Page 2 : InfoVigilance sur les produits de santé – mars 2018

Nouveaux renseignements sur l'innocuité des produits de santé

Les sujets suivants ont été sélectionnés dans le but d'accroître la sensibilisation et, dans certains cas, encourager la déclaration d'effets indésirables similaires.

Étude de cas

Les cas canadiens et internationaux récents sont choisis en fonction de leur gravité, de leur fréquence ou du caractère inattendu des effets. Les études de cas sont considérées comme des effets soupçonnés et visent à stimuler la notification d'effets indésirables soupçonnés semblables.

Utilisation combinée du lit d'hôpital EasyCare et d'une table de lit - risque de piégeage du patient

Depuis plus de 20 ans, la sécurité des lits d'hôpitaux fait l'objet d'une surveillance étroite au Canada, et plusieurs mesures ont été mises en place pour minimiser le risque de piégeage du patient^{Note de bas de page 1-6}. Malgré ces mesures, il y a encore au Canada des signalements de piégeage des patients entraînant de graves complications, notamment la mort.

En août 2017, Santé Canada a reçu une déclaration d'incident dans laquelle est décrit un décès soupçonné d'être associé au piégeage d'un patient lorsque celui-ci s'est coincé le cou entre un lit et une table de lit. L'enquête menée par l'établissement a montré que certaines tables de lit (configuration de la base en forme de C) combinées au lit EasyCare de Joerns créent des conditions dangereuses dans lesquelles la table peut basculer et se coincer lorsque le lit est abaissé. Si le lit est abaissé au moment où la base de la table de lit est située sous le lit dans une orientation précise, les barres d'acier du lit entrent en contact avec la base de la table, ce qui fait basculer la table (images 1 et 2). Une fois que la table a basculé, la barre d'acier du lit continue d'exercer une force sur la base de la table, ce qui rend difficile la mise en position verticale de la table.

L'enquête sur l'incident effectuée par le fabricant a révélé que le lit fonctionnait comme prévu. La cause fondamentale de l'incident a été identifiée comme étant la base de la table qui a causé, sous le lit, une obstruction qui n'avait pas été dégagée avant la descente du lit. Le manuel de l'utilisateur contient un avertissement quant à l'importance de s'assurer que les zones sous le lit et à proximité de ce dernier soient dégagées avant de procéder au réglage du lit^{Note de bas de page 7}.

Actuellement, l'approche de l'établissement pour prévenir ce type d'incident consiste à verrouiller la télécommande du lit du patient lorsqu'une table de lit est en place au-dessus du lit.

Bien que Santé Canada n'ait reçu aucune autre plainte semblable, il est reconnu que le même risque pourrait exister pour d'autres modèles de lits, selon la configuration du lit et de la table. Comme pour tout type d'appareil, il est recommandé de suivre le mode d'emploi fourni avec l'appareil médical.

Tout cas de piégeage dans un lit ou autre incident indésirable grave ou imprévu chez des patients utilisant les lits d'hôpitaux ou les barrières latérales devrait être signalé à Santé Canada au moyen du Formulaire de rapport sur les piégeages et les chutes causés par les lits, disponible sur le site Web de Santé Canada.