Surveillance nationale de la sensibilité aux antimicrobiens de Neisseria gonorrhoeae – Rapport sommaire annuel de 2014

Remerciements

Auteurs et principaux collaborateurs :

• Unité des streptocoques et des ITS
  Programme de bactériologie et de maladies entériques
  Laboratoire national de microbiologie
  Agence de la santé publique du Canada
  • Pam Sawatzky, Gary Liu, Ravinder Singh-Lidder, Shelley Peterson, Irene Martin (chef de section)
  • D^r Michael Mulvey (chef, Résistance aux antimicrobiens et infections nosocomiales)

Autres collaborateurs :

• Division de la surveillance et de l'épidémiologie
  Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
  Agence de la santé publique du Canada
  • D^r Chris Archibald, D^r Aboubakar Mounchili, Stephanie Totten, Lily Fang
• Division des lignes directrices professionnelles et des pratiques de santé publique
  Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections
  Agence de la santé publique du Canada
  • D^re Margaret Gale-Rowe, D^r Jun Wu, Lisa Pogany
• Le présent rapport a été soumis à l'examen des directeurs de laboratoires provinciaux et territoriaux du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada (RLSPC).
• Les résultats présentés dans ce rapport ont été obtenus grâce aux isolats de Neisseria gonorrhoeae qui ont été aimablement transmis par les hôpitaux ou les laboratoires provinciaux de santé publique suivants :
  • Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique, Vancouver (C.-B.)
    • D^r Mel Krajden, D^re Linda Hoang, Ana Paccagnella
  • Provincial Laboratory of Public Health Alberta, Edmonton (Alberta)
    • D^r Graham Tipples, D^r Greg Tyrrell, D^r Prenilla Naidu, D^r Steven Drews, Donna Burton, LeeAnn Turnbull, Dawn Coppock
  • Saskatchewan Disease Control Laboratory, Regina (Saskatchewan)
    • D^r Greg Horsman, Rosanne Kitzul
  • Laboratoire provincial de Cadham, Winnipeg (Manitoba)
    • D^r Paul Van Caessele, Sandra Giercke, Denise Sitter
  • Laboratoires de santé publique, Santé publique Ontario, Etobicoke (Ontario)
    • D^re Frances Jamieson, D^re Vanessa Allen, Deirdre Soares, Susan Bending, Ann Maki, Dayle Noda, Hema Champaneria
  • Laboratoire de santé publique du Québec, Ste-Anne-de-Bellevue (Québec)
    • D^re Jean Longtin, D^re Brigitte Lefebvre, Nadia Zaid
  • Queen Elizabeth II Health Science Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse)
    • D^r David Haldane
  • Hôpitaux régionaux du Nouveau-Brunswick
    • D^r Lewis Abbott, D^r Richard Garceau
  • Laboratoire de santé publique de Terre-Neuve, St. John's (Terre-Neuve-et-Labrador)
    • D^r Sam Ratnam, Laura Gilbert

Aucune culture de Neisseria gonorrhoeae n'a été signalée au LNM ni reçue des Territoires du Nord Ouest, du Nunavut ou du Yukon.

Sommaire

• Le présent rapport compare les données de surveillance en laboratoire relatives aux isolats de Neisseria gonorrhoeae envoyés au Laboratoire national de microbiologie (LNM) par des laboratoires de microbiologie provinciaux, entre 2010 et 2014.
• Au Canada, le taux déclaré de gonorrhée est à la hausse et a plus que doublé depuis 1997, passant de 15,0 cas pour 100 000 personnes à un taux de 39,3 pour 100 000 en 2013. La gonorrhée est la deuxième infection bactérienne transmise sexuellement la plus couramment déclarée au Canada; en 2013, 13 786 cas ont été signalés.
• Au fil du temps, N. gonorrhoeae est devenu résistant à de nombreux antibiotiques, comme la pénicilline, la tétracycline, l'érythromycine et la ciprofloxacine. La résistance de N. gonorrhoeae aux antimicrobiens représente une grave menace au traitement efficace des infections gonococciques.
• En 2014, au total, 3 809 isolats de N. gonorrhoeae ont été mis en culture dans des laboratoires de santé publique dans l'ensemble du Canada; 2 101 d'entre eux ont été envoyés au LNM pour des tests de sensibilité aux antimicrobiens. Pour calculer le pourcentage de souches résistantes, on a utilisé comme dénominateur le nombre total d'isolats mis en culture dans toutes les provinces.
• D'après les valeurs seuils de l'OMS, selon lesquelles les CMI qui dénotent une sensibilité réduite sont ≥ 0,25 mg/L pour le céfixime et ≥ 0,125 mg/L pour la ceftriaxone (OMS, 2012), 3,1 % (119/3 809) des isolats présentaient une sensibilité réduite à la ceftriaxone et/ou au céfixime en 2014. Ce chiffre représente une diminution par rapport à celui de 2013, qui était de 3,9 % (123/3 195), à celui de 2012, qui s'établissait à 5,9 % (179/3 036), et à celui de 2011, qui s'établissait à 7.6 % (254/3 360).
• La proportion des isolats qui présentaient une sensibilité réduite au céfixime a décliné, passant d'un sommet de 4,2 % (140/3 360) en 2011 à 1,1 % (42/3 809) en 2014. Il en va de même pour la proportion des isolats qui présentaient une sensibilité à la ceftriaxone, qui est passée d'un sommet de 7,3 % (218/2 970) en 2010 à 2,7 % (101/3 809) en 2014.
• La proportion d'isolats de N. gonorrhoeae résistants à l'azithromycine (CMI ≥ 2 mg/L) est passée de 0,4 % (11/3 106) en 2009 à 1,2 % (37/3 195) en 2013.  Entre 2013 et 2014, les isolats résistants à l'azithromycine ont augmenté de 3,3 % (127/3 809) si l'on inclut 38 isolats provenant d'une éclosion (ST-10567). Si l'on exclut les isolats liés à l'éclosion, la proportion est de 2,3 % (89/3 809).
• La proportion d'isolats de N. gonorrhoeae résistants à la ciprofloxacine a augmenté : alors qu'elle était de 1,3 % (59/4 458) en 2000, elle a atteint un sommet de 36,0 % (1 068/2 970) en 2010, avant de reculer à 34.0 % (1 296/3 809) en 2014.
• En 2014, 32.0 % (1 219/3 809) des isolats étaient résistants à l'érythromycine, 18,2 % (693/3 809) étaient résistants à la pénicilline et 47.3 % (1 809/3 809) étaient résistants à la tétracycline.
• Depuis 2010, tous les isolats de N. gonorrhoeae soumis au NML ont également été analysés par génotypage moléculaire à l'aide de la méthode NG-MAST (N. gonorrhoeae multiantigen sequence type). En 2014, 380 séquences types (ST) différentes ont été identifiées parmi les 2 101 isolats testés et les plus courantes étaient ST-2400, ST-5985 et ST-10451 à raison de 14,1 %, de 14,0 % et de 9,8 %, respectivement.

Introduction

Neisseria gonorrhoeae est l'agent étiologique de la gonorrhée, laquelle est la deuxième infection bactérienne transmise sexuellement la plus couramment déclarée au Canada, avec 13 786 cas signalés en 2013 (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2015). Les taux de cas déclarés de gonorrhée ont plus que doublé depuis 1997, passant de 15,0 pour 100 000 habitants à 39,3 pour 100 000 en 2013 (ASPC, 2015). À l'échelle mondiale, la gonorrhée constitue une menace pour la santé publique : on estime que 106 millions de cas sont recensés chaque année (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2012). En 2012, l'OMS a diffusé un plan d'action mondial pour endiguer la résistance de N. gonorrhoeae aux antimicrobiens et limiter son impact (OMS, 2012), et les Centres for Disease Control and Prevention (CDC) ont déclaré que N. gonorrhoeae pharmacorésistant constitue un danger qui revêt un caractère urgent et mérite une attention sérieuse de la part des organismes de santé publique (CDC, 2013). Le contrôle et le traitement de cette infection sont rendus plus compliqués par la capacité de N. gonorrhoeae d'évoluer et de développer une résistance à bon nombre d'antibiotiques utilisés pour traiter l'infection, y compris les pénicillines, les tétracyclines, les macrolides et les quinolones (Barry, 2009; Tapsall, 2006). L'émergence d'isolats ayant une sensibilité réduite aux céphalosporines (Golparin, 2010; Ison, 2011; Pandori, 2009; Tapsall, 2008; OMS, 2011) et les signalements d'échecs thérapeutiques au Canada (Allen, 2013) et dans le monde font envisager la possibilité que les infections gonococciques soient impossibles à traiter à l'avenir. Des isolats résistants à l'azithromycine ont aussi été identifiés. L'émergence de souches de N. gonorrhoeae ayant une résistance élevée à l'azithromycine (≥ 256 mg/L) a été signalée à l'échelle internationale (Chisholm, 2009), et des isolats ayant une résistance élevée à l'azithromycine ont été recensés au Canada. Pour faire face à l'augmentation des CMI et aux cas déclarés d'échec au traitement par le céfixime, des modifications relatives au traitement de la gonorrhée ont été apportées aux Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Un traitement d'association de la gonorrhée par la ceftriaxone (250 mg, par voie intramusculaire) et l'azithromycine (1 g, par voie orale) est recommandé comme schéma de première intention pour le traitement des infections anogénitales et pharyngées non compliquées chez les adultes. Des renseignements supplémentaires sur le traitement de l'infection gonococcique figurent à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/std-mts/sti-its/cgsti-ldcits/assets/pdf/section-5-6-fra.pdf.

Un autre défi pour les laboratoires qui exercent une surveillance de la sensibilité de la gonorrhée aux antimicrobiens tient au fait que le nombre de cultures disponibles, nécessaires pour la réalisation des tests de sensibilité aux antimicrobiens, est à la baisse en raison de l'abandon du recours aux cultures au profit du test d'amplification des acides nucléiques (TAAN) pour le diagnostic de la gonorrhée (figure 1). Cette situation est préoccupante, parce que les cultures de N. gonorrhoeae sont nécessaires pour la réalisation de ces tests et que certaines provinces au Canada n'ont plus la capacité de mettre en culture ce microorganisme. En fait, plus de 70 % des infections gonococciques au Canada sont maintenant diagnostiquées au moyen du TAAN et, par conséquent, les données sur la sensibilité aux antimicrobiens dans ces provinces ne sont plus disponibles.

Afin d'améliorer le programme de surveillance actuel, l'étude SAGRAM (surveillance accrue de la gonorrhée résistante aux antimicrobiens) a été amorcée en 2014. Cette étude sentinelle sur les pratiques et les activités de surveillance en santé publique concernant N. gonorrhoeae recueille des données intégrées sur les pratiques ainsi que des données épidémiologiques et de laboratoire. L'étude vise à déterminer les tendances et les caractéristiques de la résistance aux antimicrobiens de N. gonorrhoeae, l'utilisation d'antimicrobiens et le taux d'échec thérapeutique. Des souches de N. gonorrhoeae sensibles ou résistantes aux antimicrobiens seront caractérisées pour éclaircir le mode de propagation des souches dans diverses populations au Canada et pour orienter les lignes directrices canadiennes relatives au traitement des infections transmissibles sexuellement (ITS).

Le Laboratoire national de microbiologie (LNM), en collaboration avec les laboratoires provinciaux, surveille la sensibilité aux antimicrobiens de N. gonorrhoeae depuis 1985; les résultats guident les recommandations en matière de traitement de la gonorrhée figurant dans les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement.

Méthodes

En 2014, les laboratoires provinciaux de santé publique ont envoyé au total 2 101 isolats viables de N. gonorrhoeae au LNM pour des tests de sensibilité aux antimicrobiens dans le cadre du programme national de surveillance passive de Neisseria gonorrhoeae (tableau 1).Ces données indiquent le pourcentage global d'isolats soumis pour des tests de résistance par les différentes provinces du Canada et le pourcentage global d'isolats résistants à au moins un antibiotique.

Les laboratoires provinciaux envoient des isolats de N. gonorrhoeae au LNM principalement s'ils décèlent une résistance à au moins un antibiotique ou s'ils n'effectuent aucune évaluation de la sensibilité aux antimicrobiens. L'envoi d'isolats est volontaire et n'est pas normalisé à l'échelle nationale. L'interprétation globale des résultats est difficile en raison des limites liées aux isolats disponibles pour les tests. Par conséquent, pour calculer la proportion de souches résistantes, on a utilisé comme dénominateur le nombre total d'isolats cultivés dans chaque province. Afin de normaliser les tests de sensibilité effectués par les différents laboratoires, on a procédé à des vérifications de compétence semestrielles. On a déterminé la concentration minimale inhibitrice ou CMI (la concentration minimale d'antibiotique qui inhibe la croissance du microorganisme) à l'aide de la méthode de dilution en gélose, et les interprétations ont été formulées à partir des critères indiqués au tableau 2. Les définitions correspondant à la caractérisation de la résistance sont indiquées au tableau 3.

Outre les isolats, de l'information sur l'âge et le sexe du patient ainsi que sur le siège anatomique de l'infection a aussi été transmise au LNM (tableaux 4 et 5).

Les isolats ont été caractérisés par analyse du profil plasmidique, en fonction de la production de β-lactamase et de la présence du déterminant tetM.  Des isolats de N. gonorrhoeae ont également été analysés par génotypage moléculaire à l'aide de la méthode NG-MAST (N. gonorrhoeae multiantigen sequence type) (Martin, 2004) qui allie l'amplification du gène de la porine (por) et du gène de la protéine B liant la transferrine (tbpB). Les séquences d'ADN des deux brins ont été modifiées, assemblées et comparées au moyen du logiciel de DNAStar Inc. Les séquences obtenues ont été soumises au site Web NG-MAST en vue de la détermination des séquences types (ST).

Résultats et analyse

En 2014, au total, 3 809 isolats de N. gonorrhoeae ont été mis en culture dans des laboratoires de santé publique dans l'ensemble du Canada; de ce nombre, 2 101 isolats jugés viables ont été envoyés au LNM pour des tests de sensibilité aux antimicrobiens.   Au total, 1 955 isolats étaient résistants à au moins un antibiotique testé représente une augmentation de 36,1 % (1 153/3 195) en 2013 pour 51,3 % (1 995/3 809) en 2014 (Figure 1). La caractérisation de chaque isolat de N. gonorrhoeae résistant est présentée à l'annexe B.  Environ 70 % de tous les cas de gonorrhée signalés en 2014 (soit environ plus de 13 000 cas) ont été diagnostiqués au moyen du TAAN, pour lequel il n'y a pas de données sur la sensibilité antimicrobienne.

Les données sur le sexe et l'âge étaient disponibles pour 99,8% (2 098/2 101) des isolats testés au LNM (tableau 4). Parmi ces isolats, 87,4% (1 833/2 098) provenaient de personnes de sexe masculin, âgées de nourrisson à 83 ans.  Au total, 12,6% (265/2 098) des isolats provenaient de personnes de sexe féminin allant de l'enfance à 71 ans.

Les données relatives au site anatomique de prélèvement étaient disponibles pour 99,8 % (2 098/32 101) des isolats envoyés au LNM (tableau 5). Dans 50,2 %  des cas (1 053/2 098), le site de prélèvement était l'urètre; dans 23,4 % des cas (490/2 098), le rectum; dans 14,8 % des cas (311/2 098), la gorge; dans 6,3 % des cas (133/2 098), le col de l'utérus; dans 3,0 % des cas (62/2 098), le vagin; et dans 2,1 % des cas (43/2 098), d'autres sources.  Trois nourrissons et un enfant ont reçu un diagnostic de gonorrhée oculaire.

Tendances en matière de sensibilité aux antimicrobiens

En 2014, 12,6 % (480/3 809) des isolats ont été classés dans la catégorie « Neisseria gonorrhoeae présentant une résistance à médiation chromosomique » (NGRC), tandis que la proportion de toutes les souches présentant une résistance à médiation plasmidique était faible. Neisseria gonorrhoeae producteur de pénicillinase (NGPP) représentait 1,4 % (52/3 809) des isolats, et Neisseria gonorrhoeae résistant à la tétracycline (NGRT), 10,7 % (406/3 809) des isolats (figure 2).

La figure 3 illustre les tendances en matière de sensibilité aux antimicrobiens des isolats de N. gonorrhoeae testés au Canada de 2004 à 2013.

La résistance à la pénicilline est passée de 6,0 % (242/4 018) en 2004 à 25,1 % (744/2 970) en 2010, puis a chuté à 18,2 % (693/3 809) en 2014.  La résistance à la tétracycline est passée de 17,8 % (715/4 018) en 2004 à 34,6 % (1 028/2 970) en 2010. Entre 2013 et 2014, résistance à la tétracycline a augmenté de 33,0% (1 054/3 195) à 47,3 % (1 803/3 809). En 2004, seulement 9,3 % (373/4 018) des isolats recueillis au Canada se sont révélés résistants à l'érythromycine. Ce pourcentage a augmenté pour atteindre 32,0 %, (1 219/3 809) en 2014.  Le pourcentage d'isolats résistants à la ciprofloxacine a grimpé, passant de 6,3 % (251/4 018) en 2004 à 34,0 % (1 296/3 809) en 2014.  La proportion des isolats de N. gonorrhoeae résistants à l'azithromycine a augmenté, passant de 0,4 % (13/3 360) en 2011 à 1,2 % (37/3 195) en 2013. En 2014, le proportion a augmenté de façon à 3,3% (127/3 809).  Les 2014 pourcentages de céfixime et la ceftriaxone diminution de la sensibilité [de 1,1% (42/3809) et 2,7% (101/3809), respectivement] sont plus élevés qu'ils ne l'étaient en 2008 [0,5% (18/3907) et 0,6% (24/3907 ), respectivement], mais ont diminué depuis 2011 [4.2% (140/3360) et 6,2% (208/3360), respectivement].  Sur les 6 706 isolats viables testés au LNM entre 2010 et 2014, aucun ne s'est révélé résistant à la spectinomycine.

Céphalosporines de troisième génération

En 2014, la tendance à la baisse des isolats avec susceptibilités aux céphalosporine poursuivies a diminué.  Selon les définitions de l'OMS (2012) (les isolats dont la CMI ≥ 0,25 mg/L pour le céfixime et ≥ 0,125 mg/L pour la ceftriaxone présentent une sensibilité réduite), 1,1 % des isolats (42/3 809) avaient une sensibilité réduite au céfixime, et 2,7 % (101/3 809), une sensibilité réduite à la ceftriaxone (figure 4).

En 2014, 3,1 % des isolats (119/3 809) présentaient une sensibilité réduite à la ceftriaxone et/ou au céfixime, une diminution par rapport à  2012 (5,9 % [179/3 036]) et à 2011 (7,6 % [254/3 360]).

La répartition géographique des isolats de N. gonorrhoeae ayant une sensibilité réduite au céfixime et à la ceftriaxone au Canada est illustrée aux figures 5 et 6 et aux tableaux 6 et 7.

In 2010 and 2011, the modal MIC for cefixime was 0.125 mg/L.  This decreased to 0.032 mg/L In 2014. The ceftriaxone modal MIC has remained at 0.063 mg/L from 2010 thru 2013 but decreased to 0.032 mg/L in 2014 (Figures 7-10, Tables 8 and 9).

En  2010 et 2011, la CMI modale du céfixime était de 0,125 mg/L. Cette a diminué à 0,032 mg/L en 2014. De 2010 à 2013, la CMI modale de la ceftriaxone est demeurée à 0,063 mg/L mais a diminué à 0,032 mg/L en 2014 (figures 7-10, tableaux 8 et 9).

Azithromycine

La répartition des isolats résistants à l'azithromycine au Canada est représentée à la figure 11 et la tableau 10.  La proportion des isolats de N. gonorrhoeae résistants à l'azithromycine a augmenté, passant de 0,4 % (13/3 360) en 2011 à 1,2 % (37/3 195) en 2013. En 2014, le proportion a augmenté de façon à 3,3% (127/3 809), dont 38 isolats provenant d'une épidémie (ST-10567). La proportion d'isolats résistants azithromycine exclusion isole l'épidémie est de 2,3% (89/3809).

La CMI modale de l'azithromycine est demeurée à 0,5 mg/L tous les ans entre 2010 et 2012. En 2013 et 2014, la CMI modale a diminué à 0,25 mg/L (figure 12 et 13 et tableau 11). Entre 2009 et 2012, cinq isolats présentant une résistance élevée à l'azithromycine (CMI ≥ 256 mg/L) ont été recensés au Canada.

Co-résistance - azithromycine et céphalosporines

En 2012, on a identifié 7 isolats présentant à la fois une sensibilité réduite aux céphalosporines et une résistance à l'azithromycine (0,2 %, 7/3 036). En 2013, 8 de ces isolats (0,3 %, 8/3 195) et en 2014 seulement 1 (0,03%, 1/3 809) ont été identifiés (tableau 12). C'est la première fois qu'une telle situation survient au Canada, et cela risque de compromettre l'efficacité des options bithérapeutiques actuellement recommandées.

Ciprofloxacine

Le pourcentage d'isolats résistants à la ciprofloxacine a grimpé, passant de 29,3 % (937/3 195) en 2013 à 34,0 % (1 296/3 809) en 2014. Les pourcentages pour chaque province sont présentés à la figure 12. Sur les 1 296 isolats résistants à la ciprofloxacine recensés en 2014, 96,8 % (1 255/1 296) étaient également résistants à au moins un autre antibiotique; 34,5 % (47/1 296) étaient de type NGRC.

Ertapénème

Le LNM a commencé à effectuer des tests sur l'ertapénème en 2012.  Dans les deux années 2013 et 2014, le CMI ertapénème modale était de 0,063 mg/L (figure 16).

Bien qu'il n'existe pas de norme officielle concernant l'interprétation des concentrations minimales inhibitrices (CMI) d'ertapénème contre N. gonorrhoeae, dans l'article d'Unemo (2009), une CMI de 0,032 mg/L est considérée comme sensible (S) et des CMI de 0,064 mg/L et de 0,125 mg/L ne sont pas sensibles (NS) dans le cas de l'ertapénème.

Gentamicine

Le LNM a commencé à effectuer des tests sur gentamicine en 2012.  Dans les deux années 2013 et 2014, le CMI modale gentamicine était de 8 mg/L (figure 17).

Bien qu'il n'existe pas de norme officielle concernant l'interprétation des concentrations minimales inhibitrices (CMI) de gentamycine contre N. gonorrhoeae Brown (2010) a utilisé le critère suivant pour ce qui est de la gentamycine : résistant (R) ≥ 32 mg/L, intermédiaire (I) = 8 à 16 mg/L et S ≤ 4 mg/L, d'après l'étude de Daly (1997).

Neisseria gonorrhoeae Multi-Antigéne Séquençage (NG-MAST)

Le génotypage moléculaire au moyen de la méthode NG-MAST offre un degré élevé de distinction entre les différents isolats. En 2014, les séquences types (ST) les plus courantes identifiées par le LNM étaient les ST-2400 (14,1 % [296/2 101]), ST-5985 (14 0 % [294/2 101]) et ST-10451 (9 8 % [205/2 101]) (figure 18).

Les isolats recensés au Canada en 2013 qui sont hautement liés au profil ST-2400 (figure 24) correspondent aux profils ST-6360 (n = 28), ST-8115 (n = 7) et ST-8030 (n = 6), plus 19 autres profils ST (1 á 4 isolats chacun), pour un total de 371 isolats ou 17,7 % des isolats appartenant au génogroupe ST-2400 (ST ayant des allèles des gènes tbpB-563 et por dans 2 paires de bases nucléotidiques de l'allèle por de ST-2400).  Les isolats de ce génogroupe sont résistants à de multiples antimicrobiens, 44,2 % (164/371) et 28,6 % (106/371) étant des souches de Neisseria gonorrhoeae présentant une résistance chromosomique (NGRC) probable ou avérée, respectivement. Tous ces isolats sont résistants à la ciprofloxacine, et 19,1 % (71/371) présentent une sensibilité réduite au céfixime et/ou à la ceftriaxone. Seuls 1,1 % (4/371) des isolats sont résistants à l'azithromycine (figure 22).

La prévalence du génogroupe ST-5985 a augmenté, passant de 0,6 % en 2012 à 6,1 % en 2013, puis à 14,0 % en 2014 (figure 19). Les types ST-10131 (n = 15), ST-11348 (n = 5) et ST-10590 (n = 2) ainsi que neuf autres types ST ne diffèrent du type ST-5985 que par une seule paire de bases (figure 24), pour un total de 325 (15,5 %) isolats dans le génogroupe ST-5985. Les isolats de ce génogroupe sont principalement des souches de N. gonorrhoeae résistantes à la tétracycline (NGRT) (98,5 %, 320/325), et 0,9 % (3/325) des NGRT sont aussi résistants à un autre antibiotique.

ST-10451, la séquence ST occupant le 3^e rang en importance en 2014 (9,8 %), ne diffère de la séquence ST-1407 que par une seule paire de bases, et les isolats présentent des profils similaires de résistance aux antimicrobiens (figure 24).   ST-1407 est un clone identifié à l'échelle internationale, décrit comme étant une suberbactérie qui présente une résistance élevée aux céphalosporines et qui menace les dernières options thérapeutiques de première intention recommandées pour le traitement de la gonorrhée (Allen, 2013; Unemo, 2010; Unemo, 2011; Unemo, 2012). La séquence type ST-1407 était courante en 2010, 2011 et 2012. En 2013, seulement 4,6 % (54/1 183) et en 2014 seulement 2,2% (47/2 101) des isolats correspondaient au profil ST-1407 (Figure 19).  Comme mentionné précédemment, ST-10451 est fortement liée á ST-1407, de même que ST-11765 (n = 11), ST-6899 (n = 8), ST-3158 (n = 4) et ST-3148 (n = 3) plus 12 autres STs avec une á trois isolats dans chaque.  Ces isolats hautement liés sont tous caractérisés par la présence de l'allèle 110 du gène tbpB et ont des allèles du gène de la porine (por) qui diffèrent par jusqu'à 4 paires de bases nucléotidiques.  Au total, 11,2 % des isolats (132/1 183) correspondaient au profil ST-1407 ou appartenaient à des sous-types hautement liés de ST-1407.  Ce pourcentage est légèrement supérieur á 2013 (11,2%) mais a diminué depuis 2012, c'est-à-dire que 23,6 % (243/1 031) des isolats appartenaient au génogroupe ST-1407.

En 2014, les isolats du génogroupe ST-1407 étaient principalement des NGRC [68,3 % (200/293)] ou des NGRC probables [27,6 % (81/293)]. Tous sont résistants à la ciprofloxacine. Seuls 2,4 % (7/293) des isolats du génogroupe ST-1407 présentaient une sensibilité réduite au céfixime et/ou à la ceftriaxone, mais 18,8 % (55/293) étaient résistants à l'azithromycine (figure 22).

La répartition des ST dans les provinces est représentée aux figures 20 et 21. Le profil ST-2400 a été identifié dans 4 provinces, soit le Québec (48,3 % [142/296]), l'Ontario (42,9 % [127/296]), la Colombie-Britannique (5,1 % [15/296]), et l'Alberta (3,7 % [11/296]). Le profil ST-5985, le deuxième en importance, a été identifié en Colombie-Britannique (60,4 % [177/296]), suivi du Ontario (21,5 % [63/293]), de l'Alberta (14,7 % [43/293]), de la Saskatchewan (3,4% [10/293]) et de la Manitoba (0,3 % [1/293]). Le profil ST-10451 a été identifié principalement en Ontario (96,6 % [198/205]), suivi du Québec (2,9 % [6/205]), et de l'Alberta (0,5 % [1/205]).

Figure 21. Répartition des séquences types NG-MAST de Neisseria gonorrhoeae au sein des provinces, 2014; N=2 101^{Figure 21 note a}

La figure 23 indique les séquences types NG-MAST des isolats qui présentent une sensibilité réduite au céfixime (figure 23a), une sensibilité réduite à la ceftriaxone (figure 23b), une résistance à l'azithromycine (figure 23c) et des isolats sensibles (figure 23d).

Parmi les isolats présentant une sensibilité réduite au céfixime, les ST les plus fréquentes étaient les profils ST-9551 (30,2 % [13/42]), suivie de ST-11299 et de ST-2400 (9,3 % [4/42]) (figure 23a).

Les isolats présentant une sensibilité réduite à la ceftriaxone étaient principalement les profils ST-2400 (68,6 % [70/102]) suivis des profils ST-9551 (3,9 % [4/102]) (figure 23b).

Les ST associées aux isolats RAzi sont présentées à la figure 23c. Les profils ST-10451 (31,5 % [40/127]) et ST-10567 (29,9 % [38/127]) sont les plus répandus.

Les ST des isolats sensibles disponibles pour les tests inclus ST-10129 (13,7 % [20/146]), ST-4637 (7,5 % [11/146]) et ST-7638 (7,5 % [11/146]), ainsi que de nombreux autres (figure 23d).

Figure 23. NG-MAST Sequence Types of 2014 Neisseria gonorrhoeae Isolates^{Figure 23 note a}

Plasmides

Le profil plasmidique des isolats de NGPP, de NGRT et de NGPP/NGRT est présenté à la figure 25. Le gène de la β-lactamase était codé dans trois types différents de plasmides : un de 3,05 mégadaltons (MDa), un de 3,2 MDa et un de 4,5 MDa. En 2014, le plasmide de 3.2 MDa était le plus fréquent parmi les 64 souches de NGPP isolées, à 67,2 % (43/64); venaient ensuite le plasmide de 3,05 MDa, à 25,0 % (16/64), et le plasmide de 4,5 MDa, à 7,8 % (5/64). Ces plasmides coexistaient avec le plasmide cryptique de 2,6 MDa, et parfois avec le plasmide de conjugaison de 24,5 MDa. Le plasmide de 3,2 MDa est également le plasmide codant la β-lactamase le plus fréquent dans les souches de NGPP/NGRT, à raison de 66,1 % (72/109). Le plasmide de 25,2 MDa codant la résistance à la tétracycline (tetM) coexistait avec le plasmide cryptique chez la plupart des souches de NGRT et de NGPP/NGRT. Parmi les isolats de NGRT testés en 2014, 19,4 % (81/417) renfermaient le plasmide de 2.6 MDa et le plasmide de 25,2 MDa. En 2014, les isolats de NGRT représentaient 89,2 % des isolats dont la résistance était médiée par un plasmide (526/590 souches de NGPP, de NGPP/NGRT et de NGRT).

Figure 25. Répartition des plasmides à l'intérieur de chacune des catégories de résistance aux antimicrobiens des isolats de Neisseria gonorrhoeae reçus par le LNM, 2014

Conclusion

L'évolution de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens est complexe. De plus, l'émergence et la propagation d'isolats résistants est une menace mondiale pour la santé publique qui est reconnue. Il est essentiel d'exercer une surveillance et un suivi constants de la sensibilité aux antimicrobiens et des séquences types de N. gonorrhoeae pour avoir une idée plus juste de la résistance de la gonorrhée aux antimicrobiens et, ainsi, en atténuer l'impact. Il importe de surveiller les changements dans les caractéristiques et la prévalence des populations d'isolats résistants et leur propagation dans l'ensemble du pays afin d'orienter les recommandations en matière de traitement. Les cas signalés d'échec du traitement par le céfixime et la progression insidieuse de la CMI observée entre 2001 et 2010 pour le céfixime (de 0,016 mg/L à 0,125 mg/L) et la ceftriaxone (de 0,016 mg/L à 0,063 mg/L) ont mené à des changements dans le traitement de la gonorrhée (Martin, 2012). En 2011, les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement ont publié une version révisée de ses recommandations concernant l'utilisation d'un traitement d'association de la gonorrhée par la ceftriaxone (250 mg, par voie intramusculaire) et l'azithromycine (1 g, par voie orale) comme schéma thérapeutique de première intention chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes et dans les cas d'infections pharyngées (Agence de la santé publique du Canada, 2011). Les États-Unis (CDC, 2012) et l'Europe (Bignell, 2013) ont également mis à jour leurs recommandations pour le traitement d'association par la ceftriaxone par voie intramusculaire et l'azithromycine par voie orale. Depuis les changements apportés aux recommandations concernant le traitement de la gonorrhée au Canada en 2011, la proportion d'isolats avec des CMI élevées dans les céphalosporines a diminué. En 2011, 7,6 % des isolats présentaient une sensibilité réduite à la ceftriaxone et/ou au céfixime, selon les définitions de l'OMS (les CMI qui dénotent une sensibilité réduite sont >= 0,25 mg/L pour le céfixime et >= 0 125 mg/L pour la ceftriaxone). Cette proportion a diminué à 5,9 % en 2012 et ne représentait plus que 3,9 % des isolats testés en 2013. De même, les US ont enregistré des baisses de diminution de la sensibilité au céfixime de (1,4% en 2011 à 0,4% en 2013) et une sensibilité réduite à la ceftriaxone diminué, passant de (0,4% en 2011 à 0,05% en 2013) (CDC, 2014). Le Royaume-Uni a indiqué que la prévalence des isolats avec diminution de la sensibilité de céfixime a chuté de 6,3% en 2010 à 1,3% en 2013 et une diminution de la sensibilité à la ceftriaxone a baissé de 0,3% en 2009 à 0,1% en 2013 (Public Health England, 2014).

La sensibilité réduite aux céphalosporines a connu un déclin, mais la résistance à l'azithromycine s'est accrue au Canada (3,3 %). Bien que ce pourcentage englobe 38 isolats provenant d'une éclosion (ST-10567), la proportion d'isolats résistants à l'azithromycine à l'exclusion des isolats liés à l'éclosion était tout de même de 2,3 %. Cette proportion de résistance est proche du pourcentage de 5 % auquel l'utilité thérapeutique d'un antimicrobien devrait être réévaluée selon l'OMS (2012). Les niveaux d'azithromycine canadiens étaient plus élevés que les États-Unis », qui variait de 0,2% à 0,6% entre 2009 et 2013 (CDC, 2014), et du Royaume-Uni (MIC ≥ 1 mg / L), qui a rapporté 1,6% en 2013 (Public Health England, 2014). L'Australie a signalé 2,1% résistance à l'azithromycine chez leurs isolats en 2013 (Lahra, 2015).

Renforcement de la surveillance pour inclure des données épidémiologiques et de laboratoire liés comblerait les lacunes dans le système actuel de surveillance passive concernant la représentativité et l'interprétation des données. Un programme pilote, Surveillance accrue de la gonorrhée résistante aux antimicrobiens (SaGRAM) a été lancé en 2014 et est en cours d'évaluation pour combler cette lacune.

Ces données de surveillance des infections gonococciques seront utilisées dans les versions futures des lignes directrices canadiennes en matière de traitement des ITS, afin de fournir de l'information sur le traitement le plus efficace de l'infection à N. gonorrhoeae et de réduire la prévalence et la propagation de la gonorrhée pharmacorésistante. Cette surveillance est particulièrement importante étant donné que les tests moléculaires, qui ne fournissent pas de données sur la sensibilité aux antimicrobiens, sont devenus la méthode la plus couramment utilisée pour le diagnostic de l'infection à N. gonorrhoeae au Canada.

Annexes

Annexe A

Annexe B

Références

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