ARCHIVÉ : Chapitre 7 : Leçons de la crise du SRAS – Renouvellement de la santé publique au Canada – Ressources humaines en santé publique

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• 7A. Les effets du SRAS sur l'éducation professionnelle
• 7B. Disponibilité actuelle des professionnels en santé publique
  • 7B.1 Médecins du domaine communautaire
  • 7B.2 Infirmières hygiénistes
  • 7B.3 Personnel des laboratoires
  • 7B.4 Professionnels en prévention des infections et épidémiologistes de l'hôpital
  • 7B.5 Infectiologues
  • 7B.6 Épidémiologistes
  • 7B.7 Autres travailleurs du secteur de la santé publique
  • 7B.8 Évaluation globale
• 7C. Nature de l'éducation et de la formation
  • 7C.1 Médecins
  • 7C.2 Sciences infirmières
  • 7C.3 Épidémiologistes
• 7D. Une stratégie concernant les ressources humaines en santé publique
• 7E. Recommandations
• Sources et références

La ressource primordiale de la santé publique, tout comme dans les autres éléments du système de soins de santé, est sa main d'ouvre hautement qualifiée. Même si un financement adéquat et une structure organisationnelle efficace sont des aspects essentiels d'un système de santé florissant, la qualité du système de santé publique du Canada repose ultimement sur les épaules des travailleurs du secteur de la santé publique.

Au cours de la dernière décennie, divers groupes de travail et plusieurs rapports universitaires se sont penchés sur des questions liées à la disponibilité des professionnels et des techniciens de la santé. Par contre, la plupart de ces études étaient axées sur les ressources humaines nécessaires pour la prestation de services de santé personnels. Ces rapports ont également servi de base à des ententes intergouvernementales. Par exemple, dans l'Accord de 2003 des premiers ministres sur le renouvellement des soins de santé on lit : « une bonne planification et une bonne gestion des ressources humaines sont essentielles pour que les Canadiens et les Canadiennes aient accès aux professionnels de la santé dont ils ont ou auront besoin. Il faut des stratégies de collaboration pour assurer une relève suffisante (y compris les infirmières praticiennes, les pharmaciens et les technologues du diagnostic). » Le budget fédéral de 2003 a alloué 90 millions de dollars répartis sur 5 ans pour les ressources humaines en santé, mais il n'a pas associé des fonds spécifiques à la main-d'ouvre de santé publique.

Le Sondage sur les capacités de santé publique au Canada, un rapport adressé aux sous-ministres F/P/T de la santé par le Comité consultatif sur la santé de la population, a révélé des lacunes dans la planification et le perfectionnement des ressources humaines en santé publique. Comme nous l'avons mentionné au chapitre 3, ce rapport n'a pas été officiellement agréé et on ne l'a pas utilisé comme principe d'action.

Dans le présent chapitre, nous présentons une brève évaluation de la main-d'ouvre de santé publique au Canada qui s'appuie en partie sur le rapport sur les Capacités mentionné ci-dessus, ainsi que sur des opinions d'experts, des communications d'intervenants et des enquêtes sectorielles existantes. La pénurie de données sur les ressources humaines en santé publique, semblable à celles sur les dépenses en santé publique, démontre le peu d'intérêt que le domaine a suscité jusqu'ici.

Le Comité a pris note plus particulièrement de la grande diversité d'intervenants ayant fait des observations sur les problèmes associés aux ressources humaines en santé publique, notamment l'Association of Nursing Directors and Supervisors of Ontario Health Agencies (ANDSOOHA), le Comité canadien d'épidémiologistes hospitaliers, l'Association médicale canadienne, l'Association canadienne de santé publique, la Société canadienne des maladies infectieuses, l'Association des hôpitaux de l'Ontario, la Société nationale de spécialistes pour la médecine communautaire, l'Association des pharmaciens du Canada, l'Association canadienne des microbiologistes médicaux, la Société canadienne de science de laboratoire médical, la Canadian Association of Emergency Physicians, l'Association pour la prévention des infections à l'hôpital et dans la communauté - Canada, de même que des infirmiers, infirmières et personnel de soutien de première ligne interrogés dans des groupes de réflexion par le Bureau de la politique des soins infirmiers de Santé Canada.

Certaines questions de ressources humaines soulevées par les intervenants relèvent plus des opérations ou des politiques institutionnelles, comme le droit de refuser du travail dangereux dont il est question au chapitre 9 ou de la rémunération pour le temps passé en quarantaine. Dans le présent chapitre, nous nous intéressons à la capacité : le Canada a-t-il suffisamment de personnel qualifié dans les divers domaines de la santé publique? sinon, comment le pays peut-il combler ces lacunes?

Même si le présent chapitre porte principalement sur l'effet de la question des ressources humaines sur des fonctions de santé publique telles que la promotion de la santé, la gestion des épidémies, il nous semblait pertinent de reconnaître l'impact de l'épidémie de SRAS sur l'éducation et donc sur les effets que d'autres crises de santé publique à l'avenir pourraient avoir sur les ressources humaines en santé. Nous commençons donc par une description des effets de la flambée de SRAS sur l'éducation des étudiants en sciences de la santé. Ensuite, nous présentons un survol des informations sur la disponibilité des professionnels de santé publique au Canada. Après les statistiques, nous passons à des questions d'éducation et de qualification professionnelle : nos professionnels en santé publique sont-ils adéquatement préparés à leur travail? Finalement, nous examinons des stratégies d'amélioration de la main-d'ouvre de santé publique et présentons un ensemble de recommandations.

7A. Les effets du SRAS sur l'éducation professionnelle

Les établissements postsecondaires à Toronto et ailleurs ont dû faire face à des défis imprévus sans précédent posés par l'épidémie du SRAS. On a respecté l'horaire des examens et aucun étudiant n'a perdu son année ni ne l'a vue prolongée à cause du SRAS. Néanmoins, plusieurs programmes de formation clinique dans diverses disciplines ont été interrompus à Toronto car les administrateurs ont été obligés d'établir des politiques, puis de les modifier selon les besoins du moment. Les étudiants en sciences infirmières et les professeurs participant aux groupes de consultation ont parlé des difficultés posées par la recherche de renseignements à jour et fiables. Ils ont également souligné le besoin d'une meilleure stratégie de communication en cas d'épidémie à l'avenir. Des centaines d'étudiants et de professeurs, surtout dans les hôpitaux, ont fait front à l'incertitude et au stress. Plusieurs étudiants en médecine et médecins résidents ont été mis en quarantaine pendant la crise. Un étudiant en médecine a contracté le SRAS, mais s'est rapidement rétabli. Heureusement, il s'agit du seul cas de SRAS parmi les étudiants en sciences de la santé dans les diverses disciplines et établissements. En plus d'entraver l'éducation clinique, le SRAS a perturbé le travail dans les établissements hospitaliers de recherche en santé, de même que le progrès des étudiants de troisième cycle à ces endroits.

L'éducation permanente destinée aux professionnels qualifiés de la santé et aux chercheurs en santé a été probablement le secteur le plus touché par le SRAS. L'annulation à deux jours d'avis de la réunion très attendue à Toronto de l'American Association for Cancer Research en est un indicateur spectaculaire. Environ 16 000 personnes étaient inscrites et les organisateurs locaux préparaient cette rencontre depuis plusieurs années. Des annulations semblables ont touché de nombreuses autres réunions sur l'éducation en santé et la recherche, à la suite de l'effondrement des activités liées aux congrès et aux conférences dans la RGT.

Les réunions locales ont également posé des problèmes en raison de l'augmentation des risques inhérents à la réunion de professionnels de la santé provenant de divers établissements. Cette réaction a été provoquée moins par des craintes personnelles face au SRAS que par la crainte plus générale qu'une seule personne infectée présente à un événement d'éducation permanente oblige la mise en quarantaine de tous les participants. Par exemple, lorsque tous les chirurgiens cardiologues de Toronto et de tout le Canada se sont réunis pendant une journée d'éducation permanente au cours de la deuxième vague du SRAS, les participants se sont inquiété de l'éventualité d'une interruption catastrophique des services de chirurgie cardiaque au cas où un seul participant serait atteint du SRAS et que les autres soient mis en quarantaine. La crise a donné un élan certain aux méthodes de formation à distance pour les professionnels de la santé.

La plupart des médecins résidents (les médecins qui poursuivent des études spécialisées) ont continué leur travail habituel malgré les restrictions imposées sur les déplacements entre les hôpitaux. Même si beaucoup de médecins résidents appréhendaient, ce qui se comprend, de ressusciter ou d'intuber un patient atteint du SRAS, ils se considéraient, dans la grande majorité, comme des membres à part entière de l'équipe de soins de santé et se sont portés volontaires pour soigner les malades atteints du SRAS. Néanmoins, les professeurs cliniques ont généralement cherché à limiter les risques d'exposition au SRAS pour les médecins résidents et ont estimé que ces derniers devraient être exclus des unités de soins primaires du SRAS. Les professeurs et les éthiciens auraient intérêt à parler du rôle des professionnels de la santé en formation au moment de faire face aux risques présentés par les maladies infectieuses dangereuses et à établir des lignes directrices en prévision de la prochaine flambée du SRAS ou d'un organisme similaire.

En fin de compte, l'effet négatif du SRAS sur l'éducation de la prochaine génération d'infirmières, de médecins et d'autres professionnels de la santé a été assez faible. Certains effets ont même pu être bénéfiques car les professionnels de la santé en formation ont pu observer directement l'importance de la santé publique et de la prévention clinique des infections. Mais les effets éventuels d'une crise en santé publique sur la relève sont manifestes. Les établissements de formation doivent considérer la crise du SRAS comme un avertissement et mieux se préparer à d'éventuelles perturbations, notamment en élaborant des plans d'urgence en collaboration avec les établissements de soins de santé qui offrent de la formation clinique et avec les unités de santé publique.

7B. Disponibilité actuelle des professionnels en santé publique

Notre évaluation de l'état des ressources humaines en santé publique au Canada est limitée par le peu de données. Par exemple, les ressources humaines en santé publique ne sont pas bien définies dans les bases de données de l'Association médicale canadienne (AMC) ou de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS). Les études sectorielles parrainées par Développement des ressources humaines Canada ne sont pas axées sur la santé publique. D'autres intéressés, y compris le Comité consultatif F/P/T sur la santé de la population, ont également conclu qu'il existe peu de données quantitatives sur l'état des ressources humaines en santé publique au Canada.

7B.1 Médecins du domaine communautaire

Il est difficile de connaître le nombre de médecins travaillant en santé publique au Canada. On compte environ 400 médecins spécialisés en médecine communautaire (des médecins qui ont terminé un programme d'études supérieures, réussi des examens et qui maintiennent leurs compétences professionnelles conformément aux normes du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada) que même qu'un nombre inconnu de médecins qui sont titulaires d'autres diplômes pertinents en santé publique p. ex., une maîtrise, un diplôme, etc.).

Environ 135 départements locaux ou régionaux emploient plus ou moins 150 médecins hygiénistes et médecins hygiénistes adjoints. Certains de ces médecins travaillent directement pour des gouvernements. Le tableau 1 montre le nombre de postes comblés et à pourvoir de médecins hygiénistes d'après un récent sondage des médecins hygiénistes en chef dans l'ensemble du Canada. De simples calculs démontrent que de nombreux docteurs ont été formés en médecine communautaire ou en santé publique, mais qu'ils ne sont pas actifs en santé publique, qu'il s'agisse d'universitaires, de praticiens en santé au travail et en santé internationale ou de cliniciens et de médecins à la retraite.

Les données sur les postes vacants ne sont pas particulièrement fiables parce que bon nombre des postes comblés sont occupés à temps partiel ou par des médecins qui n'ont pas les compétences officielles. La Société nationale des spécialistes pour la médecine communautaire note que 8 des 37 unités de soins de santé en Ontario n'ont pas actuellement de médecin hygiéniste à temps plein. Le besoin de médecins spécialisés en santé publique est particulièrement criant dans les régions rurales, les provinces de l'Atlantique, les territoires et les régions desservies par la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) de Santé Canada. À cause de la réduction des effectifs, certaines provinces canadiennes ne sont tout simplement pas en mesure d'exiger que les médecins hygiénistes aient des diplômes en santé publique. En Ontario, où des exigences particulières ont été imposées par la loi, bon nombre de services de santé sont obligés de se fier à des médecins hygiénistes par intérim, car ils peuvent être engagés sans avoir toutes les compétences exigées des médecins hygiénistes.

TABLEAU 1

Médecins spécialisés en santé publique occupant des postes provinciaux ou municipaux au Canada.

1. Chiffre de population basé sur les résultats provisoires de Statistique Canada après le recensement de 1996.
2. Les données sur la Colombie-Britannique comprennent 6 médecins hygiénistes au British Columbia Centre for Disease Control.

Le Comité ne prétend pas critiquer les médecins qui ouvrent comme médecins hygiénistes sans détenir les titres de spécialistes. Ces personnes servent de bastions à un système fort éprouvé. Nous désirons plutôt souligner le fait que le Canada fait face à une pénurie de médecins spécialisés en santé publique ayant des titres à jour.

On recueille actuellement des données sur l'âge moyen des médecins hygiénistes. Les résultats préliminaires démontrent que près de 31 % des médecins de santé publique qui occupent des postes de médecins hygiénistes prendront leur retraite d'ici 10 ans.

La capacité de la formation de la relève est limitée. D'ordinaire, la spécialisation en santé publique prend cinq ans après les études en médecine. Mais on ne compte au Canada que 11 postes de résident en médecine communautaire par an. En 2003, les diplômés en médecine en dehors du Québec avaient le choix de seulement 7 places en médecine communautaire. À titre de comparaison, il y en avait 12 en chirurgie plastique et 21 en radiooncologie.

Plus significatif que le petit nombre de places de formation est la proportion de résidents en médecine communautaire qui travaille en santé publique après leur spécialisation. Les trois plus importants programmes décrivent cette proportion ainsi : « la plupart », « très peu » et « environ la moitié ». Par conséquent, seulement une poignée de médecins formés au Canada s'engage en santé publique chaque année. Quelques médecins de santé publique sont recrutés au Royaume-Uni et en Afrique du Sud tous les ans, mais en général, la relève est très limitée. Les résultats préliminaires du sondage montrent que 83 % des médecins de santé publique sont d'avis qu'il devrait y avoir plus de postes de résidence et 87 % appuient l'idée de faciliter le retour aux études supérieures pour les praticiens de médecine familiale ou d'autres spécialités.

La rémunération est le facteur souvent cité comme obstacle au recrutement et au maintien des médecins de santé publique. Que la rémunération soit en cause ou non, on constate peu d'intérêt pour cette spécialité. Des 1 231 diplômés des facultés de médecine qui ont utilisé le Service canadien du jumelage des résidents en 2003, seulement trois ont inscrit la médecine communautaire comme premier choix.

Au Québec, les médecins de santé publique peuvent facturer le régime provincial d'assurance-maladie par session au lieu de recevoir un salaire du service de santé publique. Cet arrangement et la stratégie provinciale d'autosuffisance pour les ressources humaines en matière de santé a réussi à donner au Québec beaucoup plus de médecins travaillant dans les services de santé publique qu'ailleurs au pays. Plus de 40 spécialistes sont inscrits à l'Association des médecins spécialistes en santé communautaire du Québec.

La rémunération relativement faible n'est pas le seul désavantage à travailler comme médecins en santé publique. Le fait de travailler dans un milieu politique et bureaucratique, de même que le poids de la responsabilité à l'égard de la santé de milliers de citoyens dans une région donnée sont d'autres éventuels facteurs de dissuasion.

7B.2 Infirmières hygiénistes¹

Les infirmières hygiénistes représentent le plus grand groupe de professionnels de la santé publique. En général, on estime que ce groupe représente près d'un tiers des ressources humaines en santé publique. Les experts estiment à environ 12 000 le nombre d'infirmières et d'infirmiers hygiénistes au Canada (l'ICIS en dénombre 21 334 en 2002, mais ce chiffre comprend les infirmières oeuvrant dans les centres de santé communautaire, les garderies et plusieurs autres milieux).

L'Association des infirmières et infirmiers du Canada a souligné que le nombre d'infirmières et d'infirmiers accrédités au Canada était passé de 113 000 en 1966 à 262 000 en 1991, mais qu'en 2001, on n'en comptait plus que 253 000. L'Association des infirmières et infirmiers du Canada estime que le Canada sera confronté à une pénurie de 7 000 infirmières accréditées d'ici 2011 et de 113 000 d'ici 2016. Certains experts suggèrent que le Canada souffre déjà d'un manque de 16 000 infirmières. Malheureusement, les données sur la main-d'ouvre infirmière ne permettent pas de savoir ce qu'il en est pour les infirmières hygiénistes.

On note une pénurie d'infirmières hygiénistes dans les milieux ruraux et éloignés et chez les Premières nations. Par exemple, environ 50 % des postes d'infirmières de la DGSPNI étaient vacants il y a deux ans. Dans l'ensemble, nous estimons que la pénurie d'infirmières hygiénistes est la même que dans d'autres spécialités infirmières. Certains prétendent que la situation est en fait meilleure. Les horaires et la nature du travail, de même que l'indépendance relative en matière de prise de décision sont des facteurs qui rendent ces postes attirants. Selon une personne interviewée, « Il est facile de trouver des candidats à recruter, surtout des infirmières qui cherchent à quitter les conditions de travail déplorables aux soins intensifs et qui désirent un horaire du lundi au vendredi. » Par contre, le Comité note que les répondants ont souligné que les infirmières sont démoralisées par l'écart entre le financement et les demandes de service.

Il est particulièrement difficile de recruter des infirmières hygiénistes en milieu rural et éloigné dans le Nord en raison des problèmes particuliers de l'isolement social extrême, même si le taux de roulement y est plutôt faible. Les milieux éloignés qui ont gardé des infirmières d'expérience pendant de longues années font maintenant face aux problèmes d'une main-d'ouvre vieillissante. Les infirmières nouvellement installées dans le Nord doivent acquérir l'étendue des compétences et la profondeur des connaissances requises pour une pratique indépendante. Le financement et les mécanismes d'éducation permanente sont des éléments importants du maintien en poste et du perfectionnement professionnel des infirmières hygiénistes en milieu éloigné.

Dans certaines collectivités, la restructuration du système de santé a provoqué l'intégration du personnel et des budgets de santé publique avec ceux des soins aux malades. Dans le cadre de cette intégration, il arrive que toutes les infirmières employées par une autorité régionale particulière soient régies par une seule convention collective, ce qui a contribué à une perte d'identité chez les infirmières hygiénistes. Comme une personne le disait au Comité, « une des frustrations qui découlent de la régionalisation est qu'il n'y a pas de leadership centralisé, personne pour traiter des vastes mandats infirmiers de santé publique. »

À cela s'ajoute la réintroduction de la « pratique intégrée » ou des « soins infirmiers communautaires » qui brouillent la distinction entre la pratique traditionnelle d'infirmière hygiéniste et les soins individuels. Lorsqu'une infirmière est responsable non seulement à l'égard de la promotion de la santé communautaire, mais aussi des soins à domicile ou des soins en clinique ambulatoire, des ressources limitées en santé publique pourraient être détournés vers d'autres secteurs du système de soins de santé.

Le travail crucial des infirmières hygiénistes est parfois invisible. La présentation de l'ANDSOOHA a souligné de façon éloquente le rôle essentiel qu'ont joué les infirmières hygiénistes pendant la crise du SRAS, mais leur contribution a été peu remarquée du public. Le Comité a en fait reçu de nombreux témoignages indiquant que les infirmières hygiénistes considèrent que les gouvernements, le public, d'autres professionnels de la santé et même (ce qui est fort décourageant) des infirmières oeuvrant dans d'autres secteurs ne sont pas assez conscients de la contribution des infirmières hygiénistes.

Les employeurs en santé publique utilisent actuellement un éventail de stratégies de recrutement et de maintien en poste pour attirer les infirmières dans la pratique de santé publique. En plus de régimes de rémunération améliorés, les employeurs ont recours à des stratégies de recrutement comme le financement de l'éducation permanente, des campagnes de publicité, la mise en place de projets de mieux-être visant à améliorer le milieu de travail et l'instauration de moyens de contrôle comme les entrevues de départ. Mais dans certains cas, les stratégies de recrutement elles-mêmes ont fait l'objet de compressions budgétaires.

7B.3 Personnel des laboratoires

Comme nous l'avons vu au chapitre précédent, la participation du personnel des laboratoires, même s'il travaille dans l'ombre, est essentielle à la santé publique.

Il existe une forte demande de microbiologistes médicaux. À l'instar de la médecine communautaire, il existe peu de poste de résident pour les médecins formés en microbiologie médicale et les postes disponibles demeurent souvent vacants. Les microbiologistes médicaux sont en très grande demande. Les microbiologistes titulaires d'un Ph.D. sont également peu nombreux et la diminution du nombre de laboratoires en santé publique ôte de l'attrait pour ce choix de carrière. Même si le bassin de candidats s'avérait assez important pour remplacer les microbiologistes médicaux qui prennent leur retraite - et la plupart des experts croient qu'il ne l'est pas - les nouveaux diplômés ont rarement les compétences supplémentaires essentielles au travail en santé publique (p. ex., l'épidémiologie et la formation en gestion). Contrairement aux États-Unis, le Canada n'a pas de programme officiel postdoctoral pour les microbiologistes médicaux qui se destinent à une carrière en santé publique.

L'équilibre entre les responsabilités et la rémunération demeure difficile. L'Association canadienne des microbiologistes médicaux a noté « l'absence de rémunération concurrentielle dans le secteur de la santé publique ». Par exemple, au mois d'août 2003, le Comité a remarqué qu'un gouvernement provincial recherchait un spécialiste de laboratoire pour gérer un laboratoire régional en santé publique. L'annonce faisait appel à des candidats ayant des connaissances en bactériologie, virologie, mycologie, parasitologie et sérologie en plus d'être titulaire d'un diplôme de M. Sc. ou Ph.D. d'une université « de bonne réputation », d'avoir une expérience reconnue en gestion, de très solides compétences interpersonnelles et la volonté de voyager. L'échelle de salaire allait de 60 000 $ à 77 000 $.

Il est essentiel d'avoir des microbiologistes titulaires d'un Ph.D. pour combler les postes des laboratoires de référence et des centres de recherche. Le Comité n'a pas bénéficié d'un inventaire détaillé des possibilités de formation et de la production des chercheurs pouvant participer aux activités des laboratoires d'avant-garde menant à une amélioration des capacités diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies infectieuses émergentes. Mais nous sommes préoccupés par le fait que ce personnel hautement compétent n'est pas formé, recruté ni maintenu en poste en assez grand nombre.

En dehors du problème récurrent de la pénurie en milieu rural, la disponibilité des technologues semble à peu près adéquate à l'heure actuelle. Mais cela est dû en partie aux récentes tendances à la mécanisation et à la centralisation des fonctions de laboratoire. Or, ces tendances ont réduit le nombre de postes à temps plein et pourraient avoir un effet en chaîne sur la relève à long terme. La Société canadienne de science de laboratoire médical (CSMLS) note que « la moitié des technologues de laboratoire médical auront droit à la retraite d'ici 2016... Trente pour cent des technologues de laboratoire médical travaillent à temps partiel. Le nombre de postes à temps partiel reflète les diminutions du personnel de laboratoire des établissements et affecte à son tour la capacité à recruter dans le domaine. » Se basant sur la demande actuelle et les données démographiques, la CSMLS estime qu'il faudrait 281 nouveaux postes de formation.

7B.4 Professionnels en prévention des infections et épidémiologistes de l'hôpital

Praticien en prévention des infections - Les États-Unis recommandent la présence d'un professionnel en prévention des infections à l'hôpital pour 250 lits pour soins actifs. Récemment l'Alliance pour la prévention des infections (un partenariat composé de la Société canadienne des maladies infectieuses, l'Association pour la prévention des infections à l'hôpital et dans la communauté et Santé Canada) a recommandé un professionnel en prévention des infections pour 175 lits pour soins actifs. Quarantedeux pour cent des hôpitaux canadiens ne se plient pas à la première norme et 80 % ne réussissent pas à respecter la seconde. Santé Canada envisage des normes plus sévères, soit un praticien pour 115 lits de soins aigus et un pour 250 lits de soins de longue durée. Ces ratios seraient encore plus petits dans les établissements ayant des lits de soins intensifs. Étant donné l'incapacité des hôpitaux à respecter les normes actuelles, il est évident qu'ils ne risquent pas de se rapprocher de la nouvelle norme de Santé Canada. Cette situation laisse à penser que nous allons faire face à une énorme pénurie chez les professionnels en prévention des infections qui seraient nécessaires pour assurer une prévention optimale des infections dans le secteur hospitalier.

Les professionnels en prévention des infections sont principalement des infirmières (88 %) ou des technologues de laboratoire (10 %) formés sur le tas. Cinquante et un sont certifiés, normalement par le Certification Board of Infection Control and Epidemiology des États-Unis. Pour obtenir la certification, il faut deux ans d'expérience, un programme d'autoapprentissage et passer un examen. Pour maintenir cette certification, il faut suivre des cours d'éducation permanente.

Santé Canada s'occupait autrefois de formation en prévention des infections : une infirmière chevronnée dirigeait des modules de cours à l'intention des praticiens de tout le Canada. Ces cours étaient bien accueillis, mais depuis 1989, Santé Canada n'a pas offert de cours de formation en prévention des infections et n'y a pas non plus participé. À l'heure actuelle, il y a un seul programme de formation au Canada : un programme intensif de deux semaines offert conjointement aux professionnels en prévention des infections par l'Association pour la prévention des infections à l'hôpital et le Centennial College.

Épidémiologistes de l'hôpital - Certains médecins, généralement formés en maladies infectieuses, occupent à temps partiel ou à temps plein des postes de directeur médical de programmes de prévention des infections. Aux États-Unis, ces personnes se nomment « épidémiologistes de l'hôpital », même si peu d'entre eux ont reçu une formation complète en épidémiologie. Au Canada une seule université offre actuellement un programme de formation supérieure en épidémiologie de l'hôpital : c'est l'Université de Calgary. Le nombre d'épidémiologistes de l'hôpital canadiens ayant reçu une bonne formation est très restreint et la plupart ont étudié aux États-Unis. De nombreux médecins oeuvrant comme directeur de la prévention des infections n'ont pas cette formation. L'avantage de la formation en épidémiologie de l'hôpital est qu'elle permet une approche conjointe en santé publique et en prévention des infections.

Moins de 60 % des hôpitaux canadiens ont un médecin comme directeur de la prévention des infections. Ceux qui occupent ces postes le font souvent sans véritable formation et d'autres, qui ont étudié la prévention des infections ou l'épidémiologie de l'hôpital, sont répartis dans de nombreux établissements. La cause de cette pénurie est claire : la prévention des infections ne compte pas comme du « temps facturable » et on peut comprendre que les hôpitaux hésitent à affecter leurs ressources rares à des programmes non financés.

Moyens de gérer une recrudescence de la maladie - La grave pénurie de personnel de prévention des infections dans les hôpitaux de la région de Toronto est devenue manifeste pendant l'épidémie de SRAS. Comme nous le disions au chapitre 2, même si le gouvernement avait ordonné aux hôpitaux d'effectuer des opérations de surveillance après la première vague de SRAS, la plupart des hôpitaux n'auraient pas pu le faire sans avoir recours à de l'aide extérieure. Pendant des crises où de nombreux établissements sont touchés simultanément, les problèmes inhérents au partage des professionnels et des directeurs en prévention des infections deviennent également évidents.

Intégration des hôpitaux et des unités de santé publique - Naturellement, les épidémies ne sont pas limitées aux hôpitaux. Par conséquent, il faut établir des liens entre les programmes de prévention des infections dans les hôpitaux et les unités de santé publique. En Ontario par exemple, des directives requièrent qu'un employé du service local de santé publique siège au comité de prévention des infections de chaque hôpital. Des contacts officieux sont courants, mais, comme on le verra au chapitre 8, le respect des directives varie.

7B.5 Infectiologues

Les infectiologues sont des médecins spécialisés en médecine interne ou en pédiatrie qui ont également une spécialité secondaire en maladies infectieuses. La plupart des infectiologues choisissent de travailler dans des hôpitaux universitaires plutôt que communautaires. Les personnes interviewées par le Comité ont supposé que cette préférence pour les hôpitaux universitaires pourrait s'expliquer par la rémunération. Dans les hôpitaux communautaires, les médecins spécialistes en maladies infectieuses ne peuvent pas facturer autant que les autres spécialistes. En général, l'écart de revenu des infectiologues par rapport à celui des spécialistes de disciplines axées sur les soins est le même que pour d'autres spécialistes de disciplines théoriques. Il n'est pas rare que ces spécialistes dans les hôpitaux universitaires reçoivent une rémunération de diverses sources afin de maintenir leur revenu à un niveau concurrentiel puisqu'ils ont peu de possibilités de réclamer une rémunération à l'acte en soignant les malades.

Les défis continuels des anciennes et nouvelles maladies infectieuses, y compris l'émergence de nouveaux organismes résistants aux antibiotiques, a poussé un plus grand nombre d'hôpitaux communautaires à chercher des infectiologues. Dans la région du Grand Toronto par exemple, on dénombre actuellement 12 spécialistes en maladies infectieuses dans des organismes communautaires, alors qu'il y en avait deux il y a dix ans. L'infectiologie demeure pourtant une spécialité sous représentée et soutenue de façon irrégulière par le système de rémunération à l'acte.

7B.6 Épidémiologistes

Les informateurs du Comité étaient presque unanimes dans leur conviction que le Canada a besoin de plus d'épidémiologistes capables d'effectuer des enquêtes épidémiologiques et de la recherche sur les maladies infectieuses. Même si le Canada forme un petit nombre d'épidémiologistes, ils travaillent surtout en épidémiologie des maladies non transmissibles, notamment le cancer et les maladies cardiovasculaires, ainsi que dans la recherche sur les services de santé où leurs compétences d'observation et d'analyse sont aussi appréciées qu'appréciables. Une exception importante est le VIH/sida. De nombreux épidémiologistes ayant suivi une formation très poussée travaillent à la lutte contre cette maladie. Le Canada doit attirer un plus grand nombre d'étudiants en épidémiologie des maladies infectieuses et leur fournir un soutien et des possibilités de formation. Il a été également fait valoir que la formation de courte durée en épidémiologie des maladies infectieuses est essentielle au renforcement des capacités de plusieurs aspects de la pratique et du leadership en santé publique, mais qu'elle n'est pas offerte partout.

7B.7 Autres travailleurs du secteur de la santé publique

Beaucoup d'autres disciplines travaillent dans le domaine de la santé publique. On retrouve notamment des inspecteurs en santé publique, des hygiénistes dentaires, des nutritionnistes, des spécialistes en promotion de la santé, des agents de communication, des sociologues et travailleurs en développement communautaire. On dispose de peu d'information sur leur nombre, sur les difficultés qu'ils rencontrent ou sur les tendances dans ces disciplines. Il faut donc établir un inventaire exhaustif de la main-d'ouvre en santé publique. Il existe davantage de données fiables sur la main-d'ouvre dans des disciplines comme la pharmacie ou la médecine vétérinaire, mais comme il est fait remarquer dans les présentations des associations nationales de ces deux professions, on ne s'est pas suffisamment intéressé à la manière dont leur travail pourrait être intégré aux priorités de santé publique.

7B.8 Évaluation globale

Quoique les données soient rares, l'épidémie du SRAS a montré que même à Toronto, où l'infrastructure de santé publique est relativement solide, il existe une grave pénurie de ressources humaines en santé publique. En fait, un des facteurs limitatifs du plan du Comité pour l'amélioration de l'infrastructure de santé publique du Canada est la pénurie de personnel compétent pour assumer les rôles et responsabilités pertinents. Plusieurs ministères provinciaux et territoriaux n'ont pas de titulaires dans des postes clés. Même si tous les centres urbains sont actuellement en mesure de pourvoir à leurs postes en santé publique, toutes les administrations font état de difficultés de recrutement et de maintien en poste des médecins en santé publique et d'une pénurie aiguë d'infirmières hygiénistes particulièrement dans les milieux ruraux et du Nord. Des rapports anecdotiques laissent à penser que la situation des inspecteurs en santé publique est à peine meilleure et qu'étant donné les nouvelles normes qui seront bientôt annoncées, la pénurie des professionnels en prévention des infections est inquiétante. Les épidémiologistes en maladies infectieuses sont rares et le Canada manque également de microbiologistes médicaux et de directeurs compétents de prévention des infections à l'hôpital. En résumé, les ressources humaines actuelles sont insuffisantes pour relever les défis en santé publique actuels et futurs.

7C. Nature de l'éducation et de la formation

Bien que le Canada ait besoin de plus de travailleurs en santé publique, la simple augmentation de la relève ne serait qu'une demi-mesure. Il faut également procéder à un examen exhaustif des programmes de formation en santé publique : les nouveaux arrivants sur le marché du travail de la santé publique devraient avoir les qualifications voulues et les travailleurs en place devraient avoir accès à des possibilités de perfectionnement au besoin. Notre examen porte sur trois groupes parmi ceux dont il est question plus haut : les médecins, les infirmières et les épidémiologistes.

7C.1 Médecins

Comme nous l'avons déjà dit, sur les 1 231 diplômés des facultés de médecine qui ont utilisé le Service canadien du jumelage des résidents en 2003, seulement trois ont inscrit la médecine communautaire comme premier choix. De plus, la microbiologie médicale, une autre spécialité essentielle au maintien de la santé publique, n'est pas plus populaire.

Quoique nous formions trop peu de médecins en santé publique, ceux qui suivent un programme de formation spécialisé sont compétents. Contrairement aux États-Unis et au Royaume-Uni, tous les programmes de résidence au Canada doivent être affiliés à une université. Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada surveille de très près tous les programmes de spécialisation pour résidents afin d'assurer l'application de normes très rigoureuses dans tout le pays. D'après la Société nationale des spécialistes pour la médecine communautaire, l'ensemble des neuf programmes de formation agréés pour la spécialisation en santé publique offrent une formation didactique pertinente et des stages supervisés sur le terrain portant sur les réactions aux épidémies de maladies transmissibles.

D'autre part, la nature de cette expérience est fort diversifiée. Le fait que la génération des médecins de santé publique qui avaient lutté contre les épidémies importantes de virus respiratoires ou d'entérovirus parfois mortels n'exerce plus a contribué une partie aux difficultés de la crise du SRAS. Une épidémie d'un entérovirus comme le Norwalk a d'importantes incidences sur le système des soins de santé, mais ne présente pas un danger de mort comme le SRAS. Le VIH a sa propre épidémiologie distincte. Le virus du Nil occidental n'est pas transmis d'une personne à l'autre et la tuberculose est rare. La génération des médecins qui ont combattu la polio a pris sa retraite il y a longtemps. Les médecins de santé publique et les épidémiologistes de l'hôpital qui ont combattu le SRAS ont acquis une expérience unique que ne partagent que ceux qui ont fait face à des épidémies au cours d'actions directes ou de formation au plan international. Ces expériences devraient être distillées et largement partagées.

L'exposition des médecins de santé publique aux questions de prévention des infections à l'hôpital varie en fonction du lieu de leur formation et de leurs expériences en début de carrière. La Société nationale des spécialistes pour la médecine communautaire (NSSCM ) a souligné que les autorités régionales de la santé avaient donné la possibilité d'une meilleure intégration des perspectives de santé publique et de pratique clinique. De nombreuses régions ont un Comité consultatif sur les maladies transmissibles où siègent des experts en prévention des infections en santé publique, en milieu hospitalier et en soins de longue durée, de même qu'en épidémiologie et en surveillance.

Relativement peu de médecins de santé publique maintiennent une pratique clinique active lorsqu'ils travaillent dans une unité de santé publique. Sauf pour la déclaration obligatoire de certaines maladies, encore moins de médecins cliniciens et d'omnipraticiens entretiennent des rapports avec leur unité locale de santé publique. Des opinions divergentes ont été présentées au Comité au sujet des mérites de la formation polyvalente. Certains étaient en faveur d'une formation simultanée en médecine interne et communautaire. D'autres ont souligné que les spécialistes en médecine communautaire avaient largement la possibilité d'être exposés au travail clinique au cours de leurs études supérieures, y compris la spécialisation en médecine familiale. La NSSCM a suggéré que la formation polyvalente serait plus utile si elle s'adressait principalement non pas aux spécialistes en santé publique, mais plutôt aux cliniciens, c'est à dire en exigeant que les généralistes, urgentologues, pédiatres, spécialistes en médecine interne et résidents en maladies infectieuses « fassent un stage d'au moins un mois en prévention des maladies transmissibles dans une unité locale de santé publique ».

Le Sondage sur les capacités de santé publique au Canada a montré que de nombreuses personnes sont persuadées qu'il n'existe pas de possibilités d'éducation permanente destinées aux praticiens en santé publique. Environ la moitié des répondants ont dit que l'éducation permanente est partiellement ou totalement inadéquate. Il faut plus de possibilités d'apprentissage, particulièrement dans les domaines informatiques et technologiques.

L'insuffisance des liens avec les universités intensifie les problèmes de recrutement et de maintien en poste des praticiens en santé publique dans les centres urbains. De toutes les spécialités médicales, la médecine communautaire fournit peut-être le moins de possibilités aux praticiens de nouer des liens avec une université. Certains praticiens en médecine communautaire occupent des postes supplémentaires non rémunérés, mais peu de médecins de santé publique sont engagés simultanément dans le travail universitaire et la pratique de santé publique. Les spécialistes en santé communautaire qui travaillent exclusivement dans le secteur universitaire se font de plus en plus rares : seulement trois des cinq facultés de médecine de l'Ontario ont un professeur à plein temps en médecine communautaire. Comme l'a écrit le professeur Harvey Skinner, doyen du département des sciences de santé publique à l'Université de Toronto, le renforcement des liens entre les secteurs universitaire et de la santé publique servent à « promouvoir une culture d'apprentissage fondé sur des données probantes, stimuler la recherche interdisciplinaire et la traduction des connaissances, (et) à accélérer la formation élémentaire et supérieure ».

7C.2 Sciences infirmières

Autrefois, les infirmières accréditées devaient suivre des études d'un an supplémentaire pour obtenir le certificat d'infirmière hygiéniste. À présent, les diplômes en sciences infirmières deviennent la norme et les certificats n'existent plus. Les infirmières hygiénistes possèdent dans la majorité un baccalauréat et ne sont plus obligées de suivre une formation particulière en santé publique. À la place, les infirmières hygiénistes sont formées sur le tas ou en suivant des ateliers sur place.

Certains experts pensent qu'il faudrait rétablir la formation des infirmières hygiénistes. Celles-ci ont exprimé l'opinion que leur spécialité devrait être considérée comme une spécialité avancée de la pratique infirmière. Apparemment, les difficultés à accepter ce point de vue résident dans le manque de programmes d'études supérieures en services infirmiers de santé publique. Quand une infirmière d'expérience dans le secteur clinique prend un poste en santé publique, un recyclage professionnel est normal, mais les possibilités de formation et de formation en santé publique sont limitées. Relativement peu d'infirmières accréditées détiennent une maîtrise en santé publique ou un autre diplôme d'études supérieures, et le cheminement de carrière en services infirmiers de santé publique n'est pas bien défini.

Certains répondants suggèrent également que le système d'éducation devrait mieux préparer les infirmières aux services infirmiers de santé publique. Le programme d'études de premier cycle en sciences infirmières tend à se concentrer sur les soins aigus : les cours sur la santé de la population et la santé publique sont peu nombreux. En plus d'offrir suffisamment d'heures-crédit pour la théorie et la pratique en santé publique, les établissements de formation devraient engager des professeurs qui sont experts en santé publique.

De nombreuses facultés et écoles de sciences infirmières auraient avantage à collaborer de plus près avec les unités de santé publiques afin de fournir des stages appropriés aux étudiants. Certains informateurs du Comité ont noté la nécessité d'une plus grande collaboration dans les programmes d'études. Les infirmières hygiénistes travaillant au sein d'équipes multidisciplinaires, il serait donc raisonnable qu'elles soient formées en milieu multidisciplinaire.

Comme nous l'avons déjà dit, les possibilités de perfectionnement en santé publique sont rares. Certains employeurs financent l'éducation permanente, certains le font adéquatement, d'autres pas du tout. Des informateurs du Comité nous ont fait part de politiques internes qui soutiennent l'éducation permanente, d'autres nous ont décrit des milieux de travail aux horaires rigides (empêchant ainsi la possibilité de suivre des cours), l'absence totale de remboursement des frais de scolarité et l'absence de volonté ou l'incapacité des superviseurs de donner sur place aux infirmières l'expérience pratique requise pour l'obtention de certains certificats. On a noté des problèmes particuliers aux milieux ruraux, éloignés et du Nord où la formation en personne est extrêmement coûteuse. L'infrastructure de communication actuelle rend presque impossible la formation sur les pratiques exemplaires contemporaines aux infirmières hygiénistes en milieu rural.

Il serait utile d'avoir des normes nationales pour la pratique infirmière en santé publique afin de délimiter les compétences de base du groupe des infirmières hygiénistes. Mais cela devrait être mis en ouvre avec précaution pour éviter de compromettre une main-d'ouvre déjà restreinte en érigeant de nouveaux obstacles à l'entrée. Les compétences de bases suggérées par les personnes interviewées par le Comité comprennent les connaissances suivantes :

• principes de santé de la population
• épidémiologie et surveillance
• éléments de statistique
• santé environnementale
• informatique et gestion des données
• planification, gestion et évaluation de programmes
• éducation des adultes
• défense des intérêts
• négociation
• pratique interdisciplinaire
• prévention des blessures
• promotion de la santé
• développement communautaire
• marketing social
• politique publique et législation
• méthodologies de la recherche et de la statistique

7C.3 Épidémiologistes

Au cours de l'épidémie du SRAS, il est devenu parfaitement clair que le Canada a besoin de plus d'épidémiologistes spécialisés en enquêtes sur le terrain et en interventions contre les épidémies. Le Canada a de nombreux programmes d'études universitaires en épidémiologie, mais la plupart sont axés sur la recherche. L'unique exception est le programme de maîtrise en sciences de la santé de l'Université de Toronto dont la matière est en rapport avec la santé publique et où les participants sont des professionnels de la santé actifs qui veulent se perfectionner. Mais le programme constitue une préparation générale à la carrière en santé publique et n'offre ni la profondeur, ni l'expérience requise pour effectuer des enquêtes épidémiologiques. De plus, les épidémiologistes qui détiennent un Ph.D. semblent se diriger surtout vers les maladies non transmissibles, le VIH/sida et la recherche sur les services de santé.

Une option en dehors des universités est le Programme de formation en épidémiologie de terrain offert par Santé Canada. Ce programme n'accepte que cinq ou six participants par an (surtout des professionnels de la santé qui ont déjà une maîtrise en épidémiologie), offre une formation supplémentaire et les jumelle à des superviseurs sur le terrain. Sous supervision, les participants ont généralement la possibilité de faire des enquêtes épidémiologiques. Il existe ainsi maintenant un petit groupe en pleine croissance d'épidémiologistes d'intervention qui sont bien préparés à assumer le leadership dans des organismes de santé publique locaux, provinciaux ou nationaux.

Le potentiel du programme est énorme. Un programme semblable aux États-Unis a fait la preuve des nombreux avantages d'un programme dynamique de formation en épidémiologie de terrain qui crée des liens entre diverses autorités et une solide expertise en enquête épidémiologique et en interventions contre les épidémies y compris la prévention des infections à l'hôpital. Nous sommes d'avis que le Programme de formation en épidémiologie de terrain devrait être revu et amplifié dans le cadre d'une stratégie F/P/T générale visant la relève des ressources humaines en santé publique. Le Réseau de contrôle des maladies transmissibles qui a été proposé et le Service national pour la santé publique au sein du CCSP offriraient des possibilités de formation et un cheminement de carrière pour les participants au programme.

Le Programme d'amélioration des compétences en surveillance de la santé de Santé Canada est un programme d'apprentissage sur le Web destiné aux travailleurs de première ligne et aux superviseurs dans les services de santé locaux. Quoiqu'il ne prétende pas remplacer les études menant à la maîtrise, ce programme encore en voie d'élaboration, cherche à offrir une excellente formation de base en épidémiologie, en surveillance et en gestion de l'information.

7D. Une stratégie concernant les ressources humaines en santé publique

Toute tentative d'améliorer la santé publique échouera si elle ne reconnaît pas l'importance fondamentale de maintenir dans tous les services de santé locaux au Canada un personnel adéquat composé de professionnels de la santé hautement compétents et motivés. Notre but national devrait être de créer un groupe de professionnels de la santé publique hautement qualifiés et bien rémunérés dont les rôles, les responsabilités et le cheminement de carrière sont clairs. Si on n'établit pas immédiatement une stratégie de ressources humaines en santé publique, il sera impossible d'atteindre ce but.

D'autres pays ont également à faire face à ce défi. Aux États-Unis, à la suite de la fragmentation des services de santé publique au palier local, les compétences sont moins qu'optimales. Un rapport du CDC publié en 2000 notait que seulement 44 % de la main-d'ouvre en santé publique avait reçu une formation en santé publique et qu'à peine 22 % des directeurs de services locaux de santé publique étaient titulaires de diplômes supérieurs dans ce domaine. En dépit de ces statistiques décourageantes (ou peut-être à cause d'elles) les États-Unis et plusieurs autres pays ont instauré des projets visant le perfectionnement et le maintien en poste de leur main-d'ouvre en santé publique. Par exemple, des projets conjoints du CDC et de facultés d'études supérieures en santé publique visent les besoins en éducation permanente de la main-d'ouvre en santé publique des États-Unis.

Nous avons déjà souligné la grave pénurie de médecins de santé publique au Canada. Mais il ne suffira pas de créer plus de postes de formation. Il faut des mesures incitatives pour attirer les étudiants en médecine vers les programmes de spécialisation en médecine communautaire. En même temps, étant donné le nombre de diplômés qui quittent la profession, il faut donner aux diplômés en médecine communautaire des possibilités de carrière en santé publique plus intéressantes en soi. Les petites régions rurales qui ont peu de ressources vont continuer à avoir des difficultés à attirer des médecins hygiénistes compétents. On devra peut-être amalgamer des régions pour les besoins de santé publique ou établir un système de médecins hygiénistes à deux vitesses, en demandant aux plus compétents d'agir comme consultants ou superviseurs de plusieurs régions.

Les médecins hygiénistes et les infirmières hygiénistes principales ont également besoin d'établir de meilleurs liens avec les universités. La plupart des médecins qui pratiquent dans des hôpitaux universitaires sont aussi engagés par la faculté : en plus de leur pratique clinique, ils enseignent aux étudiants et aux résidents, et leur recherche est souvent financée. Dans le secteur de la santé publique, l'équivalent de l'hôpital universitaire est l'unité d'enseignement en santé publique. Ce concept très intéressant pourrait être adopté par les villes où se trouvent les 16 facultés de sciences de la santé au Canada. Les unités d'enseignement en santé publique sont essentielles si le secteur de la santé publique veut attirer sa part de médecins, d'infirmières, d'épidémiologistes, de spécialistes en sciences sociales et d'autres travailleurs du secteur de la santé publique. De même, dans des domaines comme la micro-biologie médicale, les laboratoires de Santé Canada et le British Columbia Centre for Disease Control ont montré l'avantage d'entretenir des liens serrés avec les facultés. Ces connexions avec les universitaires nourrissent des possibilités de formation et de recherche qui contribue à revigorer une main-d'ouvre fondée sur le savoir.

Les données dont nous disposons suggèrent que la pénurie et les défis posés par une formation insuffisante et des milieux de travail moins qu'optimaux touchent de nombreux éléments de la main-d'ouvre de santé publique. Il est donc clair qu'il faut lancer une initiative nationale pour définir une stratégie de santé publique. Il faut notamment écouter les préoccupations des praticiens de santé publique de toutes les disciplines. La réussite de toute stratégie nationale de renouvellement des ressources humaines en santé publique repose sur la consultation d'un large éventail d'intervenants et doit être appuyée par un secrétariat national. De plus, un plan en soi ne sert à rien: il doit attirer des ressources et les mettre en ouvre de toute urgence. Voilà pourquoi en préparant le budget de l'agence canadienne de santé publique, le Comité a prévu une dépense renouvelable de 25 millions de dollars par an pour le renouvellement des ressources humaines en santé.

La formation, le perfectionnement professionnel et l'éducation permanente seront des activités importantes pour le renouvellement de la main-d'ouvre de santé publique. On peut renforcer les programmes existants. Le programme de formation en épidémiologie de terrain, par exemple, devrait être considérablement élargi au-delà de ses cinq ou six participants par an.

Comme nous l'avons dit dans les chapitres précédents, le Comité propose un système de stages financés par le gouvernement fédéral qui constituerait un cheminement de carrière logique pour les jeunes Canadiens qui s'intéressent à la santé publique. Une infirmière hygiéniste récemment diplômée pourrait recevoir une bourse pour faire une maîtrise en santé publique à temps partiel tout en effectuant des projets de surveillance de la maladie dans une des sections régionales du Réseau F/P/T de contrôle des maladies transmissibles. Ensuite, elle pourrait passer une année à faire du travail de première ligne en santé publique dans une communauté autochtone, puis revenir à Vancouver pour occuper un poste de promotion de la santé dans le service de santé communautaire. Un médecin spécialisé en médecine communautaire pourrait faire un stage en épidémiologie de terrain et y apprendre les éléments essentiels de la gestion des épidémies en tant que membre d'une équipe d'intervention mobile basée à Winnipeg. Il pourrait poursuivre sa carrière en assumant les fonctions de médecin hygiéniste adjoint à Toronto, puis revenir au Service national pour la santé publique comme directeur ou se joindre à un programme de surveillance des maladies non transmissibles de l'agence canadienne de santé publique. On pourrait utiliser le télé-enseignement par Internet à plus grande échelle. Toutes ces activités se feraient en collaboration avec les secteurs universitaire, bénévole, professionnel et international reliés entre eux par des réseaux officiels et officieux et selon un plan pluriannuel comportant des points de repère et l'évaluation des progrès.

Les travailleurs du secteur de la santé publique, tout comme les autres travailleurs canadiens cherchent un cheminement de carrière stimulant. Un Service national de santé publique, dans lequel la carrière des personnes intéressées pourrait progresser dans des affectations à moyen terme dans diverses disciplines ou différents endroits, servirait à renforcer les capacités en améliorant les compétences individuelles et en partageant les connaissances entre les sphères d'autorité. Ce personnel en déplacement contribuerait à la surveillance des maladies et à la coordination de la promotion de la santé. L'expérience plus variée des dirigeants de santé publique au Canada faciliterait également le partage de l'expérience des nouveaux programmes et systèmes. Les systèmes de santé F/P/T du Canada sont innovateurs et pluralistes. Un apprentissage plus efficace dans tous les systèmes serait source d'économies, améliorerait le moral des intéressés et favoriserait la collaboration. Enfin, en cas d'urgence, un groupe de personnes habituées au changement et accoutumées à des courbes d'apprentissage stimulantes serait prêt à être affecté à des organismes de santé publique municipaux ou provinciaux.

Le Comité a examiné plusieurs options relatives à nos ressources humaines de santé publique. Manifestement, le statu quo est insuffisant : l'état des ressources humaines en santé publique continuerait à se détériorer et les Canadiens deviendraient de plus en plus vulnérables à un large éventail de maladies infectieuses et sujets à une morbidité et mortalité évitables causées par des maladies chroniques et des blessures. Nous avons brièvement envisagé une stratégie visant à augmenter le nombre des travailleurs du secteur de la santé publique en abaissant les normes. Lorsqu'il est impossible de trouver des personnes compétentes, on pourrait en théorie se fier à des gens non formés. Le Comité estime que cela nous mènerait rapidement « à toucher le fond », annulerait les avances de plusieurs dizaines d'années d'amélioration progressive des normes et augmenterait les risques pour la santé publique. Mais, il peut être justifié de faire un examen critique de certaines compétences et qualifications requises pour une pratique efficace en santé publique. Le public a le droit d'exiger que ses impôts servent à financer le moyen le plus rentable de prestation des services.

Dans le cadre d'une stratégie progressive et décentralisée, chaque sphère d'autorité pourrait essayer de traiter des problèmes au fur et à mesure. Mais les questions d'éducation et de recrutement, de même que la nature intergouvernementale du secteur de la santé publique exige une approche nationale. Par exemple, les provinces de l'Ouest ne sont pas actuellement en mesure de répondre aux besoins de formation des médecins de santé publique sans recruter en Ontario.

Nous pourrions également recruter notre main-d'ouvre de santé publique à l'étranger. Cette solution convient dans certains cas, mais le recrutement à l'étranger est sujet aux fluctuations de l'offre internationale et ne comblerait probablement pas les besoins canadiens à long terme. Elle présente également un problème d'éthique lorsque l'on recrute dans des pays en voie de développement comme l'Afrique du Sud qui connaissent eux-mêmes de graves pénuries de ressources humaines en santé.

Par conséquent, il semble bien que la seule option viable passe par une stratégie nationale cohérente. Une stratégie nationale sur les ressources humaines de santé publique serait fondée sur le partenariat (à l'instar du modèle australien) entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux et des intervenants universitaires et des associations professionnelles. Sous la direction d'un directeur soutenu par un secrétariat, ce partenariat devra élaborer une stratégie, la mettre en ouvre et surveiller ses progrès. Le secrétariat devra collaborer avec les organismes de réglementation, l'ICIS et les autres organismes qui appuient la collecte de données, produire des informations de base sur la main-d'ouvre de meilleure qualité, comparer les rôles des travailleurs du secteur de la santé publique au Canada et à l'étranger et évaluer le rôle des divers éléments de la main-d'ouvre de santé publique. Le secrétariat devra également découvrir pourquoi certains professionnels choisissent la santé publique et d'autres non, contribuer à établir les normes éducatives nécessaires à la réalisation, au maintien et à l'amélioration des compétences en santé publique et faire des recommandations sur les échelles de salaires en santé publique.

La prévention des infections à l'hôpital peut servir d'illustration à la façon dont fonctionnerait le secrétariat. Des intervenants intéressés formeraient un groupe de travail pour traiter de ce sujet. La première phase d'activité pourrait comprendre une évaluation des normes et des programmes de formation actuels et un dénombrement plus précis des professionnels en prévention des infections disponibles et des pénuries prévues. À la phase suivante, le groupe pourrait rapidement élaborer des stratégies pour accroître les possibilités de formation et offrir des incitatifs aux infirmières, aux technologues de laboratoire et à d'autres qui seraient formés en prévention des infections. Ces stratégies auraient l'aval de l'agence canadienne de santé publique, des gouvernements provinciaux et territoriaux et des partenaires organisationnels. La mise sur pied de programmes d'éducation permanente et de recertification pourraient également faire partie de la stratégie de maintien de la main-d'ouvre de professionnels en prévention des infections. Enfin, pour continuer le cycle de relève de la main-d'ouvre, on pourrait développer des programmes d'études supérieures en prévention des infections dans quelques universités pour préparer la génération suivante des professeurs de prévention des infections.

Toute stratégie de ressources humaines doit s'harmoniser avec tous les autres plans afin de renforcer la capacité d'urgence. Le concept des équipes d'intervention sanitaire d'urgence (EISU), par exemple, semble le mieux approprié aux crises déjà bien avancées. Pourrait-on également avoir un système de noyaux de ressources humaines pour que le redéploiement du personnel soit possible en cas d'autres lacunes dans la réaction locale ou régionale à des menaces pour la santé? Le Comité estime que la stratégie de ressources humaines ne doit pas seulement viser l'autosuffisance du Canada en matière de personnel de santé publique, mais doit également chercher à améliorer et à entretenir la collaboration intergouvernementale. Une stratégie nationale serait donc la source de positions plus variées, d'emplois adaptables, d'échanges entre des postes différents (tant au Canada qu'au niveau international) et d'éducation permanente partagée entre les gouvernements.

Qu'il s'agisse de partenariats ou de la création d'un institut national virtuel de santé publique axé sur l'éducation et la formation en santé publique, des mécanismes de financement spécialisés doivent être établis pour soutenir le développement des ressources humaines en santé publique. Les 25 millions de dollars provenant de l'agence canadienne de santé publique seront très utiles pour donner une impulsion au renouveau de la main-d'ouvre. Mais il faudra partager le financement de la création de consortiums et d'unités d'enseignement en santé publique régionaux pour augmenter les postes de formation en santé publique des diplômés et des étudiants de deuxième cycle, pour augmenter la présence dans les universités de praticiens actifs en santé publique, pour appuyer les possibilités de formation supérieure des infirmières actives et pour fournir des bourses réservées aux secteurs qui en ont le plus besoin comme les Premières nations et les collectivités rurales.

Comme nous l'avons dit plus haut, la stratégie exigera une plus grande collaboration F/P/T. Il faut établir des partenariats avec les établissements d'enseignement, les associations nationales et provinciales intéressées, les organismes de réglementation, les services de santé municipaux importants, le secteur industriel, les organismes de recherche, les collectivités rurales, les groupes autochtones et d'autres intervenants. En particulier, il faudra adopter des mesures pour inciter les établissements d'enseignement à revoir leurs programmes dans les disciplines de santé pertinentes pour faciliter l'accès à la formation en santé publique et sur la prévention des maladies infectieuses, notamment la création d'un programme de maîtrise sans thèse de 18 à 24 mois en épidémiologie appliquée et en santé publique destiné aux professionnels de la santé et qui pourrait être suivi à temps plein ou à temps partiel dans de nombreux endroits partout au Canada. Des cours d'été de même que des cours de brève durée pour les praticiens de santé publique en exercice portant sur l'épidémiologie, l'enquête épidémiologique, l'informatique en santé publique, la promotion de la santé, etc. sont également à envisager. Nous insistons aussi sur la création d'un programme d'un an en leadership et en gestion de la santé publique et sur le financement de postes postdoctoraux de recherche de laboratoire en santé publique. Finalement, les universités canadiennes, les Instituts de recherche en santé du Canada, la nouvelle agence canadienne de santé publique et d'autres organismes et ministères fédéraux doivent participer activement à ouvrir de nouvelles possibilités d'acquisition des compétences de recherche pour les travailleurs du secteur de la santé publique.

7E. Recommandations

Le Comité propose les recommandations suivantes :

• 7.1 Santé Canada devrait immédiatement instaurer des discussions avec les services et ministères de la santé provinciaux et territoriaux pour la mise en ouvre d'une stratégie nationale visant le renouvellement des ressources humaines de santé publique. Cette stratégie F/P/T devrait être élaborée de concert avec un large éventail de partenaires non gouvernementaux et comprendre des mécanismes de financement continu du perfectionnement des ressources humaines en santé publique.
• 7.2 Santé Canada devrait donner l'élan voulu à cette stratégie en explorant de toute urgence les possibilités de créer et de soutenir des postes et des programmes de formation dans plusieurs disciplines de santé publique où il existe une pénurie de main-d'ouvre (praticiens en médecine communautaire, épidémiologistes de terrain, spécialistes en prévention des infections, infirmières de santé publique, etc.).
• 7.3 L'agence canadienne de santé publique devrait établir un Service national de santé publique assorti de divers cheminements de carrière et de possibilités pour les Canadiens qui s'intéressent à la santé publique. Le Service national de santé publique devrait comprendre un programme exhaustif d'affectations entre les organismes provinciaux, territoriaux et locaux, de même que des ententes sur la reconnaissance réciproque de l'ancienneté et un ensemble concerté de possibilités de progression de carrière.
• 7.4 Les établissements d'enseignement, en collaboration avec les hôpitaux universitaires, devraient élaborer des plans d'urgence pour limiter les effets néfastes des épidémies de maladies infectieuses sur leurs étudiants. Ces plans doivent comprendre les aspects suivants : communication, éducation sur la prévention des infections, capacité d'intervention avec des dispositifs de protection appropriés, directives concernant le soutien aux étudiants en quarantaine ou en isolement au travail ou à la maison, stratégies visant à limiter les effets de l'interdiction de l'accès aux lieux habituels de formation et de recherche et directives sur la participation des étudiants aux soins aux malades atteints de maladies infectieuses.

Sources et références

• Santana, S., « Containing SRAS: University of Toronto rises to the challenge », AAMC Reporter, juillet 2003. (www.aamc.org/newsroom/reporter/july03/sars.htm)
• McGugan, Susan. « Medical school on bypass during the SRAS outbreak », Clinical and Investigative Medicine, juin 2003, 26(3) : 106-7.
• Comité consultatif sur la santé de la population et de la sécurité de la santé publique, Rapport final au Comité sur les ressources humaines en santé publique, juin 2003.
• Rapport du Comité consultatif sur la santé de la population aux sous-ministres FPT de la santé : « Sondage sur les capacités de santé publique au Canada, Points saillants », mars 2001.
• Santé Canada, Centre de coordination de la surveillance, « Projet 'bout en bout' de surveillance de la santé, Analyse générale des écarts », septembre 2002.
• National Public Health Partnership, Australia, http://www.nphp.gov.au/
• US Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Practice Program Office, http://www.phppo.cdc.gov/
• US Centers for Disease Control and Prevention, Epidemiology Program Office, http://www.cdc.gov/epo/index.htm

Entrevues :

• Dr Cory Neudorf
  Médecin hygiéniste, Chef de l'information sur la santé et Vice-président, Information, Saskatoon Health District
• Dr Stephen Whitehead Médecin hygiéniste adjoint, Saskatoon Health District; ancien Directeur de la santé publique, Derbyshire, Royaume-Uni
• Ron de Burger
  Directeur de l'hygiène du milieu, Service de santé de la ville de Toronto
• Shirley Paton
  Chef, Infections nosocomiales, Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Santé Canada
• Dr Richard Musto
  Chef, Département de santé communautaire, Université de Calgary
• Dr Rick Matthias
  Département des soins de santé et d'épidémiologie, Université de Colombie-Britannique
• Dr Bart Harvey
  Directeur du programme de résidence en médecine communautaire, Département des sciences de la santé publique, Université de Toronto
• Dr Dick Zoutman
  Directeur médical, Prévention des infections, Hôpital général de Kingston et Vice-Président, Association pour la prévention des infections à l'hôpital
• Dr Sam Ratnam
  Directeur, Laboratoire de santé publique, Saint-Jean, Terre-Neuve.
• Dr Tony Mazzuli
  Président, Association canadienne de microbiologie clinique et des maladies infectieuses.
• Dr Susan Richardson
  Présidente, Association canadienne des microbiologistes médicaux

1  Les informations contenues dans cette section proviennent d'entrevues avec 13 informateurs clés, de 20 répondants à un sondage (extraits d'un échantillonnage de commodité) et d'une analyse documentaire non exhaustive. Les données des entrevues et du sondage proviennent de la Colombie-Britannique, de l'Alberta, de la Saskatchewan, de l'Ontario, de la Nouvelle-Écosse ainsi que de Terre-Neuve et du Labrador. Nous avons également recueilli les points de vue de personnes en milieu urbain, rural et éloigné. Les répondants comprennent des infirmières hygiénistes, des administrateurs, des enseignants et des consultants.