Déclaration du CCNI : vaccination antigrippale pour la saison 2011–2012

IV.2 Efficacité et immunogénicité

IV.2.1 Efficacité

De nombreuses études, portant principalement sur le VTI, montrent que le vaccin antigrippal est efficace, davantage dans les cas d’influenza confirmés en laboratoire que dans les cas de maladie répondant à la définition clinique, mais non confirmée en laboratoire⁽²⁹⁾. Lorsque la concordance avec les souches en circulation est bonne, le vaccin antigrippal peut prévenir la grippe chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en bonne santé^(30-34) et chez près de la moitié des personnes âgées^(35,36). Une méta-analyse récente a permis de déterminer que le vaccin antigrippal était efficace à 50 % chez les adultes bien portants (IC à 95 % : 27 % à 65 %) durant certaines saisons où il y avait non‑concordance entre le vaccin et les souches en circulation, bien que la notion de non‑concordance soit relative et qu'on s'attende à ce que le degré de protection croisée varie^(34,37,38).

Il ressort également d'études systématiques que le vaccin antigrippal entraîne une baisse de l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et de la mortalité chez les personnes âgées^(39,40), et qu'elle atténue les exacerbations de la maladie pulmonaire obstructive chronique chez les sujets qui en sont atteints⁽⁴¹⁾. Selon des études d'observation, la vaccination est associée à une diminution du nombre de consultations médicales, d'hospitalisations et de décès chez les sujets à haut risque de moins de 65 ans⁽⁴²⁾, d'hospitalisations consécutives à une cardiopathie ou à un accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées⁽⁴³⁾ et d'hospitalisations et de décès chez les personnes atteintes de diabète sucré⁽⁴⁴⁾. On souligne de plus en plus la nécessité d'user de prudence lorsqu'on interprète les résultats des études d'observation qui sont basées sur des résultats cliniques non spécifiques ne tenant pas compte des différences en matière d'état de santé et de comportements liés à la santé^(45-50). Il sera nécessaire de réaliser d’autres études afin d’évaluer la protection que confère le vaccin à l’égard des cas d’influenza confirmés en laboratoire et des complications graves qui y sont associées.

Le vaccin peut être moins efficace chez certaines populations (p. ex., les sujets immunodéprimés, les personnes âgées) que chez les adultes bien portants. Toutefois, cette possibilité ne devrait pas empêcher la vaccination des personnes à risque élevé de morbidité associée à la grippe, puisqu'il est tout de même probable qu'elles seront protégées.

Sauf en ce qui concerne le VVAI, on possède peu d’information sur l’efficacité des produits récemment arrivés sur le marché. Le lecteur trouvera ci‑dessous de brefs résumés, mais il peut consulter les déclarations du CCNI sur Intanza^®(26), FluMist^®(27) et Fluad^®(28) pour obtenir des renseignements plus détaillés.

VTI contenant l’adjuvant MF59

L’efficacité de Fluad^® n’a pas été étudiée directement mais, selon les quelques études d’observation qui ont été effectuées, il semble que le risque d’hospitalisation en raison de la grippe et de ses complications pour les personnes âgées est moindre chez les sujets ayant reçu ce vaccin que chez ceux qui n’ont pas été vaccinés ou ceux qui ont reçu un vaccin sous‑unitaire sans adjuvant. Toutefois, ces études comportent des limites méthodologiques importantes, qui compliquent leur interprétation⁽²⁸⁾.

VTI intradermique

L’efficacité d’Intanza^® à l’égard des cas d’influenza confirmés en laboratoire et des complications graves qui y sont associées n’a pas été étudiée directement⁽²⁶⁾.

VVAI

Pour ce qui est de FluMist^®, plusieurs études (VVAI versus placebo et VVAI versus VTI) portant sur des enfants et des adultes ont été effectuées⁽²⁷⁾. Le VVAI s’est révélé plus efficace chez les enfants de tous les groupes d’âge que le placebo, indépendamment des souches de virus en circulation et de leur concordance avec celles du vaccin. La protection conférée par le vaccin a persisté dans une certaine mesure jusqu’à l’année suivante sans revaccination. Selon trois vastes études regroupant des enfants âgés de 6 mois à 18 ans, le VVAI est plus efficace que le VTI. Le VVAI offre aussi une meilleure protection comparativement au VTI contre l’otite moyenne aiguë chez les enfants de 6 à 83 mois. Par contre, la plupart des études comparatives portant sur des adultes de 18 à 59 ans montrent que le VTI est d’une efficacité égale ou supérieure à celle du VVAI⁽²⁷⁾.

IV.2.2 Immunogénicité

L'administration intramusculaire du VTI entraîne la production d'anticorps circulants de classe IgG dirigés contre les protéines virales hémagglutinine et neuraminidase, ainsi qu'une réponse, quoique plus limitée, des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre l’influenza.

La production d’anticorps après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge du sujet vacciné, son exposition antérieure et subséquente aux antigènes et la présence éventuelle d'un déficit immunitaire. Les titres d’anticorps humoraux, qui sont en corrélation avec la protection vaccinale, sont généralement atteints deux semaines après la vaccination, mais une certaine protection peut être acquise avant cette date.

Bien que l’on considère que l’immunité humorale joue un rôle déterminant dans la protection contre les infections, on reconnaît de plus en plus l’importance de l’immunité à médiation cellulaire, en particulier la réponse des lymphocytes T cytotoxiques aux éléments viraux internes, comme rempart contre les issues néfastes de la maladie, notamment celles qui sont associées à des variations dans les sous-types H (déviation et dérive)⁽⁵¹⁾.

Étant donné l’évolution des virus grippaux au fil du temps, l’immunité conférée durant une saison ne permettra pas de prévenir à coup sûr une infection causée par une souche ayant subi une dérive antigénique. Pour cette raison, on modifie habituellement chaque année les composants antigéniques des vaccins, et on recommande une immunisation annuelle. Même si les souches vaccinales n’ont pas changé, la ré‑immunisation confère une protection optimale pour la saison grippale à venir.

Il n’a pas été démontré que l’administration annuelle répétée du vaccin antigrippal nuit à la réponse immunitaire chez le sujet vacciné.

Le vaccin contre l’influenza peut induire la production de taux d’anticorps protecteurs chez un pourcentage important d’adultes et d’enfants présentant un déficit immunitaire, notamment les receveurs de greffe, les sujets atteints d’une maladie proliférative du système hématopoïétique ou lymphatique et les patients infectés par le VIH^(52-56). Selon la plupart des études, l’administration d’une deuxième dose de vaccin chez les personnes âgées et autres sujets dont la réponse immunitaire pourrait être compromise ne stimule pas l’immunité de façon cliniquement significative^(55,57-60).

VTI contenant l’adjuvant MF59

L’ajout de l’adjuvant MF59, une émulsion huile dans eau, au vaccin antigrippal inactivé vise à intensifier et à élargir la réponse immunitaire. Les essais comparatifs randomisés ont montré que, chez les adultes de 65 ans et plus, Fluad^® induisait une immunogénicité et une réactivité croisée supérieures à celles induites par les vaccins sous‑unitaires sans adjuvant, et que l’amélioration de la réponse immunitaire était semblable bien que les résultats étaient moins constants par rapport au vaccin à virion fragmenté⁽²⁸⁾, lequel est le type de vaccin antigrippal le plus répandu au Canada. Les études qui ont comparé Fluad^® au vaccin à virion fragmenté portaient généralement sur un vaccin appelé Mutagrip^®, qui n’est pas offert au Canada. Par ailleurs, la seule étude qui a mis en parallèle Fluad^® et Vaxigrip^®(198) a permis d’observer des taux de séroprotection et de séroconversion similaires à l’égard du virus H3N2 et une réponse immunitaire supérieure à l’égard des virus H1N1 et de type B chez les sujets de moins de 75 ans. Chez ceux de 75 ans et plus, on a constaté des taux de séroprotection et de séroconversion supérieurs dans le cas des trois souches chez les sujets ayant reçu Fluad^®. Cependant, on ne sait pas encore comment se traduiront ces observations d’ordre immunogénique dans la pratique clinique.

VTI intradermique

La peau est un organe qui assure une solide immunoprotection car elle renferme quantité de cellules dendritiques présentant des antigènes. On croit donc que le vaccin antigrippal administré par voie intradermique stimule l’immunité à médiation cellulaire ainsi que la production d’anticorps. Le vaccin intradermique Intanza^® entraîne une réponse immunitaire comparable à celle que suscite le VTI, avec ou sans adjuvant, administré par voie intramusculaire bien que les résultats peuvent varier selon la méthode sérologique utilisée^(26,61). Les données de deux essais cliniques regroupant plus de 4 800 participants de 60 ans ou plus ont montré que la réponse immunitaire produite par Intanza^® était statistiquement supérieure à celle de Vaxigrip^®, même si les différences dans les taux de séroprotection étaient faibles et que la pertinence sur le plan clinique demeurait incertaine. Aucune différence n'a été notée sur le plan de l'immunogénicité entre les sujets bien portants et ceux atteints d'une affection chronique⁽²⁶⁾. Dans un essai clinique randomisé comparant Intanza^® (VTI intradermique) à Fluad^®, le premier s’est révélé non inférieur pour deux des souches virales du vaccin à l’aide de la méthode d’inhibition à l’hémaglutinine et pour trois souches selon la méthode d’hémolyse radiale simple⁽⁶¹⁾.

VVAI

On croit que le VVAI (FluMist^®), qui est administré par voie intranasale, entraîne une réponse immunitaire similaire à celle qui est induite lors d’une infection naturelle par un virus de type sauvage, procurant une immunité à la fois mucosale et générale. Les anticorps localisés dans les muqueuses protègent les voies respiratoires supérieures, et leur rôle protecteur pourrait être plus important que celui des anticorps sériques. En effet, des études cliniques d’efficacité ont fait état d’une protection en l’absence d’une réponse sérologique significative. Des études ont montrées que la réponse des anticorps (par le test d'inhibition de l'hémaglutinine) suite à l'administration du VVAI est prédictive de la protection (des détails sont fournis dans la déclaration supplémentaire sur le FluMist^®). L’immunogénicité du VVAI chez les enfants et les adultes a été évaluée dans de nombreuses études⁽²⁷⁾. Chez les enfants, l’immunogénicité du VVAI s’est avérée égale ou supérieure à celle du VTI pour les trois souches de virus, tandis que chez les adultes, le VTI conférait habituellement une protection plus efficace que le VVAI. On a observé des taux de séroconversion plus élevés chez les sujets séronégatifs au départ que chez les sujets initialement séropositifs tant parmi les enfants que parmi les adultes ayant reçu le VVAI, car l’immunité pré-existante peut nuire à la réponse du sujet à un vaccin à virus vivant⁽²⁷⁾.

Considérations au sujet des enfants

Il est recommandé d’administrer deux doses aux enfants de moins de 9 ans qui reçoivent le vaccin contre la grippe saisonnière pour la première fois^(62-64). Plusieurs chercheurs ont examiné la question de savoir s’il faut administrer ces deux doses initiales au cours de la même saison^(4,65,66). Englund et coll.^(4,66) ont fait état de taux d’immunogénicité similaires chez les enfants de 6 à 23 mois, qu’ils aient reçu les deux doses au cours de la même saison ou de deux saisons consécutives, lorsque les souches incluses dans le vaccin étaient les mêmes, ou pratiquement les mêmes, d’une année à l’autre. Les taux de séroprotection contre le composant B étaient toutefois considérablement moins élevés lorsque la souche B était très différente^(3,4). Il faudra étudier plus avant la question de l’efficacité de la vaccination amorce-rappel lorsque la lignée de l’influenza de type B a subi un changement majeur d’une saison à l’autre⁽⁶⁷⁾.

Dans un récent essai randomisé contrôlé (ERC) mené auprès d’enfants de 6 à 23 mois ayant reçu le VTI durant la saison 2008-2009, on a observé une amélioration modérée de la réponse immunitaire sans augmentation de la réactogénicité lorsque deux doses complètes (0,5 ml) versus deux demi-doses (0,25 ml) de vaccin étaient administrées à des nourrissons de 6 à 11 mois qui n’avaient jamais été vaccinés contre l’influenza⁽⁶⁸⁾.

IV.3 Administration du vaccin antigrippal : posologie et calendrier

Étant donné la variété de vaccins antigrippaux actuellement disponibles, il est important que les praticiens connaissent les caractéristiques propres aux produits dont ils feront usage, notamment les indications d’âge, la voie d’administration, la posologie et le calendrier de vaccination. La posologie recommandée pour chacun des produits homologués est présentée au tableau 2.

Il n’est pas recommandé d’administrer les vaccins antigrippaux actuellement disponibles aux nourrissons de moins de 6 mois.

Les enfants de moins de 9 ans qui se font vacciner pour la première fois contre l’influenza saisonnière doivent recevoir deux doses du vaccin, qu’il s’agisse d’un VTI ou d’un VVAI, à au moins 4 semaines d’intervalle. D’ici à ce que de nouvelles données n’indiquent le contraire, les enfants admissibles de moins de 9 ans qui ont déjà reçu une dose ou plus de vaccin antigrippal saisonnier dans le passé devraient recevoir une dose par saison les années suivantes.

Comme il est peu probable que les enfants de 6 à 23 mois soient déjà sensibilisés au virus de l’influenza, il est justifié de veiller à ce que les deux doses du vaccin soient effectivement administrées aux enfants de ce groupe d’âge qui n’ont jamais été vaccinés.

Les nourrissons et les bambins sont particulièrement affectés par la maladie et leur réponse au VTI n’est pas aussi robuste que celle des enfants plus âgés. Certains pays (p. ex. en Europe) recommandent déjà d’administrer des doses complètes de vaccin aux jeunes enfants ou permettent la vaccination soit à demi-dose soit à dose complète. Le CCNI a examiné les données, publiées ou non, concernant l’administration de doses complètes de vaccin aux nourrissons, lesquelles font état d’une amélioration modérée de la réponse immunitaire sans augmentation de la réactogénicité. À la lumière de ces résultats et compte tenu du fait que cela simplifiera le calendrier de vaccination, le CCNI recommande dorénavant que les enfants de 6 à 35 mois reçoivent la dose complète du VTI (0,5 ml)* au lieu de la demi-dose antérieurement recommandée (0,25 ml)*. Cette recommandation s’applique que l’on administre une ou deux doses à l’enfant[a].

[a] Ces informations diffèrent de la monographie du produit. Tel qu'indiqué dans le préambule de cette déclaration, les recommandations d’utilisation et d’autres renseignements dans le présent document peuvent différer des monographies du produit sur les feuillets fournis par les fabricants canadiens.

Dans le cas des vaccins administrés par voie intramusculaire, on recommande de pratiquer l’injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de 12 mois ou plus, et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de 6 à 12 mois. Le lieu d’injection recommandé pour Intanza^®, qui est administré par voie intradermique à l’aide du système de micro-injection fourni avec le vaccin, est la région du deltoïde. Il faut choisir la préparation adéquate d’Intanza^® : 9 µg/souche pour les adultes de 18 à 59 ans et 15 µg/souche pour les adultes de 60 ans ou plus.

Le VVAI (FluMist®) ne doit être administré que par voie intranasale; il ne faut donc pas l’injecter par voie intramusculaire ou intradermique. Il est offert en vaporisateur prérempli à usage unique contenant 0,2 ml de vaccin. En tenant le dispositif à la verticale, on vaporise environ la moitié (0,1 ml) du vaccin dans une narine. On retire ensuite le séparateur de dose pour vaporiser le reste du vaccin dans l’autre narine.

[b] Ces informations diffèrent de la monographie du produit. Tel qu'indiqué dans le préambule de cette déclaration, les recommandations d’utilisation et d’autres renseignements dans le présent document peuvent différer des monographies du produit sur les feuillets fournis par les fabricants canadiens.

IV.4 Conditions d’entreposage

Le vaccin contre l’influenza doit être conservé à une température de 2 °C à 8 °C et ne doit pas être congelé.

IV.5 Administration simultanée d’autres vaccins

Le vaccin contre l’influenza, y compris le VVAI, peut être administré en même temps que d’autres vaccins inactivés ou vivants. Toutefois, après l’administration d’un vaccin vivant, tel que le VVAI antigrippal, il faut attendre au moins 4 semaines avant d’administrer un autre vaccin vivant.

Il est préférable de changer de membre pour l’injection de chaque vaccin. Lorsqu’il faut faire plusieurs injections au cours d’une même consultation, les injections données sur un même membre devraient se situer à au moins 2 cm l’une de l’autre. On doit utiliser un nouveau dispositif d’administration (aiguille et seringue) pour chaque injection.

Il y a un chevauchement considérable des groupes pour lesquels le vaccin contre l’influenza et le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandés. Lorsqu’ils administrent le vaccin contre l’influenza, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque, conformément au Guide canadien d’immunisation⁽⁶⁹⁾.

IV.6 Effets secondaires

VTI

Le vaccin antigrippal inactivé ne peut pas causer la grippe car il ne contient pas de virus vivant. Dans le cas des vaccins pour administration intramusculaire, il se produit souvent chez les adultes une douleur au point d’injection pouvant persister jusqu’à deux jours, mais elle perturbe rarement les activités quotidiennes. On n’a observé aucune augmentation des cas de fièvre ni d’autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le VTI par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.

Le VTI est sûr et bien toléré chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d’injection, sont observées chez moins de 7 % des enfants en santé de moins de 3 ans. Une fièvre peut se produire après la vaccination chez un faible pourcentage d’enfants (12 % ou moins) vaccinés entre 1 et 5 ans.

Le VTI contenant l’adjuvant MF59 (Fluad^®) peut occasionner des réactions locales (douleur, érythème et induration) de façon notablement plus fréquente par comparaison aux vaccins sans adjuvant, mais ces réactions sont bénignes et temporaires. Les réactions généralisées (myalgie, céphalée, fatigue et malaise) associées à Fluad^® surviennent à une fréquence comparable ou supérieure à celle qu’on observe avec les vaccins sans adjuvant et sont considérées comme d’intensité légère ou modérée, et passagères. Ces effets locaux et généraux ont été observés à des fréquences similaires lorsque Fluad^® est ré-administré au cours des saisons grippales subséquentes. Les effets secondaires graves sont rares et se comparent à ceux d’autres vaccins⁽²⁸⁾.

Le VTI administré par voie intradermique (Intanza^®) cause des réactions au point d’injection plus fréquentes et plus marquées (érythème, œdème, induration et prurit) que les vaccins administrés par voie intramusculaire, mais ces réactions sont en général légères et se résolvent spontanément en quelques jours. Les réactions générales associées à Intanza^® sont similaires à celles qu’entraîne un vaccin administré par voie intramusculaire, sauf en ce qui concerne la myalgie, qui est moins fréquente avec Intanza^®(26).

Les préparations vaccinales multidoses à virus inactivé homologuées au Canada (Fluviral^®, Vaxigrip^® et Fluzone^®) contiennent d’infimes quantités de thimérosal, utilisé comme agent de conservation^(70,71). Des études de cohortes faites à partir de vastes bases de données sur la santé ont montré qu’il n’existe aucune association entre l’administration durant l’enfance de vaccins contenant du thimérosal et la survenue de troubles du développement neurologique, notamment les troubles du spectre autistique⁽⁷²⁾. La question particulière de l’exposition du fœtus aux vaccins renfermant du thimérosal n’a toutefois pas été abordée par des études similaires de grande envergure. Malgré l’absence de données à l’appui d’un risque quelconque associé à un tel vaccin, les fabricants de vaccins antigrippaux du Canada s’efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins ne contenant pas de thimérosal. Tous les VTI à dose unique (de même que les VVAI) sont exempts de thimérosal.

Durant la saison grippale 2000-2001, on a reçu un nombre accru de rapports de cas de symptômes et de signes associés à l’administration du VTI, qui par la suite ont été décrits comme un syndrome oculo-respiratoire (SOR)⁽⁷³⁾. La définition de cas est la suivante : apparition d’une rougeur oculaire bilatérale et/ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou œdème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination contre l’influenza. Le mécanisme physiopathologique qui sous-tend le SOR n’a pas été élucidé, mais est considéré comme distinct de l’allergie médiée par les IgE.

Près de 5 % à 34 % des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récidive à la suite de la vaccination. Toutefois, la plupart des récidives sont moins graves que l’épisode initial, et les vaccinés se montrent disposés à se faire revacciner les années suivantes^(74,75). Les personnes revaccinées chez lesquelles il y a récidive du SOR ne connaîtront pas nécessairement d’autres épisodes de SOR lors d’une vaccination ultérieure. Rien n’indique dans les données sur les effets secondaires importants sur le plan clinique qu’il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu’à un autre lorsqu’on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR.

VVAI

Le VVAI (FluMist^®) est constitué de virus atténués qui ne peuvent se répliquer qu’à la température prévalant dans la muqueuse nasale. Les effets secondaires le plus souvent éprouvés par les personnes ayant reçu le VVAI sont la congestion nasale et l’écoulement nasal. Dans une grande étude sur l’efficacité du VVAI, la respiration sifflante a été observée plus fréquemment chez les sujets ayant reçu le VVAI que chez ceux qui ont reçu le VTI dans un seul cas, soit dans le groupe des enfants de moins de 24 mois⁽²⁷⁾.

Tant les enfants que les adultes peuvent excréter les virus vaccinaux après avoir reçu le VVAI. Des études ont montré que le virus contenu dans le vaccin peut être récupéré grâce à l’écouvillonnage nasal suite à la vaccination (c.-à-d. excrétion). La fréquence de l’excrétion diminue avec l’âge soit de 69 %, 44 %, 27 % et de 17 % chez les personnes âgées de 2 à 4 ans, de 5 à 8 ans, de 9 à 17 ans et de 18 à 49 ans qui excréteront le virus après avoir été vaccinés. L’excrétion est plutôt rare 11 jours suivant la vaccination bien que les enfants puissent excréter pour une période moyenne de 7,6 jours. L’excrétion virale est généralement insuffisante pour favoriser la contagion, bien que l’on ait observé de rares cas de transmission de virus vaccinaux excrétés par une personne vaccinée à une autre non vaccinée. On n’a pas signalé de cas de maladie grave chez les personnes non vaccinées qui ont été infectées par inadvertance par des virus vaccinaux. Aucun cas de transmission n’a été rapporté dans les établissements de santé⁽²⁷⁾.

Autres considérations concernant l’innocuité du vaccin

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent d’une hypersensibilité à certains composants du vaccin. Veuillez consulter le Guide canadien d’immunisation⁽⁶⁹⁾ pour obtenir d’autres renseignements sur la vaccination et la prise en charge des effets secondaires, y compris l’anaphylaxie. Les aspects particuliers de la vaccination des personnes allergiques aux œufs sont abordés dans la prochaine section.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l’administration du vaccin contre l’influenza d’origine porcine en 1976, et des données montrent l’existence d’une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison⁽⁷⁶⁾.

À la suite d’une vaste recension des études publiées depuis 1976, l’Institute of Medicine des États-Unis a conclu qu’on ne disposait pas de données suffisantes pour confirmer ou infirmer l’existence d’une relation causale entre le SGB chez les adultes et les vaccins antigrippaux administrés après le programme de vaccination contre l’influenza porcine en 1976⁽⁷⁷⁾. D’après une étude rétrospective des campagnes américaines de vaccination antigrippale de 1992 et de 1993, le risque relatif ajusté de SGB associé à la vaccination était de 1,7 (IC à 95 % : 1,0 à 2,8, p = 0,04)⁽⁷⁸⁾. Ce constat rejoint les conclusions d’une étude plus récente réalisée au Canada sur une série de cas auto-appariés tirés de la base de données sur les soins de santé de l’Ontario, étude qui visait la période de 1992 à 2004⁽⁷⁹⁾. Selon cette étude, le risque relatif estimé d’hospitalisation consécutive à un SGB dans les 2 à 7 semaines suivant la vaccination antigrippale était de 1,45, comparativement à la période de 20 à 43 semaines après la vaccination (IC à 95 % : 1,05 à 1,99, p = 0,02). L’étude ontarienne a également évalué l’incidence du SGB dans l’ensemble de la population ontarienne depuis 2000, lorsqu’un programme universel d’immunisation antigrippale a été mis en place dans cette province : aucune hausse statistiquement significative des hospitalisations consécutives à un SGB n’a été observée⁽⁷⁹⁾.

D’après ces études, le risque absolu de SGB au cours de la période suivant la vaccination serait d’environ 1 cas en excès pour un million de sujets vaccinés par rapport au taux de SGB de base. L’analyse préliminaire des données de surveillance du SGB après la vaccination contre l’influenza pH1N1 aux États-Unis donne une estimation similaire : 0,8 cas de SGB en excès pour un million de doses administrées⁽⁸⁰⁾. Il y a lieu de soupeser les avantages du vaccin antigrippal par rapport à ce très faible risque.

Dans une étude canadienne, l’incidence de base du SGB attribuable à n’importe quelle cause a été estimée à 2,02 cas pour 100 000 personnes-années en Ontario et à 2,30 cas pour 100 000 personnes-années au Québec⁽⁸¹⁾. Divers agents infectieux, tels que Campylobacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae⁽⁸²⁾et le virus de l’influenza lui-même^(83,84), ont été associés au SGB. Un constat ressort systématiquement des séries de cas, à savoir la survenue d’une infection dans les 6 semaines précédant le diagnostic de SGB chez environ les deux tiers des patients⁽⁸⁸⁾.

Deux études semblent indiquer que le vaccin antigrippal peut exercer un effet protecteur contre le SGB. Tam et coll.⁽⁸⁵⁾ ont effectué une étude cas-témoins nichée dans une cohorte en utilisant les données de la United Kingdom General Practice Research Database pour la période 1991-2001. Les auteurs ont relevé des associations positives entre le SGB et l’infection par Campylobacter, le virus Epstein-Barr et le syndrome grippal au cours des deux mois précédents, de même que des preuves d’un effet protecteur de la vaccination antigrippale. Stowe et coll.⁽⁸⁶⁾ont utilisé la méthode des séries de cas « auto-contrôlés » pour analyser le lien entre le SGB et le vaccin contre l’influenza et le syndrome grippal en utilisant les cas versés dans la même base de données du Royaume-Uni pour la période 1990-2005. Les auteurs ont observé une réduction du risque (non significative) de SGB après l’administration du vaccin contre l’influenza saisonnière plutôt qu’une augmentation du risque, mais le risque était grandement accru après un syndrome grippal, ce qui donne à penser qu’une infection respiratoire antérieure pourrait agir comme déclencheur.

IV.7 Contre-indications et précautions

Le vaccin contre l’influenza ne devrait pas être administré aux personnes qui ont déjà présenté une réaction anaphylactique à une dose antérieure ou à l’un ou l’autre des composants du vaccin, sauf dans le cas des personnes allergiques aux œufs, comme on le verra en détail plus loin. Pour obtenir plus de renseignements sur l’innocuité des vaccins et l’anaphylaxie, on peut consulter le Guide canadien d’immunisation.

Il faudrait demander à un expert d’évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà manifesté des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination antigrippale, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex. constriction de la gorge, dysphagie) suscitant des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d’autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique.

Les sujets qui ont souffert d’un SOR, notamment ceux qui ont présenté des symptômes graves (rougeur bilatérale des yeux, toux, mal de gorge, voix rauque, œdème facial), mais sans symptômes des voies respiratoires inférieures, peuvent être revaccinés sans danger. Les personnes atteintes d’un SOR accompagné de symptômes des voies respiratoires inférieures devraient être évaluées par un expert, comme indiqué dans le paragraphe précédent. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a souffert antérieurement d’un SOR ou bien a eu une réaction d’hypersensibilité médiée par les IgE devraient demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité considérables associées à l’influenza un diagnostic d’allergie au vaccin contre l’influenza ne devrait être posé qu’après confirmation (possiblement au moyen d’un test cutané) par un spécialiste en allergologie ou en immunologie.

En général, les patients atteints d’une maladie fébrile aiguë ne devraient pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d’une maladie fébrile bénigne (p. ex., infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l’occasion d’immuniser une personne à cause du report indu de la vaccination.

On ignore s’il existe une association causale entre la vaccination antigrippale et le risque accru de récidive du SGB chez les personnes ayant des antécédents de cette maladie, quelle qu’en soit la cause. Il semble prudent pour le moment d’éviter de vacciner contre l’influenza les personnes qui ont déjà présenté un SGB dans les 8 semaines suivant une vaccination antérieure.

Bien que le vaccin contre l’influenza puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n’ont pas révélé l’existence d’un quelconque effet indésirable attribuable à ces médicaments chez les personnes qui reçoivent le vaccin antigrippal.

Le traitement par un bêtabloquant n’est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n’entrent pas dans la composition du vaccin ne présentent pas de risque accru d’allergie au vaccin contre l’influenza.

Autres contre-indications et précautions concernant le VVAI (FluMist^®)

FluMist^® ne doit pas être administré aux enfants de moins de 24 mois en raison du risque accru de respiration sifflante. FluMist^® ne doit pas être administré à des sujets atteints d’asthme grave (c.-à-d. ceux qui reçoivent une glucocorticothérapie orale ou des doses élevées de glucocorticoïdes en inhalation) ou ayant une respiration sifflante active (respiration sifflante ayant fait l’objet d’une intervention médicale au cours des 7 jours précédant la vaccination).

FluMist^® ne doit pas être administré aux enfants et aux adolescents (2 à 17 ans) qui prennent de l’acide acétylsalicylique (AAS) ou un médicament contenant de l’AAS en raison de l’association du syndrome de Reye à l’AAS et à l’infection par le virus de l’influenza de type sauvage. Il est recommandé de ne pas utiliser de médicaments contenant de l’AAS chez les enfants de moins de 18 ans pendant 4 semaines après la vaccination par FluMist^®.

Comme FluMist^® est un vaccin à virus vivant atténué et qu’on manque de données quant à son innocuité pour les femmes enceintes, il n’est pas recommandé pour cette population. Toutefois, il n’est pas contre-indiqué chez les femmes qui allaitent.

Pour la même raison (présence d’un virus vivant atténué), FluMist^® n’est pas recommandé pour les personnes immunodéprimées. En raison du risque théorique de transmission, les personnes vaccinées doivent tenter d’éviter les contacts étroits avec des personnes gravement immunodéprimées (p. ex. les receveurs de greffe de moelle osseuse qui doivent être maintenus en isolement) pendant au moins 2 semaines après la vaccination.

Avant d’administrer FluMist^®, il est recommandé d’attendre 48 heures après l’arrêt du traitement par des antiviraux contre l’influenza (p. ex. l’oseltamivir et le zanamivir) et d’attendre 2 semaines après la vaccination par FluMist^® avant d’administrer des antiviraux contre l’influenza, à moins que cela ne soit indiqué sur le plan médical. Si des antiviraux sont administrés pendant cette période (entre 48 heures avant l’administration de FluMist^® et 2 semaines après), il faut envisager une revaccination au moins 48 heures après l’arrêt du traitement antiviral.

Personnes allergiques aux œufs

Dans ses déclarations antérieures concernant l’influenza, le CCNI recommandait que les personnes présentant une hypersensibilité connue aux œufs médiée par les IgE (qui se manifeste par de l’urticaire, un œdème de la bouche et de la gorge, une difficulté à respirer, de l’hypotension ou un état de choc) ne reçoivent pas systématiquement le vaccin contre la grippe fabriqué dans des œufs. Or, un nombre croissant d’études montrent que la plupart des personnes allergiques aux œufs peuvent recevoir sans danger un vaccin antigrippal inactivé (VTI)^(87-92). Divers groupes professionnels ont formulé des recommandations à ce sujet^(93,94).

James et coll.⁽⁸⁷⁾ ont administré le VTI à 83 sujets allergiques aux œufs (dont 27 avaient des antécédents de réactions anaphylactiques) et à 124 témoins. Les sujets allergiques ont été vaccinés selon un protocole en deux étapes (10 %, puis 90 % du vaccin) avec test cutané. Tous ces sujets ont bien toléré la vaccination, sans présenter de réaction allergique notable.

Chung et coll.⁽⁸⁸⁾ ont réalisé une étude rétrospective des dossiers médicaux d’enfants allergiques aux œufs qui avaient reçu le VTI selon un protocole en deux étapes, avec et sans test cutané. Aucun n’avait d’antécédents d’anaphylaxie aux œufs. On n’a observé aucune réaction anaphylactique ou réaction d’hypersensibilité multisystémique chez les 171 patients vaccinés. Des réactions locales (réaction papulo-érythémateuse au point d’injection) sont survenues chez 29 personnes, tandis que 7 sujets ont eu une réaction généralisée, p. ex. une respiration sifflante, une exacerbation de l’eczéma, une rougeur ou de l’urticaire au visage ou au thorax. Les auteurs ont conclu que 95 % à 97 % des sujets allergiques aux œufs ont toléré le vaccin antigrippal sans subir d’effets secondaires graves.

Dans le plus vaste essai à ce jour, Gagnon et coll.⁽⁸⁹⁾ se sont servis d’une cohorte de sujets canadiens pour étudier le vaccin monovalent anti-H1N1, sans test cutané préalable au vaccin. Durant la première phase de l’étude regroupant 830 personnes allergiques aux œufs (et des témoins appariés selon l’âge), 758 sujets allergiques (sans antécédents de réactions graves) ont reçu le vaccin en une seule dose, les 72 autres (ayant déjà eu des réactions marquées) le recevant en deux doses (10 %, puis 90 % du vaccin). Pour la deuxième phase, les chercheurs ont recruté 3 640 autres personnes se disant allergiques aux œufs, qui ont été vaccinées par des infirmières sous la supervision d’un médecin. Aucun des sujets n’a eu de réaction anaphylactique durant la première ou la deuxième phase de l’étude, mais quelques-uns ont éprouvé des symptômes d’allergie mineurs. À noter que le vaccin antipandémique monovalent contient normalement moins d’ovalbumine que les VTI saisonniers.

Greenhawt et coll.⁽⁹⁰⁾ ont aussi effectué une étude comparative prospective durant laquelle le vaccin anti-H1N1 2009 a été administré à 105 personnes allergiques aux œufs (dont 25 avaient des antécédents de réaction anaphylactique aux œufs) et à 19 témoins. L’âge des sujets variait de 6 mois à 24 ans. Au total, 3 sujets allergiques (2,4 %) et un témoin (5,2 %) ont dit avoir éprouvé des symptômes après la vaccination (éruptions cutanées), lesquels n’étaient pas caractéristiques d’une réaction allergique. Les 25 sujets qui avaient déjà eu une réaction anaphylactique aux œufs ont toléré le vaccin sans présenter de symptôme. Les 110 participants qui avaient besoin d’une dose de rappel ont reçu un vaccin issu d’un autre lot sans qu’aucun incident ne survienne.

Schuler et coll.⁽⁹¹⁾ont pour leur part réalisé une petite étude prospective de cohorte prévoyant l’administration du vaccin anti-H1N1 2009 à 62 enfants canadiens considérés comme à risque élevé de présenter une allergie aux œufs et de contracter le virus de l’influenza pH1N1. Les enfants étaient des patients d’un allergologue. Les sujets ont reçu une dose totale de vaccin de 0,5 ml, les enfants âgés de 6 mois à 9 ans recevant quant à eux reçu deux demi-doses (de 0,25 ml) à 4 semaines d’intervalle. Le premier vaccin a été administré en deux étapes (10 % de la dose, puis le reste) et le deuxième, s’il était nécessaire, en une seule injection. Quatre réactions ont été observées après l’administration de la première dose, notamment un cas d’hyporéactivité, qui s’est résolu spontanément après une brève période d’observation au service des urgences. On a signalé une réaction après l’administration de la deuxième dose, qui a été traitée à l’aide de médicaments. Toutes les réactions se sont résolues sans incident, et il n’y a eu aucun cas d’anaphylaxie.

Enfin, Howe et coll.(92) ont fait une étude rétrospective de 5 ans portant sur des enfants allergiques aux œufs qui étaient âgés de 6 à 36 mois au moment où ils ont reçu leur premier VTI ou subi leur premier test d’allergie aux œufs. Ils ont constaté que 135 des 140 sujets (96 %) ont reçu le VTI sans complications marquées (5 n’ont pas été vaccinés). Des 17 enfants qui avaient déjà eu une réaction anaphylactique aux œufs, 14 ont reçu le VTI sans problème (3 n’ont pas été vaccinés). Une évaluation prospective du cas de 69 enfants allergiques aux œufs et de 14 autres non allergiques lors de la saison grippale de 2009-2010 n’a révélé aucune réaction allergique grave; seuls 2 enfants allergiques et 2 non allergiques ont présenté de légers symptômes d’allergie. Aucun des enfants ayant des antécédents de réaction anaphylactique aux œufs n’a eu de réaction allergique au VTI. Selon l’évaluation du risque de réaction, on a administré le vaccin en une ou en deux étapes.

Dans plusieurs de ces études, on a évalué la validité et la prévisibilité du test cutané préalable au vaccin intégré dans le protocole de vaccination, et on a conclu que ce test était inutile car il ne permet pas de prédire la tolérance au vaccin^{(87,88,90,92)}.

La quantité d’ovalbumine contenue dans les vaccins antigrippaux fabriqués dans des œufs peut varier d’une année à l’autre, d’une préparation vaccinale à l’autre ou d’un lot à l’autre^(87,95,96). Les vaccins homologués au Canada doivent cependant être conformes à la norme européenne en ce qui concerne leur concentration d’ovalbumine, laquelle est actuellement de < 1,2 µg/ml, soit la quantité associée à un faible risque d’effets secondaires⁽⁸⁹⁾.

Après un examen approfondi, le CCNI a conclu que les personnes allergiques aux œufs peuvent recevoir le VTI antigrippal sans avoir subi au préalable de test cutané, selon le résultat d’une évaluation du risque de réaction allergique grave, qui guidera le choix de la méthode de vaccination. (Recommandation du CCNI, catégorie A)[c]

[c] Ces informations diffèrent de la monographie du produit. Tel qu'indiqué dans le préambule de cette déclaration, les recommandations d’utilisation et d’autres renseignements dans le présent document peuvent différer des monographies du produit sur les feuillets fournis par les fabricants canadiens.

Les données sur la question étant insuffisantes, il n’est pas recommandé pour le moment d’administrer FluMist^® aux personnes allergiques aux œufs. Toutefois, la quantité d’ovalbumine contenue dans FluMist^® est très faible et une étude est en cours à ce sujet. Nous réévaluerons donc l’emploi de FluMist^® lorsque les nouvelles données seront publiées.

Selon la Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique (SCAIC), l’allergie aux œufs se définit par des symptômes immédiats, 1 à 2 heures après l’exposition, tels que l’urticaire et l’œdème de Quincke, des symptômes respiratoires, gastro-intestinaux ou cardio-vasculaires, en plus des résultats de tests d’allergie de confirmation (test cutané ou d’IgE spécifique aux œufs)⁽⁹³⁾. Le risque de réaction allergique grave ou d’anaphylaxie chez les personnes allergiques aux œufs peut être déterminé par l’évaluation des antécédents du sujet à cet égard. La SCAIC divise les patients allergiques aux œufs en deux catégories, soit ceux qui sont à faible risque de réaction allergique grave (réaction gastro-intestinale ou cutanée légère, ingestion de petites quantités d’œufs tolérée ou résultat positif au test cutané ou d’IgE spécifique aux œufs sans connaissance de l’exposition aux œufs) et ceux qui sont à risque accru de réaction allergique grave (réaction respiratoire ou cardio-vasculaire antérieure, urticaire généralisée ou asthme mal maîtrisé).

Deux approches sont possibles pour l’administration du vaccin antigrippal aux personnes allergiques aux œufs, selon leur degré de risque de réaction allergique⁽⁹³⁾. Les personnes à faible risque peuvent être vaccinées contre l’influenza à l’aide d’une dose administrée en une seule injection. L’approche graduelle en deux étapes est préconisée pour les personnes à risque accru de réaction allergique grave. Ces deux protocoles sont décrits comme suit :

1. Dose complète – La dose complète de vaccin est administrée en une seule injection, sans épreuve initiale. Il faut garder le patient en observation pendant 30 minutes après l’administration pour détecter d’éventuels symptômes.
2. Dose en deux étapes – La dose est administrée en deux étapes. On commence par une dose d’épreuve initiale correspondant à 10 % de la dose complète indiquée pour l’âge du sujet, suivie de 30 minutes d’observation. En l’absence de symptômes, ou en présence de symptômes qui se résolvent spontanément, on administre le reste du vaccin, soit 90 % de la dose, et on surveille le sujet pendant encore 30 minutes. S’il y a une réaction grave ou prolongée après l’administration de la dose initiale, il faut interrompre la vaccination et réévaluer la nécessité de vacciner le sujet contre l’influenza.

Dans les cas où l’on hésite fortement à suivre les recommandations ci‑dessus chez un patient qui, par ailleurs, présente un risque de complications liées à l’influenza, il peut s’avérer nécessaire d’adresser le sujet à un allergologue. Si le sujet n’appartient pas à un groupe à risque élevé, on pourra réévaluer la nécessité de la vaccination.

Les enfants qui tolèrent la dose initiale et qui ont besoin d’une deuxième dose du vaccin antigrippal au cours de la même saison peuvent recevoir la dose suivante en une seule injection, sans épreuve préalable. Il doit s’agir du même produit, mais pas nécessairement du même lot.

La personne qui administre le vaccin doit discuter des risques d’éventuelles réactions, y compris d’anaphylaxie après la période d’observation. Les personnes allergiques aux œufs qui reçoivent le vaccin antigrippal doivent toutes être surveillées durant la période recommandée de 30 minutes, qui pourra être prolongée (jusqu’à 60 minutes) comme mesure de précaution dans le cas des personnes à risque accru. Il faut avoir accès sans délai au traitement d’urgence et au matériel de réanimation requis pour faire face à une réaction anaphylactique grave.

Il faut réévaluer chaque année le cas des personnes allergiques aux œufs avant de leur administrer le vaccin antigrippal et choisir la démarche de la dose complète ou de la dose administrée en deux étapes en fonction de leur risque de réaction grave.

Ces recommandations concernant les personnes allergiques aux œufs remplacent les conseils sur la vaccination antigrippale en cas d’allergie aux œufs énoncés dans la 7^e édition du Guide canadien d’immunisation (2006).

V. Recommandations relatives au vaccin antigrippal pour la saison 2011-2012

V. 1 Considérations générales

L’objectif national du programme de vaccination contre l’influenza au Canada est de prévenir les infections grippales graves et leurs complications, y compris le décès⁽⁹⁷⁾. Par conséquent, le CCNI recommande que, pour le vaccin contre l’influenza saisonnière, la priorité soit accordée aux personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à l’influenza, à celles qui pourraient leur transmettre la grippe et à celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Il encourage néanmoins tous les Canadiens pour lesquels il n’existe aucune contre-indication à se faire vacciner chaque année.

Le choix des souches virales à inclure dans le vaccin élaboré annuellement se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et des souches émergentes du virus grippal. Pour la saison 2011-2012 dans l’hémisphère Nord, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que le vaccin trivalent contienne une souche analogue à A/California/7/2009(H1N1), une souche analogue à A/Perth/16/2009(H3N2) et des antigènes analogues à B/Brisbane/60/2008 (lignée Victoria)⁽⁶⁾. Les trois composants sont les mêmes que ceux inclus dans le vaccin antigrippal de la saison 2010-2011. Il se peut que des fabricants de vaccins préfèrent utiliser des souches équivalentes sur le plan antigénique en raison de leurs propriétés de croissance.

Tous les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada ont confirmé à la Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques de Santé Canada que les vaccins qui seront commercialisés au Canada pendant la saison grippale 2011-2012 contiendront les trois souches antigéniques recommandées par l’OMS.

Le vaccin contre l’influenza doit être administré chaque année pour offrir une protection optimale. Les titres d’anticorps qui offrent une protection sont généralement atteints deux semaines après la vaccination et déclinent normalement au cours de l’année. En raison de la dérive antigénique continuelle d’un ou de plusieurs virus grippaux prédominants, une nouvelle préparation – modifiée chaque année en fonction des souches les plus courantes en circulation – permet d’offrir une protection optimale. Même si les souches incluses dans le vaccin restent les mêmes, comme c’est le cas en 2011‑2012, la vaccination annuelle maintient la protection optimale. Bien que la production initiale d’anticorps contre certains composants du vaccin antigrippal puisse être plus faible chez les personnes âgées, une recension récente de la littérature n’a pas permis d’établir que le déclin des taux d’anticorps était plus rapide chez les personnes âgées que chez les groupes plus jeunes⁽⁹⁸⁾.

Les dispensateurs de soins de santé pourront offrir le vaccin contre l’inifluenza dès qu’il sera disponible, étant donné que l’activité grippale saisonnière peut commencer dès le début de novembre dans l’hémisphère Nord. La décision concernant le moment exact de la vaccination dans un endroit ou une région géographique donnée devrait être prise en fonction des facteurs épidémiologiques locaux (activité grippale, moment et intensité), des moments opportuns pour la vaccination ainsi que des considérations liées aux programmes. Pour obtenir d’autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination antigrippale, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Même s’il est préférable de donner le vaccin avant le début de la saison grippale, on peut quand même administrer ce vaccin jusqu’à la fin de la saison. Les travailleurs de la santé (TS) doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin contre l’influenza aux personnes à risque qui n’ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l’observation d’une activité grippale dans la collectivité.

Les risques et avantages de la vaccination antigrippale devraient être abordés avant la vaccination, de même que les risques associés au fait de ne pas se faire vacciner.

V.2 Personnes pour qui le vaccin est recommandé

Les vaccins antigrippaux actuels homologués au Canada sont immunogènes, sûrs et comportent peu d’effets secondaires. Le vaccin contre l’influenza peut être administré à toute personne de 6 mois et plus pour laquelle il n’y a pas de contre-indications.

Pour que les programmes de vaccination puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à l’influenza, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications grippales, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels (voir le tableau 3).

Ces personnes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination antigrippale au Canada. Toutefois, l’influenza saisonnière qui frappe les personnes qui ne sont pas nécessairement considérées comme à risque élevé de complications (personnes en bonne santé âgées de 2 à 64 ans) entraîne aussi une morbidité et des coûts sociétaux importants. Le CCNI encourage donc également tous les Canadiens à se faire vacciner contre l’influenza.

À noter que la catégorie faisant l’objet de considérations spéciales dans la déclaration de 2010‑2011 a été éliminée, car on constate que les risques accrus liés à la pandémie pour des groupes particuliers n’existent plus. Deux des groupes que le CCNI avait désignés comme méritant une attention spéciale en 2010 (les personnes atteintes d’obésité morbide et les Autochtones) sont maintenant inscrits sur la liste des personnes à risque élevé du tableau 3. La saison grippale reprenant un parcours plus habituel, les enfants de 2 à 4 ans ont été retirés de la liste des personnes pour qui le vaccin est recommandé. Le CCNI a amorcé un examen systématique des données disponibles concernant les personnes bien portantes de 2 à 64 ans et fera part de ses recommandations sur le vaccin antigrippal saisonnier une fois cet examen terminé. D’ici là, les provinces et territoires dotés de programmes de vaccination universelle et étendue des enfants contre l’influenza saisonnière pourront maintenir ces programmes.

Tableau 3. Personnes pour qui le vaccin antigrippal pour la saison 2011-2012 est recommandé*

*Remarque : On encourage aussi les personnes en bonne santé de 2 à 64 ans pour lesquelles il n’y a pas de contre-indications à se faire vacciner contre l’influenza, même si elles n’appartiennent pas à l’un des groupes prioritaires susmentionnés.

V.2.1 Personnes présentant un risque élevé de complications liées à l’influenza ou plus susceptibles de devoir être hospitalisées

Adultes (y compris les femmes enceintes) et enfants atteints de certaines maladies chroniques. Un certain nombre d’affections chroniques sont associées à un risque accru de complications liées à l’influenza ou pourraient entraîner une exacerbation de la maladie chronique. Citons entre autres les maladies cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie bronchopulmonaire, la fibrose kystique et l’asthme), le diabète ou d’autres maladies métaboliques, le cancer, les troubles liés à l’immunodépression (résultant d’une maladie sous-jacente ou d’un traitement), les néphropathies, l’anémie et les hémoglobinopathies, de même que les affections qui compromettent l’évacuation des sécrétions respiratoires et sont associées à une augmentation du risque d’aspiration. On a inclus dans cette catégorie les enfants et les adolescents (de 6 mois à 18 ans) atteints de maladies traitées pendant de longues périodes par l’AAS en raison de la possibilité d’un risque accru de syndrome de Reye associé à l’influenza.

Obésité morbide – Avant la pandémie de 2009, l’obésité n’était pas associée à un risque accru de complications liées à l’influenza. Toutefois, une association potentielle entre l’apparition de symptômes grippaux sévères et l’obésité a été signalée durant la première vague de la pandémie de l’influenza H1N1⁽⁹⁹⁾. D’autres études d’observation de cas aux États-Unis, au Mexique, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande ont fait état par la suite d’un nombre excédentaire de cas de maladie grave (c.-à-d. admission dans une unité de soins intensifs [USI], ventilation mécanique nécessaire) chez les personnes obèses, en particulier chez celles qui souffraient d’obésité morbide (indice de masse corporelle [IMC] ≥ 40)^(100-103).

Dans son rapport d’intervention rapide⁽⁷⁾, l’ACMTS fait état de deux recensions systématiques^(104,105) examinant le lien entre l’obésité et les complications graves chez les patients hospitalisés en raison d’une infection par le virus de l’influenza A (H1N1). Fezeu et coll.⁽¹⁰⁴⁾ ont effectué une méta-analyse de 6 études transversales, dont 5 abordaient la question du lien entre l’obésité morbide (IMC ≥ 40) et l’admission à une USI ou le décès. Les données estimatives sommaires regroupées de ces études indiquent que l’obésité morbide augmente de manière significative le risque d’admission à une USI ou de décès (RC de 2,01, IC à 95 % : 1,29-3,14, p < 0,002). Le fait d’être obèse (IMC ≥ 30) était également associé à une hausse de plus du double du risque d’être admis à une USI ou de décéder, mais ces résultats n’étaient pas significatifs sur le plan statistique (RC de 2,14, IC à 95 % : 0,92-4,99, p < 0,07). L’échantillon comprenait 3 059 adultes et enfants.

Falagas et coll.⁽¹⁰⁵⁾ ont examiné 15 études décrivant la première vague de la pandémie de l’influenza A H1N1 dans l’hémisphère Sud et ont résumé leurs observations sous forme descriptive. L’obésité était présente chez 1,5 % des patients atteints d’un SG grave, chez 1,8 % des cas confirmés en laboratoire, chez 1,6 % à 13,3 % des personnes hospitalisées, chez 28,5 % à 44 % des patients admis à l’USI et dans 14,5 % à 21,9 % des cas de décès. La proportion de cas d’obésité morbide chez les personnes obèses était de 13,3 % pour les cas de SG, de 16,7 % pour les cas confirmés en laboratoire, de 33 % pour les admissions à l’USI et de 57,2 % pour les décès.

L’ACMTS a aussi recensé 22 études non randomisées qui ont traité de la question de l’association entre l’obésité et les complications graves de l’influenza pandémique. Bien qu’on ait observé un lien entre l’obésité morbide et les complications graves de l’influenza dans bon nombre de ces études, les résultats étaient parfois divergents. Les résultats sont présentés en détail dans le rapport d’intervention rapide de l’ACMTS⁽⁷⁾.

Des chercheurs viennent à nouveau de se pencher sur l’association entre l’obésité et les complications graves de l’influenza saisonnière. Kwong et coll.(106)ont effectué une étude de cohorte couvrant 12 saisons grippales et regroupant 82 545 répondants aux enquêtes sur la santé de la population de l’Ontario. Ils ont examiné le lien entre l’IMC déclaré par le répondant et les hospitalisations en raison de certaines maladies respiratoires. Ils ont constaté que les sujets obèses étaient plus nombreux que les autres à être hospitalisés en raison d’une affection respiratoire durant la saison grippale et que le risque augmentait avec l’IMC. Parmi les sujets affichant un IMC ≥ 35, le lien était présent tant chez ceux qui ne présentaient pas d’autres facteurs de risque (RC de 5,10; IC à 95 % : 2,53-10,24) que chez ceux qui en présentaient un autre (RC de 2,11; IC à 95 % : 1,10-4,06). Les auteurs concluent que les personnes morbidement obèses, qu’elles souffrent ou non d’une maladie chronique, présentent un risque accru d’être hospitalisées en raison d’une affection respiratoire durant la saison grippale.

Le CCNI reconnaît que l’information sur l’association entre l’obésité et les complications grippales évolue sans cesse et encourage la réalisation d’autres recherches à ce sujet. Toutefois, en se basant sur les données faisant état d’un risque accru tant pour l’influenza saisonnière que pour l’influenza pandémique, le CCNI recommande d’inclure les personnes souffrant d’obésité morbide (IMC ≥ 40) sur la liste des personnes devant être vaccinées en priorité. On peut aussi envisager d’offrir le vaccin aux autres adultes obèses. Le CCNI souligne qu’on ne s’attend pas à ce qu’il soit nécessaire de mesurer le poids ou l’IMC d’une personne pour appliquer cette recommandation.

Résidents de maisons de soins infirmiers et d’autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces résidents présentent souvent un ou plusieurs problèmes de santé chronique, et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la maladie.

Personnes de 65 ans et plus. Le nombre estimatif d’hospitalisations attribuables à l’influenza dans ce groupe d’âge varie de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé⁽¹⁰⁷⁾, et les taux de mortalité augmentent avec l’âge⁽¹⁰⁸⁾.

Enfants en bonne santé de 6 à 23 mois. Les enfants de ce groupe d’âge courent un plus grand risque d’être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. L’hospitalisation est la plus fréquente chez les enfants de moins de 2 ans, les taux estimatifs établis par diverses études en Amérique du Nord variant de 90 à 1 000 admissions pour 100 000 enfants en santé(109,110). Le risque atteint un maximum chez les très jeunes enfants. Ces taux d’hospitalisation sont semblables ou supérieurs à ceux des personnes de 65 ans et plus, bien qu’aucune comparaison en fonction du nombre de jours d’hospitalisation ou d’autres indicateurs de la gravité n’ait été effectuée; il faut également tenir compte des différences relatives aux méthodes et au contexte pour estimer les taux attribuables à la grippe. La vaccination antigrippale des enfants plus âgés est efficace(30-32), mais peu d’essais ont été menés chez les enfants de 6 à 23 mois. Le CCNI est bien conscient que le nombre d’études, tout comme le nombre de participants aux essais, chez les enfants de ce groupe d’âge sont limités, surtout en ce qui concerne les essais sur l’efficacité, et que le rapport coût-efficacité des programmes de vaccination universels dans ce groupe d’âge est fonction d’hypothèses connexes(111). Le CCNI encourage fortement la réalisation d’autres recherches sur ces sujets. Néanmoins, sur la foi des données existantes indiquant un taux élevé d’hospitalisations associées à la grippe chez les enfants en santé de moins de 24 mois, le CCNI recommande l’inclusion des enfants de 6 à 23 mois parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre l’influenza.

Femmes enceintes. Les femmes enceintes atteintes d’une des affections chroniques mentionnées au tableau 1 courent un plus grand risque de complications liées à l’influenza et le CCNI recommande de les considérer comme un groupe devant recevoir en priorité le vaccin à n’importe quel stade de la grossesse.

Plusieurs études concluent à un risque lié à l’influenza chez les femmes enceintes en santé et des résumés sont disponibles ^(112-118). Comme des critères de substitution de l’influenza (p. ex., hospitalisation en raison d’un syndrome grippal et affections respiratoires ou cardio-pulmonaires) plutôt que l’influenza confirmée en laboratoire, ont été déclarés, il est difficile de connaître le véritable risque attribuable à la grippe. Dans certaines études, il est également difficile d’évaluer la part attribuable aux affections concomitantes, car ces dernières ne sont pas toujours présentées séparément. Il serait utile d’évaluer plus avant les conséquences de l’influenza saisonnière chez les femmes enceintes en bonne santé et leur fœtus.

Toutes les études comportant une analyse stratifiée selon l’âge gestationnel montrent que le risque lié à l’influenza n’est pas distribué également dans tous les trimestres de grossesse^(119-121). Dans ces études, le taux d’hospitalisations associées à l’influenza n’augmente pas de façon significative au cours du premier trimestre d’une grossesse normale, mais s’accroît plus tard durant la grossesse, le taux le plus élevé étant atteint durant le troisième trimestre^(119-121). Dans l’article fréquemment cité de Neuzil et coll. publié en 1997 qui porte sur près de 20 saisons grippales, le risque d’hospitalisation pour une affection cardio-pulmonaire durant la saison grippale n’était significativement supérieur au taux chez les femmes non enceintes qu’après la 21^e semaine de gestation⁽¹¹⁹⁾. Dodds et coll. (Canada) et Neuzil et coll. (É.-U.) ont fait état de taux excédentaires d’hospitalisations associées à l’influenza de 40 et 100 pour 100 000 femmes-mois, respectivement, durant le troisième trimestre, taux comparables à ceux observés chez des personnes adultes non enceintes atteintes d’une affection concomitante^(119-120). Il faut prendre en considération les différences quant aux méthodes et aux contextes dans lesquels on a estimé les taux attribuables à l’influenza au moment de faire ces comparaisons.

Les données épidémiologiques les plus robustes mettant en évidence une hausse du taux de mortalité lié à l’influenza durant la grossesse sont tirées des pandémies de 1918, de 1957 et de 2009^(122-124). Il y a eu au Canada 4 décès de femmes enceintes (toutes à leur troisième trimestre de grossesse) durant la première vague de la pandémie de l’influenza H1N1 et les taux d’hospitalisation et d’admission à une USI ont été nettement plus élevés chez les femmes enceintes que chez les autres femmes en âge de procréer, surtout chez celles qui en étaient à leur troisième trimestre de grossesse⁽¹²⁵⁾. Aucune hausse de la mortalité maternelle par suite des dérives antigéniques de 1968 et 1977 n’a été décrite. À l’exception des rapports de cas et d’une étude écologique menée en Grande-Bretagne durant une seule saison⁽¹²⁶⁾, les données épidémiologiques n’ont montré aucune augmentation de la mortalité maternelle associée à l’influenza saisonnière^{(112,119,127-131)}.

La production d’anticorps contre le VTI chez les femmes enceintes ne devrait pas différer de celle des femmes non enceintes.

On présume que le passage transplacentaire des anticorps maternels protège le nouveau‑né. Plusieurs études d’observation ont examiné cette hypothèse du point de vue épidémiologique; elles ont donné des résultats variables fondés sur des affections non spécifiques, comme une atteinte respiratoire aiguë(112,132-134).

En septembre 2008, Zaman et coll. ont publié le premier essai randomisé contrôlé (ERC) visant à évaluer l’efficacité du vaccin antigrippal administré au cours du troisième trimestre de la grossesse⁽¹³⁵⁾. Dans cette étude, 340 femmes enceintes du Bangladesh ont été réparties au hasard afin de recevoir soit le VTI, soit le vaccin antipneumococcique durant le troisième trimestre de leur grossesse. Au total, 300 mères ont fait l’objet d’un suivi pendant la période allant de deux semaines après la vaccination prénatale jusqu’à l’accouchement, et 316 mères ont été suivies à partir de l’accouchement jusqu’à ce que leurs enfants aient atteint l’âge de 24 semaines. Au cours de la saison grippale prolongée dans les pays tropicaux décrits, l’efficacité du VTI contre les maladies respiratoires avec fièvre était de 36 % (IC à 95 % : 4-57) chez les mères et de 29 % (IC à 95 % : 7-46) chez leurs nourrissons. L’efficacité du vaccin contre l’infection grippale confirmé en laboratoire chez les nourrissons de mères immunisées ayant fait l’objet d’un suivi pendant 6 mois était de 63 % (IC à 95 % : 5-85). Cette étude fournit la première preuve par ERC que le VTI administré durant la grossesse protège à la fois la mère et l’enfant. D’autres études sont nécessaires afin de déterminer à quel point on peut extrapoler ces résultats et les appliquer à différentes situations : saisons au cours desquelles il existe différents mélanges de souches du virus et de composants du vaccin, activité grippale dans les zones tempérées versus activité grippale dans les zones tropicales et différentes traditions en matière de soins aux membres de la famille/nourrissons ou en matière d’allaitement maternel. Des études de suivi ont révélé que la vaccination de la mère s’est traduite par la présence de titres d’anticorps contre les sous-types de l’influenza A chez une bonne proportion des mères et de leurs nouveau-nés⁽¹³⁶⁾. Les données après 6 mois de suivi montrent que les niveaux protecteurs d’anticorps sériques contre les sous-types de l’influenza A acquis passivement peuvent être beaucoup plus élevés chez les nourrissons des mères vaccinées que chez ceux des mères témoins jusqu’à l’âge de 20 semaines.

Ces travaux ont été validés par les résultats d’un essai portant sur le VTI administré à des femmes enceintes de réserves autochtones Navajo et Apache⁽¹³⁷⁾. Les auteurs de cette étude d’observation comparative ont suivi une cohorte de 1 169 paires mère-enfant durant 3 saisons grippale. La vaccination antigrippale des mères a été associée à une réduction de 41 % du risque d’infection par le virus de l’influenza confirmée en laboratoire et à une baisse de 39 % du risque d’hospitalisation pour cause de SG chez les enfants nés de mères vaccinées par comparaison aux enfants nés de mères non vaccinées. Les nourrissons des mères vaccinés affichaient à la naissance et à l’âge de 2 ou 3 mois des titres d’anticorps inhibiteurs de l’hémagglutinine nettement plus élevés que ceux des enfants des mères non vaccinées, pour les huit souches virales examinées.

L’innocuité du vaccin antigrippal durant la grossesse a récemment été examinée⁽¹³⁸⁾. La surveillance passive n’a mis en lumière aucune inquiétude éventuelle liée à des effets secondaires graves consécutifs à la vaccination antigrippale chez les femmes enceintes. L’analyse des effets secondaires observés chez les femmes enceintes ayant reçu le VTI et le VVAI et signalés au Vaccin Adverse Event Reporting System (VAERS) des États-Unis de 1990 à 2009 ne fait état d’aucune complication inhabituelle durant la grossesse, ni pour la mère ni pour le fœtus⁽¹³⁹⁾. Les données abondantes tirées de la pandémie de 2009 ont eu un effet rassurant en ce sens qu’aucun signal d’alerte ne s’est manifesté à l’usage du vaccin anti-H1N1, avec ou sans adjuvant, chez un nombre très élevé de femmes enceintes, soit plus de 100 000 au Canada et plus de 488 000 en Europe^(140,141). À ce jour, les études en cours n’ont révélé aucun effet néfaste chez la mère ou le fœtus associé à la vaccination antigrippale⁽¹¹⁵⁾. Cependant, la taille de l’échantillon cumulatif à ce jour est faible, spécialement en ce qui concerne le premier trimestre de gestation^{(131,132,142-146)}. Des évaluations systématiques plus poussées permettraient d’enrichir les connaissances à ce sujet.

La morbidité maternelle grave (c.-à-d. l’hospitalisation) durant la saison grippale incite à recommander l’administration du VTI saisonnier aux femmes enceintes en santé, étant donné que les taux d’hospitalisations associées à l’influenza augmentent avec la durée de la gestation après le premier trimestre.

Autochtones – L’appartenance à la population autochtone est depuis longtemps associée à un risque accru de complications de la grippe, y compris le décès^(147,148). Un constat similaire a été effectué durant la pandémie de l’influenza A (H1N1) de 2009. Les populations autochtones du Canada, de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande présentaient un taux d’hospitalisation et de mortalité liées au virus pH1N1 3 à 8 fois plus élevé que celui de l’ensemble de la population⁽¹⁴⁹⁾.

Aux États-Unis, les taux de mortalité liés à l’influenza pH1N1 parmi les Amérindiens et les Autochtones de l’Alaska (AAA) ont été recensés pour les 12 États où vivent la moitié des AAA du pays⁽¹⁵⁰⁾. Environ 3 % de la population totale de ces 12 États sont des AAA. En tout, 426 décès dus au virus pH1N1 ont été signalés par les 12 États entre le 15 avril et le 13 novembre 2009, dont 9,9 % (n = 42) sont survenus chez les AAA. Le taux de mortalité global ajusté en fonction de l’âge chez les AAA était de 3,7 pour 100 000 habitants par comparaison à 0,9 pour 100 000 habitants parmi l’ensemble des autres groupes ethniques ou raciaux, ce qui correspond à un ratio de 4,0. Les taux de mortalité pour 100 000 habitants selon le groupe d’âge étaient de 3,5 chez les enfants de 4 ans et moins, de 1,1 chez les enfants et les jeunes de 5 à 24 ans, de 4,2 chez les adultes de 25 à 64 ans et de 7,2 pour les personnes de 65 ans et plus. Dans tous les groupes d’âge, les taux de mortalité associés à l’influenza étaient plus élevés chez les AAA que dans toutes les autres populations combinées.

Dans une étude cas-témoins réalisée auprès de Manitobains infectés par le virus pH1N1, les Autochtones étaient plus nombreux que le reste de la population à souffrir d’une infection grave (RC de 6,52, IC à 95 % : 2,04–20,8) quand on comparait les patients admis à l’USI (maladie grave) et ceux qui étaient soignés dans la collectivité⁽¹⁵¹⁾. On a observé une augmentation similaire du risque de maladie grave chez les Autochtones hospitalisés (RC pour les admissions à l’USI de 3,23, IC à 95 % : 1,04–10,1). Dans cette analyse, les données ont été ajustées pour tenir compte de l’âge, du sexe, de la vie en milieu urbain/rural et du revenu.

Une étude canadienne⁽¹⁰¹⁾ portant sur 168 cas d’infection à pH1N1 admis dans 38 USI pour adultes et enfants entre le 16 avril et le 12 août 2009 n’a pas permis de détecter de différences statistiquement significatives dans la survie selon l’origine autochtone. La collectivité autochtone était cependant sur-représentée parmi les cas de maladie grave due au virus pH1N1 durant la période d’évaluation. Selon une étude d’observation⁽¹⁵²⁾ regroupant 57 enfants admis dans 9 USI du Canada en raison d’une infection à pH1N1, 14 de ces patients (24,6 %) étaient d’origine autochtone, alors que les Autochtones ne représentent que 3,8 % de la population canadienne (15,5 % au Manitoba). Toutefois, une fois hospitalisés, les enfants autochtones de cette étude ne présentaient plus un risque accru d’être admis à l’USI. Une analyse rétrospective⁽¹⁵³⁾ des hospitalisations en raison d’une infection à pH1N1 au Canada signalées à l’ASPC a révélé que l’incidence de complications non graves (hospitalisation sans admission à l’USI ni décès) et de complications graves (admission à l’USI ou décès) était beaucoup plus élevée chez les Autochtones que parmi la population générale. Cependant, la proportion de patients autochtones hospitalisés ayant présenté des complications non graves par opposition à des complications graves était sensiblement la même que celle qu’on a observée dans l’ensemble de la population.

On croit que le risque accru de maladie grippale grave parmi la population autochtone est dû à de multiples facteurs : forte prévalence de maladies chroniques (comme le diabète, les maladies pulmonaires chroniques et l’insuffisance rénale terminale)⁽¹⁵⁰⁾, obésité, délais dans l’accès aux soins de santé et plus grande vulnérabilité aux maladies en raison de logements insalubres et surpeuplés^(154-156). La recherche visant à déterminer si ce risque accru pourrait être attribuable à un mécanisme biologique sous-jacent propre aux Autochtones a donné lieu à certaines hypothèses, mais n’a pas donné de résultats concluants^(151,157).

Se fondant sur le corpus de données faisant état d’un taux accru d’hospitalisation et de mortalité liées à l’influenza chez les Autochtones, le CCNI recommande l’inclusion des Autochtones, parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre l’influenza. Il faut porter une attention spéciale aux problèmes socio-économiques et à l’isolement géographique si l’on veut surmonter les obstacles logistiques et atteindre cet objectif¹⁴⁷⁾.

V.2.2 Personnes susceptibles de transmettre l’influenza à des sujets à risque élevé de complications grippales ou d’hospitalisation

Les personnes qui pourraient transmettre l’influenza à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets aient été vaccinés ou non. En plus de diminuer leur propre risque de contracter l’influenza, la vaccination des dispensateurs de soins de santé réduit le risque de décès et d’autres complications graves chez les patients dont ils prennent soin^(158-164). La vaccination des dispensateurs de soins de santé et des résidents est associée à une diminution du risque d’éclosion de SG⁽¹⁶⁵⁾. Les personnes qui sont les plus susceptibles de transmettre l’influenza à ceux qui risquent de souffrir de complications ou d’être hospitalisés en raison de l’influenza sont les suivantes :

Dispensateurs de soins de santé et d’autres soins dans des établissements et en milieux communautaires. Ce groupe comprend les visiteurs réguliers, le personnel d’urgence, les personnes qui ont des contacts avec des sujets vivant en établissement ou dans des résidences de soins de longue durée, les personnes qui dispensent des soins à domicile à des sujets appartenant à un groupe à risque élevé et les étudiants des services de santé connexes.

Contacts familiaux (adultes et enfants) des personnes à risque élevé de complications de l’influenza, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Ce groupe comprend les contacts familiaux des personnes à risque élevé de complications ou d’hospitalisation liées à l’influenza qui ont été déjà mentionnés, les contacts familiaux des nourrissons de moins de 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour lesquels aucun vaccin contre l’influenza n’a été approuvé) et les membres d’un ménage devant accueillir un nouveau-né durant la saison grippale.

Personnes qui ont régulièrement soin d’enfants de moins de 24 mois, que ce soit à la maison ou à l’extérieur.

Personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex. équipage de navire).

V.2.3 Autres

Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient perturbées le moins possible durant les épidémies annuelles. Les employeurs et leurs employés adultes en bonne santé devraient envisager la vaccination annuelle, car il a été établi qu’elle contribuait à réduire l’absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d’autres maladies.

Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de l’influenza aviaire durant les activités d’abattage.

Ces personnes peuvent courir un plus grand risque de contracter l’influenza aviaire en raison de leur exposition au virus durant l’opération d’abattage^(166-169). Dans certains pays⁽¹⁷⁰⁾ et certaines provinces, on recommande la vaccination antigrippale annuelle des travailleurs de ce secteur en invoquant le fait qu’en théorie, cette vaccination pourrait prévenir l’infection de ces personnes par des souches virales humaines de l’influenza et ainsi réduire le risque de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire advenant une co-infection par le virus de l’influenza aviaire chez ces travailleurs⁽¹⁷¹⁾. On peut définir le contact direct comme une exposition suffisante à la volaille infectée pour favoriser la transmission du virus de l’influenza aviaire à la personne exposée. Les sujets visés sont ceux qui font l’abattage, ainsi que tous ceux qui sont directement exposés au virus de l’influenza aviaire, notamment les vétérinaires et les inspecteurs. Les anticorps protecteurs contre les souches du virus humain contenues dans le vaccin n’apparaissent pas avant 14 jours, environ. Pour obtenir plus d’information sur les problèmes de santé humaine liés aux éclosions d’influenza aviaire au Canada, on peut consulter les recommandations de l’ASPC/a>.

V.2.4 Autres commentaires concernant la vaccination contre l’influenza

Vaccination des personnes en santé de 2 à 64 ans. On encourage toutes les personnes âgées de 2 à 64 ans à se faire vacciner, même si elles n’appartiennent pas à l’un des groupes prioritaires susmentionnés. D’après une recension systématique des ERC effectués chez des enfants et des adultes en bonne santé, le vaccin inactivé contre l’influenza peut prévenir près de 70 % à 90 % des infections grippales confirmées en laboratoire(30-34). Une récente méta-analyse des ERC menés depuis 1966 a révélé que chez les jeunes adultes, l’efficacité du vaccin était de 80 % (IC à 95 % : 56-91) contre l’infection grippale confirmée en laboratoire lorsque cette efficacité était mesurée pour des saisons durant lesquelles le vaccin concordait avec les virus en circulation; l’efficacité était de 50 % (IC à 95 % : 27-65) pour d’autres saisons durant lesquelles le vaccin ne concordait pas avec les virus en circulation, bien qu’on s’attende à ce que le degré de protection conféré varie selon le degré de discordance, le mélange des virus en circulation et d’autres facteurs(34).

Avant que les États-Unis ne recommandent la vaccination universelle, comme nous le verrons plus loin, l’American Academy of Family Physicians et l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) préconisait la vaccination antigrippale annuelle systématique des adultes de 50 ans et plus. La prévalence des affections à risque élevé augmente à partir de 50 ans, alors que le taux de vaccination antigrippale des Américains de ce groupe d’âge atteints d’affections chroniques à risque élevé est faible. Peut-être que des lignes directrices fondées sur l’âge permettraient mieux d’atteindre les personnes présentant une maladie chronique; une analyse réalisée à ce sujet a permis de conclure que cette approche était rentable(172).

Voyageurs
Les voyageurs atteints d’une maladie chronique ou présentant d’autres facteurs de risque inclus parmi les indications du vaccin antigrippal devraient être vaccinés (voir le tableau 3). Les voyageurs en santé sont aussi invités à recevoir le vaccin. Les préparations ou produits vaccinaux préparés expressément pour l’hémisphère Sud ne sont pas disponibles actuellement au Canada, et le degré de concordance entre les composants recommandés du vaccin destiné à l’hémisphère Sud et ceux des produits canadiens disponibles varie. Pour plus de renseignements sur les conseils aux voyageurs concernant la prévention de l’influenza, on peut consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)⁽¹⁷³⁾.

V.3 Choix du vaccin

Étant donné la récente homologation de plusieurs nouveaux vaccins, dont certains conçus pour améliorer l’immunogénicité chez des groupes d’âge particuliers, le choix d’un vaccin n’est plus chose simple. Quelques études comparatives ont été réalisées⁽¹⁷⁴⁾, mais d’autres seraient nécessaires.

La décision d’inclure certains vaccins antigrippaux dans les programmes provinciaux ou territoriaux subventionnés par les fonds publics dépendra de multiples facteurs tels que l’évaluation des coûts‑avantages et d’autres critères relatifs aux programmes et aux opérations tels que le coût, la durée limite d’entreposage du produit et l’élaboration de stratégies de mise en oeuvre.

Le tableau 4 résume les recommandations actuelles du NACI concernant le choix d’un vaccin antigrippal pour différents groupes d’âge et groupes à risque. Les paragraphes qui suivent donnent plus de précisions sur ces recommandations ainsi qu’une brève justification pour chacune d’elles.

Enfants âgés de 6 à 23 mois

Pour le moment, seul le VTI est disponible pour ce groupe d’âge.

Enfants âgés de 2 à 17 ans

Tant le VTI que le VVAI (FluMist^®) peuvent être administrés aux enfants âgés de 2 à 17 ans, qu’ils souffrent ou non d’une maladie chronique.

Selon les données portant sur l’efficacité et l’immunogénicité, le CCNI recommande de privilégier le VVAI chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans bien portants. Les données disponibles indiquent que le VVAI serait préférable au VTI pour cette tranche de population bien que le CCNI reconnaisse que d’autres considérations concernant les programmes pourraient avoir un impact sur la mise en œuvre de cette recommandation dans les programmes subventionnés par les fonds publics.

Dans le cas des enfants atteints de maladies chroniques, les données sont insuffisantes pour recommander le VVAI plutôt que le VTI⁽²⁷⁾. Le VVAI n’est pas recommandé pour les enfants immunodéprimés ou pour ceux qui souffrent d’asthme grave (c.-à-d. ceux qui reçoivent une glucocorticothérapie orale ou des doses élevées de glucocorticoïdes en inhalation) ou ayant une respiration sifflante active (respiration sifflante ayant fait l’objet d’une intervention médicale au cours des 7 jours précédant la vaccination), mais il peut être administré aux enfants dont l’asthme est bénin et stable.

Adultes de 18 à 59 ans

Il y a maintenant sur le marché trois types de vaccins pour les adultes âgés de 18 à 59 ans : le VTI, le VTI administré par voie intradermique (VTI-ID) et le VVAI.

Pour les adultes bien portants de ce groupe d’âge, le CCNI considère que l’un ou l’autre des trois types de vaccin constitue un choix acceptable (à moins de contre-indications) et, par conséquent, n’en privilégie aucun. Les données des essais cliniques ont montré que le VTI-ID (9 µg/souche) est non inférieur sur le plan statistique au VTI (Vaxigrip^®) pour chacune de trois souches virales⁽²⁶⁾. Certaines données semblent indiquer que le VTI serait plus efficace que le VVAI chez les adultes en santé, mais les études ne sont pas unanimes sur ce point⁽²⁷⁾.

En ce qui concerne les adultes de ce groupe d’âge souffrant de maladies chroniques, on peut utiliser le VTI ou le VTI-ID. Les données sur l’emploi du VTI-ID parmi cette population sont limitées; toutefois, elles semblent indiquer que le TIV-ID est sans danger et au moins aussi immunogène que le VTI chez les personnes atteintes d’une maladie chronique hyporéactives au vaccin(26). Si on choisit d’administrer le VTI-ID à des adultes immunodéprimés, il est préférable d’opter pour la présentation à 15 µg afin d’améliorer la réponse immunitaire. Pour le moment, le CCNI conclut qu’il ne dispose pas de suffisamment de données pour recommander l’emploi du VVAI chez les adultes souffrant de maladies chroniques, surtout si l’on tient compte du fait que, selon certaines études, le VTI assurerait une meilleure réponse immunitaire dans ce groupe d’âge(27). Le VVAI n’est pas recommandé pour les adultes immunodéprimés.

Le CCNI recommande d’utiliser le VTI plutôt que le VVAI dans le cas d’un TS qui soigne des patients immunodéprimés, à moins que le TS n’accepte de recevoir que le VVAI. Un TS ou toute autre personne qui prend soin de patients gravement immunodéprimés (c.-à-d. hospitalisés et devant être traités dans un milieu protégé) qui reçoit le VVAI doit attendre deux semaines après l’administration du vaccin avant de recommencer à dispenser des soins à ces patients.

Adultes de 60 à 64 ans

Les vaccins disponibles pour les adultes de 60 à 64 ans, souffrant ou non d’une maladie chronique, sont le VTI et le VTI-ID (15 μg/souche).

Le CCNI a conclu qu’il ne dispose pas de suffisamment de données pour privilégier l’emploi du VTI par rapport au VTI-ID, ou l’inverse, dans ce groupe d’âge, car il n’y a pas d’étude portant sur l’efficacité du VTI-ID. Les données de deux essais cliniques auprès d’adultes de 60 ans et plus semblent indiquer que la réponse immunitaire au VTI-ID est statistiquement supérieure à celle qu’induit le VTI (Vaxigrip^®), bien que l’importance clinique des différences observées reste à démontrer⁽²⁶⁾. On n’a pas noté de différence dans l’immunogénicité entre les personnes atteintes d’une affection chronique et les personnes en bonne santé qui ont reçu le VTI-ID (les personnes immunodéprimées étaient exclues de l’étude)⁽²⁶⁾.

Adultes de 65 ans et plus

Trois types de vaccin sont disponibles pour les adultes de 65 ans et plus : le VTI, le VTI-ID (15 μg/souche) et le VTI contenant l’adjuvant MF59.

Pour le moment, le CCNI conclut qu’il ne dispose pas de suffisamment de données pour recommander l’emploi de l’un plutôt que l’autre de ces vaccins chez les adultes de 65 ans et plus^(26,28).

Aucune étude n’a été publiée sur l’efficacité du VTI-ID ou celle du VTI contenant l’adjuvant MF59. Toutefois, selon les quelques études d’observation qui ont été effectuées, il semble que le risque d’hospitalisation en raison de l’influenza et de ses complications pour les personnes âgées soit moindre chez les sujets ayant reçu Fluad^® que chez ceux qui n’ont pas été vaccinés ou ceux qui ont reçu un vaccin sous-unitaire sans adjuvant. Ces études comportent cependant des limites méthodologiques importantes, qui compliquent leur interprétation⁽²⁸⁾.

Des essais randomisés contrôlés (ERC) ont montré que, chez les adultes de 65 ans et plus, Fluad^® entraînait une immunogénicité et une réactivité croisée supérieures à celles induites par les vaccins sous‑unitaires sans adjuvant et que l’amélioration de la réponse immunitaire était semblable mais moins constante par rapport au vaccin à virion fragmenté⁽²⁸⁾. Le vaccin pour administration intradermique Intanza^® entraîne une réponse immunitaire comparable à celle que suscite le VTI, avec ou sans adjuvant, administré par voie intramusculaire^(26,61). Les données de deux essais cliniques regroupant plus de 4 800 participants de 60 ans ou plus ont montré que la réponse immunitaire produite par Intanza^® était statistiquement supérieure à celle de Vaxigrip^®, même si les différences dans les taux de séroprotection étaient faibles. La pertinence clinique de ces résultats pour le VTI-ID et le VTI contenant l’adjuvant MF59, en ce qui concerne la protection contre l’infection grippale confirmée en laboratoire, est inconnue.

Femmes enceintes

Tant le VTI que le VTI-ID (9 µg) sont disponibles pour les femmes enceintes. Le CCNI considère que les deux types de vaccins sont acceptables.

Étant donné la disponibilité du VTI, le CCNI ne recommande pas l’administration du VVAI, qui est un vaccin à virus vivant atténué, aux femmes enceintes.

VI. Stratégies visant à atténuer l’impact de l’influenza

La vaccination est reconnue comme la pierre angulaire de la prévention et de l’atténuation de l’influenza chez les personnes qui courent un grand risque de maladie grave ou de décès dus à l’infection par le virus grippal ou à ses complications.

En plus de la protection directe que confère le vaccin à ceux qui le reçoivent, de nouvelles données indiquent que la vaccination offrirait une protection indirecte aux autres membres de la famille ou de la collectivité. Une récente étude randomisée portant sur des grappes de cas a été menée au sein de communautés huttériennes du Canada⁽¹⁷⁵⁾. Elle visait à comparer les taux de grippe confirmée en laboratoire chez les membres non vaccinés de communautés huttériennes où les enfants avaient reçu le vaccin antigrippal (vaccination de 83 % des enfants de 3 à 15 ans), avec ceux de collectivités où les enfants avaient reçu le vaccin contre l’hépatite A. L’efficacité du vaccin antigrippal pour ce qui était de prémunir contre l’influenza les personnes non vaccinées a été de 61 % (IC à 95% : 8–81). Il faut tenir compte des différences existant entre les Huttériens et les autres collectivités au chapitre de la mixité sociale, en particulier entre les groupes d’âge, avant d’extrapoler ces résultats à d’autres contextes.

Des essais effectués dans des écoles et des études d’observation laissent entendre que la vaccination d’enfants en bonne santé permettrait de réduire la transmission de l’influenza ^(176-182). Selon un examen systématique de la littérature à ce sujet, certaines données montrent que la vaccination d’enfants et d’adolescents bien portants peut réduire les effets d’une épidémie de l’influenza. Toutefois, des lacunes dans la conception ou l’exécution des études font qu’il est difficile de quantifier les bienfaits d’une telle intervention pour la collectivité⁽¹⁸³⁾. Les études qui ont porté sur la protection indirecte que la vaccination des TS confère aux patients sont décrites à la section VII.

Malgré les avantages connus de la vaccination, les taux de vaccination antigrippale chez les personnes pour qui le vaccin est recommandé sont sous-optimaux. D’après l’Enquête nationale sur la vaccination des adultes de 2008, le taux de couverture vaccinale chez les adultes de 18 à 64 ans atteints d’une maladie chronique n’était que de 35,8 % (IC à 95 % : 34,1-37,6) (données non publiées, Centre de l’immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, ASPC). Cette enquête montre également que les personnes âgées (65 ans et plus) ne vivant pas en établissement affichent un taux de vaccination plus élevé, puisque 66,5 % d’entre elles (IC à 95 % : 62,4-70,6) avaient reçu le vaccin antigrippal au cours de la dernière année. Les taux de vaccination dans ces deux groupes ont légèrement diminué depuis l’enquête de 2006, restant en deçà de l’objectif national de 80 % pour les adultes de moins de 65 ans atteints d’une maladie chronique et les personnes âgées⁽⁹⁷⁾.

Kwong et coll. ont comparé les taux de vaccination contre l’influenza de l’Ontario à ceux d’autres provinces depuis l’introduction dans cette province du Programme universel de vaccination contre l’influenza (PUVI) en 2000⁽¹⁸⁴⁾. Les données sur les taux de vaccination ont été tirées du cycle 1996-1997 de l’Enquête nationale sur la santé de la population (ENSP) et des cycles 2000-2001, 2003 et 2005 de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC). Entre le taux estimé avant la création du PUVI en 1996-1997 et le taux moyen de vaccination après la création du PUVI, le taux de vaccination pour les membres de familles âgés de 12 ans et moins a augmenté de 20 points (de 18 % à 38 %) en Ontario, comparativement à 11 points (de 13 % à 24 %) dans les autres provinces (p = 0,001). Pour les personnes de moins de 65 ans, l’augmentation des taux de vaccination était plus forte en Ontario que dans les autres provinces, alors que pour les personnes de 75 ans et plus, l’augmentation était plus faible en Ontario.

Kwong et coll. ont aussi étudié les résultats cliniques de l’Ontario en les comparant aux résultats de d’autres provinces ne possédant pas de programme universel de vaccination(184). Les auteurs ont constaté que le nombre de décès, d’hospitalisations et de consultations médicales attribuables à l’influenza a connu une diminution plus importante en Ontario que dans les autres provinces. Le programme universel de vaccination a également été associé à une baisse des ordonnances d’antibiotiques pour traiter la grippe de 64 % supérieure à celle observée dans les autres provinces qui avaient maintenu des programmes ciblés(185). Selon une évaluation économique du programme ontarien, ce dernier présente un rapport coût-efficacité différentiel de 10 797 $ par année de vie pondérée par la qualité gagnée; on a conclu que la vaccination universelle contre la grippe saisonnière était une intervention intéressante sur le plan économique(186).

En février 2010, l’ACIP des États-Unis a recommandé la vaccination universelle contre l’influenza saisonnière de tous les Américains âgés de 6 mois et plus, à partir de la saison grippale 2011–2012^(187,188). Plusieurs raisons ont été invoquées pour justifier l’extension du programme : données démontrant que la vaccination antigrippale annuelle est sans danger et qu’elle constitue une mesure de prévention efficace pouvant bénéficier à tous les groupes d’âge, recommandations actuelles englobant déjà 85 % de la population, ignorance de la part de bon nombre de personnes qu’elles présentent des facteurs de risque et survenue de complications chez certains adultes dont les facteurs de risque n’avaient pas été reconnus. On craignait également que le virus pH1N1 continue de circuler durant la saison 2010-2011 et qu’une proportion considérable des jeunes adultes ne soit pas encore immunisée contre ce virus, qui est associé à un risque de complications plus élevé dans ce groupe d’âge que ce qu’on observe normalement dans le cas de l’influenza saisonnière.

Avant de formuler des recommandations qui pourraient élargir les programmes de vaccination à l’échelle nationale, le CCNI souhaite procéder à un examen systématique attentif des données requises et des données disponibles, et les interpréter dans le contexte des buts et des objectifs déjà établis par consensus au Canada⁽⁹⁷⁾. Comme c’est le cas avec d’autres nouveaux vaccins, on suivra ce processus pour déterminer s’il y a lieu d’étendre les programmes de vaccination antigrippale à d’autres groupes dans la population. Le résumé final de cette analyse, pour ce qui touche l’extension des programmes de vaccination des enfants ou d’autres groupes, sera rendu public dès que possible. D’ici là, le CCNI continue d’encourager tous les Canadiens à recevoir le vaccin antigrippal.

Il est possible que les faibles taux d’utilisation tiennent au fait que le système de santé n’offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l’être parce qu’ils craignent les effets indésirables de cette mesure ou qu’ils croient à tort que le vaccin est inefficace ou inutile. Les TS et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en œuvre et de respecter les recommandations relatives à la vaccination contre l’influenza afin de réduire le risque d’infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s’occupent. Les programmes d’éducation à l’intention des TS et de la population devraient traiter des doutes répandus au sujet du risque de maladie chez les TS, leurs familles et les patients, de l’efficacité du vaccin et de ses effets indésirables.

La recommandation faite par un professionnel de la santé joue un rôle majeur dans la décision de se faire vacciner. La plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin et devraient être vaccinés à l’automne, lors d’une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d’accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• Mise en place de politiques permanentes dans les établissements permettant aux infirmières d’administrer le vaccin et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de soins infirmiers et des ESLD. Dans ces milieux, les taux de vaccination sont plus élevés lorsqu’un seul employé, autre qu’un médecin, organise le programme, qu’il existe des politiques écrites portant sur les divers aspects du programme et qu’on adopte une politique visant à obtenir, au moment de l’admission, un consentement valable pour les années ultérieures.
• Vaccination des personnes à risque élevé au moment de leur congé de l’hôpital ou d’une consultation aux urgences.
• Promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex. cliniques d’oncologie, de cardiologie, de pneumologie ou d’obstétrique).
• Établissement de centres de vaccination ponctuelle dans les écoles, dans les administrations provinciales et territoriales qui offrent gratuitement le vaccin aux enfants d’âge scolaire. La vaccination à l’école est associée à des taux de vaccination plus élevés parmi les enfants d’âge scolaire⁽¹⁸⁹⁾ et il existe des stratégies assurant la mise en place de programmes efficaces dans les écoles^(190,191).
• Recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux autres médias, notamment les nouveaux médias sociaux, ainsi qu’aux lignes d’information sur l’influenza, et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d’information sur les avantages et les risques de la vaccination antigrippale.
• Envoi de rappels électroniques aux TS, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d’autres méthodes de relance pour le repérage des patients externes à risque élevé.
• Distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux.
• Amélioration de l’accès, pour le personnel des établissements et les personnes âgées vivant dans la collectivité, aux séances de vaccination (p. ex. par la mise en œuvre de programmes itinérants).
• Organisation d’activités, telles que des foires de vaccination et des concours de vaccination entre établissements.
• Travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en œuvre de programmes efficaces.
• Intégration de la vaccination antigrippale dans les soins dispensés à domicile.

VII. Vaccination des travailleurs de la santé

La vaccination contre l’influenza apporte des bienfaits tant aux TS qu’aux patients dont ils prennent soin. Malheureusement, le nombre de TS qui se font vacciner est souvent bien inférieur au nombre attendu. Selon l’Enquête nationale sur la vaccination des adultes, le taux de vaccination chez les TS s’élevait en 2008 à 67,8 % (IC à 95 % : 63,3-72,4), un taux légèrement inférieur à celui de 69,9 % (IC à 95 % : 66,6-73,2) obtenu en 2006 (données non publiées, Centre de l’immunisation et maladies respiratoires infectieuses, ASPC), ce qui reste bien en deçà de l’objectif national de 80 % de vaccination des TS⁽⁹⁷⁾.

La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importante. Des études ont démontré que les TS atteints de la grippe continuent souvent à travailler et peuvent ainsi transmettre le virus de l’influenza aux patients comme à leurs collègues. Dans une étude, 59 % des TS dont les résultats aux tests sérologiques indiquaient qu’ils avaient récemment contracté la grippe ne se rappelaient pas avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d’entre eux avaient eu une infection subclinique⁽¹⁹²⁾. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l’infection à leurs patients. Dans deux autres études, les TS ont signalé 4 à 10 fois plus de journées de maladie respiratoire que de journées d’absence du travail en raison d’une maladie respiratoire. Ainsi, de nombreux TS auraient travaillé alors qu’ils étaient malades et potentiellement contagieux^(164,193). De plus, l’absentéisme des TS qui sont atteints de la grippe entraîne des coûts économiques supplémentaires et, dans certains cas, pourrait compromettre la prestation de soins de santé en raison de la pénurie de travailleurs de remplacement.

Quatre ERC effectués dans des ESLD ont révélé que la vaccination des TS est associée à des baisses importantes de la mortalité chez les résidents. Potter et coll.⁽¹⁵⁹⁾ ont constaté que la vaccination des TS dans des centres de soins gériatriques de longue durée était associée à des réductions de la mortalité totale chez les patients, qui est passée de 17 % à 10 % (RC de 0,56, IC à 95 % : 0,40-0,80), et des taux de SG (RC de 0,57, IC à 95 % : 0,34-0,94). La vaccination des patients n’était pas associée à des effets significatifs sur la mortalité. Carman et coll.⁽¹⁶¹⁾ ont étudié 20 hôpitaux de soins de longue durée pour personnes âgées et ont obtenu des taux de mortalité de 13,6 % chez les patients d’hôpitaux où le vaccin contre l’influenza avait été administré au personnel comparativement à 22,4 % dans les hôpitaux où il n’y avait pas eu de vaccination (RC de 0,58, IC à 95 % : 0,40‑0,84, p = 0,014). Hayward et coll.⁽¹⁵⁸⁾ ont observé des diminutions significatives de la mortalité chez les résidents durant la première année de leur étude dans des maisons de soins du R.-U. où le vaccin contre l’influenza avait été offert aux employés, par rapport aux taux relevés dans les maisons où le personnel n’avait pas été immunisé (différence dans les taux : -5,0 pour 100 résidents, IC à 95 % : ‑7,0‑2,0), ainsi qu’une baisse significative des taux de SG (p = 0,004), des consultations d’omnipraticien pour un SG (p = 0,008) et d’hospitalisation pour un SG (p = 0,009). Aucune différence n’a été relevée durant les périodes d’absence d’activité grippale ou durant la deuxième année d’étude. Lemaitre et coll.⁽¹⁶²⁾ ont examiné 40 maisons de soins infirmiers et constaté que les taux de mortalité chez les résidents étaient de 20 % inférieurs (p = 0,02) dans les établissements où le personnel avait été vacciné par rapport aux établissements témoins, et qu’il existait une corrélation étroite entre la couverture vaccinale des employés et la mortalité toutes causes confondues chez les résidents (coefficient de corrélation de 0,42, p = 0,007). Dans les centres où le personnel avait été vacciné, le taux de SG chez les résidents était de 31 % plus faible (p = 0,007) et le personnel avait pris 42 % moins de congés de maladie (p = 0,03). Selon une recension des études menées dans les ESLD, effectuée par la Cochrane Collaboration, les données regroupées de 3 ERC portant sur des grappes de cas démontraient que la vaccination des TS dans les ESLD pour personnes âgées réduisait le taux de SG (RC de 0,71, IC à 95 % : 0,55-0,90, p = 0,005) et de mortalité toutes causes confondues (RC de 0,68, IC à 95 % : 0,55-0,84, p < 0,001)⁽¹⁹⁴⁾.

Pour les besoins du présent document, un TS est une personne qui dispense des soins directs aux patients ou des services de santé indirects. Le terme « soins directs aux patients » renvoie aux activités au cours desquelles la transmission de la grippe entre les TS et les patients est possible.

Le CCNI estime que l’administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection des patients. Les TS ayant des contacts directs avec les patients doivent considérer qu’ils ont la responsabilité de fournir des soins de la meilleure qualité possible et, par conséquent, de se faire vacciner chaque année contre l’influenza. En l’absence de contre-indications, leur refus de se faire vacciner peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable de les empêcher d’avoir des contacts directs avec les TS qui ont contracté une infection grippale confirmée ou présumée, et avec les TS qui ne sont pas vaccinés et ne reçoivent pas de traitement prophylactique antiviral. Les organisations de soins de santé devraient avoir des politiques en place à cet égard.

VIII. Priorités de recherche

Le CCNI a dressé la liste suivante des questions nécessitant une étude plus poussée :

• Validation des corrélats de protection (immunité humorale et à médiation cellulaire) par groupe d’âge
• Évaluation de la protection conférée par le vaccin contre l’infection grippale confirmée en laboratoire et ses complications graves
• Stratégies en vue d’assurer une protection optimale contre les deux lignées du virus de type B
• Enfants : efficacité du vaccin antigrippal chez les enfants non sensibilisés, protection optimale chez les nourrissons
• Examen systématique des données sur l’extension des programmes de vaccination aux enfants et aux adultes en bonne santé
• Protection optimale chez les patients immunodéprimés
• Évaluation continue des nouveaux vaccins, y compris de leur utilisation chez des personnes atteintes de maladies concomitantes (p. ex. FluMist^® chez les sujets immunodéprimés)
• Comparaison de l’immunogénicité et de l’efficacité des vaccins, p. ex. pour établir d’éventuelles préférences dans l’emploi de certains produits pour les adultes, les personnes âgées et les personnes atteintes d’une maladie chronique
• Stratégies en vue d’améliorer les taux de vaccination parmi les populations ciblées, y compris les TS

IX. Données de surveillance

L’information issue de la surveillance est cruciale pour la planification et l’évaluation des programmes de vaccination, y compris contre l’influenza. Étant donné les lacunes des systèmes existants, nous n’avons pas toujours toutes les données dont nous avons besoin. Les principaux points à surveiller pour les besoins des programmes de vaccination antigrippale sont les suivants :

• Déterminer le fardeau que représente l’influenza ainsi que les facteurs de risque de maladie grave – On a besoin de cette information pour planifier des programmes de vaccination efficaces et les évaluer, notamment en dressant la liste des personnes à risque élevé et des groupes qui devraient être vaccinés. La surveillance de l’influenza doit porter entre autres sur les infections et les éclosions dans la collectivité, de même que dans les hôpitaux et les ESLD. Il faut accorder une attention particulière à la surveillance des populations autochtones et des habitants des collectivités isolées.
  
  Il se peut que les systèmes de surveillance actuels ne permettent pas de brosser un portrait fidèle de la répartition des cas d’influenza au pays. En effet, certaines régions sont sous-représentées dans l’information recueillie, et partout les données sur les cas et les éclosions d’influenza ne sont pas assez détaillées. Il devient difficile de déterminer le fardeau que représentent les cas de maladie clinique par tranche d’âge et groupe à risque, car la surveillance du SG est teintée par le degré de participation des médecins sentinelles, les biais liés à l’utilisation des services de santé et les habitudes des médecins en matière de tests.
• Identifier et caractériser les souches virales en circulation – Ces données permettent la réalisation d’études sur l’efficacité des vaccins antigrippaux et servent de base au processus suivi par l’OMS pour la sélection des souches à inclure dans le vaccin annuel, entre autres choses. Malheureusement, la proportion d’échantillons dont on détermine le sous-type varie d’un endroit à l’autre du pays, tout comme les méthodes de séquençage des virus et la provenance des échantillons requis pour le séquençage (hôpital versus collectivité).
• Déterminer les taux de vaccination et l’efficacité des vaccins – Le fait que les systèmes actuels de collecte de données ne permettent pas d’établir la proportion de la population qui a été vaccinée (absence de systèmes intégrant les données de laboratoire et les données sur la santé, et absence de registres de vaccination) pose des difficultés, comme le virus lui-même d’ailleurs, pour la surveillance des programmes de vaccination antigrippale, en particulier pour ce qui est de déterminer les taux de vaccination et l’efficacité des vaccins. Il est important de connaître le taux de vaccination au sein des groupes à risque, des TS et de la population en général (là où l’on recommande une vaccination universelle). Des projets de recherche canadiens ont permis d’établir plusieurs méthodes de surveillance à l’aide de sentinelles (médecins ou hôpitaux) en vue de déterminer l’efficacité du vaccin antigrippal^195-197). De tels projets devraient être intégrés aux systèmes de surveillance nationaux actuels, d’autant plus que le nombre de vaccins antigrippaux ne cesse de croître. Les études visant à déterminer les taux de vaccination et à évaluer l’efficacité des vaccins doivent aussi permettre de décrire ce qui différencie les produits les uns des autres.
• Surveiller l’innocuité des vaccins – La diversité croissante de vaccins antigrippaux soulève la nécessité de renforcer la surveillance de l’innocuité des vaccins de même que notre capacité de colliger des données propres à chacun des produits vaccinaux offerts sur le marché. La collecte de meilleures données sur les types de vaccins antigrippaux administrés aux patients (p. ex. grâce aux codes de facturation), la création de registres électroniques efficaces et la capacité d’utiliser des données de sources diverses permettraient d’analyser plus en profondeur les renseignements sur l’innocuité et de mieux répondre aux signaux provenant des systèmes de surveillance passive.

Sommaire de l’information contenue dans la présente déclaration

Le tableau suivant résume l’information importante pour les vaccinateurs. Veuillez consulter le reste de la déclaration pour obtenir plus de détails.

Tableau 5 : Sommaire de l’information contenue dans la présente déclaration du CCNI

Tableaux

Tableau 7. Degrés de preuve selon la méthodologie des études

Tableau 8. Cote de qualité des preuves (validité interne)

*Les critères généraux propres à la méthodologie sont décrits dans l’article de Harris et coll., 2001[d].

[d] Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et coll. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20:21-35.

Tableau 9 : Recommandations du CCNI concernant l’immunisation – Catégories

Liste des abréviations

µg microgramme

AAA Amérindiens et Autochtones de l’Alaska

ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (É.-U.)

ACMTS Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

AMMI Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada

ASPC Agence de la santé publique du Canada

CCMTMV Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages

CCNI Comité consultatif national de l’immunisation

CDC Centers for Disease Control and Prevention (É.-U.)

CEPCM Centre européen de prévention et de contrôle des maladies

CIMRI Centre de l’immunisation et des maladies respiratoires infectieuses

ERC essai randomisé contrôlé

ESCC Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes

ESLD établissement de soins de longue durée

GTI Groupe de travail sur l’influenza

H hémagglutinine

IC intervalle de confiance

ID intradermique

IgE immunoglobuline E

IgG immunoglobuline G

IM intramusculaire

IMC indice de masse corporelle.

IMPACT Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins

LNM Laboratoire national de microbiologie

ml millilitre

n nanogramme

N neuraminidase

OMS Organisation mondiale de la Santé

PCSIN Programme canadien de surveillance des infections nosocomiales

pH1N1 virus pandémique de l’influenza A H1N1 de 2009

PUVI Programme universel de vaccination contre l’influenza (Ontario)

R.-U. Royaume-Uni

RC rapport de cotes

RMTC Relevé des maladies transmissibles au Canada

SCAIC Société canadienne d’allergie et d’immunologie clinique

SG syndrome grippal

SGB syndrome de Guillain-Barré

SOR syndrome oculo-respiratoire

TESSy European Surveillance System

TS travailleur de la santé

UFF unité de foyers fluorescents

USI unité de soins intensifs

VAERS Vaccin Adverse Event Reporting System (É.-U.)

VIH virus de l’immunodéficience humaine

VTI vaccin trivalent inactivé

VTI-ID vaccin trivalent inactivé administré par voie intradermique

VVAI vaccin vivant atténué contre l’influenza

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