Chapitre sur la grippe du Guide canadien d’immunisation et Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2017-2018

I. Introduction

Le présent document, intitulé Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) : Chapitre sur la grippe du Guide canadien d’immunisation et Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2017-2018, met à jour les recommandations du CCNI concernant l’utilisation de vaccins antigrippaux saisonniers.

Renseignements nouveaux ou mis à jour pour 2017-2018

Autres considérations concernant l’innocuité du vaccin, personnes allergiques aux œufs

Comme le décrit l’Addenda de la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2016-2017 intitulé L’adminstration du VVAI aux personnes allergiques aux œufs, après un examen minutieux des études publiées récemment, le CCNI conclut que les personnes allergiques aux œufs qui ne présentent pas de contre-indications peuvent être vaccinées contre la grippe avec le vaccin antigrippal vivant atténué (VVAI) à faible teneur en ovalbumine homologué au Canada. La dose complète de VVAI peut être utilisée sans test cutané au vaccin préalable et dans tous les milieux où les vaccins sont administrés régulièrement. Le délai d’attente après la vaccination est celui qui est recommandé dans le Guide canadien d’immunisation. Comme pour l’administration de tout vaccin, les vaccinateurs devraient disposer de l’équipement, des connaissances et des compétences nécessaires pour intervenir en cas d’urgence liée à la vaccination.

Recommandations mises à jour sur l’utilisation du vaccin antigrippal vivant atténué chez les enfants et les adolescents âgés de 2 à 17 ans

Comme le décrit l’Addenda de la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2016-2017 intitulé Utilisation du VVAI chez les enfants et les adolescents, par suite d’un examen approfondi des études disponibles menées après les dernières saisons grippales, le CCNI a revu ses recommandations concernant l’utilisation du vaccin contre la grippe chez les enfants âgés de 2 à 17 ans :

1. Chez les enfants qui ne présentent pas de contre-indications, un des vaccins antigrippaux suivants peut être utilisé : vaccin quadrivalent vivant atténué (VVAI), vaccin quadrivalent inactivé (VAQ) ou vaccin trivalent inactivé (VTI).

2. Les données probantes actuelles ne justifient pas une recommandation de l’utilisation préférentielle du VVAI chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans.

Compte tenu du fardeau du virus de la grippe B chez les enfants et du potentiel de non-concordance entre la souche prédominante du virus de la grippe B en circulation et la souche d’un vaccin trivalent, le CCNI continue à recommander qu’un vaccin quadrivalent contre la grippe soit utilisé chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans. En l’absence d’un vaccin quadrivalent, il faut utiliser le VTI.

Contexte

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) relativement à la composition des vaccins antigrippaux sont habituellement publiées en février de chaque année en vue de la prochaine saison. L’OMS recommande, dans la mesure du possible, que les vaccins quadrivalents contre la grippe saisonnière contiennent les trois virus recommandés pour le vaccin trivalent, ainsi que la lignée du virus grippal B qui n’est pas présente dans le vaccin trivalent.

Le Groupe de travail sur l’influenza (GTI) formule les recommandations sur la vaccination antigrippale annuelle dont l’utilisation est approuvée au Canada et les soumet à l’attention du CCNI. L’élaboration de ces recommandations passe par l’examen de diverses questions, notamment les suivantes : le fardeau de la maladie et les populations cibles, l’innocuité, l’immunogénicité et l’efficacité potentielle et réelle des vaccins contre la grippe, les calendriers de vaccination et d’autres aspects de la vaccination antigrippale. Les détails sur le processus d’élaboration des déclarations fondées sur des données probantes du CCNI figurent dans le document Recommandations pour l’immunisation fondées sur des données probantes : Méthodes du CCNI, janvier 2009, RMTC.

Les fournisseurs de soins de santé au Canada devraient offrir le vaccin contre la grippe saisonnière lorsqu’il devient disponible à l’automne, étant donné que l’activité grippale saisonnière peut commencer dès novembre dans l’hémisphère Nord. Les décisions concernant le moment précis de la vaccination dans un endroit ou une région géographique donnée doivent être prises en tenant compte des facteurs épidémiologiques locaux (activité grippale, moment et intensité), des moments opportuns pour la vaccination, ainsi que d’autres considérations liées aux programmes. Il est possible d’obtenir d’autres conseils concernant le calendrier des programmes de vaccination contre la grippe en consultant les organismes locaux de santé publique.

Même s’il est préférable de donner le vaccin avant le début de la saison grippale, on peut quand même l’administrer jusqu’à la fin de la saison, bien que son utilité puisse être compromise si l’exposition au virus de la grippe a déjà eu lieu. Les vaccinateurs doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin antigrippal aux personnes à risque qui n’ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l’observation d’une activité grippale dans la collectivité.

La décision d’inclure certains vaccins antigrippaux dans les programmes provinciaux et territoriaux publics dépend de multiples facteurs, tels que l’évaluation des coûts et des avantages et d’autres critères opérationnels et relatifs aux programmes (durée de conservation du vaccin, stratégies de mise en œuvre, etc.). Les produits ne seront pas tous offerts partout, et la disponibilité de certains produits pourrait être limitée; il faut donc consulter les autorités compétentes pour connaître les produits offerts.

II. Information clinique pour les vaccinateurs (Guide canadien d’immunisation)

Le Guide canadien d’immunisation, rédigé principalement à l’intention des fournisseurs de soins de santé (cliniciens de première ligne, professionnels de la santé publique), mais également utilisé par les responsables des politiques, les planificateurs de programmes et le grand public, s’est avéré un sommaire de déclarations sur les vaccins convivial et digne de confiance, fourni par le CCNI depuis plus de 40 ans.

L’information dans cette section, Information clinique pour les vaccinateurs, remplace le chapitre sur la grippe du Guide canadien d’immunisation, et est adaptée aux fins d’inclusion dans la version révisée de la Déclaration sur la vaccination antigrippale du CCNI. Étant donné qu’une nouvelle déclaration du CCNI sur la grippe saisonnière est requise chaque année, l’utilisateur pourra accéder rapidement à l’information dont il a besoin dans un seul document, qu’il s’agisse de l’information importante liée au vaccin antigrippal rédigée principalement pour les vaccinateurs de première ligne qui se trouve dans cette section, ou de l’information technique plus détaillée qui se trouve dans le reste de cette déclaration, à partir de la section III.

Principaux renseignements

Quoi

La grippe est une infection respiratoire principalement causée par les virus de la grippe A et B. Au Canada, elle survient chaque année, généralement à la fin de l’automne et en hiver. Les symptômes incluent habituellement l’apparition soudaine d’une forte fièvre, d’une toux et de douleurs musculaires. Les maux de tête, les frissons, la perte d’appétit, la fatigue et le mal de gorge sont d’autres symptômes fréquents. La grippe peut aussi provoquer des nausées, des vomissements et de la diarrhée, en particulier chez les enfants. La plupart des gens seront rétablis au bout d’une semaine ou dix jours, mais certains risquent d’avoir davantage de complications graves, comme la pneumonie. Les personnes atteintes d’une maladie chronique peuvent éprouver une aggravation de la maladie sous-jacente.

L’utilisation des vaccins antigrippaux tant inactivés que vivants atténués est autorisée au Canada; certains se présentent sous forme de préparations trivalentes et d’autres de préparations quadrivalentes.

Le vaccin antigrippal est sûr et bien toléré. Le vaccin antigrippal ne peut pas causer la grippe, parce que les vaccins antigrippaux inactivés (VAI) ne contiennent pas de virus vivant et que les virus contenus dans les vaccins antigrippaux vivants atténués sont affaiblis de sorte qu’ils ne puissent pas causer la grippe.

Responsables

La vaccination antigrippale est recommandée pour toute personne de 6 mois et plus (en tenant compte des indications et contre-indications selon l’âge propres à chaque produit), et plus particulièrement pour les personnes présentant un risque élevé de complications ou d’hospitalisation liées à la grippe (y compris toutes les femmes enceintes), pour les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé, ainsi que pour les autres personnes mentionnées au Tableau 1.

Comment

Les risques et avantages de la vaccination antigrippale devraient être abordés avant la vaccination, de même que les risques associés au fait de ne pas recevoir le vaccin.

Dose et calendrier

On doit administrer chaque année une dose de vaccin antigrippal aux enfants qui ont déjà reçu le vaccin contre la grippe saisonnière ainsi qu’aux adultes. Les enfants de 6 mois à moins de 9 ans qui se font vacciner pour la première fois dans leur vie contre la grippe saisonnière doivent recevoir 2 doses du vaccin, à au moins 4 semaines d’intervalle entre les doses.

La voie d’administration et la dose varient selon le produit (voir le Tableau 3). Dans le cas de Fluad PédiatriqueMD, disponible pour les enfants âgés de 6 mois à moins de 24 mois, la dose est de 0,25 mL (millilitre) par voie intramusculaire (IM). Pour tous les autres vaccins inactivés administrés par voie IM, la dose est de 0,5 mL pour tous les groupes d’âge. Dans le cas du VVAI, disponible pour les enfants âgés d’au moins 2 ans, la dose est de 0,2 mL par voie intranasale (VI) (0,1 mL dans chaque narine).

Contre-indications et précautions

Le vaccin contre la grippe ne doit pas être administré aux personnes qui ont déjà eu une réaction anaphylactique à une dose antérieure ou à l’un des composants du vaccin (sauf les protéines d’œuf) ou qui ont présenté un syndrome de Guillain-Barré (SGB) dans les six semaines suivant la vaccination.

Le CCNI a conclu que les personnes allergiques aux œufs qui ne présentent pas de contre-indications pouvaient recevoir la dose complète de n’importe quel vaccin contre la grippe sans subir au préalable de test cutané. Le vaccin peut être administré dans tout lieu où se fait habituellement la vaccination (voir la section IV pour plus de précisions). Comme pour l’administration de tout vaccin, les vaccinateurs doivent être prêts et avoir en tout temps l’équipement nécessaire pour intervenir en cas d’urgence provoquée par l’administration du vaccin. Le VVAI semble également être bien toléré chez les personnes ayant des antécédents d’asthme stable ou de respiration sifflante récurrente; cependant, il reste contre-indiqué chez les sujets atteints d’asthme grave (c.-à-d. ceux qui reçoivent actuellement une glucocorticothérapie par voie orale ou de fortes doses de glucocorticoïdes par inhalation ou qui présentent une respiration sifflante active) ou ceux ayant une respiration sifflante qui a nécessité une intervention médicale au cours des sept jours précédant l’immunisation. D’autres contre-indications s’appliquent au VVAI (voir Contre-indications et précautions dans la section II pour plus de précisions).

Chez les personnes atteintes de maladies aiguës graves, l’administration du vaccin antigrippal saisonnier devrait habituellement être retardée jusqu’à ce que leurs symptômes se soient atténués. Cependant, la présence d’une maladie aiguë mineure, accompagnée ou non de fièvre, ne devrait pas entraîner le report de la vaccination. Si la personne est atteinte d’une importante congestion nasale pouvant empêcher le VVAI de se rendre à la muqueuse nasopharyngienne, il est possible d’administrer des vaccins inactivés ou de reporter l’administration du VVAI jusqu’à ce que la maladie soit guérie.

Administration concomitante

Tous les vaccins antigrippaux, y compris le VVAI, peuvent être donnés en même temps que d’autres vaccins vivants atténués ou des vaccins inactivés, ou en tout temps avant ou après l’administration de ces vaccins (voir la section Administration des vaccins ci-dessous pour plus de précisions). En cas d’injection simultanée de plusieurs vaccins par voie parentérale, les sites d’injection ne doivent pas être les mêmes, et une aiguille et une seringue différentes pour chaque vaccin doivent être utilisées.

Pourquoi

La grippe est présente à l’échelle mondiale, et on estime que de 5 à 10 % de la population adulte et de 20 à 30 % des enfants sont infectés par la grippe chaque année^{Note de bas de page 1}.

La vaccination est le moyen le plus efficace de prévenir la grippe et ses complications.

Une vaccination annuelle est requise parce que la réaction immunitaire du corps à la vaccination diminue au cours d’une année. De plus, parce que les virus de la grippe changent souvent, les souches spécifiques dans le vaccin sont révisées chaque année par l’OMS et mises à jour au besoin afin d’avoir la plus grande chance de faire correspondre les virus en circulation.

Épidémiologie

Description de la maladie

La grippe est une maladie respiratoire causée par les virus de la grippe A et B et peut provoquer une maladie légère à grave. Les cas de maladie grave peuvent entraîner une hospitalisation, voire la mort. Certaines populations, comme les jeunes enfants et les personnes âgées, peuvent présenter un risque plus élevé de complications graves de la grippe, telles que la pneumonie virale, la pneumonie bactérienne secondaire et l’aggravation des pathologies sous-jacentes.

Agent infectieux

Il existe deux principaux types de virus de la grippe : les virus de la grippe de type A et de type B. Les virus de la grippe de type A sont classés en sous-types en fonction de deux protéines de surface : l’hémagglutinine (HA) et la neuraminidase (NA). Trois sous-types de HA (H1, H2 et H3) et deux sous-types de NA (N1 et N2) figurent parmi les virus de la grippe A reconnus comme étant à l’origine d’épidémies chez les humains au cours des dernières décennies. L’immunité contre les protéines HA et NA réduit la probabilité d’infection et, de pair avec l’immunité aux protéines virales internes, la gravité de la maladie lorsque survient une infection.

Depuis le milieu des années 1980, les virus de la grippe de type B ont évolué en deux lignées antigéniquement distinctes, représentées par des virus analogues à B/Yamagata/16/88 et B/Victoria/2/87. Les virus appartenant aux lignées B/Yamagata et B/Victoria contribuent de façon variable à l’épidémiologie de la grippe chaque année.

Au fil du temps, il se produit une variation antigénique (dérive antigénique) des souches à l’intérieur d’un sous-type de la grippe A ou d’une lignée B. Comme il est toujours possible qu’une dérive antigénique touche une ou plusieurs souches de virus grippal, il faut habituellement reformuler chaque année les vaccins antigrippaux saisonniers.

Transmission

La grippe est principalement transmise par des gouttelettes qui sont répandues lorsqu’une personne tousse ou éternue, mais elle peut aussi être transmise par contact direct ou indirect avec des sécrétions respiratoires contaminées. La période d’incubation de la grippe saisonnière est habituellement de deux jours, mais elle peut varier entre un et quatre jours. Les adultes peuvent transmettre le virus de la grippe à d’autres personnes dès la journée précédant l’apparition des symptômes et jusqu’à cinq jours après le début des symptômes. Les enfants et les personnes immunodéprimées peuvent être contagieux plus longtemps.

Facteurs de risque

Les personnes présentant un risque élevé de complications liées à la grippe sont les adultes et les enfants atteints d’une affection sous-jacente (voir le Tableau 1), les résidents de maisons de soins infirmiers et d’autres établissements de soins aux malades chroniques, les personnes de 65 ans et plus, les enfants de moins de 60 mois, les femmes enceintes et les Peuples indigènes.

Tendances saisonnières et temporelles

Au Canada, l’activité grippale est habituellement faible au printemps et en été, elle commence à augmenter à l’automne, puis elle atteint des sommets au cours de l’hiver. Selon l’année, le nombre de cas peut monter en flèche dès l’automne ou pas avant le printemps.

Spectre de la maladie clinique

Les symptômes incluent habituellement l’apparition soudaine d’une forte fièvre, d’une toux et de douleurs musculaires. Les maux de tête, les frissons, la perte d’appétit, la fatigue et le mal de gorge sont d’autres symptômes fréquents. La grippe peut aussi provoquer des nausées, des vomissements et de la diarrhée, en particulier chez les enfants. La plupart des gens se rétablissent de la grippe en l’espace de 7 à 10 jours, mais d’autres – dont les personnes âgées de 65 ans et plus, les jeunes enfants, et les adultes et enfants atteints d’une affection chronique – présentent un risque accru de complications plus graves ou d’aggravation d’une affection sous-jacente.

Répartition de la maladie : Incidence

À l’échelle mondiale

À l’échelle mondiale, les épidémies annuelles ont pour résultat environ un milliard de cas de grippe, de 3 à 5 millions de cas de maladie grave et de 250 000 à 500 000 décès. Pour tout renseignement actuel sur l’activité grippale à l’échelle internationale, veuillez consulter le site Web FluNet de l’OMS.

À l’échelle nationale

La grippe et la pneumonie font partie des dix principales causes de décès au Canada ^{Note de bas de page 2}. Les renseignements actuels sur l’activité grippale se trouvent sur le site Web Surveillance de l’influenza. Le programme Surveillance de l’influenza recueille des données et des éléments d’information de sources différentes afin de brosser un tableau national de l’activité grippale. En moyenne, 23 000 cas de grippe confirmés en laboratoire sont signalés à ce programme chaque année. Bien que le fardeau de la grippe puisse varier d’une année sur l’autre, il est estimé que dans une année donnée, il y a en moyenne 12 200 hospitalisations^{Note de bas de page 3} et environ 3 500 décès attribuables à la grippe^{Note de bas de page 4}.
Il convient de noter que l’incidence de la grippe est souvent sous-déclarée, puisque la maladie peut être confondue avec d’autres maladies virales et que de nombreuses personnes atteintes de syndrome pseudogrippal ne consultent pas de médecin ou ne se soumettent pas à un dépistage viral.

Préparations offertes au Canada 

Cette section décrit les préparations de vaccin antigrippal actuellement offertes au Canada. Tous les vaccins antigrippaux offerts au Canada ont été autorisés par Santé Canada. Cependant, ce ne sont pas toutes les préparations dont l’utilisation a été autorisée qui sont nécessairement disponibles sur le marché. Les fabricants de vaccin déterminent s’ils rendront une partie ou l’ensemble de leurs produits disponibles sur un marché donné. Les autorités sanitaires provinciales/territoriales décident ensuite, parmi les produits disponibles, de ceux qui seront administrés dans le cadre des programmes d’immunisation contre la grippe financés par les fonds publics de chaque province/territoire.

La sélection des souches incluses dans le vaccin annuel se fait à partir des caractéristiques antigéniques des souches de virus en circulation. Le choix des vaccins par l’OMS a généralement lieu six mois avant le début de la saison grippale, afin de laisser aux fabricants le temps de produire la quantité requise de vaccins. Tous les fabricants de vaccins antigrippaux qui distribuent leurs produits au Canada confirment à Santé Canada que les vaccins qui seront commercialisés au Canada pour la prochaine saison grippale contiennent les souches antigéniques recommandées par l’OMS pour l’hémisphère Nord. Les fabricants peuvent utiliser des souches antigéniquement équivalentes à cause de leurs propriétés de croissance.

Un sommaire des caractéristiques des vaccins antigrippaux disponibles au Canada se trouve à l’Annexe A. Pour obtenir des renseignements thérapeutiques complets, le lecteur est prié de lire le dépliant du produit ou l’information figurant dans les monographies de produit accessibles à partir de la Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada.

Vaccins antigrippaux inactivés (VAI)

Les VAI actuellement autorisés au Canada sont un mélange de vaccins à virions fragmentés et de vaccins sous-unitaires. Dans le cas des vaccins à virions fragmentés, le virus a été fragmenté au moyen d’un détergent. Quant aux vaccins sous-unitaires, l’HA et la NA ont été purifiées davantage par l’élimination d’autres composantes virales. Veuillez consulter le chapitre Immunologie et vaccinologie de base de la partie 1 du Guide canadien d’immunisation pour de plus amples renseignements sur les vaccins inactivés.

Les VAI, tant trivalents que quadrivalents, sont autorisés au Canada.

Vaccin antigrippal inactivé (VAI) à forte dose

L’un des produits trivalents, le vaccin antigrippal Fluzone^MD à forte dose, qui a été approuvé pour l’utilisation au Canada chez les adultes âgés de 65 ans et plus, contient 60 µg (microgrammes) de HA par souche (comparativement à 15 µg de HA par souche dans une dose normale) et est administré en dose de 0,5 mL par injection IM.

Vaccins antigrippaux inactivés avec adjuvant (VAIa)

Deux des produits trivalents, Fluad^MD et Fluad Pédiatrique^MD, renferment l’adjuvant MF59, une émulsion de type huile dans eau composée de squalène (phase huileuse), stabilisée par des agents de surface, le polysorbate 80 et le trioléate de sorbitan, dans un tampon de citrate. Les autres produits inactivés ne contiennent pas d’adjuvant.

Vaccins antigrippaux vivants atténués (VVAI)

FluMist^MD quadrivalent est un vaccin antigrippal vivant atténué administré par vaporisation intranasale. Il est approuvé pour les personnes âgées de 2 à 59 ans. La formulation des VVAI homologuée au Canada contient une faible quantité d’ovalbumine résiduelle (< 0,24 µg/dose) (communication écrite d’AstraZeneca), ce qui est comparable aux quantités présentes dans les VAI offerts au Canada. Les souches grippales contenues dans FluMist^MD quadrivalent sont atténuées pour qu’elles ne causent pas la grippe, et elles sont adaptées au froid et thermosensibles, de sorte qu’elles se répliquent dans la muqueuse nasale plutôt que dans les voies respiratoires inférieures.

Efficacité potentielle, efficacité réelle et immunogénicité

Efficacité potentielle et efficacité réelle

Le vaccin contre la grippe s’est avéré efficace et prévient plus efficacement la grippe confirmée en laboratoire que les affections répondant à la définition clinique de la maladie. Il a été démontré que l’immunisation réduit le nombre de visites chez le médecin, d’hospitalisations et de décès chez les adultes à risque élevé.

Chez les jeunes enfants de 6 ans et moins, les données issues d’essais contrôlés randomisés (ECR) semblent indiquer que le VVAI trivalent confère une meilleure protection (efficacité potentielle) que le VTI contre la grippe, les données pour les enfants plus âgés étant moins probantes. Selon les experts, les données comparatives sur l’efficacité potentielle de la préparation trivalente du VVAI s’appliquent également à la préparation quadrivalente du VVAI maintenant offerte au Canada, car les processus de fabrication et le mécanisme immunologique des produits de ces deux vaccins sont les mêmes. Cette opinion est corroborée par les résultats des études de non-infériorité de l’immunogénicité comparant les préparations trivalente et quadrivalente du VVAI, lesquelles étaient requises par les organismes de réglementation pour autoriser l’utilisation du VVAI quadrivalent. Après une étude approfondie des données disponibles sur l’efficacité réelle du vaccin au cours des dernières saisons grippales (2010-2016) provenant de différentes provinces et de différents territoires, le CCNI conclut que les données probantes actuelles confirment que le VVAI confère une protection contre la grippe comparable à celle que procure le VAI. Toutefois, les données de l’étude examinées mettent en évidence la difficulté de confirmer l’efficacité réelle de ces deux vaccins lorsque les estimations ponctuelles par sous-type de grippe sont calculées à partir d’études d’observation d’échantillons de petite taille associés à de grands intervalles de confiance. Par conséquent, le CCNI reconnaît la nécessité de continuer à surveiller étroitement les données sur l’efficacité réelle du VVAI par sous-type de grippe et l’efficacité réelle relative du VVAI par rapport à celle du VAI.

Aux É.-U., on a signalé une réduction de l’efficacité réelle du VVAI quadrivalent chez les enfants pour la saison 2013-2014. Les investigations du fabricant ont permis de conclure que cette réduction pourrait être due au fait que la souche du VVAI analogue à la souche A/California/7/2009(H1N1)pdm09 était vulnérable à la dégradation causée par la chaleur, qui pourrait être survenue pendant la distribution^{Note de bas de page 5}. En raison des préoccupations concernant la thermostabilité, pour la saison 2015-2016, le fabricant a remplacé la souche analogue à la souche A/California/7/2009(H1N1)pdm09 par une souche semblable sur le plan antigénique (A/Bolivia/559/2013) qui présente une meilleure thermostabilité. Cette observation met en évidence la nécessité d’une surveillance en continu de l’efficacité réelle des vaccins. Conformément à la pratique habituelle, le CCNI continue à surveiller l’efficacité potentielle, l’efficacité réelle et l’immunogénicité des vaccins antigrippaux et examine les renseignements supplémentaires dès qu’ils sont disponibles.

Chez les adultes âgés de 65 ans et plus, compte tenu du fardeau de la grippe A(H3N2) et des preuves indiquant une plus grande efficacité potentielle au sein de cette population, un VTI à forte dose devrait conférer une meilleure protection que le vaccin IM à dose normale.

Le lecteur est prié de se reporter à la section IV de cette déclaration pour un sommaire des études d’efficacité potentielle.

Immunogénicité

La production d’anticorps après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l’âge du sujet vacciné, son exposition antérieure et subséquente aux antigènes et la présence d’un déficit immunitaire. Les titres d’anticorps humoraux, qui sont corrélés avec la protection vaccinale, sont généralement atteints dans les deux semaines suivant la vaccination, bien qu’une certaine protection puisse être acquise plus tôt.

Indications

Personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé

Le vaccin antigrippal est recommandé pour toute personne de six mois et plus pour laquelle il n’existe aucune contre-indication à l’administration du vaccin. Le vaccin antigrippal est moins immunogène chez les nourrissons de moins de six mois que chez les nourrissons et les enfants âgés de six à dix-huit mois. Il ne confère donc pas une protection suffisante pour justifier son utilité chez les enfants âgés de moins de six mois^{Note de bas de page 6}. Par conséquent, l’administration des vaccins antigrippaux actuellement disponibles n’est ni approuvée ni recommandée pour les nourrissons de moins de six mois. Afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe, les programmes de vaccination doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications ou d’hospitalisations associées à la grippe, y compris toute femme enceinte, celles qui pourraient transmettre la grippe aux personnes à risque élevé de complications et les autres personnes désignées au Tableau 1. D’autres détails sur les bénéficiaires figurant au Tableau 1 se trouvent dans la section III de cette déclaration.

Tableau 1 : Personnes pour qui le vaccin antigrippal est particulièrement recommandé

Personnes présentant un risque élevé de complications liées à la grippe ou plus susceptibles de devoir être hospitalisées : Toutes les femmes enceintestableau 1 note *.                                   Adultes et enfants atteints d’une des affections chroniques suivantes : maladies cardiaques ou pulmonaires (notamment dysplasie bronchopulmonaire, fibrose kystique et asthme); diabète sucré ou autres maladies métaboliques; cancer, troubles liés à l’immunodépression (résultant d’une maladie sous-jacente, d’un traitement, ou des deux); néphropathie; anémie ou hémoglobinopathie; troubles neurologiques ou du développement neurologiquetableau 1 note **; obésité morbide (indice de masse corporelle (IMC) ≥ 40); enfants et adolescents (âgés de 6 mois à 18 ans) sous traitement pendant de longues périodes par de l’acide acétylsalicylique, en raison de la possibilité d’un risque accru de syndrome de Reye associé à la grippe. Résidents de maisons de soins infirmiers et d’autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Personnes de 65 ans et plus. Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois. Peuples Indigènes. Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé Travailleurs de la santé (TS) et autres fournisseurs de soins dans des établissements et en milieux communautaires qui, par leurs activités, pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications. Contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications liées à la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non : contacts familiaux de personnes à risque élevé énumérées dans la section ci-dessus; contacts familiaux des nourrissons de moins de 6 mois, qui sont à risque élevé de complications grippales, mais qui ne peuvent pas recevoir un vaccin contre la grippe; membres d’un ménage devant accueillir un nouveau-né durant la saison grippale. Personnes qui prennent régulièrement soin d’enfants âgés de 59 mois ou moins, que ce soit à la maison ou à l’extérieur. Personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipage de navire). Autres Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels. Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les activités d’abattage.

Tableau 1 Note 1 Le risque d’hospitalisation liée à la grippe augmente avec la durée de gestation, c’est-à-dire qu’il est plus élevé pendant le troisième trimestre que pendant le deuxième. Return to Tableau 2 note * referrer Tableau 1 Note 2 Sont inclus les maladies neuromusculaires, neurovasculaires, neurodégénératives et neurodéveloppementales, ainsi que les troubles convulsifs (et, pour les enfants, les convulsions fébriles), mais sont exclus les troubles neuropsychiatriques en l’absence d’une pathologie neurologique ainsi que les migraines. Return to Tableau 1 note ** referrer

En plus des bénéficiaires indiqués au Tableau 1, le vaccin antigrippal est également recommandé pour :

Personnes en santé âgées de 5 à 64 ans

Selon des revues de la littérature menées par le CCNI, la vaccination antigrippale est bénéfique pour les personnes en bonne santé âgées de 5 à 64 ans.

Vous trouverez des renseignements détaillés sur ces revues dans la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour 2014-2015 et dans chacune des revues de la littérature, disponibles sur le site Web du CCNI.

Voyageurs

La grippe est présente toute l’année dans les tropiques. Dans les pays tempérés du Nord et du Sud, l’activité grippale atteint généralement son apogée pendant l’hiver (de novembre à mars dans l’hémisphère Nord et d’avril à octobre dans l’hémisphère Sud). La vaccination antigrippale est recommandée pour toutes les personnes âgées de 6 mois et plus, y compris les voyageurs, et plus particulièrement pour les personnes présentant un risque élevé de complications ou d’hospitalisation liées à la grippe, les personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé, ainsi que les autres personnes mentionnées au Tableau I.

En ce moment, les vaccins préparés expressément pour l’hémisphère Sud ne sont pas offerts au Canada, et le degré de concordance entre les composants recommandés du vaccin destiné à l’hémisphère Sud et ceux des produits canadiens offerts variera. Une décision en faveur ou en défaveur de la revaccination (dose de rappel) des voyageurs qui se rendent dans l’hémisphère Sud entre avril et octobre, s’ils ont déjà été vaccinés l’automne ou l’hiver précédent avec le vaccin de l’hémisphère Nord, dépend de l’évaluation des risques individuels, des similitudes ou des différences entre les vaccins de l’hémisphère Sud et de l’hémisphère Nord, ainsi que de la disponibilité d’un vaccin sûr et fiable au point de destination des voyageurs. Consulter le chapitre Immunisation des voyageurs du Guide canadien d’immunisation pour obtenir davantage de renseignements.

Choix du vaccin antigrippal saisonnier

Le Tableau 2 résume les recommandations actuelles par groupes d’âge et de risque particuliers pour les choix de vaccin antigrippal actuellement offerts au Canada.

Tableau 2 : Choix du vaccin antigrippal pour certains groupes d’âge et certains groupes à risque (en l’absence de contre-indications)

Groupes d’âge	Types de vaccins disponibles	Commentaires
Enfants âgés de 6 à 23 mois	VTI VAQ VTIa	Le VTI, le VAQ et le VTIa sont autorisés pour ce groupe d’âge. Le CCNI recommande, compte tenu du fardeau présenté par la grippe de type B, d’utiliser le VAQ. Si le VAQ n’est pas offert, le VTI, avec ou sans adjuvant, doit être utilisé.
Enfants âgés de 2 à 17 ans	VTI VAQ VVAI quadrivalent	Chez les enfants qui ne présentent pas de contre-indications, les vaccins antigrippaux suivants peuvent être utilisés : VVAI, VAQ ou VTI. Les données probantes actuelles ne justifient pas une recommandation de l’utilisation préférentielle du VVAI chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans. Compte tenu du fardeau du virus de la grippe B chez les enfants et du potentiel de non-concordance entre la souche prédominante du virus de la grippe B en circulation et la souche d’un vaccin trivalent, le CCNI continue à recommander qu’un vaccin quadrivalent contre la grippe soit utilisé chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans. En l’absence d’un vaccin quadrivalent, il faut utiliser le VTI. Il n’est pas recommandé d’administrer le VVAI aux enfants immunodéprimés. Le VVAI, le VTI et le VAQ peuvent être administrés aux enfants atteints d’affections chroniques qui ne présentent pas de contre-indications (pour plus de détails, consulter les sections Contre-indications et précautions (section II) et Choix de produit vaccinal pour enfants âgés de 2 à 17 ans (section V) ci-dessous).
Adultes âgés de 18 à 59 ans	VTI VAQ VVAI quadrivalent	Le VTI et le VAQ sont les vaccins recommandés pour les adultes atteints d’affections chroniques. Le VTI et le VAQ, plutôt que le VVAI, sont recommandés pour les TS. L’administration du VVAI n’est pas recommandée chez les adultes immunodéprimés.
Adultes âgés de 60 à 64 ans	VTI VAQ	Le VTI et le VAQ sont autorisés pour ce groupe d’âge.
Adultes âgés de 65 ans et plus	VTI VAQ VTIa VTI à forte dose	Compte tenu du fardeau de la grippe A(H3N2) et des preuves indiquant une plus grande efficacité potentielle pour ce groupe d’âge, un VTI à forte dose devrait conférer une meilleure protection chez les personnes âgées que le vaccin IM à dose normale.
Femmes enceintes	VTI VAQ	L’administration du VVAI n’est pas recommandée en raison du risque théorique que ferait encourir au fœtus l’administration d’un vaccin à virus vivants.

Administration des vaccins

Dose, voie d’administration et calendrier

Étant donné la variété des vaccins antigrippaux offerts au Canada, il importe que les professionnels de la santé connaissent les caractéristiques propres aux produits dont ils feront usage, notamment les indications relatives à l’âge, la voie d’administration, la posologie et le calendrier d’administration (Tableau 3). Les renseignements pertinents clés et les différences entre les vaccins sont également mis en évidence à l’Annexe A.

Les méthodes d’administration des vaccins sont examinées dans le Guide canadien d’immunisation. Dans le cas des vaccins antigrippaux administrés par voie IM, le muscle deltoïde est le point d’injection recommandé chez les adultes et les enfants âgés de 12 mois et plus, et la partie antérolatérale de la cuisse est le point d’injection recommandé chez les nourrissons âgés de 6 à 12 mois.

Tableau 3 : Vaccin antigrippal : Posologie et voie d’administration recommandées, selon l’âge, pour la saison 2017-2018

Groupe d’âge	VTI sans adjuvantTableau 3 note † Intramusculaire	VAQ sans adjuvantTableau 3 note # Intramusculaire	VTI sans adjuvant à forte dose (FluzoneMD à forte dose Intramusculaire	VTI contenant l’adjuvant MF59 (Fluad PédiatriqueMD ou FluadMD Intramusculaire	VVAI(FluMistMD quadrivalent) Intranasal	Nombre de doses requises
6 à 23 mois	0,5 mLTableau 3 note *	0,5 mLTableau 3 note *	-	0,25 mL	-	1 ou 2tableau 3 note **
2 à 8 ans	0,5 mL	0,5 mL	-	-	0,2 mL (0,1 mL par narine)	1 ou 2tableau 3 note **
9 à 17 ans	0,5 mL	0,5 mL	-	-	0,2 mL (0,1 mL par narine)	1
18 à 59 ans	0,5 mL	0,5 mL	-	-	0,2 mL (0,1 mL par narine)	1
60 à 64 ans	0,5 mL	0,5 mL	-	-	-	1
≥ 65 ans	0,5 mL	0,5 mL	0,5 mL	0,5 mL	-	1
Tableau 3 Note 1 InfluvacMD 18 ans et plus, FluviralMD 6 mois et plus, AgrifluMD 6 mois et plus, Retour à la référence de la note † du tableau 3 Tableau 3 Note 2 FlulavalMD Tetra 6 mois et plus et FluzoneMD quadrivalent 6 mois et plus. Retour à la référence de la note #du tableau 3 Tableau 3 Note 3 Ces renseignements diffèrent de ceux contenus dans la monographie de produit. Des données publiées et inédites semblent indiquer une amélioration modérée de la réponse immunitaire chez les nourrissons, sans qu’il y ait augmentation de la réactogénicité, après l’administration de doses complètes (0,5 mL) de VAI sans adjuvantNote de bas de page 7Note de bas de page 8. Cette amélioration modérée de la réponse anticorps, sans augmentation de la réactogénicité, est la raison qui justifie l’administration d’une dose complète du vaccin inactivé sans adjuvant chez les sujets de tous âges. Pour plus de renseignements, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012. Retour à la référence de la note * du tableau 3 Tableau 3 Note 4 Les enfants âgés d’au moins 6 mois et de moins de 9 ans qui n’ont jamais été vaccinés contre la grippe saisonnière doivent recevoir deux doses du vaccin, à au moins quatre semaines d’intervalle. Les enfants admissibles de moins de 9 ans qui ont déjà reçu une dose ou plus du vaccin antigrippal saisonnier dans le passé devraient recevoir une dose par saison, au cours des années suivantes. Retour à la référence de la note** du tableau 3

Doses de rappel et revaccination

Il n’est pas requis d’administrer des doses de rappel au cours d’une même saison grippale. Toutefois, les enfants âgés de moins de 9 ans qui n’ont jamais été vaccinés contre la grippe saisonnière doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal, à au moins quatre semaines d’intervalle (voir le Tableau 3).

Dépistage sérologique

Les tests sérologiques ne sont requis ni avant ni après l’administration d’un vaccin contre la grippe saisonnière.

Conditions d’entreposage

Le vaccin antigrippal doit être conservé à une température de +2 °C à +8 °C et ne doit pas être congelé. Veuillez vous reporter à chacune des monographies de produit pour obtenir plus de détails. Veuillez consulter le chapitre Manipulation et entreposage des agents immunisants de la partie 1 du Guide canadien d’immunisation pour obtenir plus de renseignements.

Administration concomitante d’autres vaccins

En théorie, l’administration séquentielle de deux vaccins vivants à moins de quatre semaines d’intervalle pourrait réduire l’efficacité potentielle du second vaccin. Des études menées ne montrent aucun risque d’interférence lorsque le VVAI trivalent est administré en association avec le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR), le vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle (RORV) ou les vaccins antipoliomyélitiques vivants oraux^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11}. Aucune étude n’a été menée pour examiner le risque d’interférence entre le VVAI et d’autres vaccins vivants administrés avant ou après le VVAI, ou de façon simultanée. Des renseignements supplémentaires concernant l’administration simultanée avec d’autres vaccins sont présentés à la section IV de cette déclaration. Étant donné le manque de données sur l’interférence immunitaire, selon les experts, le CCNI recommande que le VVAI soit administré en même temps que d’autres vaccins vivants atténués ou des vaccins inactivés, ou en tout temps avant ou après l’administration de ces vaccins. Le CCNI reconnaît que certains vaccinateurs peuvent choisir d’administrer le VVAI et les autres vaccins vivants simultanément ou à au moins quatre semaines d’intervalle, afin d’éviter toute possibilité d’interférence immunitaire. Il est également possible d’administrer un VAI (VTI ou VAQ).

Il est à noter que les règles concernant le moment de l’administration de deux vaccins vivants par voie parentérale (p. ex., vaccin ROR et vaccin antivaricelleux) continuent à s’appliquer. Pour plus de renseignements sur les règles relatives au moment de l’administration des vaccins, veuillez consulter le Guide canadien d’immunisation.

Lorsqu’il faut faire plusieurs injections au cours d’une même consultation, il est préférable de changer de membre pour l’injection de chaque vaccin. Si cela n’est pas possible, les injections administrées dans un membre doivent être espacées d’au moins 2 cm l’une de l’autre. Il faut également utiliser un nouveau dispositif d’administration (aiguille et seringue) pour chaque injection.

Il y a un chevauchement considérable des groupes cibles pour lesquels le vaccin antigrippal et le vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandés. Lorsqu’ils administrent le vaccin contre la grippe, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner contre le pneumocoque les personnes admissibles.

Innocuité et effets secondaires du vaccin

Les données post-commercialisation provenant du Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l’immunisation (SCSESSI) indiquent que les vaccins contre la grippe saisonnière ont un profil d’effets secondaires suivant l’immunisation (ESSI) sûr et stable, sans événement inattendu.

Tous les vaccins antigrippaux actuellement sur le marché au Canada sont jugés sûrs pour les personnes allergiques au latex. Les formulations multidoses de VAI dont l’utilisation est homologuée au Canada contiennent d’infimes quantités de thimérosal, utilisé comme agent de conservation^{Note de bas de page 12Note de bas de page 13} afin de préserver la stérilité du produit. De vastes études de cohortes faites à partir de bases de données sur la santé n’ont établi aucune association entre l’administration durant l’enfance de vaccins contenant du thimérosal et la manifestation d’effets neurodéveloppementaux, y compris les troubles du spectre de l’autisme^{Note de bas de page 14}. Toutes les formulations à dose unique d’un vaccin inactivé et du VVAI sont exemptes de thimérosal. Veuillez consulter la partie 2, Innocuité des vaccins, du Guide canadien d’immunisation pour obtenir plus de renseignements.

Effets indésirables les plus fréquents

L’injection intramusculaire (IM) de vaccins contre la grippe cause des réactions au point d’injection fréquentes, mais celles-ci sont généralement classées comme bénignes et transitoires. Un VTI avec adjuvant a tendance à causer des réactions au point d’injection plus fréquentes que les VTI sans adjuvant, mais ces réactions sont également généralement bénignes et elles se résorbent de manière spontanée en quelques jours. Le vaccin à forte dose a tendance à entraîner des taux plus élevés de réactions systémiques après l’injection que le VTI à dose normale, mais ces réactions sont de courte durée. Les effets secondaires qu’éprouvent le plus souvent les personnes ayant reçu le VVAI trivalent sont la congestion nasale et l’écoulement nasal, lesquels sont également attendus avec la préparation quadrivalente. Pour obtenir des renseignements supplémentaires, veuillez consulter les sous-sections pertinentes de la section IV de cette déclaration.

Effets secondaires moins courants et plus graves

Les effets secondaires graves sont rares après l’immunisation et, dans la plupart des cas, les données sont insuffisantes pour établir un lien de causalité. Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent d’une hypersensibilité à certaines composantes du vaccin. Veuillez consulter la section Contre-indications et des précautions ci-après pour de plus amples renseignements.

Autres effets secondaires et affections signalées

Syndrome de Guillain-Barré (SGB)

Des études semblent indiquer que le risque absolu d’être atteint du SGB durant la période qui suit la vaccination contre la grippe saisonnière et contre la grippe A(H1N1)pdm09 est d’environ un cas de plus pour un million de vaccinations, et que le risque de contracter ce syndrome en raison de la grippe est plus élevé (environ 17 cas pour un million de consultations médicales pour la grippe, variable substitutive pour la grippe) que le risque de le contracter en raison de la vaccination contre la grippe. Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur le SGB, veuillez consulter la section IV. Les renseignements concernant les personnes vaccinées qui ont été atteintes de ce syndrome sont présentés dans la section Contre-indications et précautions ci-dessous.

Syndrome oculo-respiratoire (SOR)

Durant la saison grippale 2000-2001, on a observé des cas de syndrome oculo-respiratoire (SOR), qui est défini comme la présence d’une rougeur oculaire bilatérale, accompagnée d’un ou plusieurs symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge), qui débute dans les 24 heures suivant la vaccination, avec ou sans œdème facial. Tout juste quelques cas ont été signalés depuis lors. Un SOR n’est pas considéré comme une réaction allergique.

Les personnes revaccinées chez lesquelles il y a récidive du SOR n’en connaîtront pas nécessairement d’autres épisodes lors d’une vaccination ultérieure. Rien n’indique dans les données sur les effets secondaires importants sur le plan clinique qu’il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu’à un autre lorsqu’on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR. Veuillez consulter la section Contre-indications et précautions ci-après pour de plus amples renseignements.

Conseils pour la déclaration des effets secondaires suivant l’immunisation (ESSI)

Afin de garantir l’innocuité des vaccins antigrippaux au Canada, la déclaration des ESSI par les vaccinateurs et autres cliniciens est essentielle; dans certaines provinces/territoires, cette déclaration est d’ailleurs prescrite par la loi.

Les fournisseurs de vaccins sont invités à déclarer les ESSI par l’entremise des représentants locaux de la santé publique et à en vérifier les exigences précises de déclaration dans leur province/territoire. D’une manière générale, tout effet secondaire grave ou imprévu qui semble être temporellement associé à la vaccination doit être déclaré. Un ESSI imprévu est un événement qui ne figure pas dans la monographie de produit approuvée, mais qui peut découler de l’immunisation ou d’un changement de nature, de gravité, de spécificité ou de résultat d’un ESSI connu. Pour les vaccins antigrippaux, les ESSI ci-dessous présentent un intérêt particulier :

• SOR;
• SGB, dans les six semaines suivant la vaccination.

Pour obtenir d’autres renseignements sur la déclaration des ESSI, veuillez consulter le Formulaire de rapport des ESSI au Canada. Pour obtenir des renseignements généraux sur l’innocuité des vaccins, veuillez consulter le chapitre Innocuité des vaccins de la partie 2 du Guide canadien d’immunisation.

Contre-indications et précautions

Contre-indications

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux :

• personnes qui ont déjà présenté une réaction anaphylactique à une dose antérieure du vaccin antigrippal;
• personnes qui ont déjà présenté une réaction anaphylactique à l’une des composantes du vaccin, à l’exception des personnes allergiques aux œufs (veuillez consulter la section IV – Autres considérations concernant l’innocuité du vaccin).

Veuillez consulter le chapitre Contenu des agents immunisants utilisés au Canada de la partie 1 du Guide canadien d’immunisation pour la liste de tous les vaccins offerts au Canada et les ingrédients qu’ils renferment, ainsi que le chapitre Innocuité des vaccins dans la partie 2 du Guide canadien d’immunisation pour des renseignements sur la prise en charge des effets secondaires, y compris l’anaphylaxie.

Contre-indications et précautions additionnelles propres au VVAI

Le VVAI est contre-indiqué chez les :

• enfants de moins de 24 mois en raison du risque accru de respiration sifflante;
• sujets atteints d’asthme grave, c.-à-d. ceux qui reçoivent actuellement une glucocorticothérapie par voie orale ou de fortes doses de glucocorticoïdes par inhalation ou qui présentent une respiration sifflante active, ou ceux ayant une respiration sifflante qui a nécessité une intervention médicale au cours des sept jours précédant l’immunisation.
• enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans qui prennent actuellement de l’aspirine ou qui suivent un traitement avec de l’aspirine en raison de l’association entre le syndrome de Reye, l’aspirine et les infections par le virus de la grippe de type sauvage. Il est recommandé de ne pas utiliser de médicaments contenant de l’aspirine chez les personnes de moins de 18 ans pendant 4 semaines après l’administration du VVAI;
• femmes enceintes, parce qu’il s’agit d’un vaccin à virus vivant atténué et qu’on ne dispose pas pour le moment de suffisamment de données quant à son innocuité. Il n’est toutefois pas contre-indiqué chez les femmes qui allaitent;
• personnes immunodéprimées à la suite d’une maladie sous-jacente ou d’un traitement, car le vaccin contient le virus vivant atténué.

Par précaution, les personnes recevant un vaccin VVAI doivent éviter d’être en contact étroit avec des personnes présentant des troubles graves liés à l’immunodépression (p. ex., receveurs d’une greffe de moelle osseuse nécessitant l’isolement) pendant au moins deux semaines suivant la vaccination, en raison du risque théorique de transmission du virus vaccinal et d’une infection.

Aucun cas n’a été signalé ou consigné, et il n’existe aucune base théorique ou scientifique laissant à penser que le virus pourrait être transmis à la personne administrant le VVAI.

Précautions

Réactions allergiques à des doses précédentes du vaccin

Il faudrait demander à un expert d’évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà manifesté des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination antigrippale, une réaction allergique importante apparente au vaccin ou tout autre symptôme qui pourrait indiquer une réaction allergique grave (p. ex., constriction de la gorge, dysphagie) suscitant des craintes quant aux dangers d’une revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d’autres experts en maladies infectieuses, en allergologie et en immunologie ou en santé publique.

Compte tenu de la morbidité et de la mortalité considérables associées à la grippe, un diagnostic d’allergie au vaccin antigrippal ne devrait être établi qu’après confirmation par un spécialiste en allergologie ou immunologie, ce qui pourrait nécessiter des tests cutanés. Si l’on découvre qu’une personne est allergique à un composant d’un vaccin antigrippal, on peut envisager, en consultation avec un spécialiste en allergologie, l’administration d’un autre vaccin antigrippal s’il existe une préparation qui ne contient pas le composant en question. Les personnes allergiques à des substances qui n’entrent pas dans la composition du vaccin antigrippal ne courent pas un plus grand risque d’allergie au vaccin antigrippal.

Syndrome oculo-respiratoire (SOR)

Les personnes atteintes du SOR, mais qui ne présentent pas de symptômes des voies respiratoires inférieures peuvent être revaccinées sans danger avec le vaccin antigrippal. Les personnes atteintes du SOR qui présentent des symptômes des voies respiratoires inférieures devraient être examinées par un spécialiste. Les fournisseurs de soins de santé qui ne sont pas certains si une personne a présenté antérieurement le SOR par opposition à une réaction immunitaire d’hypersensibilité à médiation IgE (immunoglobuline E) devraient chercher à obtenir un avis.

Syndrome de Guillain-Barré (SGB)

Même si les données probantes sur la vaccination antigrippale et le SGB ne sont pas suffisantes pour confirmer ou infirmer l’existence d’une relation causale entre le SGB chez les adultes et la vaccination contre la grippe saisonnière, il semble prudent pour le moment d’éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont déjà présenté un SGB dans les six semaines suivant une vaccination antigrippale antérieure. Cependant, il faut soupeser le risque potentiel de récidive du SGB associé à la vaccination antigrippale et le risque de SGB associé à l’infection grippale elle-même.

Maladie aiguë grave avec ou sans fièvre

L’administration du vaccin antigrippal saisonnier devrait habituellement être retardée chez les personnes atteintes d’une maladie aiguë grave jusqu’à ce que leurs symptômes se soient atténués. Cependant, la présence d’une maladie aiguë mineure, accompagnée ou non de fièvre, ne devrait pas entraîner le report de la vaccination. Si la personne est atteinte d’une importante congestion nasale pouvant empêcher le VVAI de se rendre à la muqueuse nasopharyngienne, il est possible d’administrer des vaccins inactivés ou de reporter l’administration du VVAI jusqu’à ce que la maladie soit guérie.

Administration du vaccin contre la grippe aux personnes allergiques aux œufs

Tous les vaccins antigrippaux approuvés au Canada sont fabriqués selon un processus de mise en culture dans des œufs de poule et peuvent ainsi contenir une infime quantité de résidus de protéines d’œuf. Les personnes allergiques aux œufs peuvent être vaccinées contre la grippe avec la dose complète de l’un ou l’autre des vaccins inactivés (VTI, VAQ ou VVAI) sans subir au préalable de test cutané au vaccin, qu’elles aient déjà eu ou non une réaction allergique grave aux œufs, et sans prendre de précautions exceptionnelles. Il convient toutefois de s’assurer, comme pour l’administration de tout vaccin, que les vaccinateurs disposent de l’équipement, des connaissances et des compétences nécessaires pour intervenir en cas d’urgence liée à la vaccination. L’utilisation du VVAI chez les personnes allergiques aux œufs introduit un changement par rapport aux déclarations précédentes du CCNI. Pour de plus amples renseignements concernant les personnes allergiques aux œufs, veuillez consulter la section IV de cette déclaration.

Interactions médicamenteuses

Bien que le vaccin antigrippal puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n’ont pas révélé l’existence d’un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes ayant reçu le vaccin antigrippal. En plus de leur action thérapeutique de réduction du taux de cholestérol, les statines ont des effets sur le système immunitaire. Deux études publiées récemment ont révélé que les adultes prenant régulièrement des statines (âgés de plus de 65 ans dans une étude, et de plus de 45 ans dans l’autre) présentaient une réponse immunitaire sous-optimale au vaccin antigrippal, mesurée par une réduction des titres moyens géométriques (TMG)^{Note de bas de page 15}ou de l’efficacité réelle du vaccin contre les maladies respiratoires aiguës ayant nécessité une intervention médicale (MRAIM)^{Note de bas de page 16}. Les statines sont largement utilisées dans les mêmes groupes d’adultes qui sont également à risque de complications et d’hospitalisations liées à la grippe. Par conséquent, si ces résultats préliminaires étaient confirmés par des études futures, la prise de statine en concomitance chez les adultes pourrait avoir des répercussions sur l’efficacité réelle du vaccin antigrippal et sur la façon dont ce traitement est évalué dans la mesure de l’efficacité réelle du vaccin. Le CCNI continuera à suivre de près la littérature à ce sujet.

Il est aussi recommandé d’attendre 48 heures après l’arrêt du traitement par des antiviraux contre la grippe (l’oseltamivir et le zanamivir) avant d’administrer un VVAI et 2 semaines après l’administration d’un VVAI avant d’administrer ces antiviraux contre la grippe, afin que les antiviraux ne tuent pas les virus qui se répliquent. Si des antiviraux sont administrés pendant cette période (c.-à-d. entre 48 heures avant l’administration d’un VVAI et 2 semaines après), il faut envisager une revaccination au moins 48 heures après l’arrêt du traitement antiviral.

Cela conclut le résumé des renseignements pertinents au sujet des vaccins antigrippaux que l’on retrouve généralement dans le Guide canadien d’immunisation. On peut trouver des renseignements techniques plus détaillés en lien avec le vaccin antigrippal saisonnier dans le reste de la présente déclaration.

III. Personnes pour qui le vaccin est particulièrement recommandé : Renseignements supplémentaires

Le Tableau 1 de la section II indique la liste des personnes pour qui le vaccin antigrippal est particulièrement recommandé. Des renseignements supplémentaires concernant les personnes pour lesquelles un vaccin est particulièrement recommandé sont présentés ci-dessous.

Personnes présentant un risque élevé de complications liées à la grippe ou plus susceptibles de devoir être hospitalisées

Les femmes enceintes

Le CCNI recommande que toutes les femmes enceintes, quel que soit le stade de leur grossesse, figurent parmi les groupes pour lesquels le VAI est particulièrement recommandé; le CCNI fonde cette recommandation sur le risque de morbidité associée à la grippe chez les femmes enceintes^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21}, sur les données faisant état d’effets néonataux indésirables associés à l’hospitalisation pour une maladie respiratoire ou à la grippe chez la mère durant la grossesse^{Note de bas de page 22Note de bas de page 23Note de bas de page 24Note de bas de page 25}, sur les données attestant que la vaccination des femmes enceintes protège les nouveau-nés contre la grippe et l’hospitalisation associée à la grippe^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28Note de bas de page 29}, ainsi que sur les données indiquant que les bébés nés durant la saison de la grippe de mères vaccinées sont moins susceptibles d’être prématurés, d’être petits pour leur âge gestationnel ou d’avoir un faible poids à la naissance^{Note de bas de page 30Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 33}.

L’innocuité du VAI au cours de la grossesse a été examinée^{Note de bas de page 34}. Des études actives sur l’administration du vaccin antigrippal durant la grossesse ont permis de ne déceler aucun problème chez la mère ou le fœtus en lien avec la vaccination antigrippale^{Note de bas de page 35}. Malgré la petite taille cumulative des échantillons de ces études actives portant sur la vaccination antigrippale chez les femmes enceintes, surtout pour le premier trimestre, la surveillance passive n’a pas soulevé de préoccupation sur l’innocuité de vaccin inactivé, bien que celui-ci soit utilisé au cours de la grossesse depuis plusieurs décennies^{Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 34Note de bas de page 36}. La surveillance à la suite de l’utilisation du vaccin pH1N1, adjuvanté ou non, chez plus de 100 000 femmes enceintes au Canada et chez plus de 488 000 femmes enceintes en Europe, n’a révélé aucune préoccupation relativement à l’innocuité du vaccin^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38}.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur la vaccination antigrippale durant la grossesse et pour connaître les autres données sur lesquelles le CCNI s’est basé pour formuler cette recommandation, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012 et la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2012-2013.

Adultes et enfants atteints d’affections chroniques mentionnées au Tableau 1

Comme l’indique le Tableau 1, un certain nombre d’affections chroniques sont associées à un risque accru de complications liées à la grippe et pourraient être exacerbées par l’infection grippale. La vaccination antigrippale peut entraîner la production d’anticorps protecteurs chez un pourcentage important d’adultes et d’enfants présentant un déficit immunitaire, notamment les greffés, les sujets atteints d’une maladie proliférative du système hématopoïétique ou lymphatique et les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). L’efficacité potentielle du vaccin pourrait être plus faible chez les personnes immunodéprimées que chez les adultes en santé.

D’après l’examen préliminaire de la documentation et l’opinion d’experts, et conformément aux recommandations des autres pays, le CCNI inclut désormais les adultes atteints de maladies neuromusculaires, neurovasculaires, neurodégénératives et neurodéveloppementales ainsi que les troubles convulsifs, mais exclut les adultes présentant des migraines et des troubles neuropsychiatriques en l’absence d’une pathologie neurologique parmi les groupes pour lesquels la vaccination antigrippale est particulièrement recommandée. Cela remplace et inclut la recommandation précédente pour les personnes souffrant de pathologies qui compromettent l’évacuation des sécrétions respiratoires et qui sont associées à une augmentation du risque d’aspiration.

L’examen préliminaire a révélé que les rapports de cotes des complications liées à la grippe observées chez les patients atteints d’une pathologie neurologique comparativement à ceux qui n’en sont pas atteints variaient de 1,57 (pneumonie; IC à 95 % : 1,05 à 2,36) à 19,11 (admission à l’unité de soins intensifs [USI]; IC à 95 % : 3,92 à 93,22) et 22,2 (hospitalisation; IC à 95 % : 2,6 à 186,0)^{Note de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41}. Dans les études examinées, parmi les pathologies considérées comme des facteurs de risque figuraient les maladies neuromusculaires, neurovasculaires, neurodégénératives ou neurodéveloppementales et les troubles convulsifs.

Plusieurs organismes internationaux, notamment les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (États-Unis)^{Note de bas de page 42}, le Joint Committee on Vaccination and Immunisation (Royaume-Uni [R.-U.])^{Note de bas de page 43} et l’Australian Technical Advisory Group on Immunization (Australie)^{Note de bas de page 44} ont inscrit les enfants et adultes atteints de troubles neurologiques comme groupe présentant un risque élevé de complications de la grippe.

À compter de la saison 2015-2016, les enfants et adolescents atteints de maladies neuromusculaires, neurovasculaires, neurodégénératives ou neurodéveloppementales et de troubles convulsifs (y compris les convulsions fébriles) sont inclus dans le groupe à risque élevé pour lequel le vaccin antigrippal est particulièrement recommandé. Cette inclusion est étayée par une publication récente du Programme canadien de surveillance active de l’immunisation (IMPACT) démontrant que le fardeau de l’infection grippale sur les enfants hospitalisés présentant des troubles neurologiques ou du développement neurologique est important, même pour ceux dont la fonction respiratoire n’est pas altérée de manière évidente en raison de leur trouble^{Note de bas de page 45}. Durant cinq années (2004-2009) de surveillance de la grippe saisonnière, 1991 enfants ont été hospitalisés pour la grippe, parmi lesquels 293 souffraient d’un trouble neurologique ou du développement neurologique. Les troubles neurologiques et du développement neurologique préexistants comprenaient des troubles convulsifs isolés, y compris des convulsions fébriles, et des retards de développement isolés. Ces 293 cas ont fait l’objet d’une évaluation plus approfondie afin de déterminer si, d’après une autre indication de vaccination, ils auraient été considérés à risque élevé de contracter la grippe. On comptait 115 enfants atteints de troubles neurologiques et du développement neurologique qui ne présentaient aucune atteinte des voies aériennes ou autre indication de vaccination. Ce dernier groupe présentait des convulsions plus fréquentes que les cas avec des troubles neurologiques ou du développement neurologique et une indication de vaccination (41,7 % par rapport à 26,4 %; P = 0,006), et nécessitaient une hospitalisation à l’USI (20,9 % par rapport à 11,8 %; P = 0,02) et une ventilation mécanique (14,8 % par rapport à 4,5 %; P < 0,001) plus fréquentes que les enfants sans trouble neurologique ou du développement neurologique, mais avec une indication de vaccination. Les enfants avec des troubles neurologiques ou du développement neurologique ont donc été ajoutés à la liste des personnes présentant un risque élevé de complications ou d’hospitalisation liées à la grippe, et pour lesquels la vaccination est particulièrement recommandée.

Résidents de maisons de soins infirmiers et d’autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge

Ces résidents présentent souvent un ou plusieurs problèmes de santé chronique et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la grippe.

Personnes âgées de 65 ans et plus

Le nombre estimatif d’hospitalisations attribuables à la grippe dans ce groupe d’âge varie de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé^{Note de bas de page 46}, et les taux de mortalité augmentent avec l’âge^{Note de bas de page 47}.

Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois

En se fondant sur des données existantes, le CCNI recommande l’inclusion de tous les enfants âgés de 6 à 59 mois parmi les personnes chez qui l’administration du vaccin antigrippal est particulièrement recommandée. Pour plus de renseignements sur les enfants âgés de 24 à 59 mois, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2012-2013 et, pour les enfants âgés de 6 à 23 mois, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012.

Peuples Indigènes

S’appuyant sur le corpus de données indiquant que le taux d’hospitalisation et de mortalité associées à la grippe est plus élevé chez les Peuples indigènes, le CCNI recommande l’inclusion des Peuples indigènes parmi les groupes pour lesquels le vaccin antigrippal est particulièrement recommandé.

Selon certains, le risque accru de grippe grave parmi la population des Peuples indigènes  est attribuable à de multiples facteurs, notamment à la forte prévalence d’affections chroniques (p. ex., diabète, maladies pulmonaires chroniques et insuffisance rénale terminale)^{Note de bas de page 48} dans cette population, à l’obésité, aux retards dans l’accès aux soins, ainsi qu’à une plus grande vulnérabilité aux maladies en raison des logements insalubres et surpeuplés^{Note de bas de page 49Note de bas de page 50Note de bas de page 51}. Pour obtenir de plus amples renseignements sur les données probantes examinées pour étayer cette recommandation, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012.

Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications grippales ou d’hospitalisation

Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que les sujets à risque aient été vaccinés ou non. Aussi, l’immunisation des fournisseurs de soins diminue à la fois leur propre risque de contracter la maladie, ainsi que le risque de décès et d’autres effets graves chez les patients dont ils prennent soin^{Note de bas de page 52Note de bas de page 53Note de bas de page 54Note de bas de page 55Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 58}. La vaccination des fournisseurs de soins et des résidents est associée à une diminution du risque d’éclosions de syndrome grippal (SG)^{Note de bas de page 59}. Les personnes plus susceptibles de transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications médicales ou d’hospitalisation liées à la grippe incluent les groupes suivants :

Fournisseurs de soins de santé et d’autres soins dans les établissements et les milieux communautaires

Ce groupe comprend les travailleurs de la santé (TS), les visiteurs réguliers, le personnel d’urgence, les personnes qui ont des contacts avec des sujets vivant en établissement de soins continus, de longue durée ou dans des résidences, les personnes qui dispensent des soins à domicile à des sujets appartenant à un groupe à risque élevé et les étudiants des services de santé connexes.

Dans le cadre de la présente Déclaration, les TS comprennent toute personne, rémunérée ou non, qui fournit des services, travaille, pratique le bénévolat ou donne de la formation dans un établissement de soins de santé.

La vaccination antigrippale procure des bienfaits tant aux TS qu’aux patients dont ils s’occupent. Le CCNI considère que l’administration du vaccin antigrippal aux TS constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection de leurs patients.

La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes. Des ECR menés dans des établissements de soins gériatriques de longue durée ont démontré que la vaccination des TS est associée à des baisses importantes de la morbidité^{Note de bas de page 54Note de bas de page 57Note de bas de page 60} et de la mortalité toutes causes confondues^{Note de bas de page 53Note de bas de page 54Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 60} chez les résidents. Par conséquent, les TS devraient considérer que la vaccination antigrippale annuelle fait partie de leur responsabilité de dispenser des soins de la plus haute qualité. En l’absence de contre-indications, les TS qui refusent de se faire vacciner contre la grippe manquent à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Le CCNI recommande l’utilisation du VTI ou du VAQ, au lieu du VVAI, chez les TS, et ce, pour deux raisons. Premièrement, et c’est le point le plus important, la plupart des études comparatives menées auprès de sujets âgés de 18 à 59 ans ont constaté que le VTI était plus efficace^{Note de bas de page 61} . Deuxièmement, comme il est indiqué à la section II, par précaution, les personnes recevant un VVAI doivent éviter d’être en contact étroit avec des personnes présentant des troubles graves liés à l’immunodépression (p. ex., receveurs d’une greffe de moelle osseuse nécessitant l’isolement) pendant au moins deux semaines suivant la vaccination, en raison du risque théorique de transmission du virus vaccinal et d’une infection.

Comme l’indiquent les Lignes directrices : Mesures de prévention et de contrôle des infections à l’intention des travailleurs de la santé dans les établissements de soins actifs et les établissements de soins de longue durée : Grippe saisonnière, toutes les organisations de soins de santé devraient posséder un plan écrit de gestion des éclosions de grippe dans leurs établissements^{Note de bas de page 62} . Ce plan devrait comprendre des politiques et des programmes visant à optimiser l’immunisation du personnel contre la grippe^{Note de bas de page 63} . Dans le cadre de la gestion des éclosions, les lignes directrices susmentionnées de l’Agence suggèrent d’envisager la chimioprophylaxie pour tous les TS non vaccinés, à moins de contre-indications. Les lignes directrices en matière de prophylaxie par l’utilisation de traitements antiviraux se trouvent sur le site Web de l’Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie Canada (AMMI Canada).

Contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications liées à la grippe, que ces dernières aient été vaccinées ou non

Ce groupe comprend les contacts familiaux des personnes à risque élevé de complications ou d’hospitalisation liées à la grippe qui ont déjà été mentionnés (y compris les contacts familiaux des enfants âgés de 59 mois ou moins), les contacts familiaux des nourrissons âgés de moins de 6 mois (qui sont également à risque élevé de complications grippales, mais pour lesquels aucun vaccin antigrippal n’a été approuvé) et les membres d’un ménage devant accueillir un nouveau-né durant la saison grippale.

Sont également concernées les personnes qui prennent régulièrement soin d’enfants de 59 mois ou moins, que ce soit à la maison ou à l’extérieur, ainsi que les personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipage de navire).

Autres

Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels

On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin de réduire au minimum la perturbation des services et des activités courantes durant les épidémies annuelles. Les personnes qui fournissent des services communautaires essentiels, y compris les adultes en bonne santé sur le marché du travail, devraient envisager la vaccination annuelle, car il a été établi que cette intervention contribuait à réduire l’absentéisme attribuable aux maladies respiratoires et à d’autres maladies apparentées^{Note de bas de page 57 Note de bas de page 64 Note de bas de page 65 Note de bas de page 66}.

Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les activités d’abattage

Le CCNI recommande que les personnes qui viennent en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les opérations d’abattage reçoivent le vaccin contre la grippe saisonnière, étant donné que ces personnes présentent un plus grand risque de contracter l’influenza aviaire en raison de leur exposition au virus durant l’opération d’abattage (voir ci-dessous)^{Note de bas de page 67 Note de bas de page 68 Note de bas de page 69 Note de bas de page 70} . Le CCNI a toutefois conclu que les données sont insuffisantes pour recommander la vaccination antigrippale systématique des ouvriers des porcheries. Pour plus de renseignements concernant cette recommandation précise, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2013-2014.

Bien que l’immunisation contre la grippe saisonnière ne prévienne pas l’infection par la grippe aviaire, certains pays^{Note de bas de page 71} et certaines provinces recommandent la vaccination antigrippale annuelle pour les ouvriers des poulaillers, selon l’argument voulant que la prévention des infections par les souches de grippe humaine pourrait réduire le potentiel théorique de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire, advenant une co-infection par les virus de la grippe aviaire et de la grippe humaine chez ces travailleurs^{Note de bas de page 72} .

On peut définir le contact direct comme une exposition suffisante à la volaille infectée pour favoriser la transmission du virus de la grippe aviaire à la personne exposée. Les sujets visés sont ceux qui font l’abattage, ainsi que tous ceux qui sont directement exposés au virus de la grippe aviaire, tels que les vétérinaires chargés de la supervision et les inspecteurs. Il est recommandé que des mesures de biosécurité, telles que le port d’équipement de protection individuelle et la prise d’antiviraux, soient également utilisées. Pour obtenir de plus amples renseignements concernant les recommandations durant une éclosion de grippe aviaire au pays, veuillez consulter Problèmes de santé humaine liés à l'influenza aviaire au Canada.

IV. Préparations offertes au Canada

Les sections qui suivent fournissent des renseignements pertinents sur l'efficacité potentielle et l'efficacité réelle, l'immunogénicité et l'innocuité des différents types de vaccins antigrippaux offerts à l'heure actuelle.

Les renseignements pertinents clés et les différences entre les vaccins sont mis en évidence à l'Annexe A.

Vaccins antigrippaux inactivés (VAI)

Les vaccins inactivés trivalents contre la grippe saisonnière comportent des quantités normalisées de la protéine HA provenant de souches de semence représentatives des deux sous-types humains du virus de la grippe A (H3N2 et H1N1) et d'une (pour les vaccins trivalents) ou des deux (pour les vaccins quadrivalents) lignées grippales B (Yamagata ou Victoria). La quantité de NA dans les vaccins n'est pas standardisée. Les anticorps sériques anti-HA produits contre l'un des sous-types du virus A ne devraient conférer qu'une protection légère, voire nulle, contre les souches appartenant à l'autre sous-type. Des études plus poussées devront être menées pour déterminer si le vaccin trivalent peut induire une protection immunitaire contre l'ensemble des lignées B; cette protection pourrait toutefois dépendre de facteurs tels l'âge du sujet et son exposition antérieure aux antigènes des deux lignées B^{Note de bas de page 73 Note de bas de page 74 Note de bas de page 75 Note de bas de page 76 Note de bas de page 77 Note de bas de page 78} .

Vaccins antigrippaux trivalents inactivés : sans adjuvants : administrés par voie IM (VTI), dose normale

Vaccins offerts à l'heure actuelle :

• Agriflu^MD (Seqirus)
• Fluviral^MD (GlaxoSmithKline)
• Fluzone^MD (Sanofi Pasteur)
• Influvac^MD (BGP Pharma ULC, opérant comme Mylan EPD
• Vaxigrip^MD (Sanofi Pasteur)

Efficacité potentielle et efficacité réelle

De nombreuses études prouvent l'efficacité potentielle du vaccin antigrippal, celui-ci étant plus efficace pour prévenir la grippe confirmée en laboratoire que les effets répondant à la définition clinique de la maladie^{Note de bas de page 79} Chez des enfants et adolescents en santé (âgés de 16 ou 18 ans ou moins, selon l'étude), une recension systématique et des méta-analyses ont révélé que l'efficacité potentielle du vaccin contre la grippe confirmée en laboratoire a varié de 59 à 82 %; de même, un examen de la documentation mené en 2013, étudiant l'efficacité réelle, l'immunogénicité et l'innocuité du vaccin antigrippal chez des enfants et adolescents en santé âgés de 5 à 18 ans, a révélé que, bien que variable, l'efficacité potentielle du vaccin antigrippal contre la grippe confirmée en laboratoire s'établissait le plus souvent entre 65 et 85%^{Note de bas de page 80Note de bas de page 81 Note de bas de page 82 Note de bas de page 83 Note de bas de page 84 Note de bas de page 85 Note de bas de page 86 Note de bas de page 87 Note de bas de page 88 Note de bas de page 89 Note de bas de page 90 Note de bas de page 91Note de bas de page 92Note de bas de page 93Note de bas de page 94Note de bas de page 95Note de bas de page 96Note de bas de page 97Note de bas de page 98}. L'efficacité potentielle contre la grippe sérologiquement confirmée (augmentation des titres d'anticorps par rapport aux niveaux après la vaccination) a varié de 54 à 63 %, comparativement à un taux fluctuant entre 33 et 36 % pour ce qui est de l'efficacité potentielle contre la maladie clinique^{Note de bas de page 99Note de bas de page 100Note de bas de page 101}. Dans l'ensemble, les études incluses dans l'examen de la documentation de 2013 font peu mention de l'efficacité du vaccin (EV) contre la maladie clinique chez les enfants en bonne santé, bien qu'une des six études ayant évalué ce facteur semble indiquer un taux d'efficacité potentielle variant de 68 à 85 %^{Note de bas de page 80Note de bas de page 82Note de bas de page 84Note de bas de page 88Note de bas de page 92Note de bas de page 102}.

Dans le cadre d'un examen systématique d'adultes en santé, l'efficacité potentielle du VAI contre la grippe confirmée en laboratoire a été estimée à 62 % (IC à 95 % : de 52 à 69), et l'efficacité réelle du vaccin contre le SG a été estimée à 16 % (IC à 95 % : de 9 à 23) lorsque la souche du vaccin correspondait aux sources en circulation^{Note de bas de page 103}. Deux autres études ont permis d'estimer une efficacité potentielle légèrement moindre du vaccin à 55 % (IC à 95 % : de 41 à 65) contre le SG avec confirmation de grippe en laboratoire (rtPCR) pendant la saison 2006-2007^{Note de bas de page 104} et à 68 % (IC à 95 % : de 46 à 81) pendant la saison 2007-2008^{Note de bas de page 105}. L'efficacité potentielle du vaccin contre la grippe confirmée en laboratoire chez les adultes en santé a été établie à 50 % (IC à 95 % : de 27 à 65) durant certaines saisons au cours desquelles la souche du vaccin ne correspondait pas au virus en circulation; cette discordance est cependant relative et le degré de protection croisée devrait varier^{Note de bas de page 103Note de bas de page 106Note de bas de page 107}.

Chez les personnes âgées, l'efficacité réelle du vaccin est environ la moitié de ce qu'elle est chez les adultes en santé et elle varie en fonction de la population à l'étude et des indicateurs de résultats^{Note de bas de page 99Note de bas de page 108}. Des recensions systématiques montrent que le vaccin antigrippal réduit l'incidence de la pneumonie, des hospitalisations et des décès chez les personnes âgées^{Note de bas de page 99} et qu'il réduit les exacerbations chez les personnes atteintes de bronchopneumopathie chronique obstructive^{Note de bas de page 109}.

Les études d'observation ont démontré que l'immunisation réduisait le nombre de visites médicales, d'hospitalisations et de décès chez les personnes à risque élevé âgées de 18 à 64 ans^{Note de bas de page 110}, le nombre d'hospitalisations pour une maladie cardiaque ou un AVC chez les personnes âgées^{Note de bas de page 111}, et le nombre d'hospitalisations et de décès chez les personnes diabétiques de 18 ans et plus^{Note de bas de page 112} pendant les épidémies de grippe. Il convient toutefois d'interpréter avec prudence les études d'observation qui utilisent des résultats cliniques non spécifiques et qui ne tiennent pas compte des différences dans l'état fonctionnel ou dans les comportements en matière de santé^{Note de bas de page 113Note de bas de page 114Note de bas de page 115Note de bas de page 116Note de bas de page 117}.

L'efficacité potentielle du vaccin pourrait être plus faible chez certaines populations (p. ex., les personnes immunodéprimées, les personnes âgées) que chez les adultes en santé. Cependant, la possibilité d'une efficacité potentielle moindre ne devrait pas empêcher la vaccination des personnes à haut risque de morbidité associée à la grippe, puisque les personnes vaccinées sont encore plus susceptibles d'être protégées que celles qui ne le sont pas.

Selon une revue systématique et une méta-analyse réalisées en 2012 par Osterholm et al. et portant sur l'efficacité réelle et potentielle des vaccins, l'efficacité potentielle des VTI chez les adultes s'est révélée moindre que dans d'autres études^{Note de bas de page 118}. Les études incluses chez les personnes âgées de 18 à 64 ans ont porté sur neuf saisons grippales, et l'efficacité potentielle commune du vaccin selon le modèle à effets aléatoires a été de 59 % (IC à 95 % : de 51 à 67). Les auteurs n'ont trouvé aucun article qui répondait à leurs critères d'inclusion quant à l'efficacité potentielle du VTI chez les enfants ou les adultes plus âgés. Ces auteurs ont constaté que l'efficacité réelle du vaccin contre la grippe saisonnière variait, 6 des 17 analyses examinées dans le cadre des neuf études ayant révélé une protection importante (limite inférieure de l'IC à 95 % > 0 %) contre la grippe confirmée en laboratoire nécessitant une intervention médicale (patients hospitalisés et patients externes). Les conclusions des auteurs de cet examen peuvent toutefois être sujettes à interprétation en raison des critères d'inclusion restrictifs utilisés pour choisir les données probantes dans le cadre de cet examen. La méthodologie utilisée par le CCNI s'appuie sur des critères d'inclusion plus vastes pour le choix des données probantes disponibles, de sorte que l'interprétation des données peut différer des autres examens.

Étant donné que le virus de la grippe en circulation peut changer d'une année à l'autre et que l'immunité diminue progressivement chez les personnes vaccinées, la vaccination antigrippale annuelle est recommandée. Bien que le CCNI ait eu connaissance d'études récentes portant à croire que la protection conférée par le vaccin pourrait être supérieure chez les personnes qui n'ont pas d'antécédents récents de vaccination, le meilleur moyen de parvenir à une protection optimale contre la grippe d'une saison à l'autre reste l'immunisation annuelle contre la grippe^{Note de bas de page 191Note de bas de page 120}. Le CCNI continuera de surveiller la situation.

Le CCNI continue d'encourager les recherches de qualité supérieure sur l'efficacité potentielle et réelle des vaccins antigrippaux, car elles permettent d'obtenir des renseignements essentiels à l'appui des recommandations en matière de vaccination antigrippale et que les données sur plusieurs sujets pertinents demeurent incomplètes.

Immunogénicité

On croit que les réponses à médiation tant humorale que cellulaire jouent un rôle dans l'immunité contre la grippe.

Bien que l'on pense que l'immunité humorale joue un rôle déterminant dans la protection contre les infections, on reconnaît de plus en plus l'importance de l'immunité à médiation cellulaire, en particulier la réponse des lymphocytes T cytotoxiques aux composants viraux internes, dans la protection contre les complications graves de la grippe, en particulier celles associées aux variations dans les sous-types HA (liées à la cassure et à la dérive)^{Note de bas de page 121}. L'administration IM du VTI entraîne la production d'anticorps circulants de classe IgG dirigés contre les protéines virales HA et NA ainsi qu'une réponse plus limitée des lymphocytes T cytotoxiques.

Considérations relatives aux études d'immunogénicité chez la population pédiatrique

Selon certaines études, il pourrait y avoir des différences d'immunogénicité entre les différents vaccins antigrippaux chez les jeunes enfants^{Note de bas de page 7Note de bas de page 122Note de bas de page 123Note de bas de page 124}. Cependant, l'utilisation d'une dose de 0,5 mL d'un VTI sans adjuvant a déclenché une réponse immunitaire plus comparable qu'une dose de 0,25 mL chez les enfants de moins de 24 mois et les enfants non sensibilisés.

Dans l'ensemble, la signification clinique de ces constatations n'est pas claire, étant donné que l'efficacité réelle des vaccins n'a pas été étudiée et qu'elle pourrait être inchangée même dans les cas où l'immunogénicité est plus faible. De même, il n'y a pas de critères d'homologation établis pour l'immunogénicité chez les jeunes enfants, puisqu'il n'y a généralement pas assez de renseignements sur l'immunité dans ce groupe d'âge. Les quatre études, qui ont fait l'objet d'un examen des différentes réponses immunologiques face aux différents produits, ont utilisé les critères d'homologation employés pour les adultes, lesquels n'ont pas indiqué une corrélation avec l'efficacité potentielle de 50 % chez les enfants. Aucun corrélat n'a été repéré ni validé sur le plan clinique dans la population pédiatrique, et il reste nécessaire de mieux définir les corrélats immunitaires de protection.

Il est important de noter que le CCNI recommande l'utilisation d'une dose de 0,5 mL pour toutes les personnes qui reçoivent un VAI sans adjuvant, y compris les jeunes enfants, ce qui semblerait atténuer la diminution de la réaction immunitaire observée dans les études réalisées avec une dose de 0,25 mL. En raison du manque d'informations, il n'y a aucun changement aux recommandations de produit à l'heure actuelle, et tous les produits approuvés pour la population pédiatrique peuvent être utilisés pour l'immunisation contre la grippe des enfants, en tenant compte des recommandations relatives aux vaccins préférables présentées dans le Tableau 2.

Considérations relatives aux personnes âgées et aux personnes immunodéprimées

S'il est vrai que la réponse immunitaire initiale des personnes âgées peut être plus faible contre certaines composantes du vaccin antigrippal comparativement à celle observée dans d'autres groupes d'âge, un examen de la documentation n'a pas mis en évidence de baisse subséquente des anticorps qui serait plus rapide chez les personnes âgées que dans les groupes plus jeunes^{Note de bas de page 125}.

La vaccination antigrippale peut entraîner la production d'anticorps protecteurs chez un pourcentage important d'adultes et d'enfants présentant un déficit immunitaire, notamment les greffés, les sujets atteints d'une maladie proliférative du système hématopoïétique ou lymphatique et les patients infectés par le VIH^{Note de bas de page 126Note de bas de page 127Note de bas de page 128Note de bas de page 129} .

La plupart des études montrent que l'administration, durant la même saison, d'une deuxième dose du vaccin antigrippal aux personnes âgées ou à d'autres sujets dont la réponse immunitaire pourrait être compromise ne renforce pas l'immunité de façon cliniquement significative^{Note de bas de page 130Note de bas de page 131Note de bas de page 132Note de bas de page 133}.

Innocuité

On n'a observé aucune augmentation des cas de fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé ayant reçu le VTI par rapport à ceux qui avaient reçu un placebo. Le VTI est sûr et bien toléré chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes au site d'injection, surtout une sensibilité, sont observées chez au plus 7 % des enfants en santé de moins de 3 ans^{Note de bas de page 134Note de bas de page 135Note de bas de page 136}. Une fièvre peut apparaître après la vaccination chez 12 % ou moins des enfants vaccinés âgés de 1 à 5 ans^{Note de bas de page 90Note de bas de page 136}.

Chez les adultes de 60 ans et plus, les réactions locales courantes aux vaccins antigrippaux sans adjuvant administrés par voie IM comprennent les rougeurs, l'enflure, la douleur et l'induration. Ces réactions durent deux ou trois jours et nuisent rarement aux activités normales. Les réactions systémiques courantes chez les adultes de 60 ans et plus qui reçoivent des vaccins antigrippaux comprennent les céphalées, les malaises, la myalgie, l'épuisement

Vaccins antigrippaux trivalents inactivés : sans adjuvants : administrés par voie IM (VTI), dose élevée

Vaccin offert à l'heure actuelle :

• Fluzone^MD à forte dose (Sanofi Pasteur)

Efficacité potentielle et efficacité réelle

Deux ECR et une étude de cohorte rétrospective ont mesuré l'efficacité potentielle relative de Fluzone^MD à forte dose comparativement à un VTI à dose normale chez les adultes âgés de 65 ans et plus. L'efficacité relative du vaccin à forte dose par rapport au vaccin à dose normale contre la grippe symptomatique confirmée en laboratoire a été évaluée à 12,5 % (IC à 95 % : de -141 à 66) dans le cadre d'un essai clinique randomisé contrôlé réalisé durant la saison grippale 2009-2010 marquée par la prédominance du virus de la grippe pandémique A (H1N1). Ce faible taux s'explique par la non-concordance entre la souche prédominante et les souches utilisées dans le vaccin^{Note de bas de page 137}. L'approbation du vaccin antigrippal à forte dose au Canada s'est appuyée sur les résultats d'un deuxième essai clinique randomisé contrôlé, celui-là d'une plus grande envergure, qui a été réalisé sur deux saisons grippales (2011-2012 et 2012-2013). Cet essai a conclu à une efficacité relative de 24 % (IC à 95 % : de 10 à 36) par rapport au vaccin à dose normale^{Note de bas de page 138Note de bas de page 139Note de bas de page 140}. Dans une étude de cohorte rétrospective sur des bénéficiaires du régime d'assurance-maladie Medicare aux États-Unis, réalisée au moyen de données administratives, il a été estimé que Fluzone^MD à forte dose présentait une efficacité supérieure de 22 % (IC à 95 % : de 15 à 29) par rapport au vaccin à dose normale pour prévenir les cas probables de la maladie liée à la grippe, et une efficacité supérieure de 22 % (IC à 95 % : de 16 à 27) par rapport au vaccin à dose normale pour prévenir l'hospitalisation attribuable à la grippe^{Note de bas de page 141}.

Des données préliminaires indiquent que le vaccin à forte dose offrirait une protection relativement supérieure chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Cependant, d'autres études sont nécessaires pour déterminer si le vaccin à forte dose peut offrir une protection accrue chez les adultes âgés de plus de 75 ou 85 ans. Par exemple, selon une analyse complémentaire des données de l'essai d'efficacité de plus grande envergure susmentionné^{Note de bas de page 138}, l'efficacité relative du vaccin serait supérieure chez les personnes âgées de 75 ans et plus, ainsi que chez celles présentant au moins 2 comorbidités associées à un risque élevé ^{Note de bas de page 139}. Même si l'écart entre les estimations n'était pas significatif d'un point de vue statistique, cet essai ne permettait pas non plus de fournir des données suffisantes pour l'analyse complémentaire. Dans l'étude menée par Izurieta et al., l'efficacité réelle relative du vaccin à forte dose comparativement au VTI à dose normale était de 36 % (IC à 95 % : de 13 à 54) chez les adultes âgés de 85 ans et plus, même si l'écart entre l'estimation globale et l'estimation stratifiée en fonction de l'âge n'était pas significatif d'un point de vue statistique.

Immunogénicité

Cinq études ont comparé les taux de séroconversion chez les participants aux études recevant le VTI à forte dose et à dose normale parmi les personnes âgées de 65 ans et plus^{Note de bas de page 142Note de bas de page 143Note de bas de page 144Note de bas de page 145Note de bas de page 146Note de bas de page 147}. Les taux de séroconversion étaient environ 19 % plus élevés (variation de 8 à 39 %) chez les personnes ayant reçu le vaccin à forte dose, et ce, pour les trois souches dans les vaccins et dans les études. De même, les taux de séroconversion étaient plus élevés chez les personnes ayant reçu le vaccin à forte dose comparativement à celles ayant reçu la dose normale pour les participants de 75 ans et plus et pour une cohorte de participants souffrant d'une maladie cardiopulmonaire sous-jacente.

Six études ont fait état de taux de séroprotection plus élevés chez les personnes âgées ayant reçu le VTI à forte dose par rapport à celles immunisées avec le VTI à dose normale^{Note de bas de page 137Note de bas de page 140Note de bas de page 142Note de bas de page 143Note de bas de page 144Note de bas de page 145Note de bas de page 146Note de bas de page 147}. La séroprotection était significativement plus élevée pour les trois souches contenues dans les vaccins dans trois des cinq études ayant évalué la signification des résultats. Les résultats étaient différents dans les deux autres études. Dans l'étude de Couch et al., la séroprotection était plus élevée uniquement contre le virus A(H1N1), ce qui peut être attribuable au fait que 78 % des participants avaient été vaccinés contre les mêmes souches grippales dans les six mois précédant l'étude^{Note de bas de page 143}. Dans l'étude menée par Nace et al., la séroprotection était plus élevée contre les virus de type A(H3N2) et B, mais pas A(H1N1); ce résultat peut s'expliquer par la circulation des souches durant l'étude qui a rendu difficile l'évaluation de la séroprotection contre ce sous-type^{Note de bas de page 147}.

Les ratios des TMG des réponses des participants aux vaccins antigrippaux à forte dose par rapport à celles aux vaccins à dose normale ont été relevés dans plusieurs études; ils ont été calculés pour les études qui indiquaient les titres de chacun des groupes après la vaccination pour chacun des vaccins^{Note de bas de page 137Note de bas de page 140Note de bas de page 142Note de bas de page 143Note de bas de page 144Note de bas de page 145Note de bas de page 146}. La séroréaction aux souches de grippe B dans les vaccins était environ 1,5 fois plus élevée (de 1,3 à 1,7) chez les sujets ayant reçu le VTI à forte dose que chez ceux ayant reçu le VTI à dose normale. Le ratio des TMG des souches de grippe A était environ 1,8 fois plus élevé (variation de 1,6 à 2,3) chez les personnes ayant reçu le VTI à forte dose que chez celles ayant reçu le VTI à dose normale.

Innocuité

Il a été observé que le VTI à haute dose entraînait un taux supérieur de quelques réactions systémiques par rapport au VTI à dose normale servant de comparateur. Les études ont fait état de taux plus élevés de malaise^{Note de bas de page 142}, de myalgie^{Note de bas de page 142Note de bas de page 145} et de fièvre modérée ou forte^{Note de bas de page 142}. La plupart des réactions systémiques étaient légères et disparaissaient dans les trois jours^{Note de bas de page 142} suivant la vaccination. La fréquence des effets indésirables graves était rare et semblable entre le vaccin à dose normale et le

Vaccins quadrivalents antigrippaux inactivés : sans adjuvants : administrés par voie IM (VAQ)

Vaccins offerts à l'heure actuelle :

• Flulaval^MD Tetra (GlaxoSmithKline)
• Fluzone^MD quadrivalent (Sanofi Pasteur)

Efficacité potentielle et efficacité réelle

D'après un examen de la documentation sur les vaccins antigrippaux quadrivalents mené par le CCNI, à ce jour, une seule étude a mesuré l'efficacité potentielle des VAQ. L'efficacité réelle y a été estimée à 59 % chez les enfants de trois à huit ans, par comparaison avec les enfants ayant reçu un vaccin contre l'hépatite A^{Note de bas de page 148}. Aucune documentation n'a été trouvée sur l'efficacité potentielle ou l'efficacité réelle comparant directement les vaccins trivalents et quadrivalents, qu'il s'agisse de vaccins inactivés ou vivants atténués.

Immunogénicité

Dans ce même examen de la documentation, le CCNI a examiné les données sur l'immunogénicité des VAQ produits à cette date par les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada, à savoir GlaxoSmithKline, AstraZeneca et Sanofi Pasteur. Les résultats des essais de phases II et III ayant comparé les vaccins trivalents aux vaccins quadrivalents démontrent dans l'ensemble la non-infériorité des vaccins quadrivalents contre les souches H3N2, H1N1 et B contenues dans les préparations trivalentes. Comme on s'y attendait, ces études montrent que les sujets ayant reçu le vaccin quadrivalent, qui contient la souche B, ont présenté une meilleure réponse immunitaire contre cette souche, qui n'est pas présente dans la préparation trivalente. Les résultats ont été comparables pour tous les groupes d'âge et types de vaccins trivalents (inactivés ou VVAI).

Selon certaines données inédites que les fabricants ont présentées au CCNI, la réponse immunitaire contre les virus H3N2 et H1N1 a différé, selon que les sujets avaient reçu le VAQ ou le VTI. À titre d'exemple, dans une étude réalisée par un fabricant auprès d'enfants âgés de 6 à 35 mois, les taux de séroconversion et de séroprotection contre les virus H1N1 et H3N2 ont été beaucoup plus élevés chez les sujets qui avaient reçu le VAQ que chez ceux à qui l'on avait administré le VTI. Il est à noter que les VAQ et les VTI dans le cadre de cette étude ont été fabriqués selon des processus différents. Une autre étude réalisée par un fabricant différent auprès de personnes âgées de 65 ans et plus a révélé que le taux de séroconversion contre le virus H1N1 était statistiquement plus faible après l'administration du VAQ que du VTI. Les TMG pour le H1N1 étaient aussi légèrement plus faibles après l'administration du VAQ que du VTI; toutefois, statistiquement, ce résultat était  non inférieur. Les chercheurs n'ont pas expliqué davantage ces résultats. Il convient par ailleurs de préciser que le nombre de patients dans ces études est relativement faible et que l'on ne connaît pas encore l'importance clinique de ces résultats. Comme il a été mentionné précédemment, on ne possède aucune donnée comparative sur l'efficacité potentielle et réelle du VTI et du VAQ.

Durant les essais de phase III, les sujets ayant reçu les vaccins trivalents ont présenté une certaine réponse immunitaire moindre contre la souche B absente des vaccins trivalents. Dans le cadre d'une étude réalisée chez des adultes, les vaccins trivalents et quadrivalents ont tous deux satisfait aux critères des lignes directrices du Comité des médicaments à usage humain (CHMP) et du Centre for Biologics Evaluation and Research (CBER), y compris ceux qui s'appliquent à la souche absente du vaccin trivalent. Dans toutes les autres études, le vaccin trivalent n'a pas satisfait à au moins un des critères de séroprotection ou de séroconversion contre la souche B absente. Selon certaines hypothèses, on observerait un certain degré de réactivité croisée entre les souches de type B. Cette protection croisée contre l'infection par une lignée, qui serait conférée par la vaccination contre l'autre lignée, reste toutefois à confirmer, mais elle devrait être faible^{Note de bas de page 149}.

Innocuité

Durant les essais de phase III du VAQ, les taux d'effets indésirables provoqués par les vaccins trivalents et quadrivalents ont été dans l'ensemble comparables et se situaient dans les taux prévus. La plupart de ces études n'ont toutefois porté que sur un nombre limité de patients. Comme les vaccins quadrivalents ont un contenu antigénique supérieur à celui des vaccins trivalents, un suivi devra être fait durant les essais de phase IV et la surveillance post-commercialisation pour déterminer si les vaccins quadrivalents augmentent la réactogénicité.

Vaccins antigrippaux trivalents inactivés : avec adjuvant : administrés par voie IM (VTI avec adjuvant)

Vaccins offerts à l'heure actuelle :

• Fluad^MD (Seqirus)
• Fluad Pédiatrique^MD (Seqirus)

1. Fluad^MD (Seqirus)

Efficacité potentielle et efficacité réelle

Dans une étude de phase III randomisée et à l'insu de l'observateur dans laquelle on a comparé l'innocuité et l'immunogénicité d'un vaccin antigrippal contenant l'adjuvant MF59 avec ceux d'un vaccin antigrippal sans adjuvant administré à des adultes âgés de 65 ans et plus, aucune différence importante n'a été observée au chapitre de l'efficacité réelle clinique des VTI avec adjuvant et sans adjuvant pour le SG ^{Note de bas de page 150}. Cette étude ne visait toutefois pas à estimer l'efficacité réelle des vaccins contre les effets confirmés en laboratoire.

Selon les quelques études d'observation qui ont été effectuées, il semble que le risque d'hospitalisation en raison de la grippe et des complications de la grippe pour les personnes âgées soit moindre chez les sujets ayant reçu Fluad^MD que chez ceux qui n'ont pas été vaccinés ou ceux qui ont reçu un vaccin sous-unitaire trivalent inactivé sans adjuvant. Ces études comportent toutefois des limites méthodologiques importantes qui en compliquent l'interprétation^{Note de bas de page 151Note de bas de page 152Note de bas de page 153Note de bas de page 154Note de bas de page 155Note de bas de page 156}.

Une étude d'observation canadienne réalisée en Colombie-Britannique par Van Buynder et al. a comparé l'efficacité réelle du Fluad^MD avec celle du VIT à réduire la grippe confirmée en laboratoire chez les personnes âgées^{Note de bas de page 157}. Durant la saison 2011-2012, l'étude communautaire cas-témoin a porté sur des personnes âgées relevant de trois autorités sanitaires. Pour faire partie de cette étude, les participants devaient être âgés de 65 ans et plus, avoir manifesté un SG et avoir subi un prélèvement et un test pour la grippe. Les participants incluaient des personnes âgées vivant dans des établissements de soins de longue durée et d'autres vivant dans la collectivité. Le test de dépistage de la grippe a été effectué dans le cadre des soins cliniques de routine. Les cas désignaient les personnes dont les tests de dépistage de la grippe étaient positifs, alors que les témoins étaient ceux ayant obtenu un test négatif. Le choix du vaccin administré a été déterminé sur la base de facteurs externes, notamment l'emplacement géographique et la disponibilité des vaccins, et ces facteurs n'ont pas été pris en compte. Il y a eu au total 84 cas et 198 témoins, ce que les auteurs ont qualifié de très petit échantillon, qu'ils ont attribué au faible niveau d'activité grippale dans la collectivité cette année-là. Les résultats ont montré que, dans diverses analyses multivariées, l'efficacité réelle de Fluad^MD était de 58 % (IC à 95 % : de 5 à 82), avec une efficacité réelle relative de 63 % (IC à 95 % : de 4 à 86) comparativement au VTI. Cette étude n'a pas évalué la protection contre l'hospitalisation. Les auteurs indiquent que cette étude comporte un certain nombre de limites, notamment la petite taille de l'échantillon et une faible activité grippale dans la collectivité au cours de cette année, et que des études répétées au cours des années suivantes sont nécessaires pour confirmer les résultats et chercher une variation potentielle dans la souche ne pouvant être évaluée en raison d'une année de souche relativement homogène.

Immunogénicité

Le mécanisme d'action de l'adjuvant MF59 n'est pas bien établi et il a surtout été étudié dans des modèles in vitro et murins. Il ressort de ces études que l'adjuvant MF59 pourrait agir différemment des adjuvants à base d'aluminium. Ces études montrent que l'adjuvant MF59 agit localement au niveau des fibres musculaires pour créer un environnement immuno-stimulateur au point d'injection(158). L'adjuvant MF59 accroît l'influx de phagocytes (p. ex., macrophages et monocytes) au point d'injection. Les phagocytes ainsi recrutés sont stimulés encore plus par l'adjuvant, ce qui a pour effet d'accroître la production de chimiokines pour attirer un plus grand nombre de cellules immunitaires innées et de provoquer la différenciation des monocytes en cellules dendritiques^{Note de bas de page 159Note de bas de page 160}. L'adjuvant MF59 facilite ensuite l'internalisation de l'antigène par ces cellules dendritiques^{Note de bas de page 159Note de bas de page 161}. Le nombre globalement plus élevé de cellules disponibles localement augmente la probabilité d'interaction entre une cellule présentatrice de l'antigène et l'antigène lui-même, assurant ainsi un transport plus efficace de l'antigène vers les ganglions lymphatiques et améliorant de ce fait la stimulation des lymphocytes T^{Note de bas de page 159}.

Selon les données d'ECR, Fluad^MD induit une immunogénicité supérieure et une réactivité croisée plus étendue que les vaccins sous-unitaires sans adjuvant, chez les adultes de 65 ans et plus. Dans l'essai clinique randomisé et contrôlé mené par Frey et al., le VTI sous-unitaire avec adjuvant a déclenché une réponse immunitaire non inférieure par rapport au VTI sous-unitaire sans adjuvant. Les critères de supériorité prédéfinis n'ont pas été formellement remplis^{Note de bas de page 150}. Ce vaccin a également affiché des résultats semblables, quoique moins uniformes, pour ce qui est de l'amélioration de la réponse anticorps par rapport au vaccin à virion fragmenté, qui est le type de vaccin antigrippal le plus souvent utilisé au Canada. Les études comparant Fluad^MD au vaccin à virion fragmenté ont porté généralement sur le vaccin Mutagrip^MD, lequel n'est pas disponible au Canada. La seule étude ayant comparé Fluad^MD et Vaxigrip^MD indique des taux de séroprotection et de séroconversion comparables contre le virus H3N2, ainsi qu'une réponse immunitaire plus élevée contre les virus H1N1 et B chez les personnes de moins de 75 ans ayant reçu Fluad^{MDNote de bas de page 162}. Des taux de séroprotection et de séroconversion plus élevés ont aussi été observés pour les trois souches, chez les personnes de 75 ans et plus qui avaient reçu Fluad^MD. Lors d'un essai clinique randomisé comparant Intanza^MD (VTI par voie intradermique [ID]) à Fluad^MD chez les participants âgés de 65 ans et plus, la non-infériorité du vaccin par voie ID comparativement au vaccin contenant l'adjuvant a été démontrée pour les souches A/H1N1 et B, mais pas pour la souche A/H3N2, à l'aide de la réaction d'inhibition de l'hémagglutination (IH) et pour les trois souches à l'aide du test d'hémolyse radiale simple (HRS)^{Note de bas de page 163}.

Une étude canadienne menée par le Réseau de recherche sur l'influenza de l'Agence et des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC), soit le PCIRN, a examiné l'immunogénicité des vaccins Fluad^MD (VTIa), Intanza 15^MD (vaccin trivalent antigrippal inactivé administré par voie intradermique [VTI-ID]) et Agriflu^MD (VTI sous-unitaire) chez des personnes ambulatoires âgées de 65 ans et plus qui vivaient dans la collectivité^{Note de bas de page 164}. Il s'agit d'une étude comparative randomisée qui a porté sur 911 participants. Les titres d'anticorps de base dirigés contre la souche B (Brisbane) étaient trop élevés pour obtenir une évaluation significative de la réponse après la vaccination. En ce qui a trait au virus H1N1, les taux de séroprotection mesurés par l'épreuve d'IH ont été beaucoup plus élevés après l'administration du VTIa qu'après l'utilisation d'autres vaccins; cette hausse n'a toutefois pas été corroborée par le test d'HRS. Quant au virus H3N2, les taux de séroprotection mesurés à la fois par IH et HRS ont été beaucoup plus élevés après l'administration du VTIa qu'avec d'autres vaccins, mais aucune différence significative n'a été observée entre le VTI-ID et le VTI sous-unitaire. Durant l'essai de microneutralisation (MN), des titres d'anticorps ≥ 40 contre le virus H3N2 ont été plus souvent observés après l'administration du VTIa qu'après l'utilisation d'autres vaccins. Les TMG contre les deux virus A ont été les plus élevés après l'administration du VTIa. Lorsque les réponses immunitaires ont été comparées selon les critères établis pour l'homologation des vaccins antigrippaux chez les personnes âgées, les trois vaccins ont satisfait au critère de séroprotection contre chaque virus (tests d'IH et d'HRS). Selon le test d'IH, les VTIa et VTI-ID ont tous deux satisfait au critère de séroconversion et au critère relatif au facteur d'augmentation de la moyenne géométrique (MG) en regard des virus de type A. Le VTI n'a toutefois pas satisfait au critère de séroconversion en regard du virus H3N2. Selon le test d'HRS, le critère relatif au facteur d'augmentation de la MG n'a pas été atteint pour aucun des virus après l'administration du VTI-ID ou du VTI, mais il a été atteint contre les virus de type A après l'administration du VTIa. Bien que statistiquement significatives, les différences dans les taux de séroprotection et les ratios des TMG observés après l'utilisation du VTIa par rapport au VTI étaient modestes. On ne sait pas encore avec certitude si cela se traduira par une meilleure protection contre l'infection.

Six mois après la vaccination, aucune différence significative n'a été observée entre les trois groupes en ce qui a trait aux taux résiduels de séroprotection contre les virus de type A; cependant, seuls les sujets qui avaient reçu le VTIa ont présenté des taux supérieurs à 60 % contre chaque virus, répondant ainsi au critère international d'évaluation de l'immunogénicité.

On ignore pour l'instant l'incidence de ces résultats d'immunogénicité sur l'efficacité potentielle clinique; cette question devra faire l'objet d'études plus poussées.

Innocuité

Le VTI contenant l'adjuvant MF59 produit des réactions locales au site d'injection (douleur, érythème et induration) beaucoup plus fréquemment que les vaccins sans adjuvant, mais elles sont considérées comme bénignes et passagères. Les réactions générales (myalgie, céphalée, fatigue et malaise) associées à Fluad^MD surviennent à une fréquence comparable ou supérieure à celles observées avec les vaccins sans adjuvant et sont considérées comme d'intensité légère à modérée, et passagères.

2. Fluad Pédiatrique^MD (Seqirus)

Efficacité potentielle et efficacité réelle

La Revue de la documentation portant sur l'utilisation du vaccin contre la grippe Fluad Pédiatrique^MD chez les enfants âgés de 6 à 72 mois réalisée par le CCNI n'a révélé qu'un seul essai d'efficacité potentielle du VTIa chez les enfants âgés de 6 à moins de 72 mois^{Note de bas de page 165}. Toutefois, plusieurs considérations relatives à l'applicabilité de cet essai ont été notées dans le contexte canadien. Premièrement, l'Agence européenne des médicaments (EMA) a déterminé un certain nombre de problèmes critiques liés à la gestion de l'essai, à la qualité des données et au traitement de celles-ci dans certains centres d'essai, pendant une inspection des bonnes pratiques cliniques menée dans le cadre du processus d'autorisation en Europe, ce qui pourrait avoir une incidence sur l'estimation de l'efficacité potentielle du VTIa^{Note de bas de page 166}. Les auteurs de l'étude originale ont dirigé une nouvelle analyse de l'efficacité potentielle du vaccin en excluant les données issues de l'un des centres ayant fait l'objet d'une vérification, et n'ont déclaré aucun changement notable par rapport aux résultats originaux^{Note de bas de page 167}. Toutefois, les vérificateurs étaient d'avis que, compte tenu de la nature des lacunes repérées dans le centre ayant fait l'objet de la vérification, elles auraient pu être constatées dans d'autres centres d'étude ne faisant pas l'objet de la vérification. Par conséquent, malgré la nouvelle analyse des données effectuée par l'entreprise, on se préoccupe toujours de la façon dont l'étude a été menée, ce qui aurait pu avoir une incidence sur l'exactitude de l'estimation de l'efficacité potentielle du vaccin.

Deuxièmement, au cours de cet essai, le VTI sans adjuvant comparateur a généré, dans une étude non liée à celui-ci, une réponse immunitaire plus faible que celle obtenue au moyen d'un autre VTI sans adjuvant durant la saison 2006-2007^{Note de bas de page 123Note de bas de page 168}. On ne connaît pas avec certitude les conséquences de ces résultats sur la protection clinique. Enfin, la dose de 0,25 mL du vaccin comparateur qui a été administrée aux enfants de moins de 36 mois dans le cadre de l'étude est inférieure à la dose de 0,5 mL de vaccin antigrippal non adjuvanté qui est recommandée pour ce groupe d'âge au Canada.

Après avoir examiné cette information, le CCNI continue de penser que les problèmes susmentionnés liés à cet essai devraient être pris en considération pour l'évaluation des résultats de l'étude.

Immunogénicité

Chez les enfants, les données probantes qui montrent que le VTIa est plus immunogène que les VTI sans adjuvant comparables contre les virus de la grippe A et B, sont limitées mais concordent entre elles^{Note de bas de page 165Note de bas de page 169Note de bas de page 170Note de bas de page 171Note de bas de page 172Note de bas de page 173}. En particulier, il a été démontré qu'une dose unique du VTIa est plus immunogène qu'une dose unique du VTI sans adjuvant. Une étude a également démontré qu'elle produisait des TGM plus importants que deux doses de VTI sans adjuvant contre la grippe A^{Note de bas de page 173}. Toutefois, tout comme le VTI sans adjuvant, en règle générale, le VTIa a induit une réaction d'IH contre les souches B plus faible que celle contre les souches A et, par conséquent, deux doses de VTIa sont encore nécessaires pour obtenir une réponse immunitaire satisfaisante contre la grippe de type B.

Presque toutes les études comprises dans la Revue de la documentation portant sur l'utilisation du vaccin contre la grippe Fluad Pédiatrique^MD chez les enfants âgés de 6 à 72 mois ont utilisé des préparations vaccinales de 0,25 mL chez les enfants de 6 à 35 mois, à la fois pour le vaccin avec adjuvant et le vaccin comparateur sans adjuvant contre la grippe. Une étude a utilisé un plan factoriel de dosage comparant les versions avec et sans adjuvant des VTI et des VAQ contre la grippe saisonnière chez des enfants âgés de 6 à 36 mois^{Note de bas de page 171}. Les données sur l'immunogénicité ont été présentées pour le VTIa (n = 27) à 0,25 mL, et pour le VTI ou le VAQ sans adjuvant à 0,5 mL, ces deux vaccins formant un seul et même groupe (n = 50). Le VTIa à une dose de 0,25 mL a généré une meilleure réponse immunitaire après les première et deuxième doses, comparativement aux mêmes doses du VTI/VAQ sans adjuvant à une dose de 0,5 mL. Les données supplémentaires fournies par les auteurs, séparant le VTI sans adjuvant (n = 22) et le VAQ sans adjuvant (n = 28), ont montré une réponse immunitaire semblable ou supérieure en faveur du VAQ comparativement au VTI. Il convient de noter que les participants qui avaient reçu le VTIa étaient, en moyenne, plus âgés que ceux des groupes VTI et VAQ sans adjuvant (ce qui peut favoriser une meilleure réponse immunitaire) et que les résultats sont basés sur des échantillons de petite taille.

Le CCNI recommande une dose de 0,5 mL de VAI sans adjuvant pour tous les groupes d'âge. Même s'il est possible de connaître la portée des résultats immunologiques d'une dose de 0,25 mL de VTIa par rapport à ceux d'une dose de 0,5 mL de VTI sans adjuvant ou de VAQ sans adjuvant chez les enfants âgés de 6 mois à moins de 24 mois, on ne sait pas avec certitude si la réponse immunitaire humorale plus forte induite par le VTIa dans un essai au nombre très limité de participants peut se traduire par un avantage important dans la prévention de la grippe ou de ses complications.

Innocuité

Les données sur l'innocuité pour les enfants cadrent avec celles du profil d'innocuité des VTIa pour les adultes. Dans les essais menés chez des enfants, le VTIa s'est révélé plus réactogène que le VTI sans adjuvant, les receveurs présentant de 10 à 15 % plus de réactions locales et générales sollicitées^{Note de bas de page 174}. Cependant, la plupart des réactions étaient légères et disparaissaient rapidement.

À l'heure actuelle, il n'existe pas de données sur les effets à long terme ou sur l'administration répétée des vaccins antigrippaux avec adjuvant chez les enfants. L'événement le plus important lié à l'utilisation d'un vaccin antigrippal avec adjuvant chez les enfants a été l'augmentation du risque de narcolepsie ayant été associée au vaccin contre la grippe pandémique H1N1 contenant l'adjuvant AS03. Une étude publiée en décembre 2014, dans laquelle deux produits vaccinaux avec adjuvant AS03 contre la grippe H1N1 (Pandemrix et Arepanrix) ont été comparés, a semblé indiquer que le mécanisme à médiation immunitaire sous-jacent pourrait ne pas être déclenché par l'adjuvant, mais bien par un autre composant du vaccin, soit l'antigène viral H1N1^{Note de bas de page 175}. Cependant, le vaccin pandémique était un vaccin avec adjuvant à une seule souche qui a été administré au cours d'une seule saison, et on ne connaît pas les effets qu'aurait un vaccin avec adjuvant à plusieurs souches ou un vaccin avec adjuvant administré pendant plus d'une saison chez les jeunes enfants.

Une étude a utilisé un plan factoriel de dosage et a inclus les versions avec et sans adjuvant des VTI et des VAQ contre la grippe saisonnière qui ont été administrés à des enfants âgés de 6 à 36 mois^{Note de bas de page 171}. Dans l'ensemble, il n'y a eu aucune indication d'un risque accru d'effets indésirables découlant d'une augmentation de la dose de l'adjuvant MF59 ou de la dose de l'antigène, ou de l'ajout d'une deuxième souche grippale B. Cependant, la réactogénicité des préparations de 15 µg était légèrement plus élevée pour les vaccins avec et sans adjuvant, comparativement aux préparations de 7,5 µg.

Vaccins antigrippaux vivants atténués (VVAI)

Le VVAI contient des quantités normalisées d'unités de foyers de fluorescence (UFF) de virus de la grippe vivants atténués et réassortis. Les souches virales contenues dans le VVAI sont adaptées au froid et thermosensibles, ce qui fait qu'elles se répliquent dans la muqueuse nasale plutôt que dans les voies respiratoires inférieures; de plus, comme elles sont atténuées, elles ne causent pas de SG. Comme il s'agit d'un vaccin vivant à virus entier répliquant qui est administré par VI, il induit une immunité dans les muqueuses qui pourrait imiter plus fidèlement l'infection naturelle.

Vaccin offert à l'heure actuelle

• Flumist^MD Quadrivalent (AstraZeneca) – vaccin vivant atténué

Remarque : Même si les données probantes appuyant l'utilisation des vaccins antigrippaux vivants atténués étaient fondées sur la préparation trivalente, selon les experts, les données comparatives sur l'efficacité potentielle qui appuyaient les recommandations privilégiant la préparation trivalente du VVAI s'appliquent également à la préparation quadrivalente du VVAI, car les processus de fabrication et le mécanisme immunologique du VVAI quadrivalent et des produits trivalents du VVAI sont les mêmes. Cette opinion d'experts est corroborée par les résultats des études de non-infériorité de l'immunogénicité qui comparent les préparations trivalente et quadrivalente du VVAI, lesquelles étaient requises par les organismes de réglementation pour autoriser l'utilisation du VVAI quadrivalent.

Efficacité potentielle et efficacité réelle

Enfants et adolescents en santé, âgés de 2 à 17 ans

Selon les données issues d'ECR, le VVAI trivalent présente une efficacité potentielle supérieure à celle du VTI chez les jeunes enfants (âgés de moins de 6 ans) (catégorie A), ce qui n'a pas été démontré aussi clairement chez les enfants plus âgés (catégorie I). Deux études ont comparé directement l'efficacité potentielle du VVAI et du VTI chez les jeunes enfants (jusqu'à 5 et 6 ans) et une autre a comparé l'efficacité potentielle du VVAI et du VTI chez les enfants asthmatiques âgés de 6 à 17 ans^{Note de bas de page 176Note de bas de page 177Note de bas de page 178}. L'étude par Fleming et al., qui a porté sur 2 229 enfants asthmatiques âgés de 6 à 17 ans (âge moyen de 11 ans), a révélé que le VVAI était plus efficace que le VTI dans ce groupe d'âge^{Note de bas de page 176}. Ces résultats semblent valoir essentiellement pour le virus grippal B et se sont révélés non significatifs pour la souche H3N2. Bien que cette étude comporte certaines limites, du fait notamment qu'elle porte sur des enfants asthmatiques et que ses résultats pourraient donc ne pas s'appliquer à l'ensemble des enfants, elle présente également des points forts qui sont liés notamment au plan expérimental randomisé et à ses résultats confirmés par culture. Le CCNI reconnaît qu'il y a des différences dans la quantité de données probantes sur les jeunes enfants et les enfants plus âgés. II existe ainsi davantage de données qui comparent directement l'efficacité potentielle du VTI et du VVAI et qui montrent que le VVAI est plus efficace chez les enfants âgés de moins de six ans que chez les enfants plus âgés. Qui plus est, les données attestant de la supériorité du VVAI chez les enfants âgés de moins de 6 ans sont de qualité supérieure et les estimations de l'efficacité potentielle du vaccin sont également supérieures à celles obtenues de l'étude réalisée sur des enfants de 6 à 17 ans.

On s'attendait à ce que l'efficacité potentielle supérieure du VVAI par rapport à celle du VTI se prolonge au-delà de l'âge de six ans, mais les données probantes n'ont pas indiqué à quel âge précisément les deux vaccins pourraient présenter une efficacité équivalente, ni à quel âge l'efficacité potentielle du VVAI pourrait devenir inférieure à celle du VTI. Selon certaines hypothèses, les enfants sont plus susceptibles d'avoir déjà contracté la grippe ou reçu un vaccin antigrippal à mesure qu'ils vieillissent, et cela pourrait entraver la réponse immunitaire provoquée par le VVAI. D'autres données comparant directement l'efficacité potentielle et réelle du VVAI et du VTI ou du VAQ devront être recueillies, et le CCNI considère cette question comme une priorité de recherche.

Les données sur l'efficacité réelle du VVAI sont principalement issues d'études américaines^{Note de bas de page 5Note de bas de page 179Note de bas de page 180Note de bas de page 181Note de bas de page 182Note de bas de page 183Note de bas de page 184Note de bas de page 185Note de bas de page 186Note de bas de page 187Note de bas de page 188Note de bas de page 189Note de bas de page 190Note de bas de page 191}. Seul l'Influenza Vaccine Effectiveness Network des États-Unis (US Flu VE Network) a systématiquement signalé l'efficacité réelle du VVAI durant toutes les dernières saisons grippales (2010-2016) chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans^{Note de bas de page 179Note de bas de page 180Note de bas de page 181Note de bas de page 182}. L'étude Influenza Clinical Investigation for Children (ICICLE) effectuée par MedImmune dans le cadre de son engagement de quatre saisons (jusqu'en 2017) après commercialisation à l'égard de la Food and Drug Administration (FDA) présente des données sur l'EV pour les saisons grippales 2013-2014 à 2015-2016 chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans^{Note de bas de page 5Note de bas de page 184Note de bas de page 185}. Le département de la Défense des États-Unis (DoD) a publié des données sur l'efficacité réelle du VVAI chez les enfants âgés de 2 à 17 ans à charge des membres de l'armée de l'air américaine pour les saisons grippales 2013-2014 et 2015-2016^{Note de bas de page 181Note de bas de page 183} et chez les militaires en service pour les saisons grippales 2010-2011 à 2013-2014^{Note de bas de page 186Note de bas de page 187Note de bas de page 188Note de bas de page 189}. Ces études américaines ont utilisé la méthode de diagnostic du test négatif^{Note de bas de page 5Note de bas de page 179Note de bas de page 180Note de bas de page 181Note de bas de page 182Note de bas de page 183Note de bas de page 184Note de bas de page 185Note de bas de page 186Note de bas de page 187Note de bas de page 188Note de bas de page 189}. L'étude American Household Influenza Vaccine Effectiveness (HIVE) a été menée selon une méthode différente, sur une cohorte de foyers, et a porté sur l'efficacité réelle du VVAI et du VAI chez les enfants (âgés de 2 à 8 ans) et adolescents (âgés de 9 à 17 ans) durant les saisons 2012-2013 et 2013-2014^{Note de bas de page 190Note de bas de page 191}.

Les données sur l'efficacité réelle du VVAI à l'extérieur des États-Unis (É.-U.) ont été fournies par le Canada (Canadian Sentinel Practitioner Surveillance Network [SPSN] pour 2013-2014 et 2015-2016^{Note de bas de page 192Note de bas de page 193}, et deux études pour la saison 2013-2014^{Note de bas de page 194} et les saisons 2012-2013 à 2014-2015^{Note de bas de page 195} ), par l'Allemagne pour la saison 2012-2013^{Note de bas de page 196} , par le réseau de surveillance sentinelle du R.-U. pour les saisons 2013-2014 à 2015-2016^{Note de bas de page 197 Note de bas de page 198 Note de bas de page 199} et par la Finlande pour la saison 2015-2016^{Note de bas de page 200}. Ces études sur l'efficacité réelle du VVAI se sont principalement fondées sur une méthode de diagnostic de test négatif^{Note de bas de page 192Note de bas de page 193Note de bas de page 196Note de bas de page 197 Note de bas de page 198 Note de bas de page 199} avec une étude de cohorte prospective^{Note de bas de page 200} et deux essais randomisés par grappes^{Note de bas de page 194 Note de bas de page 195} .

Les données de tous ces pays sont résumées ci-dessous, par saison :

Saisons grippales 2010-2011, 2011-2012 et 2012-2013

Dans l'ensemble, les études chez les enfants et adolescents (âgés de 2 à 17 ans) indiquent une efficacité réelle modérée et statistiquement significative (la limite inférieure de l'intervalle de confiance (IC) à 95 % ne comprend pas le zéro) du VVAI trivalent contre tout type de virus de la grippe, de la grippe A(H3N2) et de la grippe B durant les saisons grippales 2010-2011 à 2012-2013^{Note de bas de page 179Note de bas de page 196}. Le US Flu VE Network a indiqué que les estimations de l'efficacité réelle du VVAI et du VAI étaient comparables (avec des intervalles de confiance qui se chevauchent) et statistiquement significatives contre tout type de virus de la grippe, de la grippe A(H3N2) et de la grippe B au cours des saisons grippales 2010-2011 et 2012-2013, et contre tout type de virus de la grippe et de la grippe A(H3N2) au cours de la saison 2011-2012 (la taille des échantillons était trop petite pour estimer l'efficacité réelle des vaccins contre le virus de la grippe B durant cette saison)^{Note de bas de page 179}. L'étude allemande a également indiqué une estimation élevée et statistiquement significative de l'efficacité réelle du VVAI contre tout type de grippe durant la saison grippale 2012-2013^{Note de bas de page 196}. En revanche, le US Flu VE Network a observé que le VVAI présentait une estimation faible et non significative sur le plan statistique (l'IC comprend le zéro) de son efficacité réelle contre le virus de la grippe A(H1N1) et une estimation forte et statistiquement significative de l'efficacité réelle du VAI contre le virus de la grippe A(H1N1) durant la saison grippale 2010-2011 (l'efficacité réelle des vaccins VVAI et VAI contre le virus de la grippe A(H1N1) n'a pas été estimée pour les saisons grippales 2011-2012 ou 2012-2013 en raison de la taille limitée des échantillons)^{Note de bas de page 179}.

Saison grippale 2013-2014

Durant la saison grippale 2013-2014, dominée par le virus de la grippe A(H1N1), les trois études américaines à méthode de diagnostic du test négatif (US Flu VE Network, DoD et ICICLE) ont indiqué des estimations d'efficacité réelle du vaccin faibles à négatives et statistiquement non significatives pour le VVAI quadrivalent contre tout type de grippe et contre le virus de la grippe A(H1N1)^{Note de bas de page 182Note de bas de page 184}. En revanche, l'efficacité réelle observée du VAI était assez élevée et statistiquement significative contre tout type de grippe et contre le virus de la grippe A(H1N1) (US Flu VE Network et ICICLE). L'étude américaine HIVE a révélé des estimations assez élevées, mais statistiquement non significatives de l'efficacité du VVAI et du VAI contre le virus de la grippe A(H1N1) chez les enfants (âgés de 2 à 8 ans)^{Note de bas de page 191}. Les investigations du fabricant ont permis de conclure que la réduction de l'efficacité réelle observée aux É.-U. pourrait être attribuable à la vulnérabilité de la souche du VVAI analogue à la souche A/California/7/2009(H1N1)pdm09 à la dégradation causée par la chaleur, qui pourrait être survenue pendant la distribution^{Note de bas de page 5}.

Par la suite, le CCNI a conclu qu'il était peu probable qu'une dégradation en raison de la chaleur ait eu lieu au Canada durant la saison 2013-2014 en raison des règles strictes de contrôle et de surveillance de la température pendant le transport(201). Le CCNI a ajouté que les estimations de l'efficacité réelle de la préparation du VVAI trivalent utilisée au Canada étaient plus élevées que celles observées dans les études américaines pour la saison 2013-2014^{Note de bas de page 192}. Les données du SPSN canadien ont indiqué une estimation non ajustée élevée et statistiquement significative de l'efficacité réelle du VVAI contre tout type de grippe, avec une estimation non ajustée élevée, mais non statistiquement significative, de l'efficacité réelle du vaccin contre le virus de la grippe A(H1N1). Les deux estimations ponctuelles étaient comparables à celles du VAI, mais fondées sur des échantillons de petite taille avec de grands intervalles de confiance^{Note de bas de page 192}. En raison de ces conclusions, le CCNI a continué de recommander de privilégier l'utilisation du VVAI chez les enfants et adolescents, en s'engageant à surveiller l'efficacité réelle du VVAI au cours des futures saisons^{Note de bas de page 201Note de bas de page 202}.

Vu les préoccupations concernant la thermostabilité à la suite des investigations menées sur la faible efficacité potentielle du VVAI contre le virus de la grippe A(H1N1) aux É.-U., le fabricant a remplacé la souche A/California/7/2009(H1N1)pdm09 par une souche antigénique semblable (A/Bolivia/559/2013) ayant une thermostabilité supérieure pour la saison 2015-2016.

Saison grippale 2014-2015

La saison grippale 2014-2015 a été dominée par la dérive antigénique des virus A(H3N2). Deux études américaines (US Flu VE Network et ICICLE)^{Note de bas de page 5Note de bas de page 180} et l'étude du réseau de surveillance sentinelle du R.-U.^{Note de bas de page 199}ont indiqué une estimation faible à négative statistiquement non significative de l'efficacité réelle du VVAI et du VAI contre tout type de virus de la grippe et le virus de la grippe A(H3N2) [à l'exception de l'étude ICICLE, qui a signalé une estimation faible, mais statistiquement significative, de l'efficacité réelle du VAI contre le virus de la grippe A(H3N2)^{Note de bas de page 185}]. Aucune estimation de l'efficacité réelle du VVAI contre le virus de la grippe A(H1N1) n'était disponible. La prédominance de la dérive antigénique du virus de la grippe A(H3N2) a été avancée comme explication des estimations de l'efficacité réelle réduite du vaccin contre le virus de la grippe A(H3N2) de manière générale; on a observé une efficacité réelle supérieure du vaccin contre des virus moins fréquents apparentés au virus A(H3N2) aux É.-U.^{Note de bas de page 180} ainsi qu'avec le VAI au Canada^{Note de bas de page 203}.

Saison grippale 2015-2016

Au cours de la saison grippale 2015-2016, caractérisée par une circulation prédominante du virus de la grippe A(H1N1), deux études américaines (DoD et ICICLE)^{Note de bas de page 181Note de bas de page 185}), les données du R.-U.^{Note de bas de page 197} et une étude de cohorte menée par le National Institute for Health and Welfare de Finlande^{Note de bas de page 200} ont indiqué une efficacité réelle modérée et statistiquement significative du VVAI contre tout type de grippe (de 46 à 58 %) chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans. Dans l'analyse non ajustée du SPSN canadien, l'efficacité réelle du VVAI contre tout type de grippe (74 %) était également statistiquement significative, mais avec de larges intervalles de confiance^{Note de bas de page 193}. Toutefois, le US Flu VE Network a révélé une faible efficacité réelle, non statistiquement significative, du VVAI contre tout type de grippe (3 %)^{Note de bas de page 181}. Les quatre études, comprenant des données sur l'efficacité réelle du VVAI et du VAI (US Flu VE Network, DoD, ICICLE et l'étude finlandaise) ont indiqué des estimations ponctuelles de l'efficacité inférieures pour le VVAI par rapport au VAI pour tout type de grippe; cependant, seul le US Flu VE Network a montré une différence statistiquement significative (intervalles de confiance sans chevauchement) entre le VVAI et le VAI^{Note de bas de page 181Note de bas de page 185Note de bas de page 200}. Dans l'analyse non ajustée, le SPSN canadien a signalé des estimations ponctuelles comparables de l'efficacité réelle du VVAI (74 %) et du VAI (63 %) contre tout type de grippe, mais avec de larges intervalles de confiance qui se chevauchent^{Note de bas de page 193}.

Dans une analyse spécifique du virus de la grippe A(H1N1), deux des cinq études reposant sur la méthode de diagnostic du test négatif (ICICLE et SPSN canadien) ont conclu à des estimations comparables, mais non significatives sur le plan statistique, de l'efficacité réelle du VVAI, soit d'environ 50 %, avec de grands intervalles de confiance^{Note de bas de page 185Note de bas de page 193}. Deux autres études américaines fondées sur la méthode de diagnostic par test négatif (US Flu VE Network, DoD) ont indiqué des estimations d'efficacité réelle du VVAI plus faibles (-21 %, 15 %) avec des intervalles de confiance chevauchant le zéro qui correspondaient davantage à une absence de vaccination^{Note de bas de page 181}. Les estimations ponctuelles de l'efficacité réelle du VVAI contre le virus de la grippe A(H1N1) étaient inférieures à celles du VAI dans les quatre études (ICICLE, DoD, US Flu VE Network, SPSN canadien), mais seul le US Flu VE Network a indiqué une estimation d'efficacité réelle beaucoup plus faible pour le VVAI (intervalles de confiance ne se chevauchant pas). Les estimations de l'efficacité réelle du vaccin contre le virus de la grippe A(H1N1) de l'étude du R.-U. ne sont pas accessibles au public. L'étude de cohorte prospective finlandaise n'a pas généré d'estimation de l'efficacité réelle de sous-types précis.

L'efficacité réelle du VVAI contre le virus de la grippe A(H3N2) n'a été signalée que dans une étude (DoD), qui a conclu à une estimation de l'efficacité réelle modérée et statistiquement non significative^{Note de bas de page 181}.

Efficacité réelle relative des vaccins

Les données sur l'efficacité réelle relative du VVAI par rapport au VAI (le ratio du risque de grippe chez les personnes ayant reçu le VVAI par rapport à celui des personnes ayant reçu le VAI) chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans ont été fournies par le US Flu VE Network ces dernières saisons grippales (2010-2016)^{Note de bas de page 179Note de bas de page 180Note de bas de page 181}. Les estimations ajustées de l'efficacité réelle relative du VVAI et du VAI contre tout type de grippe ne révélaient pas d'écart significatif sur le plan statistique au cours des saisons grippales 2010-2011, 2011-2012 et 2012-2013^{Note de bas de page 179}. Toutefois, l'efficacité réelle relative du VAI était significativement supérieure sur le plan statistique que celle du VVAI au cours des saisons grippales 2013-2014 (rapport de cotes ajusté [RCa] = 2,88) et 2015-2016 (RCa = 2,63)^{Note de bas de page 179Note de bas de page 181}. Aucune estimation n'était disponible pour la saison 2014-2015.

Dans le cadre de l'examen de l'efficacité réelle relative du VVAI par rapport au VAI par sous-type de grippe, l'analyse des données du US Flu VE Network a révélé que le VAI fournit une protection significativement supérieure sur le plan statistique contre le virus de la grippe A(H1N1) au cours des saisons grippales combinées ou caractérisées par une circulation prédominante du virus de la grippe A(H1N1) de 2010-2011 (RCa = 5,53), de 2013-2014 (RCa = 2,65) et de 2015-2016 (RCa = 3,67)^{Note de bas de page 179Note de bas de page 181}. À l'opposé, on n'a observé aucun écart significatif sur le plan statistique entre l'efficacité réelle relative du VVAI et celle du VAI contre le virus de la grippe A(H3N2) au cours des saisons grippales combinées ou caractérisées par une circulation prédominante du virus de la grippe A(H3N2) de 2010-2011, 2011-2012 ou 2012-2013^{Note de bas de page 179} ou contre la grippe B au cours des saisons grippales 2010-2011, 2012-2013 ou 2015-2016^{Note de bas de page 179Note de bas de page 181}. Aucune estimation de l'efficacité réelle relative par sous-type de grippe n'était disponible pour la saison grippale 2014-2015 de non-concordance du vaccin contre le virus de la grippe A(H3N2).

Bien qu'avec une taille d'échantillon également limitée, un essai clinique randomisé par grappes canadien mené auprès d'enfants et adolescents durant la saison grippale 2013-2014 a conclu à un meilleur résultat du VVAI par rapport au VAI^{Note de bas de page 194}. Un essai clinique randomisé par grappes canadien mené auprès d'enfants huttériens a permis de comparer le VVAI trivalent au VAI pendant trois saisons grippales (de 2012-2013 à 2014-2015). Cet essai n'a révélé aucune différence significative sur le plan statistique de la protection fournie par les deux vaccins contre tout type de virus de la grippe au cours de chacune des trois saisons, ni aucune différence significative sur le plan statistique de la protection fournie contre les souches prédominantes du virus grippal en circulation au cours de chacune de ces saisons ^{Note de bas de page 195}.

Adultes

Une recherche documentaire menée au début de 2016 a permis de déterminer trois études portant sur l'efficacité réelle du VVAI chez les adultes, publiées depuis la revue de la littérature effectuée par le CCNI en 2011 ^{Note de bas de page 204}. Ces trois études ont permis de mesurer l'efficacité réelle relative du VVAI comparativement à celle du VTI chez les adultes (âgés de 17 à 49 ans) membres de l'armée américaine en service. La revue de la littérature effectuée en 2011 a permis de déterminer quatre ECR portant sur l'efficacité potentielle relative du VVAI par rapport à celle du VTI, ainsi qu'un qui permettait de comparer le VVAI et le VTI au placebo, chez des adultes en santé de la collectivité (la majorité d'entre eux âgés de 18 à 49 ans, ainsi qu'une étude comprenant des sujets dont l'âge pouvait atteindre 65 ans). La plupart de ces études ont révélé que le VVAI et le VTI présentaient une efficacité potentielle et une efficacité réelle semblables ou que le VTI présentait une efficacité supérieure^{Note de bas de page 204}. Étant donné le petit nombre d'études comprenant des participants adultes, on ignore les facteurs qui influent sur l'efficacité potentielle ou réelle relative du VVAI comparativement au VTI. Toutefois, le VVAI peut être plus efficace lorsque l'exposition à vie au virus de la grippe et la vaccination antigrippale sont minimes, soit lorsque l'immunité préexistante est moindre. Pour plus de renseignements sur les motifs justifiant l'utilisation du VVAI, veuillez consulter la section V.

Conclusions et recommandations

Après une étude approfondie des données disponibles sur l'EV au cours des dernières saisons grippales, le CCNI conclut que les données probantes actuelles confirment que le VVAI confère une protection contre la grippe comparable à celle que procure le VAI dans divers autres pays. Les résultats d'études antérieures et l'expérience clinique indiquent également que le VVAI est un vaccin sûr. Toutefois, les données probantes actuelles ne justifient pas une recommandation de l'utilisation préférentielle du VVAI chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans. Les données de l'étude d'observation examinées mettent en évidence le défi d'interpréter l'efficacité du VVAI et du VAI lorsque les estimations ponctuelles par sous-type de grippe sont calculées en fonction d'échantillons de petite taille associés à de grands intervalles de confiance.

Les raisons expliquant la discordance, selon les études, entre les estimations de l'efficacité réelle du vaccin en 2015-2016 sont inconnues à l'heure actuelle, mais cette discordance  pourrait s'expliquer par des mécanismes biologiques, des problèmes méthodologiques, ou les deux; par exemple, des biais dans la conception des études d'observation et des facteurs statistiques (taille des échantillons) limitant la précision des estimations de l'efficacité réelle du vaccin. La faible efficacité réelle du VVAI contre le virus de la grippe A(H1N1) révélée dans certaines études pourrait s'expliquer par un changement du profil sérologique de la population après la pandémie de grippe A(H1N1), par des niveaux plus élevés d'interférences avec la réplication du virus produites par un anticorps préexistant dans la population, par une éventuelle interférence concurrentielle avec la réplication virale de virus vivants du vaccin quadrivalent et par le résultat sous-optimal du nouveau composant du VVAI A/Bolivia/559/2013(H1N1) pour des raisons qui n'ont pas encore été déterminées.

Étant donné ces lacunes en matière de connaissances scientifiques, le CCNI encourage vivement la recherche multidisciplinaire (p. ex., épidémiologique, immunologique et virologique) dans ce domaine. Le CCNI recommande également fortement qu'un nombre suffisant de ressources soient consacrées à l'approfondissement des recherches sur la grippe et à l'amélioration des systèmes de surveillance sentinelle au Canada afin d'améliorer l'évaluation de l'efficacité potentielle et réelle des vaccins antigrippaux et de disposer des meilleures données probantes possible pour les programmes de vaccination contre la grippe et les recommandations en la matière au Canada.

Immunogénicité

Le VVAI (FluMist^MD Quadrivalent), qui est administré par VI, produirait une réponse immunitaire qui imite celle induite par l'infection naturelle par des virus de type sauvage, produisant une immunité à la fois muqueuse et générale. Les anticorps muqueux locaux protègent les voies respiratoires supérieures et peuvent jouer un rôle plus important dans la protection que les anticorps sériques.

Des études ont montré que la réponse anticorps mesurée par l'épreuve d'IH après l'administration du VVAI trivalent était prédicteur d'une protection, bien que des études sur l'efficacité potentielle aient indiqué une protection malgré l'absence d'une réponse immunitaire importante^{Note de bas de page 204}. Dans ces études, chez les enfants, l'immunogénicité du VVAI s'est révélée égale, voire supérieure, à celle du VTI pour les trois souches du virus tandis que, chez les adultes, le VTI a généralement conféré une protection plus grande que le VVAI. Les taux de séroconversion au VVAI ont également été plus élevés chez les sujets initialement séronégatifs que chez ceux qui étaient séropositifs au départ, et ce, tant chez les enfants que chez les adultes, car l'immunité préexistante peut nuire à la réponse à un vaccin vivant. Pour plus de renseignements concernant l'immunogénicité du VVAI, veuillez consulter la déclaration complémentaire du CCNI concernant FluMist^MD.

La préparation quadrivalente du VVAI s'est révélée non inférieure à la préparation trivalente sur le plan de l'immunogénicité, tant chez les enfants que chez les adultes. Les enfants ayant reçu le vaccin quadrivalent ont présenté une meilleure réponse immunitaire contre la souche B, qui n'est présente que dans le vaccin quadrivalent^{Note de bas de page 205Note de bas de page 206Note de bas de page 207}.

Innocuité

Les effets secondaires qu'éprouvent le plus souvent les personnes ayant reçu le VVAI trivalent sont la congestion nasale et l'écoulement nasal, lesquels sont également attendus avec la préparation quadrivalente. Dans une vaste étude sur l'efficacité potentielle du VVAI, ce n'est que dans le groupe des enfants de moins de 24 mois que la respiration sifflante a été plus fréquente après le VVAI trivalent qu'après le VTI^{Note de bas de page 204}. On s'attend à ce que la situation soit la même chez les receveurs du VVAI quadrivalent.

Les études portant sur la préparation trivalente de FluMist^MD ont montré que le virus vaccinal peut être récupéré par écouvillonnage nasal chez les enfants et les adultes après l'immunisation (excrétion du virus). La fréquence de l'excrétion diminue avec l'âge et le temps écoulé depuis la vaccination. L'excrétion virale est généralement inférieure aux niveaux requis pour transmettre l'infection, bien qu'on ait observé de rares cas de transmission de virus vaccinaux excrétés d'une personne vaccinée à une autre non vaccinée. Pour plus de renseignements sur le VVAI et l'excrétion virale, veuillez consulter la déclaration complémentaire du CCNI sur FluMist^MD.  

Administration concomitante d’autres vaccins

Le CCNI a examiné le risque d'interférence immunitaire lorsque les vaccins vivants sont administrés de façon séquentielle au cours d'une courte période (moins de quatre semaines). Lorsque deux vaccins vivants à administration parentérale doivent être administrés, le CCNI recommande généralement de le faire le même jour ou sinon à au moins quatre semaines d'intervalle^{Note de bas de page 208}. Cette décision est grandement fondée sur une seule étude, réalisée en 1965, qui a démontré la présence d'une interférence immunitaire entre le vaccin contre la variole et le vaccin contre la rougeole, administrés à 9 à 15 jours d'intervalle. Les études subséquentes ont montré des résultats contradictoires relativement à l'interférence entre les vaccins vivants^{Note de bas de page 209Note de bas de page 210Note de bas de page 211Note de bas de page 212}.

Une recherche documentaire a été effectuée afin d'extraire des données cliniques sur l'interférence immunitaire entre le VVAI et d'autres vaccins vivants atténués (par voie orale ou par voie parentérale), administrés à moins de quatre semaines d'intervalle. Aucune étude n'a été trouvée. Trois études comprenaient des données sur l'administration concomitante du VVAI avec le vaccin ROR, le vaccin contre la varicelle et les vaccins antipoliomyélitiques oraux^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11}. Bien que les effets sur l'efficacité potentielle du vaccin n'aient pas été évalués, aucune de ces études n'a révélé d'interférence immunitaire cliniquement significative. Une étude a signalé une diminution statistiquement, mais non cliniquement, significative des taux de séroréaction à l'antigène rubéoleux.

En théorie, l'administration séquentielle de deux vaccins vivants à moins de quatre semaines d'intervalle pourrait réduire l'efficacité potentielle du second vaccin. Les mécanismes immunitaires possibles comprennent : (i) les effets inhibiteurs et immunomodulateurs de cytokines produites localement et au niveau systémique agissant sur la réponse des cellules B et T et la réplication virale; (ii) l'immunosuppression induite par certains virus (comme la rougeole); et (iii) l'interférence virale directe résultant de la concurrence pour le même créneau. Les vaccins par voie mucosale peuvent entraîner moins d'effets que les vaccins à administration parentérale, et vice versa. La réponse immunitaire à un vaccin mucosal peut être compartimentée et limitée à la muqueuse, tandis que les effets d'un vaccin parentéral sont généraux. Il est probable qu'une certaine interaction entre les compartiments général et mucosal ait lieu, cependant, l'étendue de cette interaction demeure inconnue.

Étant donné le manque de données sur l'interférence immunitaire, selon les experts, le CCNI recommande que le VVAI soit administré en même temps que d'autres vaccins vivants atténués ou des vaccins inactivés, ou en tout temps avant ou après l'administration de ces vaccins. Le CCNI reconnaît que certains vaccinateurs peuvent choisir d'administrer le VVAI et les autres vaccins vivants simultanément ou à au moins quatre semaines d'intervalle, afin d'éviter toute possibilité d'interférence immunitaire. Il est également possible d'administrer unVAI (VTI ou VAQ).

La recherche sur l'immunogénicité et l'efficacité potentielle suivant l'administration concomitante et non concomitante du VVAI et de vaccins vivants parentéraux est encouragée, et ce, afin de déterminer le moment d'administration optimal du vaccin.

Autres considérations concernant l’innocuité du vaccin

Le vaccin antigrippal est sûr et bien toléré. Les contre-indications, les précautions et les effets indésirables les plus fréquents sont décrits à la section II. Pour plus de renseignements à propos des personnes allergiques aux œufs et du SGB, consultez la section qui suit.

Personnes allergiques aux œufs

Après une étude approfondie, le CCNI a conclu que les personnes allergiques aux œufs pouvaient recevoir une dose complète de tout produit vaccinal approprié contre la grippe sans avoir à subir au préalable de test cutané, qu'elles aient ou non déjà eu une réaction allergique grave aux œufs, et sans avoir à tenir compte de considérations particulières, notamment quant au lieu de vaccination. Le CCNI a formulé la recommandation que l'allergie aux œufs n'était plus une contre-indication à l'immunisation contre la grippe pour la première fois en 2011 en réaction aux études portant sur le VTI. Sur la base d'opinions d'experts fondées sur le principe que les pratiques de fabrication du VAQ sont similaires à celles du VTI et sur les renseignements au sujet de la teneur en albumine d'œuf des vaccins actuels, des recommandations semblables ont été faites pour le VAQ. La présente déclaration du CCNI élargit les recommandations de façon à inclure le VVAI. Le délai d'attente après la vaccination doit être tel qu'il est recommandé dans le Guide canadien d'immunisation. Comme pour l'administration de tout vaccin, les vaccinateurs devraient disposer de l'équipement, des connaissances et des compétences nécessaires pour intervenir en cas d'urgence liée à la vaccination.

Les données qui appuient la recommandation pour le VTI sont tirées de DesRoches et al.^{Note de bas de page 213} et de Greenhawt et al.^{Note de bas de page 214}. DesRoches et al. ont mené deux études, soit une étude de cohorte prospective (durant les saisons grippales 2010-2011 et 2011-2012) dans cinq hôpitaux canadiens et une étude de cohorte rétrospective (saisons grippales 2007-2008, 2008-2009 et 2009-2010) dans un hôpital canadien. Ces études ont notamment porté sur des patients allergiques aux œufs, y compris des personnes atteintes d'une allergie grave définie par la manifestation d'une réaction anaphylactique ou de symptômes cardiorespiratoires après l'ingestion d'œufs. Pour ces deux études, les patients ont été examinés immédiatement avant la vaccination par Fluviral^MD et ils ont été gardés en observation pendant 60 minutes avant d'être réexaminés. Durant les cinq saisons grippales à l'étude, 457 doses du VTI contre la grippe saisonnière ont été administrées à 367 patients allergiques aux œufs, dont 132 (153 doses) avaient des antécédents d'allergie grave aux œufs. Quatre patients ont manifesté des symptômes bénins de type allergique après avoir reçu un vaccin contre la grippe (un cas d'urticaire, deux cas de vomissements et un cas d'eczéma), mais aucun n'a manifesté d'effets indésirables après avoir reçu le vaccin alors recommandé. Bien que 13 patients aient présenté de légers symptômes de type allergique dans les 24 heures suivant la vaccination, aucun des 367 patients n'a fait de réaction anaphylactique.

DesRoches et al. ont également fait un examen de la documentation sur les patients allergiques aux œufs qui avaient été vaccinés au moyen du VTI. Ils ont recensé au total 26 études, représentant 4 729 doses de vaccin antigrippal administré à 4 172 patients allergiques aux œufs, dont 513 qui présentaient une allergie grave. Aucun des 4 172 patients n'a fait de réaction anaphylactique après avoir reçu le vaccin contre la grippe. En ce qui a trait aux 597 doses administrées aux 513 patients ayant des antécédents de réaction allergique grave aux œufs, l'IC à 95 % du risque d'anaphylaxie a été de 0 à 0,62 %^{Note de bas de page 213} . Greenhawt et al., utilisant comme critères d'inclusion des antécédents de réaction grave, dont l'anaphylaxie, après l'ingestion d'œufs, ainsi qu'un test cutané positif ou des données indiquant la présence d'anticorps IgE sériques spécifiques dirigés contre les œufs, ont mené une étude multicentrique en deux phases. La phase I a consisté en un essai prospectif randomisé en double insu contre placebo sur l'administration du VTI à des enfants allergiques aux œufs selon une démarche en deux étapes : le groupe A a reçu une première dose de 0,1 mL du vaccin antigrippal, qui a été suivie du reste de la dose indiquée selon l'âge si le sujet ne présentait aucune réaction après 30 minutes. Quant au groupe B, il a d'abord reçu une injection de sérum physiologique qui a été suivie, s'il n'y avait aucune réaction après 30 minutes, de la dose complète du vaccin indiquée selon l'âge. La phase II a consisté en une analyse rétrospective comparant l'administration du VTI en doses uniques et fractionnées chez des sujets admissibles ayant refusé de participer à l'ECR. Aucun des participants à ces deux phases n'a eu de réaction allergique après avoir reçu le VTI^{Note de bas de page 214}.

L'innocuité des VVAI chez les personnes allergiques aux œufs a été étudiée chez plus de 1 100 enfants et adolescents (âgés de 2 à 18 ans) au R.-U. et au Canada. Deux études de cohorte prospectives menées par Turner et al.^{Note de bas de page 215Note de bas de page 216} au R.-U. ont recruté des personnes allergiques aux œufs, y compris celles ayant des antécédents d'anaphylaxie aux œufs ou des antécédents d'asthme grave, mais stable, au sein de plusieurs centres d'allergie en milieu hospitalier. Dans les deux études, des antécédents de ventilation invasive administrée pour une réaction anaphylactique aux œufs étaient un critère d'exclusion; toutefois, aucun enfant n'a été exclu sur la base de ce critère. Des antécédents d'asthme grave, instable ont également constitué un critère d'exclusion. Une étude (n = 779) a utilisé un VVAI quadrivalent ayant un taux détectable d'ovalbumine résiduelle (> 0,3 ng/mL), et l'autre (n = 282) a utilisé un LAIV trivalent ayant un taux indétectable d'ovalbumine résiduelle (<0,3 ng/mL). Dans les deux études, aucune réaction systémique n'a été signalée dans l'heure ou dans les 72 heures suivant la vaccination. Moins de 10 participants dans chaque étude ont présenté des ESSI d'origine possiblement allergique pendant la période d'observation post-vaccination d'une heure; les réactions ont été peu sévères et spontanément résolutives, et se sont produites dans les 30 minutes suivant la vaccination. Lorsque l'on s'intéresse aux symptômes retardés, 221 participants qui ont reçu un VVAI quadrivalent ont signalé des événements potentiellement liés au vaccin. Soixante-deux de ces personnes ont signalé des symptômes touchant les voies respiratoires inférieures, dont 29 une respiration sifflante. Parmi ceux qui ont reçu un VVAI trivalent, 91 enfants ont signalé un événement retardé; 26 ont présenté des symptômes touchant les voies respiratoires inférieures, dont 13 une respiration sifflante. Aucun effet indésirable grave attribuable au VVAI n'a été signalé.

Dans l'étude canadienne de Des Roches et al.^{Note de bas de page 217}, des personnes avec et sans allergie aux œufs (n = 68 et n = 55, respectivement) ont été recrutées pour recevoir un VVAI trivalent (< 0,24 µg d'ovalbumine/dose) pour évaluer l'incidence de l'anaphylaxie une heure et 24 heures après la vaccination. Sur les 68 participants allergiques aux œufs, 40 avaient un asthme léger, et 52 avaient déjà reçu le VTI. Aucune réaction allergique n'a été signalée après une heure, et sept patients ont signalé des ESSI non spécifiques après 24 heures, mais aucun n'évoquait une réaction allergique.

Les données d'innocuité post-homologation disponibles au Canada proviennent de deux sources : les déclarations des fabricants et d'autres entités à Santé Canada ainsi que la déclaration spontanée par les autorités sanitaires locales, provinciales et territoriales à l'Agence de santé publique du Canada^{Note de bas de page 218Note de bas de page 219}. Les déclarations reçues par l'Agence  sont enregistrées dans le SCSESSI. Ces déclarations décrivent les effets indésirables survenus après la vaccination, et bien que le système n'ait pas été conçu pour déterminer si la vaccination a provoqué l'événement, cela peut permettre de repérer les signes ou les tendances qui nécessitent une enquête plus approfondie.

Un total de 131 déclarations d'événements indésirables chez des sujets vaccinés contre la grippe qui présentent des antécédents d'allergie aux œufs ont été signalées dans le SCSESSI entre janvier 1997 et janvier 2016.

L'analyse des données du SCSESSI montre que, dans l'ensemble, l'étude de série de cas de sujets avec et sans antécédents médicaux d'allergie aux œufs confirmée ou possible a montré des proportions similaires (environ 30 %) de déclarations spontanées de réactions anaphylaxiques, allergiques ou de type allergique (y compris le SOR) après réception d'un vaccin antigrippal. Ainsi, la déclaration d'antécédents médicaux d'allergie aux œufs ne semble pas être associée à une plus grande proportion de déclarations spontanées d'effets indésirables anaphylaxiques, allergiques ou de type allergique après la vaccination contre la grippe. Il n'y a eu aucun changement significatif du nombre de ces déclarations depuis le changement apporté à la recommandation du CCNI portant sur la vaccination avec un VAI chez les personnes allergiques aux œufs en 2011.

Après un examen minutieux de ces études publiées récemment, et compte tenu du fait que la préparation du VVAI homologué au Canada contient une faible quantité d'ovalbumine (< 0,24 µg/dose) [communication d'AstraZeneca], qui est comparable aux quantités que renferment les VAI homologués au Canada, le CCNI conclut que les personnes allergiques aux œufs peuvent aussi être vaccinées contre la grippe en utilisant la dose complète de VVAI sans effectuer au préalable de test cutané au vaccin et dans tous les milieux où les vaccins sont administrés régulièrement. Le VVAI semble également être bien toléré chez les personnes ayant des antécédents d'asthme stable ou de respiration sifflante récurrente; cependant, il reste contre-indiqué chez les sujets atteints d'asthme grave (c.-à-d. ceux qui reçoivent actuellement une glucocorticothérapie par voie orale ou de fortes doses de glucocorticoïdes par inhalation ou qui présentent une respiration sifflante active) ou ceux ayant une respiration sifflante qui a nécessité une intervention médicale au cours des sept jours précédant l'immunisation (pour plus de précisions, veuillez consulter la rubrique Contre-indications et précautions de la section II).

Syndrome de Guillain-Barré (SGB)

En se basant sur une revue d'études menées entre 1976 et 2005, l'Institute of Medicine des É.-U. a conclu que le vaccin de 1976 contre la grippe porcine avait été associé à un risque accru de SGB. Les données n'étaient toutefois pas suffisantes pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et la vaccination contre la grippe saisonnière^{Note de bas de page 220}.

Des études récentes semblent indiquer que le risque absolu de présenter un SGB durant la période qui suit la vaccination contre la grippe saisonnière et contre la grippe A(H1N1)pdm09 est d'environ un cas de plus pour 1 million de vaccins^{Note de bas de page 221Note de bas de page 222}, ce qui se compare aux résultats de l'étude menée par Kwong et al. en 2013^{Note de bas de page 223}. Cette étude autocontrôlée, qui a examiné le risque de SGB après avoir reçu le vaccin contre la grippe saisonnière et après une consultation médicale pour l'infection grippale (variable substitutive pour la grippe), a révélé que les risques attribuables étaient de 1,03 admission relativement au SGB pour un million de vaccinations, comparativement à 17,2 admissions relativement au SGB pour un million de consultations médicales donnant lieu à un code de diagnostic associé à la grippe. Ces observations montrent que la vaccination antigrippale et l'infection grippale sont toutes deux associées à un faible risque attribuable de SGB, le risque associé à l'infection grippale étant toutefois supérieur à celui associé à la vaccination. Kwong a par ailleurs constaté que le risque maximal de SGB s'observait durant les semaines 2 à 4 suivant la vaccination, alors que pour une infection grippale, le risque était maximal durant la première semaine suivant une consultation médicale et diminuait ensuite, mais demeurait significativement élevé jusqu'à quatre semaines. Le risque de SGB associé à la vaccination antigrippale doit être soupesé en regard du risque de SGB associé à l'infection grippale proprement dite et de tous les autres avantages de la vaccination^{Note de bas de page 224Note de bas de page 225Note de bas de page 226Note de bas de page 227}.

Veuillez consulter la rubrique Contre-indications et précautions de la section II pour de plus amples renseignements.

V. Choix du vaccin

Étant donné la récente disponibilité de plusieurs nouveaux vaccins, dont certains sont conçus pour améliorer l'immunogénicité chez des groupes d'âge précis, le choix d'un vaccin n'est plus chose simple. Le Tableau 2 de la section II résume les recommandations du CCNI concernant les vaccins contre la grippe qui s'offrent actuellement pour certains groupes d'âge et groupes à risque. Des précisions supplémentaires sur ces recommandations ainsi qu'une brève justification pour chacune d'elles sont énoncées ici. D'autres détails sur la préparation trivalente de FluMist^MD et sur Fluad^MD se trouvent dans les déclarations supplémentaires du CCNI portant sur chacun de ces produits^{Note de bas de page 151Note de bas de page 204}. Vous trouverez de plus amples renseignements sur les vaccins antigrippaux quadrivalents dans la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour 2014-2015 et dans l'examen de la documentation sur les vaccins antigrippaux quadrivalents sur le site Web du CCNI.

Considérations pédiatriques

Il est recommandé d'administrer deux doses aux enfants âgés de moins de 9 ans qui reçoivent le vaccin contre la grippe saisonnière pour la première fois afin d'assurer leur protection^{Note de bas de page 228Note de bas de page 229Note de bas de page 230}. Plusieurs chercheurs ont examiné la question pour savoir s'il faut administrer ces deux doses initiales au cours de la même saison^{Note de bas de page 75Note de bas de page 76Note de bas de page 231}. Englund et al. ont fait état de taux d'immunogénicité comparables chez les enfants âgés de 6 à 23 mois, qu'ils aient reçu les deux doses au cours de la même saison ou de deux saisons consécutives, lorsque les souches incluses dans le vaccin étaient les mêmes, ou pratiquement les mêmes, d'une année à l'autre^{Note de bas de page 75Note de bas de page 76}. Les taux de séroprotection contre la composante B ont toutefois été considérablement réduits durant la deuxième saison, lorsque la lignée B avait été sensiblement modifiée, ce qui laisse croire que des changements importants dans la lignée B réduisent les avantages de la stimulation par la vaccination précédente^{Note de bas de page 74Note de bas de page 76}. La question de l'efficacité de la primovaccination-rappel lorsque la lignée du virus B subit des modifications majeures d'une saison à l'autre devra donc faire l'objet d'études plus approfondies^{Note de bas de page 232}. Comme il est moins probable que les enfants âgés de 6 à 23 mois aient déjà été sensibilisés au virus de la grippe, il est bon de s'assurer que les deux doses du vaccin ont été effectivement administrées aux enfants de ce groupe d'âge qui n'ont jamais été vaccinés.

Des données publiées et inédites semblent indiquer une amélioration modérée de la réponse immunitaire chez les nourrissons, sans qu'il y ait augmentation de la réactogénicité, après l'administration de doses complètes (0,5 mL) de VAI sans adjuvant^{Note de bas de page 7Note de bas de page 8}. Cette amélioration modérée de la réponse anticorps, sans augmentation de la réactogénicité, est la raison qui justifie l'administration d'une dose complète du vaccin inactivé sans adjuvant chez les sujets de tous âges. Pour plus de renseignements, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012.

Au moment de choisir un produit vaccinal pour ce groupe d'âge pédiatrique, il est important de tenir compte de ce qui suit :

• le fardeau de la grippe de type B dans la population pédiatrique prise en charge;
• potentiel de non-concordance entre la souche prédominante du virus grippal B en circulation et la souche du vaccin, compte tenu des tendances historiques;
• efficacité potentielle, immunogénicité et profil d'innocuité du vaccin.

Compte tenu de la disponibilité du VAQ, il importe d'évaluer le fardeau de la grippe de type B afin de prendre en considération l'effet de la protection conférée par un vaccin contenant les deux souches de lignée B. Selon les données de surveillance canadienne de 2001-2002 à 2012-2013, les souches de la grippe B représentaient 17 % des cas de grippe confirmés en laboratoire. Auparavant, en prévision de l'entrée du VAQ sur le marché canadien, le CCNI avait évalué que le fardeau de la grippe B était plus élevé chez les personnes de moins de 20 ans. Les enfants âgés de moins de 24 mois représentent environ 2 % de la population canadienne^{Note de bas de page 233}. Selon des données de laboratoire fondées sur des cas de 2001 à 2012, les enfants âgés de 0 à 23 mois ont représenté en moyenne (à l'exception de 2009) 10,8 % des cas de grippe de type B signalés (taux variant de 8,3 % à 13,7 %). Parmi les cas graves (p. ex., hospitalisation, admission à l'USI et décès), le virus grippal B a été confirmé chez 15,1 % à 58,2 % d'hospitalisations pédiatriques associées à la grippe (enfants âgés de 16 ans et moins), qui ont été signalées par le réseau IMPACT entre 2004-2005 et 2012-2013 (excluant la saison pandémique 2009-2010). Dans l'ensemble, la proportion d'hospitalisations attribuables au virus grippal B – par rapport à toutes les hospitalisations causées par la grippe – a été comparable à la proportion des cas de grippe de type B – par rapport à toutes les infections grippales – détectés dans la population générale pendant la même période. Pour obtenir des renseignements supplémentaires, veuillez consulter la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2014-2015.

Dans l'examen de la documentation sur les vaccins antigrippaux quadrivalents du CCNI, un examen des antigènes de la lignée B inclus dans les vaccins canadiens contre la grippe et des souches en circulation chaque saison indique une concordance pour cinq des douze saisons de 2001-2002 à 2012-2013, une concordance moyenne (environ 50 % de chaque lignée) dans une saison, ainsi qu'une non-concordance dans les six autres saisons de la grippe (≥ 70 % de souches B caractérisées étaient de la lignée opposée à l'antigène du vaccin de cette saison).

Enfants âgés de 6 à 23 mois

Il y a trois types de vaccins autorisés pour ce groupe d'âge : le VTI, le VAQ et le VTIa.

Choix de produit vaccinal pour enfants âgés de 6 à 23 mois

Pour les enfants âgés de 6 à 23 mois, le CCNI recommande, compte tenu du fardeau présenté par le virus grippal B, d'utiliser le VAQ. Si le VAQ n'est pas offert, le VTI, avec ou sans adjuvant, doit être utilisé. Il est important de noter que le VAQ protège contre deux des souches du virus grippal B qui pourrait circuler, et non contre une seule.

Le CCNI a passé en revue les données probantes disponibles sur Fluad Pédiatrique^MD et a conclu qu'il peut être utilisé chez les enfants âgés de 6 à 23 mois si le VAQ n'est pas disponible (recommandation du CCNI de catégorie B). Les données actuelles sur l'efficacité potentielle du VTIa par rapport à celle du VTI sans adjuvant ou du VAQ sans adjuvant sont insuffisantes pour déterminer l'avantage clinique relatif du VTIa.

Voir la section IV Préparations offertes au Canada, pour obtenir de plus amples renseignements sur les VTIa.

Enfants âgés de 2 à 17 ans

Il y a trois types de vaccins autorisés pour ce groupe d'âge : le VTI, le VAQ et le VVAI

Choix de produit vaccinal pour enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans

Chez les enfants qui ne présentent pas de contre-indications, les vaccins antigrippaux suivants peuvent être utilisés : VVAI quadrivalent, VAI ou VTI. Les données probantes actuelles ne justifient pas une recommandation de l'utilisation préférentielle du VVAI chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans.

Compte tenu du fardeau du virus de la grippe B chez les enfants et du potentiel de non-concordance entre la souche prédominante du virus de la grippe B en circulation et la souche d'un vaccin trivalent, le CCNI continue à recommander qu'un vaccin quadrivalent contre la grippe soit utilisé chez les enfants et adolescents âgés de 2 à 17 ans. En l'absence de vaccin quadrivalent, il faut utiliser le VTI.

Enfants immunodéprimés

Le CCNI déconseille l'administration du VVAI aux personnes immunodéprimées (Recommandation du CCNI de catégorie D). Compte tenu du fardeau présenté par le virus grippal B chez les enfants, le VAQ devrait être utilisé. Si le VAQ n'est pas offert, le VTI devrait être utilisé. Il est important de noter que le VAQ protège contre deux des souches du virus grippal B qui pourrait circuler, et non contre une seule.

Les vaccins vivants sont généralement contre-indiqués chez les personnes immunodéprimées, à quelques exceptions près. Le CCNI conclut que les données probantes, notamment sur l'innocuité et l'efficacité réelle du VVAI chez les personnes immunodéprimées, sont insuffisantes pour recommander l'utilisation de ce vaccin chez ces sujets. La préparation trivalente du VVAI a été administrée à quelque 170 enfants et adultes présentant une immunodépression légère à modérée attribuable à une infection au VIH, ainsi qu'à dix enfants qui présentaient une immunodépression légère à modérée en raison d'un cancer^{Note de bas de page 204}. Bien que ces études de faible envergure indiquent un profil d'innocuité comparable à celui observé chez les personnes en santé, le CCNI conclut, sur la base d'opinions d'experts, que l'usage du VVAI est contre-indiqué dans ce groupe de la population.

Enfants asthmatiques

Le CCNI recommande l'utilisation du VVAI, du VAQ ou du VTI chez les enfants de 24 mois et plus qui sont atteints d'une forme d'asthme non grave et stable. (Recommandation du CCNI de catégorie B).

Le VVAI ne devrait pas être administré aux sujets atteints d'asthme grave (c.-à-d. ceux qui reçoivent actuellement une glucocorticothérapie orale ou des doses élevées de glucocorticoïdes en inhalation ou qui présentent une respiration sifflante active) ni à ceux ayant une respiration sifflante qui a nécessité une intervention médicale au cours des sept jours précédant la vaccination.

Une étude sur le VVAI trivalent a révélé que le taux de respiration sifflante chez les enfants âgés de 6 à 23 mois avait été plus élevé avec le VVAI qu'avec le VTI^{Note de bas de page 234}. Des essais cliniques au cours desquels le VVAI a été administré à des enfants âgés de deux ans et plus et à des adolescents asthmatiques n'ont révélé aucune différence significative entre le VVAI et le VTI, quant à l'exacerbation de l'asthme après la vaccination. De plus, plusieurs études ont démontré que le VVAI trivalent est bien toléré par les asthmatiques et que l'efficacité potentielle relative de ce vaccin est supérieure à celle du VTI, qu'il y ait concordance ou non entre les souches^{Note de bas de page 176}. L'examen fait par le CCNI des données probantes actuelles sur l'administration du VVAI aux enfants de deux ans et plus, qui sont asthmatiques et qui ont une respiration sifflante, appuie l'utilisation de ce vaccin chez les sujets atteints d'asthme stable et non grave; le CCNI déconseille toutefois l'administration du VVAI aux personnes atteintes d'asthme grave ou à celles qui ont présenté une respiration sifflante ayant nécessité une intervention médicale au cours des sept derniers jours ou qui présentent actuellement une respiration sifflante. Dans de telles situations, compte tenu du fardeau présenté par le virus grippal B chez les enfants, le VAQ devrait être utilisé. Si le VAQ n'est pas offert, le VTI devrait être utilisé. Il est important de noter que le VAQ protège contre deux des souches du virus grippal B qui pourrait circuler, et non contre une seule.

Enfants atteints d'autres affections chroniques

Le CCNI recommande l'utilisation du VVAI, du VAQ ou du VTI chez les enfants âgés de 24 mois et plus qui sont atteints d'affections chroniques. (Recommandation du CCNI de catégorie B).

Le VVAI ne devrait pas être administré aux sujets immunodéprimés ou atteints d'asthme grave (c.-à-d. ceux qui reçoivent actuellement une glucocorticothérapie orale ou des doses élevées de glucocorticoïdes en inhalation ou qui présentent une respiration sifflante active) ni à ceux ayant une respiration sifflante qui a nécessité une intervention médicale au cours des sept jours précédant la vaccination.

Si un vaccin inactivé est utilisé, compte tenu du fardeau présenté par le virus grippal B chez les enfants, le VAQ devrait être utilisé. Si le VAQ n'est pas offert, le VTI devrait être utilisé. Il est important de noter que le VAQ protège contre deux des souches du virus grippal B qui pourrait circuler, et non contre une seule.

Le nombre d'études sur l'immunogénicité et l'efficacité potentielle du vaccin chez cette population est limité. D'après les examens réalisés par des experts, le VVAI devrait être aussi immunogène et efficace chez les enfants immunocompétents atteints d'affections chroniques que chez les enfants en bonne santé.

Une étude canadienne menée par Boikos et al. durant la saison 2012-2013 a suivi une cohorte de 168 participants âgés de 2 à 18 ans atteints de fibrose kystique pendant 56 jours après l'administration du VVAI trivalent, afin d'évaluer l'innocuité du VVAI chez cette population^{Note de bas de page 235}. Les sujets étaient exclus s'ils utilisaient des corticostéroïdes à action générale, étaient considérés comme immunodéprimés, ou s'ils avaient des polypes nasaux ou une rhinorrhée considérés comme suffisamment significatifs (par le vaccinateur) pour empêcher le VVAI d'atteindre la muqueuse nasale. Dans l'ensemble, le VVAI a été bien toléré par les participants à l'étude. La comparaison de la période à risque (de 0 à 28 jours après l'administration du VVAI) avec la période dénuée de risque (de 29 à 56 jours après l'administration du VVAI) n'a révélé aucune augmentation significative du taux de détériorations respiratoires incidentes [ratio des taux d'incidence (RTI) : 0,72 (IC à 95 % : de 0,11 à 4,27)] ou d'hospitalisations toutes causes confondues [RTI : 1,16 (IC à 95 % : de 0,30 à 4,81)]. Au moins un effet indésirable sollicité survenant au cours de la première semaine suivant la vaccination a été signalé chez 64 % des participants. Les symptômes les plus fréquemment signalés comprenaient : fièvre, écoulement nasal, congestion nasale, céphalées et fatigue. On a signalé 13 cas de respiration sifflante [RR : 4,33 (IC à 95 % : de 1,26 à 14,93)], et l'incidence la plus importante a été observée le jour de la vaccination. Parmi les 15 participants ayant signalé une rougeur aux deux yeux, 13 l'ont fait au cours des trois premiers jours suivant la vaccination; de même, tous les signalements d'œdème facial (n = 10) ont eu lieu au cours de la même période. La plupart de ces symptômes sont survenus dans les 24 heures suivant la vaccination et étaient compatibles avec un SOR.

La fibrose kystique est considérée comme un trouble hyper-inflammatoire; les enfants atteints de fibrose kystique, à moins d'être traités par des médicaments immunosuppresseurs, tels des corticostéroïdes à action générale à long terme, ne sont pas considérés comme des sujets immunodéprimés, c'est pourquoi ils peuvent recevoir le VVAI. Les conclusions de l'étude de Boikos et al.^{Note de bas de page 235} nous rassurent quant au fait que le VVAI est sans danger chez cette population.

Le CCNI recommande que les enfants atteints de fibrose kystique puissent recevoir le VVAI s'ils ne sont pas traités par des médicaments immunosuppresseurs, tels des corticostéroïdes à action générale à long terme, et satisfont aux autres critères d'administration du VVAI.

Pour de plus amples renseignements concernant ces recommandations, veuillez consulter les Recommandations relatives à l'utilisation du vaccin antigrippal vivant atténué (FluMist^MD) : Déclaration complémentaire sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012

Adultes

Adultes âgés de 18 à 59 ans

Il y a maintenant sur le marché trois types de vaccins pour les adultes âgés de 18 à 59 ans : le VTI, le VAQ et le VVAI. Pour les adultes en bonne santé de ce groupe d'âge, le CCNI considère que l'un ou l'autre des trois types de vaccin constitue un choix acceptable (à moins de contre-indications).

En ce qui concerne les adultes de ce groupe d'âge atteints de maladies chroniques, on peut utiliser le VTI ou le VAQ. Pour plus de renseignements sur l'utilisation du VVAI chez les adultes, veuillez consulter la déclaration suivante du CCNI : Recommandations relatives à l'utilisation du vaccin antigrippal vivant atténué (FluMist^MD) : Déclaration complémentaire sur la vaccination antigrippale pour la saison 2011-2012.

Adultes âgés de 60 à 64 ans

Les vaccins pouvant être administrés aux adultes âgés de 60 à 64 ans atteints ou non d'affections chroniques sont le VTI et le VAQ.

Adultes âgés de 65 ans et plus

Adultes âgés de 65 ans et plus

Choix de produit vaccinal pour les adultes âgés de 65 ans ou plus

Au moment de choisir un produit vaccinal, il est important de prendre en considération le fardeau relatif de la grippe causé par les différents sous-types de virus grippal (grippe A(H1N1), grippe A(H3N2) et grippe de type B) dans ce groupe d'âge, ainsi que le profil d'efficacité potentielle, d'immunogénicité et d'innocuité des vaccins offerts.

Une étude portant sur l'estimation du nombre de décès associés à la grippe aux É.-U. a établi que le taux annuel moyen de décès associés à la grippe chez les adultes âgés de 65 ans et plus était de 17,0 décès pour 100 000 (variation de 2,4 à 36,7)^{Note de bas de page 236}. L'étude indiquait également que les décès de personnes âgées de 65 ans et plus représentaient 87,9 % du nombre moyen annuel global estimé de décès associés à la grippe ayant pour cause une pneumonie ou une grippe sous-jacentes. Lorsque les décès associés à la grippe ont été estimés en tenant compte des causes respiratoires et circulatoires sous-jacentes, ces estimations ont augmenté pour atteindre 66,1 décès pour 100 000 (variation de 8,0 à 121,1) et 89,4 %, respectivement. Cette étude a décrit une variation importante du nombre estimé de décès d'une saison à l'autre, qui était étroitement associée aux types et sous-types particuliers de virus de la grippe en circulation. Les estimations présentées dans l'étude sur le nombre annuel de décès associés à la grippe ayant pour cause une pneumonie ou une grippe sous-jacentes (de 1976 à 2007) révèlent un écart important entre la grippe de type A et la grippe de type B, avec une médiane calculée à plus de 6 000 décès associés à la grippe A et à environ la moitié de ce nombre pour la grippe B (≈ 3 360) chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Au cours des 22 saisons pendant lesquelles la grippe A(H3N2) était la souche prédominante, les taux moyens de mortalité étaient 2,7 fois plus élevés que durant les neuf saisons où cette souche n'était pas prédominante (tous groupes d'âge confondus); de plus, en moyenne, pendant ces 22 saisons, le nombre annuel de décès associés à la grippe était environ 37 % plus élevé, quelle que soit la cause médicale sous-jacente. Cromer et al. ont également fait état d'un risque plus élevé d'hospitalisation et de décès dans leur évaluation du fardeau de la grippe en Angleterre en fonction de l'âge et du groupe à risque clinique^{Note de bas de page 237}.

Les données de surveillance au Canada montrent que les taux d'hospitalisation chez les sujets âgés de 65 ans et plus ont été plus élevés durant la saison 2014-2015, une saison pendant laquelle la souche A(H3N2) était prédominante, mais le vaccin ne concordait pas avec cette souche en circulation, comparativement aux cinq saisons grippales précédentes ainsi qu'à la saison 2012-2013 où la souche A(H3N2) était également prédominante. Tout comme les taux d'hospitalisation, les taux de mortalité parmi les personnes âgées ont été les plus élevés pendant la saison 2014-2015, par rapport aux cinq saisons antérieures et à la saison précédente de A(H3N2) en 2012-2013. Les taux de mortalité dans les autres groupes d'âge étaient semblables ou inférieurs à ceux des cinq saisons grippales précédentes. Les détections en laboratoire sur la même période ont révélé que les saisons grippales où le sous-type de virus grippal A(H3N2) était prédominant touchaient de façon disproportionnée les adultes âgés de 65 ans et plus, tandis que, pendant les saisons avec une plus forte proportion de détections du sous-type A(H1N1), la prévalence était plus élevée dans les groupes d'âge plus jeunes.

L'efficacité potentielle, l'immunogénicité et l'innocuité du vaccin sont abordées à la section IV.

D'après les données probantes disponibles, le CCNI conclut que le VTI à haute dose offre une protection supérieure par rapport à u≥65 ans. Cette protection relative supérieure par rapport à un VTI à dose normale semble augmenter avec l'âge chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Une conclusion semblable n'a pas été établie pour le VTI avec adjuvant. Bien que quelques études d'observation laissent entendre que le risque d'hospitalisation en raison de la grippe et des complications de la grippe pour les personnes âgées est moindre chez les sujets ayant reçu Fluad^MD que chez ceux qui n'ont pas été vaccinés ou ceux qui ont reçu un vaccin sous-unitaire trivalent inactivé sans adjuvant, ces études comportent des limites méthodologiques importantes qui en compliquent l'interprétation^{Note de bas de page 151Note de bas de page 152Note de bas de page 153Note de bas de page 154Note de bas de page 155Note de bas de page 156}. Comme il est indiqué à la section IV (immunogénicité de Fluad^MD), des essais cliniques ont démontré que le VTI avec adjuvant provoque une immunogénicité supérieure et une réactivité croisée plus étendue par rapport au VTI à dose normale sans adjuvant. Toutefois, on ne sait pas encore comment l'immunogénicité et l'efficacité réelle du vaccin se comparent entre le VTI avec adjuvant et le VTI à forte dose. Il n'existe actuellement aucune donnée sur l'efficacité réelle ou potentielle comparative du VAQ et du VTI à forte dose.

Compte tenu du fardeau de la maladie associé à la grippe A(H3N2) et des données probantes à l'appui d'une efficacité potentielle supérieure du VTI à forte dose par rapport au VTI à dose normale, il semble que le VTI à forte dose conférerait la meilleure protection au groupe d'âge des personnes âgées de 65 ans et plus.

Femmes enceintes

Le VTI et le VAQ peuvent être utilisés chez les femmes enceintes. Étant donné le peu de données disponibles sur l'innocuité à l'heure actuelle, le VVAI, qui est un vaccin à virus vivant atténué, ne doit pas être administré aux femmes enceintes, mais on peut l'administrer aux femmes qui allaitent.

Liste des abréviations

µg

Microgramme

ACIP

Advisory Committee on Immunization Practices (États-Unis)

AMMI

Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada

ASPC

Agence de la santé publique du Canada

CBER

Centre for Biologics Evaluation and Research (États-Unis)

CCNI

Comité consultatif national de l'immunisation

CDC

Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis

CHMP

Comité des médicaments à usage humain

CIMRI

Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses

Dod

Département de la Défense des États-Unis

ECR

Essais contrôlés randomisés

É.-U.

États-Unis

ESSI

Effet secondaire suivant l'immunisation

EV

Efficacité du vaccin

GTI

Groupe de travail sur l'influenza

HA

Hémagglutinine

HIVE

Household Influenza Vaccine Effectivenes

HRS

Hémolyse radiale simple

IC

Intervalle de confiance

ICICLE

Influenza Clinical Investigation for Children

ID

Intradermique

IgE

Immunoglobuline E

IgG

Immunoglobuline G

IHA

Épreuve d'inhibition de l'hémagglutination

IM

Intramusculaire

IMC

Indice de masse corporelle

IMPACT

Programme canadien de surveillance de l'immunisation active

IRSC

Instituts de recherche en santé du Canada

LNM

Laboratoire national de microbiologie

MG

Moyenne géométrique

mL

Millilitre

MN

Microneutralisation

MRAIM

Maladie respiratoire aiguë nécessitant une intervention médicale

NA

Neuraminidase

OMS

Organisation mondiale de la Santé

PCIRN

Réseau de recherche sur l'influenza de l'Agence de la santé publique du Canada/CIHR

pH1N1

Virus pandémique de grippe H1N1 de 2009

RTI

Ratio des taux d'incidence

RCa

Rapport de cotes ajusté

ROR

Rougeole, oreillons et rubéole

R.-U.

Royaume-Uni

RMTC

Relevé des maladies transmissibles au Canada

SCSESSI

Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation

SG

Syndrome grippal

SGB

Syndrome de Guillain-Barré

SOR

Syndrome oculo-respiratoire

SPSN

Canadian Sentinel Practioner Surveillance Network

TMG

Titre moyen géométrique

TS

 Travailleur de la santé

UFF

Unité de foyers fluorescents

USI

Unité de soins intensifs

VAERS

Vaccine Adverse Event Reporting System (États-Unis)

VAI

Vaccin antigrippal inactivé

VAIa

Vaccin antigrippal inactivé avec adjuvant

VAQ

Vaccin antigrippal quadrivalent inactivé

VIH

Virus de l'immunodéficience humaine

VTI 

Vaccin antigrippal trivalent inactivé

VTIa

Vaccin antigrippal trivalent inactivé avec adjuvant

VTI-ID

Vaccin trivalent antigrippal inactivé administré par voie intradermique

VVAI

Vaccin antigrippal vivant atténué

Remerciements

La présente déclaration a été préparée par : D^r R. Stirling, D^r L. Zhao, M^me L. Cochrane, D^re W. Vaudry, M^me V. Meikle, M^meC. Moffatt et approuvée par le CCNI.

Membres du groupe de travail sur l'influenza : D^r. C. Bancej, M^me L. Cochrane, D^re N. Dayneka, M^me E. Henry, D^re L. Grohskoph, D^re D. Kumar, D^re J. Langley, D^r M. Lavoie, D^re J. McElhaney, D^re A. McGeer, D^re D. Moore, D^re W. Vaudry, D^r D. Vinh, D^re B. Warshawsky, D^re J. Xiong

Membres du CCNI : D^re N. Dayneka, D^re S. Deeks, D^re P. De Wals, D^r. I. Gemmill (président), M^me S. Marchant-Short, D^re C. Quach-Thanh (vice-présidente), D^re M. Salvadori, D^re N. Sicard,  D^re W. Vaudry, D^r. Donald Vinh, D^r R. Warrington.

Anciens membres du CCNI : D^re B. Henry

Représentants de liaison : D^re J. Blake (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), D^r J. Brophy (Association canadienne de recherche et d'évaluation en matière de vaccination), D^re A. Cohn (Centre for Disease Control and Prevention, États-Unis), D^re J. Emili (Collège des médecins de famille du Canada), D^r M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D^re C. Mah (Association canadienne de santé publique), D^re D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), D^re A. Pham-Huy (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada), M^me E. Sartison (Comité canadien sur l'immunisation).

Représentants d'office : M^me G. Charos (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada/Comité canadien sur l'immunisation) D^re G. Coleman (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada), D^re (LCdr) K. Barnes (ministère de la Défense nationale et les Forces armées canadiennes), D^r J. Gallivan (Direction générale des produits de santé commercialisés, Santé Canada), D^r R. Pless (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada), Ms. J. Pennock (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada) M^me E. Henry (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada)

Annexe A

Tableau 4 : Caractéristiques des vaccins antigrippaux offerts au Canada, 2017-2018^{tableau 4 note *}

Fabricant et nom du produit	BGP Pharma ULC (Abbott) InfluvacMD	GSKFluviralMD	Seqirus AgrifluMD	Seqirus Fluad PédiatriqueMD et FLUADMD	Sanofi Pasteur VaxigripMD	Sanofi Pasteur FluzoneMD	Sanofi Pasteur FluzoneMD à forte dose	AstraZeneca FluMistMD Quadrivalent	GSK FlulavalMDTetra	Sanofi Pasteur FLUZONEMD Quadrivalent
Préparations vaccinales	VTI	VTI	VTI	VTI	VTI	VTI	VTI	VVAI	VAQ	VAQ
Type de vaccin	Inactivé, antigène de surface sous-unitaire	Inactivé, à virions fragmentés	Inactivé, sous-unitaire	Inactivé, sous-unitaire	Inactivé, à virion fragmenté	Inactivé, à virion fragmenté	Inactivé, à virion fragmenté	Vivant atténué	Inactivé, à virion fragmenté	Inactivé, à virion fragmenté
Voie d'administration	IMtableau 4 note **	IM	IM	IM	IM	IM	IM	Vaporisation intranasale	IM	IM
Groupe d'âge pour lequel le vaccin est approuvé	≥ 18 ans	≥ 6 mois	≥ 6 mois	Enfants : 6 à 23 mois Adultes : ≥ 65 ans	≥ 6 mois	≥ 6 mois	≥ 65 ans	2 à 59 ans	≥ 6 mois	≥ 6 mois
Quantité d'antigènes (de chacune des souches)	15 µg de HA par dose de 0,5 mL	15 µg de HA par dose de 0,5 mL	15 µg de HA par dose de 0,5 mL	Enfants : 7 µg de HA par dose de 0,25 mL Adultes : 15 µg de HA par dose de 0,5 mL	15 µg de HA par dose de 0,5 mL	15 µg de HA par dose de 0,5 mL	60 µg de HA par dose  Dose	106,5-7,5 UFF de virus vivants atténués et réassortis par dose de 0,2 mL administrée sous forme de dose de 0,1 mL dans chaque narine	15 µg de HA par dose de 0,5 mL	15 µg de HA par dose de 0,5 mL
Adjuvant	Non	Non	Non	MF59 (émulsion huile dans eau)	Non	Non	Non	Non	Non	Non
Présentations offertes	Seringues préremplies à dose unique avec embout Luer	Fioles multidoses de 5 mL	Fioles multidoses de 5 mL, seringues préremplies à dose unique sans aiguille	Seringues préremplies à dose unique sans aiguille	Fioles multidoses de 5 mL, ampoules à dose unique, seringues préremplies à dose unique avec ou sans aiguille	Fioles multidoses de 5 mL, ampoules à dose unique, seringues préremplies à dose unique sans aiguille	Seringues préremplies à dose unique	Vaporisateur de verre prérempli à usage unique	Fioles multidoses de 5 mL	Fioles multidoses de 5 mL, fioles à dose unique, seringues préremplies à dose unique sans aiguilles attachées
Durée de conservation des fioles multidoses après perforation	s.o.	28jours	28jours	s.o.	7 jours	28jours	s.o.	s.o.	28jours	Jusqu'à la date de péremption indiquée sur l'étiquette de la fiole
Thimérosal	Non	Oui	Oui, fioles multidoses seulement	Non	Oui, fioles multidoses seulement	Oui, fioles multidoses seulement	Non	Non	Oui	Oui, fioles multidoses seulement
Antibiotiques (traces)	Gentamicine	Aucun déclaré	Kanamycine Néomycine	Kanamycine Néomycine	Néomycine	Aucun déclaré	Non	Gentamicine	Aucun déclaré	Aucun déclaré
Autres ingrédients nonmédicin aux pertinents sur le plan clinique*	Protéines d'œuf,  protéines de poulet, formaldéhyde, bromure de cétyltriméthyl-ammonium, polysorbate 80	Protéines d'œuf. Hydrogéno-succinate du α-tocophérol, polysorbate 80, formaldéhyde, éthanol, désoxycholate de sodium, Sucrose	Protéines d'œuf , formaldéhyde, polysorbate 80, bromure de cétyltriméthyl-ammonium	Protéines d'œuf, formaldéhyde,  polysorbate 80, bromure de cétyltriméthyl-ammonium	Protéines d'œuf, formaldéhyde, TritonX-100	Protéines d'œuf, formaldéhyde, TritonX-100. Gélatine, sucrose	Formaldéhyde, protéines d'œuf, TritonX-100	Protéines d'œuf, hydrolysat de gélatine, sucrose, arginine, glutamatemonosodique	Protéines d'œuf, hydrogénosuccinate du α-tocophérol, polysorbate 80, formaldéhyde, éthanol, désoxycholate de sodium, sucrose	Protéines d'œuf, formaldéhyde, TritonX-100, sucrose
Table 4 Note 1 Voir la monographie pour des renseignements complets sur la composition de chaque vaccin dont l’utilisation est homologuée au Canada, ainsi qu’une brève description de son processus de fabrication. Return to table 4 note * referrer Table 4 Note 2 Veuillez consulter la monographie de produit pour d’autres voies d’administration. Return to table 4 note ** referrer

Références