Guide sur la Syphilis: Dépistage et test diagnostiques

Sur cette page

• Dépistage
  • Adultes et les adolescents sexuellement actifs
  • Groupes et communautés à forte prévalence
  • Dépistage durant la grossesse
  • Autres ITSS
• Tests diagnostiques
  • Analyses sérologiques
  • Interprétation du sérodiagnostic de syphilis
  • Épreuves directes (non sérologiques)
  • Échantillons des lésions
  • Liquide céphalorachidien (LCR)
• Références

Dépistage

Pour les besoins des guides de l'ASPC sur les ITSS, le dépistage est défini comme le fait de tester des personnes asymptomatiques.

Le dépistage de la syphilis est un élément essentiel des soins médicaux de routine pour les personnes sexuellement actives, en particulier à la lumière des épidémies de syphilis infectieuse et congénitale en cours dans diverses juridictions à travers le Canada^{Note de bas de page 1}. Le dépistage est efficace pour détecter et traiter les infections asymptomatiques ainsi que pour prévenir les complications, la transmission et la réinfection.

Durant une éclosion de syphilis, les professionnels de la santé devraient suivre les recommandations des autorités de santé publique locales et les protocoles de dépistage des laboratoires.

Adultes et les adolescents sexuellement actifs

Dépister toutes les personnes sexuellement actives ayant un nouveau partenaire ou des partenaires multiples, et/ou à la demande de la personne. Un dépistage tous les 3 à 6 mois est recommandé chez les personnes ayant des partenaires multiples.

Groupes et communautés à forte prévalence

En raison de la stigmatisation et d'expériences négatives antérieures avec le système de santé, les patients peuvent ne pas être totalement transparents lorsqu'ils discutent de leur santé sexuelle. Les prestataires de soins de santé devraient envisager de mettre en œuvre une approche "opt-out" pour le dépistage afin de supprimer la nécessité d'une discussion approfondie sur les antécédents sexuels de la personne. Ces programmes ont connu un plus grand succès que les programmes "opt-in" dans certains contextes. L'application de programmes de non-participation normalise le dépistage des ITSS et peut contribuer à réduire la stigmatisation liée à la santé sexuelle.

Des programmes de dépistage ciblés "opt-out" devraient être envisagés aussi fréquemment que tous les 3 mois lorsqu'ils s'adressent à des groupes de population et/ou des communautés présentant une prévalence élevée de syphilis (et d'autres ITSS), tels que :

• Les homosexuels, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes;
• Les personnes vivant avec le VIH;
• Les personnes qui sont ou ont été incarcérées;
• les personnes qui consomment des substances et/ou qui ont recours à des services d'aide aux toxicomanes; et/ou
• Certaines communautés autochtone

Il est important d'envisager d'aligner le dépistage sur d'autres services de santé ("dépistage opportuniste") pour les personnes vivant avec le VIH et d'autres personnes à risque accru qui accèdent aux services de soins. Le dépistage opportuniste est défini comme l'offre d'un dépistage lorsqu'une personne accède à des services de santé non urgents et n'a pas subi de test d'ITSS récent.

Tenir compte de l'épidémiologie locale pour déterminer les groupes/communautés à cibler et, pour un individu spécifique, prendre en considération les antécédents de voyage et les facteurs de risque du patient^{Note de bas de page 2}.

Dépistage durant la grossesse

Le dépistage est particulièrement important pendant la grossesse pour la prévention de la syphilis congénitale et son impact sur l'issue de la grossesse.

Le dépistage systématique est recommandé chez les personnes enceintes au cours du premier trimestre de la grossesse ou lors de la première visite prénatale.

Répéter le dépistage entre la 28^e et la 32^e semaine de grossesse (ou le plus près possible de cette période), puis de nouveau à l'accouchement:

• dans les régions où il y a des éclosions de syphilis
• chez les personnes enceintes présentant un risque persistant de syphilis

Considérer un dépistage plus fréquent chez les personnes enceintes à risque élevé.

Réaliser un dépistage chez toutes les personnes qui accouchent d'un enfant mort-né après 20 semaines de grossesse.

Autres ITSS

Le dépistage des ITSS varie selon l'âge, le genre, le sexe ainsi que les antécédents médicaux et sexuels. Toute personne présentant des facteurs de risque d'ITSS devrait faire l'objet d'un dépistage des ITSS et être traitée de façon appropriée pour prévenir la transmission et la réinfection.

La syphilis accroît le risque d'acquisition et de transmission du VIH^{Note de bas de page 3}.

Les personnes évaluées ou traitées pour une syphilis devraient faire l'objet d'un dépistage :

• de la chlamydiose;
• de la gonorrhée;
• du VIH, conformément aux recommandations du Guide pour le dépistage et le diagnostic de l'infection par le VIH.

Tests diagnostiques

Envisager un diagnostic de syphilis chez toute personne présentant des signes ou des symptômes évoquant une syphilis. Selon le stade de la maladie et le tableau clinique, des analyses diagnostiques peuvent être réalisées sur un échantillon de sang, de lésions et(ou) de liquide céphalorachidien.

La prise en charge des personnes enceintes ayant reçu un diagnostic de syphilis infectieuse doit être faite en consultation avec un gynéco-obstétricien ou un spécialiste en médecine maternelle et fœtale. Une évaluation clinique pour une syphilis congénitale soupçonnée doit être réalisé:

• à la 20^e semaine de grossesse par échographie obstétrique;^{Note de bas de page 4,Note de bas de page 5,Note de bas de page 6,Note de bas de page 7}
• chez le nourrisson.

On doit effectuer un dépistage chez les nourrissons qui manifestent des signes ou des symptômes évoquant une syphilis congénitale précoce, même si leur mère était séronégative à l'accouchement, car ils ont pu être infectés à la fin de la grossesse.

Consulter l'article de la Société canadienne de pédiatrie intitulé La syphilis congénitale n'est plus seulement d'intérêt historique pour de l'information sur la façon de prendre en charge les nourrissons nés de personnes enceinte dont le test tréponémique (TT) était réactif durant la grossesse.

Analyses sérologiques

Des analyses sérologiques devraient toujours être réalisées, peu importe le stade soupçonné de la maladie. Au Canada, deux types d'algorithmes de dépistage sérologique sont utilisés^{Note de bas de page 8}. La plupart des provinces et territoires utilisent l'algorithme inversé. Consulter le laboratoire local afin de connaître les protocoles d'analyse.

L'algorithme classique repose sur un test non tréponémique (TNT) – généralement un test rapide de la réagine plasmatique (RPR, rapid plasma reagin) – pour le dépistage dans le sérum, suivi d'un ou de deux TT sur les échantillons positifs. On peut aussi utiliser un algorithme à séquence inversée, qui repose sur un TT pour le dépistage et un TNT quantitatif pour confirmer les échantillons positifs. Certains laboratoires peuvent réaliser un deuxième TT de confirmation.

Les TT comme l'essai immunoenzymatique (EIA) spécifique aux tréponèmes sont plus sensibles à la syphilis. Plusieurs EIA commerciaux ont été mis au point pour détecter les IgG ou les IgM spécifiques aux antigènes de T. pallidum. Bien que l'EIA soit extrêmement sensible, il peut manquer de spécificité; ainsi, si le dépistage par EIA donne un résultat positif, un deuxième test spécifique aux tréponèmes (p. ex. test d'agglutination passive de T. pallidum [TP-PA; T. pallidum Particle Agglutination], épreuve de microhémagglutination pour les anticorps anti-T. pallidum [MHA-TP; microhemagglutination assay for T. pallidum], test par immunofluorescence indirecte de T. pallidum [FTA-ABS; fluorescent treponemal antibody absorption] ou une épreuve immunoenzymatique sur bandelettes [Line Immunoassay] commercialisée par la compagnie Innogenetics NV [INNO-LIA™, si disponible]) peut confirmer le diagnostic.

Une fois réactifs, les résultats des TT demeurent réactifs à vie, sans égard au traitement; toutefois, de 15 à 25 % des personnes feront une séroréversion s'ils sont traités durant le stade primaire^{Note de bas de page 9}. Les sérologies de dépistage de la syphilis peuvent produire des résultats faux positifs dans certaines situations, comme en présence d'une collagénose avec manifestations vasculaires, de la maladie de Lyme ou d'une condition inhérente à l'analyse ou à la technique d'analyse, ou encore pendant une grossesse ou avec la consommation de drogues injectables.

Les titres des anticorps obtenus par le TNT sont habituellement en corrélation avec l'activité de la maladie et peuvent aider à établir le stade de l'infection, à surveiller la réponse au traitement et à détecter une réinfection. Le TNT peut être non réactif dans certains cas de syphilis primaire précoce, de syphilis latente tardive ou de syphilis tertiaire. Si on soupçonne l'un ou l'autre de ces diagnostics, il convient d'ajouter un TT au dépistage initial ou, dans le cas de la syphilis primaire, de répéter tant le TT que le TNT après un délai de 2 à 4 semaines si l'analyse a pu être effectuée avant la séroconversion (période d'incubation).

Consulter la section Suivi pour connaître les recommandations relatives à la surveillance des résultats du TNT après le traitement.

Interprétation du sérodiagnostic de syphilis

Remarque : Les renseignements suivants sont fournis à titre de directives générales. Les professionnels de la santé devraient envisager le pian, la pinta, le béjel et la maladie de Lyme dans le diagnostic différentiel lorsque le TNT et(ou) le TT sont positifs. Interpréter les résultats de la sérologie de dépistage de la syphilis en consultation avec un collègue expérimenté. Les personnes dont la sérologie est réactive pour la syphilis devraient passer un dépistage du VIH, car l'infection par le VIH peut influer sur le traitement et le suivi recommandé.

Algorithme classique

Dépistage initial par TNT RPR	Premier TT TP-PA	Deuxième TT FTA-ABS	Interprétation possible
Non réactif	Non réactif	Réactif	Syphilis primaire accompagnée d'antécédents et d'observations cliniques compatibles
Réactif (les dilutions peuvent varier)	Réactif	Réactif	Syphilis, tout stadeTableau 1 - note * Syphilis traitée antérieurement
Non réactif	Réactif	Réactif	Syphilis traitée antérieurement Syphilis primaire précoce Syphilis latente tardive ou tertiaire
Réactif	Non réactif	Non réactif	Faux positif
Tableau 1 - Note * Remarque: Un titre du RPR ≥ 8 est plus susceptible d'évoquer une syphilis infectieuse. Retour à la référence tableau 1 *

Algorithme inversé

Dépistage initial par TT : EIA	TNT : RPR	Deuxième TT : TP-PA, FTA-ABS ou INNO-LA	Interprétation possible
Résultats négatifs	Non réalisé	Non réalisé	Pas un cas. Répéter la sérologie en présence d'un risque de syphilis
À la limite des seuils/non concluant	Non réactif	Non réactif ou non concluant	Répéter la sérologie, car la séroconversion peut ne pas encore avoir eu lieu (période d'incubation) Si les résultats de la nouvelle sérologie demeurent inchangés, ce n'est pas un cas de syphilis
À la limite des seuils/non concluant	Non réactif	Réactif	Syphilis primaire précoce Syphilis latente tardive ou tertiaire Syphilis traitée antérieurement Si le laboratoire ne réalise pas de test de confirmation, répéter la sérologie afin de déterminer si la personne a fait une séroconversion Si les résultats de la nouvelle sérologie demeurent inchangés, ce n'est pas un cas de syphilis
Résultats positifs	Réactif ou non réactif	Non réactif	Faux positif EIA sans 2e TT : Syphilis primaire précoce Syphilis latente tardive ou tertiaire Syphilis traitée antérieurement
Résultats positifs	Réactif ou non réactif	Non concluant	Répéter l'analyse sérologique afin de déterminer s'il s'agit d'une syphilis primaire précoce, latente tardive, tertiaire ou ayant déjà été traitée Si la nouvelle analyse sérologique produit les mêmes résultats, il s'agit probablement d'un faux positif EIA sans 2e TT : Syphilis, tout stade, à l'exception d'un TNT non réactif, qui est associé à n'importe quel stade, sauf le secondaireTableau 2 - note * Syphilis traitée antérieurement
Résultats positifs	Non réactif	Réactif	Syphilis primaire précoce Syphilis latente tardive ou tertiaire Syphilis traitée antérieurement
Résultats positifs	Réactif	Réactif	Syphilis, tout stadeTableau 2 - note * Syphilis traitée antérieurement
Tableau 2 - Note * Remarque: Un titre du RPR ≥ 8 est plus susceptible d'évoquer une syphilis infectieuse. Retour à la référence tableau 2 *

Épreuves directes (non sérologiques)

Les épreuves non sérologiques sont effectuées sur des lésions primaires et secondaires. Communiquer avec le laboratoire afin de connaître quel type d'épreuves directes y sont effectuées pour le dépistage de la syphilis à partir de lésions suspectes (p. ex. chancres, condylomes plats).

En cas de soupçon d'une syphilis latente ou tertiaire, procéder à un examen physique et neurologique pour déceler la présence de signes de syphilis tertiaire. Il n'est pas recommandé d'effectuer systématiquement des radiographies thoraciques à la recherche d'une syphilis cardiovasculaire chez les personnes asymptomatiques^{Note de bas de page 10}.

Des examens supplémentaires, y compris une radiographie des os longs et une ponction lombaire, peuvent être indiqués en cas de soupçon de syphilis congénitale. Consulter un pédiatre pour les évaluations et les tests.

Échantillons des lésions

Les tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) sont très sensibles et spécifiques. Ils peuvent servir à détecter T. pallidum dans les lésions muqueuses et cutanées en cas de soupçon d'une syphilis primaire ou secondaire et peuvent être une option pour l'analyse de lésions orales et rectales.

La microscopie à fond noir, un test plus ancien, peut détecter la morphologie et le mouvement caractéristiques des spirochètes de T. pallidum dans les lésions génitales d'une syphilis précoce. Remarque: Très peu de laboratoires offrent encore la microscopie à fond noir au Canada.

L'épreuve d'immunofluorescence directe (DFA) est un autre test ancien pouvant détecter T. pallidum dans les lésions génitales; il n'est pas fiable pour les lésions buccales ou rectales, car ces dernières peuvent avoir une réaction croisée avec des spécimens de tréponèmes non pathogènes.

En présence d'ulcères, envisager le virus de l'herpès simplex et (si cela est pertinent sur le plan épidémiologique) un chancre mou et(ou) une lymphogranulomatose vénérienne dans le cadre du diagnostic différentiel.

Liquide céphalorachidien (LCR)

Un diagnostic de neurosyphilis est habituellement fondé sur une combinaison de résultats réactifs à la sérologie, d'anomalies du nombre de cellules ou de protéines dans le LCR ou d'un résultat réactif au test VDRL du LCR, en présence ou non de manifestations cliniques^{Note de bas de page 11}.

Les indications pour un examen du LCR chez tous les personnes (y compris ceux séropositifs pour le VIH) chez qui une syphilis est soupçonnée ou confirmée comprennent:

• Présence de symptômes ou de signes neurologiques (y compris oculaires et otiques ou auditifs)
• Impossibilité d'obtenir une réponse sérologique adéquate au traitement
• Syphilis tertiaire^{Note de bas de page 12}
• Syphilis congénitale

Certains experts recommandent également un examen du LCR chez les personnes séropositives pour le VIH atteintes d'une syphilis infectieuse dont le nombre de CD4 est ≤ 350 cellules/µL et la dilution VDRL/RPR est ≥ 1:32^{Note de bas de page 13,Note de bas de page 14}. Les anomalies du LCR (p. ex. taux élevé de leucocytes et de protéines) sont fréquentes chez les personnes séropositives pour le VIH, même en l'absence d'une syphilis. On ignore si ces observations sont significatives chez les personnes ne présentant pas de symptômes neurologiques.

Bien que certaines études aient révélé des anomalies du LCR chez des personnes dont le nombre de CD4 ≤ 350 cellules/µL et la dilution VDRL/RPR ≥ 1:32^{Note de bas de page 14}, l'examen du LCR n'a pas été associé à une meilleure issue si les résultats de l'évaluation neurologique étaient normaux.

Un examen du LCR doit comporter le dénombrement des cellules et des protéines, ainsi qu'un VDRL et(ou) un FTA-ABS^{Note de bas de page 12} et un test pour le diagnostic différentiel. Le VDRL du LCR est hautement spécifique, mais pas sensible. Le FTA-ABS du LCR est hautement sensible, mais non spécifique pour la neurosyphilis.

Remarque : Un résultat négatif au FTA-ABS du LCR peut contribuer à exclure un diagnostic de neurosyphilis^{Note de bas de page 12}.

L'examen du LCR n'est pas recommandé en cas de syphilis latente tardive, sauf si d'autres critères relatifs à l'examen du LCR sont présents. Chez les adultes et les jeunes asymptomatiques co-infectés par le VIH, une évaluation neurologique détaillée^{Note de bas de page 14} ainsi qu'un suivi sérologique et clinique étroit après le traitement sont recommandés.

Références