Chapitre 4 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse : Le diagnostic de l’infection tuberculeuse

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• Auteurs et affiliations
• Points clés
• Introduction
• Indications et but des tests de dépistage de l'ITB
• Tests diagnostiques d'infection tuberculeuse
• Interpréter et prendre en charge les résultats d'un TCT et (ou) d'un TLIG
• Recherches futures
• Énoncé de divulgation
• Financement
• Annexe 1
• Références

Auteurs et affiliations

Jonathon R. Campbell; Départements de médecine et d'épidémiologie, de biostatistiques et de santé au travail, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Centre international de TB de McGill, Montréal (Québec) Canada

Christopher Pease; Division de respirologie, Département de médecine, Hôpital d'Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada

Peter Daley; Disciplines de médecine et de médecine de laboratoire, Université Memorial, St. John, Terre-Neuve, Canada

Madhukar Pai; Départements de médecine et d'épidémiologie, de biostatistiques et de santé au travail, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Centre international de TB de McGill, Montréal, Québec, Canada

Dick Menzies; Départements de médecine et d'épidémiologie, de biostatistiques et de santé au travail, Université McGill, Montréal, Québec, Canada; Centre international de TB de McGill, Montréal, Québec, Canada

Points clés

• Le principal objectif du dépistage de l 'infection tuberculeuse (ITB) est d'identifier les personnes qui présentent un risque accru de développer une TB active et qui, par conséquent, bénéficieraient d'un traitement préventif.
• Il n'est PAS recommandé de réaliser un test de dépistage d'une infection tuberculeuse dans les situations suivantes :
  • pour les personnes qui ne sont pas à risque élevé d'infection ou qui sont infectées;
  • pour soutenir un diagnostic de tuberculose active chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus;
  • pour le dépistage de masse systématique des personnes qui ne sont pas couvertes dans le cadre d'enquêtes sur les contacts ou de programmes de dépistage en milieu de travail; et
  • pour le suivi de la réponse au traitement de la tuberculose active.
• Le test cutané à la tuberculine et le test de libération d'interféron gamma sont des alternatives acceptables pour le diagnostic d'une infection tuberculeuse. L'un ou l'autre de ces tests peut être utilisé pour le dépistage de l'infection tuberculeuse dans toutes les situations pour lesquelles un tel dépistage est indiqué. Il y a cependant des situations pour lesquelles un test est préférable à l'autre, de même que des exceptions :
  • un test de libération d'interféron gamma est recommandé dans les situations suivantes :
    • pour les enfants âgés de deux à neuf ans qui ont déjà reçu un vaccin Bacille de Calmette-Guérin (BCG) contre la tuberculose;
    • pour les personnes âgées de 10 ans ou plus qui ont reçu un vaccin BCG après la petite enfance (plus d'un an), qui en ont reçu un à plusieurs reprises ou qui ne savent pas exactement quand elles l'ont reçu;
    • lorsqu'une formation adéquate, une évaluation et un contrôle de qualité ne sont PAS disponibles pour la réalisation d'un test cutané à la tuberculine ou sa lecture, mais que du personnel et des établissements sont en place pour réaliser des tests de libération d'interféron gamma;
    • une personne est incapable ou peu susceptible de revenir pour faire lire son test cutané à la tuberculine; ou
• le test cutané à la tuberculine est contre-indiqué.
• Un test cutané à la tuberculine est recommandé lorsque des tests en série sont prévus pour évaluer le risque de nouvelle infection (c'est-à-dire les virages tuberculiniques). Cela comprend les tests répétés dans le cadre d'une enquête sur les contacts, les tests en série sur les travailleurs de la santé et autres populations (par exemple, le personnel pénitentiaire ou les détenus) présentant un potentiel d'exposition continue. Dans ces situations, le test de libération d'interféron gamma n'est pas acceptable.
• Les deux tests de diagnostic de l'infection tuberculeuse peuvent être utilisés de manière séquentielle dans les situations suivantes :
• si le test cutané à la tuberculine ou le test de libération d'interféron gamma est négatif, l'autre test peut être utilisé pour augmenter la sensibilité dans un cadre où le risque d'infection, le risque d'évolution vers la tuberculose active ou le risque d'un mauvais résultat de la tuberculose active sont élevés, et (ou) si une personne présente des conditions ou des habitudes pouvant réduire la sensibilité du test;
• si le test cutané à la tuberculine initial est positif, mais que le risque d'infection tuberculeuse est faible ou que le risque d'un résultat faussement positif à cause du BCG est élevé, alors un test de libération d'interféron gamma peut être réalisé pour augmenter la spécificité.
• Lors de l'interprétation du résultat d'un test de dépistage de l'infection tuberculeuse et pour déterminer si une personne est à risque de développer une tuberculose active et pourrait bénéficier d'un traitement préventif, le résultat du test de diagnostic doit être interprété en considération d'autres facteurs, y compris la probabilité avant le test que la personne soit réellement infectée, le risque individuel de développer une tuberculose et la capacité du test à identifier les personnes à risque de tuberculose active (c.-à-d. la valeur prédictive du test). Des outils en ligne existent pour soutenir cette interprétation.

1. Introduction

Bien que le diagnostic et le traitement de la TB active soient la priorité de la lutte antituberculeuse, l'identification et le traitement des personnes atteintes d'une ITB revêtent également une importance majeure. Chez la plupart des personnes, les défenses de l'hôte réussissent au départ à circonscrire l'infection à Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), et celle-ci demeure silencieuse (latente).^{Référence 1} Cependant, l'infection tuberculeuse peut se transformer en une TB active à tout moment. Plusieurs facteurs de risque, comme le temps écoulé depuis l'exposition à la tuberculose, les conditions médicales dont la personne est atteinte, les traitements qu'elle suit ou les habitudes personnelles qui affectent l'immunité de l'hôte, peuvent avoir un impact sur le risque que l'infection tuberculeuse d'une personne évolue vers une tuberculose active.^{Référence 2} L'identification et le traitement d'une infection tuberculeuse peuvent réduire considérablement le risque de développement vers une tuberculose active^{Référence 3} (voir le Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes), ce qui permet de protéger l'individu des effets immédiats et à long terme de la TB sur sa santé, et de protéger le public en réduisant le nombre de sources de transmission future potentielles.^{Référence 4Référence 5}

Deux tests sont acceptés pour la détection de l'ITB : le test cutané à la tuberculine (TCT) et le test de libération d'interféron gamma (TLIG). Le TCT consiste en l'injection intradermique d'une petite quantité de protéines purifiées dérivées (PPD) d'un mélange non spécifique d'antigènes du bacille M. tuberculosis.^{Référence 6}Chez une personne qui a développé une immunité à médiation cellulaire contre ces antigènes tuberculiniques, l'injection produira une réaction d'hypersensibilité retardée dans les 48 à 72 heures. Cette réaction causera un œdème localisé et se manifestera par une induration de la peau au point d'injection.^{Référence 7} Les TLIG sont des tests sanguins in vitro qui permettent d'évaluer la réponse immunitaire à médiation cellulaire; ils détectent la libération d'interféron gamma par les lymphocytes T après stimulation par des antigènes exogènes spécifiques de M. tuberculosis.^{Référence 8Référence 9}

2. Indications et but des tests de dépistage de l'ITB

Le principal objectif du dépistage de l'infection tuberculeuse est d'identifier les personnes qui présentent un risque accru de développer une tuberculose active et qui pourraient donc bénéficier d'un traitement de l'infection tuberculeuse afin de prévenir son évolution vers la maladie (ce qu'on appelle souvent un traitement préventif de la tuberculose [TPT] ou prophylaxie). Dans certaines situations, le dépistage de l'ITB est réalisé dans une population à risque accru d'exposition à la maladie, c'est-à-dire des personnes qui interagissent régulièrement avec des populations vulnérables ou qui sont à risque accru d'effets indésirables en cas de tuberculose active.

Le dépistage de l'ITB parmi les personnes ou les groupes en bonne santé qui sont à faible risque d'exposition et (ou) de progression de la maladie n'est pas recommandé. La valeur prédictive positive de tout test de diagnostic de l'ITB afin de dépister toute progression vers une tuberculose active est faible.^{Référence 10} Comme les risques associés à un TPT peuvent dépasser les avantages potentiels d'une TB active évitée (voir le Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes) dans les populations à faible risque de progression, le dépistage de masse systémique de populations entières (par exemple, tous les migrants) n'est pas recommandé,^{Référence 4} sauf dans des circonstances très spécifiques (par exemple dans le cadre d'enquêtes sur les contacts ou de programmes de dépistage en milieu de travail).

Ni le TCT ni les TLIG ne permettent de distinguer une infection tuberculeuse d'une TB active,^{Référence 8} car ils mesurent tous deux la réponse immunitaire de l'hôte, laquelle peut être détectée dans l'infection tuberculeuse et la tuberculose active.^{Référence 11} Ils ne sont donc d'aucune utilité pour la détection de la TB active chez les personnes pour qui le test d'infection tuberculeuse est positif avec un TCT et (ou) un TLIG, parce qu'un autre test est requis pour exclure la tuberculose active (voir le Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes pour une discussion plus approfondie sur le sujet). Étant donné l'anergie temporaire causée par la tuberculose active, la sensibilité des deux tests est fortement réduite, alors que leur spécificité est sous-optimale pour le diagnostic de la TB.^{Référence 12} Par conséquent, ni le TCT, ni le TLIG ne devraient être utilisés pour le diagnostic de la tuberculose active chez les adultes et les adolescents (voir le Chapitre 9 : La tuberculose chez l'enfant pour une discussion plus approfondie sur les enfants de 12 ans et moins). De même, les tests en série par TCT ou TLIG pendant un traitement pour la tuberculose active ne permettent pas de réaliser un suivi de la réponse au traitement. Les revues systématiques et les études évaluant les changements qualitatifs et quantitatifs de la réponse aux TCT et aux TLIG ont montré de faibles taux de réversion (de positif à négatif) pendant et après un traitement réussi pour la TB active.^{Référence 13Référence 14} De plus, la réversion des TCT et des TLIG peut aussi survenir de manière spontanée en l'absence d'un traitement.^{Référence 15}

Si un test de dépistage de l'infection tuberculeuse est réalisé, il doit y avoir un engagement a priori de fournir un TPT ou un suivi actif si le test s'avère positif. En général, le dépistage de l'infection tuberculeuse doit tenir compte des préférences du patient en matière de traitement; il est indiqué lorsqu'il y a un bénéfice individuel associé au TPT.

Recommandation :

• Nous déconseillons fortement le test de dépistage de l'infection tuberculeuse dans les situations suivantes : (1) pour les personnes qui présentent un faible risque d'infection et d'évolution vers une TB active en cas d'infection; (2) pour soutenir un diagnostic de tuberculose active chez les adultes et les adolescents de 12 ans et plus; (3) pour le dépistage de masse systématique des individus en dehors d'un contexte d'enquête sur les contacts ou de programme de dépistage en milieu de travail; et (4) pour la surveillance de la réponse au traitement de la tuberculose active (données probantes).

3. Tests diagnostiques d'infection tuberculeuse

3.1. Test cutané à la tuberculine

L'administration de cinq unités de tuberculine PPD-S (tuberculine dérivée de protéines purifiées – standard) Tubersol^®est recommandée au Canada. Des produits plus spécifiques pour le test à la tuberculine ont été récemment développés et recommandés par l'Organisation mondiale de la Santé,^{Référence 16} mais, à ce jour, ils ne sont pas encore disponibles au Canada. La seule méthode recommandée à l'échelle internationale pour le test cutané à la tuberculine est le test de Mantoux, qui consiste en une injection intradermique de tuberculine à la surface antérieure de l'avant-bras.^{Référence 7} L'induration résultante, le cas échéant, est mesurée au cours d'une deuxième visite qui a lieu de 48 à 72 heures après l'administration de la tuberculine. Plusieurs visites sont nécessaires pour réaliser un TCT, mais il arrive que des personnes soient incapables ou peu susceptibles de revenir pour la lecture des résultats. L'utilisation d'un TLIG devrait être considérée pour ces personnes (voir la section suivante sur les TLIG).^{Référence 16} Des détails sur l'administration du TCT, sur les contre-indications et les précautions à prendre pour ce test et sur la mesure de l'induration se trouvent dans l'Annexe 1, section A.1, à la fin du présent chapitre. L'administration et l'interprétation du TCT nécessitent une formation adéquate et des mesures d'assurance de la qualité. Des méthodes et des outils d'évaluation de la qualité de la mise en place du TCT et de la mesure de l'induration ont été décrits dans les protocoles mobiles de TCT (mTCT) et sont accompagnés de vidéos.^{Référence 17Référence 18} L'utilisation d'un TCT est appropriée à tout âge.

Les personnes atteintes d'une infection tuberculeuse peuvent présenter une induration dont la taille varie grandement.^{Référence 19Référence 20Référence 21} Définir une mesure de référence plus petite pour déterminer si une induration est indicatrice d'une infection augmenterait la sensibilité (moins de faux négatifs), mais réduirait la spécificité (plus de faux positifs); la définition d'une mesure de référence plus grande pour déterminer si une induration est indicatrice d'une infection réduirait la sensibilité, mais augmentera la spécificité. La taille de l'induration est associée au risque de développer une TB active.^{Référence 10} Le Tableau 1 présente les seuils de détermination pour l'interprétation du TCT.

Tableau 1. Interprétation des résultats du TCT et seuils de détermination dans les diverses populations^{Référence 7}

Résultat du TCT	Situations dans lesquelles une réaction est considérée comme positive
<5 mm	En générale, un tel résultat est considéré comme négatif
>5 mm	Personnes vivant avec le VHI
	Contact récent connu (<2 ans) avec un patient atteint d'une tuberculose
	Fibronodulaire infectieuse active comme montré par radiographie pulmonaire (preuve de tuberculose guérie et non traitée)
	Avant transplantation d'un organe et reception d'un traitement immunosuppresseur
	Avant traitement par médicament biologique, comme un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale alpha ou un antirhumatismal modificateur de la maladie
	Avant traitement par un autre immunosuppresseur, comme des corticostéroïdes (équivalent de ≥ 15 mg par jour de prednisone pendant au moins un mois)
	Insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 (avec ou sans dialyse)
>10 mm	Virage tuberculinique récent (< 2 ans), passant d'un TCT négatif à positif
	Diabète (contrôlé ou non contrôlé)
	Malnutrition (<90% de la masse corporelle idéale)
	Tabagisme actuel (quelle que soit la quantité)
	Consommation quotidienne de >3 boissons alcoolisées
	Silicose
	Tumeurs hématologiques (lymphomes et leucémies) et certains carcinomes (comme les cancers de la tête, du cou, des poumons et (ou) du tractus gastro-intestinal)
	Toute population considérée comme présentant à faible risque de maladie
Abréviations : TCT = test cutané à la tuberculine; VIH = virus de l'immunodéficience humaine.

3.2. Tests de libération d'interféron gamma

Les TLIG sont des tests sanguins in vitro qui évaluent la réponse immunitaire à médiation cellulaire. Les TLIG mesurent la libération d'interféron gamma par les lymphocytes T à la suite d'une stimulation par des antigènes spécifiques de M. tuberculosis, la protéine ESAT-6 (early secreted antigenic target 6) et la protéine CFP-10 (culture filtrate protein 10).^{Référence 22} Ces antigènes sont plus spécifiques de M. tuberculosis que les protéines purifiées dérivées de M. tuberculosis (PPD), car ils ne sont pas présents dans les souches vaccinales du BCG ni dans la plupart des espèces de mycobactéries non tuberculeuses (MNT), à l'exception de M. marinum, M. kansasii, M. szulgai et M. flavescens.^{Référence 8} Une infection par n'importe laquelle des souches de MNT susmentionnées pourrait entraîner un résultat faussement positif du TLIG.^{Référence 23}

L'un des principaux avantages du TLIG est que, contrairement au TCT, il ne nécessite pas une nouvelle visite du patient pour permettre l'interprétation et l'enregistrement du résultat. Si le patient n'est pas en mesure de revenir pour la lecture de son TCT ou si on craint qu'il ne revienne pas, alors le TLIG offre un avantage logistique notable.

Deux TLIG sont offerts au Canada : le Quantiferon-TB Gold Plus (QFT-Plus) (Cellestis/Qiagen, Carnegie, Australie) et le T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Abingdon, Royaume-Uni). Ces deux tests sont approuvés par Santé Canada. L'OMS a récemment conclu que le TLIG TB-IGRA de Beijing Wantai a une performance comparable à celle des autres TLIG et qu'il s'agit d'une option acceptable; Santé Canada n'avait cependant pas encore approuvé ce TLIG au Canada au moment de la rédaction du présent document, ce qui fait qu'il n'y était pas disponible.^{Référence 25}

Le test QFT-Plus est un essai immunoenzymatique (ELISA - enzyme-linked immunosorbent assay) réalisé sur du sang total qui utilise des antigènes ESAT-6 et CFP-10 en tube (tubes TB1 et TB2). Le test QFT-Plus est la quatrième génération de tests QuantiFERON; il suit les générations initiales de tests QFT, QFT-Gold et QFT-Gold-in-Tube. Le test QFT-Plus se distingue du test QFT-Gold-in-Tube, la troisième génération de test, par l'absence d'antigènes TB7.7 et l'utilisation d'un deuxième tube (TB2) dont le contenu stimule les lymphocytes T CD8+ (en plus des lymphocytes T CD4+ stimulés par le contenu du tube TB1).^{Référence 24Référence 25} La quantité d'interférons gamma détectée est rapportée de manière quantitative en unités internationales (UI) par millilitre. Un résultat positif pour l'infection par M. tuberculosis est obtenu si le tube TB1 et (ou) ou le tube TB2 présente une réponse par interférons gamma aux antigènes de TB d'une concentration égale ou supérieure à 0,35 UI au-dessus de la réponse au témoin négatif.^{Référence 26}

L'épreuve T-SPOT.TB est un essai immunoenzymatique de type ELISPOT (enzyme-linked immunospot) réalisé sur des cellules mononucléées du sang périphérique séparées et comptées (CMSP); il utilise les mêmes peptides que ceux du test QFT-Plus. Le résultat est exprimé en nombre de lymphocytes T produisant des interférons γ (cellules formant des « spots »). Un test est considéré comme positif à l'infection par M. tuberculosis si le nombre de spots dans les puits contenant les antigènes de TB dépasse un seuil établi par rapport aux puits contenant les témoins, seuil établi à 8 spots au Canada.^{Référence 27Référence 28}

Ces deux TLIG commerciaux (le test QFT-Plus et l'épreuve T-SPOT.TB) peuvent être utilisés de manière acceptable; ils diffèrent cependant en termes d'expertise de laboratoire requise, d'étapes pré-analytiques et de facilité d'utilisation. La décision concernant quel TLIG commercial offrir est laissée à la discrétion des laboratoires provinciaux, commerciaux et hospitaliers du Canada. Au Canada, les TLIG ne peuvent être utilisés que chez les personnes de plus de 2 ans (voir le Chapitre 9 : La tuberculose chez l'enfant).

On parle de réponse indéterminée ou invalide au TLIG lorsque la réponse du témoin positif ou négatif est trop faible ou trop forte, respectivement.^{Référence 28Référence 29} Les causes d'une réponse indéterminée ou invalide au TLIG sont diverses et peuvent comprendre un stockage inapproprié, un retard dans l'analyse, des facteurs techniques ou des facteurs liés au patient. Le test doit être répété s'il donne une réponse indéterminée. Dans le cas rare où les réponses sont systématiquement indéterminées,^{Référence 30} il est recommandé d'utiliser un autre TLIG (par exemple, si les résultats de test QFT-Plus sont systématiquement indéterminés, utiliser une épreuve T-SPOT.TB) ou un TCT.

Les seuils d'interprétation recommandés par les fabricants ont été choisis pour maximiser la sensibilité. Contrairement au TCT, le fabricant n'a pas prévu de gradient d'interprétation de test positif (comme ceux définis dans le Tableau 1); les résultats sont plutôt dichotomiques. Les réponses à l'interféron gamma peuvent être dynamiques et les résultats qui sont proches des seuils d'interprétation recommandés par le fabricant afin de déterminer si un test est positif devraient être considérés avec prudence. Il y a une zone « limite » définie par le fabricant pour l'épreuve T-SPOT.TB, définie à 5–7 spots, qui reconnaît cette incertitude (selon le fabricant, un résultat positif comprend 8 spots ou plus). Il n'y a cependant pas de zone « limite » définie par le fabricant pour le test QFT. Pour le test QFT, nous suggérons d'utiliser une zone « limite » de ≥ 0,2 à ≤ 1,0 UI/ml (selon le fabricant, un résultat positif est de 0,35 UI/ml ou plus).^{Référence 31Référence 32}

Recommandation :

• Nous recommandons fortement que le test cutané à la tuberculine et le test de libération d'interféron gamma soient vus comme des alternatives acceptables pour le diagnostic d'une infection tuberculeuse. L'un ou l'autre de ces tests peut être utilisé pour le dépistage de l'infection tuberculeuse dans toutes les situations pour lesquelles un tel dépistage est indiqué. Il existe cependant des préférences et des exceptions détaillées dans les recommandations subséquentes (données probantes).

Énoncés de bonnes pratiques :

• Lorsque le résultat initial du test de libération d'interféron gamma est indéterminé ou invalide, le test doit être répété ou remplacé par un test cutané à la tuberculine.
• Lorsque le résultat initial du test de libération d'interféron gamma est « limite » (de 5 à 7 spots avec l'épreuve T-SPOT.TB ou 0,2 à 1,0 UI/ml avec le test QFT), il est possible de répéter le test de libération d'interféron gamma ou encore d'utiliser un test cutané à la tuberculine afin d'en arriver à un diagnostic.

3.3. Précision du TCT et du TLIG pour dépister une infection tuberculeuse

Il n'existe pas de test de référence pour confirmer la présence ou l'absence d'une infection tuberculeuse. Plutôt que d'une référence, des populations de substitution sont utilisées pour estimer la sensibilité et la spécificité des tests de diagnostic d'infection tuberculeuse. Normalement, la sensibilité est estimée parmi les personnes atteintes d'une tuberculose active. Cette façon de procéder comporte certaines limites, étant donné que les personnes atteintes d'une tuberculose active peuvent présenter une anergie temporaire, ce qui entraîne un TCT ou un TLIG négatif. La spécificité est estimée chez les personnes qui présentent un très faible risque d'exposition à M. tuberculosis et aux MNT. Cette méthode a également ses limites, parce qu'il est impossible d'exclure complètement l'exposition. Cependant, en l'absence de meilleures normes de référence, ce sont ces substituts qui sont utilisés.^{Référence 19Référence 22Référence 27}

3.3.1. Test cutané à la tuberculine

La sensibilité du TCT parmi les personnes atteintes d'une tuberculose active a été estimée dans des revues systématiques et dans des méta-analyses.^{Référence 11Référence 27Référence 33Référence 34Référence 35} L'une des méta-analyses les plus importantes suggère que le TCT à un seuil de ≥ 10 mm a une sensibilité de 77 % (IC 95 % : 72 à 81 %).^{Référence 27} La sensibilité du TCT chez les enfants est similaire.^{Référence 36}

Chez les personnes immunodéprimées (par exemple, atteintes du VIH), la sensibilité du TCT est nettement plus faible. Dans une méta-analyse, la sensibilité du TCT à un seuil de ≥ 5 mm a été estimée à 60 % (IC à 95 % : 34 à 82 %) chez les personnes vivant avec le VIH.^{Référence 37} Dans d'autres populations présentant des conditions d'immunodépression, des réductions similaires de la sensibilité ont été constatées, notamment chez les personnes sous dialyse, où la sensibilité est de 50 à 55 %.^{Référence 38Référence 39Référence 40}

La spécificité du TCT a été principalement affectée par la présence d'une infection par une MNT ou un vaccin BCG antérieur.^{Référence 20} Parmi les personnes sans antécédents de vaccination par le BCG, la spécificité du TCT a été estimée par une méta-analyse à une valeur de 97 % (IC à 95 % : 95 à 99 %).^{Référence 27} Chez les personnes vaccinées par le BCG, la spécificité du TCT a été estimée dans la même méta-analyse à une valeur de 59 % (IC à 95 % : 46 à 73 %).^{Référence 27} Selon des études menées au Canada et dans plusieurs autres pays, seulement 1 % des sujets qui avaient reçu le BCG pendant la petite enfance (la première année de vie) avaient un résultat de ≥ 10 mm à un TCT administré > 10 ans plus tard.^{Référence 20} Ainsi, on peut faire abstraction des antécédents de vaccination par le BCG pendant la première année de vie pour toutes les personnes âgées de 10 ans et plus ayant un résultat positif lorsqu'on interprète une réaction à un TCT initial de 10 mm ou plus.^{Référence 20Référence 41Référence 42Référence 43Référence 44}

Le BCG ne devrait être considéré comme la cause probable d'un TCT positif que s'il a été administré après l'âge de 12 mois ET qu'il n'y a pas eu d'exposition connue à la TB active ou d'autres facteurs de risque d'infection par la TB ET que le sujet est soit un non-Autochtone né au Canada^{Référence 45} OU un immigrant ou visiteur originaire d'un pays où l'incidence de la TB est faible (< 50 cas pour 100 000 habitants par année).^{Référence 46} Les taux internationaux d'incidence de la TB sont disponibles dans le répertoire de données sur la TB de l'OMS WHO TB data repository (en anglais seulement).

Dans une étude prospective menée aux États-Unis auprès de plus de 20 000 personnes, y compris des personnes nées aux États-Unis et des personnes nées à l'étranger, le statut de positivité au TCT et au TLIG était variable.^{Référence 30} Parmi les personnes nées aux États-Unis, la proportion de tests positifs au TCT et au TLIG ne variait pas, ce qui était le cas parmi les personnes nées à l'étranger. La positivité au TLIG était considérablement plus faible que celle au TCT, probablement en raison de la prévalence de la vaccination par le BCG dans la cohorte (64,5 %). Dans cette étude, le moment de la vaccination par le BCG n'a pas été recueilli. L'incidence longitudinale de la tuberculose n'a pas non plus été rapportée. En pratique, en cas d'incertitude sur le moment de la vaccination par le BCG, il est recommandé de consulter les politiques de vaccination des différents pays, qui sont résumées dans le BCG Word Atlas récemment mis à jour BCG World Atlas (en anglais seulement).^{Référence 47} Toutefois, si une incertitude demeure quant au statut de vaccination par le BCG et au moment où il aurait été administré, il est préférable d'utiliser un TLIG, si disponible, étant donné qu'il est attendu que le taux de faux positifs soit plus faible.

3.3.2. Test de libération d'interféron gamma

Une méta-analyse estimant la sensibilité et la spécificité du test QFT-Plus suggère qu'il n'y a pas de différence significative en termes de sensibilité (1,3 % plus élevée; IC à 95 % : 0,3 % plus basse à 2,9 % plus élevée) et de spécificité (0,9 % plus faible; IC à 95 % : 2,4 % plus faible à 0,6 % plus élevé) comparativement à la génération de test QFT précédente.^{Référence 48} Une méta-analyse antérieure des anciennes générations de test QFT a suggéré que la sensibilité était de 78 % (IC à 95 % : 73 à 81 %), alors que parmi les 13 études portant sur l'épreuve T-SPOT.TB, la sensibilité a été estimée à 90 % (IC à 95 % : 86 à 93 %).^{Référence 27}

Comme pour le TCT, la sensibilité du TLIG diminue lorsqu'il est utilisé chez des personnes immunodéprimées.^{Référence 37Référence 49} Les TLIG donnent aussi un taux élevé de résultats indéterminés en raison de l'absence de contrôles positifs dans ces populations. La sensibilité à l'épreuve T-SPOT.TB parmi les personnes aux prises avec le VIH et la tuberculose active a été estimée à 76 % par une méta-analyse, alors que la sensibilité de la génération de test QFT précédente (le test QFT Gold) a été estimée à 69 %.^{Référence 50} Une étude prospective menée auprès de personnes atteintes de VIH et de tuberculose active qui ont été testées avec le test QFT-Plus a montré une sensibilité similaire.^{Référence 51}

Aucun des deux TLIG n'est affecté par la vaccination par le BCG. La spécificité est élevée pour les tests QFT-Plus et T-SPOT.TB, soit environ 98 et 93 %, respectivement.^{Référence 27}

Il existe des données qui montrent que la force de la réponse (UI/ml plus élevé) des générations précédentes de tests QFT pourrait être associée à un risque accru de développer une tuberculose active d'une manière liée à la dose (comme l'étendue de l'induration du TCT).^{Référence 52} Des résultats similaires ont été trouvés pour l'épreuve T-SPOT.TB dans le cadre d'une importante étude prospective.^{Référence 53} Aucune analyse comparable pour la génération actuelle de test QFT (le test QFT-Plus) n'a été réalisée.

Recommandation :

• Nous recommandons de façon conditionnelle que le test de libération de l'interféron gamma soit préféré au test cutané à la tuberculine dans les situations suivantes : (1) lorsqu'un enfant de 2 à 9 ans a reçu auparavant le vaccin Bacille Calmette-Guérin (BCG); (2) lorsque les personnes de 10 ans et plus ont reçu le vaccin Bacille Calmette-Guérin (BCG) après la petite enfance (après 1 an) ou l'ont reçu plus d'une fois ou lorsqu'il y a une incertitude quant au moment où ledit vaccin a été reçu; (3) lorsqu'aucune formation, aucun processus d'évaluation de la qualité ou aucun témoin adéquats NE sont disponibles pour administrer ou lire un test cutané à la tuberculine, mais que le personnel et les établissements en place sont en mesure de réaliser des tests de libération de l'interféron gamma; (4) lorsqu'une personne est incapable ou peu susceptible de revenir sur place pour la lecture de son test cutané à la tuberculine; et (5) lorsque le test cutané à la tuberculine est contre-indiqué (données peu probantes).

3.4. Prédictions de TB active pour le TCT et le TLIG

Le TCT et le TLIG ont une valeur prédictive du développement d'une tuberculose active plutôt faible.^{Référence 10} Bien qu'elle soit faible, les études montrent de façon constante que le risque de développer une TB active est à son plus haut dans les 2 années suivant l'infection, puis diminue ensuite avec le temps.^{Référence 54}

La mesure dans laquelle un TCT ou un TLIG positif présente une corrélation avec le risque de développer une tuberculose active est une considération essentielle au moment d'envisager d'offrir un TPT et influe donc sur la décision de procéder au test. Connaître le risque annuel de développer une tuberculose active (c.-à-d. le taux d'incidence de la maladie) après un test positif est donc particulièrement utile dans un environnement clinique. Comme la sensibilité du TCT et du TLIG est imparfaite, même les personnes dont le test est négatif avec l'un ou l'autre test (voire les deux) peuvent développer une TB active. Il est également utile dans un environnement clinique de savoir dans quelle mesure une personne risque de développer une TB active après un test positif ou négatif (c.-à-d. le rapport des taux d'incidence [RTI]) afin de mieux soutenir la prise de décision quant au test à utiliser et si un TPT peut s'avérer utile une fois le résultat du test connu.

Quatre revues systématiques publiées en 2020 ont évalué le taux d'incidence de la tuberculose active parmi différentes populations dont le test de dépistage avec TCT ou TLIG était positif, mais qui n'ont pas été traitées par TPT.^{Référence 2Référence 55Référence 56Référence 57} Ces revues ont également évalué le RTI de TB active parmi les différentes populations dont le test de dépistage avec TCT ou TLIG était positif comparativement à un test négatif. Les résultats de ces revues sont résumés dans le Tableau 2 et catégorisés selon un risque très élevé, élevé, modéré ou faible de tuberculose active chez les différentes personnes dont le test est positif. Pour les populations considérées comme présentant un risque élevé de développer une TB active et pour lesquelles on ne disposait pas d'estimations quant au risque après un TCT ou un TLIG positif, le risque a été extrapolé à partir d'études comparant le risque de TB active parmi des personnes présentant ou non un facteur de risque. Les sous-sections suivantes décrivent plus en détail les données sur lesquelles se base le Tableau 2.

Tableau 2. Risque de TB active et rapport des taux d'incidence de la tuberculose active parmi les populations stratifiées en fonction du risque

Facteur de risque	Risque annuel de tuberculose active pendant les 2 à 3 ans suivant un test positif (%)Table 2 note de bas de page a	Références
Risque très élevé
Personnes vivant avec le VIH	1.7 to 2.7	Référence 2Référence 56
Enfant ou adolescent (>18 ans) en contact avec une personne infectée	2.9 to 14.6	Référence 56Référence 57
Adulte (>18y) en contact avec une personnes infectée	0.8 to 3.7	Référence 2Référence 56
Silicose	3.7	Référence 2
Risque élevé
Insuffisance rénale chronique de stade 4 ou 5 avec ou sans dialyse	0.3 to 1.2	Référence 2
Receveurs de greffes (d'organes solides ou hématopoïétiques)	0.1 to 0.7	Référence 2
Maladie fibronodulaire	0.2 to 0.6	Extrapolé des données tirées de : Référence 75Référence 76Référence 77
Personnes prenant des immunosuppresseurs (p. ex. inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale α ou stéroïdes)Table 2 note de bas de page b	0.5	Référence 2
Cancer (poumon, sarcome, leucémie, lymphome ou gastro-intestinal)	0.1 to 0.4	Extrapolé des données tirées de : Référence 70
Risque modéré
Granulome sur la radiographie pulmonaire	0.1	Extrapolé des données tirées de : Référence 77Référence 78
Diabète	0.1 to 0.2	Extrapolé des données tirées de : Référence 83
Forte consommation dàlcool (au moins 3 consommations/jour)	0.1 to 0.2	Extrapolé des données tirées de : Référence 79
Gros fumeur (au moins 1 paquet/jour)	0.1	extrapolated from: Référence 80Référence 81Référence 82
Faible risque
Population Générale (adulte) sans facteur de risque connu	0.03	Référence 2
Personnes ayant un rappel de TCT en deux étapes et aucun facteur de risque	0.02	extrapolated from: Référence 84Référence 85
Abréviations: VIH = Virus de l'immunodéficience humaine; TCT = test cutané à la tuberculine. Notes de bas de page Table 2 note de bas de page a Il est attendu que les risques diminuent de moitié après cette période et continuent de diminuer par la suite. Retour à la référence de la table 2 note de bas de page a Table 2 note de bas de page b Le risque ne semble pas significativement élevé avec la prise de stéroïdes à faible dose (c.-à-d. la prednisone), mais est élevé avec la prise de stéroïdes à dose modérée à forte (faible dose, ≤ 9 mg/jour; dose modérée, 10–19 mg/jour; dose forte, ≥ 20 mg/jour).Référence 86 Retour à la référence de la table 2 note de bas de page b

3.4.1. Population générale (adulte)

Les estimations contemporaines du risque de tuberculose active dans la population générale (adulte) suggèrent que ce risque est plutôt faible. Trois études^{Référence 58Référence 59Référence 60} (de la Colombie-Britannique, de la Saskatchewan et de la Floride) estimant le risque absolu de développer une TB active parmi 33 811 réacteurs sains à faible risque de réaction à la tuberculine (TCT ≥ 10 mm) suivis pendant en moyenne 7,4 ans révèlent que seuls 55 d'entre eux (0,2 %) ont développé une TB active. Cette valeur est équivalente au risque annuel de TB active, qui est d'environ 0,03 %.

3.4.2. Contacts avec une personne infectée par la TB

Les personnes ayant été récemment exposées à la tuberculose (contacts avec une personne infectée) sont un groupe prioritaire pour le dépistage et le traitement de la TB, en raison du risque élevé d'évolution vers une TB active. Le risque d'évolution vers une TB active est plus élevé chez les enfants et les adolescents (moins de 18 ans, surtout chez les moins de 5 ans) qui ont été en contact avec une personne infectée.^{Référence 2Référence 56Référence 57} Les tests diagnostiques d'infection tuberculeuse sont également à même de permettre une discrimination efficace du risque parmi les contacts adultes dont le RTI varie entre 4,1 et 19.0.^{Référence 2}

3.4.3. Personnes vivant avec le VIH

Les personnes vivant avec le VIH constituent un autre groupe prioritaire pour qui le dépistage et le traitement de la TB sont importants. Les personnes atteintes de VIH et qui reçoivent un traitement antirétroviral ont moins de risque de voir l'infection tuberculeuse évoluer vers une TB active.^{Référence 61} L'utilisation d'un TPT réduit ce risque encore davantage.^{Référence 62} Dans une revue systématique, le TCT et le TLIG ont tous deux une capacité identique de faire la distinction entre les personnes atteintes de VIH à haut risque d'évolution de la TB et celles à faible risque, avec un RTI de 11,0.^{Référence 2} Parmi les personnes atteintes de VIH qui ne reçoivent pas de traitement antirétroviral et dont le TCT ou le TLIG est négatif, il a été établi que d'administrer un nouveau test après instauration d'un traitement antirétroviral pourrait être nécessaire dans certains environnements cliniques, étant donné qu'un taux élevé de conversion 6 à 12 mois après instauration a été observé, phénomène attribué à la reconstitution immunitaire; cet effet peut être modulé par la concentration de lymphocytes T CD4+.^{Référence 63Référence 64Référence 65Référence 66Référence 67Référence 68}

3.4.4. Personnes souffrant d'immunodépression non liée au VIH

Le risque d'évolution vers la tuberculose active parmi les populations présentant une immunodépression non liée au VIH est élevé, bien que les données soient plus limitées et hétérogènes à ce sujet.^{Référence 2Référence 56} Dans presque toutes les populations, le RTI du TCT et du TLIG est plus bas en raison d'une fonction immunitaire affaiblie.^{Référence 2}

Le risque de TB active chez les personnes atteintes d'une insuffisance rénale chronique augmente avec la détérioration de la fonction rénale causée par l'immunodépression induite par l'urémie. Une étude a estimé une augmentation de 5 % du risque de TB active pour chaque diminution de 10 ml/min/1,73 m2 dans le débit de filtration glomérulaire estimé.^{Référence 69}Le risque de TB active parmi les personnes dont le TCT ou le TLIG est positif est le plus élevé chez celles qui doivent subir une dialyse et est estimé dans une méta-analyse à 0,3 à 1,2 % par année^{Référence 2}. Parmi les personnes ayant reçu une greffe d'organe, le risque de TB active chez celles dont le TCT ou le TLIG est positif est de 0,1 à 0,7 %.^{Référence 2Référence 56} Dans le même ordre d'idée, les personnes qui prennent des immunosuppresseurs pour des maladies inflammatoires (comme des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale α ou des stéroïdes) présentent un risque de TB active de 0,5 % lorsque leur TCT ou leur TLIG est positif^{Référence 2}. Certains cancers ont été mis en cause dans le risque de TB active. Une vaste étude rétrospective des migrants en Colombie-Britannique suggère que le risque de tuberculose active est à son plus élevé chez les personnes atteintes d'un cancer du poumon, d'un sarcome, d'une leucémie, d'un lymphome ou d'un cancer gastro-intestinal. Ce risque est de 3 à 11 fois plus élevé que chez les personnes en santé après avoir réalisé un ajustement pour plusieurs facteurs de confusion potentiels.^{Référence 70} Ces données permettent d'extrapoler le risque annuel de TB active à environ 0,1 à 0,4 % chez les personnes atteintes de ces cancers. Des revues systématiques ont également révélé qu'un cancer augmente le risque de TB.^{Référence 71} Chez les diabétiques, le risque est probablement accru par d'autres problèmes de santé, par exemple l'insuffisance rénale chronique, et est plus élevé chez les personnes dont la maladie est mal contrôlée, bien que les données soient mitigées à cet effet.^{Référence 2Référence 72Référence 73Référence 74}

3.4.5. Autres populations

Les données primaires sur le risque absolu d'évolution de l'infection tuberculeuse vers une TB active parmi les populations présentant certaines habitudes ou anomalies aux radiographies pulmonaires et un résultat positif à TCT ou un TLIG sont rares. De nombreuses études ont cependant évalué le risque relatif de tuberculose active en fonction de ces facteurs de risque^{Référence 75Référence 76Référence 77Référence 78Référence 79Référence 80Référence 81Référence 82}, ce qui permet de faire une approximation du risque absolu sur la base d'un risque connu dans la population générale.^{Référence 2}

Énoncé de bonnes pratiques :

• Chez les personnes vivant avec le virus de l'immunodéficience humaine qui ne suivent pas de traitement antirétroviral et dont le test cutané à la tuberculine ou le test de libération d'interféron gamma est négatif, il a été établi que de réaliser à nouveau le test après l'instauration du traitement antirétroviral pouvait être nécessaire si le risque d'infection tuberculeuse est élevé (par exemple, un contact antérieur connu).

3.5. Tests séquentiels

L'administration de tests séquentiels fait référence à l'utilisation d'un TCT et d'un TLIG pour aider à la prise d'une décision quant à l'ordonnance d'un TPT à une personne présentant des signes d'infection tuberculeuse. Il y a deux motifs principaux pour envisager un test séquentiel : (1) pour améliorer la sensibilité; et (2) pour améliorer la spécificité.

Un test dont la sensibilité est accrue peut-être souhaitable pour les personnes fortement suspectées d'avoir été infectées par la TB et (ou) qui sont à risque accru de développer une TB active. Dans ce cas, il est possible d'utiliser un autre test si le test initial est négatif (soit le TCT, soit le TLIG) afin d'augmenter la sensibilité globale (tout en diminuant la spécificité). Dans une méta-analyse, le risque de tuberculose incidente parmi les contacts dont le TCT initial était négatif (< 10 mm) était 5,1 fois (IC à 95 % : 2,4 à 10,8 fois) plus élevé parmi les personnes pour qui un TLIG subséquent était positif que chez celles pour qui le TLIG subséquent était négatif. À l'inverse, le risque de tuberculose incidente parmi les contacts dont le TLIG initial était négatif était 3,6 fois (IC à 95 % : 1,8 à 7,2 fois) plus élevé chez les personnes dont l'induration du TCT subséquent était ≥ 10 mm que chez celles dont l'induration du TCT subséquent était < 10 mm.^{Référence 2}

Une meilleure spécificité du test peut être souhaitable chez les personnes présentant une faible suspicion d'infection tuberculeuse et (ou) qui ont reçu le vaccin BCG après leur première année de vie ou à un âge inconnu et (ou) qui sont plus à risque d'événements indésirables graves en prenant un TPT. Dans cette situation, si le test initial est positif, l'administration d'un autre test peut améliorer la spécificité globale (tout en réduisant la sensibilité).^{Référence 87} Les données actuelles suggèrent que le test séquentiel permettant d'améliorer la spécificité globale ne devrait être envisagé que si le test initial positif est un TCT. Chez une personne à faible risque, comme un adulte en bonne santé qui subit un dépistage avant l'embauche, si le TCT initial est positif (induration ≥ 10 mm), le risque de tuberculose incidente est environ 7,6 fois (IC à 95 % : 1,6 à 36,7 fois) plus élevé si le TLIG subséquent est lui aussi positif. Dans un scénario opposé, si le test initial est un TLIG et que ce test s'avère positif, le risque de tuberculose incidente est d'environ 3,0 fois plus élevé (non significatif, IC à 95 % : 0,2 à 40,7 fois) si l'induration du TCT subséquent est ≥ 10 mm.^{Référence 2}

Recommandation :

Nous recommandons de façon conditionnelle le test séquentiel si :

1. le test cutané à la tuberculine ou le test de libération d'interféron gamma initial est négatif (dans ce cas, l'autre test peut être utilisé pour augmenter la sensibilité), dans les conditions suivantes :
   • le risque d'infection est élevé;
   • le risque d'évolution vers la tuberculose active est élevé;
   • le risque de mauvais résultat de la tuberculose active est élevé; ou
   • une personne présente des conditions ou des habitudes qui peuvent réduire la sensibilité du test;

ou

2. le test cutané à la tuberculine initial est positif (dans ce cas, le test de libération d'interféron gamma peut être utilisé pour augmenter la spécificité), dans les conditions suivantes :
   • la probabilité d'une infection tuberculeuse est faible; et (ou)
   • le risque d'un résultat faussement positif dû au bacille de Calmette-Guérin est élevé.

(données peu probantes).

3.6. Tests en série (répétés)

On observe des variations non spécifiques pour les TCT et les TLIG lorsqu'ils sont répétés pour diverses raisons.^{Référence 88Référence 89Référence 90Référence 91Référence 92Référence 93} Il est important de comprendre les causes et l'ampleur de la variabilité d'un test à l'autre afin d'améliorer l'interprétation globale si des tests sont réalisés en série. Il existe des causes communes et uniques de variation pour les TCT et les TLIG (voir le Tableau A1 et la section A.2 de l'Annexe 1). Ces facteurs peuvent entraîner des différences quantitatives dans la mesure et dans l'interprétation (c.-à-d. positif vs négatif) pour les deux tests.

Des tests en série peuvent être réalisés pour deux raisons spécifiques parmi une population donnée : (1) pour identifier une nouvelle infection tuberculeuse après une exposition récente à la TB, par exemple dans un contexte d'enquêtes sur les contacts ou les épidémies; et (2) pour identifier de nouvelles infections tuberculeuses dans une population à risque accru d'exposition, par exemple parmi les travailleurs des établissements de soins de santé, des foyers pour sans-abri ou des établissements correctionnels.

Le TCT est le test de choix pour réaliser des tests en série, étant donné que les virages ont été bien décrits dans le cadre de nombreuses études et sont ainsi bien compris^{Référence 85Référence 89Référence 94Référence 95}. Si le TCT initial entraîne la formation d'une induration d'au moins 10 mm, il n'y a aucune utilité clinique à le répéter. On parle d'un virage du TCT lorsque, chez les personnes dont le TCT initial a produit une induration < 10 mm, on constate une augmentation de la taille de l'induration de 6 mm ou plus entre deux TCT ou lorsque l'induration d'un deuxième test mesure au moins 10 mm. Un virage du TCT survient de 3 à 8 semaines après l'exposition.^{Référence 89}

Il n'y a toujours pas de consensus clair sur ce qui constitue un véritable « virage » avec les TLIG, par exemple qu'un tel virage indiquerait une nouvelle infection tuberculeuse. Dans plusieurs études menées sur les tests en série, les positivations et les négativations se produisent fréquemment.^{Référence 32Référence 96} Un examen systématique suggère que parmi les travailleurs de la santé, les positivations sont 5 fois plus fréquentes avec un TLIG qu'avec un TCT, mais aucune donnée probante ne pointe vers une augmentation observée de l'incidence de la tuberculose active.^{Référence 97} Par conséquent, l'utilisation de TLIG n'est pas recommandée dans le cadre de tests en série.

Recommandation :

• Nous recommandons de façon conditionnelle l'utilisation du test cutané à la tuberculine lorsque des tests en série sont prévus pour évaluer le risque de nouvelle infection (c.-à-d. les virages/positivations). Cela comprend l'administration répétée de tests dans le cadre d'une enquête sur les contacts ou auprès des travailleurs de la santé ou d'autres populations (par exemple, le personnel pénitentiaire ou les détenus) susceptibles d'être exposées continuellement. Dans ces situations, les tests de libération d'interféron gamma ne sont pas acceptables (données peu probantes).

3.7. Dépistage de l'infection tuberculeuse dans certaines situations

3.7.1. Enquêtes sur les contacts

Dans le contexte d'une enquête sur les contacts, toute positivation réelle (c.-à-d. une nouvelle infection) doit être identifiée le plus rapidement possible avec un seul TCT après une exposition à la tuberculose reconnue et l'identification du contact. Si le premier TCT est négatif et a été réalisé moins de 8 semaines après contact avec le cas index, un second TCT devrait être effectué au moins 8 semaines après la fin du contact. Cela signifie également que pour les contacts identifiés plus de 8 semaines après la fin de tout contact avec le cas index (par exemple, contacts occasionnels), l'administration d'un TCT permettra d'identifier les personnes aux prises avec une nouvelle infection.^{Référence 7Référence 89} Pour une discussion complète sur les tests de dépistage de la TB dans le cadre d'enquêtes sur les contacts, voir le Chapitre 11 : La recherche des contacts et la gestion des éclosions de tuberculose.

3.7.2. Travailleurs de la santé et autres populations

Certaines populations peuvent être soumises à des tests de dépistage d'une infection tuberculeuse à répétition parce qu'elles présentent un risque élevé d'exposition. Ces personnes devraient subir des TCT en deux étapes avant toute exposition afin de tenir compte de l'effet de rappel.^{Référence 89} Cet effet provient du fait que le TCT initial peut susciter une réponse immunitaire secondaire anamnestique chez les personnes ayant déjà été infectées par la tuberculose ou ayant reçu le vaccin BCG. Cette réponse immunitaire « potentialisée » entraîne une réponse plus importante si un deuxième TCT est administré d'une semaine à plus d'un an plus tard. En l'absence d'exposition, la probabilité que cette réaction plus importante à un deuxième test soit le signe d'une véritable infection est faible. Il est important de détecter ce phénomène, car il peut être confondu avec une nouvelle infection si le second test est administré uniquement à la suite d'une exposition à une personne atteinte de tuberculose pulmonaire infectieuse (voir l'Annexe 1. section A.3 pour savoir comment administrer et interpréter un TCT en deux étapes et le Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé).

3.7.3. Résidents de maisons de retraite et de centres d'hébergement et de soins de longue durée

L'administration d'un test universel de dépistage de l'infection tuberculeuse parmi les résidents des maisons de retraite et des centres d'hébergement et de soins de longue durée avant leur arrivée et peu de temps après est déconseillée, et ce, pour trois raisons. La raison la plus importante est le risque élevé de toxicité lié à l'âge et le potentiel d'interactions médicamenteuses dans cette population,^{Référence 98} entraînant un faible taux de proposition de TPT et, si un tel TPT est en effet offert, un faible taux d'achèvement du traitement^{Référence 99Référence 100Référence 101Référence 102}. Il faut ensuite ne pas oublier que la sensibilité des TCT et des TLIG diminue avec l'âge^{Référence 103Référence 104Référence 105Référence 106}. Finalement, les données disponibles suggèrent que le risque que les résidents de ces établissements de soins développent une tuberculose active est faible,^{Référence 101} tout comme le taux de transmission de la maladie.^{Référence 101} Dans les situations d'exposition à un cas potentiellement contagieux de TB active, le dépistage de l'infection tuberculeuse devrait être réalisé en analysant chaque situation au cas par cas, en considérant le risque individuel et les bénéfices associés à un traitement dans le contexte épidémiologique (Voir aussi le Chapitre 14 : La prévention et la lutte contre la transmission de la tuberculose dans les milieux de soins de santé).

4. Interpréter et prendre en charge les résultats d'un TCT et (ou) d'un TLIG

La manière d'interpréter un résultat de test dépend d'abord du contexte clinique. Plusieurs dimensions sont à prendre en compte face à un TCT ou un TLIG positif ou négatif afin de décider si une personne est à risque de développer une TB active ou non et si elle peut bénéficier d'un TPT. Parmi ces dimensions, on compte la probabilité avant le test que la personne soit réellement infectée, le risque individuel de contracter une TB active et la capacité du test à identifier les personnes à risque de développer la maladie (voir l'Annexe 1, section A.4 pour consulter une discussion complète à ce sujet). Il existe des outils en ligne qui peuvent aider dans la prise de décisions concernant l'interprétation des résultats à un TCT ou un TLIG dans différentes populations et qui tiennent comptent de plusieurs de ces dimensions (Figure 2). Il s'agit notamment de l'outil en ligne TSTin4D (en anglais seulement) qui fournit des estimations du risque absolu de tuberculose ainsi que de décès et d'invalidité associés, de la réduction de ces risques avec le traitement préventif de la tuberculose, et du risque d'événements indésirables avec le traitement.^{Référence 107} L'outil en ligne PERISKOPE TB (en anglais seulement) fournit des estimations du risque absolu de tuberculose.^{Référence 56}

Si un prestataire de soins de santé décide qu'un TCT ou un TLIG est vraiment positif, il n'y a aucune utilité clinique à effectuer un TCT ou un TLIG ultérieurement, dans la mesure où le test est adéquatement administré, lu et interprété. Toutes les personnes ayant obtenu un résultat positif à un TCT ou un TLIG doivent être orientées vers une évaluation médicale afin d'écarter la possibilité d'une tuberculose active avant d'instaurer un TPT. Lorsqu'une TB active est exclue, un TPT doit être commencé dès que possible et conformément aux directives du Chapitre 6 : Le traitement préventif de la tuberculose chez les adultes.

Énoncé de bonnes pratiques :

• Plusieurs dimensions sont à prendre en compte face à un test cutané à la tuberculine ou un test de libération d'interféron gamma positif ou négatif afin de décider si une personne est à risque de développer une tuberculose active ou non et si elle peut bénéficier d'un traitement préventif contre la tuberculose. Parmi ces dimensions, on compte la probabilité avant le test que la personne soit réellement infectée, le risque individuel de contracter une tuberculose active et la capacité du test à identifier les personnes à risque de développer la maladie. Il existe des outils en ligne qui peuvent aider dans la prise de décisions concernant l'interprétation des résultats à un test cutané à la tuberculine ou un test de libération d'interféron gamma dans différentes populations et qui tiennent comptent de plusieurs de ces dimensions.

5. Recherches futures

Les principaux domaines de recherches futures concernant les nouveaux tests diagnostiques d'infection tuberculeuse devraient porter sur les principales limites du TCT et du TLIG. Le développement de tests qui ne nécessitent pas d'infrastructure de laboratoire ou une deuxième visite pour la lecture et qui surmontent également les limites de spécificité du TCT rendrait l'administration de tests plus accessible. De plus, il est nécessaire de mettre au point des tests ou des signatures de biomarqueurs qui permettent de mieux prédire le développement d'une TB active que le TCT et le TLIG. Des tests permettant d'identifier les personnes les plus susceptibles de bénéficier d'un TPT rendraient l'administration d'un tel traitement plus avantageux, tout en réduisant considérablement le nombre de personnes exposées à un traitement qui comporte des risques. Le TCT et le TLIG, les deux tests de diagnostic actuellement disponibles pour le dépistage d'une infection tuberculeuse, ne sont pas de bon prédicteur de l'évolution vers une TB active. Des recherches prospectives supplémentaires sont requises pour améliorer la prise de décision concernant le test à utiliser, préciser le seuil de positivité selon la population et maximiser les avantages individuels du traitement.

Énoncé de divulgation

Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse ont déclaré des conflits d'intérêts potentiels au moment de leur nomination et ceux-ci ont été mis à jour tout au long du processus, conformément à la politique de divulgation des conflits d'intérêts de la Société canadienne de thoracologie (SCT). Les déclarations de conflits d'intérêts des membres individuels sont publiées sur le site Web des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Financement

Les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse 8^e édition sont financées par la SCT et l'Agence de la santé publique du Canada. Elle est éditée par la SCT et publiée par la SCT en collaboration avec l'Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie (AMMI) Canada (en anglais seulement). Il importe cependant de souligner que les recommandations cliniques contenues dans les Normes ont été formulées par la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse sont responsables devant le Comité des lignes directrices canadiennes en santé respiratoire de la SCT et le conseil d'administration de la SCT. Les éditeurs et auteurs des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse de la SCT sont fonctionnellement et éditorialement indépendants de toute source de financement et n'ont reçu aucun financement direct de sources externes.

La SCT reçoit des subventions sans restriction qui sont combinées à un compte d'exploitation central afin de faciliter les activités d'application des connaissances assemblées de la SCT et de ses panels de directives et de normes. Aucun bailleur de fonds n'a joué un rôle dans la collecte, l'examen, l'analyse ou l'interprétation de la documentation scientifique ou dans la prise de décision concernant les recommandations présentées dans le présent document.

Annexe 1

A.1. Administration d'un test cutané à la tuberculine (TCT) et interprétation du résultat

A.1.1. Administration du TCT

La seule méthode recommandée à l'échelle internationale pour le test cutané à la tuberculine est le test de Mantoux, qui consiste en une injection intradermique de tuberculine à la surface antérieure de l'avant-bras. Les instructions sur la façon d'administrer ce test ont été reproduites et adaptées,^{Référence 7Référence 17} et des vidéos de soutien sont disponibles.^{Référence 18}

A.1.1.1. Manipulation de la solution

• Les protéines purifiées dérivées (PPD) doivent être conservées entre 2 ° et 8 °C, et jamais congelées. Jeter la solution de protéine si elle est congelée.
• Retirer la solution de tuberculine de la fiole dans des conditions d'asepsie. Un peu plus de 0,1 ml de solution de tuberculine devrait être prélevé dans la seringue. Tenir la seringue à la verticale et la tapoter légèrement pour évacuer l'air, puis expulser une goutte. Vérifier qu'il reste bien 0,1 ml dans la seringue.
• Ne pas transférer la solution d'un contenant à un autre, car la puissance de la tuberculine pourrait diminuer.
• Prélever la solution juste avant de l'injecter. Ne pas préremplir les seringues en vue d'un usage ultérieur, car la puissance de la tuberculine pourrait diminuer.
• La solution peut être altérée si elle est exposée à la lumière. La tuberculine devrait être conservée à l'obscurité, sauf lorsque les doses sont retirées de la fiole.
• Il faut utiliser la solution dans le mois qui suit son ouverture, car son efficacité peut diminuer avec le temps. Au moment de l'ouverture, indiquer sur l'étiquette de la fiole la date à laquelle la solution doit être jetée.

A.1.1.2. Préparation du patient

• Faire asseoir la personne confortablement et lui expliquer l'intervention.
• Utiliser la face antérieure de l'avant-bras, de préférence du bras non dominant (où l'administration et la lecture de la réaction sont les plus faciles), à 10 cm (4 pouces) environ en bas du coude. Éviter les zones où il y a des abrasions, une tuméfaction, des veines visibles ou des lésions. Éviter également les zones où l'on observe une éruption localisée, une brûlure ou un eczéma localisé.
• Si aucun des deux avant-bras ne peut être utilisé, se servir de la face externe de l'avant-bras ou de la partie supérieure du bras. Dans ce cas, bien indiquer l'emplacement dans le dossier.
• Nettoyer la zone où l'injection sera pratiquée avec un tampon imbibé d'alcool et la laisser sécher.
• Ne pas utiliser de crème EMLA^®(ou une crème d'anesthésie locale similaire), car des œdèmes localisés ont été signalés après son application et pourraient être facilement confondus avec un résultat positif au TCT.

A.1.1.3. Injection de la solution de tuberculine

• Utiliser une aiguille de 0,6 à 1,3 cm (¼ à ½ pouce) de longueur et de calibre 26 ou 27 avec une seringue à tuberculine jetable en plastique.
• Orienter le biseau de l'aiguille vers le haut.
• Tout en tendant la peau de la face antérieure de l'avant-bras, insérer l'aiguille à un angle de 5 à 15 ° par rapport à la peau sans aspirer. La pointe de l'aiguille sera visible juste sous la surface de la peau. L'aiguille est insérée jusqu'à ce que tout le biseau soit recouvert (voir la Figure A1 de l'Annexe).
• Administrer la solution de PPD par une injection intradermique lente de 0,1 ml (5 unités de tuberculine).
• Une papule pâle bien délimitée de 6 à 10 mm de diamètre devrait apparaître. Elle disparaît habituellement en l'espace de 10 à 15 minutes. Le diamètre de la papule n'est pas une donnée tout à fait fiable, mais s'il y a une fuite importante de liquide au moment de l'injection et qu'il n'y a pas de papule, il faut répéter l'injection sur l'avant-bras opposé, ou sur le même avant-bras, mais à une distance d'au moins 5 cm du point d'injection précédent.
• Une goutte de sang peut être visible, ce qui est normal. Donner au patient un tampon pour essuyer le sang et lui expliquer qu'il ne doit pas masser le point d'injection afin d'éviter de faire sortir la tuberculine et de nuire au test.
• Ne pas couvrir le site d'un bandage.
• Dire au patient de ne pas gratter le point d'injection et l'informer qu'il peut vaquer à toutes ses activités normales, y compris prendre une douche ou un bain.
• Placer les seringues et les aiguilles jetables non recapuchonnées dans un contenant résistant aux perforations tout de suite après l'usage.
• Si le TCT est donné accidentellement sous forme d'injection sous-cutanée ou intramusculaire, cela ne devrait pas poser de risque sérieux. Il est possible que les personnes sensibles à la tuberculine présentent une inflammation localisée, qui devrait se résorber spontanément. Il ne serait pas alors possible de mesurer ou d'interpréter cliniquement une telle réaction, et le TCT devrait être administré de nouveau immédiatement en utilisant une technique intradermique correcte sur la face antérieure de l'avant-bras.
• Après l'administration de la tuberculine, noter les éléments suivants :
  • date de l'injection;
  • dose de tuberculine (5 UT, 0,1 ml);
  • fabricant de la solution de tuberculine;
  • numéro de lot de la solution de tuberculine;
  • date de péremption de la solution de tuberculine;
  • point d'injection;
  • personne qui administre le TCT.
• Si le TCT est administré par une personne sans supervision ou peu expérimentée, la qualité de l'administration du TCT peut être évaluée par les protocoles de TCT mobile suivants,^{Référence 17Référence 18} selon lesquels des photos de la papule créée après l'administration du test sont prises et évaluées par un examinateur d'expérience.

Figure A1 : Texte descriptif

Cette figure est une photographie d'un test cutané à la tuberculine (TCT) qu'un fournisseur de soins de santé est en train d'administrer. L'avant-bras du patient repose sur une surface plane, face antérieure orientée vers le haut. Le fournisseur de soins de santé maintient en place, avec ses mains gantées, une seringue à tuberculine à un angle de 5° à 15° par rapport à la surface du bras. Le biseau de l'aiguille a été inséré juste sous la surface de la peau. Une papule pâle bien délimitée est visible au point d'injection.

A.1.2. Précautions

• Des réactions allergiques aiguës, notamment une réaction anaphylactique, un angioœdème, de l'urticaire ou de la dyspnée, ont rarement été signalées en association temporelle (pas nécessairement en association causale) après l'administration de Tubersol^®.^{Référence 108} Le taux de déclaration de ces événements indésirables au Canada est de moins de 1 cas par million de doses; certains ont été déclarés chez des personnes sans antécédents de TCT.
• Il convient d'avoir à la portée de la main une solution de chlorhydrate d'épinéphrine (1:1000) et d'autres agents appropriés pour pouvoir traiter immédiatement une éventuelle réaction anaphylactique ou réaction d'hypersensibilité aiguë. Les professionnels de la santé devraient bien connaître les recommandations actuelles du Comité consultatif national de l'immunisation concernant la surveillance des réactions immédiates chez les patients pendant au moins 15 minutes après l'inoculation et la prise en charge initiale de l'anaphylaxie en milieu non hospitalier.

Les personnes suivantes peuvent subir un TCT :

• les personnes qui ont déjà reçu le vaccin BCG;
• les patients qui souffrent d'un rhume;
• les femmes enceintes ou qui allaitent;
• les personnes vaccinées au cours des quatre semaines précédentes avec des vaccins autres que ceux énumérés ci-dessous (vaccins vivants);
• les personnes pour qui un TCT antérieur était positif;
• les personnes qui prennent de faibles doses de corticostéroïdes. Une dose de stéroïde ≥ 15 mg de prednisone chaque jour pendant 2 à 4 semaines est nécessaire pour supprimer la réactivité à la tuberculine.^{Référence 109Référence 110}

Les personnes suivantes ne devraient pas subir de TCT :

• les personnes qui ont présenté dans le passé une réaction positive grave au TCT sous forme de vésicules ou qui présentent des brûlures ou un eczéma étendus au site d'administration du TCT, à cause du plus grand risque de réactions indésirables ou de réactions graves;
• les personnes atteintes d'une TB confirmée ou ayant des antécédents bien établis de traitement adéquat de l'infection tuberculeuse ou de la maladie dans le passé. Chez ces patients, le test n'a aucune utilité clinique;
• les personnes atteintes d'une infection virale grave (rougeole, oreillons, varicelle, etc.);
• les personnes qui ont reçu un vaccin vivant au cours des 4 semaines précédentes, car il a été établi que le vaccin augmentait le risque de résultats faussement négatifs au TCT.^{Référence 111} Bien que seule la vaccination contre la rougeole se soit avérée la cause de résultats faussement négatifs au TCT, il semble prudent d'adopter le même critère de 4 semaines pour les autres vaccins à virus vivant : oreillons, rubéole, varicelle et fièvre jaune. Si l'on risque cependant de rater la chance d'effectuer un TCT, on ne devrait pas le retarder à cause d'un vaccin à virus vivant, car ce sont là des considérations purement théoriques.
  • Remarque : Un TCT peut être administré avant les vaccins, voire le même jour, mais à un site différent.

A.1.3. Mesure de l'induration

• Le TCT devrait être lu par un professionnel de la santé dûment formé. Les personnes qui n'ont pas l'expérience de la lecture du résultat d'un TCT peuvent ne pas percevoir une induration légère, et le résultat du TCT pourrait être noté par erreur comme étant de 0 mm.
• L'autolecture peut donner des résultats très inexacts et est vivement déconseillée.^{Référence 112}
• La lecture devrait être faite de 48 à 72 heures après l'administration, car l'induration peut atteindre sa taille maximale jusqu'à 48 heures après l'inoculation, mais il est difficile d'interpréter une réaction après 72 heures. La réaction peut persister pendant au plus 1 semaine, mais jusqu'à 21 % des réactions positives après 48 à 72 heures redeviendront négatives après 1 semaine.^{Référence 113} Si le TCT ne peut pas être lu dans les 72 heures à cause de circonstances imprévues, il devrait être répété à un point d'injection assez éloigné de celui utilisé pour le test précédent de façon qu'il n'y ait pas de chevauchement des réactions. Il n'y a pas de temps d'attente minimum et le test peut être administré à nouveau immédiatement.
• L'avant-bras doit être appuyé sur une surface ferme et légèrement fléchi au coude. L'induration n'est pas toujours visible. Palper le site du bout des doigts pour vérifier si une induration est présente. S'il y a induration, à l'aide d'un stylo placé à un angle de 45 °, en marquer la limite en déplaçant la pointe vers le point d'injection (voir la Figure A2 de l'Annexe). La pointe s'arrêtera à la limite de l'induration, s'il y en a une. Répéter le processus du côté opposé de l'induration. La méthode du stylo a l'avantage d'être aussi fiable que la méthode de palpation classique (qui repose entièrement sur le bout des doigts) pour les lecteurs expérimentés et d'être plus facile à apprendre et à utiliser pour les lecteurs sans expérience.^{Référence 7}
• Au moyen d'un compas, mesurer la distance entre les marques faites au stylo, qui correspond au diamètre transversal le plus large de l'induration (à angle droit par rapport à l'axe de l'avant-bras). Il est recommandé d'utiliser un compas, car les lectures seront plus précises et l'erreur d'arrondissement sera réduite par le réglage du compas. Si l'on ne peut trouver de compas, on peut utiliser une règle flexible.
• Ne pas mesurer l'érythème (rougeur). De 2 à 3 % environ des personnes testées présenteront un érythème ou une éruption cutanée localisée (sans induration) qui apparaîtra dans les 12 premières heures. Ces réactions allergiques bénignes ne signalent pas une infection tuberculeuse et ne sont pas une contre-indication d'autres TCT dans l'avenir.^{Référence 114}
• La formation d'une vésicule, qui peut survenir dans 3 à 4 % des cas positifs, devrait être notée dans le dossier.
• Enregistrer le résultat en millimètres (mm). S'il n'y a pas d'induration, inscrire « 0 mm ». Il n'est pas recommandé de consigner le résultat comme étant « négatif », « douteux » ou « positif ».
• Ne pas arrondir le diamètre de l'induration au multiple de 5 mm le plus proche, car cela pourrait empêcher de déterminer, lors d'un TCT ultérieur, s'il y a eu virage tuberculinique. Si la mesure tombe entre deux graduations de la règle, il faut prendre le plus petit des deux nombres.
• Après la prise de la mesure, consigner ce qui suit et fournir un relevé du résultat à la personne qui a subi le test :
  • date à laquelle l'induration a été mesurée;
  • mesure de l'induration, le cas échéant, en mm;
  • toute réaction indésirable (p. ex. formation d'une vésicule);
  • nom de la personne qui a lu le test.
• Si le TCT est mesuré par une personne sans supervision ou peu expérimentée, la qualité de la mesure du TCT peut être évaluée par les protocoles de TCT mobile suivants,^{Référence 17Référence 18} selon lesquels des photos de l'induration sont prises et évaluées par un examinateur d'expérience. Cette méthode est plus efficace lorsqu'elle est appliquée à des indurations nulles ou de grandes tailles. Dans tous les contextes, des mesures de contrôle et d'évaluation de la qualité de la taille mesurée de l'induration produite par le TCT devraient être utilisées pour maximiser la précision.

Figure A2 : Texte descriptif

Cette figure est une photographie d'une induration au point d'administration du TCT qui est mesurée par la méthode au stylo à bille.

L'avant-bras du patient repose sur une surface plane, face antérieure orientée vers le haut. Une induration (enflure) de la taille d'un vingt cinq sous est visible au milieu de la face antérieure de l'avant-bras, et elle est entourée d'une petite zone d'érythème (rougeur). Une marque horizontale a été faite au stylo à angle droit par rapport à l'axe de l'avant bras, depuis le côté gauche externe de l'avant bras jusqu'à la zone d'induration. La marque s'arrête au bord gauche de la zone indurée. Le fournisseur de soins de santé tient le stylo à bille à un angle de 45° du côté droit de l'avant bras. La pointe du stylo repose sur le bord droit de la zone indurée.

A.2. Reproductibilité et causes de variation des résultats des TCT et des TLIG

Tableau A1. Causes de variation des résultats des TCT et des TLIG^{Référence 88Référence 89Référence 90Référence 92Référence 115}

Causes courantes de variation	Causes de variation du TLIG	Causes de variation du TCT
Erreurs préanalytiques. Dans le cas du TCT, les erreurs préanalytiques peuvent comprendre notamment des problèmes éventuels liés à la solution de PPD et à son administration (par exemple, le volume injecté), alors que dans le cas du TLIG, ces erreurs peuvent comprendre une agitation incorrecte du tube après le prélèvement, les retards dans le transport et (ou) l'incubation de l'échantillon ou une erreur dans la durée réelle d'incubation de l'échantillon. Variations intrapersonnelles dans le temps. Dans le cas du TCT, la taille de l'induration produite peut varier de 5 mm d'un test à l'autre. Dans le cas du TLIG, une revue systématique antérieure a suggéré qu'il y avait une différence moyenne dans deux échantillons consécutifs de 0,2 UI/ml entre deux tests QFT; il n'y a pas de données similaires consignées pour le T-SPOT.TB. Erreurs analytiques. Dans le cas du TCT, une erreur de consignation des résultats peut mener à une conclusion erronée d'un changement de taille d'induration à l'administration d'un deuxième test. Dans le cas du TLIG, si les résultats ne sont pas consignés automatiquement, des erreurs de saisie des données des valeurs quantitatives et de l'interprétation des résultats peuvent survenir.	Variation entre le premier et le deuxième test. Bien que la concordance soit généralement assez bonne lorsque le même échantillon est testé deux fois par le même laboratoire, on peut constater une variation du nombre de spots ou des UI/ml mesurés à partir du même échantillon. Variation interlaboratoire. Les mesures peuvent varier lorsque le même échantillon est analysé dans différents laboratoires. Variation induite par le TCT. Un TCT antérieur peut « potentialiser » le résultat d'un TLIG subséquent. Une revue systématique a constaté que, si les virages étaient peu fréquents, ils pouvaient tout de même survenir avec l'épreuve T-SPOT.TB et le test QFT. On ne sait pas si le risque de maladie chez les personnes dont la réponse est potentialisée est différent du risque chez les personnes sans réponse potentialisée.	Variabilité associée au lecteur (par exemple, deux lecteurs peuvent mesurer la même induration et ne pas obtenir le même résultat).

A.3. TCT en série : effet de rappel et virages

A.3.1. Effet de rappel du TCT

Un seul TCT peut susciter une réponse plutôt faible, mais stimuler une réponse immunitaire anamnestique, de manière à ce qu'un deuxième TCT administré entre 1 semaine et 1 an plus tard suscite une réponse beaucoup plus importante.^{Référence 89} Il est important de détecter ce phénomène, qui représente un résultat faussement positif, et non pas une nouvelle infection tuberculeuse. L'effet de rappel a été décrit pour la première fois chez des personnes âgées et on a cru qu'il indiquait qu'une infection tuberculeuse avait été contractée de nombreuses années auparavant (ancienne) et que l'immunité s'était affaiblie par la suite.^{Référence 95} On l'a également décrit chez des personnes qui avaient reçu le BCG dans le passé ou qui s'étaient révélées sensibles aux antigènes de mycobactéries non tuberculeuses.^{Référence 94Référence 116}

Le TCT en deux étapes est recommandé si l'on envisage de pratiquer ultérieurement des TCT à intervalles réguliers (par exemple, parmi les travailleurs de la santé ou du milieu carcéral).^{Référence 89} On vise ainsi à réduire le risque d'un virage tuberculinique faussement positif lorsque le TCT est répété. Consulter le Chapitre 13 : La surveillance de la tuberculose et le dépistage et le traitement de l'infection tuberculeuse chez les migrants pour obtenir des recommandations spécifiques sur l'utilisation des TCT en deux étapes chez certains voyageurs.

Le protocole en deux étapes doit être réalisé et documenté UNE SEULE FOIS. Tout TCT subséquent devrait se faire en une étape, peu importe le laps de temps écoulé depuis le dernier TCT.^{Référence 7}

Le même matériel et les mêmes techniques d'administration et de lecture devraient être utilisés, comme pour n'importe quel autre TCT. Il devrait y avoir un intervalle de 1 à 4 semaines entre le premier et le deuxième test. Un intervalle de moins de 1 semaine ne laisse pas assez de temps au phénomène de rappel pour se produire, alors qu'un délai supérieur à 4 semaines peut permettre un véritable virage tuberculinique. Les deux tests devraient être lus, et les résultats consignés, 48 à 72 heures après leur administration. Retarder la lecture du premier TCT après 1 semaine (et par conséquent immédiatement avant un deuxième TCT) entraîne une perte de précision et n'est donc pas recommandé.

Les études longitudinales portant sur le risque de TB après un effet de rappel définissaient cette réaction anamnestique simplement comme un résultat de 10 mm ou plus au second TCT^{Référence 85Référence 117Référence 118Référence 119}. Il est donc recommandé de considérer comme significatif un résultat de 10 mm ou plus au second TCT et d'orienter le patient pour qu'il passe une évaluation médicale et une radiographie pulmonaire.^{Référence 7Référence 89}

Toutes les personnes qui ont une réaction de 10 mm ou plus au second TCT en deux étapes n'auront plus besoin de subir de TCT à l'avenir, car il n'y aura plus d'utilité clinique de le faire.^{Référence 7} Ces personnes devraient subir une évaluation, telle que celle effectuée dans le cas des sujets qui ont obtenu un résultat positif à un premier TCT. Dans les études longitudinales menées chez les personnes âgées, les sujets qui avaient une réaction de 10 mm ou plus au second TCT présentaient un risque de TB deux fois moins élevé environ que les sujets dont la réaction au premier test était de 10 mm ou plus. Des résultats similaires ont été observés dans une petite cohorte de patients sous hémodialyse. Comme le risque de TB est environ deux fois moins élevé que chez les patients de la même population dont le TCT initial est positif, la décision d'administrer un TPT devra être prise au cas par cas.

Une question courante qui se pose est de savoir comment prendre en charge une personne qui a présenté une induration de 5 à 9 mm au premier TCT et de 10 mm ou plus au second TCT, lorsque la différence entre les deux résultats est de moins de 6 mm. Ce cas devrait être considéré comme ayant un « TCT positif »; autrement dit, il devrait subir une évaluation médicale, mais ne pas subir d'autre TCT. Bien qu'on ne dispose pas de données épidémiologiques suffisantes, il semble raisonnable de penser que le risque de TB active serait alors plus faible que chez les personnes dont le résultat au second TCT a augmenté d'au moins 6 mm. La décision d'administrer un TPT doit être prise au cas par cas.

A.3.2. Virages de TCT

S'il y a eu une exposition récente, tel un contact étroit avec un cas de TB active ou une exposition professionnelle à la TB active chez un travailleur, la probabilité d'un virage tuberculinique sera plus grande que s'il n'y a pas eu d'exposition. Le virage est défini comme un TCT dont l'induration est de 10 mm ou plus alors que le test précédent a provoqué une réaction inférieure à 5 mm. Si le résultat précédent se situait entre 5 et 9 mm, la définition d'un virage est plus controversée. Une augmentation de la taille de l'induration de 6 ou 10 mm a été proposée, mais aucune de ces deux valeurs n'est soutenue par des données probantes^{Référence 89}. En général, plus l'augmentation est importante, plus il est probable qu'elle soit due à un véritable virage. Cependant, tout comme pour l'effet de « rappel », un résultat de 10 mm ou plus à un second TCT devrait être considéré comme « positif »; le patient devrait donc être évalué pour un éventuel TPT.

Toutes les données expérimentales et épidémiologiques montrent invariablement que le virage tuberculinique se produit dans les 3 à 8 semaines suivant l'exposition.^{Référence 89} Par conséquent, pour identifier un véritable virage (c.-à-d. une nouvelle infection), un TCT devrait être réalisé dès que possible après la reconnaissance d'une exposition à la tuberculose et l'identification du contact. Si le premier TCT est négatif et a été réalisé moins de 8 semaines après contact avec le cas index, un second TCT devrait être effectué au moins 8 semaines après la fin du contact. Cela signifie également que pour les contacts identifiés plus de 8 semaines après la fin de tout contact avec le cas index (par exemple, contacts occasionnels), il est possible d'administrer un TCT afin de prendre une décision de traitement.^{Référence 7}

A.4. Dimensions à prendre en compte lors de l'interprétation des résultats des tests de diagnostic d'une infection tuberculeuse

A.4.1. Probabilité avant test d'infection tuberculeuse et valeur prédictive

La probabilité avant test d'infection tuberculeuse fait référence à la probabilité qu'une personne soit réellement infectée par le bacille. La valeur prédictive positive reflète donc la probabilité qu'un résultat positif représente réellement une infection, alors que la valeur prédictive négative reflète la probabilité qu'un résultat négatif représente réellement une absence d'infection. La valeur prédictive positive du TCT peut être considérablement réduite par une vaccination par le BCG antérieure dans les populations présentant une faible probabilité d'infection avant le test; de la même manière, dans les populations présentant une déficience immunitaire importante, la valeur prédictive négative du TCT et du TLIG peut être considérablement affectée dans les populations où la probabilité d'infection avant le test est la plus élevée.

A.4.2. Capacité discriminatoire du test pour identifier les personnes présentant un risque accru de tuberculose active

La capacité discriminatoire du test à identifier les individus qui développeront une tuberculose active fait référence au RTI, c'est-à-dire la probabilité de développer la maladie chez les personnes pour qui le test est positif par rapport à celles pour qui le test est négatif. Dans les populations où l'on s'attend à ce que les résultats faussement négatifs à la suite d'un TCT ou d'un TLIG soient fréquents (par exemple, à cause d'une déficience immunitaire ou d'autres raisons biologiques), le RTI d'un test peut diminuer considérablement, même si la spécificité en est très élevée. De même, le RTI d'un test peut être considérablement affecté dans les populations où l'on s'attend à ce que les résultats faussement positifs soient fréquents, même si la sensibilité du test est très élevée. Par conséquent, la capacité de discrimination d'un test est susceptible d'être considérablement affectée dans les populations où l'on s'attend à ce que la sensibilité et (ou) la spécificité soient réduites.

A.4.3. Risque de tuberculose active

Le risque de tuberculose active est plus élevé chez les personnes présentant des conditions médicales qui affectent l'immunité, qui ont été récemment atteintes d'une infection ou qui ont certaines habitudes. Il est décrit pour diverses populations parmi les personnes pour qui un test s'est avéré positif dans le Tableau 2 du texte principal. Il est possible d'estimer le risque de tuberculose active chez les personnes dont le test est négatif en s'aidant du RTI. Le risque de TB active est la considération la plus importante face à un résultat de test, étant donné qu'une TB active peut entraîner une morbidité à long terme chez un patient, voire la mort. Le risque de TB active au moment où le test est effectué ne doit pas être la seule considération; il est aussi important de tenir compte du risque futur de la maladie. Cela est particulièrement important chez certaines personnes, par exemple celles chez qui un test a été réalisé avant l'instauration d'un traitement avec immunosuppresseurs, avant une transplantation ou au début d'une insuffisance rénale, puisque le risque de TB active est susceptible d'augmenter plus tard.

Références