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Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du Paludisme (Malaria) chez les voyageurs internationaux - 2009
1. Introduction
Le paludisme est une infection courante et grave causée par cinq espèces du genre Plasmodium : P. Falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et P. knowlesi. Les infections à P. Falciparum sont associées aux taux de mortalité les plus élevés, et les infections à P. vivaxet à P. ovale ont des stades hépatiques quiescents qui peuvent entraîner des rechutes ultérieures. P. knowlesi est une espèce de plasmodies de plus en plus signalée en Asie du Sud-Est et se démarque par le fait que les primates en sont le réservoir(1, 2) . Tous les types de paludisme sont transmis par les piqûres de moustiques anophèles femelles infectés. Il est rare que la transmission se fasse par voie sanguine(3) , par l'échange d'aiguilles contaminées ou verticalement de la mère au foetus(4) . La maladie se caractérise par de la fièvre et des symptômes semblables à ceux de la grippe, notamment des myalgies, des céphalées, des douleurs abdominales et un malaise. Des raideurs et des frissons sont souvent observés. Il arrive fréquemment que les fièvres tierces classiques ou d'autres fièvres périodiques soient absentes. Les décès dus au paludisme sont souvent attribuables aux retards dans le diagnostic et le traitement de l'infection(5, 6) . La résistance de P. Falciparum à la chloroquine est répandue, ce qui complique la prévention et le traitement du paludisme. Des souches de parasites pharmacorésistants sont maintenant courantes dans plusieurs régions du monde.
Les symptômes du paludisme ne sont pas spécifiques, et le diagnostic ne peut être affirmé sans examen microscopique de frottis sanguin, ni sans test de détection des antigènes (test de diagnostic rapide).
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), 3,2 milliards de personnes vivant dans 107 pays et territoires couraient en 2005 un risque de paludisme, ce qui s'est soldé par environ 500 millions de cas et 1 à 3 millions de décès(7) . Approximativement 60 % des cas de paludisme surviennent en Afrique, 40 % en Asie et moins de 5 % dans les Amériques. Pour le paludisme à P. Falciparum en particulier, la distribution estimative par région est la suivante : 74 % en Afrique, 25 % en Asie et 1 % dans les Amériques(5) . Selon les estimations, chaque année, 1 million de Canadiens voyagent dans des régions qui peuvent comporter un risque de paludisme; de 350 à 1 000 cas et 1 ou 2 décès sont répertoriés annuellement(6, 8, 9) , mais de 30 % à 50 % des cas ne seraient pas déclarés(10) . La plupart des cas importés au Canada d'infection à P. Falciparum proviennent de l'Afrique subsaharienne, tandis que la majorité des cas d'infection à P. vivaxproviennent du sous-continent Indien(11) .
*Carte présentée uniquement à titre d'aide visuelle. Voir l'annexe I pour des recommandations spécifiques pour chaque pays.
Figure 1, équivalent textuel
Figure 1 : Carte des zones impaludées
Cette image représente une carte du monde produite par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et intitulée Carte des zones impaludées, 2007. On peut y voir les pays ou les régions où il y a transmission du paludisme, ceux où le risque de transmission est limité et ceux où il n’y a aucun risque de paludisme.
À l’échelle mondiale, on compte plus de 100 pays ou régions impaludés. Voici ceux où il y a un risque de transmission de la maladie :
- La plus grande partie de l’Afrique subsaharienne et certaines régions restreintes de l’Afrique du Nord;
- Vastes régions d’Asie du Sud et du Sud-Est et certaines régions de l’Asie orientale;
- Certaines régions de l’Amérique du Sud et de l’Amérique centrale de même que dans certaines régions des Caraïbes, y compris Haïti et certaines régions du Mexique et de la République dominicaine;
- Certaines régions restreintes du Moyen-Orient, et certaines régions d’Europe;
- Papouasie-Nouvelle-Guinée et certaines parties d’autres petites îles de la région de l’Océanie.
Le Réseau canadien sur le paludisme (RCP), en collaboration avec l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) et le Programme d'accès spécial de Santé Canada, maintient des stocks d'artésunate et de quinine injectables dans de grands centres médicaux aux quatre coins du pays pour assurer un accès rapide à un traitement efficace contre des formes graves de paludisme. Entre juin 2001 et mars 2007, 88 cas de paludisme grave ou compliqué (dont 33 % chez des enfants) ont été signalés au RCP, soit 14,3 cas en moyenne par année. La plupart (56 ou 64 %) étaient nés dans un pays impaludé. Des données sur la chimioprophylaxie ont été consignées sur 83 cas; seulement 23 (28 %) ont déclaré avoir suivi un tel traitement, et dans moins de 10 % seulement de ces cas, la prophylaxie était adéquate. Des retards sont survenus dans la prise en charge du paludisme; seulement 20 % ont consulté dans les 24 heures suivant l'apparition de symptômes, et 37 % ont attendu plus de 3 jours avant de solliciter une assistance médicale. Le diagnostic a été retardé de plus de 24 heures chez 26 % des cas, et le délai avant l'obtention d'un traitement a dépassé 24 heures chez 14 patients (18 %)(12) .
La quasi-totalité des décès dus au paludisme chez les voyageurs sont attribuables à P. Falciparum. Le taux global de létalité du paludisme à P. Falciparum varie de 1 % à 5 % environ et grimpe à 20 % chez les sujets atteints de paludisme grave, même lorsque la maladie est traitée dans une unité de soins intensifs(13) . La progression de l'infection asymptomatique à l'accès palustre grave et compliqué peut être fulgurante; le décès peut survenir en l'espace de 36 à 48 heures. Les facteurs déterminants pour la survie des patients sont un diagnostic précoce et un traitement approprié. La plupart des infections et des décès attribuables au paludisme sont évitables.
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