Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET), 2022

Projet SSET

Le Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) recueille des données non nominatives sur les erreurs qui se produisent pendant le processus transfusionnel afin d'améliorer les pratiques transfusionnelles et la sécurité des patients. Le SSET a été lancé en 2005 et 16% des activités de transfusion sanguine sont surveillées par les quatre juridictions participantes. Vous pouvez consulter la méthodologie détaillée du SSET sur Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) : Rapport 2012-2016.

Résumé des données de surveillance

• 9 746^{Note de bas de page 1}erreurs^{Note de bas de page 2} (p. ex. échantillon de sang étiqueté avec une identification erronée du patient) ont été signalées en 2022.
• 0,03% de toutes les erreurs signalées (par exemple 3 / 9 746) ont causé un effet néfaste^{Note de bas de page 3} au patient.

Nombre global d'erreurs signalées pour 2022^{Note de bas de page 4}

• Tous les évènements^{Note de bas de page 2} (9 746; 100%)
  • Évènements évités de justesse (8 959; 91,9%)
    • Découvertes planifiées (8 879; 99,1%)
    • Découvertes non planifiées (80; 0,9%)
  • Évènements réels (787; 8,1%)
    • Effet néfaste (3; 0,4%)
    • Sans effet néfaste (784; 99,6%)

Lieu où l'évènement est survenu

• Laboratoire de transfusion 19%
• Cliniques Externes 15%
• Bloc Opératoire 12%
• Obstétrique 2%
• Unité médicale /chirurgicale 20%
• USI 12%
• Urgence 17%
• Autres 3%

Effet néfaste causé par des erreurs, SSET 2022

• RFNH^{Note de bas de page 5} 1 (33,3%)
• Autre^{Note de bas de page 6} 1 (33,3%)
• OAPPT^{Note de bas de page 7} 1 (33,3%)

Implication

Le signalement et l'investigation des erreurs dans les services de transfusion et en milieu clinique servent à identifier et à contrôler les risques avant qu'ils nuisent au patient, offrant ainsi de précieuses opportunités pour améliorer la sécurité transfusionnelle.

En savoir plus sur SSET

Visitez Canada.ca et recherchez « Système de surveillance des erreurs transfusionnelles » et suivez-nous sur Twitter @GouvCanSante