Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) - Rapport 2012-2013

Table des matières

• Résumé
• Introduction
• Méthodes
  • a) Définition
  • b) Collecte de données
  • c) Codage des erreurs
  • d) Gravité possible d'une erreur de transfusion
  • e) Validation de cas
  • f) Analyse statistique
• Résultats
  • a) Couverture géographique du SSET
  • b) Erreurs déclarées liées à la transfusion
  • c) Gravité potentielle des erreurs transfusionnelles signalées
  • d) Erreurs de transfusions qui n'ont pas atteint les patients
  • e) Erreurs transfusionnelles qui ont atteint les patients (c.-à-d. détectées après la transfusion)
• Conclusions et travaux futurs
• Références
• Annexe 1: Erreurs transfusionnelles découvertes par l'examen et la vérification de l'assurance de la qualité du stock et des documents de transfusion plus de deux jours après qu'un événement se soit produit
• Annexe 1: Codes des événements spécifiques et descriptions correspondantes

Résumé

Les transfusions sanguines constituent un élément important du système de soins de santé du Canada. Bien que le Canada ait l'un des systèmes de transfusions sanguines les plus sûrs au monde, des erreurs liées aux transfusions peuvent survenir à différentes étapes dans la chaîne de transfusion, ce qui inclut tout moment pendant la collecte, l'étiquetage, le dépistage, le stockage, la manipulation, la transfusion, etc., de sang et de produits sanguins. Des erreurs de transfusion peuvent se produire dans des milieux cliniques ou de laboratoire et peuvent entraîner des incompatibilités entre les groupes sanguins A, B et O, des retards administratifs, le gaspillage de produits, des transfusions inappropriées et, possiblement, le besoin de reprendre le prélèvement d'échantillon. Le fait de limiter les possibilités d'erreurs de transfusion est donc un aspect important de la sécurité de la santé publique.

Le présent rapport offre une analyse des données du Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) déclarées de 2012 à 2013. Les résultats sont présentés pour toutes les erreurs liées à la transfusion, comprenant les erreurs détectées avant les transfusions sanguines, de même que celles constatées pendant et après la transfusion sanguine.

Le SSET a été lancé en 2005 par l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) pour surveiller les erreurs survenant à tout moment dans la chaîne de transfusion. À l'heure actuelle, 15 hôpitaux participent à la surveillance en tant que site sentinelle et signalent toutes les erreurs transfusionnelles à l'Agence à chaque trimestre. En faisant le suivi des erreurs transfusionnelles, il est possible de repérer non seulement les politiques et les procédures dans la chaîne de transfusion où les erreurs sont les plus courantes, mais également celles où des changements peuvent être mis en œuvre afin de limiter la possibilité d'erreurs de transfusion.

Dans l'ensemble, 17 344 erreurs transfusionnelles ont été déclarées de 2012 (n = 8 698) à 2013 (n = 8 646). Les erreurs liées au prélèvement d'échantillons (36,2 %) et à la manutention des échantillons (14,4 %) constituaient les erreurs les plus fréquemment signalées. Le taux d'incidence le plus élevé a été consigné dans les salles de soins de santé ou d'opération (22,1 %), les salles d'urgence (20,9 %), les services de transfusion (18,3 %), les cliniques de consultation externe (11 %) et les unités de soins intensifs (11,4 %).

La pertinence du processus de détection dans les hôpitaux participant au SSET a une fois de plus été démontrée grâce à l'interception de plus de 93 % (n = 16 193) des erreurs avant qu'elles n'atteignent les patients. Le service de transfusion a détecté à lui seul 93,5 % (n = 15 140) de ces erreurs, parfois également appelées « évitées de justesse ».

Des 1 151 erreurs qui ont atteint le patient, environ 97 % (n = 1 117) n'ont pas causé de préjudices. La majorité des 3 % (n = 34) des erreurs restantes qui ont porté préjudice aux patients étaient liées à la demande de produits (n = 26) et à la transfusion d'unités (n = 6). Ces deux catégories d'erreurs ont été liées à 22 cas de surcharges volémiques post-transfusionnelles, à 6 cas de réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques, à 3 cas de réactions allergiques mineures et à 1 cas de céphalée liée à l'administration d'immunoglobuline intraveineuse. Les deux autres erreurs qui ont causé des préjudices aux patients étaient des erreurs de test d'échantillons et de sélection de produits, et étaient liées respectivement au développement d'une réaction hémolytique aiguë (n = 1) et d'une réaction sérologique retardée (n = 1).

Les données du SSET montrent que les transfusions sanguines sont sûres et efficaces dans les hôpitaux canadiens participant à la surveillance coordonnée par l'Agence. Seulement 0,2 % des erreurs transfusionnelles déclarées au réseau du SSET ont entraîné des conséquences pour les patients, et aucun de ces cas ne s'est soldé par un décès. Bien que les conclusions soient sans aucun doute évocatrices de l'efficacité des processus et procédures de détection des erreurs dans les hôpitaux participants, elles font également ressortir les domaines sur lesquels il faudrait apporter des améliorations, c'est-à-dire les processus où se produisent les erreurs non détectées, plus particulièrement les processus de demande de produits et de transfusion d'unités. Les hôpitaux devraient également examiner et mettre à jour régulièrement les processus de sécurité et de détection en place dans chacun de leurs services, et chaque service devrait porter une attention particulière aux processus liés aux erreurs dont il a été la source, mais qu'il n'a pas détectées.

Les données recueillies par l'entremise du SSET facilitent l'établissement et l'évaluation des mesures préventives visant à optimiser l'efficacité du système et, surtout, la sécurité des patients. Par exemple, dans un hôpital participant, les données du SSET ont facilité l'adoption de la vérification prospective de toutes les demandes de sang pour assurer la conformité avec les lignes directrices sur les transfusions de l'hôpital concernant l'indication et la dose. Cette pratique illustre l'importance de la surveillance des erreurs transfusionnelles dans les hôpitaux canadiens qui offrent des services de transfusion.

Introduction

Les transfusions sanguines constituent un élément important du système de soins de santé du Canada. Chaque année au Canada, les transfusions de sang et les produits sanguins, qui peuvent être utilisés pour traiter une perte de sang découlant d'un traumatisme ou d'une chirurgie ou pour traiter les personnes qui souffrent d'une affection comme l'anémie et le cancer, permettent d'améliorer la santé des patients et de sauver des vies. Bien que le risque d'effets secondaires suivant la transfusion est très faible au Canada en raison des importantes mesures de précaution, des erreurs transfusionnelles peuvent se produire et se produisent. Ces erreurs peuvent se produire à n'importe quelle étape de la chaîne de transfusion, de la collecte de sang dans une clinique de dons de sang à la transfusion de sang et de produits sanguins au patient dans un milieu hospitalier. Par conséquent, des erreurs liées à la transfusion peuvent se produire dans des milieux cliniques ou en laboratoire et peuvent survenir pendant la collecte, l'étiquetage, le dépistage, le stockage, la manipulation ou la transfusion de sang et de produits sanguins. Ces erreurs peuvent entraîner des incompatibilités entre les groupes sanguins A, B et O ou autres incompatibilités d'antigènes, des retards administratifs pour la transfusion ou pour les procédures, le gaspillage de produits, des transfusions inappropriées et, possiblement, le besoin de reprendre le prélèvement d'échantillon. En fin de compte, ces erreurs peuvent avoir des répercussions sur la sécurité des patients et augmenter les coûts engagés par le système de soins de santé. L'atténuation du risque d'erreurs de transfusion est donc l'une des priorités de premier plan du gouvernement du Canada.

Compte tenu de l'importance de la sécurité des transfusions au Canada, l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) a mis au point le Système de surveillance des erreurs transfusionnelles (SSET) en 2005. Le SSET a été conçu pour surveiller la fréquence de tous les types d'erreurs qui peuvent survenir à différentes étapes dans la chaîne de transfusion. Initialement mis en œuvre en tant que projet pilote d'étude regroupant 11 hôpitaux, le SSET a évolué et est devenu un système de surveillance sentinelle volontaire regroupant 15 hôpitaux dans 4 provinces et territoires canadiens^{Note de bas de page 1}. Les données du SSET servent à compléter les données recueillies par l'entremise du Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT), qui surveille l'incidence des effets indésirables à la suite d'une transfusion sanguine au Canada (Système de surveillance des incidents transfusionnels : Rapport pour 2006-2012).

Les hôpitaux participants fournissent des données à chaque trimestre au moyen d'un serveur sécurisé électronique en ligne tenu à jour par l'Agence; toutes les données sont recueillies de façon anonyme afin de promouvoir la participation et la déclaration de données complètes de tous les sites. En plus des données sur les erreurs transfusionnelles, les hôpitaux participants indiquent le nombre de composants sanguins reçus, demandés, préparés et fournis, ainsi que le nombre d'échantillons reçus et de tests réalisés (par emplacement du service lorsque c'est possible) aux fins de calcul des taux d'erreur.

Le SSET est un système de surveillance de la sécurité du sang unique en ce qui concerne son exhaustivité; à l'heure actuelle, aucun autre système de surveillance au monde ne recueille des données sur toutes les erreurs survenant tout au long de la chaîne de transfusion indépendamment de leur résultat potentiel. Toutefois, en déterminant les moments dans la chaîne de transfusion où les erreurs sont les plus courantes, y compris celles qui sont détectées avant la transfusion sanguine en tant que telle, il est possible de cibler ces points en prenant des mesures correctives et, en fin de compte, d'accroître la sécurité des patients et de réduire les problèmes d'inefficacité du système. Après la mise en œuvre de mesures pour réduire au minimum les possibilités d'erreurs liées à des transfusions, les données du SSET pourront être utilisées pour déterminer l'efficacité de ces mesures. Les conclusions peuvent aussi fournir des points de référence comparables pour les hôpitaux du Canada, indépendamment du fait qu'ils participent ou non au SSET, bien que ceux qui ne participent pas devront respecter le protocole du SSET pour s'assurer de la validité des données comparées. La même condition s'appliquera si on envisage de procéder à des comparaisons internationales.

Méthodes

a) Définition

Les erreurs transfusionnelles signalées par l'intermédiaire du SSET sont définies en tant qu'écarts inattendus et imprévus par rapport aux procédures d'opérations normalisées ou par rapport aux lois et règlements applicables; ces erreurs, habituellement attribuables à un problème humain ou à un problème du système, pourraient :

• être néfastes à la sûreté, à l'efficacité ou à la qualité du sang et des produits du sang (dérivés plasmatiques), ainsi qu'à la sécurité des receveurs;
• entraîner des problèmes d'inefficacité ou des soins inefficaces sur le plan des coûts.

b) Collecte de données

De 2012 à 2013, des données sur les erreurs transfusionnelles ont été déclarées par un groupe de base de 15 hôpitaux de 4 provinces et territoires canadiens : six hôpitaux de capacité faible de transfusion (moins de 2 000 unités de globules rouges par année), cinq de capacité moyenne de transfusion (entre 2 000 et 10 000 unités de globules rouges par année) et quatre de capacité élevée de transfusion, avec plus de 10 000 unités de globules rouges par année.

Les erreurs sont détectées dans les hôpitaux participants à l'aide de diverses méthodes qui comprennent le contrôle systématique de la qualité (vérification des tableaux, examen de dossier, vérification de transfusion prospective en temps réel), l'assurance de la qualité prévue, les rapports de supervision et la déclaration par les personnes. Étant donné que les contrôles de qualité prévus ou les rapports de supervision ne sont pas normalisés entre les hôpitaux participants, et que leur mise en œuvre systématique ne peut être déterminée, les erreurs découvertes par l'entremise de ces processus sont retenues aux fins de l'analyse générale uniquement si elles sont détectées dans les deux jours suivant leur occurrence. Les erreurs découvertes plus de deux jours après sont analysées séparément et sont présentées à l'annexe 1.

Le processus de déclaration commence avec la personne qui a découvert l'événement, qu'elle soit en cause ou non. À la suite de la détection d'une erreur transfusionnelle dans un hôpital participant au SSET, les données non nominales concernant l'erreur sont recueillies par le site hospitalier. Une brève description de l'erreur sert à déterminer le type et le code auquel correspond l'erreur. Ce code, ainsi que d'autres éléments d'information tels que la date, l'heure et l'endroit où l'erreur s'est produite, l'étape de la chaîne de transfusion où l'erreur a été produite, l'étape dans la chaîne de transfusion où l'erreur a été détectée, et enfin, la gravité réelle ou possible de l'erreur et ses conséquences pour le patient sont recueillis à l'aide d'un formulaire de déclaration en ligne. Les données recueillies sont validées et regroupées en un seul fichier par les bureaux territoriaux et provinciaux de coordination des activités liées au sang. Les éléments de données requis pour le SSET sont ensuite extraits et transmis à l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence), conformément aux modalités de l'accord entre les provinces et les territoires participants et l'Agence. Les données sont exportées tous les trois mois. Un guide de l'application Web du SSET a été élaboré pour aider les bureaux de coordination du sang des provinces et territoires avec le transfert des données.

c) Codage des erreurs

Les erreurs transfusionnelles saisies dans le SSET sont classées à l'aide d'un ensemble restreint de codes alphanumériques normalisés prédéfinis décrits en détail dans le guide de l'utilisateur du SSET. Les lettres dans les codes indiquent la catégorie à laquelle l'erreur appartient (tableau 2) et la valeur numérique différentie des erreurs précises au sein de chaque catégorie. Pour donner un aperçu, toutes les erreurs décrites avec le code ED (erreur de distribution) sont des erreurs qui ont eu lieu chez le distributeur/fournisseur des constituants du sang ou des produits sanguins; alors que celles décrites avec le code TU (transfusion d'unités) se sont produites au moment de la transfusion : p. ex. transfusion du mauvais produit ou de la mauvaise unité à un patient ou transfusion au mauvais patient (tableau 2). Par exemple, une erreur codée en tant que ED 02 est une erreur de traitement ou de dépistage qui a été commise chez le distributeur, une erreur ED 03 est une erreur d'étiquetage, etc. La liste complète des codes d'erreur se trouve dans l'annexe 1. Le codage d'erreurs a été instauré pour améliorer la capacité de surveillance, car les codes réduisent la dépendance à l'égard des descriptions non structurées qui ne sont pas accessibles à l'Agence pour des raisons de confidentialité.

Afin de garantir l'uniformité du codage des erreurs dans l'ensemble des provinces et territoires participant au SSET, l'Agence organise des exercices mensuels de codage dans le cadre desquels le personnel des bureaux de coordination du sang des provinces et des territoires est invité à discuter de cas complexes pour lesquels il est difficile d'attribuer des codes d'erreur et à tirer avantage des groupes de discussion qui font la promotion d'un protocole normalisé pour la déclaration. De plus, une formation de base en matière de codage d'erreur est offerte aux sites qui souhaitent adhérer au SSET.

La chaîne de transfusion décrite dans la figure 1 indique où chaque catégorie d'erreur se produit. Certaines erreurs ne se produisent qu'en laboratoire (services de transfusion, fournisseurs de produits sanguins, services de laboratoire et fournisseurs de services) ou en clinique (c.-à-d. unités de soins hospitaliers où les patients reçoivent des transfusions : salles d'opération, urgences, consultations externes, unité de soins intensifs, cliniques et unités d'obstétriques, etc.). Les erreurs liées aux erreurs de distribution (ED), à l'inscription de produits (IP), à la gestion des stocks (GS), à l'entreposage d'unités (EU), à la réception des échantillons (RÉ), au test d'échantillons (TÉ), à la sélection de produits (SP), à la manutention d'unités (MU) et à la délivrance des unités (DU) ne se produisent qu'en laboratoire, alors que les erreurs liées à la demande de produit (DP), au prélèvement d'échantillons (PÉ), à la demande de cueillette (DC) et à la transfusion d'unités (TU) ne se produisent qu'en clinique (figure 1).

d) Gravité possible d'une erreur de transfusion

La gravité potentielle mesure les effets néfastes que peut causer une erreur pour le patient si cette erreur n'est pas détectée. Le niveau de gravité élevée est attribué à des erreurs susceptibles de provoquer un préjudice grave (y compris un décès), alors que les niveaux de gravité faible ou moyenne sont attribués respectivement à des erreurs susceptibles de ne provoquer aucun préjudice ou de provoquer un préjudice mineur. Le groupe de travail national du SSET a déterminé les erreurs qui, par définition, sont énumérées dans le tableau 2 en tant qu'erreurs de gravité potentielle élevée.

e) Validation de cas

Les provinces et les territoires examinent toutes les erreurs transfusionnelles qui sont déclarées par les hôpitaux de leur administration respective avant l'exportation des données à l'Agence (par l'entremise du SSET, un système électronique en ligne), où elles sont soumises à une deuxième ronde d'examen et de validation de leur exhaustivité et de leur exactitude par un épidémiologiste et un conseiller en clinique.

f) Analyse statistique

Aux fins d'analyse, toutes les données des provinces et territoires sont tirées de l'entrepôt électronique du SSET et regroupées en un seul fichier dans Microsoft Excel pour être ensuite soumises à un examen et à une validation préanalytiques. Le fichier est encore une fois transféré à d'autres logiciels statistiques (SAS ou STATA) aux fins de l'analyse finale, qui est principalement axée sur les points suivants :

• types d'erreurs
• survenue et détection des emplacements
• erreurs qui porté préjudice au patient

Les taux d'incidence sont calculés à l'aide des données sur les dénominateurs correspondants (tel qu'il est défini dans le tableau 1) et les résultats donnés pour 100 000 unités de produits sanguins reçues, demandées, préparées et attribuées, ou pour 100 000 échantillons reçus selon le type d'erreur. Le nombre d'échantillons reçus et de tests réalisés, ainsi que le nombre d'unités de produits reçues, demandées, préparées et attribuées pour une erreur sont également calculés.

N.B. Pour le calcul du taux d'erreurs liées à la transfusion d'unité, le dénominateur utilisé est le total des unités de produit attribuées, en raison de la non-disponibilité du total d'unités de produits transfusées.

Résultats

a) Couverture géographique du SSET

Les services de transfusion des 15 hôpitaux participant au SSET ont attribué un total de 424 714 unités de sang et de composants sanguins pour leurs services cliniques connexes (tableau 3) en 2012 et 2013. De 2012 à 2013, on a observé une diminution importante du nombre d'unités de produits reçues (12,4 %), demandées (12,5 %), préparées et attribuées.

b) Erreurs déclarées liées à la transfusion

Dans l'ensemble, le SSET a reçu des rapports concernant 17 344 erreurs transfusionnelles qui répondaient aux critères de surveillance en 2012 et 2013, et qui provenaient de 15 hôpitaux canadiens participant au SSET; plus de 80 % (n = 13 917) de ces erreurs ont été signalées dans les hôpitaux de capacité élevée de transfusion (tableaux 5 et 6).

Les services cliniques où les proportions les plus élevées d'erreurs se sont produites comprenaient les unités médicales et chirurgicales (22,1 %) (n = 3 842), les salles d'urgence (20,9 %) (n = 3 617), les unités de soins intensifs (11,4 %) (n = 1970) et les cliniques de consultation externe (11,0 %) (n = 1 912). Les services de transfusion étaient responsables de 18,3 % (n = 3 172) des erreurs (tableau 9). Les erreurs les plus courantes étaient celles liées au prélèvement d'échantillons (36,2 %; n = 6 278), à la manipulation des échantillons (14,4 %; n = 2 489), à la transfusion d'unités (12,7 %; n = 2 202) et à la demande de produits (7,5 %; n = 1 298), et ce, quelle que soit la capacité de transfusion des hôpitaux (tableaux 6, 7 et 8). Ces erreurs représentent en tout près de 71 % de toutes les erreurs liées à la transfusion (tableau 7). Les erreurs qui se sont le moins produites étaient celles liées à la gestion des stocks (GS), à l'entreposage d'unités (EU) et à la sélection de produits (SP), et elles se sont produites respectivement à un taux de 1 erreur pour 2 889, 3 111 et 7 231 unités de produits reçues ou préparés (tableaux 7 et 8).

Le tableau 10 illustre l'efficacité des processus de détection des erreurs en place dans chaque clinique et service de transfusion. Les services de transfusion ont démontré leur grande efficacité étant donné qu'ils ont été en mesure de détecter la vaste majorité des erreurs à l'interne (94,4 %) et d'autres services (92,3 %).

c) Gravité potentielle des erreurs transfusionnelles signalées

Les erreurs transfusionnelles les plus fréquemment signalées en 2012 et 2013 étaient de gravité potentielle faible (n = 12 845; 74,1 %) (tableaux 11 et 12). Les erreurs à gravité potentielle moyenne et élevée représentaient 8,9 % (n = 1 536) et à 17,1 % (n = 2 963), respectivement (tableau 12).

d) Erreurs de transfusions qui n'ont pas atteint les patients

Environ 93,4 % (n = 16 193) des erreurs transfusionnelles signalées en 2012 et 2013 ont été détectées avant d'atteindre le patient (tableau 13). Les procédures de détection prévues dans les hôpitaux participant au SSET ont permis de détecter 97,7 % (n = 15 817) de ces erreurs (tableau 14a). Les autres 2,3 % (n = 376) d'erreurs ont été détectées au moyen de procédures imprévues, c'est-à-dire par hasard.

Les services de transfusion ont fait preuve d'une efficacité plus élevée pour détecter les erreurs non seulement dans la banque de sang, mais également dans les secteurs cliniques. Les services de transfusion ont détecté 93,5 % (n = 15 140) des erreurs de transfusions qui n'ont pas atteint les patients, dont 95,7 % (n = 2 939) de leurs propres erreurs (tableau 13).

La grande majorité (97,7 %; n = 15 817) des erreurs de transfusions qui n'a pas atteint les patients a été détectée grâce aux procédures de détection prévues (tableau 14a). Parmi celles qui ont été découvertes au moyen de procédures non prévues (n = 376), les plus fréquemment signalées (tableau 14b) étaient liées à la demande de produits (10,9 %; n = 41), au test d'échantillons (16,8 %; n = 63) et à la transfusion d'unité (19,9 %; n = 75). De plus, des services de transfusion représentaient 43,4 % (n = 163) de toutes ces erreurs, suivies des salles de soins de santé (17,8 %, n = 67) et des salles d'urgence (12,0 %, n = 45) (tableau 14b).

Les services de transfusion ont également démontré une efficacité élevée pour détecter les erreurs au moyen de procédures non prévues, car elles sont responsables de la détection de 79,8 % (n = 300) de toutes les erreurs qui n'ont pas atteint les patients; 95,1 % (n = 155) des erreurs étaient les leurs. (tableau 15).

e) Erreurs transfusionnelles qui ont atteint les patients (c.-à-d. détectées après la transfusion)

De toutes les 17 344 erreurs transfusionnelles signalées en 2012 et en 2013, seules 6,6 % (n = 1 151) ont atteint les patients (tableaux 16 et 17). De ce nombre, celles liées à la demande de produits (n = 253), à la demande de cueillette (n = 388) et à la transfusion d'unités (n = 113) étaient les plus courantes, car elles représentaient respectivement environ 22 %, 33,7 % et 9,8 % des erreurs (tableaux 16 et 17).

Les cas qui provenaient des hôpitaux de grande capacité (c.-à-d. volume de transfusion de plus de 10 000 unités de globules rouges par année) étaient environ 3,6 fois plus élevés que ceux des hôpitaux qui effectuaient entre 2 000 et 10 000 unités par année, et plus de 35 fois plus élevés que ceux signalés par les hôpitaux dont le volume annuel de transfusion était inférieur à 2 000 unités par année (tableau 17).

Les erreurs qui ont touché les patients n'ont pas toutes entraîné des conséquences pour ce dernier. Dans 73,8 % (n = 850) des cas, la procédure de transfusion avait été reportée (tableau 18) sans qu'il y ait de conséquence pour les patients et, dans 19,1 % (n = 220) de cas supplémentaires, même si les erreurs ont été découvertes après l'administration du produit, il n'y a eu aucun effet négatif sur les patients. Seulement 3 % (n = 34) des erreurs qui ont touché les patients ont entraîné des réactions indésirables liées à la transfusion (tableau 19). Les réactions les plus couramment signalées ont été la surcharge volémique post-transfusionnelle pour 22 des cas (64,7 %), suivi de cas de réactions fébriles non hémolytiques et de cas de réactions allergiques mineures. Les erreurs qui ont entraîné une surcharge volémique post-transfusionnelle étaient liées à la demande de produits (DP 04, DP 06 et DP 99) et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25), tel qu'il est décrit dans le tableau 19, tandis que les erreurs qui ont entraîné des réactions fébriles non hémolytiques et des réactions allergiques mineures étaient dues à une demande inappropriée de produit sanguin (DP 06), et au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) ou non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26). D'autres effets indésirables causés par des erreurs transfusionnelles comprenaient un cas de réaction hémolytique aiguë et un cas de réaction sérologique retardée (tableau 19), respectivement en raison d'une sélection de produit incorrecte (SP 01) et d'une erreur de test d'échantillon (TÉ 99), ainsi qu'un cas de céphalée liée à l'administration d'immunoglobuline intraveineuse causé par le non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26).

À titre de comparaison, les erreurs préjudiciables dénombrées dans les hôpitaux de capacité élevée de transfusion (c.-à-d. plus de 10 000 unités de globules rouges par année) (tableaux 19 et 20) étaient liées à la demande de produits (n = 26; 92,9 %), à la sélection de produits (n = 1; 3,6 %) et à la transfusion d'unités (n = 1; 3,6 %). Il a été établi que ces erreurs étaient associées à 21 cas de surcharge volémique post-transfusionnelle, à 4 cas de réaction fébrile non hémolytique (n = 4), à 2 cas de réaction allergique mineure et à 1 cas de réaction hémolytique aiguë (tableaux 19 et 20). L'unique erreur préjudiciable détectée dans les hôpitaux de faible capacité de transfusion (c.-à-d. un volume de transfusion inférieur à 2 000 unités de globules rouges par année) était liée au non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26), ce qui a causé un cas de réaction fébrile non hémolytique dans une salle d'urgence (tableau 20).

On a constaté qu'environ 91,2 % (n = 31) des erreurs transfusionnelles et associées à des réactions indésirables étaient de gravité potentielle élevée (tableau 21). Les erreurs liées à la demande de produits portant les codes DP 04, DP 06, et DP 99 étaient considérées comme étant liées à 19 cas de surcharge volémique post-transfusionnelle, à 4 cas de réactions transfusionnelles fébriles non hémolytiques et à 2 cas de réactions allergiques mineures. D'autres cas de surcharge volémique post-transfusionnelle et de réaction transfusionnelle fébrile non hémolytiques (tableau 21) étaient liés au non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) ou au non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26). Les deux autres erreurs considérées comme étant de gravité potentielle élevée ont été liées à la sélection de produits (SP 01) et au test d'échantillon (TÉ 99), et elles ont été liées respectivement à une réaction transfusionnelle hémolytique aiguë et à une réaction transfusionnelle sérologique retardée. Les autres 8,2% (n = 3) d'erreurs liées à des réactions indésirables à la transfusion étaient de gravité potentielle moyenne, et étaient également liées à des demandes incorrectes ou à des absences de demandes de sang ou de produit sanguin (DP 04), au non-respect des directrices relatives à la durée de perfusion (TU 25) et au non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion (TU 26)

Conclusions et travaux futurs

Dans l'ensemble, les erreurs transfusionnelles les plus fréquentes sont encore les erreurs liées au prélèvement d'échantillon (PÉ) et les erreurs de manutention d'échantillon (MÉ), Les services de transfusion, ainsi que les salles de soins de santé et les salles d'urgence demeurent les lieux où la plupart des erreurs relevant de transfusions sont commises. Toutefois, contrairement aux salles de soins ou d'opération et aux salles d'urgence qui ont été en mesure de détecter moins de 10 % seulement des erreurs qui ont eu lieu dans leur unité, les processus de détection des erreurs des services de transfusions ont détecté la plupart (plus de 94 %) de ces erreurs.

Bien que le total d'erreurs consigné demeure considérablement élevé (n = 17 344), la proportion non détectée qui atteint les patients représente à peine 6,6 % (n = 1 151). Sur l'ensemble des erreurs qui ont atteint les patients, seulement 3 % ont donné lieu à une réaction indésirable. On recommande néanmoins de poursuivre une surveillance continue et d'améliorer les processus de transfusion, étant donné que les préjudices causés par des erreurs transfusionnelles peuvent être considérables non seulement pour les patients, mais également pour les hôpitaux. Les milieux cliniques se sont révélés inefficaces en matière de détection de leurs propres erreurs; par conséquent, il leur est recommandé de vérifier et éventuellement de mettre à jour les procédures de détection d'erreurs transfusionnelles actuellement en place. Il faut accorder une attention particulière aux procédures qui ciblent les erreurs liées à la demande de produits, à la demande de cueillette et à la transfusion d'unités, étant donné que ces erreurs représentent ensemble l'essentiel des erreurs qui atteignent les patients.

Le groupe de travail du SSET a démontré qu'il est possible d'améliorer le suivi d'erreurs dans les milieux cliniques et de transfusion où il existe des procédures d'opération normalisées, etc. Les travaux futurs porteront sur les interventions afin d'améliorer le suivi des erreurs en temps opportun à l'extérieur des services de transfusion, en particulier, en ce qui concerne les erreurs liées à la collecte d'échantillons et aux documents de transfusion (comme les demandes de produits et les demandes de cueillette). L'Agence, par l'entremise du groupe de travail du SSET, évaluera également la faisabilité de partenariat avec l'Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP) afin d'aborder les questions liées à l'identification d'un patient.

Références

1. Agence de la santé publique du Canada. Système de surveillance des incidents transfusionnels: Rapport pour 2006-2012. Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada, 2014.

Annexe 1: Erreurs transfusionnelles découvertes par l'examen et la vérification de l'assurance de la qualité du stock et des documents de transfusion plus de deux jours après qu'un événement se soit produit

Environ 63 % (n = 3 777) des erreurs transfusionnelles détectées par l'examen d'assurance de la qualité et par la vérification des stocks ainsi que par l'examen des documents de transfusion plus de deux jours après qu'un événement se soit produit (tableau 22) ont été découvertes plus de 30 jours (41,3 %; n = 2 476) ou entre 15 et 30 jours (21,7 %; n = 1 301) plus tard. Les erreurs liées au prélèvement d'échantillons, à l'entreposage de produits, à la transfusion d'unités et à la délivrance des unités comptent respectivement pour 27,3 % (n = 1 636), 24,9 % (n = 1 494), 20,4 % (n = 1 221) et 14,3 % (n = 859) (tableau 22). Vous trouverez la répartition des erreurs spécifiques dans ces catégories au tableau 23 et la description des codes d'événement précis dans l'annexe 2.

Les erreurs transfusionnelles spécifiques les plus fréquemment détectées par l'examen de l'assurance de la qualité et par les vérifications de stocks et des documents de transfusion, plus de deux jours après la survenue comprenaient (tableau 23) le prélèvement inutile d'échantillons (PÉ 08), qui comptait pour 54,8 % (n = 1 634), ainsi que le suivi de surveillance non approprié des dispositifs d'entreposage (EU 03), la documentation incomplète (UT 23) et la non-vérification des reçus (DU 21), qui comptaient respectivement pour 48,1 % (n =1 450), 28,4 % (n = 846) et 24,4 % (n = 735). Les types d'erreur, généralement les plus répandus, détectés par les procédures susmentionnées variaient d'une province à l'autre (tableau 24), mais ils sont demeurés uniformes d'une année à l'autre, à l'exception de la province « D » qui a affiché une très grande proportion d'erreurs liées au prélèvement d'échantillon (PÉ) en 2013. Les erreurs liées à la transfusion d'unités (TU) étaient les plus souvent déclarées par la province « B » comparativement aux erreurs liées à l'entreposage d'unités (EU), à la délivrance des unités (DU) et au test d'échantillons (TÉ) qui comptaient pour la majorité (89,4 %) des erreurs de la province « C » (tableau 24).

Annexe 2: Codes des événements spécifiques et descriptions correspondantes

Code d'événement

Description de l'événement

Erreurs de distribution (ED)

ED 00

Non précisé

ED 01

Collecte de données

ED 02

Traitement et dépistage

ED 03

Étiquetage

ED 04

Conditionnement

ED 05

Transport

ED 06

Vérification rétrospective et retraçage

ED 07

Processus de rappel

ED 08

Commande incomplète ou incorrectement remplie

ED 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

IP 00

Non précisé

IP 01

Saisie des données incomplète, non réalisée ou incorrecte

IP 05

Retour aux stocks inapproprié

IP 06

Confirmation de l'unité non réalisée ou incorrecte

IP 07

Vérification administrative non réalisée ou incorrecte

IP 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

GS 00

Non précisé

GS 01

Vérification des stocks non réalisée ou incorrecte

GS 02

Mise à jour de l'état du produit non réalisée ou saisie dans le système informatique interne uniquement (offert ou jeté)

GS 03

Rappel du fournisseur, traçabilité et suivi non traités de façon appropriée

GS 04

Commande de produit incorrecte ou non soumise au fournisseur

GS 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

EU 00

Non précisé

EU 01

Entreposage incorrect du produit au sein du service de transfusion

EU 02

Produit périmé dans les réserves

EU 03

Surveillance non appropriée des dispositifs d'entreposage

EU 04

Entreposage d'une unité dans étagère incorrecte (groupe / autologue / réservée)

EU 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

DP 00

Non précisé

DP 01

Commande destinée au mauvais patient

DP 02

Saisie incorrecte de commande (saisie en ligne de la commande)

DP 03

Besoins spéciaux non indiqués (p. ex. test négatif à l'infection auto-immune par le cytomégalovirus [CMV])

DP 04

Commande non réalisée, incomplète, incorrecte

DP 06

Commande inappropriée d'un produit sanguin

DP 07

Commande d'un produit inapproprié (type)

DP 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

PÉ 00

Non précisé

PÉ 01

Échantillon ne portant pas le bon nom de patient

PÉ 02

Non étiqueté

PÉ 03

Prélèvement chez le mauvais patient (ne provenant pas du patient visé)

PÉ 04

Prélèvement fait dans un mauvais type de tube

PÉ 05

Quantité insuffisante de l'échantillon

PÉ 06

Échantillon hémolysé

PÉ 07

Étiquette incomplète ou illisible quant aux principaux identifiants du patient (nom, identification, date de naissance)

PÉ 08

Échantillon prélevé inutilement

PÉ 09

Arrivée de la demande sans échantillon

PÉ 10

Bracelet incorrect ou inexistant

PÉ 12

Étiquette incomplète ou illisible quant aux identifiants non essentiels du patient

PÉ 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

MÉ 00

Non précisé

MÉ 01

Arrivée de l'échantillon sans la demande

MÉ 02

Non-correspondance entre les documents et l'identifiant de l'échantillon

MÉ 03

Identification du patient incomplète ou illisible sur la demande

MÉ 04

Aucune indication d'identifiant du patient sur la demande

MÉ 05

Aucune identifiant de personne liée à la phlébotomie ni de témoin

MÉ 06

Arrivée de l'échantillon accompagné d'un type de demande incorrecte

MÉ 07

Renseignements sur le patient (autres que l'identifiant) manquants et incorrects sur la demande

MÉ 10

Problèmes liés au transport de l'échantillon

MÉ 11

Test incorrect commandé ou demandé

MÉ 12

Test non commandé ou demandé

MÉ 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

RÉ 00

Non précisé

RÉ 01

Échantillon accepté par erreur

RÉ 02

Examen des antécédents incorrect ou non réalisé

RÉ 03

Examen ou saisie des données démographiques incorrect ou non réalisé

RÉ 04

Échantillon incorrectement catalogué (test et produit)

RÉ 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

TÉ 00

Non précisé

TÉ 02

Vérification(s) appropriée(s) de l'échantillon non réalisée(s) ou incorrecte (s)

TÉ 03

Mise en garde informatique outrepassée

TÉ 04

Saisie des données incomplète ou incorrecte

TÉ 05

Échantillon ne portant pas la bonne étiquette d'adhésion

TÉ 06

Saisie des données incorrecte

TÉ 09

Tubes d'échantillon et de test confondus ou mal étiquetés

TÉ 12

Dépistage non réalisé (commandé et de confirmation)

TÉ 13

Choix incorrect de la méthode de dépistage

TÉ 14

Dépistage réalisé incorrectement (sans respect des PON)

TÉ 15

Mauvaise interprétation des résultats de test

TÉ 16

Réactifs non appropriés utilisés pour dépistage

TÉ 19

Dépistage supplémentaire non réalisé

TÉ 20

Vérification finale non réalisée ou incorrecte

TÉ 21

Vérification administrative non réalisée ou incorrecte (après vérification de l'examen des faits, consignés au dossier)

TÉ 22

Entreposage d'échantillon incorrect et non approprié

TÉ 98

Contrôle de la qualité (utilisé seulement comme 2 ^e code d'événement)

TÉ 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

DC 00

Non précisé

DC 01

Demande de cueillette pour mauvais patient

DC 02

Demande de cueillette pour type ou dose de produit incorrect

DC 03

Demande de produit avant obtention du consentement

DC 04

Demande de cueillette de produit - patient non prêt ou non disponible

DC 05

Demande de cueillette de produit IV non prêt

DC 06

Demande de cueillette incomplète (sans identifiant du patient, du numéro du dossier médical, ni du produit)

DC 10

Problèmes liés au transport du produit (internes)

DC 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

SP 00

Non précisé

SP 01

Sélection incorrecte de types, de produits, d'unités ou de doses

SP 07

Non-vérification des besoins spéciaux

SP 09

Mauvaise interprétation des besoins spéciaux

SP 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

MU 00

Non précisé

MU 01

Saisie des données incomplète ou incorrecte

MU 04

Vérification finale non réalisée ou incorrecte

MU 05

Étiquetage incorrect

MU 09

Non-réalisation ou réalisation incorrecte du traitement spécial

MU 10

Vérification administrative non réalisée ou incorrecte

MU 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

DU 00 (ou AU 00)

Non précisé

DU 01 (ou AU 01)

Saisie des données incomplète ou incorrecte

DU 04 (ou AU 04)

Produit attribué à un patient autre que le patient destinataire

DU 06 (ou AU 06)

Mise en garde du Laboratory Information System (LIS) outrepassée (erronée ou hors PON [Procédure opératoire normalisée])

DU 09 (ou AU 09)

Non-vérification ou vérification incorrecte de l'unité ou des renseignements du patient

DU 11 (ou Au 11)

Produit livré à emplacement incorrect par le service de transfusion (prestation physique)

DU 19 (ou AU 19)

Dose/type inadéquat de produit au bon patient

DU 20 (ou AU 21)

Vérification de réception non réalisée (problème de tube pneumatique)

DU 22 (ou AU 22)

Non-obtention ou non-consignation de l'approbation de délivrance

DU 99 (ou AU 99)

Autre

Erreurs de distribution (ED)

TU 00

Non précisé

TU 01

Administration du produit au mauvais patient

TU 02

Administration de dose/type inadéquat de produit au patient

TU 04

Entreposage incorrect du produit dans le service

TU 05

Vérification au chevet non réalisée ou incorrecte (information sur le patient ou l'unité)

TU 06

Produit administré avec liquide d'IV non compatible

TU 08

Choix de l'unité ou du produit erroné à partir du réfrigérateur satellite

TU 11

Surveillance appropriée du patient non réalisée

TU 12

Aucune vérification de l'existence d'unités au sein de leur secteur par les services ou la clinique

TU 13

Étiquetage incorrect

TU 22

Vérification de commande ou de consentement non réalisée ou incorrecte

TU 23

Documents non complets ou incorrects

TU 24

Documents non retournés

TU 25

Non-respect des lignes directrices relatives à la durée de perfusion

TU 26

Non-respect du protocole lié à la réaction à la transfusion

TU 27

Surveillance du réfrigérateur satellite inexistante ou incorrecte

TU 28

Préparation inappropriée du produit

TU 29

Suivi de l'entreposage de produits incorrect ou non réalisé

TU 99

Autre

Erreurs de distribution (ED)

DV 00

Non précisé

DV 03

Inscription du patient incomplète ou incorrecte

DV 04

Équipement et informatique insuffisants

DV 05

Contrôle de la qualité de l'équipement non réalisé/documenté

DV 06

Événement matériel ou réactif

DV 07

Événement encouru par le patient

DV 99

Autre

Notes de bas de page