. En effet, on a posé comme postulat que la sensibilité des arthropodes hématophages à certains composés chimiques s'explique par un reliquat de l'évolution de leurs caractéristiques phytotrophiques^{Note de bas de page 7}. Cependant, malgré un certain succès sur le plan de la commercialisation, peu d'insectifuges naturels dûment homologués sont offerts sur le marché nord-américain. En outre, plusieurs auteurs de confiance ont mis en garde contre les dangers d'une généralisation selon laquelle naturel égale innocuité^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 7}, c.-à-d. que, a priori, il n'y a pas de raison qui permette de s'attendre à ce qu'un insectifuge naturel qui n'est pas homologué soit efficace et sans danger. Par conséquent, le CCMTMV ne recommande pas l'application d'insectifuges « naturels » (ou autres) qui ne sont pas homologués pour se protéger des piqûres et morsures de moustiques et autres arthropodes.

L'Agence de réglementation de la lutte antiparasitaire (ARLA) de Santé Canada doit procéder à l'analyse de l'efficacité et de l'innocuité des insectifuges topiques et autres (et des barrières insecticide; voir ci-dessous) avant qu'ils ne soient vendus et utilisés au Canada. Aux États-Unis, une obligation analogue s'applique; c'est la Environmental Protection Agency (EPA) qui est responsable de l'homologation des produits. Dans les deux agences, la priorité est mise sur l'innocuité des produits. L'efficacité est également considérée, bien que les paramètres à cet effet^{Note de bas de page 33} visent à satisfaire aux besoins en matière de réglementation et sont, au mieux, vus comme des mesures indirectes dans le contexte de la protection contre les maladies. Néanmoins, les preuves indiquant que les insectifuges préviennent les piqûres et les morsures d'insectes et autres arthropodes sont impressionnantes et généralement constantes; le CCMTMV estime donc qu'il est très probable que la prévention des piqûres et des morsures diminuera l'exposition aux pathogènes associés aux arthropodes. De plus, il existe des preuves directes tirées d'une étude par échantillon aléatoire selon lesquelles l'application d'un insecticide topique peut diminuer l'incidence du paludisme chez les habitants d'un milieu où sévit une endémie^{Note de bas de page 34}.

Voici les recommandations qu'émet le CCMTMV au sujet de l'emploi des insectifuges topiques :

1. Appliquer un insectifuge topique sur les surfaces exposées de la peau pour se prémunir contre les piqûres et les morsures d'arthropodes et atténuer le risque de MAA.
2. Cinq ingrédients actifs sont actuellement homologués au Canada : le DEET, l'icaridine (aussi appelée picaridine et KBR 3023), le p-menthane-3,8-diol (PMD), l'huile de soya et la citronnelle. De tous ces ingrédients, c'est le DEET qui a été utilisé le plus longtemps et a toujours fait preuve d'une grande efficacité. Approuvée pour utilisation au Canada en 2012, l'icaridine (1‑acide pipéridinecarboxylique 2-(2-hydroxyéthyl)-1-méthylpropylester) fait preuve d'une efficacité comparable au DEET, est disponible dans d'autres territoires depuis quelque temps et est recommandé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis (35)-(Note de bas de page36) pour la protection contre les piqûres de moustiques vecteurs. Par ailleurs, elle a été évaluée par l'Organisation mondiale de la santé dans le cadre de son programme d'évaluation des pesticides (Pesticide Evaluation Scheme (WHOPES)) ^{Note de bas de page 37 Note de bas de page 38}; l'OMS la recommande comme étant un « safe and effective insect repellent for human use (insectifuge sécuritaire et efficace lorsqu'utilisé chez l'humain) ». Compte tenu de ces caractéristiques, le DEET et l'icaridine sont recommandés comme insectifuges topiques de première ligne pour se protéger des piqûres et des morsures d'arthropodes et se prémunir des MAA. Il est démontré que l'application d'insectifuges topiques contenant du PMD prévient le paludisme^{Note de bas de page 34}; les CDC aux États-Unis ^{Note de bas de page 35 Note de bas de page 36} les recommandent pour se protéger contre les piqûres de moustiques vecteurs. Cependant, la teneur en PMD des produits actuellement sur le marché au Canada ne dépasse pas les 10 %; on estime que le produit n'offre pas la même fenêtre de protection que celle qu'offrent des concentrations plus élevées de DEET et d'icaridine. De plus, l'application d'insectifuges contenant du PMD est contre-indiquée chez les enfants de moins de trois ans. Pour ces motifs, les produits contenant du PMD devraient être considérés comme une deuxième option pour utilisation par les voyageurs canadiens. D'autres ingrédients actifs actuellement homologués comme insectifuges topiques au Canada (p. ex., la citronnelle et l'huile de soya) ne sont pas disponibles partout ou n'offrent pas une protection d'une durée suffisante contre les piqûres et les morsures^{Note de bas de page 39 Note de bas de page 40}; leur utilisation n'est donc pas recommandée pour protéger les voyageurs contre les piqûres et les morsures de vecteurs.
3. En règle générale, plus la concentration de DEET (annexe 4) ou d'icaridine est élevée, plus la période de protection contre les piqûres et les morsures est longue. Actuellement, les concentrations maximales permises au Canada pour l'application chez les adultes (civils) sont de 30 % pour le DEET auquel sont ajoutés des toluamides apparentés comme matière active, ou de 20 % pour l'icaridine. Le CCMTMV estime que les produits dont les concentrations sont plus élevées ont l'avantage de ne pas nécessiter des applications aussi fréquentes et recommande donc que les adultes utilisent des produits contenant au moins 20 % de DEET ou 20 % d'icaridine. Chez les enfants, l'ARLA permet actuellement l'application de DEET à une teneur d'au plus 10 %, et ce, à raison de trois fois par jour dans le cas d'enfants âgés de deux à douze ans et d'une fois par jour dans le cas d'enfants âgés de six mois à deux ans. Par contre, il est permis d'appliquer un insectifuge topique d'une teneur en icaridine d'au plus 20 % sur les enfants âgés d'au moins six mois. Par conséquent, l'insectifuge topique contenant de l'icaridine est préféré pour cette catégorie d'âge alors que celui contenant du DEET est un deuxième choix. L'ARLA interdit l'application d'insectifuges contenant du DEET ou de l'icaridine sur les nourrissons de moins de six mois^{Note de bas de page 41} ( document de la décision d'homologation de l'icaridine [Document PDF]). Le CCMTMV prend acte de cette réglementation, mais signale qu'elle n'a pas été élaborée pour prévenir les MAA, mais plutôt pour tenir compte d'une prise de décisions réglementaires fondée sur le contexte canadien de prévention des désagréments causés par les piqûres et les morsures. Conséquemment, le CCMTMV est d'avis que, pour les déplacements à l'extérieur du Canada dans des pays où certaines MAA sont endémiques ou épidémiques et où une exposition est probable, le risque de contracter une MAA est supérieur au risque d'une réaction indésirable au DEET ou à l'icaridine. Dans ces situations et lorsque des vecteurs ne peuvent pas être écartés autrement (p. ex., en utilisant des moustiquaires imprégnées d'insecticide), l'application de DEET ou d'icaridine à une teneur d'au plus 10 % devrait être envisagée pour les nourrissons de moins de six mois. Le produit doit être appliqué selon le mode d'emploi pour les nourrissons > six mois d'âge.
4. Au besoin, répéter l'application de l'insectifuge. Les étiquettes des insectifuges topiques indiquent souvent une estimation du temps de protection, par exemple « protège contre les moustiques pendant six heures ». Bien que ces valeurs s'appuient sur une évaluation des données sur l'efficacité, elles ne sont pas élaborées selon le contexte du risque de contracter une MAA, et ne tiennent pas suffisamment compte des variations qui s'expliquent par d'autres facteurs comme la sueur^{Note de bas de page 42}, les espèces de moustiques^{Note de bas de page 43} et le nombre de moustiques^{Note de bas de page 44}. Par conséquent, dans le cas de séjours à l'étranger dans des zones où les MAA constituent une menace, il serait raisonnable d'appliquer l'insectifuge plus souvent que ne l'indique l'étiquette. En principe, si l'on remarque des piqûres ou des morsures avant que l'intervalle indiqué sur l'étiquette ne prenne fin, alors une nouvelle application de l'insectifuge est recommandée. Si l'on souhaite diminuer au minimum l'application d'un insectifuge, le traitement peut être chronométré de sorte à optimiser la protection avec un nombre minimal d'applications. Par exemple, en appliquant le matin une formule de protection de longue durée avant ou immédiatement après être sorti d'une moustiquaire de lit traitée et en l'appliquant à nouveau en fin d'après-midi pour la période qui va du souper à l'entrée sous la moustiquaire devrait offrir une protection au cours de la période de haute activité des vecteurs du paludisme.
5. Les voyageurs ne comprennent pas toujours l'importance d'appliquer des MPI^{Note de bas de page 45- Note de bas de page 47}. Bien qu'il y ait peu de données portant sur l'évaluation d'une meilleure conformité des interventions ciblées, il est vraisemblable que les préférences personnelles jouent un rôle important sur l'adhésion. Pour cette raison, le CCMTMV encourage les praticiens et les voyageurs à adapter les recommandations et les choix d'insectifuges selon les préférences personnelles (p. ex., certaines personnes préfèrent une crème insectifuge alors que d'autres préfèrent un aérosol).
6. L'ARLA ne milite pas en faveur de l'utilisation de produits qui conjuguent un insectifuge et un écran solaire; par ailleurs, le CCMTMV ne recommande pas d'utiliser ces produits. Ceci s'explique par les contradictions des modes d'emploi de ces produits : les écrans solaires doivent être appliqués souvent et généreusement alors que les insectifuges le devraient moins et moins souvent. Il y a aussi des preuves qu'une administration simultanée peut diminuer l'efficacité de l'écran solaire et, à l'inverse, augmenter l'absorption de DEET par voie cutanée^{Note de bas de page 48-Note de bas de page 52}, bien qu'il est possible que ce ne soit pas le cas de l'icaridine^{Note de bas de page 50}. Comme l'interaction entre un écran solaire et un insectifuge diminuera probablement à mesure que s'écoule l'intervalle entre leurs applications respectives, il est recommandé, s'il faut appliquer les deux, d'appliquer d'abord l'écran solaire et lui permettre de pénètrer la peau (p. ex., pendant 15 minutes) avant d'appliquer l'insectifuge. Lorsqu'il est impossible de procéder ainsi, le CCMTMV estime que l'utilité protectrice de ces interventions l'emporte sur les risques que pourrait poser leur administration simultanée, c.-à-d. que l'application des deux est recommandée même si l'écran solaire ne peut pas être appliqué avant l'insectifuge.

Barrières insecticides

Une multitude de stratégies de barrières à base d'insecticides peuvent être utilisées pour diminuer l'exposition aux piqûres et morsures de vecteurs. En effet, certaines de ces approches (p. ex., les moustiquaires de lit imprégnées d'un insecticide (MII) et la pulvérisation d'insecticides à effet rémanent à l'intérieur des habitations (PIERIH)), représentent les principales interventions de lutte antipaludique dans les pays où cette maladie est endémique. Elles offrent une bonne protection contre le paludisme, y compris une diminution significative de la mortalité infantile, toutes causes confondues^{Note de bas de page 53- Note de bas de page 55}. De ces deux interventions, la présente déclaration portera strictement sur l'utilisation de MII puisque la PIERIH est appliquée par des professionnels dans un contexte d'endémicité et échappe donc au contrôle de la plupart des voyageurs. Cependant, pour les voyageurs à long terme, les expatriés, les personnes qui passent beaucoup de temps dans des zones rurales à risque, entre autres, ce ne serait pas déraisonnable de privilégier des logements ou des zones qui font l'objet d'une PIERIH. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la PIERIH, le lecteur peut consulter le site Web du WHOPES^{Note de bas de page 37}, qui présente de l'information sur les essais sur la PIERIH^{Note de bas de page 56} et une liste mise à jour des produits de PIERIH approuvés^{Note de bas de page 57}. Il faut souligner que la PIERIH n'est pas considérée comme une solution de rechange aux MII, mais plutôt un complément à celles-ci, c.-à-d. que les MII sont recommandées, qu'il y ait PIERIH ou non. Outre les MII, il existe d'autres stratégies de MPI à base d'insecticides, dont le port de vêtements imprégnés d'un insecticide, qui seront traitées plus en détail dans la présente déclaration.

Moustiquaires de lit

1. Bien que peu d'études aient été réalisées spécifiquement sur l'évaluation de l'utilité des MII pour les voyageurs, il existe des données fiables qui démontrent qu'elles protègent les populations des zones où le paludisme est endémique (p. ex., diminution des épisodes de paludisme sans complications de l'ordre de 50 %)^{Note de bas de page 53}. Le CCMTMV estime que ces données suffisent à émettre une forte recommandation en faveur de l'utilisation de MII par tous les voyageurs qui se retrouvent dans un pays étranger où certaines MAA sont endémiques ou épidémiques. Les MII sont également recommandées pour se protéger des bestioles porteuses de pathogènes qui se trouvent à l'intérieur des habitations (p. ex., les réduves) ou qui causent des désagréments (p. ex., les punaises).
2. Bien que les MII et les produits connexes (moustiquaires portables imbibées d'insecticide) soient habituellement déployés la nuit, il faudrait s'en servir selon les besoins, y compris au moment de se reposer à l'intérieur d'une habitation durant le jour et pour protéger les enfants au berceau ou en poussette.
3. Au Canada, les moustiquaires de lit imbibées d'insecticide sont réglementées par l'ARLA. À l'exception de certains produits à usage militaire, aucun produit connexe aux MII n'est actuellement homologué au Canada et il n'existe pas une politique précise qui permet leur vente au Canada pour usage à l'étranger. Néanmoins, les MII peuvent s'obtenir auprès de certaines cliniques santé-voyage au Canada et de fournisseurs au pays et à l'étranger. Quoiqu'il serait préférable d'avoir des MII homologuées au Canada, le CCMTMV est d'avis qu'il est peu probable qu'il y aura une homologation de MII dans un proche avenir. Cependant, l'Organisation mondiale de la santé offre, dans le cadre de son programme WHOPES, un processus par lequel il est possible d'évaluer leur innocuité et leur efficacité^{Note de bas de page 37- Note de bas de page 58}. À cet égard, le WHOPES recommande des formules précises d'insecticides pour le traitement des MII conventionnels (annexe 5)^{Note de bas de page 59 Note de bas de page 60} et recommande des produits précis (annexe 6)^{Note de bas de page 61} qui satisfont à ses critères^{Note de bas de page 62} comme moustiquaires imprégnées d'un insecticide à effet rémanent (MàER). Ce dernier représente à lui seul une catégorie de MII qui satisfont à des paramètres très stricts en matière de rendement (p. ex., une fois déployée, l'effet doit durer au moins trois ans, le maintien de l'efficacité après au moins 20 lavages). Le CCMTMV est d'avis que le programme WHOPES est fiable et recommande de sélectionner des moustiquaires de lit en fonction des recommandations provisoires et définitives du WHOPES, qu'il s'agisse de la formule insecticide^{Note de bas de page 59} ou d'un produit précis de MàER^{Note de bas de page 61}.
4. Plusieurs MII ou traitements de MII (p. ex., Insect Shield®), y compris des MàER (c.-à-d. les moustiquaires Pramex® et Duration®; homologation aux É.‑U. par l'EPA, numéro 73049-433; les moustiquaires sont fabriquées à partir de la technologie Olyset®) ont été homologués par l'EPA aux États-Unis. Lorsque ces MII sont fabriquées à partir de technologies qui font l'objet d'une recommandation du programme WHOPES (p. ex., Olyset®, annexe 6), elles sont préférées aux produits sans homologation de l'EPA aux États-Unis; ou recommandés par WHOPES, mais non homologués par l'EPA. Si l'on devait procéder à l'homologation de MII au Canada, un algorithme analogue s'appliquerait, en accordant la préférence aux produits homologués au Canada par rapport à ceux homologués aux États-Unis.
5. Il y a plusieurs types de MII sur le marché mondial, mais les normes de fabrication ne sont pas toujours les mêmes. Voilà pourquoi le CCMTMV recommande l'utilisation de moustiquaires qui sont homologués au Canada ou aux États-Unis et/ou lorsque le fournisseur ou le fabricant peut présenter les documents attestant leur conformité aux spécifications de WHOPES. Fait important : certaines moustiquaires de lit sont commercialisées en qualité de MàER alors qu'elles ne sont pas désignées ainsi par le WHOPES. Le CCMTMV recommande de ne pas utiliser ces produits en qualité de MàER ou de ne pas les commercialiser sous cette étiquette.
6. Afin de réduire au minimum une exposition aux pesticides qui pourrait se produire lors de déversements ou un mauvais traitement des moustiquaires, le CCMTMV recommande aux voyageurs d'utiliser des moustiquaires prétraitées au lieu de moustiquaires qu'ils ont traités eux‑mêmes. Lorsque cela est impossible, il faut appliquer les lignes directrices du WHOPES en matière de traitement et de prétraitement^{Note de bas de page 63}.
7. Pour la plupart des voyageurs, les MII conventionnelles devraient offrir une protection suffisamment longue. Cependant, lorsque les déplacements dans des zones à risque sont fréquents et/ou que les séjours prévus sont longs (p. ex., six mois ou plus), les MàER peuvent être avantageuses.
8. Dans certaines régions, les moustiques vecteurs du paludisme ont acquis une résistance aux insecticides (c.-à-d. aux insecticides pyréthrinoïdes) qui sont actuellement utilisés pour traiter les MII. On ne connaît pas très bien l'impact que cette résistance a ou aura^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 18}. À ce stade-ci, si l'on fait abstraction de l'emploi des techniques supplémentaires et complémentaires déjà mentionnées dans la présente déclaration, le CCMTMV n'a pas de recommandations particulières au sujet de l'utilisation de matériaux traités avec un insecticide lorsque la résistance a été documentée.

Traitements des vêtements

9. Il est démontré que le port de vêtements imprégnés d'un insecticide (VII) protège des piqûres et des morsures d'arthropodes (de 64 à 67) et qu'il peut également protéger des MAA^{Note de bas de page 68}. Le port de VII est donc recommandé pour se prémunir contre les MAA. Les produits pour VII actuellement homologués au Canada contiennent de la perméthrine et servent à des fins militaires seulement. Aux États-Unis toutefois, plusieurs de ces produits pour VII contenant de la perméthrine sont sur le marché et servent à des fins civiles. Ils sont généralement disponibles sous forme d'apprêt contenant 0,5 % de perméthrine et que le consommateur applique lui‑même sur son vêtement ou un vêtement prétraité avec de la perméthrine à teneur de 0,52 %, masse pour masse. Ces approches se distinguent en ce que la dernière approche, d'après l'étiquette, fournit une protection après des dizaines de lavages alors que le produit à 0,5 % protège encore après plusieurs lavages. Les deux sont disponibles auprès des grands détaillants en ligne aux États-Unis; les consommateurs canadiens devraient pouvoir les obtenir pour un usage personnelNote de bas de page * Note de bas de page(69). Pour tous les vêtements traités ou le traitement des vêtements, l'utilisateur doit suivre les consignes mentionnées sur l'étiquette. Quant aux insectifuges topiques et aux MII, jusqu'au moment où les VII seront homologués au Canada, ce sont les produits homologués par l'EPA aux États-Unis qui sont préférables à ceux disponibles à l'étranger.
10. Afin d'optimiser la protection contre les piqûres et les morsures, il faut porter des VII avec le produit insectifuge adapté aux circonstances^{Note de bas de page 66- Note de bas de page 70}, de préférence à effet rémanent, de sorte que la peau soit presque totalement protégée (c.-à-d. qu'il faut appliquer un insectifuge topique sur la peau exposée parce que non recouverte par un VII).
11. Dans le cas de certains vecteurs, les VII sont considérés relativement plus importants. Par exemple, l'on estime que les VII procurent une excellente protection contre les morsures de tiques qui transmettent la Borrelia burgdorferi, l'agent responsable de la maladie de Lyme^{Note de bas de page 67}. D'autres données encore semblent indiquer que, pendant la Seconde Guerre mondiale, les militaires dont les vêtements étaient traités ont été épargnés du typhus des broussailles^{Note de bas de page 71}.

Autres produits insecticides

12. Il existe une multitude d'autres approches basées sur les insecticides qui prétendent contrer les arthropodes vecteurs et/ou les désagréments comme les punaises de lit. Ils comprennent les spirales d'insecticides qui se brûlent, les insecticides en atomiseur, en aérosol et en pulvérisations spatiales, ainsi que les draps traités avec un insecticide. Plusieurs de ces interventions se sont avérées décisives lors des campagnes contre le paludisme tout au long de l'histoire. Par exemple, la fumigation des habitations au moyen de divers produits a d'abord été appliquée dans le cadre d'une stratégie intégrée en vue de contrôler et de contrer la prolifération des vecteurs du paludisme au cours de la construction du canal de Panama et de permettre au Brésil de venir à bout du vecteur du paludisme venu d'Afrique, l'A. gambiae^{Note de bas de page 72 Note de bas de page 73}. Cependant, certaines de ces approches se traduisent par la dispersion de quantités relativement importantes d'insecticides à l'intérieur des bâtiments et ne satisfont probablement plus aux normes en matière d'innocuité qui sont en vigueur de nos jours. D'autres, par exemple les vaporisateurs thermiques maintenant approuvés au Canada et aux États-Unis, se butent à un manque de données qui démontreraient leur efficacité sur le plan de la santé publique. Enfin, alors qu'ils sont prétendument efficaces contre les punaises et peut-être même contre les vecteurs du paludisme^{Note de bas de page 74}, certains produits comme les draps traités sont probablement associés à une exposition plus importante aux insecticides en raison d'un contact accru entre la peau et l'objet traité.

Le CCMTMV n'a pas effectué une revue de la littérature approffondie sur ces autres approches. Par conséquent, le degré de confiance qu'il attribue à son évaluation n'est pas élevé, mais cela ne l'empêche pas de recommander de ne pas appliquer les approches susmentionnées aux fins de prévention des MAA ou des désagréments causés par les piqûres et les morsures. Cette décision se fonde sur la juxtaposition de plusieurs facteurs : l'incertitude au sujet du profil de l'innocuité de certaines de ces interventions, l'incertitude au sujet de leur efficacité ou la disponibilité de mesures de rechange qui ont des profils d'efficacité démontrée et d'innocuité acceptable (p. ex., les MII, les VII et les insectifuges topiques).

Règlement sur les produits antiparasitaires. Alinéa 3^{Note de bas de page 1}f) « Les produits antiparasitaires ci-après sont exemptés de l'application de la Loi : [...] le produit antiparasitaire — sauf un organisme — qui est importé au Canada principalement pour l'usage de l'importateur dans des lieux d'habitation ou autour de ceux-ci, dont la quantité n'excède pas 500 g ou 500 mL et dont la valeur ne dépasse pas 100 $. »^{Note de bas de page 69}.

MPI inefficaces

Plusieurs produits sur le marché sont commercialisés comme étant des MPI efficaces. Dans certains cas, il n'y a toutefois pas suffisamment de preuves scientifiques permettant de confirmer les allégations sur leur efficacité ou leur innocuité. Citons en exemple les dispositifs électroniques (à ultrasons)^{Note de bas de page 75 Note de bas de page 76}, les bracelets, colliers et bandes aux chevilles imprégnés d'insectifuge Note de bas de page^{Note de bas de page 40}, les dispositifs d'électrocution^{Note de bas de page 75- Note de bas de page 77}, les pièges qui attirent les moustiques par l'odeur (de 78 à 80), le citrosa (78; 81; 82), la vitamine B1 administrée par voie orale^{Note de bas de page 83} et les hydratants pour la peau qui ne renferment pas un ingrédient actif à action insectifuge approuvé ^{Note de bas de page 40}. Le CCMTMV recommande de ne pas recourir à ces interventions pour se prémunir des piqûres et des morsures d'arthropodes et des MAA qui leur sont associées.

Annexe 5. Produits insecticides recommandés par l'OMS pour le traitement des moustiquaires pour se prémunir des vecteurs du paludisme

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