Risque de transmission et suppression de la charge virale du VIH

Résumé

Contexte : En 2018, l'Agence de la santé publique du Canada (l'Agence) a publié une revue systématique pour calculer le risque de transmission sexuelle du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans le cadre d'un traitement antirétroviral. En 2022, l'Agence a demandé à l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) de procéder à une revue rapide des données probantes publiées depuis 2017. Nous avons entrepris une méta-analyse des études pertinentes issues de ces deux revues.

Méthodes : Les études issues de la revue rapide qui évaluaient de manière adéquate l'exposition (charge virale du VIH) et le résultat (séroconversion au VIH) ont été incluses et évaluées en fonction du risque de biais et de la certitude des données probantes. Les résultats ont été regroupés pour estimer le risque de transmission du VIH pour 100 personnes-années.

Résultats : Trois études issues de la revue rapide étaient admissibles à l'inclusion et une a été exclue après l'évaluation du risque de biais. Dans les autres études examinant le risque chez les personnes vivant avec le VIH qui suivent un traitement antirétroviral et maintiennent une charge virale supprimée (moins de 200 copies/ml, mesurée tous les 4 à 6 mois), aucune transmission sexuelle du VIH n'a été observée. L'estimation groupée de l'incidence basée sur ces études, et sur une revue de l'Agence de 2018 était de zéro transmission/100 personnes-années (IC à 95 % : 0,00–0,10). Aucune étude de la revue rapide n'a fourni de données sur le risque de transmission sexuelle du VIH dans des situations où la charge virale est variable.

Conclusion : Cette mise à jour souligne la cohérence des données probantes depuis la revue de l'Agence en 2018. Il n'existe aucune preuve de transmission du VIH aux partenaires sexuels lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral et maintient une charge virale supprimée.

Introduction

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui détruit progressivement les lymphocytes CD 4+, essentiels au fonctionnement du système immunitaire. S'il n'est pas traité, le VIH peut évoluer vers le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA). Le virus de l'immunodéficience humaine peut être transmis par l'exposition au sang, au sperme, aux sécrétions vaginales, aux sécrétions rectales et au lait maternel ^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}. Au Canada, le nombre annuel de nouveaux cas diagnostiqués d'infection de VIH est resté relativement stable depuis 2012, avec 1 472 cas déclarés en 2021^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. En 2020, on estime que 90 % des personnes vivant avec le VIH au Canada avaient été diagnostiquées et informées de leur infection. Parmi les personnes diagnostiquées, on estime que 87 % sont sous traitement et que 95 % des personnes sous traitement ont une charge virale supprimée de moins de 200 copies/ml ^{Note de bas de page 4}. La charge virale est la mesure de la quantité d'acide ribonucléique du VIH circulant dans le sang. En 2020, on estime que 77 % des nouvelles infections par le VIH sont dues à la transmission sexuelle ^{Note de bas de page 4}. Chez les personnes vivant avec le VIH, une charge virale élevée est associée à un risque accru de transmission sexuelle du VIH^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 8}.

En 2018, l'Agence de santé publique du Canada (l'Agence) a publié une revue systématique pour calculer le risque de transmission sexuelle du VIH ^{Note de bas de page 9}. La revue de l'Agence de 2018 a révélé que le risque global de transmission sexuelle du VIH lorsque le partenaire vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral avec une charge virale variable était de 0,22 transmission pour 100 personnes-années (PA) (intervalle de confiance [IC] à 95 % groupé : 0,14–0,33), parmi les couples sérodiscordants hétérosexuels et gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH). La revue a également déterminé que le risque global lorsqu'une personne vivant avec le VIH qui suit un traitement antirétroviral et a une charge virale supprimée (définie comme étant inférieure à 200 copies/ml mesurée tous les 4 à 6 mois) était de zéro transmission pour 100 personnes-années (IC à 95 % groupé : 0,00–0,28).

En 2022, l'Agence a demandé à l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) de procéder à une revue rapide des nouvelles données probantes publiées depuis la revue de l'Agence en 2018. La revue rapide de l'ACMTS était axée sur le risque de transmission sexuelle du VIH lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral (avec une charge virale variable) ou suit un traitement antirétroviral avec une charge virale supprimée ^{Note de bas de page 10}.

La revue de l'ACMTS a permis de répertorier 15 études publiées entre 2017 et 2022 et pertinentes pour les questions de recherche, y compris une revue systématique et 14 études non randomisées ^{Note de bas de page 10}. La revue n'a pas évalué la certitude des données probantes de chaque étude, mais a plutôt décrit leurs forces et leurs limites de manière narrative. Cette communication rapide comprend des analyses supplémentaires des études incluses dans la revue rapide de l'ACMTS et fournit une mise à jour du risque de transmission sexuelle du VIH lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral.

Méthodes

Les études pertinentes issues de la revue rapide de l'ACMTS ont d'abord été répertoriées en fonction de l'utilisation de mesures valides de l'exposition (test de charge virale) et du résultat (lien phylogénétique des séroconversions observées avec le partenaire vivant avec le VIH). Les études incluses ont été évaluées en fonction du risque de biais et de la certitude des données probantes en utilisant respectivement l'outil « Quality in Prognosis Studies » (QUIPS) et les critères de la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)^{Note de bas de page 11Note de bas de page 12}. Les résultats des études retenues ont été regroupés à l'aide d'un modèle à effets aléatoires afin de calculer des estimations regroupées du risque de transmission du VIH pour 100 personnes-années avec des IC à 95 %. Les analyses ont été effectuées à l'aide de RStudio avec le l'ensemble méta : Ensemble méta-analyse (v2.4-0)^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14}.

Comme dans la revue de l'Agence de 2018, le risque de transmission du VIH a été caractérisé à l'aide des critères définis par la Société canadienne du sida (appendice, tableau A1) ^{Note de bas de page 15}.

Résultats

Risque de biais et certitude des données probantes des études incluses dans la revue rapide de l’ACMTS

En ce qui concerne le risque de transmission sexuelle lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral (avec une charge virale variable), seules deux études étaient potentiellement pertinentes (appendice, tableau A2)^{Note de bas de page 16Note de bas de page 17}.

L'article de Nyombayire et al. ^{Note de bas de page 16} présentait des limites méthodologiques, notamment un risque de biais élevé (appendice, tableau A3) et une très faible certitude des données probantes (appendice, tableau A4). L'article de Bavinton et al. ^{Note de bas de page 17} n'a trouvé aucune transmission du VIH liée à la phylogénie lorsque le partenaire vivant avec le VIH avait une charge virale variable et que son partenaire n'utilisait pas de prophylaxie préexposition (PrEP) au VIH, mais l'article n'avait que 5,8 personnes-années de suivi pertinent. La certitude des données probantes dans cet article a été évaluée comme très faible (appendice, tableau A5). Le risque de biais était élevé en raison du manque de données sur les personnes qui ont choisi de ne pas participer à l'étude, des rapports limités sur la charge virale, de l'absence de validation de l'adhésion au traitement antirétroviral et du manque considérable de suivi. De plus, toutes les transmissions signalées n'étaient pas liées phylogénétiquement au partenaire vivant avec le VIH. Compte tenu des limites susmentionnées, aucun des deux articles n'a été considéré comme apportant des renseignements significatifs aux conclusions de la revue de l'Agence de 2018 pour cette question.

En ce qui concerne le risque de transmission sexuelle lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral et que sa charge virale est supprimée (moins de 200 copies/ml mesurées tous les 4 à 6 mois), la revue rapide de l'ACMTS a trouvé deux études observationnelles chez les gbHARSAH (tableau A2) qui répondaient aux critères d'inclusion, toutes deux étant des études de suivi de travaux précédemment inclus dans la revue de l'Agence de 2018^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18}. Le risque de biais a été évalué comme modéré pour l'article de Bavinton et al. ^{Note de bas de page 17} et faible pour celui de Rodger et al. ^{Note de bas de page 18} (tableau A3), tandis que la certitude des données probantes sur cette question pour les deux études a été évaluée comme élevée (tableau A5).

Analyse de l'Agence de la santé publique du Canada et regroupement des risques de transmission sexuelle des études éligibles

Deux études ont apporté des données probantes supplémentaires concernant le risque de transmission sexuelle du VIH pour les couples gbHARSAH, lorsque la personne vivant avec le VIH a une charge virale supprimée. Dans ces études, aucune transmission sexuelle du VIH liée à la phylogénie n'a été signalée^{Note de bas de page 17Note de bas de page 18}. L'incidence estimée était de zéro transmission/100 PA (IC à 95 % : 0,00–0,23) pour l'article de Rodger et al. ^{Note de bas de page 18} et zéro transmission/100 PA (IC à 95 % : 0,00–1,59) pour l'article de Bavinton et al. ^{Note de bas de page 17}. Les données de ces études ont été regroupées pour estimer une incidence de zéro transmission/100 PA (IC à 95 % : 0,00–0,11) (appendice, figure A1).

La revue de l'Agence de 2018 n'avait inclus qu'un seul article ^{Note de bas de page 19} fournissant des données sur le risque de transmission du VIH pour les couples hétérosexuels dont le partenaire vivant avec le VIH a une charge virale supprimée. L'incidence estimée était de zéro transmission/100 PA (IC à 95 % : 0,00–0,46)^{Note de bas de page 9Note de bas de page 19}. Aucun article de la revue rapide de l'ACMTS n'a fourni de données supplémentaires pour cette population.

Pour mettre à jour les résultats de la revue de l'Agence de 2018 en ce qui concerne une estimation combinée (hétérosexuels et gbHARSAH) du risque de transmission sexuelle lorsqu'une personne vivant avec le VIH a une charge virale supprimée, nous avons regroupé les résultats de Bavinton et al. ^{Note de bas de page 17} et de Rodger et al.,^{Note de bas de page 18Note de bas de page 19}. Il en résulte une estimation de l'incidence de zéro transmission/100 PA (IC à 95 % : 0,00–0,10) (figure A1). Grâce aux données supplémentaires, l'incidence estimée est plus précise, de sorte que l'IC à 95 % de 0,00 à 0,28 documenté dans la revue de l'Agence de 2018 ^{Note de bas de page 9} est maintenant de 0,00 à 0,10.

Discussion

L'analyse des études pertinentes de la revue rapide de l'ACMTS par l'Agence en 2023 n'a pas fourni de nouvelles données probantes pour modifier les conclusions de la revue de l'Agence en 2018 concernant le risque de transmission sexuelle du VIH lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral (avec une charge virale variable). Par conséquent, le risque de transmission du VIH dans cette situation reste considéré comme faible, conformément aux lignes directrices de la Société canadienne du sida (tableau A1). Des travaux futurs sont nécessaires pour déterminer des estimations plus précises du risque de transmission dans des situations impliquant une charge virale variable.

En ce qui concerne le risque de transmission sexuelle lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral et a une charge virale supprimée de moins de 200 copies/ml mesurée tous les 4 à 6 mois, la revue rapide de l'ACMTS a trouvé deux études mises à jour parmi les gbHARSAH. Ces études, en plus d'une étude unique sur les couples hétérosexuels relevée dans la revue de l'Agence de 2018, ont permis une mise à jour de la méta-analyse de la revue de l'Agence de 2018, précisant le risque estimé de transmission sexuelle (zéro transmission/100 PA; IC à 95 % : 0,00–0,10). Cette mise à jour de la revue apporte un soutien supplémentaire aux conclusions de la revue de l'Agence de 2018, en documentant davantage l'absence de cas confirmés de transmission sexuelle du VIH lorsqu'une personne vivant avec le VIH maintient une charge virale supprimée. Le risque de transmission du VIH dans cette situation reste considéré comme minime, conformément aux lignes directrices de la Société canadienne du sida (tableau A1). La communication de ce message peut réduire la stigmatisation liée au VIH et favoriser un engagement accru dans le continuum des soins liés au VIH, ce qui est bénéfique pour les individus et les communautés.

Conclusion

Cette méta-analyse d'articles mis à jour a permis d'obtenir une estimation plus précise du risque de transmission sexuelle du VIH lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral et maintient une charge virale supprimée (moins de 200 copies/ml, mesurée tous les 4 à 6 mois). Avec cinq années de données supplémentaires, la conclusion de la revue de l'Agence de 2018 est renforcée. Il n'existe aucune preuve de transmission du VIH aux partenaires sexuels lorsqu'une personne vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral et maintient une charge virale supprimée.

Appendice

Figure 1 - Équivalent textuel

Cette figure montre les estimations d’incidence groupées du risque de transmission du VIH pour 100 personnes-années parmi les couples gbHARSAH et hétérosexuels sérodiscordants, à l’aide d’un modèle à effets aléatoires.

Pour la question 1 : « Le partenaire vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral (avec une charge virale variable) », les données actualisées de deux études n’étaient pas applicables en raison d’un risque élevé de biais. Pour la question 2 : « Le partenaire vivant avec le VIH suit un traitement antirétroviral et a une charge virale supprimée (moins de 200 copies/ml mesurées tous les 4 à 6 mois) ». Au point A1.1, l’estimation calculée et groupée de l’incidence des partenaires gbHARSAH montre qu’il n’y a aucune transmission pour 100 personnes-années avec un intervalle de confiance de 95 % de 0,00 à 0,11. Au point A1.2, l’estimation groupée de l’incidence des couples gbHARSAH et hétérosexuels montre une estimation globale de zéro transmission pour 100 personnes-années avec un intervalle de confiance de 95 % de 0,00 à 0,10.