Perspectives sur la blastomycose au Canada face au changement climatique
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Numéro : RMTC : Volume 50-11, novembre 2024 : Vaccination contre la grippe
Date de publication : novembre 2024
ISSN : 1719-3109
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Volume 50-11, novembre 2024 : Vaccination contre la grippe
Aperçu
Perspectives sur la blastomycose au Canada face au changement climatique
Amole Khadilkar1, Lisa Waddell2, Emily S Acheson3,4, Nicholas H Ogden3,4
Affiliations
1 Division de la santé environnementale et publique, Services aux Autochtones Canada, Ottawa, ON
2 Division des sciences des risques pour la santé publique, Direction générale du laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada, Guelph, ON
3 Division des sciences des risques pour la santé publique, Direction générale du laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada, Guelph, ON
4 Groupe de recherche en épidémiologie des zoonoses et santé publique (GREZOSP), Faculté de médecine vétérinaire, Université de Montréal, Montréal, QC
Correspondance
Citation proposée
Khadilkar A, Waddell L, Acheson ES, Ogden NH. Perspectives sur la blastomycose au Canada face au changement climatique. Relevé des maladies transmissibles au Canada 2024;50(11):436–48. https://doi.org/10.14745/ccdr.v50i11a04f
Mots-clés : blastomycose, endémique, Canada, changement climatique, niche écologique, champignon thermiquement dimorphe, distribution géographique
Résumé
La blastomycose est une infection aux présentations potentiellement variées, causée par un champignon thermiquement dimorphique qui se présente sous forme de moisissure à température ambiante et se transforme en levure à température corporelle. L'inhalation de spores fongiques sous forme d'aérosols représente le principal mode de transmission. L'exposition peut résulter d'activités de plein air qui perturbent le sol, qui est chaud, humide, acide et riche en débris organiques, en particulier dans les zones forestières et à proximité des voies navigables. La blastomycose est endémique dans plusieurs régions du Canada, mais n'est à déclaration obligatoire qu'en Ontario et au Manitoba. Le nord-ouest de l'Ontario étant considéré comme une zone d'hyperendémie avec des taux d'incidence annuels moyens à plus de 25 cas pour 100 000 habitants. Des retards dans le diagnostic et le traitement sont fréquemment observés, car les symptômes et les observations d'imagerie médicale de la blastomycose peuvent initialement être confondus avec une pneumonie acquise dans la communauté, une tuberculose ou une malignité, ce qui peut entraîner une progression plus sévère de la maladie et une aggravation des résultats cliniques. Les risques liés aux infections fongiques telles que la blastomycose sont susceptibles d'augmenter avec les changements de température et de pluviométrie associés au changement climatique, ce qui pourrait contribuer à l'expansion géographique des cas, un phénomène qui semble déjà en cours. Des recherches plus approfondies sur la niche écologique de Blastomyces et sa sensibilité au climat pourraient contribuer à une meilleure modélisation des répercussions potentielles du changement climatique sur les risques encourus par les Canadiens et à l'élaboration de méthodes plus efficaces de prévention de l'exposition. La reconnaissance clinique et le traitement précoce de la blastomycose restent la clé pour minimiser la morbidité et la mortalité.
Introduction
Contexte
La blastomycose est endémique en Amérique du Nord, en particulier dans les régions avoisinant les Grands Lacs, la voie maritime du Saint-Laurent et les fleuves Mississippi et Ohio, bien que certaines données probantes indiquent que la distribution géographique de la blastomycose s'étend au-delà de ces marges historiques Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 3Note de bas de page 4. Blastomyces dermatitidis et Blastomyces gilchristii sont les espèces fongiques prédominantes qui causent la blastomycose en Amérique du Nord Note de bas de page 5. Des cas sporadiques attribués à Blastomyces helicu sont également été signalés dans l'ouest du Canada et aux États-Unis, bien que ces cas soient caractérisés par une aire de répartition géographique, des caractéristiques mycologiques et une épidémiologie clinique atypiques Note de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 8. Contrairement aux cas associés à B. dermatitidis et B. gilchristii, qui touchent le plus souvent des personnes immunocompétentes, B. helicus est opportuniste et touche principalement les personnes immunodéprimées Note de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 8. D'autres espèces ont été décrites : 1) B. percursus, que l'on trouve en Afrique et au Moyen-Orient; 2) B. emzantsi, que l'on trouve en Afrique du Sud; 3) B. parvus, signalé comme responsable d'une maladie pulmonaire rare, distincte de la blastomycose, appelée adiaspiromycose, en Amérique du Nord et du Sud, en Europe de l'Est et en Australie; et 4) B. silverae, qui a été identifié dans l'ouest du Canada et qui n'est pas actuellement connu pour causer des maladies chez l'homme Note de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 10. Blastomyces dermatitidis et B. gilchristii, les espèces de Blastomyces les plus fréquemment rencontrées en Amérique du Nord, sont des exemples de champignons thermiquement dimorphes qui se développent sous forme de moisissures dans l'environnement à température ambiante, mais qui, une fois que les spores et les fragments de moisissures sont libérés dans l'air et inhalés, se transforment en levures bourgeonnantes à parois épaisses et à base large à température corporelle dans les tissus, ce qui entraîne une morbidité chez environ la moitié des personnes infectées Note de bas de page 11Note de bas de page 12.
Objectifs
Le fardeau de la blastomycose au Canada étant probablement peu reconnu et sous-déclaré, l'objectif de cet aperçu était de synthétiser les preuves cliniques et épidémiologiques concernant la blastomycose au Canada afin d'améliorer la sensibilisation à cette maladie, en soulignant les répercussions potentielles du changement climatique, ainsi que les écarts de connaissances actuels et les orientations futures.
Méthodes
Cette revue de la littérature comprenait une recherche d'articles dans les bases de données PubMed et EBSCOhost à l'aide de mots-clés liés à la blastomycose et s'est limitée à la littérature réalisée en Amérique du Nord entre le 1er janvier 2010 et le 9 juin 2024. La recherche a été élargie par l'évaluation des listes de références du rapport intitulé La santé des Canadiens et des Canadiennes dans un climat en changement Note de bas de page 13 et de plusieurs études de recherche primaire et revues de la littérature pertinentes (disponibles sur demande) afin d'identifier les travaux omis par la recherche dans la base de données jusqu'à ce que nous arrivions à une saturation. La littérature grise a été identifiée par la mise en œuvre de la stratégie de recherche documentaire dans Google et le filtrage des résultats de recherche, en s'arrêtant au point où aucun nouveau résultat pertinent n'a été identifié sur une page, et par des recherches ciblées dans les sites Web des principaux organismes de santé publique en Amérique du Nord. Les citations ont été filtrées pour en vérifier la pertinence et l'inclusion dans la revue, en mettant l'accent sur les données probantes du Canada. S'il y a lieu, les citations relatives à des données plus anciennes ont été remplacées par des données probantes plus récentes afin de s'assurer que cette revue reflète bien les données probantes les plus récentes sur la blastomycose.
Discussion
Incidence et tendances au Canada
Au Canada, la blastomycose a été détectée dans certaines régions de l'Ontario, du Québec, du Manitoba, de la Saskatchewan, de l'Alberta, de la Nouvelle-Écosse et du Nouveau-Brunswick, mais elle n'est une maladie à déclaration obligatoire qu'en Ontario depuis mi-2018 et au Manitoba depuis 2006 Note de bas de page 11Note de bas de page 14Note de bas de page 15Note de bas de page 16Note de bas de page 17Note de bas de page 18Note de bas de page 19Note de bas de page 20Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 23. Dans les régions endémiques, où la maladie est à déclaration obligatoire, les taux d'incidence sont généralement de 0,4 à 1,3 cas pour 100 000 habitants par an Note de bas de page 22Note de bas de page 24Note de bas de page 25; cependant, les zones d'hyperendémie telles que le nord-ouest de l'Ontario, représentées par la zone desservie du Bureau de santé du Nord-Ouest, ont déclaré des taux d'incidence moyens de plus de 25 cas pour 100 000 habitants par an (intervalle : 15–43 cas pour 100 000 habitants par an) Note de bas de page 21Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28. En guise de comparaison, la blastomycose aux États-Unis est à déclaration obligatoire en Arkansas, en Louisiane, au Colorado, au Michigan, au Minnesota et au Wisconsin, où l'incidence annuelle est de deux cas ou moins pour 100 000 habitants, tandis que les zones d'hyperendémie de plusieurs comtés du nord du Wisconsin font état de taux annuels compris entre 10 et 40 cas pour 100 000 habitants Note de bas de page 29Note de bas de page 30Note de bas de page 31. Étant donné que la blastomycose n'est pas une maladie à déclaration obligatoire au niveau national, que ce soit au Canada ou aux États-Unis, et compte tenu des infections asymptomatiques fréquentes et des diagnostics manqués ou retardés, il est probable que les cas soient largement sous-déclarés et que l'incidence réelle de la maladie soit sous-estimée Note de bas de page 12Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36.
Bien qu'il n'y ait pas eu de surveillance uniforme dans les régions touchées du Canada permettant d'établir des tendances précises dans l'incidence de la blastomycose, plusieurs études suggèrent que les cas ont augmenté dans certaines régions au fil du temps Note de bas de page 14Note de bas de page 15Note de bas de page 33Note de bas de page 37. Les augmentations observées peuvent être dues à l'amélioration de la surveillance, à la sensibilisation accrue des prestataires de soins de santé et/ou de la communauté à l'infection, ou peut-être à l'expansion de la niche écologique de Blastomyces Note de bas de page 33Note de bas de page 37Note de bas de page 38. Il a été suggéré que les cas chez les chiens, dont l'incidence est estimée huit fois supérieure à celle chez les humains, pourraient servir comme sentinelles pour les cas chez les humains Note de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41Note de bas de page 42. L'incidence élevée chez les chiens pourrait être liée au temps passé en plein air, au contact étroit avec le sol et à des comportements tels que creuser et humer, qui peuvent augmenter l'exposition aux spores fongiques Note de bas de page 40.
Les enquêtes épidémiologiques suggèrent que la plupart des cas de blastomycose chez les humains sont sporadiques; cependant, une plus petite proportion d'entre eux se manifeste sous la forme d'éclosions ayant des liens épidémiologiques avec une source commune probable Note de bas de page 29Note de bas de page 36Note de bas de page 43Note de bas de page 44. Les Canadiens sont le plus souvent exposés pendant les mois chauds de l'été, lorsque le climat et les activités humaines sont plus propices à l'exposition; c'est pourquoi la majorité des cas sont diagnostiqués en automne et en hiver, après une période d'incubation appropriée Note de bas de page 11Note de bas de page 14Note de bas de page 33Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 48. Aux États-Unis, aucun schéma saisonnier n'a été observé pour les admissions hospitalières liées à la blastomycose au cours de la période de 2010 à 2020 Note de bas de page 49.
Facteurs écologiques
L'écologie de Blastomyces n'est pas bien comprise en raison des difficultés à mener des enquêtes épidémiologiques visant à identifier une source potentielle, compte tenu de la longue période de latence (jusqu'à 15 semaines entre l'exposition et l'apparition des symptômes) Note de bas de page 31. Des défis supplémentaires existent pour isoler le champignon dans l'environnement, car Blastomyces est jugé peu compétitif par rapport à d'autres microflores présentes dans le sol naturel Note de bas de page 38Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 52. Des études ont fait état de l'échec de répéter l'isolement de Blastomyces à des moments ultérieurs à partir de sites d'échantillonnage précédemment positifs, ce qui suggère que sa croissance peut être sporadique et peut-être tributaire de conditions climatiques et environnementales éphémères Note de bas de page 52Note de bas de page 53. Des éclosions importantes sur une longue durée ont été signalées lorsque les conditions optimales de croissance sont supposées stables, comme une éclosion qui s'est étendue sur 10 semaines dans le Wisconsin en 2015, associée à des activités récréatives de glissade sur tube le long d'une rivière Note de bas de page 54.
À ce jour, les recherches visant à caractériser la niche environnementale de Blastomyces suggèrent que les sols humides à forte teneur en matières organiques (e.g., bois en décomposition, végétation en putréfaction, fumier animal) et au pH acide près des lacs et des rivières ou dans les zones arborées conviennent bien à la survie des espèces de Blastomyces Note de bas de page 52Note de bas de page 53Note de bas de page 55Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 58. Les enquêtes menées en laboratoire et sur les éclosions indiquent également que la pluviométrie récente est importante pour l'isolement de Blastomyces à partir d'échantillons environnementaux et pour la libération de spores dans l'environnement, qui sont ensuite dispersées lorsque le temps est venteux Note de bas de page 52Note de bas de page 56Note de bas de page 59Note de bas de page 60Note de bas de page 61Note de bas de page 62. Si des éclosions se sont produites également en l'absence relative de pluie, d'autres facteurs ont pu être présents et créer des conditions favorables à la transmission, tels que la proximité aux voies d'eau et/ou l'activité perturbant le sol Note de bas de page 54Note de bas de page 63.
Groupes de risque
Le risque d'exposition peut augmenter avec les activités humaines qui perturbent le sol et aérosolisent les spores, y compris les professions impliquant des activités de plein air à haut risque telles que la construction, l'excavation, l'aménagement paysager et les travaux forestiers Note de bas de page 1Note de bas de page 34Note de bas de page 38Note de bas de page 48Note de bas de page 57Note de bas de page 60Note de bas de page 64Note de bas de page 65Note de bas de page 66Note de bas de page 67. D'autres expositions peuvent provenir d'activités de plein air, comme la chasse, la pêche, le canoë, le camping, la randonnée et l'utilisation de véhicules tout-terrain (VTT), qui impliquent un contact étroit avec le sol et la végétation en putréfaction à proximité des voies navigables Note de bas de page 1Note de bas de page 38Note de bas de page 46Note de bas de page 55Note de bas de page 64Note de bas de page 68Note de bas de page 69.
La majorité des cas cliniques apparaissent chez les adultes (principalement les adultes d'âge moyen de 30 à 59 ans) et moins de 13 % chez les enfants Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 14Note de bas de page 16Note de bas de page 26Note de bas de page 45Note de bas de page 62Note de bas de page 70. Les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes, ce qui peut refléter une plus grande probabilité d'exposition à l'environnement professionnel ou récréatif Note de bas de page 38; cependant, une susceptibilité à l'infection spécifique au sexe, peut-être à médiation hormonale, a été proposée comme facteur dans une autre mycose dimorphique endémique qui prédomine chez les hommes, à savoir la coccidioïdomycose Note de bas de page 71Note de bas de page 72.
Les peuples autochtones de l'Ontario et du Manitoba sont touchés de manière disproportionnée par la blastomycose Note de bas de page 11Note de bas de page 33Note de bas de page 46. De même, aux États-Unis, les taux d'incidence chez les autochtones des États-Unis et de l'Alaska entre 2010 et 2020 étaient environ six fois plus élevés que chez les Blancs non hispaniques Note de bas de page 71. Une prédisposition génétique peut expliquer ces constatations, mais d'autres explications sont possibles, notamment les différences dans les expositions professionnelles ou récréatives, l'accès aux soins médicaux, le statut socio-économique et/ou d'autres déterminants sociaux de la santé Note de bas de page 12Note de bas de page 36Note de bas de page 38Note de bas de page 71. Les taux plus élevés de troubles comorbides et de facteur tabagisme chez les peuples autochtones du nord-ouest de l'Ontario ont également été mentionnés comme des facteurs contributifs possibles Note de bas de page 33.
Caractéristiques cliniques de la blastomycose
La principale voie de transmission de Blastomyces est l'inhalation de spores aérosolisées; toutefois, une infection a également été documentée en raison d'une inoculation par voie cutanée directe à la suite d'une blessure traumatique (e.g., blessures par piqûre d'aiguille chez les travailleurs de laboratoire ou les vétérinaires) ou à la suite d'une morsure ou d'une égratignure par un animal infecté Note de bas de page 73Note de bas de page 74Note de bas de page 75Note de bas de page 76. La littérature fait état de cas isolés de transmission sexuelle possible, ainsi que de rares cas de transmission périnatale Note de bas de page 77Note de bas de page 78Note de bas de page 79Note de bas de page 80Note de bas de page 81.
La période d'incubation de la blastomycose est estimée entre 30 et 45 jours pour une exposition par inhalation, avec un intervalle possible de 14 à 106 jours, alors que la période d'incubation pour une inoculation par voie cutanée primaire est d'environ deux semaines Note de bas de page 26Note de bas de page 54Note de bas de page 55Note de bas de page 73Note de bas de page 78.
Le spectre clinique de la maladie comprend une infection subclinique dans environ 50 % des cas; une pneumonie aiguë, impossible à distinguer d'une pneumonie bactérienne communautaire; une pneumonie chronique, imitant la tuberculose (lésions cavitaires, forme miliaire) ou une tumeur maligne (nodules, masses); et, à l'extrémité la plus sévère du spectre, l'infection pulmonaire peut évoluer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) dans 8 % à 15 % des cas Note de bas de page 7Note de bas de page 8Note de bas de page 55Note de bas de page 82Note de bas de page 83Note de bas de page 84. Les symptômes de la blastomycose pulmonaire aiguë sont les suivants : fièvre, frissons, céphalées, toux grasse ou non, essoufflement, douleurs thoraciques et malaise Note de bas de page 12. Les symptômes de la blastomycose pulmonaire chronique comprennent la fièvre, les frissons, la toux persistante, l'hémoptysie, les sueurs nocturnes, la diminution de l'appétit et la perte de poids, qui peuvent être facilement confondus avec les signes cliniques de la tuberculose ou du cancer Note de bas de page 12. La dissémination hématogène se produit dans 25 à 40 % des cas Note de bas de page 12. En cas de dissémination, tout organe peut potentiellement être touché, bien que les systèmes organiques les plus fréquemment affectés soient la peau, suivie par les os et les articulations (e.g., les os longs, la colonne thoracolombaire, les côtes, le crâne), l'appareil génito-urinaire (e.g., prostatite, orchiépididymite) et le système nerveux central (SNC), où la blastomycose peut se manifester par une méningite, des abcès épiduraux, des abcès intracrâniens ou d'autres lésions occupant l'espace (i.e., des granulomes) Note de bas de page 34Note de bas de page 43Note de bas de page 85Note de bas de page 86Note de bas de page 87Note de bas de page 88. La maladie de la peau peut se présenter sous la forme de lésions verruqueuses, nodulaires ou ulcéreuses, uniques ou multiples, sur le visage et les extrémités distales, souvent marquées par des bords nets et irréguliers, des croûtes et la formation de microabcès dans le tissu sous-cutané sous-jacent Note de bas de page 43Note de bas de page 89.
La diversité des présentations cliniques de la blastomycose et leurs similitudes avec d'autres problèmes de santé posent des problèmes de diagnostic précoce. Dans une revue rétrospective des dossiers médicaux, une médiane de 2,5 cures d'antibiotiques (écart interquartile [EI] : 1,5–4,5 cures) ont été prescrites avant le diagnostic de blastomycose pulmonaire et une médiane de 23 jours (EI : 8–36 jours) s'est écoulée depuis la présentation initiale à un établissement de soins de santé avant que le diagnostic correct ne soit réalisé Note de bas de page 35. Comme la blastomycose pulmonaire, la blastomycose cutanée est souvent diagnostiquée à tort comme d'autres pathologies telles que le carcinome basocellulaire ou squameux, le kératoacanthome, le pyoderma gangrenosum (associé à une maladie auto-immune) ou la tuberculose cutanée Note de bas de page 7Note de bas de page 76Note de bas de page 90Note de bas de page 91. L'ostéomyélite résultant d'une infection par Blastomyces peut imiter un cancer (apparaissant sous forme de masses ou de lésions lytiques à l'imagerie) ou une tuberculose des os et des articulations Note de bas de page 7. En outre, la méningite due à la blastomycose disséminée est souvent diagnostiquée à tort comme une méningite tuberculeuse, tandis que les lésions associées à la blastomycose qui occupent l'espace spinal ou intracrânien peuvent être confondues avec des tumeurs malignes Note de bas de page 7Note de bas de page 86Note de bas de page 87Note de bas de page 88Note de bas de page 92.
Quelques études ont rapporté les différences au niveau de la présentation clinique et/ou de la gravité clinique entre les cas infectés par B. dermatitidis et ceux infectés par B. gilchristii. Une étude menée au Québec, au Canada, n'a trouvé aucune association entre le génotype de Blastomyces et la proportion de cas graves ou mortels; cependant, seuls 2 % des patients dans leur échantillon étaient infectés par B. gilchristii, ce qui réduit la capacité de discrimination sur le plan clinique entre les espèces Note de bas de page 93. Une étude plus récente menée dans le Wisconsin a montré que les patients infectés par B. gilchristii (n = 80) étaient plus susceptibles d'être hospitalisés que ceux infectés par B. dermatitidis (n = 40), bien que la différence ne soit plus significative sur le plan statistique après une analyse de régression multivariable (p = 0,06) Note de bas de page 94. D'autres variations dans les présentations cliniques entre les espèces ont été observées, les patients infectés par B. gilchristii étant plus susceptibles d'avoir de la fièvre (p < 0,05) et ceux infectés par B. dermatitidis présentant un taux significativement plus élevé de développement d'une infection disséminée avec des lésions cutanées (p < 0,05) Note de bas de page 94.
Le taux de mortalité attribuable à la blastomycose a été estimé dans une revue systématique et une méta-analyse réalisées en 2020, qui ont montré un taux de mortalité global de 6,6 % (IC à 95 % : 4,9 %–8,2 %) pour les cas diagnostiqués de blastomycose Note de bas de page 32. Cette estimation est en accord relatif avec les études menées aux États-Unis qui ont estimé la mortalité à 6,9 %–10 % Note de bas de page 36Note de bas de page 49Note de bas de page 68Note de bas de page 71Note de bas de page 95; cependant, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies des États-Unis ont récemment signalé que le taux de létalité pour la blastomycose dans les cinq États où la maladie est à déclaration obligatoire a augmenté pour atteindre 17 % en 2021, soit près du double du taux de 2019 Note de bas de page 96. Cette forte augmentation peut être liée au fait que les systèmes de santé ont été submergés pendant la pandémie et que les patients ont hésité à se faire soigner, ce qui a pu aggraver les retards de diagnostic et de traitement, conduisant à des présentations plus sévères de la maladie Note de bas de page 96.
Les facteurs de risque associés à la mortalité et/ou à une maladie grave sont l'âge avancé, l'immunosuppression, l'atteinte pulmonaire multilobaire, le SDRA et les maladies chroniques (e.g., tumeur maligne, bronchopneumopathie chronique obstructive, maladie pulmonaire chronique, obésité, diabète) Note de bas de page 32Note de bas de page 49Note de bas de page 68Note de bas de page 93Note de bas de page 97. Bien que les données probantes actuelles suggèrent que le fait d'être immunodéprimé n'est pas un facteur de risque pour le développement de la blastomycose, l'infection est plus grave chez les personnes immunodéprimées Note de bas de page 34. La méta-analyse citée précédemment a montré que le taux de mortalité regroupé était plus de cinq fois supérieur chez les patients immunodéprimés (37 %; IC à 95 % : 23 %–51 %) par rapport aux autres patients (6,6 %; IC à 95 % : 4,9 %–8,2 %) Note de bas de page 32. Lorsqu'il se complique par un SDRA, le taux de mortalité de la blastomycose atteint 75 % (IC à 95 % : 53 %–96 %) Note de bas de page 32.
Diagnostic en laboratoire
L'étalon de référence pour le diagnostic de la blastomycose est la culture des expectorations, des liquides d'aspiration trachéale, du liquide de lavage bronchoalvéolaire, du liquide céphalorachidien, de l'urine ou des tissus ponctionnés, mais les résultats peuvent prendre de 1 à 4 semaines Note de bas de page 34. La visualisation microscopique des cellules de levure dans les frottis ou les échantillons de tissus après une application d'hydroxyde de potassium à 10 % et/ou un colorant fongique peut offrir un diagnostic plus rapide, mais cette méthode est moins sensible que la culture, ainsi un résultat négatif n'exclut pas un diagnostic de blastomycose Note de bas de page 38.
Des tests sérologiques sont disponibles depuis des décennies, mais leur valeur diagnostique est limitée par une faible sensibilité, en particulier au début de l'infection et chez les patients immunodéprimés Note de bas de page 38Note de bas de page 81Note de bas de page 98. Le test de détection d'anticorps le plus sensible consistait en un essai immunoenzymatique (EIA) qui détectait les anticorps dirigés contre Blastomyces adhesin-1 (BAD-1), un antigène d'adhésion sur la paroi cellulaire et un facteur de virulence. Malgré une sensibilité déclarée de 88 % et une spécificité de 94 % à 99 %, ce test n'a pas fait l'objet d'une utilisation clinique généralisée Note de bas de page 7Note de bas de page 99.
Les épreuves immunoenzymatiques détectant un antigène sur paroi cellulaire appelé galactomannane dans les liquides organiques des patients sont devenues un outil de diagnostic utile qui permet de diagnostiquer rapidement la blastomycose à partir d'une série d'échantillons, notamment l'urine, le sérum, le liquide de lavage bronchoalvéolaire ou le liquide céphalorachidien Note de bas de page 8Note de bas de page 12. Aux États-Unis, l'EIA pour détecter un antigène est un élément recommandé des tests diagnostiques en cas de blastomycose présumée Note de bas de page 98Note de bas de page 100; toutefois, au Canada, l'adoption de l'EIA pour détecter un antigène est déclarée comme étant limitée Note de bas de page 81. La sensibilité de la détection de l'antigène par l'EIA dans les échantillons d'urine de patients dont la maladie est avérée est de 76,3 % à 92,9 % et la spécificité est de 79,3 %, tandis que la sensibilité de l'EIA pour détecter un antigène utilisant le sérum comme source d'échantillon est un peu plus faible, allant de 56 % à 82 % Note de bas de page 98Note de bas de page 100Note de bas de page 101Note de bas de page 102Note de bas de page 103. De faux positifs peuvent se produire en raison d'une réactivité croisée avec d'autres pathogènes fongiques, en particulier Histoplasma, ce qui peut poser un problème dans les zones où leurs distributions géographiques respectives se chevauchent; heureusement, les traitements recommandés pour l'histoplasmose et la blastomycose sont similaires, ce qui réduit les risques de diagnostics erronés Note de bas de page 5Note de bas de page 100Note de bas de page 101Note de bas de page 104Note de bas de page 105. Il convient de noter que les tests sérologiques peuvent être utiles pour différencier la blastomycose de l'histoplasmose et dans les cas où les EIA pour détecter un antigène sont négatives, mais que l'existence d'une blastomycose est toujours supposée Note de bas de page 98. Il a été suggéré que les niveaux des EIA pour détecter un antigène peuvent être en corrélation avec la gravité de la maladie et pourraient être utilisés pour surveiller la réponse au traitement de la blastomycose, mais au moins en ce qui concerne les épreuves pour détecter un antigène dans le cas de l'histoplasmose, de faibles niveaux d'antigénurie peuvent persister chez certains patients pendant des mois, même après une éradication réussie Note de bas de page 8Note de bas de page 34Note de bas de page 104Note de bas de page 106Note de bas de page 107.
Les progrès réalisés dans le diagnostic moléculaire de l'infection par Blastomyces pourraient faciliter l'investigation chez les patients atteints d'une éventuelle blastomycose et réduire les délais de diagnostic; cependant les tests basés sur la PCR sont actuellement limités aux laboratoires de référence et n'ont pas fait l'objet d'une normalisation à grande échelle Note de bas de page 7Note de bas de page 34Note de bas de page 106.
Compte tenu de la sensibilité imparfaite et de la spécificité des tests actuellement disponibles, aucun test n'est suffisamment précis pour permettre un diagnostic en isolement Note de bas de page 100. En combinaison avec les antécédents cliniques et épidémiologiques, les médecins doivent souvent utiliser plusieurs méthodes de diagnostic pour obtenir un niveau acceptable d'exactitude diagnostique Note de bas de page 98Note de bas de page 100.
Traitement
Tous les patients atteints de blastomycose doivent recevoir un traitement antifongique, quelle que soit la présentation clinique, en raison du risque de progression ou de réapparition des symptômes en l'absence de traitement Note de bas de page 34. La blastomycose légère à modérée est traitée avec de l'itraconazole par voie orale, tandis que la blastomycose modérée à sévère est initialement traitée avec des formulations lipidiques d'amphotéricine B pendant 1 à 2 semaines jusqu'à ce qu'une amélioration clinique soit constatée (4 à 6 semaines dans le cas d'une maladie du SNC), après quoi le traitement est complété par de l'itraconazole par voie orale Note de bas de page 34Note de bas de page 104. La durée totale du traitement est généralement de 6 à 12 mois et dépend de la gravité de l'infection, de l'état immunitaire de l'hôte et de l'atteinte des os, des articulations ou du SNC Note de bas de page 7Note de bas de page 34Note de bas de page 104. Un traitement suppressif tout au long de la vie avec de l'itraconazole par voie orale peut être nécessaire pour les patients immunodéprimés si l'immunodépression ne peut pas être inversée Note de bas de page 104.
Plusieurs autres azoles ont été utilisés pour traiter la blastomycose, mais les données tirées des essais cliniques concernant ces autres agents sont encore limitées. Par exemple, une nouvelle formulation d'itraconazole est disponible, appelée super-biodisponibilité de l'itraconazole (SUBA-itra), qui présente une absorption intestinale améliorée par rapport à la formulation traditionnelle avec une variabilité pharmacocinétique interpatients réduite et un impact moindre des aliments et des modifications au niveau de l'acidité gastrique Note de bas de page 108. Le voriconazole, un azole relativement récent, s'est avéré efficace comme autre traitement que l'itraconazole en cas d'atteinte du SNC, en raison de sa meilleure pénétration de la barrière hématoencéphalique et de son excellente activité in vitro contre B. dermatitidis, suivi par le fluconazole, qui présente également une bonne pénétration dans le SNC et qui est modérément efficace contre la blastomycose Note de bas de page 8Note de bas de page 92Note de bas de page 104. Un autre azole relativement récent, le posaconazole, a été utilisé pour traiter la blastomycose non-SNC, car il pénètre mal la barrière hématoencéphalique, mais il pourrait avoir une activité fongicide plus puissante contre Blastomyces que l'itraconazole, ainsi qu'une meilleure absorption orale et moins d'effets indésirables Note de bas de page 8Note de bas de page 109. Il existe également des données limitées concernant l'isavuconazole administré par voie orale Note de bas de page 7Note de bas de page 8Note de bas de page 110. Compte tenu de l'étroitesse de leur marge thérapeutique, il est recommandé de procéder à une pharmacovigilance thérapeutique lors de l'utilisation de l'itraconazole, du voriconazole ou du posaconazole, afin de garantir des taux sériques adéquats à l'état permanent et d'éviter les toxicités liées au médicament Note de bas de page 111.
Les patientes enceintes chez qui une blastomycose a été diagnostiquée doivent recevoir de l'amphotéricine B liposomale par voie intraveineuse sans azole ultérieur, en raison des effets tératogènes des azoles, jusqu'à la fin de l'accouchement ou jusqu'à la résolution de l'infection, selon ce qui survient en premier Note de bas de page 7. Après l'accouchement, le placenta doit être examiné à la recherche de signes d'infection par Blastomyces, le nouveau-né doit être étroitement surveillé et de l'amphotéricine B désoxycholate doit être administrée si le nouveau-né est infecté Note de bas de page 7.
Répercussions des changements climatiques
Le climat futur projeté pour le Canada comprend une augmentation des températures, une augmentation des chutes de pluie (bien qu'avec une variation régionale plus importante que pour la température) et une fraction plus importante des précipitations hivernales sous forme de pluie plutôt que de neige Note de bas de page 13Note de bas de page 112. Le climat devrait également devenir plus variable, avec une augmentation des phénomènes météorologiques extrêmes, notamment des événements de chaleur extrême, des sécheresses estivales et des tempêtes plus fréquentes et plus violentes qui devraient accroître la probabilité d'inondation Note de bas de page 13Note de bas de page 112. Les risques d'infections fongiques telles que la blastomycose sont susceptibles d'évoluer en fonction des changements attendus en matière de température et de chute de pluie Note de bas de page 4Note de bas de page 13. À l'échelle mondiale, plus de la moitié des maladies infectieuses connues (n = 218/375) se sont révélées potentiellement exacerbées par les effets des changements climatiques, notamment la blastomycose et vingt-trois autres maladies fongiques Note de bas de page 113. Les changements climatiques peuvent également entraîner des modifications de l'aire de répartition géographique de plusieurs champignons dimorphiques qui sont endémiques en Amérique du Nord, tels que Coccidioides dans le sud-ouest des États-Unis et Histoplasma et Blastomyces aux États-Unis et au Canada Note de bas de page 3Note de bas de page 4Note de bas de page 114Note de bas de page 115Note de bas de page 116. Ces changements peuvent être durables ou, peut-être, transitoires et variables. Une étude menée dans le Minnesota a fait état de la détection transitoire d'ADN de Blastomyces dans des échantillons environnementaux prélevés dans une zone non endémique à la suite d'une inondation, soulignant une fois de plus la nature parfois évanescente de ce pathogène fongique lorsque des conditions climatiques à court terme favorisent temporairement la croissance fongique dans des milieux par ailleurs non propices Note de bas de page 117. Les changements climatiques peuvent également avoir des répercussions sur la fréquence des cas, et une association entre les inondations et la fréquence des cas de blastomycose a été décrite dans la littérature Note de bas de page 117Note de bas de page 118Note de bas de page 119Note de bas de page 120.
Greer et al. ont supposé que les étés secs et les fortes chutes de pluie hivernales prévus en Amérique du Nord fourniraient des conditions optimales pour la dispersion des spores de Blastomyces Note de bas de page 121. Panackal a également souligné qu'un schéma commun émerge parmi les espèces fongiques, dans lequel la croissance est favorisée par l'humidité du sol due aux chutes de pluie et à l'humidité, suivie d'une période sèche pendant laquelle les hyphes fongiques se dessèchent et forment des spores, culminant avec des conditions venteuses, potentiellement sous la forme de tempêtes, d'ouragans et de tornades, qui ensuite aérosolisent et dispersent les spores sur de grandes distances Note de bas de page 122. Parmi plusieurs groupes de cas de blastomycose rapportés dans la littérature, l'exposition a été considérée comme ayant eu lieu après des périodes de diminution des chutes de pluie ou de sécheresse et en association avec des événements pluvieux, ce qui renforce l'importance des cycles de sécheresse et d'humidité Note de bas de page 38Note de bas de page 55Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 61Note de bas de page 62Note de bas de page 63Note de bas de page 123. Lors de journées anormalement sèches, dont la fréquence, l'intensité et la durée augmenteront avec le réchauffement climatique, les vents peuvent disperser les spores fongiques de la même manière qu'ils disséminent le pollen Note de bas de page 13.
Conclusion
Cette revue résume les données probantes concernant la blastomycose au Canada et met en évidence ce que l'on sait actuellement et les lacunes importantes au niveau des connaissances sur cette maladie fongique. Bien que l'on s'attende à ce que l'impact sur la santé publique soit plus important en raison des changements de température et de pluviométrie associés au changement climatique, notre compréhension de l'interaction entre la blastomycose et les facteurs environnementaux est loin d'être complète Note de bas de page 2Note de bas de page 3Note de bas de page 4Note de bas de page 13Note de bas de page 121Note de bas de page 122Note de bas de page 123Note de bas de page 124Note de bas de page 125Note de bas de page 126Note de bas de page 127Note de bas de page 128. L'étude approfondie de la niche écologique de Blastomyces et la sensibilité du climat nécessiteront de nouvelles approches et une plus grande capacité de test en laboratoire pour isoler l'agent pathogène de l'environnement Note de bas de page 129. Cela pourrait, à son tour, faciliter l'amélioration de la modélisation des répercussions potentielles des changements climatiques sur les risques encourus par le public et contribuer à l'élaboration de mesures de prévention plus efficaces Note de bas de page 38.
Compte tenu des incertitudes concernant l'épidémiologie actuelle et future de la blastomycose, le facteur le plus important pour limiter la morbidité et la mortalité est de sensibiliser davantage les prestataires de soins de santé à la blastomycose afin de garantir un diagnostic et un traitement opportuns et de prévenir une progression plus grave de la maladie. En cas d'éclosion, une reconnaissance clinique précoce permet également de faire intervenir rapidement les autorités de santé publique, qui peuvent prendre des mesures pour limiter les expositions en cours et prévenir l'apparition de nouveaux cas. Enfin, une sensibilisation accrue du public vivant dans les zones endémiques/d'hyperendémie, en particulier les personnes les plus exposées, telles que les populations autochtones et les personnes immunodéprimées, peut leur permettre d'interroger leurs prestataires de soins de santé sur la possibilité d'une blastomycose en cas d'apparition de symptômes compatibles.
Outre la promotion d'une éducation et d'une sensibilisation accrues, d'autres mesures clés doivent être envisagées : financer la recherche pour combler les lacunes au niveau des connaissances concernant l'écologie de Blastomyces; améliorer la surveillance en rendant la blastomycose plus largement à déclaration obligatoire; développer des essais rapides, exacts et normalisés basés sur la PCR pour améliorer la détection opportune des cas; explorer le potentiel du diagnostic assisté par ordinateur à l'aide de modèles d'intelligence artificielle et d'apprentissage automatique qui pourraient inciter les médecins à prendre en compte la blastomycose dès le début du processus de diagnostic Note de bas de page 111Note de bas de page 130Note de bas de page 131; et enfin, mettre au point des traitements antifongiques plus efficaces et mieux tolérés afin de maximiser l'adhérence au traitement, en particulier compte tenu de la durée prolongée de la thérapie qui peut être nécessaire pour cette maladie.
Déclaration des auteurs
- A. K. — Rédacteur principal, rédaction de la version originale, rédaction–révision et édition
- L. W. — Rédaction–révision et édition
- E. S. A. — Rédaction–révision et édition
- N. H. O. — Supervision, rédaction–révision et édition
Intérêts concurrents
Aucun.
Remerciements
Les auteurs souhaitent remercier Natacha Demers pour sa contribution à la recherche préliminaire de la littérature; les spécialistes de l'information de la bibliothèque ministérielle de Services aux Autochtones Canada, qui ont récupéré des dizaines d'articles qui devaient être commandés par le biais de prêts entre bibliothèques; ainsi que le Dr James Brooks, qui a relu une toute première version de ce travail et a fourni une rétroaction précieuse.
Financement
Aucun.
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