ARCHIVÉ : Chapitre 6 : Leçons de la crise du SRAS – Renouvellement de la santé publique au Canada – Renforcer le rôle des laboratoires dans la santé publique et dans les urgences de santé publique

6A. Activités principales des laboratoires
6B. Le système de laboratoires de santé publique au Canada
6C. Analyse de la réaction des laboratoires au SRAS
6D. Le système de laboratoires de santé publique idéal pour le Canada
6E. Recommandations
Annexe 6.1 - Réseau canadien de laboratoires de santé publique (RCLSP) - ébauche de mandat

Les problèmes des laboratoires ont été soulevés dans des documents reçus de l'Association canadienne des médecins microbiologistes, de la Société canadienne des maladies infectieuses, de la Société canadienne des laboratoires de science médicale et de la Ontario Association of Medical Laboratories. L'expérience du SRAS a clairement illustré le rôle central que jouent les laboratoires de santé publique tant dans la santé publique que dans le système de santé. Servant parfois d'installations pour mener des tests de première ligne quand un nouvel agent se manifeste et d'autres fois comme centre de référence ou de « tribunal de dernière instance » pour normaliser et améliorer les procédures de test pour des pathogènes inhabituels, les laboratoires de santé publique sont une ressource clé dans le diagnostic, le contrôle et la réaction épidémique aux maladies infectieuses. Les laboratoires de santé publique ont aussi des fonctions potentielles de surveillance et de diagnostic des maladies chroniques qui pourraient se développer dans les années à venir à mesure que plus de liens sont établis entre des maladies apparemment non transmissibles et divers pathogènes.

6A. Activités principales des laboratoires

Le Canada a une vaste gamme de laboratoires médicaux, organisés selon le cas en tant que sociétés possédées et gérées par des intérêts privés, des hôpitaux et des services de santé régionaux sans but lucratif ou par divers paliers de gouvernement, en tant que laboratoires de santé publique. La liste des activités ci-dessous s'applique aux laboratoires de santé publique en particulier, mais d'autres types de laboratoires remplissent aussi certaines de ces fonctions :

Diagnostic des infections
Caractérisation des micro-organismes
Services de référence
Appui à la surveillance épidémiologique et enquête sur les épidémies
Participation, direction ou coordination du contrôle en laboratoire des maladies infectieuses
Contrôle environnemental
Préparation et réaction aux urgences
Recherche appliquée et développement
Recherche fondamentale

Quand les laboratoires de santé publique s'acquittent de ces fonctions, ils sont intégrés à l'équipe plus vaste de la santé publique. Ils jouent des rôles importants d'information pour l'élaboration de politiques et de recherche en santé publique, ainsi que de formation des ressources humaines en santé.

Une brève description de chacune de ces fonctions principales apportera au lecteur une compréhension et appréciation plus grandes du rôle des laboratoires en santé publique.

6A.1 Diagnostic des infections

Toutes les maladies transmissibles et certaines questions liées aux maladies infectieuses (p. ex. les infections nosocomiales et la résistance antimicrobienne) ont une dimension de santé publique. Au Canada, les services de diagnostic des maladies infectieuses peuvent être fournis par des laboratoires privés, par des laboratoires d'hôpitaux ou par des laboratoires provinciaux ou nationaux. Les maladies infectieuses les plus fréquentes, telles les infections du système urinaire inférieur (cystite), les infections de la peau (impétigo, furoncles, cellulite), les pneumonies typiques d'origine communautaire et les infections du système respiratoire supérieur (pharyngite, laryngite, sinusite) sont toutes diagnostiquées en utilisant des techniques microbiologiques disponibles dans des laboratoires privés ou hospitaliers. Le rôle des laboratoires privés varie énormément. Dans certaines provinces, ils fournissent surtout des services de diagnostic à des médecins basés dans la collectivité. Dans d'autres provinces s'y ajoute un rôle important de livraison de services aux hôpitaux, et de grands hôpitaux ont développé des partenariats avec des laboratoires privés.

Les infections moins courantes sont diagnostiquées dans des laboratoires provinciaux ou nationaux. Dans le cas de nouvelles maladies, telles que le virus du Nil occidental et le SRAS ou de maladies rares, telles que le hantavirus et le virus ebola, le Laboratoire de microbiologie national (LMN) joue de temps à autre le rôle d'un laboratoire de diagnostic de première ligne. Cela arrive lorsque le LMN reçoit des spécimens à tester directement des établissements de soins de santé, soit parce qu'il est le seul laboratoire au pays capable de fournir les tests requis pour des raisons d'économie d'échelle ou parce qu'un haut niveau de confinement est requis. Dans de nombreux cas, ce rôle dure le temps que d'autres laboratoires acquièrent la capacité de tester ces agents rares ou dangereux ou que des tests deviennent disponibles dans le commerce. Le LMN joue aussi un rôle en facilitant l'adoption de nouvelles technologies de test par les laboratoires de santé publique au niveau des hôpitaux et des provinces.

6A.2 Caractérisation des micro-organismes

Les laboratoires de santé publique ont souvent pour fonction de donner une caractérisation détaillée des organismes. Il existe de nombreuses et importantes raisons de caractériser des organismes liés aux infections, notamment la compréhension de la susceptibilité aux traitements d'une catégorie d'organismes pour pouvoir faire un choix de traitement approprié, la compréhension des liens entre organismes d'une même catégorie et par conséquent des sources communes d'infection possibles, la détermination de la façon dont un organisme cause la maladie et la prédiction des risques d'éclosion des maladies infectieuses. Différents types de caractérisation sont en général exécutés dans différents types de laboratoires des systèmes publics ou privés de soins de santé. Comme d'autres domaines de la santé publique, cette fonction a souffert d'un manque de coordination et connu des problèmes au plan du partage des données.

6A.3 Microbiologie de référence

La microbiologie de référence comprend des activités telles que la confirmation de l'identification des organismes plus rares, l'organisation et la coordination de l'assurance de la qualité et des programmes de tests de compétence. Tous les laboratoires ont besoin d'une forme quelconque de fonction de référence. Les laboratoires de santé publique provinciaux peuvent fournir cette fonction aux laboratoires qui en relèvent, et le LMN fournit des services de référence en microbiologie à tous les laboratoires provinciaux, de même que certaines activités de référence internationale. Comme les laboratoires provinciaux manquaient de ressources en recherche et développement, les références en microbiologie ont été fournies par certains laboratoires des hôpitaux universitaires. En conséquence, les systèmes canadiens de laboratoires de référence sont ad hoc et mal coordonnés.

6A.4 Soutien du contrôle épidémiologique

Presque tous les contrôles des maladies contagieuses supposent un test en laboratoire à une étape quelconque, parce que le diagnostic clinique est rarement considéré comme définitif en soi. Au Canada, des systèmes de contrôle nationaux pour diverses maladies contagieuses ont évolué indépendamment les uns les autres et sont pour la plupart autonomes. Le type de test de laboratoire exigé pour un système de contrôle donné détermine où l'essai peut être fait. Dans le cas de certaines infections (méningite, maladie de Creutzfeldt-Jakob [MCJ]), tous les spécimens sont testés au niveau national. Dans d'autres cas, la grippe, par exemple, l'isolement initial est exécuté au niveau provincial, et un échantillon est envoyé au Laboratoire de microbiologie national pour en faire le sous-typage. Cette pratique s'étend à plusieurs domaines, comme le contrôle des réactions indésirables aux vaccins (qui en est à l'étape de la planification), les échecs des vaccins ou des traitements par médicament antiviral.

Parfois le cadre d'échantillonnage du contrôle est systématique, et parfois il ne l'est pas. Dans le cas de certaines maladies, un résultat de laboratoire généré en première ligne ou dans un laboratoire provincial est intégré au rapport d'épidémiologie et contribue à une compréhension plus approfondie de l'émergence ou de l'éruption d'une maladie particulière. De nouvelles techniques ont permis d'obtenir « l'empreinte digitale » des organismes pour définir des rapports épidémiologiques entre eux, comme dans le cas des souches différentes du virus du SRAS. Ces techniques peuvent aussi avoir leur importance pour lier la sévérité des infections à de subtiles différences entre les virus ou les bactéries, qui autrement sembleraient faire partie de la même famille.

Malheureusement, ces types d'activités ne sont pas encore bien coordonnées; le Canada rate continuellement des occasions de faire avancer les connaissances ou d'améliorer sa propre gestion des maladies contagieuses en n'agrégeant pas ces données dans un système de contrôle en laboratoire relié et cohérent. Le corollaire en est que des liens plus étroits sont nécessaires pour effectuer un contrôle général, bien qu'il existe une somme considérable de données de laboratoire dans les systèmes de contrôle des maladies contagieuses. Plusieurs acteurs, dont la Société canadienne de science de laboratoire médical, la Société canadienne des maladies infectieuses, l'Association canadienne des médecins microbiologistes et l'Ontario Association of Medical Laboratories, ont plaidé en faveur d'une meilleure intégration des laboratoires et activités épidémiologiques au Canada. De plus, il est clair qu'une meilleure normalisation des tests en laboratoire améliorerait la comparabilité des résultats et diminuerait l'incertitude ou le besoin de reprendre les tests.

6A.5 Contrôle en laboratoire

Certains types de contrôle sont principalement réalisés en laboratoire. Le contrôle du virus du Nil occidental en est un exemple. Le Laboratoire de microbiologie national a exécuté tous les tests sur les oiseaux et moustiques morts pendant les trois premières années, mais, désormais, ces tests sont en grande partie confiés aux laboratoires provinciaux. Parmi les autres types de contrôle principalement effectués en laboratoire, notons « l'empreinte digitale » moléculaire des organismes d'origine alimentaire et la détermination des résistances aux anti-microbiens.

La plupart des systèmes de contrôle en laboratoire sont passifs, en ce qu'ils reposent sur le matériel biologique soumis pour procéder à des inférences. Si des patients portant des signes d'une infection particulière ne sont pas testés, ou s'ils le sont dans les laboratoires ne faisant pas partie d'un réseau de contrôle, l'information est perdue. Les épidémiologistes considèrent le contrôle passif comme défectueux, en ce qu'il n'y a pas de cadre d'échantillonnage systématique, que les dénominateurs ne sont pas clairement définis, et qu'il n'est pas assuré que l'information obtenue dans les laboratoires puisse être intégrée aux informations épidémiologiques normalisées et cliniques. Les résultats d'un système de contrôle passif ont une utilité limitée. Le Canada a besoin d'un contrôle en laboratoire plus actif possédant des cadres d'échantillonnage connus et de meilleures données sur les dénominateurs, afin de renforcer notre capacité de prévoir et de détecter les menaces que présentent les maladies infectieuses, et d'y répondre.

On peut très bien mener plus rapidement un contrôle en laboratoire plus sensible de beaucoup de maladies infectieuses en combinant les percées en technologie de l'information à celles du typage moléculaire des organismes.

Considérons la séquence actuelle des événements pour une maladie à déclaration obligatoire d'intérêt national : un malade ayant un syndrome clinique particulier se présente chez un médecin. Celui-ci commande un test en laboratoire. Le test est exécuté par un laboratoire privé local ou peut-être par un laboratoire hospitalier. Le laboratoire déclare le test au médecin traitant qui, à son tour, déclare le cas aux autorités de santé publique locales qui le déclarent aux autorités provinciales qui, elles, le déclarent aux autorités de santé nationales. Ce système peut exiger de quelques jours à plusieurs semaines avant que le décompte des cas ne s'accumule au niveau national. Sa grande faiblesse se situe au plan de la reconnaissance rapide d'éruptions survenant dans de multiples régions administratives.

Une détection plus opportune ne peut être obtenue qu'en reliant les laboratoires. Le Réseau de laboratoires de santé publique (RLSP) canadien dispose d'un tel réseau pour les maladies entériques, pour le bioterrorisme et d'autres événements. Bien qu'il connaisse un retard de plusieurs années par rapport au PulseNet américain, le système de contrôle des maladies entériques PulseNet Canada est presque opérationnel.

Il est tout à fait possible que tous les laboratoires provinciaux et certains grands centres médicaux universitaires utilisent des plates-formes technologiques et des procédures de typage communes et qu'ils soient ensuite reliés en temps réel par Internet pour fournir l'information de contrôle sur des maladies infectieuses clés. De multiples acteurs ont encouragé la création de ce type de plateforme d'information intégrée. Pour persuader les acteurs des laboratoires d'y participer, il suffit de trouver les bons incitatifs ou avantages réciproques. Comme nous le verrons plus loin, une société privée américaine, Focus Technologies, a suscité l'adhésion de beaucoup d'hôpitaux canadiens à un système de contrôle de la résistance aux anti-microbiens simplement en fournissant à leurs laboratoires une rétroaction continue à partir d'une banque de données partagée. Des incitations similaires pourraient favoriser la création d'un système de laboratoires de santé public national qui ferait partie intégrante d'un système de santé public national fluide.

6A.6 Environmental Surveillance

La surveillance de la salubrité des aliments et de l'eau est une partie clé du système de contrôle en laboratoire, comme les incidents de Walkerton et de North Battleford nous l'ont rappelé. L'exécution de cette partie du système varie très largement d'une administration à l'autre. Les tests d'eau sont souvent délégués au palier local et leur responsabilité est assumée par différents ministères. De même, les tests de salubrité des aliments sont répartis entre des organismes provinciaux et fédéraux dont Santé Canada et l'agence canadienne d'inspection des aliments.

En général, la surveillance de la salubrité des aliments et de l'eau au Canada en est à une étape de développement assez rudimentaire. La situation de l'EBS en Alberta a démontré de façon frappante qu'une surveillance inadéquate de la salubrité des aliments peut représenter une catastrophe économique pour les industries nationales. Dans le cas de la surveillance environnementale, les laboratoires de santé publique doivent pouvoir détecter non seulement les agents infectieux, mais aussi les toxines inhabituelles présentes dans des sources non infectieuses qui peuvent être ou non d'origine alimentaire ou aquatique.

6A.7 Contrôle des maladies chroniques

Bien que le système des laboratoires de santé publique s'occupe surtout des maladies infectieuses, certains systèmes bien établis de surveillance des maladies chroniques - les tests de la phenylcétonurie et de l'hypothyroïdisme, par exemple - peuvent être exécutés par des laboratoires de santé publique provinciaux. Dans d'autres régions administratives, ces fonctions sont assurées par des laboratoires hospitaliers individuels.

Le rôle des laboratoires de santé publique dans la surveillance des maladies chroniques est susceptible de changer à court terme. Il y a vingt ans, peu de médecins auraient imaginé que la maladie de l'ulcère peptique était entièrement due à une infection au helicobacter pylori. De plus en plus de maladies chroniques semblent maintenant être causées par des infections ou au moins avoir des cofacteurs infectieux. Le papillomavirus humain a été lié au cancer de l'utérus, et les virus de l'hépatite sont des causes principales du cancer du foie. Dans le même temps, d'importants facteurs de risque génétique ont été détectés dans le cas de maladies chroniques (les gènes Brca pour le cancer du sein). Il peut en ressortir une nouvelle méthodologie de l'intégration visant à prévenir les maladies chroniques. Par exemple, au lieu de faire un test cytologique pour le cancer de l'utérus avec des frottis Pap, les médecins et infirmières praticiennes peuvent faire des tests de papillomavirus humain et de facteurs génétiques qui prédisposent à la progression du cancer de l'utérus en présence d'une infection chronique. Des prions pourraient être impliqués dans diverses maladies chroniques. Ces développements soulignent encore une fois le besoin d'un système de laboratoires intégré tant aux objectifs de santé publique qu'à ceux des soins cliniques.

Malheureusement, le Canada n'a entrepris aucune planification nationale pour ces types de programmes nouveaux, et la présence fédérale dans ces domaines à la fine pointe de la science est pratiquement nulle. La fenêtre d'opportunité actuelle se refermera rapidement à mesure qu'apparaîtra toute une gamme de programmes de dépistage locaux et de stratégies de tests influencées par le marché. Il faut laisser beaucoup de place au pluralisme et à l'innovation, mais le Canada devrait s'engager à développer une stratégie de santé publique qui peut prévoir et canaliser ces nouvelles occasions de contrôle.

6A.8 Préparatifs et interventions d'urgence

Aux laboratoires de santé publique revient la tâche de se préparer et de réagir à toute urgence provoquée par une maladie infectieuse ou une grande épidémie. Les activités liées à cet objectif comprennent la participation à la planification des urgences (plan de réaction d'urgence au virus des fièvres hémorragiques, plan pour la grippe pandémique, plan pour la variole), des exercices, le développement de diagnostics, la formation et l'équipement d'autres laboratoires, l'entreposage de réactifs, la coordination des réseaux de laboratoires, l'établissement d'une capacité de surcharge dans d'autres laboratoires, la participation à la préparation au terrorisme biologique à l'occasion d'événements spéciaux (le sommet du G8 à Kananaskis et le Jour mondial de la jeunesse à Toronto) et enfin une réponse de première ligne aux maladies infectieuses au Canada et ailleurs. Plusieurs de ces activités - par exemple, le bioterrorisme, le virus du Nil occidental, le SRAS - sont de nouveaux mandats pour les laboratoires de santé publique. Et le plus souvent, le nouveau mandat est un mandat non subventionné.

L'Association canadienne des médecins microbiologistes et la Société canadienne des laboratoires de science médicale mettent toutes deux l'accent sur le besoin d'une planification qui fournirait le financement requis aux laboratoires pour faire face aux éruptions infectieuses, au bioterrorisme ou à d'autres surcharges de travail.

6A.9 Recherche appliquée

À mesure que la technologie évolue et que de nouvelles maladies infectieuses apparaissent, le rôle de la recherche appliquée au diagnostic et au dépistage des maladies infectieuses prend de plus en plus d'importance dans les laboratoires de santé publique, notamment l'évaluation des nouvelles épreuves diagnostiques disponibles dans le commerce, le développement de diagnostics maison et la recherche pour répondre à des questions de santé publique précises. Comme on le verra en détail au chapitre 10, la capacité de recherche dans les laboratoires de santé publique est faible depuis de nombreuses années, et elle s'est érodée davantage au cours de la dernière décennie. Il faut y remédier.

6A.10 Recherche fondamentale

Pour plusieurs raisons, la recherche fondamentale est une activité clé pour les laboratoires de santé publique. Premièrement, la recherche fondamentale a une valeur en soi. S'il n'y avait pas eu d'investissements en capacité de recherche fondamentale, le Canada n'aurait pas eu la technologie et l'expertise requises pour isoler et établir la séquence du coronavirus du SRAS aussi rapidement. Deuxièmement, les laboratoires de santé publique ont des ressources uniques et leurs installations de recherche peuvent répondre à d'importantes questions scientifiques affectant la santé des Canadiens. Troisièmement, l'enthousiasme que suscitent les occasions de recherche contribuera sans nul doute à attirer des talents dans les laboratoires de santé publique. Comme l'expérience du SRAS l'a si bien illustré, le maintien d'une expertise à la fine pointe de la science est important pour réagir aux urgences.

Un engagement important dans la recherche fondamentale motivée par la curiosité est une fonction des laboratoires de santé publique qui s'est affaiblie. La plupart des laboratoires de santé publique considèrent que la recherche scientifique fondamentale n'est pas de leur ressort. Au sein de Santé Canada, ce genre de recherche a été activement découragé jusqu'à ce que la recherche refasse clairement partie du mandat des scientifiques lors de le redéfinition de juin 2000. Ces mandats doivent être protégés et élargis dans la nouvelle agence canadienne de santé publique.

6B. Le système de laboratoires de santé publique au Canada

Comme nous l'avons vu, quatre paliers de laboratoires forment le système de laboratoires de santé publique au Canada. Ces paliers sont les laboratoires privés, locaux et hospitaliers, les laboratoires provinciaux de santé publique, les laboratoires fédéraux et les réseaux internationaux de laboratoires. Dans certaines provinces, les laboratoires provinciaux et hospitaliers sont intégrés. Ces différents paliers de laboratoires fonctionnent en hiérarchie, bien qu'ils n'entretiennent entre eux aucune relation ou exigence de déclaration officielle. Habituellement, la complexité et l'étendue de la capacité diagnostique et l'expertise scientifique augmentent à mesure qu'on passe aux paliers supérieurs du système. En cas d'épidémie ou d'urgence, ces différents paliers de laboratoires peuvent être appuyés ou complétés par des laboratoires surtout basés dans des établissements universitaires dont le rôle principal est la recherche. Cela a été clairement le cas lors de l'éruption du SRAS à Toronto où, comme on l'a vu au chapitre 2, les laboratoires des hôpitaux universitaires ont assumé la tâche de tester la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) pour soulager le laboratoire central de santé publique de la province.

Le rôle des différents paliers de laboratoire dans la surveillance et la réaction à une épidémie est dynamique, en ce qu'il varie selon la maladie ou l'étape de l'épidémie, et selon l'état du développement des diagnostics. Par exemple, dans le cas de maladies très courantes, les diagnostics sont habituellement disponibles au laboratoire de premier contact, tandis que pour les maladies rares, les épreuves diagnostiques peuvent être disponibles seulement dans un laboratoire. Il est plus probable que des épreuves diagnostiques disponibles dans le commerce soient utilisées au palier local ou hospitalier et que des diagnostics maison soient utilisés plus haut dans la hiérarchie.

6B.1 Laboratoires de première ligne (privés, locaux et hospitaliers)

Les laboratoires de premier contact ou de première ligne, qui peuvent être privés, locaux ou hospitaliers, ont pour fonction principale de diagnostiquer des infections et en théorie ne font pas partie du système de santé publique officiel. Ils ont toutefois des obligations en matière de santé publique en ce qui concerne les maladies à déclaration obligatoire. L'utilisation de la législation sur la déclaration des maladies est un mécanisme important qui permet aux laboratoires provinciaux et aux programmes d'épidémiologie d'obtenir des données des laboratoires de première ligne. De plus, les laboratoires hospitaliers constituent une partie clé de la réaction aux éruptions d'infections dans l'établissement. Dans les laboratoires de première ligne, les spécimens proviennent surtout de patients malades et sont soumis à une batterie d'épreuves diagnostiques spécifiques. En général, ces diagnostics se concentrent sur les maladies bactériennes et des technologies classiques sont souvent utilisées. Toutefois, la technologie des tests varie selon l'intérêt, l'expertise et les ressources de chaque laboratoire. Certains laboratoires de première ligne exécutent aussi un nombre considérable de diagnostics viraux.

Plusieurs services de laboratoire de première ligne testant des maladies infectieuses ont été privatisés pour réaliser des économies, ce qui a créé certains problèmes dans la mesure où les laboratoires privés répugnent à exécuter de nombreux tests exigeant beaucoup de main-d'ouvre et une petite marge de profit. La privatisation peut aussi compliquer l'exécution de certains types de surveillance, en raison de la portée de la nouvelle législation fédérale sur les renseignements personnels (voir chapitre 9).

Les laboratoires de première ligne comptent généralement parmi leur personnel un scientifique spécialisé en techniques de laboratoire - ou au maximum quelques-uns - et plusieurs techniciens. Dans les grands hôpitaux universitaires, ces laboratoires sont plus grands et peuvent jouer un rôle important dans la formation et la recherche. Dans les centres plus petits, ces laboratoires peuvent être supervisés par des pathologistes généralistes ayant très peu de formation en microbiologie.

Bien que les laboratoires locaux et hospitaliers soient les premiers à détecter de nombreuses éruptions de maladies infectieuses, leur engagement dans les systèmes de contrôle nationaux se fait généralement par l'intermédiaire du laboratoire provincial de leur région. Le système hiérarchique, qui veut que du matériel biologique soit déplacé d'un palier du système au suivant pour des tests plus complets, est lourd et très lent. Si l'infection peut être diagnostiquée plus près de la première ligne, le dépistage des menaces que posent les maladies infectieuses se fera plus rapidement.

Comme nous l'avons déjà mentionné, ces laboratoires de première ligne pourraient jouer un rôle beaucoup plus grand dans la surveillance des maladies infectieuses et dans la détection des épidémies. Ils pourraient faire partie du mécanisme de détection en temps réel des menaces que posent les maladies infectieuses et jouer aussi un rôle clé dans la réaction à l'épidémie. Le SRAS a été surtout une éruption nosocomiale, mais les patients viennent de leur communauté et y retournent et le contrôle de l'infection ne peut pas être confiné aux murs de l'hôpital. Une autre raison de mieux intégrer les laboratoires de première ligne à la sphère de la santé publique est que dans les grands centres universitaires, ces laboratoires ont une expertise essentielle pour créer un réseau de santé publique fluide.

Toute mesure visant à réaliser une meilleure intégration et un système de laboratoires plus fonctionnel soulèvera des questions de normalisation des méthodes de test, de l'informatique, du partage des données et des finances. Ces questions doivent être abordées et peuvent être gérées. À titre d'exemple d'une nécessaire harmonisation des incitatifs, Focus Technologies Inc. a réussi à faire participer plusieurs laboratoires hospitaliers canadiens au contrôle de la résistance aux antimicrobiens par un système d'échange de données. Les laboratoires hospitaliers fournissaient sans frais à la compagnie des données sur la résistance aux antimicrobiens, mais ils étaient ensuite en mesure de comparer les modèles de résistance aux antimicrobiens de leur établissement à ceux des autres. La compagnie a ensuite mis en marché l'ensemble des données. La société Focus a cessé ses activités au Canada, mais le précédent est important. Les autorités de santé publique et les administrateurs des soins de santé doivent travailler ensemble afin de créer les incitatifs nécessaires pour susciter la participation des institutions à des programmes régionaux, provinciaux et nationaux.

On a commencé à intégrer les laboratoires de première ligne au système de santé publique, en particulier dans le domaine de la surveillance de la résistance aux antimicrobiens, par l'établissement de réseaux de surveillance. La section des infections professionnelles et nosocomiales de Santé Canada a réussi à établir des liens étroits avec des spécialistes et des institutions de pointe. La création d'autres réseaux est possible et a déjà été reconnue comme une priorité aux plans des mesures et du financement au chapitre 5. De même, le RCLSP entend intégrer des laboratoires locaux et hospitaliers dans un futur réseau à trois niveaux de réaction au bioterrorisme, où ils joueraient un rôle clé au plan de la détection. À ce jour, ces activités ont progressé lentement faute de ressources. Les programmes de financement de l'agence canadienne de santé publique (en particulier le Fonds de surveillance des maladies transmissibles) et le réseau F/P/T proposé de surveillance des maladies transmissibles sont deux mécanismes permettant d'accélérer ces initiatives.

6B.2 Laboratoires provinciaux

Toutes les provinces ont des laboratoires de santé publique à l'exception du Nouveau-Brunswick. Dans cette province, les fonctions du laboratoire provincial sont remplies par deux laboratoires hospitaliers. Les laboratoires provinciaux fonctionnent tous dans le domaine de la santé publique, mais il existe plusieurs modèles différents. En Colombie- Britannique, le laboratoire provincial fait partie du British Columbia Centre for Disease Control (BC CDC) qui intègre des programmes de laboratoires et d'épidémiologie des maladies infectieuses. En Nouvelle-écosse et en Alberta, les laboratoires provinciaux sont fusionnés avec un laboratoire hospitalier. Au Manitoba, en Saskatchewan, au Québec, en Ontario et à Terre-Neuve, ces laboratoires sont indépendants aux plans physique et organisationnel. Certains laboratoires provinciaux sont implantés à multiples endroits dans la province. Ces laboratoires comptent habituellement quelques microbiologistes professionnels dont l'engagement en recherche et développement est relativement limité.

Dans chaque province, les relations avec les universités locales et les laboratoires hospitaliers sont différentes.

Dans ce « système », les fonctions et services fournis par les laboratoires provinciaux varient considérablement. Au nombre des fonctions fournies figurent des services de référence pour les laboratoires locaux relevant de leur compétence et des diagnostics primaires pour certaines infections (les diagnostics pour les maladies virales sont souvent centralisés). Les territoires sont desservis par des laboratoires provinciaux en vertu de dispositions contractuelles; le Nunavut est servi par l'Ontario, les Territoires du Nord-Ouest, par l'Alberta, et le Yukon, par le BC CDC.

Les laboratoires provinciaux doivent relever plusieurs défis. Leur relation avec les laboratoires hospitaliers et privés varie d'un bout à l'autre du pays, allant d'un rôle de surveillance presque réglementaire au Québec à des collaborations ou même des positionnements concurrentiels dans d'autres provinces. Une des raisons de cette tension est que, pour des raisons de réductions budgétaires des laboratoires de santé publique ou de progrès technologiques, les laboratoires hospitaliers réalisent de plus en plus des tests dont se chargeaient autrefois seulement les laboratoires de santé publique. Cette situation a entraîné dans certains milieux une spirale négative car les décideurs supposent que les laboratoires de santé publique peuvent être rationalisés sans risque. Toutefois, la résultante en est une perte de capacité à répondre à des maladies infectieuses émergentes qui ne peut être compensée par les laboratoires privés ou hospitaliers en l'absence de toute une série d'accords préalables avec ces entités.

Les membres du Comité sont d'avis que des laboratoires provinciaux forts demeurent une composante essentielle du système de santé publique. Le Fonds de contrôle des maladies transmissibles et le réseau F/P/T proposé de surveillance des maladies transmissibles offrent des mécanismes de coordination de la mise à niveau de ces laboratoires en définissant plus clairement leurs rôles dans la hiérarchie de référence.

6B.3 Laboratoires nationaux et réseaux de laboratoires nationaux

À Santé Canada, nombre de laboratoires travaillent sur les maladies contagieuses. Les laboratoires primaires sont le Laboratoire de microbiologie national (LMN) à Winnipeg, le Laboratoire de zoonoses d'origine alimentaire (LZA) à Guelph et le Laboratoire national des rétrovirus à Ottawa. Ces laboratoires font tous partie de la Direction de la santé de la population et de la santé publique et feraient partie de la nouvelle agence canadienne de santé publique.

Ces laboratoires servent à des fonctions multiples y compris le diagnostic de première ligne (pour les maladies nouvelles ou rares), la microbiologie de référence (la confirmation des résultats des tests et l'assurance de la qualité), le soutien au contrôle épidémiologique, la direction et la coordination du contrôle en laboratoire, la préparation et la réaction aux urgences et la recherche appliquée et fondamentale.

Le LZA de Guelph se concentre sur le côté animal des zoonotiques d'origine alimentaire tandis que le Laboratoire de rétrovirologie traite spécifiquement du VIH et des virus connexes. Le LZA a aussi des laboratoires à Saint-Hyacinthe (Québec) et Lethbridge (Alberta).

Ces laboratoires ont une capacité de test qui est généralement plus poussée que les laboratoires provinciaux et sont dotés d'un nombre important de scientifiques détenant des doctorats en médecine ou autre. Outre les opérations de Winnipeg, le LMN apporte un modeste soutien à six centres de référence nationaux basés principalement dans les laboratoires provinciaux. Ces centres de référence ont été créés pour toute une gamme de raisons au fil des ans. Ils fournissent des services spécialisés non disponibles au LMN et ont développé des compétences importantes dans des domaines choisis. Par exemple, le laboratoire provincial de l'Alberta fournit des services de référence nationaux pour les infections streptococciques. Ce modèle de compétences partagées entre le fédéral et les provinces et territoires est entièrement conforme tant à la vision de fonctions réparties de l'agence canadienne de santé publique définie au chapitre 4 qu'au fonctionnement prévu du nouveau Réseau de surveillance des maladies transmissibles.

Dans le cadre de son mandat, le LMN joue un rôle clé parmi le groupe de laboratoires fédéraux et provinciaux qui font partie de la réaction canadienne au bioterrorisme. À cause du besoin de fournir une capacité de relève aux provinces et une capacité de première ligne n'importe où dans le monde, deux équipes multidisciplinaires de réaction en laboratoire ont été créées au LMN et équipées de laboratoires portatifs capables d'exécuter des diagnostics de routine et moléculaires dans un environnement à confinement élevé. Une équipe est de garde à tout instant et peut se mettre en route en trois heures. L'Association canadienne des médecins microbiologistes a souligné l'importance de telles équipes de réaction rapide, particulièrement si elles peuvent combiner des compétences en techniques de laboratoire et en épidémiologie. Les équipes du LMN ont été entièrement déployées seulement trois fois - une fois au Nouveau-Brunswick, une fois à Kananaskis et une fois pour aider à l'enquête sur les grappes de cas de SRAS au Metropole Hotel et au Amoy Gardens au Hong Kong.

Les laboratoires provinciaux et hospitaliers ont des forces uniques qui leur sont propres, mais ils comptent sur le LMN pour obtenir une direction nationale sur les questions de laboratoire liées aux maladies contagieuses. Le LMN coordonne plusieurs aspects de la surveillance en laboratoire dans tout le pays. Un événement important survenu ces deux dernières années est l'établissement de nouvelles relations de travail avec les laboratoires provinciaux par l'intermédiaire du RCLSP. L'ébauche du cadre de référence du RCLSP est jointe à l'Annexe 6.1. Cet organisme est composé des directeurs des laboratoires provinciaux, des directeurs scientifiques du LMN, du LZA et du Laboratoire national des rétrovirus, de même que des dirigeants du Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses (CPCMI), et du Centre de coordination de la surveillance et d'intervention (Centre for Surveillance Coordination and Response). Il fonctionne de plus en plus comme un organisme national de coordination et reflète le mode d'opération que les membres du Comité espèrent possible dans le cadre plus large du Réseau de contrôle des maladies transmissibles et au-delà. Non seulement la collaboration F/P/T a été forte, mais son importance a été soulignée dans des mémoires présentés par des acteurs non gouvernementaux.

Le RCLSP offre aux directeurs des laboratoires provinciaux des occasions de fournir des informations aux programmes de Santé Canada et d'échanger des compétences dans un réseau national composé de pairs. Au LMN, le RCLSP fournit un mécanisme utile de communication et d'apprentissage auprès des laboratoires provinciaux en puisant à même une expertise qu'il n'a pas nécessairement, et d'application des programmes fédéraux. Si le RCLSP continue à connaître le succès, il pourrait finalement servir de point de contact unique entre les laboratoires de santé publique fédéraux et provinciaux pour tout ce qui touche les maladies infectieuses.

Le LMN abrite et subventionne le RCLSP, mais il est important de noter que celui-ci est présidé par le directeur d'un laboratoire provincial. Le RCLSP commence progressivement à coordonner la programmation des laboratoires fédéraux et provinciaux dans plusieurs domaines, les principaux étant le bioterrorisme, le dépistage moléculaire en temps réel de l'E.coli et de la Salmonella et la salubrité de la nourriture et de l'eau potable. Dans la mesure où toutes les administrations appuient un renforcement des systèmes de santé publique du pays, le RCLSP doit à son tour être renforcé et élargi. Avec le soutien de nouveaux fonds fédéraux et un lien au nouveau Réseau F/P/T de contrôle des maladies transmissibles, il devrait servir d'exemple de planification et d'application de programmes nationaux dans l'environnement à compétences multiples du Canada.

6B.4 Réseaux de laboratoires internationaux

Plusieurs réseaux de laboratoires internationaux ont vu le jour à cause du besoin d'une force de frappe combinée et d'une communication rapide entre scientifiques dans des situations d'épidémie. Les laboratoires nationaux du Canada ont des liens nombreux et étendus avec leurs homologues d'autres pays.

Presque tous les programmes ont des liens étroits avec les CDC des Etats-Unis, ce qui a eu une importance énorme dans le développement de la capacité canadienne. Le Canada, par le biais du LMN et de la R et D de la Défense à Suffield, en Alberta, est membre du Laboratory Response Network dirigé par les CDC américain, lequel est chargé de répondre à la menace que posent les armes biologiques et chimiques et les activités de terroriste connexes. Le LMN est aussi membre de PulseNet, qui est basé aux CDC, un réseau de caractérisation moléculaire pour les pathogènes entériques. Comme nous l'avons vu plus haut, le PulseNet canadien est en bonne voie de réalisation. Récemment, il a été convenu que le LMN et le CIDPC devraient établir un lien officiel avec le National Center for Infectious Diseases des CDC. Le processus est en cours.

Le Canada participe aussi à divers réseaux de virologie, dont le réseau européen des maladies virales et le réseau international des laboratoires à sécurité élevée. Ce dernier inclut les programmes de laboratoire de niveau 4 du Canada, des états-Unis, d'Allemagne, de France, d'Italie, du Royaume Uni, d'Afrique du Sud, d'Australie, du Japon, et de Russie. Après le 11 septembre 2001, les ministres ou secrétaires d'état à la Santé des pays du G7 et du Mexique ont créé le Global Health Security Action Group, qui inclut un réseau de laboratoires présidé par le Canada, pour réagir au bioterrorisme. La portée du réseau est désormais élargie pour inclure la grippe pandémique.

Bien que l'Organisation mondiale de la Santé n'ait pas de laboratoire, elle a organisé un réseau international de plus de dix laboratoires pour réagir au SRAS, qui comprend tous les pays affectés, plus des experts de quelques autres pays. Ce réseau a conduit à un vaste et généreux échange sans précédent de données et de procédures, qui a permis des progrès très rapides dans les laboratoires. Ce réseau international de laboratoires illustre quelques-unes des meilleures pratiques et des précédents issus de l'expérience du SRAS dans le monde. Il offre aussi de nouveaux défis quant à la façon de travailler dans le domaine des sciences. Ce sujet fera l'objet d'un traitement plus complet au chapitre 10, qui porte sur la recherche.

6C. Analyse de la réaction des laboratoires au SRAS

La réaction des laboratoires dans l'identification de l'agent causal du SRAS a été l'une des parties les plus visibles de la réaction à l'épidémie au Canada. La hiérarchie informelle décrite ci-dessus n'a pas produit un système de laboratoires de santé publique, et la structure des arrangements existants était mal adaptée pour enquêter sur l'épidémie et y réagir. Les laboratoires biomédicaux canadiens sont plutôt structurés pour soutenir le diagnostic d'infection chez les individus. Toutefois, le système a été en mesure de s'adapter aux diverses exigences de l'éruption de SRAS. De même, le fonctionnement interne du LMN n'était pas conçu pour réagir à une épidémie, et les opérations du LMN ont dû être modifiées pour qu'il puisse réagir efficacement.

L'étape de « découverte » dans la réaction du laboratoire a consisté à éliminer des agents connus comme cause de SRAS et à identifier l'agent causal. En procédant par l'intermédiaire du RCLSP, un consensus a été obtenu très rapidement sur les types de spécimens à obtenir et sur les protocoles d'expédition. Le réseau a convenu que les tests pour des agents connus seraient exécutés aux laboratoires provinciaux, principalement en Ontario et en Colombie- Britannique, ce qui a permis au LMN de se concentrer sur les agents inconnus. Le RCLSP a aussi été en mesure de donner des conseils utiles aux scientifiques du LMN en matière d'orientations de recherche. Ces étapes ont été franchies extrêmement rapidement; en deux semaines, le coronavirus du SRAS avait été identifié et le rôle du laboratoire était devenu un rôle de diagnostic d'infection par coronavirus, de développement d'épreuves diagnostiques et de recherche sur l'agent.

À mesure que la réaction du laboratoire s'intensifiait, les recherches sur la cause du SRAS ont été extrêmement centralisées au LMN. La centralisation de matériel biologique et les résultats de laboratoire ont donné une image plus claire de toutes les données sur la cause, malgré un manque décevant de données épidémiologiques et cliniques connexes. L'autre avantage de cette direction unifiée a été une coordination plus facile des études de laboratoire, ce qui a permis d'éviter le double emploi et cibler les questions les plus importantes. Cependant, comme il fallait le prévoir, l'acheminement des spécimens par la voie hiérarchique du laboratoire hospitalier au laboratoire provincial a ralenti les recherches. Dans un cas, le LMN a reçu des spécimens deux à quatre semaines après le premier prélèvement et n'a pas reçu du tout d'autres spécimens de référence de personnes probablement atteintes du SRAS.

Au cours des premières étapes de l'épidémie du SRAS, plusieurs obstacles importants ont entravé la réaction efficace du laboratoire. Les deux plus importants ont été une gestion inadéquate des données et un manque de données cliniques et épidémiologiques.

Gestion des données : Le LMN ne disposait d'aucun système d'information commun. Bien que Santé Canada ait passé plusieurs années à développer un système informatique de laboratoire, celui-ci ne pouvait satisfaire aux besoins de la réaction à une épidémie. Une nouvelle base de données a dû être créée à partir de rien et mise à la disposition des laboratoires membres du RCLSP par Internet. L'expérience souligne le besoin de plates-formes logicielles flexibles, modulaires et rapidement modifiables pour répondre à des besoins spéciaux. Il n'est pas rare que des concepts d'architecture logicielle généraux et personnalisés soient dépassés par des plates-formes plus rapides et plus petites pouvant être adaptées aux besoins des utilisateurs. Le défi, comme toujours, est d'équilibrer les facteurs de flexibilité, d'économie, d'intégration et d'interopérabilité. À l'avenir, il faudra créer des bases de données qui peuvent communiquer les unes avec les autres dans les laboratoires de santé publique partout au pays. Si un tel système complet ne peut être mis en place, il faudra alors au moins établir un système commun de gestion de l'information sur les réactions aux épidémies.

Manque d'intégration des données épidémiologiques et de laboratoire : Comme il a été souligné aux chapitres 2 et 5, les données de laboratoire n'ont pas été bien intégrées aux données épidémiologiques au cours de l'éruption du SRAS au Canada. Cet objectif n'a toujours pas été pleinement atteint, et les effets négatifs importants sur la recherche qui en résultent seront étudiés plus avant au chapitre 10. Il est en effet possible de réaliser un système de gestion des données de laboratoire et épidémiologiques, au moins pour réagir à une épidémie. Un tel système aurait dû être en place avant le SRAS et doit maintenant être établi dès que possible. Cette lacune souligne le besoin général d'une plus grande intégration des sciences de laboratoire et de l'épidémiologie dans un système de santé publique renouvelé.

Une fois qu'est devenu clair le lien causal potentiel avec le nouveau coronavirus, le LMN est passé à la réalisation de tests diagnostiques, au développement d'autres tests diagnostiques, au soutien aux laboratoires provinciaux et autres dans la réalisation de leurs propres diagnostics et à la déclaration des résultats. Le LMN a initialement fourni au RCLSP l'information sur la séquence de base de réaction PCR du coronavirus et préparé un contrôle positif pour les tests de PCR. Le RCLSP prévoyait transmettre rapidement une capacité de tests aux laboratoires provinciaux. Mais pendant ce temps, les laboratoires provinciaux, hospitaliers et universitaires avaient commencé à élaborer leurs propres tests en s'appuyant sur les séquences publiées du coronavirus et sur le matériel obtenu des patients malades, d'où un certain désordre et double emploi du fait que les scientifiques et les laboratoires agissaient chacun de leur côté.

Par exemple, plusieurs gènes du coronavirus du même isolat Tor2 ont été clonés et exprimés plusieurs fois et sont maintenant utilisés dans des tests diagnostiques partout au Canada. Sur une note plus positive, la réaction rapide des hôpitaux et des laboratoires provinciaux est importante et encourageante. Par contre, le développement de diagnostics multiples a été en partie une perte de temps et a mené à une prolifération de tests diagnostiques qui, même s'ils provenaient d'une plate-forme génétique commune, peuvent ne pas avoir les mêmes sensibilité et spécificité. Le plus important sans doute est que lorsque plusieurs laboratoires fournissent des tests sans coordination et sans partage de données, il devient impossible d'avoir une idée générale de l'épidémie. Si l'on avait prévu tout cela, des mécanismes de coordination et de réduction du double emploi auraient pu être mis en place et tous les résultats de laboratoire auraient pu être consignés dans une seule base de données centralisée.

On peut tirer une autre leçon du SRAS. Dans l'avenir, une meilleure coordination des efforts devra être réalisée en étendant l'adhésion au RCLSP à tous les grands laboratoires hospitaliers ou en créant des réseaux provinciaux de laboratoires plus forts ou en adoptant ces deux solutions.

La déclaration des résultats des tests en laboratoire du coronavirus a soulevé de nouveaux problèmes lorsqu'ils sont devenus disponibles. Bien que les résultats des tests étaient disponibles, leur transmission aux médecins et aux unités de la santé publique a été parfois retardée au niveau du ministère ontarien de la Santé et des Soins de longue durée. Nous n'avons pas déterminé l'étendue ou la durée de ces retards. Le Comité laisse à l'enquête Campbell le soin de déterminer les répercussions de ces retards, s'il y en a eu, sur la deuxième vague du SRAS à Toronto.

Une autre difficulté a résulté du fait que des tests positifs de 172 personnes, principalement de l'Ontario, n'ont pas été classés comme des cas de SRAS probables ou soupçonnés. À la mi-août, on ne sait toujours pas si ces personnes avaient vraiment une forme d'infection, comment ils l'avaient acquise et si elles ont produit d'autres chaînes de transmission. Une collaboration avec le ministère ontarien est actuellement en cours pour éclaircir l'affaire. Cette information était et demeure d'une importance critique pour déterminer s'il y a eu une transmission cachée du coronavirus du SRAS dans la collectivité et pour décrire tout le spectre de la maladie causée par le virus.

La divulgation des résultats aux médecins a aussi été problématique. Dans le cas des patients hospitalisés ayant reçu leur congé ou décédés, les résultats des tests en laboratoire ont été envoyés directement au service des archives médicales et dans certains cas, les médecins traitants ne les ont pas vus. Voilà qui illustre les faiblesses non seulement des systèmes d'information des laboratoires, mais aussi celles de l'interface entre la santé publique et le système de soins de santé. Il n'existe en effet aucun système qui regroupe l'information importante sur une épidémie pour en donner une image cohérente. Cette situation illustre encore une fois le fait que les systèmes de données et les processus organisationnels en place pour gérer au jour le jour les problèmes causés par les maladies infectieuses sont mal adaptés à la réaction aux épidémies. Diverses procédures opérationnelles doivent être mises en place de toute urgence pour réagir efficacement à une crise sanitaire ou à une épidémie.

6D. Le système de laboratoires de santé publique idéal pour le Canada

Idéalement, le Canada devrait posséder un système national de laboratoires de santé publique entièrement coordonné et intégré qui assure une surveillance rapide des menaces de maladies infectieuses, participe activement aux programmes de prévention des maladies infectieuses et réagit efficacement et rapidement aux épidémies de maladies infectieuses.

La réalisation de cette vision repose sur des laboratoires de santé publique régionaux ou provinciaux forts et étroitement liés aux laboratoires de première ligne et aux autres organismes qui s'occupent de santé publique par des programmes de financement, des ententes de collaboration, des procédures de tests communes ou liées, des systèmes d'information partagés ou compatibles et des programmes communs. Une telle configuration contribuerait à ramener la santé publique dans le système de soins de santé. Ces laboratoires seraient intégrés aux composantes d'épidémiologie de la santé publique dans les organismes régionaux ou provinciaux, ce qui formerait la deuxième ligne de défense contre les risques pour la santé publique. En tant que tels, ces laboratoires seraient appuyés par le nouveau fonds de contrôle des maladies transmissibles de l'agence canadienne de santé publique, et reliés par le RCLSP et le nouveau Réseau F/P/T de contrôle des maladies transmissibles. Ces laboratoires entretiendraient aussi des liens étroits avec les scientifiques des universités. Les tests visant à découvrir les agents des maladies infectieuses importantes doivent être réalisés au moyen de procédures de test communes, au plus bas niveau possible du système intégré de laboratoires, et les résultats intéressants doivent être rapportés aux paliers régional et finalement national, en temps réel par des systèmes intégrés de gestion de l'information.

Chaque fois que la chose est possible et faisable, le laboratoire régional assumerait les rôles de leadership, de coordination et de recherche dans le réseau plutôt que d'effectuer un très grand nombre de tests sur place. Les compétences et la capacité d'innovation devraient être réparties dans tout le réseau, chaque laboratoire régional acquérant des compétences nationales dans des domaines donnés, comme il a déjà été dit. L'élément laboratoire de l'agence canadienne de santé publique ferait intégralement partie du réseau. En particulier, le nouvel organisme fédéral doit lui-même maintenir une capacité de sciences de laboratoire de niveau international, et ses dirigeants de laboratoire devraient à leur tour avoir le mandat d'établir une capacité de santé publique régionale et jouer un rôle important dans la coordination de la surveillance et de la réaction nationales aux épidémies.

Pour réaliser cette vision, il faut définir des incitatifs importants pour que des laboratoires de première ligne adhèrent aux réseaux régionaux de laboratoires et pour que les laboratoires provinciaux de santé publique élaborent des programmes qui s'intègrent au système national. Le Fonds de contrôle des maladies transmissibles, décrit au chapitre 5, appuierait ces objectifs, et le réseau F/P/T proposé pour les contrôles des maladies transmissibles commencerait à intégrer des fonctions de laboratoire et d'épidémiologie.

6E. Recommandations

L'expérience du SRAS a souligné l'importance des laboratoires de santé publique dans la surveillance des maladies infectieuses et leur rôle central dans la réaction aux épidémies. À certains points de vue, la réaction des laboratoires au SRAS s'est bien déroulée. Ce succès relatif a été fonction d'une capacité importante au niveau national, de relations de travail efficaces entre les laboratoires fédéraux, provinciaux et territoriaux, de l'existence préalable de réseaux fonctionnels et d'une culture d'aide et de respect mutuels dans les laboratoires provinciaux et nationaux. Ces conditions de réussite devraient être imitées dans d'autres parties du système de santé publique. Nous avons constaté un certain nombre de défis à relever et de problèmes dans le système canadien de laboratoires de santé publique. En conséquence, les membres du Comité proposent les recommandations suivantes :

6.1 La conférence des sous-ministres de la santé F/P/T devrait entamer d'urgence un examen pour s'assurer que les laboratoires de santé publique au Canada disposent de la capacité et des protocoles appropriés pour répondre de façon efficace et coopérative à la prochaine épidémie importante de maladies infectieuses. Cet examen devrait être amorcé par le Réseau canadien de laboratoires de santé publique et faire intervenir le nouveau réseau F/P/T de contrôle des maladies infectieuses dès que celui-ci sera opérationnel.
6.2 Santé Canada, en collaboration avec les autorités provinciales et territoriales pertinentes, devrait développer d'urgence un système informatique de laboratoire capable de satisfaire aux besoins de gestion de l'information dans le cas d'une éruption ou d'une épidémie importante. Ce système informatique de laboratoire devrait être conçu pour répondre aux besoins fonctionnels des laboratoires, être promptement intégré à l'information épidémiologique et être harmonisé par des ententes de partage de données dans toutes les administrations et institutions.
6.3 La Conférence F/P/T des sous-ministres de la Santé devrait lancer une révision complète du rôle des laboratoires dans les systèmes nationaux de contrôle des maladies infectieuses dans le but de créer une plate-forme plus efficace, plus opportune et mieux intégrée à l'usage des laboratoires de contrôle publics et privés.
6.4 Le gouvernement du Canada devrait investir par le biais de l'agence canadienne de santé publique dans l'expansion du Réseau canadien des laboratoires de santé publique pour intégrer les laboratoires hospitaliers et communautaires. Cela comprend l'harmonisation des incitatifs et la clarification des rôles et des responsabilités dans la surveillance des maladies infectieuses. Les sommes pertinentes pourraient provenir du Programme de partenariat en santé publique ou du Fonds de contrôle des maladies transmissibles (voir chapitre 5).
6.5 L'agence canadienne de santé publique devrait accorder la priorité au renforcement de la capacité des laboratoires provinciaux et territoriaux en matière de tests pour les maladies infectieuses. L'Agence devrait fournir des incitatifs pour favoriser la participation des laboratoires provinciaux de santé publique aux programmes nationaux. Elle devrait soutenir les laboratoires provinciaux et territoriaux de santé publique dans la création de réseaux provinciaux de laboratoires équivalant au Réseau canadien de laboratoires de santé publique; ceux-ci seraient à leur tour connectés au réseau national. Les sommes pertinentes proviendraient du Fonds de contrôle des maladies transmissibles.
6.6 L'agence canadienne de santé publique devrait appuyer la participation et le leadership de nos laboratoires nationaux dans les réseaux internationaux de laboratoires et mettre ainsi à profit le succès de la collaboration internationale dans la réaction au SRAS.
6.7 Santé Canada, en collaboration avec les autorités provinciales et territoriales, devrait parrainer un processus menant à une vision partagée du développement, de l'intégration et de l'évaluation de technologies de pointe dans le système de laboratoires de santé publique. Le rôle des systèmes nationaux dans la surveillance en temps réel des maladies infectieuses au moyen de la caractérisation moléculaire des micro-organismes, une capacité en toxicologie pour détecter les maladies causées par la contamination des environnements naturels et par les risques professionnels et le potentiel de relier les tests génétiques au contrôle des maladies infectieuses dans de nouveaux programmes ciblant les cofacteurs liés au développement de maladies chroniques sont au nombre des enjeux qui nécessitent des éclaircissements.
6.8 Un compte rendu national de la performance et une évaluation des lacunes dans les laboratoires de santé publique devraient être élaborés par le Réseau canadien des laboratoires en santé publique ou par le Réseau F/P/T de contrôle des maladies transmissibles, ce qui permettrait de mesurer les profils des divers laboratoires provinciaux et nationaux à l'aulne des normes internationales.

Les membres du comité prennent aussi bonne note de la pénurie de ressources humaines dans le domaine des laboratoires, comme l'ont souligné plusieurs intervenants dans leurs mémoires. Nous discuterons des questions de ressources humaines au chapitre 7.

Annexe 6.1 Réseau canadien de laboratoires de santé publique (RCLSP)

Ébauche de mandat

1.0 Historique

Le Réseau canadien de laboratoires de santé publique (RCLSP) a été organisé en 2001 par des dirigeants de laboratoires de santé provinciaux pour combler un vide dans la communication entre les provinces et avec le Laboratoire de microbiologie à la suite de la fermeture du CCT et a coïncidé avec les actes terroristes du 11 septembre 2001 et les menaces subséquentes à l'anthrax. En plus de répondre aux préoccupations suscitées par la fréquence accrue et la létalité potentielle des agents de bioterrorisme, la portée du Réseau a été élargie pour englober d'autres aspects de la santé publique, tels que la salubrité des aliments et de l'eau, en réaction aux problèmes de qualité de l'eau à Walkerton en Ontario et à North Battleford en Saskatchewan. À l'heure actuelle, le Réseau en est aux premières étapes de son développement. Il s'agit de déterminer la meilleure façon d'assumer un leadership dans la mise en place d'un réseau proactif de laboratoires de santé publique qui protégerait la santé des Canadiens et de voir comment il peut influencer positivement et appuyer l'initiative plus large du renouvellement des soins de santé canadiens. Le mandat actuel du Réseau est d'élaborer et d'appliquer des stratégies ayant les objectifs suivants :

Coordonner la détection des pathogènes et la prévention et la surveillance des maladies infectieuses;
Assurer une surveillance en laboratoire comprenant l'élaboration d'un système de détection rapide pour surveiller et détecter les pathogènes émergents, les organismes résistant aux antibiotiques et les éruptions;
Contrer les menaces bioterroristes.

Voici quelques-uns des avantages envisagés par la création du RCLSP :

Un réseau national coordonné de réactions en laboratoire;
Une normalisation nationale des procédures de laboratoire et des méthodes d'assurance de la qualité menant à une plus grande uniformité des résultats;
Une formation plus étendue pour les participants du Réseau en matière de protocoles, de meilleures pratiques et de technologies nouvelles;
Une plus grande capacité nationale de détecter les pathogènes émergents, les organismes résistant aux antibiotiques et les épidémies, et la prévention et le contrôle des maladies infectieuses;
Une réduction du double emploi;
Un meilleur soutien aux laboratoires par une plus grande collaboration.

2.0 Mission, vision et principes directeurs

2.1 Le RCSLP a pour mission d'assurer un leadership dans le domaine des fonctions de laboratoire de santé publique en créant un réseau proactif de laboratoires pour protéger la santé des Canadiens.
2.2 Le RCLSP a pour vision de devenir un réseau national de microbiologie de nature pragmatique qui fournit des conseils et des services à valeur ajoutée pour soutenir directement l'ensemble du système de santé publique.
- 2.2.1 Les principes directeurs du RCLSP sont les suivants :
  - leadership
  - prise en charge
  - partenariat
  - gestion intégrée
  - valeur de la surveillance de la santé publique et de la détection rapide
  - pratiques exemplaires.

3.0 Orientation stratégique

Le graphique qui suit donne un aperçu de l'orientation stratégique du RCLSP. Pour plus de détails sur les priorités et les objectifs stratégiques, veuillez vous reporter au plan stratégique du RCLSP.

4.0 Lignes directrices / principes de fonctionnement

4.1 Le RCLSP devra travailler dans le contexte du plan stratégique du RCLSP et de sa structure de déclaration.
4.2 Le RCLSP devra respecter les mandats et les rôles de tous ses partenaires et travailler en collaboration avec eux de manière à rehausser leurs efforts.
4.3 Le cas échéant, le RCLSP devra collaborer avec des organismes internationaux, fédéraux, provinciaux et territoriaux à une réaction au bioterrorisme ou à un mandat de santé publique et participer aux comités pertinents ou communiquer avec eux.
4.4 Le RCLSP facilitera la coordination des comités de santé publique existants en comprenant clairement les rôles et mandats des diverses organisations engagées dans une réaction au bioterrorisme et dans d'autres activités de protection de la santé publique.

5.0 Governance

5.1 Membres

5.1.1 Le RCLSP sera composé d'un minimum de 13 et d'un maximum de 25 membres incluant les présidents.
5.1.2 Les membres devront comprendre les directeurs médicaux ou scientifiques des laboratoires de santé publique de chaque province, sauf pour l'Ontario qui n'a pas de directeur médical pour ses laboratoires de santé publique et qui pourra avoir deux représentants, les intervenants de Santé Canada, de Recherche et développement pour la Défense Canada et du Conseil des médecins hygiénistes en chef pour le Canada, comme suit :
- Le directeur de chaque laboratoire provincial ou territorial de santé publique ou son représentant (maximum de treize représentants)
- Le directeur général scientifique du Laboratoire de microbiologie national (LMN) ou son représentant, plus des représentants de chacun des cinq centres de référence suivants du LMN : bactériologie, zoonoses et pathogènes spéciaux, maladies génétiques de l'hôte et prion, pathogènes entériques et diagnostics viraux. (six représentants)
- Recherche et développement pour la Défense Canada (un représentant)
- Centre de secours et de services d'urgence (un représentant)
- Laboratoire de zoonoses d'origine alimentaire, Guelph (un représentant)
- Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Ottawa (un représentant)
- Conseil des médecins hygiénistes en chef pour le Canada (un représentant)
5.1.3 Les membres devront être nommés par leur organisation respective pour un mandat de trois ans. Ce mandat est renouvelable pour un mandat supplémentaire de deux ans à la discrétion unanime du président et du vice-président.
5.1.4 Si un membre démissionne au cours de son mandat, l'organisme qu'il représente devra désigner un remplaçant pour le reste du mandat.
5.1.5 Les membres devront s'engager à participer activement au travail du RCLSP, à faire de leur présence aux réunions une priorité et à faire avancer les objectifs du RCLSP tels qu'ils sont définis dans le plan stratégique.
5.1.6 Les membres devront prendre des dispositions pour qu'un suppléant participe aux réunions s'ils ne sont pas disponibles.
5.1.7 étant donné les responsabilités du RCLSP à l'égard de la réduction des menaces bioterroristes pour la santé et la sécurité des Canadiens, tous les membres devront avoir une cote de sécurité « secrète » de niveau II pour maintenir leur adhésion au RCLSP.
5.1.8 Tout représentant qui participe à une réunion du RCLSP à la place d'un membre régulier doit avoir une cote de sécurité « secrète » de niveau II.
5.1.9 Il est interdit à des personnes de l'extérieur de participer aux réunions du RCLSP, sauf sur invitation du président et en tenant compte des exigences de cotes de sécurité.
5.1.10 Une adhésion au RCLSP peut être révoquée si un consensus des membres votants mène à un vote sur la révocation de ladite adhésion. Une réintégration pourra avoir lieu à la suite d'une demande officielle présentée par écrit et à un consensus subséquent sur un vote de réintégration par les membres du RCLSP.

5.2 Direction du RCLSP

5.2.1 Le RCLSP devra être présidé par un membre en règle. Le mandat du président est d'un an. Le vice-président de l'année précédente est automatiquement nommé président l'année suivante.
5.2.2 Le RCLSP devra avoir un poste de vice-président qui sera occupé par un membre en règle. Les membres du RCLSP devront nommer le vice-président pour un mandat d'un an, après quoi celui-ci occupera le poste de président pour un autre mandat d'un an.
5.2.3 Si le président démissionne, le vice-président occupera le poste de président, et le RCLSP nommera un nouveau vice-président.
5.2.4 Si le vice-président démissionne, le RCLSP nommera un nouveau vice-président.
5.2.5 Le président, ou en son absence, le vice-président, présidera les réunions du RCLSP.
5.2.6 Le président et le vice-président devront participer, au besoin, à la présentation de mémoires du RCLSP au Conseil des sous-ministres de la santé ou à d'autres entités juridiques ayant un mandat de réaction au bioterrorisme ou un mandat de santé publique.
5.2.7 Le président et le vice-président devront travailler en étroite collaboration avec le gestionnaire du Réseau et le personnel du secrétariat pour faire avancer les buts et objectifs du RCLSP conformément au plan stratégique.

5.3 Sous-comités du RCLSP

5.3.1 Le RCLSP devra créer des comités et des sous-comités au besoin pour traiter de questions importantes pour les laboratoires de santé publique.
5.3.2 Les membres du sous-comité devront avoir une expertise en laboratoire dans le domaine dont est chargé le sous-comité et devront représenter les laboratoires fédéraux, provinciaux, territoriaux ou régionaux. Les sous-comités tenteront de représenter chaque administration et région géographique.
5.3.3 Les membres des sous-comités seront nommés et approuvés par le RCLSP pour un mandat de trois ans (renouvelable). Si un membre du sous-comité démissionne en cours de mandat, un remplaçant est nommé par le sous-comité pour le reste du mandat. Cette nomination doit être approuvée par le RCLSP.

5.4 Secrétariat du RCLSP

5.4.1 Un secrétariat indépendant sera créé au LMN à Winnipeg pour administrer et faciliter le travail du RCLSP.
5.4.2 Le secrétariat sera composé d'un gestionnaire du Réseau, d'un préposé à l'information scientifique et d'un préposé aux normes qui devront relever du gestionnaire de Réseau. Du personnel supplémentaire peut être embauché au besoin, de l'avis du gestionnaire de Réseau, après endossement par les membres du RCLSP et selon la disponibilité des fonds requis.
5.4.3 Le secrétariat devra relever du président du RCLSP et être administré au jour le jour par le Directeur général scientifique du LMN ou son représentant.
5.4.4 Le secrétariat devra être financé par Santé Canada par le biais du LMN jusqu'à ce que soient créés pour le RCLSP des fonds d'exploitation permanents.
5.4.5 Le secrétariat fournira son appui et participera aux réunions du RCLSP au besoin, mais n'aura pas la fonction d'un membre votant du RCLSP.
5.4.6 Les ordres du jour des réunions du RCLSP seront préparés par le secrétariat en consultation avec le président et publiés au moins une semaine avant la tenue de la réunion.
5.4.7 Les procès-verbaux des réunions du RCLSP devront être préparés par le secrétariat et distribués aux membres du Réseau et à d'autres clients et partenaires, au besoin, dans les deux semaines de la date de la réunion.

5.5 Réunions du RCLSP

5.5.1 Le RCLSP devra tenir des réunions semi-annuelles pour discuter et traiter des affaires liées aux priorités, buts, objectifs et initiatives stratégiques, des affaires courantes, de la circulation de l'information, des relations entre les membres, des exigences aux plans du financement et des ressources, notamment un budget annuel et les plans de fonctionnement.
5.5.2 Le quorum devra être la présence d'une majorité simple des membres.
5.5.3 Les décisions devront être prises par consensus. Le consensus est défini comme un accord général, soit par vote oral, soit par scrutin. Si un consensus ne peut être réalisé, les décisions devront être prises à la majorité simple des membres présents. Chaque membre a un vote.
5.5.4 Aucune décision du RCLSP n'est juridiquement contraignante de quelque façon que ce soit, le RCLSP n'étant pas constitué en tant qu'entité juridique.
5.5.5 Les procès-verbaux seront rédigés par le secrétariat et distribués aux membres.
5.5.6 Les points à l'ordre du jour devront être transmis au secrétariat au plus tard un mois avant la tenue de la réunion.
5.5.7 L'ordre du jour et le matériel requis seront distribués au moins une semaine avant la tenue de la réunion.

6.0 Mandat du RCLSP

6.1 Le président peut apporter des changements mineurs au mandat sous réserve de ratification par les membres à la prochaine réunion du RCLSP.
6.2 Le mandat peut être modifié à n'importe quelle réunion du RCLSP par consensus ou par vote.

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Date de modification :: 2004-11-08