Demande de répudiation de la citoyenneté canadienne (pour certaines personnes ayant obtenu la citoyenneté le 17 avril 2009) (CIT 0496)

Section 1

Question 1

Indiquez si vous désirez recevoir les services (correspondance, entrevue) en français ou en anglais?

Section 2

Question 2

Cochez la case pertinente pour indiquer si vous avez déjà possédé un certificat de citoyenneté canadienne ou de naturalisation. Si la réponse est oui, inscrivez le numéro de votre certificat (si vous en avez un).

Remarque : Vous devez retourner tous les certificats de citoyenneté canadienne en votre possession. Si vous ne le faites pas, le traitement de votre demande sera retardé.

Section 3

Question 3A

Écrivez votre nom de famille ainsi que votre ou vos prénoms.

Question 3B

Si vous avez utilisé d’autres noms dans le passé, ou si vous êtes connu sous un nom différent de celui que vous avez indiqué plus haut, écrivez ce ou ces autres noms dans l’espace prévu à cet effet.

Les autres noms utilisés peuvent être :

• votre prénom d’origine;
• vos surnoms ou pseudonymes;
• vos noms dans la communauté, etc.

Note : Vous pouvez utiliser une feuille de papier séparée, au besoin.

Section 4

Question 4A

Inscrivez votre date de naissance exactement comme elle est indiquée sur votre certificat de naissance ou de citoyenneté. Inscrivez le lieu et le pays où vous êtes né.

Question 4B

Cochez la case pertinente pour indiquer si vous êtes F Féminin, M Masculin ou X Un autre genre. Indiquez votre taille, la couleur de vos yeux et votre état matrimonial légal.

Section 5

Question 5A

Donnez l’adresse de votre lieu de résidence actuel ainsi que le code postal.

Question 5B

Si votre adresse postale est différente de votre adresse domiciliaire, inscrivez votre adresse postale, y compris le code postal.

Si l’adresse postale est celle d’un représentant, vous devez indiquer leur adresse postale(es) dans cette section et compléter le formulaire IMM 5476.

Question 5C

Donnez la liste de tous les numéros de téléphone et de toutes les adresses de courrier électroniques où l’on peut vous joindre.

Si l’adresse de courrier électronique est celle d’un représentant, vous devez l’indiquer dans cette section et remplir le formulaire IMM 5476 (ouvre dans un nouvel onglet) .

S’il y a lieu, écrivez votre adresse de courrier électronique dans un format semblable à celui-ci : nom@fournisseur.net

Note : En fournissant votre adresse de courrier électronique, vous nous autorisez à transmettre toute la correspondance, y compris votre dossier et vos renseignements personnels, à cette adresse.

Section 6

Question 6A

Cochez la case pertinente pour indiquer si vous êtes un citoyen ou un ressortissant d’un autre pays que le Canada. Si la réponse est oui, veuillez indiquer le nom du pays.

Si la réponse est non, et que vous n’êtes pas un citoyen d’un autre pays, écrivez le nom du pays dont vous deviendrez citoyen si votre demande de répudiation de la citoyenneté canadienne est approuvée. Veuillez annexer la preuve.

Question 6B

Donnez la ou les raisons pour lesquelles vous voulez renoncer à votre citoyenneté canadienne.

Section 7

Si vous êtes une femme qui s’est mariée avant le 1^er janvier 1947 :

• inscrivez le nom de famille et le ou les prénoms de votre époux ainsi que le nom du pays où votre époux est né et sa date de naissance;
• inscrivez le nom du pays où vous vous êtes mariés ainsi que la date du mariage;
• cochez la case pertinente pour indiquer si votre époux est un citoyen canadien. Si la réponse est oui, cochez la case pertinente pour indiquer si votre époux a obtenu sa citoyenneté « de naissance » ou d’une « autre » manière. Si vous sélectionnez « autre », veuillez fournir des précisions;
• si votre époux possède un certificat de citoyenneté, veuillez indiquer le numéro du certificat ainsi que la date à laquelle votre époux a obtenu la citoyenneté.

Section 8

Vous devez indiquer si vous avez quitté le Canada durant une période d’un (1) an ou plus avant 1977. Si la réponse est oui, donnez les dates durant lesquelles vous étiez absent, le pays de destination et les raisons pour lesquelles vous êtes allé dans ce pays.

Section 9

Cochez la case pertinente pour indiquer si vous avez déjà vécu au Canada. Si la réponse est oui, veuillez indiquer si vous y avez vécu depuis votre naissance ou la date à laquelle vous êtes entré au Canada initialement en vue d’y résider.

Section 10

• Indiquez quel lien vos parents ont avec vous en cochant Naturel ou Adoptif.
• Inscrivez le nom de famille, le ou les prénoms, autres noms utilisés, la date de naissance et le pays de naissance de vos parents.
• Indiquez l’endroit où vos parents se sont mariés (le cas échéant), ainsi que la date du mariage.
• Indiquez de quelle manière vos parents ont obtenu la citoyenneté canadienne.
• Cochez la case pertinente pour indiquer si vos parents ont quitté le Canada durant plus d’un (1) avant 1977. Si la réponse est oui, veuillez fournir les dates pendant lesquelles ils étaient à l’étranger et le pays qu’ils ont visité.
• Cochez la case pertinente pour indiquer si vos parents sont ou étaient les citoyens d’un autre pays que le Canada. Si la réponse est oui, veuillez fournir des précisions, notamment le nom du pays, la date à laquelle ils en ont obtenu la citoyenneté ainsi que la manière dont ils l’ont obtenue.
• Cochez la case pertinente pour indiquer si au moment de votre naissance, vos parents étaient employés au Canada par un gouvernement étranger ou un organisme international. Si la réponse est oui, veuillez donner des précisions.
• Si vos parents sont nés au Canada, cochez la case pertinente pour indiquer si un de vos grands-parents était employé par un gouvernement étranger ou un organisme international. Si la réponse est oui, veuillez donner des précisions.

Section 11

Si vous désignez une personne, une entreprise ou une organisation pour vous représenter, vous devez remplir le formulaire Recours aux services d’un représentant (IMM 5476) (ouvre dans un nouvel onglet) . Notez que lorsque vous désignez un représentant, c’est à cette personne, et non à vous, que nous ferons parvenir toute la correspondance relative à votre demande.

Section 12

Lisez la déclaration. Ensuite, signez la demande en utilisant la signature qui apparaît dans vos documents officiels, et indiquez le lieu et la date.