Guide sur la Syphilis: Traitement et suivi

Sur cette page

• Prise en charge et traitement
  • Traitement
  • Personnes enceintes ou qui allaitent
  • Syphilis congénitale
  • Considérations particulières
  • Counseling
• Suivi
  • Sérologie après le traitement
  • Examen du LCR après le traitement
• Déclaration et notification aux partenaires
  • Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales
  • Notification aux partenaires
• Références

Prise en charge et traitement

T. pallidum est hautement sensible à la pénicilline, et les bactéries deviennent non infectieuses dans les 24 heures en moyenne suivant un traitement par la benzathine pénicilline G à action prolongée. La benzathine pénicilline G à action prolongée est requise pour un traitement adéquat de la syphilis infectieuse et pour atteindre un taux sérique détectable de pénicilline pendant 2 à 4 semaines chez les adultes autres que les personnes enceintes. Un cycle de traitement plus long est nécessaire afin de guérir les infections de longue durée (syphilis latente tardive et[ou] tertiaire).

Les pénicillines à action brève ne sont pas adéquates pour guérir la syphilis^{Note de bas de page 1}. Bien que des schémas posologiques à base de pénicilline-procaïne administrée par voie intramusculaire (IM) pendant 10 à 14 jours soient aussi efficaces que ceux à base de benzathine pénicilline G à action prolongée, on doit privilégier cette dernière, car son administration moins fréquente (une fois par semaine favorise) habituellement une meilleure observance thérapeutique.

Les personnes qui reçoivent d'autres traitements (p. ex. doxycycline, ceftriaxone) peuvent nécessiter plus de temps avant de devenir non infectieux. On devrait avertir ces personnes de s'abstenir de toute relation sexuelle sans condom avant la fin du traitement et, idéalement, pendant 7 jours après la fin du traitement. Les données sur l'efficacité à l'appui de ces agents sont limitées et, par conséquent, ces agents devraient n'être administrés que dans des circonstances exceptionnelles et lorsqu'un suivi étroit des personnes est assuré.

On ne dispose que de données limitées pour orienter les décisions relatives à la prise en charge des personnes atteintes du VIH et de syphilis précoce. Selon la réponse sérologique au traitement, les données actuelles laissent croire que ces personnes devraient recevoir le même traitement que les personnes non atteintes du VIH et qu'elles répondront adéquatement à une dose unique de benzathine pénicilline G à action prolongée. Certains experts recommandent d'administrer aux personnes infectées par le VIH 3 doses hebdomadaires (pour un total de 7,2 millions d'unités) de benzathine pénicilline G à action prolongée.

Remarque: Pour éviter d'administrer un nouveau traitement inutile, obtenir et documenter les antécédents de traitement pour la syphilis et les résultats sérologiques antérieurs.

Traitement

Les options thérapeutiques suivantes sont recommandées en l'absence de contre-indication. Consulter les monographies de produit pour connaître les contre-indications et les effets secondaires.

Traitement recommandé de la syphilis chez les adultes autres que les personnes enceintes

Stade	Traitement privilégié	Autre traitement pour les personnes allergiques à la pénicilline
Syphilis primaire,secondaire et latente précoce	Benzathine pénicilline G à action prolongée à raison d'une dose unique par voie intramusculaire (IM) de 2,4 millions d'unités [A-II]Note de bas de page 2,Note de bas de page 3,Note de bas de page 4,Note de bas de page 5,Note de bas de page 6,Note de bas de page 7.	Doxycycline à 100 mg par voie orale (PO) BID pendant 14 jours [B-II]Note de bas de page 8,Note de bas de page 9 Dans des circonstances exceptionnelles et lorsqu'un suivi étroit est assuré : Ceftriaxone à 1 g par voie intraveineuse (IV) ou IM 1 fois par jour pendant 10 jours [B-II]Note de bas de page 10
Syphilis latente, latente tardive, cardiovasculaire et gomme	Benzathine pénicilline G à action prolongée à 2,4 millions d'unités IM une fois par semaine pendant 3 semaines [A-II]Note de bas de page 11,Note de bas de page 12	Envisager une désensibilisation à la pénicilline Doxycycline à 100 mg PO BID pendant 28 jours [B-II]Note de bas de page 13 Dans des circonstances exceptionnelles et lorsqu'un suivi étroit est assuré : Ceftriaxone à 1 g IV ou IM 1 fois par jour pendant 10 jours [C-III]Note de bas de page 14
Neurosyphilis chez tous les adultes	Consulter un neurologue ou un infectiologue

Des conseils de traitement intérimaires sont disponibles en cas de pénurie de pénicilline G benzathine (Bicillin L-A).

Personnes enceintes ou qui allaitent

Une dose unique de benzathine pénicilline G à action prolongée est efficace dans la plupart des cas de syphilis précoce^{Note de bas de page 2}. Certains experts recommandent de traiter les cas de syphilis primaire, secondaire et latente précoce par 2 doses de benzathine pénicilline G à action prolongée à 2,4 millions d'unités à un intervalle de 1 semaine, particulièrement durant le troisième trimestre^{Note de bas de page 15}, en raison :

• de la difficulté à établir le stade de la syphilis avec précision;
• des changements physiologiques qui se produisent durant la grossesse et qui peuvent modifier la pharmacocinétique de la pénicilline et réduire les taux plasmatiques de pénicilline;
• des données limitées permettant de présumer des bienfaits possibles à un traitement additionnel^{Note de bas de page 16} 

On ne connaît pas l'efficacité de l'administration de doses additionnelles pour la prévention de la syphilis fœtale. Il n'est pas nécessaire d'administrer un nouveau traitement durant la grossesse, sauf en présence de signes cliniques ou sérologiques d'une nouvelle infection (multiplication par quatre du titre du TNT), de signes sérologiques d'une réponse inadéquate au traitement ou d'antécédents d'activité sexuelle récente avec une personne atteinte de syphilis infectieuse^{Note de bas de page 2,Note de bas de page 17,Note de bas de page 18}.

La prise en charge des personnes ayant reçu un diagnostic de syphilis infectieuse durant une grossesse doit être faite en consultation avec un gynéco-obstétricien ou un spécialiste en médecine maternelle et fœtale.

Traitement recommandé de la syphilis infectieuse pendant la grossesse

Traitement privilégié	Autre traitement pour les personnes allergiques à la pénicilline
Benzathine pénicilline G à action prolongée à raison d'une dose IM unique de 2,4 millions d'unités [B-II] ou Benzathine pénicilline G à action prolongée à 2,4 millions d'unités IM une fois par semaine pendant 2 semaines [C-III]	Envisager sérieusement une désensibilisation à la pénicilline, suivie par un traitement par la pénicilline [A-lll]. Il n'existe aucun traitement de rechange à la pénicilline qui soit satisfaisant contre la syphilis pendant une grossesse. Les données qui permettraient de recommander ceftriaxone pendant la grossesse sont insuffisantes.

Syphilis congénitale

Tous les nourrissons exposés à la syphilis devraient être évalués à la naissance par un infectiologue. Si un infectiologue n'est pas disponible, consulter un collègue expérimenté dans le traitement de la syphilis congénitale.

Les nourrissons devraient être traités à la naissance dans les cas suivants:

• présence de symptômes
• à la naissance, le titre du TNT du nourrisson est au moins quatre fois supérieur à la personne parturiente
• le traitement de la mère était inadéquat, ne contenait pas de pénicilline, est inconnu ou a eu lieu durant le dernier mois de la grossesse, ou la réponse sérologique de la mère est inadéquate
• il est impossible d'assurer un suivi adéquat du nourrisson

Pour les recommandations de traitement de la syphilis congénitale ou les nourrissons exposés à la syphilis, consulter l'article La syphilis congénitale n'est plus seulement d'intérêt historique.

Considérations particulières

Informer vos clients du risque de réaction de Jaricsh-Herxheimer associé au traitement par la pénicilline^{Note de bas de page 19,Note de bas de page 20}. Cette réaction comprend une affection fébrile aiguë accompagnée de céphalées, de myalgies, de frissons et de frissons solennels. Elle peut se produire dans les 2 heures qui suivent le traitement et s'atténue généralement dans les 24 heures. Cette réaction est plus fréquente dans les cas de syphilis secondaire (70 à 90 %), mais elle peut survenir à n'importe quel stade de l'infection. Elle n'est généralement pas cliniquement significative, sauf en cas d'atteinte neurologique ou ophtalmique ou pendant la grossesse, car elle peut causer une détresse fœtale et un travail prématuré.

Infection persistante et récurrente

Il n'existe pas de critères universels définissant une réinfection; cependant, une hausse du titre du TNT après un traitement peut indiquer un échec thérapeutique ou une réinfection. Si on soupçonne un échec thérapeutique (p. ex. dilution du RPR ≥ 1:32), une investigation plus poussée (notamment l'examen du LCR) pourrait être nécessaire.

Un faible titre du VDRL dans le LCR qui persiste après un cycle de traitement peut nécessiter un nouveau traitement, mais si la pléocytose et le taux élevé de protéines dans le LCR ont été résolus et que le titre sérique du RPR n'a pas augmenté, il n'est pas nécessaire d'entreprendre un traitement additionnel^{Note de bas de page 21}.

Le risque d'échec du traitement d'une syphilis congénitale augmente en présence de signes échographiques de syphilis fœtale. Les anomalies échographiques fœtales et l'échec du traitement au cours d'une grossesse de moins de 20 semaines sont rares. Des cas d'échec thérapeutique ont été associé à une prolongation du temps écoulé entre l'infection et le traitement, à une infection acquise durant le troisième trimestre ou à des titres du RPR élevés (dilutions ≥ 1:32) ont été signalés. Si l'échographie est normale, entreprendre un traitement ambulatoire et conseiller à la personne d'obtenir sans tarder des soins médicaux en présence de fièvre, de diminution des mouvements du fœtus ou de contractions régulières dans les 24 heures suivant le traitement.

Discuter des options de traitement pour les cas d'échec thérapeutique avec un collègue expérimenté dans ce domaine.

Counseling

Conseiller les personnes traités par une dose unique de benzathine pénicilline G à action prolongée de s'abstenir de toute relation sexuelle sans condom pendant 7 jours après le traitement afin de ménager une marge de sécurité.

Remarque: Les personnes traités par la doxycycline ou la ceftriaxone peuvent nécessiter plus de temps avant de devenir non infectieux. Avertir ces personnes de s'abstenir de toute relation sexuelle sans condom avant la fin du traitement et, idéalement, pendant 7 jours après la fin du traitement.

Suivi

Sérologie après le traitement

La réponse au traitement est évaluée en fonction du tableau clinique et des variations du titre du TNT. Effectuer régulièrement des TNT jusqu'à ce que les résultats deviennent négatifs ou jusqu'à ce que le titre soit bas et stable (p. ex. dilution ≤ 1:4). La vitesse de la diminution du titre à la suite d'un traitement peut varier et repose sur le stade de la syphilis et le traitement administré^{Note de bas de page 22}. La répétition du test n'est pas requise si le résultat du TNT initial ou de suivi devient non réactif, mais on peut l'envisager chez les personnes infectées par le VIH ou ayant été récemment exposées à la syphilis (p. ex. syphilis primaire précoce).

Certains experts recommandent d'entreprendre des analyses de suivi 1 mois après le traitement chez les personnes atteintes de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce, et chez celles co-infectées par le VIH, afin de s'assurer que le titre du TNT n'augmente pas.

Sérologies de suivi recommandées après le traitement

Stade	Fréquence des sérologies effectuées après le traitement
Syphilis primaire, secondaire et latente précoce	À 3, 6 et 12 mois
Syphilis latente tardive et tertiaire (à l'exception de la neurosyphilis)	À 12 et 24 mois
Neurosyphilis	À 6, 12 et 24 mois
Co-infection par le VIH	À 3, 6, 12 et 24 mois, puis annuellement par la suite, peu importe le stade

Chez les personnes enceintes ayant déjà été traitées, déterminer la fréquence des sérologies après le traitement en fonction du stade de la maladie et du moment du traitement antérieur. Des analyses additionnelles pourraient être nécessaires si le stade de la maladie diagnostiquée est incertain ou en présence de préoccupations relatives à une réinfection.

Personnes traitées durant la grossesse

Stade	Fréquence des sérologies effectuées après le traitement
Syphilis primaire, secondaire et latente précoce	Tous les mois jusqu'à l'accouchement en présence d'un risque élevé de réinfection À 1, 3, 6 et 12 mois après le traitement
Syphilis latente tardive	À l'accouchement, puis à 12 et à 24 mois

Pour connaître les recommandations relatives aux sérologies de dépistage de la syphilis congénitale ou chez les nourrissons exposés à la syphilis, consulter l'article La syphilis congénitale n'est plus seulement d'intérêt historique publié par l`Association canadienne de pédiatrie.

Remarque: Toujours recueillir et divulguer les renseignements sur la santé conformément aux exigences provinciales ou territoriales. Les renseignements médicaux sur le diagnostic de la personne parturiente peuvent être essentiels à la protection et au suivi continus de la santé du nourrisson.

Réponse sérologique adéquate en présence de syphilis infectieuse

La baisse du titre sérologique du TNT à la suite d'un traitement est variable; des critères définitifs pour évaluer la guérison ou l'échec thérapeutique n'ont pas été bien établis. La réponse sérologique au traitement repose sur plusieurs facteurs:

• le stade de l'infection au moment du traitement (p. ex. aux stades précoces de la syphilis, les titres sont plus susceptibles de baisser de quatre fois et le test, de devenir non réactif)
• le titre du TNT initial (les titres plus faibles sont moins susceptibles de baisser de quatre fois, comparativement aux titres élevés)
• un traitement antérieur de la syphilis (les titres peuvent diminuer plus lentement chez une personne ayant déjà été traitée pour la syphilis)^{Note de bas de page 23,Note de bas de page 24} 

La plupart des personnes dont le test TT est réactif obtiendront un résultat réactif le reste de leur vie, peu importent le traitement ou l'activité de la maladie. Toutefois, de 15 à 25 % des personnes traitées durant le stade primaire redeviendront non réactives sur le plan sérologique après 2 à 3 ans^{Note de bas de page 25}.

Stade	Adequate serologic response
Syphilis primaire	Baisse de 4 fois après 6 mois Baisse de 8 fois après 12 mois
Syphilis secondaire	Baisse de 8 fois après 6 mois Baisse de 16 fois après 12 mois
Syphilis latente précoce	Baisse de 4 fois après 12 mois

Examen du LCR après le traitement

Les personnes atteintes de neurosyphilis et dont les résultats à l'examen du LCR sont anormaux devraient être suivies de près après la fin de leur traitement, notamment au moyen d'une répétition de la ponction lombaire (habituellement répétée tous les 6 mois), jusqu'à ce que les paramètres du LCR se normalisent.

La résolution de la pléocytose est habituellement la première mesure de l'amélioration et devrait se produire dans un délai approximatif de 6 mois^{Note de bas de page 26}. Si le taux de protéines est élevé, il devrait habituellement commencer à diminuer durant les 6 premiers mois, mais peut prendre jusqu'à 2 ans avant de se normaliser. Le taux de protéines dans le LCR pourrait diminuer plus lentement chez les personnes dont l'état neurologique est anormal, comparativement à ceux dont l'état neurologique est normal^{Note de bas de page 27}.

S'il est initialement élevé, le titre du VDRL dans le LCF devrait diminuer (baisse de quatre fois en un an), mais il pourrait prendre des années pour revenir à un résultat négatif^{Note de bas de page 26}. Un titre bas du VDRL dans le LCR qui persiste après un cycle de traitement peut nécessiter un nouveau traitement, mais si la pléocytose et le taux élevé de protéines dans le LCR ont été résolus et que le titre sérique du RPR n'a pas augmenté, il est peu probable qu`un traitement additionnel serait bénéfique^{Note de bas de page 21}.

Tous les paramètres de laboratoire du LCR reviennent à la normale plus lentement chez les personnes co-infectés par le VIH^{Note de bas de page 27}. Envisager la possibilité d'un échec thérapeutique en présence d'une progression clinique ou d'une augmentation ≥ 2 dilutions du titre du RPR ou si la pléocytose ne disparaît pas. On devrait discuter des options de traitement pour les cas d'échec thérapeutique avec un collègue expérimenté dans ce domaine.

Déclaration et notification aux partenaires

Déclaration auprès des autorités nationales, provinciales ou territoriales

La syphilis infectieuse (primaire, secondaire et latente précoce) ainsi que la syphilis congénitale sont des maladies à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et tous les territoires et les cas sont rapporté auprès de l'Agence de la santé publique du Canada. La syphilis non infectieuse (latente tardive, cardiovasculaire et neurosyphilis) peut être une maladie à déclaration obligatoire dans certaines provinces et certains territoires.

Notification aux partenaires

La recherche de cas et la notification aux partenaires sont essentielles au contrôle de la syphilis. Avertir toutes les personnes ayant eu des relations sexuelles avec une personne infectée; ces sujets-contacts, ainsi que les sujets ayant eu un contact périnatal avec une personne infectée, doivent passer un examen clinique et un test de dépistage dans les périodes mentionnées ci-dessous. Traiter les sujets-contacts de nature sexuelle ou périnatale dont la sérologie est réactive. La période de traçabilité comprend la période précédant l'apparition des symptômes ou la date du prélèvement de l'échantillon (chez une personne asymptomatique).

Les personnes ayant un diagnostic de syphilis et leurs partenaires devraient s'abstenir de tout rapport sexuel sans condom jusqu'à la fin du traitement et, idéalement, pendant 7 jours après la fin du traitement du cas index ainsi que de tous les partenaires actuels (si indiqué).

Stade	Période de traçabilité
Syphilis primaire	3 mois
Syphilis primaire	6 mois
Syphilis latente précoce	1 an
Syphilis latente tardive ou tertiaire	Évaluer les autres partenaires de longue durée et les autres enfants, le cas échéant. La décision d'effectuer un dépistage chez ces sujets-contacts dépend de la durée estimée de l'infection du cas index. Si le stade du cas index est indéterminé, consulter un collègue expérimenté dans la prise en charge de la syphilis.

Prolonger la période de traçabilité pour la notification des partenaires afin d'inclure une période précédant la date du traitement, comme suit:

• si le cas index indique qu'il n'avait pas de partenaire pendant la période de traçabilité recommandée, aviser le dernier partenaire
• si tous les partenaires retracés (selon la période de traçabilité recommandée) produisent un résultat négatif au test, aviser tous les partenaires précédant la période de traçabilité

Envisager sérieusement un traitement épidémiologique des sujets-contacts ayant eu des relations sexuelles avec un cas de syphilis primaire, secondaire ou latente précoce au cours des 90 jours précédents, particulièrement s'ils risquent d'être perdus au suivi ou incapables de subir un dépistage ou si le suivi du sujet-contact est impossible^{Note de bas de page 28}. Le traitement épidémiologique d'un cas de syphilis infectieuse peut être approprié si la personne est susceptible d'être en période d'incubation.

Références