ARCHIVÉ : Chapitre 7 : Manuel de pratique sensible à l'intention des professionnels de la santé : Leçons tirées des personnes qui ont été victimes de violence sexuelle durant l'enfance – Lignes directrices : problèmes lors de rencontres

Lignes directrices pour la pratique sensible : problèmes lors de rencontres

Douleur

Phénomène complexe et encore partiellement méconnu, la douleur découle de facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui interagissent de façon dynamique. De nombreuses recherches ont mis au jour l'existence d'un lien entre la violence physique et psychologique pendant l'enfance et un risque accru de syndrome de douleur chronique. La douleur ressentie par la personne qui réclame des soins peut être provoquée par une maladie, une affection ou une blessure, mais aussi par le souvenir de sévices passés que garde le corps (mémoire somatique).

De nombreuses recherches ont mis au jour l'existence d'un lien entre la violence physique et psychologique pendant l'enfance et un risque accru de syndrome de douleur chronique.

Conformément aux réactions apprises pendant l'enfance, certaines personnes ayant survécu à une agression sexuelle s'adaptent au souvenir de la douleur en l'ignorant, en rejetant son importance ou en s'en dissociant :

«Comme enfant, ta réaction consiste à ne pas tenir compte de la douleur. [L'agresseur ou l'agresseuse te] menace en disant « n'en parle jamais à personne », [alors l'enfant] cache la douleur et commence à s'en dissocier » (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle).

Ces réactions risquent de compliquer la tâche des praticiens et praticiennes de la santé qui tentent d'évaluer l'intensité de la douleur ressentie par les patients ou patientes ainsi que les facteurs susceptibles d'aggraver cette douleur ou de modifier la façon dont elle frappe au fil des traitements.

Autre complication, certaines rencontres de santé mettent en scène des personnes ayant survécu à une agression sexuelle qui relèvent de mauvaises expériences, du fait que d'autres praticiens ou praticiennes aient mis en doute la gravité de la douleur (telle que signalée par les victimes), voire son existence même (à la lumière d'éléments tangibles démontrant qu'elle n'aurait pas raison d'être) :

«J'étais couchée là et j'ai entendu les propos de certains [cliniciens et cliniciennes], du genre « pourquoi ne s'en remet-elle pas ? » ou « que fait-elle encore ici ? Elle traîne là depuis le début de la journée ! » ... Ces propos m'ont semblé très méprisants, car ces personnes ne connaissaient rien de mon parcours ... Tout était sur la table, mais de toute évidence ils n'y avaient pas porté attention» (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle).

Qu'elle soit corroborée ou non par des preuves tangibles, la douleur se ressent de façon très concrète ; c'est pourquoi il incombe au praticien ou à la praticienne de l'évaluer systématiquement et à fond sans se montrer trop catégorique. En outre, le clinicien ou la clinicienne peut :

• s'adjoindre des collègues (p. ex., un praticien ou une praticienne de la santé mentale, un spécialiste ou une spécialiste de la douleur ou encore un pharmacien ou une pharmacienne) en vue d'élaborer un programme complet de traitements ;
• entamer un dialogue à propos d'autres solutions y compris la recommandation à d'autres praticiens ou praticiennes (adeptes de la médecine traditionnelle ou complémentaire) qui se spécialisent dans la gestion de la douleur chronique si les efforts déployés jusque-là n'ont pas fait reculer le mal ;
• proposer une recommandation à un psychothérapeute ou une psychothérapeute, le cas échéant, en expliquant les motifs de cette suggestion et en consignant soigneusement les détails de l'échange ;
• assurer le suivi de toute recommandation à l'occasion d'échanges subséquents avec le client ou la cliente.

Séparation du corps

Selon Judith Herman⁸¹, pour guérir d'un trauma, il est important que la personne « se rebranche » à son corps. Une personne ayant survécu à une agression sexuelle qui a perdu le contact avec son corps risque d'avoir du mal à se soigner. À vrai dire, pour bon nombre d'hommes et de femmes maltraités, le corps n'est guère plus « qu'un véhicule servant à se déplacer » (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle). Souvent, ces personnes n'ont pas conscience des signaux transmis par leur corps et ne peuvent ni reconnaître des signes et des symptômes comme le stress, l'anxiété, la fatigue ou le surmenage, ni y donner suite. Elles ont parfois besoin de directives précises concernant les activités de la vie quotidienne, les activités de loisir, l'activité physique (lessive, jardinage ou autre) ainsi que l'exercice physique (à des fins de thérapie ou de mise en forme).

Si elles ont le sentiment d'avoir perdu le contact avec leur corps, les personnes ayant survécu à la violence sexuelle à l'endroit d'enfants risquent d'avoir du mal à se soigner.

Pour de nombreuses personnes ayant survécu à une agression sexuelle, l'une des étapes cruciales de la démarche de rétablissement consiste parfois à obtenir le soutien d'un pourvoyeur ou d'une pourvoyeuse de soins de santé qui aide le client ou la cliente à s'éveiller à son corps :

«[L'un des éléments du traitement] consiste pour moi à commencer à renouer avec mon corps ... Je crois qu'un physiothérapeute ou une physiothérapeute peut vraiment agir sur le processus [en lançant] une invitation positive à ... réintégrer son [propre] corps» (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle)^143p.256.

«J'avais besoin ... que [mon massothérapeute ou ma massothérapeute] me présente à mon corps ... [me] parle de mon corps, car j'ai perdu le contact avec lui» (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

En conséquence, lorsqu'ils ont affaire à un patient ou une patiente qui semble avoir perdu le contact avec son corps, les pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé devraient :

• inciter fréquemment la personne à se concentrer sur son corps ;
• dispenser un enseignement sanitaire continu, axé sur l'importance à donner à la surveillance des signes et des symptômes somatiques ;
• donner des consignes précises, verbales et écrites, au regard des activités de la vie quotidienne qui posent problème ainsi que des activités physiques de loisir (ces consignes devraient décrire le sentiment qu'éveille normalement la pratique de l'activité et fixer des seuils minimum et maximum pour cette pratique p. ex., « si la douleur augmente après avoir fait le lit, reposez-vous avant de continuer » ou « si vous avez le souffle court, c'est que vous y mettez trop d'énergie ») ;
• surveiller le rendement et les progrès réalisés ;
• aider le client ou la cliente à se fixer des buts modestes et réalisables en vue de développer ses aptitudes neuromusculaires et de l'amener à comprendre la bonne façon d'accomplir les activités ;
• donner des consignes minutieuses qui facilitent le respect du programme de traitements ;
• enseigner les signes et les symptômes de surutilisation afin que la personne ayant survécu à une agression sexuelle puisse apprendre à surveiller ses activités pendant les traitements et, plus tard, sans l'aide du clinicien ou de la clinicienne ;
• proposer un éventail de stratégies visant à stimuler la conscience de soi et à rebrancher la personne à son corps, y compris : (a) l'activité physique ; (b) des stratégies de rééducation reposant sur des fondements somatiques (p. ex., évocations mentales dirigées, exercices de relaxation, exercices de respiration ou yoga) ; et (c) des recommandations à d'autres pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé, notamment des praticiens et praticiennes de médecine complémentaire.

Non-respect des traitements

L'incapacité ou le refus apparent de certains clients et clientes de suivre leurs traitements peut être lié à la violence sexuelle pendant l'enfance.

Comme mentionné précédemment, l'incapacité ou le refus apparent de certains clients ou certaines clientes de suivre leurs traitements peut être lié à la violence sexuelle pendant l'enfance. En plus d'engendrer la frustration des praticiens ou des praticiennes, des facteurs comme la dépression et la perception négative de soi risquent de provoquer l'échec des traitements administrés aux patients ou aux patientes. Dans certains cas, les difficultés qu'éprouvent les personnes ayant survécu à une agression sexuelle découlent directement de caractéristiques particulières des sévices passés :

«Il y avait [certains] exercices ... qu'ils voulaient que je fasse [à la suite d'une arthroplastie totale de la hanche] ... et l'un d'eux m'est encore impossible aujourd'hui ... On doit se coucher sur le côté ... et faire le ciseau ... [Même quand la praticienne] utilisait l'attelle ... autour de ma cheville. Il y avait une poignée que je pouvais tirer pour lever ma jambe, et même cela, je n'y arrivais pas. Je tirais jusqu'à un certain point, mais au-delà, ça n'allait pas parce que je devais serrer [mes jambes] si fort ... [La praticienne] était frustrée, vraiment frustrée ... Elle croyait que je ne faisais aucun effort, mais c'était tout à fait faux, car les autres [exercices] fonctionnaient très bien» (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle)^143p.257.

Dans d'autres cas, la peur et l'anxiété qu'éprouvent les personnes ayant survécu à une agression sexuelle altèrent leur aptitude à entendre et retenir l'information. Par ailleurs, si elles sont dans un état dissociatif au moment où sont communiqués les renseignements ou les consignes, ces personnes risquent d'être incapables de se les remémorer plus tard ou de déchiffrer leurs notes, celles-ci étant trop énigmatiques.

Les suggestions suivantes sont susceptibles d'aider les praticiens et praticiennes à convaincre les personnes ayant survécu à une agression sexuelle de participer à leurs traitements :

• veiller à toujours exposer le bien-fondé des recommandations qui sont formulées ;
• éviter de recourir à des mots comme falloir et devoir ;
• donner des consignes détaillées, verbalement et par écrit ;
• s'enquérir de la volonté et de la capacité du client ou de la cliente de se conformer aux recommandations ;
• explorer les obstacles au respect des traitements (p. ex., valeurs, facteurs sociaux, contraintes financières ou sévices passés) et procéder si possible à des ajustements ;
• adapter les traitements à domicile en fonction des aptitudes et du mode de vie du client ou de la cliente, surtout si la personne se dévalorise au point de miner sa motivation ou sa capacité d'action ;
• si le respect des traitements revêt une importance particulière (p. ex., mobilisation postopératoire), collaborer avec la personne en vue d'atteindre des buts modestes et raisonnables (p. ex., analgésie adéquate ou enseignement de méthodes antalgiques) et souligner chaque réussite ;
• ne pas oublier que le blâme et le sentiment de culpabilité risquent davantage de provoquer des comportements de retrait que de favoriser le respect des traitements ;
• au début de la rencontre, consulter le client ou la cliente pour prendre connaissance des réactions observées au cours ou à la suite des rendez-vous précédents, aborder tout problème identifié ainsi que répondre à toute question ;
• promouvoir l'apport de l'entretien personnel actif au renforcement de l'autonomie et de l'indépendance personnelles.

Annulation de rendez-vous

Pour nombre de personnes ayant survécu à une agression sexuelle, « le simple fait de franchir le seuil de la porte [pour un rendez-vous chez un praticien ou une praticienne de la santé] constitue un exploit » (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle). Souvent, en guise de stratégie d'évitement, ces personnes choisissent d'annuler leur rendez-vous :

«Depuis un certain temps, mon épouse me dérangeait avec cette histoire : « La dentiste t'a appelé. Tu dois y aller ! » Je répondais « d'accord, je l'appelle », mais sans le faire. Un jour, éventuellement ... l'adulte en moi a dit que cela avait assez duré, que je devais consulter la dentiste ... mais l'être émotif en moi [a répliqué] qu'il n'en était absolument pas question, que je ne mettrais jamais les pieds là» (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

Assurément, les annulations sont source de tracas, car elles entraînent le gaspillage de précieuses ressources de santé et imposent un engagement aux organismes et aux praticiens et praticiennes dont les services sont rémunérés à l'acte. Toutefois, pour les pourvoyeurs et pourvoyeuses de services, il est utile, d'une part, de comprendre les motifs qui poussent parfois les personnes ayant survécu à une agression sexuelle à se défiler et, d'autre part, d'apporter des modifications au milieu de pratique afin de rassurer les clients et clientes.

Pour les pourvoyeurs et pourvoyeuses de services, il est utile, d'une part, de comprendre les motifs qui poussent parfois les personnes ayant survécu à une agression sexuelle à se défiler et, d'autre part, d'apporter des modifications au milieu de pratique afin de rassurer les clients et clientes.

Pour prévenir autant que possible les annulations, les praticiens et praticiennes devraient songer :

• à offrir des rencontres « le jour même » afin que les personnes ayant survécu à une agression sexuelle puissent prendre rendezvous un jour où elles se sentent capables de s'adapter à l'expérience (une mesure particulièrement utile pour les clients et clientes des praticiens et praticiennes de la santé bucco-dentaire) ;
• collaborer avec les clients et clientes ayant fait connaître leur appréhension et leur pulsion d'annulation, de façon à élaborer une stratégie susceptible d'aider ces personnes.

S.A.V.E. the situation : une stratégie générale pour réagir aux échanges difficiles avec les patients ou patientes

Tôt ou tard dans l'exercice de sa pratique quotidienne, le praticien ou la praticienne de la santé fait face à des situations difficiles, empreintes d'émotions vives qu'il s'agisse de communiquer le décès d'un proche, de diagnostiquer une maladie grave ou une affection virtuellement mortelle ou encore de croiser une personne bouleversée par le stress, la colère ou l'anxiété. Dans de telles situations, le praticien ou la praticienne risque de ne trop savoir comment réagir. C'est alors que peut s'avérer utile le modèle S.A.V.E. the situation, une expression anglaise qui signifie « redresser la situation ». L'acronyme S.A.V.E. provient des verbes Stop (arrêter), Appreciate (prendre connaissance), Validate (valider) et Explore (explorer), qui désignent respectivement les quatre étapes du modèle. Ce dernier a l'avantage particulier de pouvoir convenir à toute situation difficile, qu'elle mette en cause ou non des personnes ayant survécu à une agression sexuelle.

Éléments déclencheurs et dissociation

Constitue un élément déclencheur tout son, tout contact, tout goût, toute image, toute odeur ou toute pensée qui a trait à un événement négatif passé et qui suscite un souvenir, un flashback ou une vive émotion. Bien que la présente section s'intéresse aux éléments déclencheurs associés à la violence, cette dernière n'est pas seule à pouvoir provoquer des réactions indésirables lors d'un examen ou d'un traitement. Les suggestions qui apparaissent ci-dessous pourront servir, quelle que soit la source de l'élément déclencheur.

Tableau 3 - S.A.V.E. the situation

L'acronyme S.A.V.E procure un guide pour réagir avec efficacité et compassion à tout un éventail de situations empreintes de vives émotions.

STOP

[Arrêter] La première étape consiste à interrompre ses activités et à porter toute son attention à la situation actuelle.

APPRECIATE

[Prendre connaissance] Dans un deuxième temps, il s'agit de prendre connaissance de la situation de la personne et de la comprendre en misant sur l'empathie et l'immédiateté (deux aptitudes axées sur l'aide). L'empathie consiste à imaginer l'expérience que vit l'autre ses pensées, ses sentiments, les sensations ressenties par son corps pour en traduire une interprétation. L'immédiateté consiste à verbaliser spontanément les observations et réactions et à conjuguer ce récit au présent (p. ex., « vous avez les poings serrés et semblez en colère : que vous arrive-t-il ? », « vous semblez vexée ! » ou « je crains de ne pouvoir trouver les mots justes pour vous faciliter les choses ; accepteriez-vous que me je m'assoie quelques instants près de vous ? »). Si la personne ne peut ou ne veut répondre, le praticien ou la praticienne de la santé peut s'attarder aux gestes à poser pour l'aider (p. ex., « que puis-je faire pour vous aider ? »).

VALIDATE

[Valider] La troisième étape consiste à valider l'expérience que vit la personne (p. ex., « d'après ce que vous me dites, je crois que vous êtes en colère ! »).

EXPLORE

[Explorer] Enfin, la méthode prévoit la recherche de solutions (p. ex., « puis-je appeler quelqu'un qui viendrait vous accompagner ? » ou « cette expérience a été éprouvante pour vous et moi, et je ne sais trop quelle serait la prochaine étape ; puis-je vous appeler demain pour m'enquérir de votre état ? »).

«[À la suite de] ma chirurgie au bras ... [le clinicien ou la clinicienne] plongeait mon bras dans l'eau ... [Ce geste perpétré] par mes agresseurs m'avait victimisé ... [dans] la salle de bain. Me retrouver ainsi près du bain ... cela m'a fait tout un effet» (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

Parce qu'ils sont directement rattachés à un ou plusieurs événements précis, les éléments déclencheurs sont propres à chaque personne. Voilà pourquoi des stimuli feront réagir certaines personnes et pas d'autres et pourquoi un praticien ou une praticienne ne pourra jamais, en milieu de pratique, éliminer ou prévenir tous les éléments déclencheurs en puissance. Néanmoins, il existe des éléments déclencheurs communs (énumérés au Tableau 4) auxquels le praticien ou la praticienne devrait s'attarder pour tenter de prévoir les situations susceptibles de provoquer des réactions. Si le patient ou la patiente est en mesure de nommer un élément déclencheur, le clinicien ou la clinicienne pourra travailler à ses côtés en vue de résoudre conjointement les problèmes et soit éviter l'élément, soit en minimiser la portée lors d'échanges futurs.

Outre le toucher, la pratique clinique englobe de nombreuses expériences qui, tout en paraissant inoffensives aux cliniciens et cliniciennes, risquent néanmoins de déclencher une réaction négative chez une personne ayant survécu à une agression sexuelle. Lors des consultations menées dans le cadre du projet, les personnes maltraitées ont décrit certains éléments déclencheurs comme le recours à l'eau, à la glace, aux produits adhérents ou au gel pour les ultrasons. Elles ont aussi décrit des formalités et des traitements médicaux qui leur imposaient de rester muettes ou immobiles ou que ponctuaient les cris de douleur ou d'anxiété d'autres patients ou patientes autant de rappels de leur propre expérience de la violence. D'autres participants ou participantes ont fait état de réactions très négatives suscitées par le langage corporel ou les réprimandes de praticiens ou de praticiennes répliquant à des comportements qui attestaient, à leurs yeux, un refus délibéré de mettre en oeuvre leurs recommandations.

Des stimuli feront réagir certaines personnes et pas d'autres. Par ailleurs, un praticien ou une praticienne ne pourra jamais, en milieu de pratique, éliminer ou prévenir tous les éléments déclencheurs en puissance.

Les personnes ayant survécu à une agression sexuelle ne sont pas toujours conscientes des éléments déclencheurs qui les font réagir. Parfois, elles ne les reconnaissent qu'après coup. L'effet des éléments déclencheurs peut se faire sentir peu importe que la personne garde ou non un souvenir conscient des sévices passés ou qu'elle en ait parlé ou non à son entourage :

«[Lors de] ma première expérience [avec ce type de praticien ou de praticienne], il n'y avait pas de papiers-mouchoirs, et j'ai éclaté en sanglots dès que [le clinicien ou la clinicienne a commencé à] me toucher. Pourquoi ? ... Je n'avais aucune idée» (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle)^143p.258.

«Lorsqu'il a procédé à l'examen physique, je me suis essentiellement dissocié de mon corps sans même savoir pourquoi ... ou comment. En y repensant aujourd'hui, je constate que ce comportement était courant chez moi. Une fois l'examen terminé, je n'ai rien compris à ses propos. Je n'avais qu'une idée en tête : sortir de là ! Je me sentais profondément bafoué» (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

Comme l'ont souligné les personnes ayant survécu à une agression sexuelle, il est important que les cliniciens et cliniciennes aient tous une connaissance générale des éléments déclencheurs et sachent tous comment réagir en présence d'un patient ou d'une patiente sous l'emprise d'un tel élément :

«Les flashbacks pouvaient surgir en plein milieu de l'examen. L'impression de ne plus appartenir au moment présent ... Il serait utile que [le clinicien ou la clinicienne] soit en mesure d'aider son patient ou sa patiente à réintégrer le présent et lui laisse le temps de démêler le fouillis dans sa tête» (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle)^158.

«[Si tu connais les éléments déclencheurs] et si tu vois l'homme devant toi éclater en sanglots, en particulier s'il s'agit d'une victime, tu peux à tout le moins comprendre un peu ce que ce bonhomme a vécu» (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

Les praticiens et praticiennes de la santé devraient être habitués aux comportements suivants, qui constituent autant de possibles signes non verbaux de malaise, de détresse ou de dissociation :

• halètements et fréquence cardiaque élevée (il arrive aussi que la personne retienne son souffle ou que son mode de respiration change brusquement) ;
• accès soudain d'émotions vives (p. ex., colère, tristesse, peur) ;
• pâleur ou rougissement ;
• transpiration ;
• crispation ou contraction des muscles et incapacité de se détendre ;
• mouvements de recul, réflexes d'appréhension ou éloignement ;
• tremblements ou agitation du corps ;
• réaction de sursaut.

Pour bien comprendre ces comportements, il faut y voir des réactions de paralysie, de combat ou de fuite vis-à-vis d'une menace perçue (c.-à-d. activation du système nerveux autonome).

Parfois, les réactions suivantes trahissent clairement un état dissociatif :

• regard vide porté sur l'horizon ;
• attitude d'une personne défoncée ou qui n'appartient plus au présent ;
• incapacité de centrer son attention, de se concentrer ou de réagir à des consignes ;
• incapacité de parler.

Une fois plongée dans un état dissociatif par un élément déclencheur, la personne peut sembler décontenancée ou hésitante et poser des questions comme « où étais-je ? », « qu'ai-je dit ? » ou « que vient-il de se passer ? » Cependant, il arrive que la réaction de dissociation échappe au clinicien ou à la clinicienne, voire au patient ou à la patiente. À vrai dire, certaines personnes ayant survécu à une agression sexuelle doivent attendre l'âge adulte avant de découvrir que certaines conditions stressantes provoquent chez elles des réactions de dissociation :

«La praticienne de la santé pénétrait dans mon espace personnel ... et la dissociation s'enclenchait d'un coup. Elle n'avait qu'à me toucher pour me faire partir. Ayant travaillé auprès de nombreuses femmes ayant survécu à une agression sexuelle, elle reconnaissait le symptôme. Elle s'immobilisait tout simplement et demandait « où étiez-vous parti ? » Je n'y comprenais rien, mais au fil des années j'ai commencé à deviner ce qui se passait» (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

«Maintenant [les cliniciens et cliniciennes] n'ont plus à gérer [toute] la crise, mais ils doivent savoir [la] reconnaître. Et savoir comment proposer gentiment une recommandation [en demandant par exemple] « voyez-vous votre conseiller ou conseillère demain ? » ou « y a-t-il quelqu'un à qui vous puissiez parler ? » ... Ils n'ont pas à outrepasser [le cadre de leur pratique], mais [il serait utile] qu'ils sachent reconnaître ce qui arrive lorsqu'une femme connaît un flashback ... [et sachent] comment rétablir la conscience de l'ici-maintenant d'une personne. Ce n'est pas compliqué ... [rien d'autre] que de la sensibilité et des propos rassurants. Vous savez, « ça va, vous êtes ici en sécurité » ou [valider] l'énergie et le courage qu'il faut pour passer au travers [de l'intervention précise] ... Et [ils peuvent ajouter] « oui, [ce traitement] risque d'aviver des souvenirs, de bouleverser et de susciter la détresse, et il est normal que vous ressentiez ces sentiments »» (témoignage d'une femme ayant survécu à une agression sexuelle)^143p.258.

Il est souhaitable d'appuyer les clients et clientes qui sont victimes d'éléments déclencheurs. De plus, il faut éviter, au terme de la rencontre, que ces personnes se sentent déroutées ou éprouvent une gêne à propos de leurs réactions aux traitements. À cette fin, les praticiens et praticiennes devraient :

• mettre en oeuvre le protocole prévu par le modèle S.A.V.E. ;
• aider la personne à prendre conscience de l'ici-maintenant en lui indiquant où elle se trouve et en rappelant les événements qui avaient cours au moment où se sont manifestés les premiers troubles d'ancrage dans le présent ;
• induire une respiration lente et régulière selon la méthode « 4-6 » (c.-à-d. compter jusqu'à quatre avant d'inspirer et jusqu'à six avant d'expirer) et inciter la personne à s'asseoir en déposant ses pieds sur le sol (si elle le peut) ;
• rappeler à la personne de garder les yeux ouverts et de parcourir la pièce du regard ;
• inciter le patient ou la patiente à remarquer les sensations qu'enregistre son corps (p. ex., la pression de la chaise sur le dos, la pression des pieds sur le sol ou la pression de l'air sur le visage).

Il peut être déroutant ou affolant d'être victime d'un élément déclencheur.

À mesure que la personne reprend conscience de l'ici-maintenant et commence à réagir, les praticiens et praticiennes devraient :

• éviter de toucher le patient ou la patiente ;
• rassurer la personne d'une voix calme ;
• éviter de poser des questions complexes ou de donner des consignes compliquées et s'en tenir plutôt à des questions simples pour tenter d'établir le contact (p. ex., « êtes-vous là ? », « me comprenez- vous ? », « pouvez-vous vous accrocher au présent ? ») ;
• proposer un verre d'eau au client ou à la cliente ;
• laisser à la personne le temps et l'espace suffisants pour recouvrer son équilibre (une pièce tranquille serait peut-être souhaitable à cette fin) ;
• normaliser l'expérience si la personne avait divulgué au préalable des antécédents de violence sexuelle, lui signaler que les interventions de santé déclenchent couramment des flashbacks ou des réactions émotionnelles, mais éviter de l'interroger à propos des détails des sévices ayant pu constituer un élément déclencheur ; si la personne n'avait divulgué aucun antécédent de violence sexuelle, faire porter les commentaires de normalisation sur l'anxiété que ressentent bien des gens lorsqu'ils consultent des praticiens et praticiennes de la santé ;
• s'enquérir des besoins immédiats du patient ou de la patiente (p. ex., « préférez- vous que je reste ou que je vous laisse un moment ? ») ;
• assurer le suivi des soins (si des contraintes de temps interdisent au clinicien ou à la clinicienne de consacrer tout le temps voulu, expliquer ce qu'il en est au client ou à la cliente et proposer que quelqu'un d'autre lui vienne en aide par exemple, un autre membre du personnel ou un ami ou une amie que l'on pourrait joindre au téléphone).

Il peut être déroutant ou affolant d'être victime d'un élément déclencheur. Certains clients et certaines clientes auraient peut-être avantage à discuter de l'expérience avec quelqu'un. Par conséquent, les cliniciens et cliniciennes devraient :

• s'enquérir de l'existence de personnes capables d'offrir un soutien au patient ou à la patiente et, le cas échéant, proposer de faire appel sur-le-champ à l'une de ces ressources (p. ex., « pour bien des gens, il est angoissant de subir un nouvel examen comme celui que nous avons fait aujourd'hui, et comme vous l'avez constaté, l'expérience provoque parfois de très vives émotions. Parfois il est utile de partager cette expérience avec quelqu'un. Y a-t-il une personne avec qui vous souhaiteriez examiner la situation ? Voulez-vous lui donner un coup de fil pour qu'elle se joigne à vous maintenant ? ») ;
• vérifier si le patient ou la patiente souhaite analyser le cours des événements (à défaut d'une ressource à qui la personne puisse parler, proposer une recommandation à un conseiller ou une conseillère ou à d'autres ressources communautaires et s'assurer que la personne soit au courant des services d'aide téléphonique offerts dans sa collectivité) ;
• demander à la personne si elle se sent apte à poursuivre le traitement ou l'examen.

Une personne qui est victime d'un élément déclencheur ou qui connaît un épisode de dissociation risque de ne pas pouvoir assimiler ou se remémorer d'importants renseignements communiqués par le clinicien ou la clinicienne. C'est pourquoi il est utile que les praticiens et praticiennes :

• répètent toutes leurs consignes ;
• rédigent leurs consignes et recommandations dans un langage clair.

Si de nombreux épisodes de dissociation ponctuent les échanges qu'entretient un client ou une cliente avec des cliniciens ou cliniciennes, ces derniers devraient :

• proposer que la personne se dote d'un carnet pour y noter des renseignements, des directives et des suggestions ;
• assumer avec la personne une partie de la responsabilité de voir à l'enregistrement des données essentielles avant la fin de tout échange.

Lors de la rencontre consécutive à l'échange ayant donné lieu à l'élément déclencheur ou à l'épisode de dissociation, les praticiens et praticiennes devraient :

• discuter de l'expérience avec la personne pour s'assurer qu'elle se porte mieux et répéter que l'incident n'a altéré en rien l'estime qu'on lui porte ;
• aborder le problème avec le client ou la cliente en vue de cerner les éléments à éviter ou à modifier à l'avenir pour éviter une reprise de l'incident, attendu que la personne ne sait pas nécessairement reconnaître l'élément déclencheur en cause dans tel ou tel cas ;
• s'informer des méthodes qu'emploie la personne pour s'accrocher au présent et garder conscience de l'ici-maintenant, y compris toute consigne ou tout rappel provenant de cliniciens ou de cliniciennes ;
• si la gravité des réactions et les difficultés subséquentes le justifient, proposer à la personne de consulter un praticien ou une praticienne de la santé mentale qui pourra participer à l'élaboration de stratégies supplémentaires d'adaptation aux éléments déclencheurs.

Certaines personnes ayant survécu à une agression sexuelle et participé au projet ont recommandé que les praticiens et praticiennes mettent leurs clients et clientes en garde contre les réactions indésirables que risquent de provoquer des formalités ou des traitements invasifs ou désagréables (p. ex., examen du pelvis, examen du rectum et traitements dentaires) :

«Une chose à laquelle l'orthodontiste n'a peut-être jamais réfléchi, [c'est qu'avec] mes antécédents de violence, j'ai fait d'épouvantables cauchemars pendant trois jours après la pose de mon appareil orthodontique. J'appelais mon conseiller ou ma conseillère pour lui demander d'avoir un rendez-vous immédiat, car je n'avais aucune idée de ce qui se passait ... Voilà que tout à coup j'ai des cauchemars où je redeviens enfant et où on me tire et me joue dans la bouche ! J'aimerais que l'orthodontiste diffuse un dépliant qui dise : si vous avez subi des sévices sexuels, sachez que vous risquez d'avoir des cauchemars ou d'être victime d'éléments déclencheurs» (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

Certains pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé risquent d'être ébranlés ou vexés par les épisodes de dissociation ou les autres réactions que déclenche leur travail chez un client ou une cliente. Le cas échéant, ils devraient en discuter avec un collègue ou une collègue, un superviseur ou une superviseure ou une personne faisant partie de leur réseau d'entraide, et ce, sans trahir le secret professionnel.

Colère ou agitation

Presque tout m'inspire d'abord une réaction [de colère] ... J'essaie de me contrôler, et j'y parviens beaucoup mieux depuis que j'ai franchi le cap de la quarantaine. Mais ma première réaction est de me mettre en colère (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

La colère suscite souvent l'irascibilité, une attitude défensive ou des comportements de retrait.

Lors des consultations réalisées en vue du projet, de nombreux hommes (et quelques femmes) ayant survécu à une agression sexuelle ont affirmé réagir avec colère lorsqu'ils éprouvaient de la peur ou de l'anxiété ou lorsque survenait un élément déclencheur :

«La colère accompagne souvent un élément déclencheur par exemple, [quand] quelqu'un te touche là où il ne faut pas » (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

Il est souvent facile de faire preuve de compassion à l'endroit d'une personne triste ou effrayée. À l'inverse, la colère suscite souvent l'irascibilité, une attitude défensive ou des comportements de retrait. De telles réactions, cependant, risquent d'aggraver l'état des personnes ayant survécu à une agression sexuelle :

«Tu as peur et tout le monde te craint » (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

Les pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé gagneraient à reconnaître l'existence d'un lien entre la colère manifestée par certaines personnes ayant survécu à une agression sexuelle et les sévices passés subis par ces dernières. En outre, ils devraient saisir la différence entre la colère (une émotion) et la violence (un comportement), qui ne constituent pas un seul et même phénomène ou une seule et même réaction. Dans le cadre du projet, les participants et participantes ont recommandé que les praticiens et praticiennes se fient aux lignes directrices du modèle S.A.V.E. pour cerner les causes de la colère. Ils déconseillent toute tentative de contrôler les comportements d'un patient ou d'une patiente qui s'agite, proposant plutôt que les cliniciens ou cliniciennes : (a) laissent la personne se calmer ; (b) partagent leurs observations avec elle ; et (c) collaborent avec elle pour tenter de résoudre le problème « oui à la négociation, non aux ordres ! » (témoignage d'un homme ayant survécu à une agression sexuelle).

La situation risque de dégénérer rapidement si, en réponse à l'agitation ou à la colère d'une personne, le praticien ou la praticienne s'emporte ou adopte une attitude défensive. La gestion de la colère personnelle est au c ur du maintien de rapports interpersonnels efficaces. De nombreuses institutions et organisations ont introduit des politiques pour composer avec la colère et la violence manifestées par les patients et patientes. Il n'en demeure pas moins capital que les pourvoyeurs et pourvoyeuses de soins de santé :

• gèrent leur propre sentiment de colère ;
• portent attention à leur sécurité personnelle (p. ex., ne pas se tenir trop près, éviter les gestes rapides ou soudains, repérer une voie de sortie) ;
• recourent à un langage corporel non menaçant (p. ex., se tenir debout sans croiser les bras et maintenir un angle léger par rapport à la personne pour éviter tout affrontement face à face) ;
• parlent lentement d'une voix basse et adoptent une respiration lente et régulière ;
• incitent la personne agitée à se détendre et réitèrent l'intérêt porté à l'écoute de ses préoccupations et à la recherche de solutions permettant de régler ses problèmes.