ARCHIVÉ - Partie 3 Exemple de l’initiative ActNowBC

Contexte

Comme c’est le cas dans les autres provinces et territoires du Canada, les maladies chroniques représentent le seul obstacle important à la viabilité du système de soins de santé de la C.-B. [2] En 2007, en C.-B., plus de 1,3 million de personnes ont été déclarées atteintes d’une ou de plusieurs maladies chroniques, tandis que plus de 90 000 personnes souffraient de quatre maladies chroniques ou plus. [43] Représentant environ 34 % de la population de la province, ces personnes consomment environ 80 % des budgets combinés du régime de services médicaux, du régime d’assurance-médicaments et des soins de courte durée. [43] De plus, étant donné l’augmentation de la population vieillissante et les avancées coûteuses dans le domaine de la médecine, les tensions sur le système de soins de santé devraient s’accentuer. Le budget total du ministère de la Santé était d’environ six milliards de dollars vers le milieu des années 1990, tandis qu’il est passé à plus de 13 milliards de dollars en 2008-2009. [44] La plupart des coûts de soins de santé sont attribuables à des maladies évitables. [2]

Même si les Britanno-Colombiens figurent parmi les populations les plus saines du Canada, par exemple sur le plan de l’espérance de vie rajustée en fonction de la santé, les responsables de l’élaboration des politiques ont eu un sentiment d’urgence légitime lorsqu’ils ont dû faire face aux conséquences budgétaires de la hausse de la prévalence des principales maladies chroniques. Il s’agit du point de départ de l’histoire de l’initiative ActNowBC.

Préparation du terrain pour l’initiative ActNowBC

L’initiative ActNowBC a été officiellement lancée en mars 2005. Dans la présente partie, nous retraçons les événements et examinons les circonstances qui ont mené à sa création; l’annonce en 2003 de la tenue des Jeux olympiques d’hiver a constitué le premier jalon clé de l’histoire de cette initiative.

 

 

Annonce en 2003 de la tenue des Jeux olympiques d’hiver : conjoncture favorable à la promotion de la santé

La nécessité de mettre en place une stratégie complète de prévention des maladies chroniques est reconnue depuis longtemps au ministère de la Santé de la C.-B. [45] Il s’est toutefois avéré difficile de répondre à ce besoin en matière de politiques publiques, étant donné les besoins immédiats et le profil public associés à la prestation de services de santé. Selon les personnes interviewées, l’annonce de juillet 2003 au sujet du choix de Vancouver comme ville hôte des Jeux olympiques et paralympiques d’hiver de 2010 a clairement créé une conjoncture favorable à l’inscription de la promotion de la santé dans le plan d’action politique. Les fonctionnaires de la santé ont été en mesure d’harmoniser leurs messages avec ceux de la société sans but lucratif 2010 Legacies Now³, créée par le gouvernement pour aider à la préparation du dossier de candidature pour les Olympiques. Dans ce dossier, on promettait non seulement des retombées économiques, des infrastructures et des installations qui devaient durer bien après les Olympiques, mais aussi une population en meilleure santé :

[TRADUCTION] « …toute notre stratégie [de prévention des maladies chroniques], au moment où nous avons commencé à l’énoncer, en 2003, était axée sur la prémisse que nous avions besoin de quelque chose qui avait une durée suffisante…que nous pouvions vraiment commencer à voir des différences et nous nous sommes donc dit « Pourquoi ne pas laisser comme legs des Olympiques une population en meilleure santé? » (le gouvernement)

De 2003 à 2004, une stratégie de prévention des maladies chroniques appelée Healthy BC 2010, a été élaborée. Les fonctionnaires de la santé publique ont profité de la plateforme des Jeux olympiques pour rendre la stratégie plus attrayante aux yeux des administrateurs et des hommes politiques de haut niveau. Les travaux de préparation du terrain avaient cependant débuté en 2001, année où le gouvernement de la C.-B. avait établi un Comité spécial permanent de la santé ayant pour mandat d’examiner les mesures à prendre afin de garantir la durabilité des retombées des dépenses gouvernementales en soins de santé. Le Comité a clairement compris la nécessité d’une intervention en amont :

[TRADUCTION] « Nous pourrions prévenir de 60 à 70 % de tous les cas de cancer…jusqu’à 90 % de tous les cas de maladie du cœur, jusqu’à 60 % de tous les accidents vasculaires cérébraux, jusqu’à 90 % de tous les cas de maladies pulmonaires chroniques, jusqu’à 90 % de tous les cas de diabète, toutes ces choses qui remplissent nos hôpitaux, les cabinets de nos médecins et nos cimetières… Je me préoccupe profondément du fait que tous les efforts de la population générale, du gouvernement actuel et du système de soins de santé dans son ensemble soient axés sur le sauvetage de personnes en train de se noyer dans la rivière. Je vous implore de veiller à ce que nous consacrions suffisamment de temps et de ressources pour faire en sorte que personne ne tombe dans la rivière. » Dr Andrew Larder, médecin, Région d’East Kootenay [46]

Ce genre de pensée commençant à s’installer, deux messages clés ont été présentés pour justifier l’approche de l’initiative Healthy BC 2010 :

• Si les taux de maladies chroniques n’étaient pas contenus, les dépenses du ministère de la Santé pour les soins de santé allaient absorber des pourcentages de plus en plus importants du budget total du gouvernement.
• Pour effectuer une prévention efficace des maladies chroniques, il fallait s’éloigner des approches ciblant des maladies précises.

Les fonctionnaires de la santé publique qui faisaient la promotion de l’initiative Healthy BC 2010 ont donné en 2003 plusieurs exposés détaillés au comité spécial permanent. La présentation, dans la diapositive que l’on pourrait appeler la « diapositive massue » (voir l’annexe 1), du premier message exposé précédemment a été particulièrement convaincante. Cette diapositive montrait que sans nouvelles interventions pour promouvoir la santé et prévenir les maladies, (c.-à-d. en maintenant le statu quo), en 2017, le ministère de la Santé de la C.-B. allait avoir besoin de 71,3 % du budget total du gouvernement, tandis que cette proportion n’était que de 41,6 % en 2005-2006. La projection budgétaire était fondée sur trois hypothèses :

1. Le budget du ministère de la Santé allait continuer d’augmenter à un taux annuel d’environ 8 %, taux bien supérieur au taux de croissance annuelle du produit intérieur brut moyen (PIB) de 3 %.
2. Le budget du deuxième ministère en importance, le ministère de l’Éducation, allait augmenter au même rythme que le taux de croissance annuelle du PIB, représentant bon an mal an environ 27 % de l’ensemble des dépenses du gouvernement.
3. Les niveaux d’imposition allaient rester constants.

Il était désormais difficile de considérer les maladies chroniques seulement comme un dossier qui revenait au ministère de la Santé :

 

[TRADUCTION] « …si les tendances des dépenses en santé restent les mêmes et que la plupart de nos dépenses sont effectuées dans le secteur des maladies chroniques, il s’agit là d’un autre point réellement essentiel, et que nous contenons les dépenses en éducation, le reste du gouvernement manquera d’argent en 2017, c’est tout. Chaque autre ministère cessera ses activités ou nous devrons, à titre de contribuables, injecter une grande quantité d’argent dans le système. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « …c’est devenu une histoire économique, plutôt qu’une histoire de santé, et c’est ce qui a réellement frappé l’imaginaire : il y avait une « diapositive massue », créée par le ministère des Finances pour le compte du ministère de la Santé. Cette diapositive contenait une projection des coûts pour la prochaine décennie (si la croissance des coûts se poursuivait et les indicateurs économiques bruts se maintenaient) : elle montrait qu’essentiellement, la C.-B. ferait faillite en 2017. Ces prévisions ont frappé l’imaginaire des fonctionnaires du gouvernement ainsi que de tous les ministères et ce fut le tournant décisif. » (le gouvernement)

Selon l’autre message clé de la présentation de l’initiative Healthy BC 2010, le fardeau de la maladie dans la province était principalement lié aux maladies chroniques; pour effectuer une prévention efficace, il fallait s’éloigner des approches ciblant des maladies précises. Ce principe s’est avéré difficile à vendre au secteur gouvernemental et au secteur de la société civile, car chacun d’eux avait dans le passé exercé ses activités selon le principe « une maladie à la fois ». Le premier obstacle à ce changement a toutefois été levé lorsque la société BC Healthy Living Alliance (BCHLA) a été formée en février 2003. La BCHLA représente un groupe d’organismes qui se sont réunis pour améliorer les initiatives de collaboration en matière de promotion de l’activité physique, d’une saine alimentation et d’une vie sans fumée4. Plutôt que de s’attacher aux stratégies ciblant des maladies précises, la BCHLA s’est intéressée aux facteurs de risque communs aux principales maladies chroniques.

Tandis que la BCHLA faisait la promotion de l’initiative Healthy BC 2010, elle préparait aussi un plan appelé « The Winning Legacy » (le legs gagnant)5, qui proposait des interventions multiniveaux, (p. ex. des interventions économiques et communautaires et des interventions en matière de réglementation), pour contenir l’épidémie de maladies chroniques. Cette proposition a été distribuée à tous les ministères; elle contenait des recommandations qui relevaient du portefeuille de chacun de ces ministères. La BCHLA a constaté à cette étape qu’il valait mieux grouper les efforts sous un partenariat et modifier l’interface entre les organismes gouvernementaux et non gouvernementaux, surtout si l’objectif était de travailler en vue d’un changement social et de dépasser l’approche « une maladie à la fois ».

Avec ses propres présentations au Comité permanent, la BCHLA a fini par renforcer le message que les fonctionnaires de la santé publique envoyaient :

[TRADUCTION] « …si nous, au gouvernement, tenons des propos qui vont complètement à l’encontre de ce qui se produit dans les ONG, il peut arriver l’une de deux choses suivante au gouvernement. Celui-ci peut prendre la mauvaise décision pour une partie ou une autre ou encore il peut se trouver dans une impasse et ne prendre aucune décision… mais si la collectivité des ONG tient les mêmes propos que les conseillers du gouvernement, on peut commencer à penser que ce n’est peut-être pas une mauvaise idée, même s’il s’agit d’un changement dans la façon de faire les choses. C’est donc l’initiative Healthy BC 2010 qui a constitué la plateforme. » (le gouvernement)

Après les présentations des fonctionnaires et des représentants de la BCHLA au sujet de la prévention des maladies chroniques dans la province, le Comité permanent a publié un rapport en 2004 et il a recommandé le maintien de l’initiative Healthy BC 2010. [46] Il a plus particulièrement recommandé que les efforts portent sur le tabac et l’alcool, les modes de vie sains et l’activité physique. Enfin, il a aussi recommandé que le gouvernement double le budget des dépenses de la province pour la santé publique, le faisant passer de 3 % à 6 %.

Le sous-ministre de la Santé a demandé aux fonctionnaires de la santé publique de se rendre dans chacun des ministères pour présenter l’initiative Healthy BC 2010. Dans l’un de ses messages clés, il précisait que la province avait besoin d’une approche pangouvernementale, c’est-à-dire que le ministère de la Santé n’était pas capable seul de lutter contre les déterminants de la santé responsables de l’épidémie de maladies chroniques. Encore une fois, le dossier d’analyse a réussi à convaincre l’auditoire :

[TRADUCTION] « … Le ministère de la Santé est aux prises avec ces coûts des soins de santé à la hausse; [tout le monde devrait] aider le Ministère à régler le problème parce que…bien que ce soit le ministère de la Santé qui soit habituellement chargé de régler le problème, il ne possède pas tous les leviers…l’autre message important communiqué par Healthy BC 2010 était le suivant : Il ne faut pas imputer la responsabilité de la prévention des maladies chroniques au ministère de la Santé; nous pouvons fournir des données, nous pouvons fournir des compétences, nous pouvons fournir du soutien technique, mais chaque ministère doit réfléchir au genre de lignes directrices qu’il impose du point de vue d’une politique pour une population en santé… Nous essayons d’amener le gouvernement dans son ensemble à regarder les politiques qu’il met en œuvre pour encourager les collectivités saines et la politique pour une population saine; le ministère de la Santé ne peut faire cet exercice seul, seul le gouvernement dans son ensemble a la capacité de le faire. Nous pouvons fournir notre soutien et notre aide, mais nous ne pouvons faire l’exercice à sa place. » (le gouvernement)

 

Les efforts pour obtenir de l’aide pour l’initiative Healthy BC 2010 ont aussi englobé des présentations à la « réunion des premiers ministres » de septembre 2004. Les ministres [TRADUCTION] « ont estimé qu’il n’était tout simplement pas possible d’injecter encore et encore de l’argent dans le système de soins de santé. » (le gouvernement) Ils se questionnaient au sujet de l’efficacité des stratégies d’amélioration de la santé de la population et de prévention des maladies chroniques, mais le sous-ministre de la Santé de l’époque a fait solidement valoir la nécessité d’investir dans les interventions en amont. Le document de travail et les documents de réflexion produits par le ministère de la Santé pour les autres premiers ministres ont été examinés par le gouvernement; en 2004, le concept de l’initiative ActNowBC voyait le jour. Les interviewés ont perçu l’approbation du Cabinet comme un signe positif pour l’avenir du secteur de la santé de la population au gouvernement :

[TRADUCTION] « Il n’est pas si évident qu’il y a un lien avec la lutte contre le tabagisme, il n’est pas évident qu’il y a un lien avec la saine alimentation et le poids santé; le nom « ActNowBC » me fait donc penser plutôt à un programme d’activité physique comme ParticipAction… » (le gouvernement)

Une fois la stratégie approuvée par le Cabinet, la principale tâche des fonctionnaires de la santé publique a consisté, d’octobre 2004 à mars 2005, à la peaufiner et à définir les objectifs de rendement en matière de santé. Le changement de nom, lequel est passé de « Healthy BC 2010 » à « ActNowBC », a soulevé une certaine controverse. Certains fonctionnaires du ministère de la Santé craignaient que le nom « ActNowBC » soit associé à une approche de « blâme contre les victimes », tandis que d’autres ne l’ont interprété comme faisant uniquement référence à l’activité physique :

[TRADUCTION] « Il n’est pas si évident qu’il y a un lien avec la lutte contre le tabagisme, il n’est pas évident qu’il y a un lien avec la saine alimentation et le poids santé; le nom « ActNowBC » me fait donc penser plutôt à un programme d’activité physique comme ParticipAction… » (le gouvernement)

Malgré la controverse, les intentions de l’initiative ActNowBC ont été renforcées. Dans le discours du Trône de février 2005, cinq mois avant l’élection provinciale, le gouvernement de la C.-B. au pouvoir à l’époque a énoncé « cinq grands objectifs » pour la province, pour la décennie à venir :

1. Faire de la C.-B. la population la plus instruite et la plus alphabétisée du continent;
2. Jouer un rôle de chef de file en Amérique du Nord dans le domaine de la promotion des modes de vie sains et de la condition physique;
3. Créer le meilleur réseau de soutien du Canada pour les personnes handicapées, les personnes ayant des besoins spéciaux, les enfants à risque et les personnes âgées;
4. Se situer au premier plan de la scène mondiale en gestion de l’environnement durable, avec un air et une eau de la meilleure qualité qui soit et la meilleure gestion des pêches qui soit, sans exception.
5. Créer un plus grand nombre d’emploi par habitant que dans n’importe quelle autre province du Canada.

Le deuxième grands objectif reprenait le message communiqué par le dossier d’analyse : l’investissement dans la prévention était nécessaire parce que « des pressions sur notre système de soins de santé détruisent rapidement la capacité de notre économie à générer les nouveaux revenus nécessaires pour payer les besoins en service grandissants. » [47] L’initiative ActNowBC est devenue le seul mécanisme pour réaliser le deuxième grand objectif. L’initiative a même été mentionnée dans le discours du Trône comme étant un [TRADUCTION] « nouveau programme de promotion de la santé et de la condition physique visant à mobiliser de nouvelles énergies et de nouvelles ressources pour les soins de santé préventifs ». [48]

L’initiative ActNowBC a été officiellement lancée et ses grands objectifs rendus publics le 23 mars 2005 :

• Faire des Britanno-Colombiens la population hôte des Jeux olympiques et paralympiques d’hiver la plus saine de l’histoire;
• Améliorer la santé des Britanno-Colombiens en les encourageant à être actifs, à avoir une alimentation saine, à vivre sans fumée et à faire des choix sains pendant la grossesse;
• Renforcer la capacité communautaire afin de créer des collectivités saines, durables et prospères;
• Réduire la demande auprès du système de soins de santé.

Voici les cinq objectifs de l’initiative ActNowBC pour la période se terminant en 2010 :

1. Activité physique – Augmenter de 20 % la proportion de la population de la C.-B. de 12 ans et plus qui est physiquement active ou modérément active pendant ses loisirs, la faisant passer d’un taux de prévalence en 2003 de 58,1 % à 69,7 %.
2. Alimentation saine – Augmenter de 20 % la proportion de la population de la C.-B. de 12 ans et plus qui mange la quantité quotidienne recommandée de fruits et légumes, la faisant passer d’un taux de prévalence en 2003 de 40,1 % à 48,1 %.
3. Usage du tabac – Réduire de 10 % la proportion de la population de la C.-B. de 15 ans et plus qui fait usage du tabac, la faisant passer d’un taux de prévalence en 2003 de 16 % à 14,4 %.
4. Embonpoint ou obésité – Réduire de 20 % la proportion de la population de la C.-B. de 18 ans et plus qui est actuellement considérée comme faisant de l’embonpoint ou comme obèse, la faisant passer d’un taux de prévalence en 2003 de 42,3 % à 33,8 %.
5. Choix sains pendant la grossesse – a) augmenter de moitié le nombre de femmes reçoivait des services de counselling pour consommation d’alcool pendant la grossesse et b) établir des stratégies ciblées pour la prévention de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) dans toutes les régies régionales de la santé.

 

Pour réaliser ces objectifs, l’initiative ActNowBC utilise l’intervention intersectorielle par le biais des dimensions verticale et horizontale. L’annexe 2 fournit un sommaire de l’ensemble des activités et des programmes liés à l’initiative qui sont en cours en Colombie-Britannique.

En conclusion, l’appellation « ActNowBC » signifie maintenant différentes choses pour différentes personnes. La population générale reconnaît ActNowBC comme une campagne de promotion sociale des modes de vie sains. Il existe des sites Web et des livres sur l’initiative, qui contiennent des conseils sur les modes de vie sains; mentionnons aussi le pavillon itinérant ActNowBC Road to Health Community Tour, d’une superficie de 9 000 pieds carrés, dans lequel sont présentés des expositions interactives et des kiosques d’information.

Cependant, pour les fonctionnaires, l’appellation « ActNowBC » évoque toujours une approche pangouvernementale de la promotion de la santé :

[TRADUCTION] « ActNowBC ne désigne pas seulement un organe de coordination des interactions du gouvernement avec le public, mais elle évoque aussi la façon dont les participants interagissent à l’interne et dont l’organisme agit de lui-même…il s’agit donc d’une approche gouvernementale globale. » (le gouvernement)

L’approche pangouvernementale est le sujet sur la dimension horizontale de l’initiative ActNowBC. Nous nous concentroms plus particulièrement dans cette partie aux processus de la conception et de la mise en œuvre d’une approche pangouvernementale. Un examen des résultats initiaux, y compris un examen de la contribution de l’initiative à l’élaboration de nouvelles politiques publiques pour une population en santé ou de l’amélioration des politiques existantes est présenté sur les premiers résultats de l’initiative.

ActNowBC: dimension horizontale

Nous examinons dans la présente partie les facteurs, les structures et les mécanismes qui ont influé sur la mise en œuvre de l’initiative ActNowBC au sein du gouvernement de la C.-B. Nous commençons par un aperçu de la façon dont les structures de leadership et de gouvernance ont été utilisées pour donner à l’initiative une vision et une orientation intersectorielles. Nous nous intéressons également aux avantages et inconvénients perçus des changements en matière de gouvernance depuis le lancement de l’initiative.

Nous examinons plus particulièrement à quatre autres stratégies et mécanismes utilisés pour recruter des partenaires de différents ministères et pour garder ces partenaires engagés et déterminés :

1. Fixer des buts et objectifs qui font appel à la participation d’autres ministères en plus de celui de la Santé.
2. Créer au ministère de la Santé un fonds d’encouragement de 15 millions de dollars auquel tous les ministères pourraient soumettre des propositions de projets pilotes qui comporteraient un lien avec les objectifs de l’initiative ActNowBC.
3. Établir un Comité interministériel formé d’un sous-ministre adjoint de chaque ministère.
4. Élaborer un cadre de responsabilisation.

Leadership et gouvernance : donner une orientation à ActNowBC

De mars 2005 à juin 2008, l’initiative ActNowBC a bénéficié d’un leadership politique de haut niveau stable. Elle a cependant été touchée par une série de transitions sur le plan des structures de gouvernance au gouvernement. Deux considérations interreliées étaient centrales pour toutes les dimensions du leadership et de la gouvernance : il fallait garantir la participation d’un nombre maximum de personnes au sein du gouvernement et rehausser le profil de l’initiative ActNowBC tant au gouvernement qu’à l’extérieur de celui-ci.

 

Leadership des hommes politiques et des fonctionnaires

Il existait un fort consensus parmi les répondants au sujet de l’importance du rôle du leadership politique dans l’annonce de l’initiative ActNowBC. Le premier ministre a donné le ton dès le début, en annonçant l’initiative dans un discours du Trône, soit le plus haut niveau de communication dans la province. Ce geste a montré que de l’initiative ActNowBC constituait une haute priorité dans l’ensemble du gouvernement. Lorsqu’une initiative est encouragée par le premier ministre et par les membres du Cabinet, [TRADUCTION] il existe alors « une volonté politique, les participants peuvent ainsi aller de l’avant et prendre des engagements qui n’étaient pas toujours possible de respecter avant. » (le gouvernement) :

[TRADUCTION] « L’élément clé pour l’initiative ActNowBC est la volonté politique. Il faut un gouvernement qui établira des cibles et des objectifs pour l’ensemble du gouvernement et qui se déclarera ensuite responsable. Les objectifs fixés doivent être des buts et objectifs réels; il ne doit pas s’agir du plus petit dénominateur commun, parce que rien ne change jamais sinon. On doit établir des objectifs assez élevés et mesurer son rendement par rapport à ces objectifs et en faire rapport publiquement. [Habituellement] le gouvernement ne fait tout simplement pas cela. » (le gouvernement)

L’appui politique a contribué à établir des objectifs encore plus ambitieux que ceux que les fonctionnaires de la santé publique avaient initialement envisagés :

“TRADUCTION] « …au fil du temps, l’objectif de figurer parmi l’une des populations les plus saines [à avoir jamais tenu les Jeux olympiques]…est disparu pour devenir celui d’être la population [hôte des Jeux olympiques] la plus saine de l’histoire…ce qui est bien, je veux dire, c’est ce que les hommes politiques font. » (le gouvernement)

L’importance de la volonté politique a aussi été reconnue par les interviewés du secteur de la société civile. Au cours de l’étape de la planification de l’initiative ActNowBC, les voies de communications étaient ouvertes entre le Cabinet du premier ministre et la BCHLA :

[TRADUCTION] « …nous ne pouvons forcer les choses, mais le premier ministre le peut certainement… Il est en provenait de la place la plus élevée, sinon rien de tout cela ne serait arrivé. La BCHLA, lorsque nous négocions notre Winning Legacy⁶, nous avions directement accès au premier ministre. Il aimait ce genre de travail. » (ONG)

Les dirigeants politiques ont donc exprimé leur soutien à la promotion de la santé et à la prévention des maladies chroniques, non seulement au gouvernement, mais aussi ouvertement dans la sphère publique, dans le cadre de discours du Trône et d’interactions avec le secteur de la société civile.

Le fait que la plateforme d’ActNowBC soit considérée comme étant en grande partie apolitique constitue un autre facteur de succès. Par conséquent, les dépenses associées à l’initiative ActNowBC n’ont essentiellement pas été contestées par les membres de l’opposition à l’Assemblée législative. Les représentants de tous les partis politiques ont fréquemment assisté aux activités communautaires l’initiative. Plusieurs hauts fonctionnaires ont appuyé l’initiative ActNowBC en faisant montre d’un leadership exemplaire dans les travaux interministériels :

[TRADUCTION] « Les hauts dirigeants sont essentiels, d’une importance absolument essentielle au succès. Sans l’appui du député et du sous-ministre adjoint, les dés sont joués : l’affaire est compromise …tout le monde sait que dans un système bureaucratique, à de nombreux égards, les choses se passent du haut vers le bas; si vos employés du niveau supérieur ne pratiquent pas la collaboration et l’intégration intersectorielle, alors les choses ne se réalisent pas. Vous savez, ce sont vos dirigeants qui doivent tenir vos employés responsables. » (le gouvernement)

Le leadership des hommes politiques et des fonctionnaires a constitué un facteur clé du succès de la mise en œuvre de l’initiative ActNowBC. Grâce à l’appui des dirigeants clés du Cabinet et du gouvernement, il s’est avéré assez facile d’accroître l’effectif de l’initiative et de trouver des ressources pour intégrer l’initiative au sein du gouvernement.

 

ActNowBC sous un modèle de leadership et de gouvernance partagé

Malgré sa brève histoire, l’initiative ActNowBC a déjà subi différentes formes de gouvernance et d’administration. Nous examinons ces étapes ci-après.

Élargissement de la base du leadership : ActNowBC sous l’égide du ministère du Tourisme du Sport et des Arts

L’initiative ActNowBC est restée sous l’égide du ministère de la Santé de mars 2005 à août 2006. Le ministère de la Santé a fourni les compétences et le leadership nécessaires au lancement de l’initiative. Le maintien d’ActNowBC au sein du ministère de la Santé posait cependant au moins trois problèmes. Premièrement, l’initiative continuerait d’être considérée comme un projet du domaine de la santé, plutôt qu’une initiative pangouvernementale. Deuxièmement, certains estimaient que le ministre de la Santé était déjà responsable d’un important portefeuille et que son plan d’action était si fortement axé sur les soins de courte durée que les stratégies de prévention des maladies chroniques n’allaient pas recevoir suffisamment d’attention pour fournir un soutien optimal à l’initiative ActNowBC. Troisièmement, de nombreux intervenants gouvernementaux estimaient qu’il serait avantageux pour ActNowBC d’être mieux connue du public.

D’un point de vue politique, le désir d’établir ActNowBC comme un produit bien connu a constitué le facteur décisif de la décision de placer l’initiative sous la codirection du ministère de la Santé et du ministère du Tourisme, du Sport et des Arts :

[TRADUCTION] « …on ne désirait pas qu’elle ressemble à une simple structure gouvernementale. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « …le gouvernement fait une bonne chose et personne ne le sait. On n’obtiendra pas un appui politique à long terme si les bonnes actions du gouvernement ne sont pas reconnues. » (le gouvernement)

Le transfert d’une partie du leadership et des responsabilités à l’égard de l’initiative ActNowBC du ministère de la Santé au ministère du Tourisme, du Sport et des Arts a permis de régler tous les points mentionnés précédemment. Cette mesure était particulièrement pertinente sur le plan des relations publiques, le ministère du Tourisme, du Sport et des Arts disposant probablement des plus forts liens avec les médias et produisant la plus grande quantité d’annonces parmi tous les ministères. C’est ce ministère qui fait toute la promotion au sujet des Jeux olympiques. Sous ce nouveau modèle de gouvernance, les fonctionnaires de la santé publique qui ont été associé avec ActNowBC depuis le début, ont maintenu leur participation et ont appuyé le ministère du Tourisme, du Sport et des Arts en lui fournissant un soutien technique. Ainsi, un sous-ministre adjoint du ministère de la Santé est passé de président à coprésident pour diriger conjointement avec un sous-ministre adjoint du ministère du Tourisme, du Sport et des Arts les travaux d’un Comité interministériel de Sous-ministres adjoint se rattachant à l’initiative. Le ministère du Tourisme, du Sport et des Arts devait jouer principalement un rôle de coordination des dimensions horizontale et verticale :

[TRADUCTION] « …le MTSA a pour simple objectif de coordonner et d’encourager l’activité de nos autres ministères et de coordonner les travaux du secteur non gouvernemental. » (le gouvernement)

Un ministre d’État pour l’initiative ActNowBC

Le passage à un modèle de gouvernance partagée ne s’est pas limité à un transfert des responsabilités en matière de coordination d’un ministère à l’autre. Le premier ministre a également créé un poste de ministre d’État responsable de l’initiative ActNowBC. Le ministre d’État a été assermenté à son poste relevant du ministère du Tourisme, du Sport et des Arts le 15 août 2006. Cette nomination a été présentée comme une façon de renforcer l’importance accordée par le gouvernement à la promotion de la condition physique et des modes de vie sains.

De 2007 à 2008, aux termes de la Balanced Budget and Ministerial Accountability Act (Loi sur l’équilibre budgétaire et la responsabilité ministérielle), le ministre d’État était chargé de veiller à ce que toutes les activités gouvernementales soient exécutées de façon concertée, de sorte à appuyer l’objectif d’une population britanno-colombienne saine. Il devait plus particulièrement :

• Fournir des services de facilitation stratégique et assurer la coordination pangouvernementale.
• Encourager dans l’ensemble du gouvernement, l’investissement de capitaux de démarrage pour favoriser l’action.
• Fournir du soutien et des conseils spécialisés pour l’élaboration des projets et lignes directrices de l’initiative ActNowBC.

La plupart des personnes interrogées étaient favorable à la décision de créer le poste de ministre d’État responsable de l’initiative ActNowBC; certaines d’entre elles qualifiant cette décision [TRADUCTION] « d’idée fabuleuse » (le gouvernement), parce qu’elle a entraîné la création d’« un poste à temps plein visant à rendre les gens responsables. » (le gouvernement) Il n’y a toutefois pas eu consensus parmi les répondants quant à la question de savoir si le rattachement du poste de ministre d’État au ministère du Tourisme, du Sport et des Arts constituait la meilleure décision. Parmi les répondants d’avis que le poste devait être créé à l’extérieur du ministère de la Santé, un grand nombre estimaient qu’il aurait dû être rattaché au Cabinet du premier ministre.

 

Avantages et inconvénients perçus de la transition

Dans l’ensemble, il n’y avait pas de consensus chez les répondants quant à la question de savoir si le changement de gouvernance, soit le passage à un modèle de gouvernance partagée et la création d’un poste de ministre d’État, avait eu un effet positif ou négatif sur la plateforme de l’initiative ActNowBC : selon eux, il était possible de [TRADUCTION] « faire valoir les deux hypothèses » (le gouvernement) Pour certains répondants, la transition vers un modèle faisant appel à la participation du ministère du Tourisme, du Sport et des Arts a renforcé l’idée que l’initiative ne se limite pas à fournir une réponse à un problème de santé; elle a aussi donné au ministre d’État la responsabilité de tenir tous les autres participants responsables de l’avancement de la plateforme de l’initiative ActNowBC :

[TRADUCTION] « Il importait peu où ActNowBC se trouvait, du moment que l’initiative était essentiellement une plateforme où tous les ministères pouvaient voir leurs rôle et responsabilités véritables. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « C’est parce qu’ActNowBC a une portée aussi large que le ministère a été capable d’aller au Cabinet tordre le bras des autres ministres et leur dire qu’ils n’agissaient pas de la façon dont ils devaient, que c’était l’initiative du premier ministre et du gouvernement, et pas celle d’un ministère quelconque. » (le gouvernement)

Un consensus a clairement été obtenu quant au fait que la nouvelle structure de gouvernance a conféré à ActNowBC un plus grand prestige que si elle n’avait été qu’une initiative relevant d’un très important ministère de la Santé. Certaines personnes interrogées ont aussi précisé que la personne nommée ministre d’État responsable d’ActNowBC au ministre du Tourisme, du Sport et des Arts a fait montre d’un énorme leadership en faisant la promotion de l’initiative tant au sein du gouvernement qu’à l’extérieur de celui-ci :

[TRADUCTION] « Le Bureau des affaires publiques a indiqué que la sensibilisation du public avait augmenté considérablement au cours des 18 derniers mois. » (le gouvernement)

Certains répondants ont cependant qualifié cette décision [TRADUCTION] « d’énorme erreur stratégique. » (le gouvernement) Bon nombre d’entre eux craignaient qu’ActNowBC, sous l’égide du ministère du Tourisme, du Sport et des Arts, ne s’attache trop au sport dans une campagne de marketing social :

[TRADUCTION] « …nous craignions que l’initiative ne devienne un genre de ParticipAction sur stéroïdes seulement axée sur la campagne de marketing social. Une campagne de marketing social constitue un volet, mais ce n’est pas l’élément le plus important dont on a besoin. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « C’est devenu une attitude du genre sports HOURRA! HOURRA! marketing, tourisme, élitisme, modification du comportement, philosophie Prenez-vous en mains… » (le gouvernement)

En conclusion, le changement de gouvernance a été perçu par la plupart des répondants comme un compromis. Il a conféré à l’initiative ActNowBC une plus grande renommée à l’extérieur du gouvernement, mais il a, selon plusieurs interviewés, mené à une surenchère du marketing social à titre de stratégie unique pour réaliser les objectifs de l’initiative.

ActNowBC sous l’égide du ministère de la Vie saine et du Sport

Le dernier chapitre de l’histoire de l’initiative ActNowBC, selon notre bilan de novembre 2008, a débuté le 23 juin 2008, date à laquelle le gouvernement de la C.-B. a annoncé la création du ministère de la Vie saine et du sport. Ce nouveau ministère exerce des fonctions de promotion de la santé publique et il surveillera l’ensemble des activités de l’initiative ActNowBC. Le poste de ministre d’État responsable d’ActNowBC a été aboli. Les personnes interviewées après l’annonce étaient confiantes qu’ActNowBC resterait une initiative dynamique sous l’égide de ce nouveau ministère, mais elles ont encore une fois évoqué la notion de compromis :

[TRADUCTION] « L’inconvénient est le suivant : nous avons maintenant un ministre qui non seulement a la responsabilité d’ActNowBC, mais qui a de nombreuses autres obligations, tandis qu’auparavant, il y avait un ministre d’État responsable de l’initiative ActNowBC; il y a toujours des compromis dans ce genre de chose. J’espère que le portefeuille du nouveau ministre n’est pas si considérable que le principe derrière l’approche intersectorielle se perdra quelque peu dans l’urgence quotidienne de toutes les activités de gestion de crise qui ont lieu à l’intérieur d’un ministère de cette nature et qui ne se rattachent pas nécessairement uniquement à l’initiative ActNowBC. » (le gouvernement)

Le changement a toutefois été aussi perçu comme une transition qui pouvait entraîner un déplacement de l’intérêt vers les déterminants sociaux de la santé, étant donné le portefeuille du nouveau ministre. Ce nouveau portefeuille ministériel compte améliorer les programmes et élaborer des initiatives axées sur la formation et le développement de compétences en fournissant de nouvelles mesures de soutien pour les enfants, les personnes âgées, les femmes et les personnes les plus vulnérables. Selon le communiqué de presse, [TRADUCTION] « le nouveau cabinet compte poursuivre ses efforts pour améliorer les partenariats et les programmes visant à bâtir des collectivités solides dans toutes les régions de la Colombie-Britannique par le biais de mesures de soutien au logement et à la lutte contre l’itinérance, au développement économique, aux transports et aux infrastructures et au multiculturalisme. » [49]

 

Nouveaux mécanismes de coordination et de responsabilisation

Un certain nombre de stratégies et de mécanismes ont été mis en œuvre entre 2005 et 2008 pour garantir que l’initiative ActNowBC resserre la coordination et la coopération dans l’ensemble du gouvernement pour atteindre ses objectifs. Nous décrivons ces mécanismes et stratégies ci-après.

Établissement des buts et des objectifs de l’initiative ActNowBC

Le processus d’établissement des objectifs a d’abord consisté à examiner les données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes pour trouver le seuil de référence, c.-à-d. l’état actuel, de chacun des volets de l’initiative ActNowBC. Les objectifs de l’initiative ont ensuite été rapidement définis de façon plus précise par un petit nombre de décideurs de haut niveau du gouvernement. L’un des avantages perçus de ne pas entreprendre un exercice de fixation d’objectifs complexe était l’opportunité :

[TRADUCTION] « S’ils n’avaient pas établi ou cherché à atteindre ces objectifs, nous serions probablement toujours en train de discuter de ceux‑ci. » (le gouvernement)

Toutes les personnes interrogées ont loué la décision d’inclure les buts et objectifs dans l’initiative ActNowBC à titre de partie intégrante :

[TRADUCTION] « …ils sont assez précis; sans les buts et objectifs, l’initiative ActNowBC ne veut rien dire. » (le gouvernement)

Les objectifs sont reconnus comme des cibles « élastiques » et comme un moyen de pousser les effectifs du gouvernement à abattre plus de travail : [TRADUCTION] « Si on se contente d’objectifs facilement réalisable, on n’est pas très dynamique… » (le gouvernement) De ce point de vue, certains répondants ont affirmé que le défaut de réaliser tous les objectifs ne devrait pas être considéré comme un échec :

[TRADUCTION] « Il s’agit de balises. Elles symbolisent les objectifs que nous désirons atteindre. Je pense que nous serons très satisfaits si d’ici 2010, certains signes montrent que nous allons dans la bonne direction. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] «…si nous ne les atteignons pas, nous n’aurons pas échoué; nous espérons mesurer un certain changement. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Je serais dévasté si nous n’avions pas influé sur la tendance. Je pense que dans certains cas, nous atteindrons les objectifs, mais même si nous ne les atteignons pas, je ne m’en soucie pas réellement : je désire constater un changement dans les trajectoires des données sur les facteurs de risque. Même si nous n’avons rien accompli d’autre, ce résultat est d’une importance capitale. » (le gouvernement)

Pour certains répondants, toutefois, le fait que l’initiative ActNowBC ait fini par se fixer des objectifs « politiques » a été perçu comme un inconvénient. Certaines préoccupations se rattachaient à la difficulté de prouver l’atteinte des objectifs, situation qui pourrait miner l’appui politique que reçoit l’initiative à long terme :

[TRADUCTION] « …bon pour eux, mais bon sang, il y a une différence entre des objectifs politiques et des objectifs réalistes. Les deux genres d’objectifs ont du mérite, je comprends qu’il y a quelque chose de bon dans les deux, mais il est réellement difficile, dans la réalité, d’atteindre un objectif politique… » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « …il faut penser à établir des objectifs réalisables, parce que s’ils ne sont pas atteints, cela mine tous les efforts qui ont été déployés … Nous aurions pu être beaucoup plus modestes. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Je crains un peu que si nous ne réussissions pas à atteindre ces objectifs, nous réagissions en nous disant que puisque cela n’a pas fonctionné, mieux vaut essayer autre chose, plutôt que comprendre a) que les objectifs n’étaient pas réalistes et b) que ce genre de changement social profond nécessite une génération. Je veux dire que c’est exactement ce que les enseignements de la lutte contre le tabagisme nous indiquent. » (le gouvernement)

Les interviewés étaient tous d’accord avec l’affirmation que l’objectif de lutte contre l’obésité allait être le plus difficile à atteindre, tandis que celui de la sensibilisation aux choix santé pendant la grossesse allait être le plus facile. En fait, l’objectif officiel lié aux choix santé pendant la grossesse, (seul objectif opérationnel de l’initiative ActNowBC), a déjà été atteint et les fonctionnaires de la santé publique élargissent maintenant la portée du programme et s’attachent non seulement à la question de la consommation d’alcool, mais aussi à la cessation du tabagisme, à l’alimentation saine et aux modes de vie sains en général.

Fonds d’encouragement

Le ministère de la Santé a créé en 2005 un fonds d’encouragement pour fournir un tremplin aux travaux interministériels relatifs à la plateforme et aux objectifs de l’initiative ActNowBC. Par le biais de ce mécanisme, le ministère de la Santé allait dépenser 15 millions de dollars sur trois ans pour financer les projets pilotes proposés par d’autres ministères :

[TRADUCTION] « Nous nous sommes engagés à verser ces fonds…pour aider à changer le comportement et la pensée des hauts fonctionnaires [des autres ministères] et je pense que cette mesure s’est avérée efficace. » (le gouvernement)

Pour être admissible, un projet pilote devait satisfaire à un certain nombre de critères : il devrait contribuer à améliorer la santé ou à lutter contre un enjeu stratégique du point de vue du bien-être, constituer un « nouveau projet », être axé sur le principe du partage des coûts, (contribution en espèces ou en nature) et être durable. Au début, la plupart des projets étaient approuvés, mais le processus est devenu plus concurrentiel au fil du temps: [TRADUCTION] « des tonnes de demandes sont arrivées et nous avons donc dû resserrer nos critères d’acceptation. » (le gouvernement) Le fonds d’encouragement a financé 30 projets de 10 ministères entre 2005 et 2008. Selon les fonctionnaires chargés de gérer le fonds, ce volet de l’initiative ActNowBC a généré des projets vraiment innovateurs.

Ainsi, le fonds d’encouragement a accordé une aide financière à un projet soumis par le ministère des Services communautaires. Ce ministère avait initialement financé un programme d’information sur la santé buccale dans une clinique dentaire du quartier East side du centre-ville de Vancouver, l’un des quartiers urbains les plus pauvres du Canada. Grâce au fonds d’encouragement, le programme a commencé à offrir un plus grand éventail de services :

[TRADUCTION] « Si vous avez un mal de dent, votre douleur constitue un très bon incitatif à vous rendre à la clinique. Il y avait une source garantie de clients très marginalisés qui consultaient à la clinique. Étant donné qu’on disposait d’une clinique et de clients, on a pensé en profiter pour faire de la sensibilisation au sujet de la saine alimentation et de la nécessité de l’activité physique et essayer de greffer l’initiative ActNowBC à un programme existant. » (le gouvernement)

 

Cependant, en 2007, il a été décidé de ne plus accorder de nouveaux fonds à des projets par ce mécanisme. Les personnes interrogées avaient des opinions partagées au sujet de cette décision. Certaines d’entre elles croyaient que les ministères plus petits ne pourraient tout simplement pas financer seuls, ces programmes :

[TRADUCTION] « Si l’aide financière n’est pas maintenue, la plupart des projets prendront fin, car les budgets sont serrés. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Le non-renouvellement du fonds d’encouragement n’est pas une bonne idée. Je veux dire que les autres ministères regardent la Santé comme le ministère qui a engouffré le gouvernement et fait disparaître leurs budgets. Voici donc le ministère de la Santé en train de regarder un fonds d’encouragement qui représentait moins qu’une erreur d’arrondissement dans son budget et qui pourtant changeait le cours des choses pour ces ministères. » (le gouvernement)

Le fonds d’encouragement était destiné à couvrir une période de trois ans et l’aide n’a jamais été versée à titre de « dollars permanents ». [TRADUCTION] « Chaque programme qui en vaut la peine a besoin d’être autosuffisant. » (le gouvernement) Les répondants du ministère de la Santé étaient indécis quant à cette question. D’une part, le mécanisme s’est avéré populaire et a stimulé la mise en œuvre de projets novateurs. D’autre part, certains des autres ministères ne prenaient pas nécessairement de mesures pour garantir la durabilité des projets proposés et certains répondants estimaient que le ministère de la Santé exerçait encore un contrôle trop rigoureux. Il s’est avéré difficile de créer des situations où, grâce au tremplin financier initial fourni par le ministère de la Santé, il y aurait eu dans les autres ministères une diminution du besoin d’aide pour le maintien de projets novateurs :

[TRADUCTION] «…on souhaite que la Santé investisse de l’argent, mais on ne veut pas [qu’elle] prenne les rennes, donc si [ce ministère] commence à investir une important somme d’argent, il devra le faire d’une façon qui indique “qu’il s’agit d’une contribution et qu’aucune condition ne s’y rattache”…sinon, ce financement devient un petit exercice visant à bâtir un empire. Ce n’est pas ce que nous voulons faire ni la façon dont nous voyons les choses; il s’agit donc d’obtenir ce point d’équilibre fragile entre la contribution et la prise de contrôle. » (le  gouvernement)

Plusieurs interviewés ont suggéré que le fonds d’encouragement soit remplacé par un fonds « d’innovation ». Le fonds d’encouragement s’est avéré un succès parce qu’il [TRADUCTION] « a permis de mobiliser les gens, mais nous avons maintenant besoin de mesures qui nous encourageraient à explorer de nouvelles avenues. » (le gouvernement)

Comité interministériel des Sous-ministres adjoints

Le Cabinet et le Conseil du Trésor ont confié au ministère de la Santé la responsabilité de veiller à ce que l’initiative ActNowBC devienne une initiative pangouvernementale. Un comité interministériel réunissant 19 Sous-ministre adjoints et représentants de la fonction publique de la C.-B., du Secrétariat des relations internationales et du Bureau des affaires publiques a été créé. Le Comité des SMA de l’initiative ActNowBC est responsable en dernier ressort devant le premier ministre de la province. Il a pour mandat de faire en sorte que tous les ministères comprennent et appuient les objectifs de l’initiative et contribuent à leur réalisation. [50]

Le Comité était initialement présidé par le sous-ministre adjoint du ministère de la Santé. Le sous-ministre adjoint du ministère du Tourisme, du Sport et des Arts est devenu le coprésident en 2006; sa nomination était une marque de reconnaissance de son rôle de leader de l’initiative. Le Comité était chargé des dossiers interministériels et devait formuler des recommandations au sujet des mesures stratégiques axées sur la santé. Au cours de la première année, il a essayé de se réunir chaque mois. Au dire de tous, les travaux du Comité ont démarré lentement :

[TRADUCTION] « Je dois être honnête avec vous : les réunions du Comité ont démarré lentement. Il a fallu convaincre les membres. Ils devaient réellement travailler; les premiers travaux remontent à ceux qui ont en fait débuté ici il y a probablement quinze ans en matière de déterminants généraux de la santé. Les amener à comprendre ce dont il était question n’a pas été une tâche facile. » (le gouvernement)

Au cours de la première année, les réunions du Comité se sont en grande partie limitées à des séances d’initiation au domaine de la santé de la population. Leur contenu était apprécié, mais le manque de temps a posé problème et de nombreux sous-ministres adjoints ont désigné un directeur pour assister aux réunions à leur place. Les discussions ont porté au cours de cette première année sur la façon dont chaque ministère pouvait contribuer aux objectifs de l’initiative ActNowBC. L’élaboration d’un modèle logique de l’initiative pour chaque ministère et l’intégration des mesures de l’initiative au plan de service de chaque ministère ont débuté au cours de la première année. Cette approche a reçu un assez bon appui, mais elle a constitué un obstacle à la participation de certains sous-ministres adjoints : [TRADUCTION] « les SMA désirent-ils s’asseoir et examiner des modèles logiques toute la journée? » (le gouvernement). Certains répondants avaient l’impression que les Sous-ministres adjoints n’avaient pas à s’occuper des détails minuscules, mais plutôt se concentrer aux renseignements de haut niveau nécessaires pour faire la promotion du message d’ActNowBC dans leur ministère. Il a donc été proposé d’établir des sous-comités consultatifs d’experts auxquels pouvaient siéger des représentants du secteur des ONG. La gouvernance de l’initiative ActNowBC a toutefois été modifiée de sorte à inclure aussi le ministère du Tourisme, du Sport et des Arts, avant que ces sous-comités ne puissent être formés.

Tous les répondants convenaient que le changement de gouvernance a eu d’importantes répercussions sur le fonctionnement du Comité. Pour l’une des personnes interrogées, ce changement a eu un effet positif :

[TRADUCTION] « L’une des raisons pour lesquelles je pense que le départ a été lent, et cela n’est pas une réflexion au sujet de la personne, mais avant la nomination d’un ministre d’État, il est certain que selon l’opinion courante, l’initiative était simplement un projet du domaine de la santé. » (le gouvernement)

 

 

Cependant, le changement de gouvernance n’a pas été vu d’un oeil favorable par la majorité des répondants qui avaient participé au Comité interministériel des sous-ministres adjoints. Pendant les seize à dix-huit mois qui ont suivi la transition, le Comité a selon eux perdu « sa détermination » et « son élan »; les réunions n’avaient lieu qu’à des intervalles de trois à quatre mois. Certains interviewés ont affirmé que seul le ministère de la Santé disposait des compétences nécessaires pour diriger le Comité interministériel des sous-ministres adjoints :

[TRADUCTION] « Tout se passait réellement bien jusqu’à ce qu’on retire l’initiative du ministère de la Santé…ce que je peux dire, c’est que le Comité des SMA de l’initiative ActNowBC a été pratiquement non fonctionnel pour la dernière année ou les dix-huit derniers mois. Le Comité existait avant le changement de leadership, ce qui veut dire que la Santé était à l’ordre du jour dans chaque ministère. Elle figurait dans tous les plans de service et tout cela est arrivé avant le changement de gouvernance. Je pense que la nomination d’un ministre d’État était une bonne idée, mais que le poste aurait dû rester à la Santé… Je veux dire que l’enseignement que je dois en tirer est le suivant : il ne faut pas prendre une approche de promotion de la santé très avancée et la mettre dans les mains de personnes qui ne comprennent pas ce qu’est la promotion de la santé…et il n’existe pas réellement beaucoup de capacités et de ressources pour une exécution par le biais du MTSA. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Je dirais que le volet des activités gouvernementales internes a déraillé depuis le changement de direction de la Santé au Tourisme. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Il y a eu d’importants changements…jusqu’au moment de la transition, le Comité des SMA constituait un élément central de la Stratégie; il avait été conçu pour exercer en quelque sorte une fonction décisionnelle, donc on leur soumettait les enjeux…mais avec la transition vers le MTSA, avec un nouveau ministre d’État, le Comité n’était plus tenu d’exercer cette fonction. Il a donc été repositionné et transformé en comité consultatif auprès des employés internes du Ministère. » (le gouvernement)

Environ un an et demi après le début de son mandat, le Comité est revenu à des questions de haut niveau. Ainsi, le ministre d’État lui a demandé de définir les mesures que la Colombie-Britannique pouvait prendre au cours des 25 années à venir pour devenir la population la plus saine du monde. Cet exercice a mené à une volumineuse compilation d’idées et de scénarios stratégiques. Un processus de triage axé en partie sur le critère de l’efficacité par rapport au coût a mené au classement par ordre de priorité de 56 de ces idées stratégiques. Il s’agissait toujours d’un processus interne; la gouvernance étant désormais confiée au nouveau ministère de la Vie saine et du sport, le sort qui a été réservé à ces 56 idées stratégiques n’est pas clair. Le Comité interministériel des sous-ministres adjoints essaie encore se concentrer sur des questions interministérielles. L’approvisionnement constitue actuellement une sphère d’intérêt; on pourrait faire appel à la participation du secteur privé dans ce domaine :

[TRADUCTION] «…si nous établissons une norme pour un lieu de travail sain, nous pourrions exiger que quiconque vend un produit ou un service au gouvernement réponde à cette norme… Je pense que nous pourrions commencer par créer des prix d’ActNowBC pour les petites, moyennes et grandes entreprises qui font des affaires avec le gouvernement et qui respectent ces valeurs. Nous intégrerions ensuite la norme dans les DP (demandes de propositions), de sorte qu’il serait précisé dans celles-ci que les soumissions des entreprises ayant établi des milieux de travail sains seraient examinées…» (le gouvernement)

En terme de processus, l’accent a été mis sur l’obligation pour les sous-ministres adjoints d’assister aux réunions, plutôt que d’envoyer des délégués et des remplaçants : [TRADUCTION]: « vous vous présentez ou vous êtes tout simplement absents. » (le gouvernement)

En conclusion, bien que les répondants étaient tous d’avis que la création du Comité interministériel des sous-ministres adjoints représentait une étape intéressante, les opinions divergeaient quant à la façon dont le Comité devait exercer ses fonctions.

Élaboration d’un cadre de responsabilisation

Le leadership politique de haut niveau et les nouvelles structures de gouvernance ont largement contribué à favoriser la coopération intersectorielle. L’élaboration d’un cadre de responsabilisation était toutefois considérée par la plupart des répondants comme le volet le plus important et le plus difficile de l’initiative ActNowBC à titre d’approche pangouvernementale.

Trois questions fondamentales ont guidé l’élaboration du cadre de responsabilisation :

1. Qui devrait être tenu responsable (à quel niveau)?
2. De quels éléments les personnes et organisations devraient être tenues responsables?
3. De quelle façon, c.-à-d. par quels mécanismes, la responsabilisation peut-elle être mise en place?

Ces trois questions sont clairement interreliées. Ainsi, le choix d’un mécanisme de responsabilisation précis a des conséquences sur le choix des personnes ou des organisations tenues responsables et des éléments dont elles sont tenues responsables. La responsabilisation est établie tant à l’interne qu’à l’externe.

À l’externe, la responsabilisation à l’égard de l’initiative ActNowBC fait appel au plus haut niveau de pouvoir, celui du premier ministre. En effet, le fait que les « grands objectifs » et les objectifs de l’initiative ActNowBC aient été largement publicisés indique une communication soutenue au Cabinet. Le gouvernement de C.-B. a publié en janvier 2008 son premier rapport sur les activités d’ActNowBC. Il a présenté dans ce rapport un échantillon des initiatives de chacun des domaines ciblés et une description du progrès quant à la réalisation des objectifs d’ActNowBC. À l’interne, des mécanismes ont été mis en place pour renforcer la responsabilisation à l’égard de la santé de la population par le biais des objectifs de l’initiative. Nous examinons deux de ces mécanismes ci-après.

 

Modèles logiques : premier élément d’un cadre de responsabilisation

Les modèles logiques ne représentent qu’un élément d’un cadre de responsabilisation général. Un modèle logique général a donc été élaboré pour l’ensemble de l’initiative (voir l’annexe 3). Deux modèles logiques ont ensuite été élaborés pour chaque ministère. Le premier modèle logique porte sur les mesures que chaque ministère peut prendre à l’interne pour favoriser la santé de ses propres employés (p. ex. offrir des aliments sains dans les distributeurs automatiques). Le deuxième modèle sert à préciser les obligations de chaque ministère à l’égard de la population générale, (p. ex. veiller à ce que des aliments sains soient offerts dans les écoles). Le Comité interministériel des sous-ministres adjoints a participé à l’élaboration de ces modèles logiques. De plus, un représentant du ministère de la Santé s’est rendu dans chaque ministère pour aider à définir les activités et les programmes pouvant contribuer directement à la réalisation des objectifs d’ActNowBC. Au cours d’une séance d’une journée à laquelle ont assisté 20 sous-ministres adjoints, les participants ont examiné les mesures que chacun des ministères pouvait prendre dans les quatre axes d’ActNowBC. Il a fallu établir des limites quant aux activités acceptables :

[TRADUCTION] « Il est exagéré d’affirmer que le programme du ministère des Transports visant à construire des routes contribue à la fourniture de produits [sains] aux collectivités de la C.-B. La simple construction de routes ne constitue pas un projet d’ActNowBC. Nous avons éliminé ces projets et déclaré qu’ils ne font pas partie de vos engagements pris dans le cadre de l’initiative ActNowBC. » (le gouvernement)

Toujours dans le cas du ministère des Transports, le modèle logique externe prévoyait les changements à court terme suivants :

1. Un « principe d’accès pour les cyclistes » est pris en compte dans la planification de l’aménagement des autoroutes.
2. Les infrastructures cyclables de la province sont entretenues et aménagées.
3. Un réseau de transport multimodal provincial bien entretenu est offert pour les déplacements des personnes et des biens.
4. Il y a augmentation du nombre de réseaux de pistes reliés aux principales voies de transport.
5. Il y a élargissement de l’accès des collectivités aux réseaux de pistes locales.

La plupart des interviewés appréciaient les modèles logiques de l’initiative ActNowBC, surtout parce que ceux-ci constituent un outil bien connu au gouvernement :

[TRADUCTION] « C’est si simple et pourtant si complexe…mais ils sont utiles et je suis un grand défenseur de ces modèles, parce qu’ils utilisent un langage courant et que chaque ministère sait donc ce qu’ils signifient. » (le gouvernement)

Les modèles logiques étaient considérés comme un autre moyen de mobiliser les divers ministères et d’instaurer [TRADUCTION] « dans leur psyché » (le gouvernement) le principe du travail interministériel. Ces modèles étaient aussi toutefois considérés comme le fondement de l’élaboration d’un cadre de responsabilisation :

[TRADUCTION] « Je pense que la pièce manquante est la responsabilisation. Je pense que si nous pouvons d’une certaine façon trouver un moyen de tenir les ministères responsables de leur contribution… j’estime que l’étape des modèles logiques est probablement le premier précurseur de cet élément…ils ont défini, dans le cadre de leurs activités de base, le genre de programmes auxquels ils peuvent contribuer. La prochaine étape consisterait à définir certains produits livrables puis à les tenir responsables; je pense que tôt ou tard nous y arriverons. » (le gouvernement)

En octobre 2008, l’élaboration de ce cadre de responsabilisation est toujours en cours. Nous décrivons ci-après les mesures prises depuis mars 2005.

Utilisation de plans de service

Les ministères de la C.-B. sont tenus, aux fins de transparence et de responsabilisation, d’élaborer des plans de service triennaux à horizon mobile d’un an; ils doivent y définir des priorités, des mesures du rendement et des objectifs. Des comités de sous-ministres examinent les priorités et le Comité du caucus du gouvernement examine les plans dans leur ensemble. Des rapports sur l’état d’avancement des travaux sont établis annuellement.

Selon les répondants, l’obligation d’intégrer les activités de l’initiative ActNowBC au plan de service de chaque ministère constitue l’un des principaux mécanismes de mobilisation en vue d’une contribution interministérielle à l’initiative. Les processus d’examen et d’approbation de haut niveau pour les plans de service, y compris les initiatives d’ActNowBC, ont été considérés plus efficaces pour appuyer les approches pangouvernementales que l’évaluation des incidences sur la santé⁷. Cette dernière méthode, selon certaines personnes interrogées, n’a pas changé favorablement le cours des choses dans le passé sur le plan de la prise de décisions au sein du gouvernement de la C.-B.

[TRADUCTION] « Il est…préférable d’intégrer la responsabilisation aux plans de service et d’élaborer des modèles logiques que de n’avoir prévu aucune responsabilisation. Je veux dire par là que nous avons fait une expérience ici…avec les évaluations des incidences sur la santé et cela n’a pas fonctionné; cela a échoué parce que c’est devenu une simple vérification…mais le fait d’intégrer la responsabilisation dans le plan de service change les données, parce qu’un plan de service est signé par le sous-ministre et le ministre et que ceux-ci sont responsables de l’exécution des activités prévues dans le plan…le ministre est sur la sellette; il doit veiller à ce que les activités soient effectuées. La rémunération au rendement du sous-ministre a pour objectif de garantir l’exécution de cette obligation; je pense donc qu’il s’agit d’un outil très puissant. » (le gouvernement)

Plusieurs étapes sont nécessaires pour garantir une position avantageuse pour l’initiative ActNowBC dans les plans de service ministériels. Le Comité interministériel des sous-ministres adjoints est chargé d’examiner les volets de l’initiative ActNowBC dans les plans de service. Le ministre d’État responsable d’ActNowBC, pendant son mandat, a aussi eu des échanges avec les différents ministères. Les plans de service sont ensuite examinés par le Comité du caucus du gouvernement. Enfin, le Comité d’élaboration du programme effectue un examen officiel de tous les plans de service. Le Comité d’élaboration du programme est un comité du Cabinet qui se compose de quatre ministres du Cabinet, de deux députés et du premier ministre, qui agit comme président. Les comptes rendus des réunions du Comité d’élaboration du programme sont examinés par le Cabinet, qui donne l’approbation finale. Certains répondants ont souligné le problème suivant : le volet de l’initiative ActNowBC dans un plan de service habituel se limite généralement à un seul paragraphe dans un très long document. On a toutefois fait des efforts pour que les priorités, comme l’initiative ActNowBC, soient clairement définies :

 

 

[TRADUCTION] « …les plans de service, nous les avons modifiés cette année, ils ont été abrégés. Ils comportaient, l’année passée, de 30 à 50 pages… Je pense que la bureaucratie s’était emballée et avait créé une inflation du processus; nous ne maîtrisions plus le processus; il est probablement devenu moins qu’utile et nous avons donc essayé de le cristalliser pour nous concentrer sur des buts et processus précis qui sont mesurables et dont l’exécution peut intéresser les acteurs. » (le gouvernement)

En accord avec l’exemple du ministère des Transports utilisé dans la section sur les modèles logiques, le tableau no 2 présente la section du plan de service qui renvoie à l’initiative ActNowBC.

Tableau no 2 : Extrait du Plan de service (2007) du ministère des Transports

Il est impossible d’affirmer avec certitude que ces investissements n’auraient pas été effectués sans la présence de l’initiative ActNowBC. Toutefois, les répondants conviennent tous que la mention explicite du volet de l’initiative ActNowBC dans les plans de service (en fonction des modèles logiques) a eu pour effet de souligner l’importance de la contribution de tous les ministères aux objectifs de l’initiative. Les conséquences de la non-réalisation des objectifs d’ActNowBC se situent au niveau individuel. Ainsi, les ministres et sous-ministres ont des « retenues » sur leur rémunération au rendement s’il n’y a pas de progrès dans les composantes de ces plans de service. Le défi consiste toujours à définir le processus et les mesures des résultats qui conviennent, les fonctionnaires ne désirant pas se voir reprocher des éléments indépendants de leur volonté. De ce point de vue, il n’est pas clair si un ministre devrait inclure dans son plan de service un élément qui comporte une obligation pour un autre ministère, à moins qu’il existe une entente et un engagement clairs entre les deux ministères.

Travaux en cours

La prochaine étape du perfectionnement d’un cadre de responsabilisation consiste à chercher des façons de convaincre les ministres d’adopter une « optique des modes de vie sains » lorsqu’ils proposent des projets au Cabinet ou au Conseil du Trésor. Plusieurs personnes interrogées ont mentionné que les travaux d’élaboration d’un cadre de responsabilisation sont toujours en cours, bien que certaines fonctions d’établissement de rapports et de surveillance soient couvertes par l’examen des plans de service. Le prochain défi consistera aussi à définir le succès, car l’évaluation du rendement contribue à rendre la responsabilisation possible. Pour certains répondants, il s’impose de définir des résultats mesurables :

[TRADUCTION] « Pour moi, la prochaine étape logique des modèles logiques est l’ajout de résultats qui peuvent être mesurés. Ne modifiez donc pas les activités de base du ministère des Mines, mais continuez à collaborer et à créer des projets dans le cadre de leurs modèles logiques, même s’il ne s’agit que de quelques activités, que vous pouvez réellement mesurer; vous pourrez vous dire que vous les aurez effectivement réalisées et puis tenir le représentant du SMA au Comité des SMA responsable de ce résultat. » (le gouvernement)

Toutefois, selon plusieurs répondants, il reste difficile d’éviter la mentalité de la « liste de vérification » en matière de responsabilisation.

 

Résumé : ActNowBC, initiative pangouvernementale

• Le leadership de haut niveau des hommes politiques et des fonctionnaires a constitué un facteur essentiel de succès : il a fourni un élan continu pour l’établissement d’ActNowBC comme initiative pangouvernementale.
• ActNowBC ne pourrait rester une initiative purement interne, parce que l’appui politique dont elle bénéficie est en partie conditionnel à sa visibilité dans la sphère publique.
• Deux mécanismes d’« attraction » internes, le fonds d’encouragement et le Comité interministériel des sous-ministres adjoints, ont contribué à la bonne compréhension des enjeux et des défis en matière d’intervention intersectorielle pour la prévention des maladies chroniques et ont entraîné un resserrement de la communication et de la coopération entre ministères.
• L’élaboration de modèles logiques et l’intégration d’ActNowBC dans les plans de service sont les deux principaux mécanismes de responsabilisation utilisés jusqu’à présent pour faire en sorte que chaque ministère contribue à l’initiative.
• L’élaboration d’un cadre de responsabilisation complet reste l’un des plus importants défis d’ActNowBC sur le plan de la mise en œuvre.
• La dimension horizontale d’ActNowBC a donné lieu à des investissements accrus dans des programmes ou des infrastructures qui encouragent les modes de vie sains. ActNowBC est aussi considérée comme ayant contribué à l’élaboration ou au perfectionnement de nombreuses politiques et lois sur les modes de vie sains. Les interviewés n’étaient toutefois pas toujours disposés à définir l’influence d’ActNowBC sur les politiques par le modèle de la relation de « cause à effet ».

ActNowBC –dimension verticale

Nous décrivons dans la présente section les mécanismes d’exécution de l’intégration verticale dans l’initiative ActNowBC : la collaboration continue avec la BCHLA, la participation des régies de la santé et des municipalités de la C.-B. et la création du Conseil du leadership d’ActNowBC.

Partenariat avec la Healthy Living Alliance de la C.-B.

Après le lancement de l’initiative ActNowBC, les fonctionnaires du ministère de la Santé ont convenu que l’aide et la contribution de personnes et d’organismes de l’extérieur du gouvernement étaient nécessaires à la réalisation des objectifs de l’initiative :

[TRADUCTION] « …même avec une approche pangouvernementale, sans l’obtention du soutien de la société civile, c’est l’échec… » (le gouvernement)

L’association British Columbia Healthy Living Alliance (BCHLA) a été formée en février 2003, avant le lancement de l’initiative ActNowBC. De nombreux ONG avaient une histoire de collaboration, plus particulièrement dans le dossier de la lutte contre le tabagisme. Ils ont appris que les partenariats, et à leur tour, les services que chacun fournit, sont souvent plus efficaces et pris au sérieux si leurs efforts sont intégrés à long terme; ils comprennent qu’il faut du temps pour changer les comportements sociaux.

La BCHLA a soumis en mars 2005 le plan The Winning Legacy – A Plan for Improving the Health of British Columbians au gouvernement de la C.-B. Ce plan contenait des justifications fondées sur des faits démontrés pour l’adoption de dispositions législatives et 27 recommandations correspondant à l’orientation de l’initiative ActNowBC. La province a investi en mars 2006 30 millions de dollars dans le secteur non gouvernemental : elle a versé 4,8 millions de dollars à l’organisme 2010 Legacies Now⁸ et 25,2 millions de dollars à la BCHLA.

[TRADUCTION] « C’est la plus importante subvention à laquelle j’ai jamais été associé en santé publique et elle a changé du jour au lendemain la relation entre le gouvernement et le secteur non gouvernemental. » (le gouvernement)

La BCHLA a des ramifications profondes dans la société civile. Elle se compose de neuf représentants d’ONG, qui sont des membres votants, et de dix membres non votants, dont des représentants d’autorités sanitaires, du ministère de la Vie saine et du Sport, d’ActNowBC et de 2010 Legacies Now. Il y a aussi un réseau de 22 autres organismes qui partage un intérêt commun pour les travaux de la BCHLA et qui sont invités à participer à certaines de ses activités. L’Alliance représente les intérêts de ses membres lorsque la province prend des décisions. Les membres de la BCHLA représentent ensemble plus de 40 000 bénévoles, 4 300 spécialistes de la santé et des loisirs et 184 administrations municipales de la C.-B. [51]

Les organisations membres de l’Alliance ont fixé des objectifs d’allégement du fardeau des maladies chroniques en C.-B. soit :

• Encourager et soutenir les politiques, environnements, programmes et services qui font la promotion de la santé;
• Resserrer la collaboration entre les organismes gouvernementaux et non gouvernementaux et les organismes du secteur privé;
• Renforcer la capacité des collectivités de créer et de maintenir des politiques, des environnements, des programmes et des services qui font la promotion de la santé. [52]

 

Occasions et défis en début de processus

Démarrage

Le financement a créé pour l’Alliance et le gouvernement une occasion d’établir un partenariat; il a aussi cependant entraîné certains défis. D’abord, le gouvernement a dû trouver un mécanisme sûr pour le versement d’une si importante subvention. La BCHLA n’est pas une entité légale et n’aurait pu recevoir la somme directement. À la demande de la BCHLA, l’un de ses membres possédant la qualité et la taille nécessaires, soit l’Association des parcs et loisirs de la C.-B., a accepté d’héberger la subvention et d’en assumer la responsabilité.

Ensuite, même si les organisations membres de la BCHLA luttaient contre des facteurs de risque semblables ou identiques, il leur a malgré tout fallu du temps pour s’entendre au sujet de la façon de collaborer et d’instaurer la confiance chez tous les partenaires.

[TRADUCTION] « En premier lieu, si tous les membres avaient leur façon de faire, ils n’avaient qu’à se partager la somme et simplement la ramener dans leur ONG, mais…nous devions considérer cela comme une énorme occasion; si nous rations notre coup, le gouvernement ne prendrait n’allait plus jamais un tel risque, parce qu’il s’agit effectivement d’un risque important. Chacun a bien compris cela, mais il a fallu du temps. Nous avons passé des heures à aider tous les membres à comprendre la situation et à trouver les mesures qu’ils pouvaient prendre et à créer des processus avec lesquels ils étaient à l’aise. » (ONG)

« … À notre grande surprise, nous avons reçu de l’argent…qui nous a réellement apporté un défi auquel nous n’étions pas préparés; je suppose que des comportements compétitifs négatifs assez prévisibles ont commencé à émerger dans le groupe. Pour une partie des organisations, une aide de 25 millions de dollars représentait une somme plus élevée que toute autre qu’ils avaient vue au cours des nombreuses années passées dans leur organisation. » (ONG)

Les membres de la BCHLA ont eu besoin de 18 mois pour planifier la façon dont ils allaient se partager les fonds; ils ont maintenant énoncé des plans pour chacune de leurs stratégies. Les réunions qui s’imposaient ont par conséquent [TRADUCTION] « coûté cher en ressources, en temps et en énergie et les réunions nous ont éloignés de quelques-uns de nos autres projets. » (ONG)

[TRADUCTION] « Nous nous sommes retrouvés avec cette subvention de 25,2 millions de dollars qui a, de nombreuses façons, posé un énorme problème, car l’Alliance est un groupe de défense conçu pour agir collectivement pour la défense. Après avoir reçu la subvention, le groupe, qui réunit de très différentes organisations qui possèdent des capacités et des traditions très différentes et des mandats différents a dû en quelque sorte se réunir pour créer une façon de dépenser cet argent… » (ONG)

L’une des premières étapes cruciales consistait à s’entendre sur une stratégie de marque distinctive :

[TRADUCTION] « Puisque notre organisation est une association, l’image de marque doit faire l’objet d’une véritable réflexion. Elle doit être bien énoncée et être acceptée. Elle pourrait créer de forts divisions, parce qu’il s’agit d’une chose délicate… nous avons donc créé une matrice d’établissement de profil et avons obtenu un consensus véritable quant au groupe représenté, à la fréquence, au contexte et à la question de savoir si tous avaient donné leur accord et ces efforts nous ont réellement bien servis. » (ONG)

Harmonisation presque complète entre objectifs et priorités

Après publication du plan The Winning Legacy [52], les représentants du ministère de la Santé et des ONG ont reconnus qu’il fallait harmoniser l’initiative ActNowBC et la BCHLA. Il y avait des ressemblances entre l’approche du gouvernement et celle de la BCHLA quant aux objectifs liés aux facteurs de risque, même si les membres de la BCHLA ont établi des objectifs plus ambitieux⁹ que ceux d’ActNowBC et les ont formulés différemment :

[TRADUCTION] « Nous estimons qu’il est merveilleux que le gouvernement ait établi des objectifs …les objectifs d’activité physique sont parfaitement harmonisés. Les poids santé et l’alimentation saine se trouvent assez éloignés d’un de l’autre, mais ils sont orientés dans la même direction… Je pense que les discussions seront fructueuses si nous imaginons la façon dont nous atteindrons nos objectifs, que ce soit à 5 %, à 20 % ou à 50 %, parce que c’est l’orientation qui est importante. » (ONG)

[TRADUCTION] « …nous n’aimions pas la façon dont le gouvernement avait établi ses objectifs de, vous savez, d’une augmentation de 20 % ou d’une réduction de 20 %… Cette formulation devient difficile à comprendre pour une personne moyenne, tandis que sept sur dix ou neuf sur dix est une formule assez simple. » (ONG)

La BCHLA a élaboré trois stratégies en matière d’activité physique, d’alimentation saine et de réduction du tabagisme directement harmonisées avec les axes d’ActNowBC. Elle a ajouté une stratégie multidimensionnelle pour le renforcement des capacités communautaires afin que les progrès puissent être maintenus. Dans l’ensemble, 15 initiatives prévues dans ces stratégies ont été financées et sont en voie d’être mises en œuvre; elles seront évaluées avec l’aide d’une organisation sans lien de dépendance, la fondation Michael Smith10. Ces 15 initiatives sont présentées à l’annexe 4. Bien qu’il y ait consensus au sujet du mérite de chaque initiative, certains répondants tant de l’intérieur que de l’extérieur du gouvernement se sont déclarés préoccupés quant à la possibilité de générer des retombées, étant donné que le financement a été réparti entre plusieurs initiatives :

[TRADUCTION] « Je veux dire que c’est une somme de 25 millions de dollars, mais ce n’est pas une énorme somme d’argent pour réaliser des objectifs de cette ampleur… Je pense que nous avons dilué notre initiative en étalant notre argent et en le répartissant entre de si nombreuses initiatives, mais je pense qu’il s’imposait que faire en sorte que chacun de ces ONG assis à la table voie une partie des fonds lui revenir. Je pense que ces stratégies en valent la peine et, ne peux les appuyer. J’espère que nous serons tous capables de montrer des résultats concrets, parce que d’où je me trouve, c’est une nécessité absolue. » (le gouvernement)

Afin de changer sensiblement le cours des choses à long terme, les répondants de la BCHLA estiment qu’il est essentiel d’agir sur les déterminants sociaux de la santé :

[TRADUCTION] « Si on regarde la mission de la BCHLA, celle-ci envisage d’intervenir dans le domaine des facteurs de risque traditionnels, mais considère aussi les facteurs des maladies chroniques; nous avons donc discuté au cours du dernier exercice et reconnu que nous n’allons même pas atteindre les objectifs de réduction des facteurs de risque si nous n’intervenons pas dans des axes plus généraux. » (ONG)

Plusieurs organisations membres de la BCHLA ont examiné la possibilité d’utiliser des objectifs régionaux pour éliminer les disparités en matière de santé en Colombie-Britannique. Certains objectifs [TRADUCTION] « ne sont réellement pas astreignants » (ONG) dans certaines régions, mais sont beaucoup plus difficiles à atteindre dans d’autres. En fin de compte, la BCHLA n’a pas utilisé d’objectifs régionaux, mais a ciblé des populations plus vulnérables dans ses initiatives :

[TRADUCTION] « …dans de très nombreux cas, ce sont les populations les plus difficiles à atteindre et les plus profondément enracinées dans leurs comportements menant au développement de maladies chroniques… Nous nous sommes donc lancé un grand défi. » (ONG)

 

Gouvernement de la C.-B. et la BCHLA : un partenariat trop étroit?

Le partenariat entre le gouvernement de la C.-B. et la BCHLA a traversé différentes étapes et il a sans aucune doute été touché par les transitions des structures de gouvernance. Les répondants de la BCHLA ont décrit l’attitude du gouvernement à l’égard de l’Alliance de très favorable à [TRADUCTION] « hautement critique et de genre agent de police. » (ONG) Certaines personnes que nous avons interrogées ont discuté de l’importance du maintien de l’indépendance :

[TRADUCTION] « Il est un peu naïf de croire que le resserrement des liens entre l’Alliance et le gouvernement sera bénéfique pour le gouvernement. Ce n’est pas le cas. Nous devons être indépendants… Si la population nous perçoit comme les valets du gouvernement, nous auront perdu la bataille sur tous les fronts. Le gouvernement aura perdu toutes ses organisations et l’Alliance aura perdu…la confiance que nos donateurs et la population ont en nous; nous la mesurons régulièrement et nous en prenons soin comme la prunelle de nos yeux. » (ONG)

Le maintien de l’indépendance est également essentiel à la participation à des activités de défense des politiques. Cette question est importante pour les neuf membres votants, l’Alliance ayant été créée justement à cette fin. La subvention unique a permis à la BCHLA d’élargir sa portée, mais elle a aussi nécessité des efforts et du temps et en a peu laissé pour la défense des politiques.

[TRADUCTION] « Les membres de l’Alliance sont tout juste en train de se regrouper, en fait, et de reconstruire leur programme de défense des politiques. Nous avons évidemment été occupés à élaborer des stratégies d’utilisation optimale des 25 millions. » (ONG)

Le fait d’appartenir à l’Alliance a aussi compromis, dans une certaine mesure, la capacité de chaque organisation membre de défendre ses propres priorités :

[TRADUCTION] « C’était d’habitude le cas et ce l’est encore dans une certaine mesure maintenant, mais pendant une certaine période, si je demandais un entretien avec le ministre de la Santé, je l’obtenais … Peu après avoir reçu notre subvention, si nous désirions voir le ministre pour discuter d’un autre dossier qui ne se rattachait pas à l’Alliance et on nous a répondait que le ministère venait juste d’avoir une rencontre avec l’Alliance et qu’on n’avait donc pas besoin de nous voir. C’est une très très mauvaise décision; de nombreux facteurs de risque se chevauchent et sont les mêmes, mais il existe aussi de nombreuses questions qui ne relèvent que de nous seuls. » (ONG)

Un partenariat prometteur

Malgré les difficultés auxquelles la BCHLA doit faire face pour utiliser pleinement la subvention, tant les représentants du gouvernement que ceux de l’Alliance ont fourni une rétroaction positive au sujet du passé, du présent et de l’avenir de ce partenariat :

[TRADUCTION] « …il y a toute une quantité d’enseignements, soit comment travailler ensemble et être responsable; il a fallu beaucoup de temps et d’efforts et nous avons, je pense, fait un travail absolument remarquable en ce sens…je pense que nous pouvons certainement nous féliciter pour avoir trié tous ces enjeux, pour avoir fait montre d’une rigueur absolue dans notre examen scientifique, dans notre responsabilisation, dans notre transparence, dans notre désir d’être équitable et de collaborer de façon éthique. Tout cela a été très admirable et louable. » (ONG)

[TRADUCTION] « Je pense que l’association qui s’est formée constitue un modèle tout particulier et je pense qu’elle est très fonctionnelle. Elle est beaucoup plus fonctionnelle que je ne l’aurais jamais cru et je suis très heureux de l’affirmer. Je pense qu’ils ont accompli un travail remarquable dans leur processus et qu’ils sont devenus de très bons partenaires. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] «…notre espoir, c’est qu’il ne s’agisse pas seulement d’une subvention unique et que nous puissions créer un financement annualisé, de sorte que la Healthy Living Alliance puisse poursuivre ses travaux actuels. » (le gouvernement)

Mobilisation de différents ordres de gouvernement

ActNowBC a aussi établi des partenariats avec les autorités sanitaires provinciales et avec des municipalités de la C.-B.

C’est dans le cas des objectifs numéros trois (réduction du tabagisme) et cinq (choix sains pendant la grossesse) que les partenariats entre les décideurs d’ActNowBC du niveau provincial et les autorités sanitaires sont les plus évidents et d’une certaine façon, obligatoires :

[TRADUCTION] « …on nous a demandé, à chacune des autorités sanitaires, de préparer un plan d’action régional sur trouble du spectre de l’alcoolisme fœtal…nous avons aussi dû regarder les plans stratégiques de réduction du tabagisme, de sorte que ces activités ont aussi été intégrées à l’initiative ActNowBC. Sous cette bannière, les autorités sanitaires ont dû élaborer un plan stratégique de réduction du tabagisme qui devait les aider à atteindre les objectifs provinciaux d’ici 2010. En ce sens, je pense donc que certaines des questions de santé publique courantes ont pu être en quelque sorte réunies sous une sorte de cadre, sous une bannière si vous voulez, et je pense qu’elles ont reçu l’attention de la province par le biais d’une initiative unique. » (le gouvernement)

Les personnes interviewées par les autorités sanitaires ont mentionné qu’il a été facile d’adhérer aux principes d’ActNowBC, mais qu’elles auraient apprécié que d’autres consultations soient tenues :

[TRADUCTION] « Je pense qu’il n’y a certainement pas eu beaucoup de consultations régionales ou locales des autorités sanitaires au sujet d’ActNowBC, je veux dire dernièrement. Le ministère et la province, c’est ce qu’ils désirent faire. Cela semble une bonne idée; personne ne s’y oppose. On désire simplement examiner certaines questions et la façon dont elles se présentent. Nous n’avons même pas été consultés au sujet des buts et des objectifs d’ActNowBC… » (le gouvernement)

Mais les autorités sanitaires ont également contribué à ActNowBC dans le cadre de collaborations continues avec la BCHLA. Celle-ci compte des représentants des autorités sanitaires à titre de membres non-votants du Comité de coordination chargé de toutes les questions d’orientation et de la gérance des initiatives que la BCHLA entreprend :

[TRADUCTION] « Je tiens à ce qu’elles fonctionnent et si elles sont efficaces et qu’ils obtenaient 50 millions de dollars la prochaine fois et que les autorités sanitaires ne recevaient rien, cela ne me dérangerait pas : c’est l’idée qui compte et pas qui obtient l’argent et qui peut le faire. Donc s’ils peuvent le faire, c’est merveilleux; elles ont très certainement veillé à inclure les autorités sanitaires partenaires dans leurs travaux. Ilss savent très bien que les autorités sanitaires participent à certains travaux, qu’elles constituent un élément clé du partenariat, elles entretiennent de nombreuses relations dans la province et ils reconnaissent que les autorités sanitaires sont des partenaires clés. Ils nous ont toutes incluses dans le processus donc cela ne pose aucunement problème; cette façon de faire a en fait très bien fonctionné. » (le gouvernement)

Nous pouvons dire la même chose de l’Union des municipalités de la C.-B. (UBCM). Elles ont reçu en 2005 une aide directe du ministère de la Santé de la C.-B. sous la forme d’une contribution de cinq millions de dollars au Fonds de promotion de la santé communautaire (Community Health Promotion Fund – CHPF). Ce fonds a été créé pour appuyer les programmes et activités de promotion de la santé dans les collectivités de la UBCM en mettant l’accent sur les modes de vie sains et la prévention des maladies chroniques. Le CHPF appuie les objectifs de l’initiative ActNowBC. À ce jour, plus de 150 projets pilotes ont été réalisés ou approuvés pour appuyer la promotion de la santé communautaire et individuelle en C.-B. La contribution initiale du programme ayant été complètement dépensée à la suite de l’appel de demandes de 2009, le fonds du CHPF sont maintenant entièrement engagés. De plus, plusieurs collectivités de la C.-B. collaborent étroitement avec l’organisme sans but lucratif 2010 Legacies Now. La UBCM est aussi un membre votant de la BCHLA.

 

Conseil du leadership de l’initiative ActNowBC

Le gouvernement de la C.-B. a créé le Conseil du leadership d’ActNowBC en 2007¹¹. Le Conseil se compose de douze leaders d’opinion de différents secteurs, soit des leaders autochtones, des personnalités du domaine du sport, des spécialistes de la santé, des dirigeants d’entreprise, etc. Ce comité dont les membres ont une grande réputation devrait rehausser le profil de l’initiative ActNowBC et, par conséquent, entraîner une sensibilisation accrue de la population générale aux questions liées aux modes de vie sains. [TRADUCTION] « Nous désirons que les membres fassent connaître notre travail, nous désirons qu’ils nous laissent entrer dans leurs voies de distribution. » (le gouvernement) L’établissement de ce conseil montre aussi le désir des hommes politiques de bien tâter le pouls de la population lorsqu’ils traitent d’enjeux de premier plan :

[TRADUCTION] « Le premier ministre est très enclin à créer des comités et des conseils pour traiter de grandes questions comme la technologie et le changement climatique ou, dans le cas présent, le bien-être et la santé publique; je pense que cette approche s’est avérée efficace pour rallier la population générale et communiquer avec elle. » (le gouvernement)

De sa création à octobre 2008, le Conseil ne s’est réuni que quatre fois. Il est trop tôt pour évaluer l’incidence des travaux du Conseil sur l’initiative ActNowBC, mais il faut selon certains répondants prendre soin de garder les mêmes messages au fil du temps. Ainsi, en raison des Jeux olympiques de 2010, certains interviewés craignaient que l’accent ne soit placé sur l’activité physique d’un point de vue « élitiste » ou « compétitif ».

[TRADUCTION] « Je pense qu’il est très dangereux et erroné de supposer que les athlètes professionnels ont beaucoup de choses à dire à ce sujet [vie saine] parce qu’ils vivent dans un monde tellement spécialisé; si nous consacrions nos efforts et nos budgets à la promotion d’activités sportives hautement compétitives, je pense que nous donnerions une mauvaise orientation au programme. » (le gouvernement)

Résumé : dimension verticale

• La tradition de collaboration entre les membres de la BCHLA les a bien servis lorsque la subvention d’ActNowBC a été annoncée. L’obtention d’un consensus au sujet des activités à entreprendre à titre d’alliance et sur la façon de fonctionner collectivement a toutefois exigé un certain temps.
• Les organisations membres ont trouvé difficile de conserver leur indépendance tout en travaillant, dans le cadre de leur alliance, sous la bannière d’ActNowBC.
• Le montant de la subvention a entraîné un risque que des ONG perdent leur indépendance à l’égard du gouvernement et que leur rôle de défense soit donc compromis. Leur défense de l’intervention en matière de déterminants sociaux et de travail auprès des populations vulnérables a été retardée en raison de l’orientation « vie saine » d’ActNowBC.
• Les autorités sanitaires provinciales et les municipalités de la province contribuent également à l’initiative ActNowBC, soit à même une aide directe de la province, soit par leur participation à la BCHLA comme membres non-votants.

Résultats initiaux : progrès dans la réalisation des objectifs et contribution à l’élaboration de politiques

L’engagement de surveiller et d’évaluer l’initiative ActNowBC, tant sur le plan des « processus » (par la présente étude de cas) que sur celui des « résultats » (réalisation des buts et objectifs) contribue à garantir la durabilité de l’initiative. En effet, la publication en janvier 2008 du premier rapport sur les activités d’ActNowBC, « Measuring Our Success », donne une indication de l’intention du gouvernement de maintenir son aide à l’initiative. [54] Le ministre d’État responsable d’ActNowBC de l’époque avait écrit que l’initiative ne cesserait pas ses activités après les Jeux olympiques et paralympiques d’hiver; la promotion de la vie saine et de la santé devait plutôt représenter un élément permanent de l’expérience de vie en C.-B. Au sujet du succès quant à la réduction des taux de tabagisme (voir le tableau no 3) dans la province, résultat d’engagements à long terme de nombreux intervenants, il est en effet précisé dans le rapport que l’intervention soutenue sur un certain nombre d’années reste la vision qui sous-tend les travaux de l’initiative ActNowBC. Au cours du mois suivant, le gouvernement a répété dans son plan stratégique pour 2008-2009 à 2010-2011 le lien entre les modes de vie sains et un système de soins de santé durable. [55]

Tableau no 3 : Premier rapport d’étape (janvier 2008) sur les activités d’ActNowBC : objectif de lutte contre le tabagisme

Tableau 3 – Équivalent texte

 

 

Le premier rapport d’étape contient une figure semblable à celle qui précède pour les quatre autres objectifs. Certaines d’entre elles indiquent un progrès quant à la réalisation des objectifs (objectifs liés aux choix sains pendant la grossesse, au tabagisme et à la consommation de fruits et légumes), mais d’autres révèlent cependant des tendances inquiétantes (objectifs liés à l’activité physique et à l’obésité). Les auteurs sont restés prudents dans leurs conclusions sur l’influence ou l’absence d’influence de l’initiative ActNowBC. Ils soulignent que les données de 2003 à 2005 ont été recueillies avant la mise en place de nombreuses initiatives d’ActNowBC ou lorsque celles-ci étaient encore à l’étape de projet pilote ou de prototype. Il est donc peut-être prématuré de tirer des conclusions au sujet des tendances. Il conviendrait peut-être mieux de considérer ces deux points de données comme des données de référence, plutôt que comme une indication des effets ou de l’absence d’effets du programme.

Au moment de la rédaction du présent rapport, la C.-B. avait aussi déjà adopté de nouvelles politiques publiques et dispositions législatives sur la vie saine. Les répondants n’étaient pas toujours disposés à définir l’influence d’ActNowBC sur les politiques par le modèle de la relation de « cause à effet », mais il est indéniable que l’initiative a créé un élan et renforcé les efforts déployés pour certains enjeux, plus particulièrement ceux qui ont été définis dans les objectifs de l’initiative. Parallèlement à ces activités, des initiatives indépendantes, dont certaines étaient bien avancées avant le lancement d’ActNowBC, ont contribué à la réalisation des objectifs de l’initiative. Les nouvelles dispositions législatives en place depuis 2005 sont énumérées ci-après.

Lutte contre le tabagisme

Des modifications à la Loi sur la lutte contre le tabagisme (Tobacco Control Act) adoptées en 2007 ont entraîné le renforcement des dispositions législatives sur la lutte contre le tabagisme en C.-B. et contribué à la réalisation de l’un des objectifs d’ActNowBC. Parmi ces modifications figurent :

• l’interdiction de tout usage du tabac dans les écoles publiques et privées, de la maternelle à la douzième année, en C.-B. (sauf l’utilisation cérémoniale traditionnelle du tabac par les Autochtones);
• l’interdiction de l’étalage et de la promotion du tabac dans les magasins auxquels les jeunes ont accès;
• l’interdiction de fumer dans tout lieu public ou lieu de travail intérieur et dans un rayon de trois mètres de la plupart des entrées et fenêtres de ces lieux publics ou lieux de travail.

De plus, aux termes de la Loi sur les véhicules à moteur (Motor Vehicle Act), modifiée en 2008, il est interdit de fumer dans les véhicules à moteur en présence d’enfants de moins de 16 ans.

Loi sur la santé publique de la C.-B.

Une nouvelle loi sur la santé publique de la C.-B. (Public Health Act) a la possibilité de contribuer aux objectifs d’ActNowBC de plusieurs façons. D’abord, elle permet au gouvernement de prendre des règlements contre les « obstacles à la santé », les conditions, choses ou activités qui contribuent aux maladies chroniques, à l’invalidité ou aux blessures. L’actuel projet de règlement sur les gras trans en constitue un exemple : ce projet de règlement vise à restreindre l’utilisation des gras trans produits industriellement dans les aliments préparés servis dans les établissements de services alimentaires provinciaux. Le règlement, le premier à être adopté aux termes de la nouvelle loi, a été sanctionné en février 2009.

Les nouvelles exigences en matière d’établissement de rapport sur la santé publique touchent directement l’initiative ActNowBC. La loi a étendu les exigences, qui ne se limitent plus aux maladies transmissibles. Le Médecin-conseil en santé publique et le représentant de la Santé provinciale devront faire rapport « de façon indépendante » des dossiers de santé publique, de la réalisation des objectifs gouvernementaux en santé, qui peuvent englober ceux d’ActNowBC, et de formuler des recommandations au besoin.

La loi permet également au ministre de la Santé de demander à un organisme public d’élaborer un plan de santé publique pour un problème précis ou une région géographique donnée, aux fins de promotion et de protection de la santé et du bien-être. Le ministre doit aussi surveiller la santé de la population, formuler des recommandations au sujet de la santé publique et évaluer et conseiller le gouvernement quant aux mesures gouvernementales pouvant toucher la santé publique. Avec ce levier, le ministre peut énoncer des commentaires sur les mesures d’autres ministères qui touchent les objectifs d’ActNowBC.

Santé en milieu scolaire

La C.-B. a établi de nouvelles lignes directrices concernant la vente d’aliments et de boissons dans les écoles. La malbouffe est de plus en plus souvent remplacée par des aliments et boissons santé dans les distributeurs automatiques des écoles, des cafétérias, des magasins et des campagnes de financement. De plus, les écoles sont tenues d’offrir 30 minutes d’activité physique quotidienne aux élèves de la maternelle à la neuvième année. Les élèves de la dixième à la douzième année feront quant à eux, en moyenne, 150 minutes par semaine d’activité physique; il s’agira de l’une des exigences pour l’obtention du diplôme de fin d’études secondaires.

Santé en milieu de travail

Dans le cadre de la stratégie provinciale qui vise à réduire les coûts de soins de santé en améliorant la santé individuelle, des produits santé remplaceront la « malbouffe » offerte dans les distributeurs automatiques dans tous les édifices publics de la province.

 

 

Considérations relatives à l’équité

L’initiative ActNowBC ne comporte pas d’objectifs visant des groupes de population précis. Certains projets de la BCHLA et certaines initiatives d’ActNowBC dirigées par le gouvernement ont cependant ciblé des groupes de population vulnérables. Dans de nombreux cas, ActNowBC a versé une contribution à des initiatives existantes.

L’un des exemples clés des contributions d’ActNowBC à des initiatives existantes est le cas de la stratégie « Honour Your Health Challenge », qui visait à améliorer l’équité en santé dans les collectivités autochtones. À l’annonce de l’initiative ActNowBC, la stratégie HYHC, qui s’était concentrée initialement exclusivement à la lutte contre le tabagisme, avait déjà été réorientée vers une stratégie de santé globale incluant une alimentation saine, l’augmentation de l’activité physique, la réduction du stress ainsi que la lutte contre le tabagisme. Il y a eu une augmentation des ressources d’ActNowBC, ce qui a accru les possibilités de formation, de financement et de travail en réseau offertes aux collectivités autochtones dans le cadre de la stratégie HYHC.

Le volet autochtone de l’initiative ActNowBC a aussi été mis en œuvre après le lancement officiel d’ActNowBC en mars 2005. Il vise particulièrement les peuples autochtones en C.-B., où vit la deuxième population autochtone en importance du Canada. Le gouvernement de la C.-B. a fourni des fonds totalisant six millions au Centre national de collaboration de la santé autochtone aux fins de la mise en œuvre de ce volet. Le Centre est financé par l’Agence de la santé publique du Canada et il a pour mandat de fournir aux collectivités autochtones du pays un soutien pour la réalisation de leurs objectifs en matière de santé.

Le premier rapport d’activités d’ActNowBC publié en janvier 2008 contient des données de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC). Selon ces données, la population du territoire des régies de la santé du Nord de la C.-B, celle qui dessert la plus forte proportion d’Autochtones, présentait des tendances à s’éloigner des objectifs un à quatre pour 2010, soit les objectifs liés au tabagisme, à la consommation de fruits et légumes, à l’activité physique et à l’embonpoint et à l’obésité, entre 2003 et 2005, avant la mise en œuvre de l’initiative ActNowBC. Le prochain rapport d’activités d’ActNowBC, qui sera publié avant la fin de 2009, nous indiquera peut-être, selon la taille de l’échantillon de l’ESCC dans le territoire de chaque régie de la santé autorité sanitaire, si des progrès ont été réalisés dans les zones géographiques vulnérables.

ActNowBC –risques et atouts pour la durabilité

Presque immédiatement après le lancement de l’initiative ActNowBC, la nature temporaire de deux conditions clés, le lien aux Jeux olympiques et le lien au premier ministre et au gouvernement, a donné lieu à des conjectures quant à la question de savoir si l’initiative était durable et dans l’affirmative, pour combien de temps. Les répondants considéraient certains éléments de l’initiative comme des risques pour la durabilité et d’autres éléments, comme des atouts.

Risques

L’établissement d’objectifs pour des initiatives dont les délais de réalisation sont courts comporte un risque lorsque les résultats ne sont attendus qu’à long terme. Les interviewés ont compris qu’il faudra des générations pour que la vie saine dont l’initiative ActNowBC fait la promotion [TRADUCTION] « fasse partie intégrante de la vie de chacun. » (le gouvernement). Ils ont vu la nature politiquement ambitieuse des objectifs d’ActNowBC comme une vulnérabilité, prévoyant qu’un certain nombre d’objectifs ne seraient pas atteints et laissant l’initiative ouvert aux critiques. Ils avaient en même temps l’impression que la réalisation des objectifs est une question de gestion des attentes :

[TRADUCTION] « Je pense qu’il y aura des protestations si ces objectifs ambitieux ne sont pas atteints. Je ne sais pas quelles seront les conséquences pour la durabilité. J’espère que nous aurons montré que nous sommes sur la bonne voie et je pense que si nous pouvons faire cela, ce sera un énorme succès, si nous pouvons simplement annuler [la tendance] plutôt que faire marche arrière. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Ce sera extrêmement difficile d’atteindre les objectifs de 2010 d’ici 2010. Notre espoir, c’est qu’il y ait suffisamment de visibilité, de motivation pour assurer la survie des éléments sous-jacents de l’initiative, quelle que soit la nature des nouveaux vents politiques qui souffleront, car les vents changeront inévitablement. Nous espérons donc qu’il y ait suffisamment de motivation extérieure pour que l’initiative acquière une certaine durabilité. » (le gouvernement)

Le changement de gouvernement représente un autre risque pour ActNowBC. La plupart des répondants ont déclaré qu’il était trop tôt pour savoir si la plateforme d’ActNowBC pourrait survivre à un changement de gouvernement, si celui-ci avait lieu dans un avenir rapproché, car l’approche pangouvernementale n’a pas encore été «  institutionnalisée » au sein du gouvernement. Si un autre parti politique devait former le nouveau gouvernement, il n’est pas certain que l’initiative ActNowBC resterait une priorité aussi forte qu’elle l’a été pour le gouvernement actuel. Malgré une incertitude au sujet de son rôle, le Comité interministériel des sous-ministres adjoints, mécanisme horizontal clé, a été considéré comme un important élément du maintien de l’approche pangouvernementale; l’engagement d’un certain groupe de personnes qui occupent actuellement des postes au niveau du sous-ministre adjoint est cependant déterminant.

De même, le niveau de priorité de l’initiative ActNowBC pourrait baisser après les Jeux olympiques de 2010, malgré l’objectif de laisser un héritage durable à la population de la C.-B.

[TRADUCTION] « La durabilité est…une graine que l’on doit semer. C’est une chose que d’exercer cette pression tout terrain en vue de l’atteinte des objectifs pour 2010, mais le véritable risque, c’est que dès qu’arrivera 2010, l’élan sera perdu, un nouveau gouvernement entrera en jeu, de nouvelles saveurs, de nouvelles priorités et nous nous fondrons de nouveau dans le décor. Je pense que les intervenants participent à l’initiative pour les bonnes raisons. Je pense qu’il sera essentiel au succès qu’ils élaborent une stratégie de durabilité pour poursuivre sur leur lancée et garder les incitatifs en place. Ils devront garder le genre d’impératif primaire du gouvernement au sujet de la nécessité de l’intervention. Comme nous l’avons dit pour les objectifs de 2010, ils ne se limitent pas à 2010, ils prendront du temps; je pense donc que c’est la chose que nous devrons communiquer et il faudra que ce soit une stratégie complète. » (le gouvernement)

Un certain nombre de personnes interrogées estimaient que l’initiative ActNowBC avait un caractère superficiel et considéraient celui-ci comme un risque pour sa durabilité. ActNowBC n’aborde pas les déterminants sociaux de la santé au moyen d’instruments politiques; l’initiative n’est donc peut-être pas suffisamment enracinée pour résister aux changements politiques inévitables.

[TRADUCTION] « …pour nombre de ces objectifs, on ne les atteindra pas sans s’attaquer à certaines questions d’inéquité, parce que les changements importants ne proviendront pas des groupes socio-économiques supérieurs; car ceux-ci sont déjà en train d’effectuer ces changements. Je veux dire, la question du tabagisme, par exemple est un problème lié au faible revenu; c’est là que se trouve le noyau des personnes qui fument encore. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Si le gouvernement abordait la situation de façon sérieuse, il travaillerait dans un mode de brave renaissance afin de mettre en œuvre une politique de santé qui aurait des effets sur la santé des citoyens. C’est son rôle, d’éviter des genres d’interventions superficielles tape-à-l’oeil qui ne changeront pas le cours de la vie des citoyens. » (ONG)

Pour garantir sa durabilité à long terme, l’initiative ActNowBC aura besoin de la participation et du soutien de spécialistes et de militants du domaine de la santé publique qui travaillent à des dossiers liés aux disparités en santé et aux déterminants sociaux de la santé.

 

 

Atouts

Malgré les risques, les répondants ont mentionné des éléments inhérents à l’initiative ActNowBC qu’ils espèrent être durables. Ils ont souligné par exemple la force de la recherche, des arguments et de la justification qui sous-tendaient le message de la « diapositive massue ». Ils voyaient l’inquiétude quant à la durabilité du système de soins de santé comme une question non-partisane et une initiative de citoyens, et pas seulement une initiative gouvernementale. De même, selon eux, l’engagement d’ActNowBC auprès des écoles reçoit un appui solide d’autres intervenants du secteur de l’éducation, ce qui, selon certains interviewés, confère à l’initiative suffisamment de résilience pour survivre à un changement de gouvernement et subsister après la ferveur olympique. Les membres du parti de l’opposition ont appuyé ActNowBC depuis le début; il est en effet difficile pour quiconque d’être en désaccord avec le fait que les gens devraient être actifs et en forme. La création d’une nouvelle image de marque pour ActNowBC devrait suffire pour qu’un nouveau gouvernement adopte l’initiative.

[TRADUCTION]« J’espère que les initiatives d’ActNowBC sont à ce point fondées sur la recherche, les politiques publiques, les preuves et les résultats que, quel que soit le parti au pouvoir, celui-ci se dira que c’est la bonne chose à faire, évoquant tel ou tel argument; c’est pourquoi je pense que le modèle…que le fait qu’il soit fondé sur les faits et la recherche permet, je l’espère, les transitions entre gouvernements, car il y aura bien, à un moment donné, un changement de gouvernement. » (le gouvernement)

[TRADUCTION] « Cette [durabilité] dépend réellement de nous…de notre capacité à gérer les transitions. Je pense qu’[ActNowBC] est bien établie et bien enracinée dans les faits et la recherche et qu’elle est bien fondée; elle bénéficie d’un élan solide, je pense donc qu’un gouvernement qui voudrait y mettre fin devrait le faire de façon délibérée; ce ne serait pas selon moi politiquement correct. De plus, l’initiative continue de…faire partie de la gamme de services sains destinés à atténuer certains des coûts des [soins de santé](1) et à réduire l’incidence des maladies chroniques dans la province; elle est donc intégrée dans le système, tout autant que le nombre de décès attribuables aux maladies cardiaques. Elle existe donc et pour l’abolir, il faudrait poser un geste délibéré. » (le gouvernement)

L’initiative ActNowBC tient fortement à cœur aux principaux responsables de l’administration gouvernementale. Comme mentionné dans la section précédente sur le nouveau cadre de responsabilisation, les répondants s’entendent tous sur le fait que les modèles logique et l’élaboration d’un plan de service constituent le fondement de la méthode de travail interministérielle visant l’atteinte des objectifs d’ActNowBC. Les hauts fonctionnaires reconnaissent aussi que la mobilisation des collectivités et le renforcement de leurs compétences, par exemple par le biais des travaux de la BCHLA, sont des réalisations à long terme.

[TRADUCTION] « Même avec les meilleures intentions, les priorités politiques changent, qu’il y ait un changement de gouvernement ou pas; ceux d’entre nous qui pensent que les étoiles étaient alignées autour d’ActNowBC actuellement comprennent que nous devons tirer pleinement avantage de la situation et intégrer l’initiative dans le système, que ce soit le système d’éducation, le système de santé ou un autre, assez loin en aval de sorte que l’engagement sera présent chez les personnes sur le terrain qui accomplissent effectivement le travail, parce que c’est ainsi que l’initiative sera durable. » (le gouvernement)

Même si le financement n’était pas maintenu, les répondants estimaient que l’intervention intersectorielle ne devait pas prendre fin, parce que la collaboration et les partenariats n’ont pas besoin d’être motivés uniquement par l’argent.

[TRADUCTION] « L’argent a été distribué aux ONG et elles exercent leurs activités, mais la véritable intervention intersectorielle devrait avoir lieu entre les 20 ministères du gouvernement qui travaillent avec le secteur privé et les ONG; je pense donc qu’il y a place à une collaboration intersectorielle beaucoup plus grande. » (le gouvernement)

Notes

³ La société 2010 Legacies Now est vouée au renforcement des secteurs des arts, de la littérature, du sport et des loisirs, de l’activité physique et du bénévolat dans les collectivités de l’ensemble de la C.-B. jusqu’aux Jeux olympiques et paralympiques d’hiver de 2010 et après. http://www.2010legaciesnow.com

⁴ Voici les organismes membres : Association pulmonaire du Canada (section de la C.-B.), Société pédiatrique de la C.-B., BC Recreation and Parks Society, Société canadienne du cancer (section de la C.-B. et du Yukon), Association canadienne du diabète (section du Pacifique), Les Diététistes du Canada (section de la C.-B), Fondation des maladies du cœur (section de la C.-B. et du Yukon), Public Health Association of BC, Union of BC Municipalities.

⁵ Pour d’autres renseignements au sujet du plan The Winning Legacy, veuillez cliquer sur ce lien: http://www.bchealthyliving.ca/node/388

⁶ The Winning Legacy a proposé un plan pour l’amélioration de la santé des Britanno-Colombiens d’ici 2010. Le plan de la BCHLA a mis l’accent sur la nécessité de combiner les interventions économique et communautaire et les interventions en matière de réglementation pour lutter contre le problème des maladies chroniques en Colombie-Britannique..

⁷ L’évaluation des incidences sur la santé (EIS) a été définie par l’Organisation mondiale de la santé (http://www.who.int/hia/en/) comme une combinaison de procédures, de méthodes et d’outils pouvant servir à évaluer les effets potentiels d’une politique, d’un programme ou d’un projet pour la santé d’une population et la distribution de ces effets dans la population. L’EIS fournit donc aux décideurs de l’information sur la façon dont une politique, un programme ou un projet peuvent influer sur la santé de la population.

⁸ 2010 Legacies Now est une société sans but lucratif et un membre non votant de la BCHLA.

9 Les objectifs de la BCHLA pour 2010 : 1) neuf Britanno-Colombiens sur dix ne fumeront pas; 2) sept Britanno-Colombiens sur dix mangeront au moins cinq portions de fruits et légumes par jour; 3) sept Britanno-Colombiens sur dix seront physiquement actifs et 4) sept Britanno-Colombiens sur dix auront un poids santé.

¹⁰ La Michael Smith Foundation for Health Research (MSFHR) est l’organisme provincial de financement de la recherche en santé de la Colombie-Britannique. Créée par le gouvernement de la C.-B. en 2001, la MSFHR est un organisme tiers indépendant qui vise à faire de la C.-B. un chef de file du domaine de la recherche en santé et qui finance les mesures destinées à améliorer la santé, les soins de santé et les avenues de développement économique.

11 Le Conseil du leadership d’ActNowBC a été créé pour guider la Colombie-Britannique dans la promotion des modes de vie sains et aider la province à atteindre les objectifs de l’initiative ActNowBC. Il a pour objectif d’aider les Britanno-Colombiens à comprendre l’importance de faire des choix de modes de vie sains. [TRADUCTION] « Les membres du Conseil du leadership d’ActNowBC apportent de précieuses compétences professionnelles et une riche expérience des domaines de la santé, des sports, du milieu des affaires et du bénévolat; ils comprennent l’importance de la bonne santé pour les citoyens, les familles et les collectivités de la Colombie-Britannique. » [53] Office of the Premier: Leadership council named on ActNowBC day. Victoria: Government of British Columbia; 2007.