Réponse de la collectivité des Premières Nations à une éclosion de glomérulonéphrite poststreptococcique

Résumé

Contexte : La glomérulonéphrite poststreptococcique (GNPS) est une affection rare à médiation immunitaire qui survient généralement chez les enfants à la suite d’une infection par le streptocoque du groupe A. La GNPS n’est pas considérée comme une maladie d’importance pour la santé publique, ou à déclaration obligatoire, au Canada. Une incidence plus élevée de GNPS a été décrite chez les populations autochtones du Canada. Il n’existe aucune directive nationale ou provinciale pour définir ou gérer les éclosions de GNPS.

Objectif : Décrire une éclosion de sept cas pédiatriques de GNPS dans une collectivité éloignée des Premières Nations dans le nord-ouest de l’Ontario et la mise au point d’une stratégie d’intervention de santé publique à l’échelle de la collectivité.

Méthodes : À la suite d’une revue de la littérature, une stratégie d’intervention a été établie. La stratégie consistait à dépister chez tous les enfants de la collectivité la présence d’un œdème facial ou périphérique ou de lésions cutanées, et à prescrire un traitement par antibiotiques si un tel œdème est constaté. Des définitions de cas, de contacts et d’éclosions ont également été élaborées. L’objectif de l’intervention était de rompre la chaîne de transmission d’une possible souche néphritogène de streptocoque circulant dans la communauté. Des données démographiques, cliniques et de laboratoire pertinentes ont été recueillies pour tous les cas.

Résultat : Sept cas pédiatriques de GNPS se sont présentés au poste de soins infirmiers communautaire entre le 25 septembre et le 29 novembre 2017. Un dépistage des lésions cutanées à l’échelle de la collectivité a été réalisé pour 95 % des enfants de la communauté, y compris 17 contacts familiaux, ce qui a permis d’identifier le dernier des cas. Dix-neuf contacts familiaux adultes ont également été examinés. Dix contacts pédiatriques et deux contacts adultes présentant des lésions cutanées ont été traités avec une dose de pénicilline intramusculaire, et six contacts pédiatriques ont reçu de la céphalexine par voie orale. Aucun autre cas n’a été identifié à la suite de ce dépistage.

Conclusion : La GNPS continue de se produire dans les populations autochtones du monde entier à des taux plus élevés que dans la population générale. En l’absence de déclaration obligatoire au Canada, le fardeau de la GNPS reste sous-estimé et pourrait nuire aux interventions de santé publique en amont et en aval. Des directives de santé publique fondées sur des données probantes sont nécessaires pour gérer les éclosions dans le contexte canadien. Le protocole d’intervention communautaire élaboré pour contenir l’éclosion de GNPS dans cette collectivité des Premières Nations peut servir de modèle pour la gestion des futures éclosions de GNPS.

Introduction

La glomérulonéphrite poststreptococcique (GNPS) est considérée comme une séquelle non suppurative rare de l’infection par le streptocoque du groupe A, qui touche plus souvent les enfants que les adultes. Les symptômes de la néphrite, qui comprennent l’œdème, l’hypertension et l’hématurie, se manifestent généralement de 2 à 6 semaines après une infection cutanée à streptocoque du groupe A ou une pharyngotonsillite streptococcique^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2Note de bas de page 3}. Le pronostic à court terme est généralement favorable, bien que la fonction rénale puisse être affectée dans les années suivantes^{Note de bas de page 4}.

Selon la législation actuelle en matière de santé publique, la GNPS n’est pas une maladie à déclaration obligatoire en Ontario ou dans toute autre province canadienne, et par conséquent, les taux d’incidence à l’échelle provinciale et nationale sont inconnus^{Note de bas de page 5}. À l’échelle mondiale, la GNPS reste une maladie d’inégalité sociale, qui touche les enfants dans les milieux à faibles revenus; les jeunes autochtones sont davantage touchés dans les pays à hauts revenus comme l’Australie^{Note de bas de page 4}.

Une série de cas a permis de documenter une charge de morbidité aussi élevée parmi les communautés des Premières Nations du nord-ouest de l’Ontario^{Note de bas de page 6}. Les efforts canadiens contre la maladie à streptocoque du groupe A sont principalement axés sur les streptocoques du groupe A invasifs, comme le syndrome du choc toxique et l’infection à bactérie mangeuse de chair (fasciite nécrosante)^{Note de bas de page 7}. Il n’existe pas de directives canadiennes pour la gestion de la GNPS en santé publique.

Mise en contexte

Une éclosion de GNPS s’est produite dans une collectivité des Premières Nations isolée, accessible par avion, dans le nord-ouest de l’Ontario. La population de cette collectivité s’élève à environ 900 personnes. Les infirmières fédérales fournissent des services de soins primaires et de santé publique au poste de soins infirmiers communautaire. Les médecins s’y rendent tous les mois pendant une semaine et assurent également un soutien téléphonique en tout temps.

Ce rapport sur l’éclosion a été demandé par les dirigeants de la collectivité et approuvé par le Comité d’éthique et d’examen des recherches du Centre de santé Meno Ya Win de Sioux Lookout.

Cet article documente l’éclosion de GNPS dans la collectivité des Premières Nations et la mise au point d’un protocole d’intervention de santé publique pour prévenir la propagation des souches néphritogènes de streptocoque du groupe A à d’autres enfants.

Présentation et réaction

Le 26 octobre 2017, une infirmière de première ligne a signalé à son responsable un groupe d’enfants se présentant avec une possible GNPS au poste de soins infirmiers communautaire. Au total, six cas se sont déclarés entre le 25 septembre et le 17 novembre 2017. Cette préoccupation a été portée à l’attention de l’agence fédérale, soit Santé des Premières Nations et des Inuit, région de l’Ontario, Services aux Autochtones Canada et de l’organisme local de services de santé autochtone, l’Autorité sanitaire des Premières Nations de Sioux Lookout. Des représentants de Santé des Premières Nations et des Inuits, de Services aux Autochtones Canada et de l’Autorité sanitaire des Premières Nations de Sioux Lookout ont rencontré des cliniciens locaux pour déterminer si les cas constituaient une éclosion et pour élaborer une stratégie d’intervention fondée sur des données probantes. Le médecin de Services aux Autochtones Canada a également rencontré les dirigeants de la collectivité pour leur demander leur soutien dans la sensibilisation et pour mobiliser la collectivité à participer à une stratégie d’intervention communautaire. Le personnel du poste de soins infirmiers a également joué un rôle important dans la mobilisation de la communauté. L’objectif de l’intervention était de rompre la chaîne de transmission d’une possible souche néphritogène de streptocoque circulant dans la communauté. Une éclosion a été déclarée le 21 novembre 2017.

Phase 1 : Détection et déclaration d’un foyer d’éclosion

Définition de cas

Un examen des dossiers a été effectué afin de recueillir des informations démographiques, cliniques et de laboratoire et de s’assurer que les patients répondaient à la définition de cas de GNPS (voir tableau 1). Les données cliniques ont été recueillies par les infirmières et les médecins communautaires de manière rétrospective pour les cas identifiés avant la déclaration de l’éclosion et de manière prospective lors du dépistage communautaire et de la recherche des contacts.

L’hypertension, l’œdème facial et périphérique, les lésions cutanées et la gale, et l’hématurie dans les analyses d’urine ont été évalués cliniquement chez les patients. Des prélèvements de peau et de gorge pour culture ont été effectués si nécessaire. Les examens de laboratoire comprenaient l’azote uréique du sang, la créatinine, la formule sanguine complète, le titre des antistreptolysines-O et le complément C3. La gestion clinique a été assurée par les médecins de famille de la communauté qui ont consulté un pédiatre.

Définition d’éclosion

Nous avons recherché dans la littérature les directives nationales et internationales fondées sur des données probantes relativement à la définition et à la gestion de la santé publique des éclosions de GNSP, en particulier dans les collectivités autochtones. Aucune ressource canadienne n’a été trouvée, mais la littérature grise de l’Australie a fourni des lignes directrices qui étaient largement fondées sur l’opinion des experts et l’expérience locale^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9}. Vu les critères de sélection d’une communauté, une éclosion de GNPS a été définie comme suit :

• Deux cas ou plus, probables ou confirmés, dans la même communauté, apparaissant à moins d’une semaine d’intervalle et dont au moins un cas présente une baisse du complément C3

OU

• Un cas confirmé et deux cas probables dans la même communauté, avec une apparition dans un délai d’un mois l’un de l’autre

Les directives australiennes ont inclus dans leurs critères que « les cas ne constituent pas des contacts les uns des autres »^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9}. Nous n’avons pas pu déterminer en temps utile si les cas de la communauté des Premières Nations étaient des contacts les uns des autres et nous avons retiré ce critère de notre définition d’une épidémie de GNPS.

Le médecin de Services aux Autochtones Canada a déclaré la présence d’une éclosion de GNPS le 21 novembre 2017. Une équipe de gestion des éclosions formée de représentants des divers ordres de gouvernement a été constituée. Cette équipe comprenait le personnel de Services aux Autochtones Canada, le médecin de santé publique de l’Autorité sanitaire des Premières Nations de Sioux Lookout, un spécialiste des maladies infectieuses de Sioux Lookout, les médecins de famille de la collectivité et le responsable du poste de soins infirmiers. Le directeur de la santé communautaire a joué un rôle déterminant dans la réponse.

Un protocole de gestion de l’éclosion a été élaboré en se fondant sur les approches utilisées en Australie occi8dentale et dans le Territoire du Nord, en Australie^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9}. Ces approches sont décrites dans les sections suivantes.

Définition d’un contact

Les contacts étroits ont été définis comme des personnes ayant passé la nuit dans la maison d’un cas confirmé au cours des deux semaines précédant le début de la maladie. Les contacts adultes et enfants des cas confirmés ont été identifiés et évalués par les infirmières de santé communautaire. Les contacts ont été examinés pour détecter la présence de lésions cutanées, de gale, d’œdème facial et périphérique, et d’hématurie; leur tension artérielle a été mesurée et enregistrée.

Phase 2 : Mesures de contrôle immédiates

Du matériel de sensibilisation a été élaboré en fonction des besoins de la collectivité et largement distribué par l’intermédiaire de divers canaux de communication.

Les infirmières de santé communautaire ont reçu une formation sur la détection précoce des cas.

Les cas, les analyses et le traitement sont décrits dans la section « Épidémiologie descriptive ».

Phase 3 : Dépistage à l’échelle communautaire

Le dépistage de la communauté a eu lieu du 27 novembre au 3 décembre 2017. Tous les enfants et les jeunes âgés de 12 mois à 17 ans étaient admissibles au dépistage. La liste des enfants admissibles a été élaborée à partir de la liste d’évacuation des membres de la collectivité pour la gestion régionale des feux de forêt. Le dépistage a été mis en place sur une période d’une semaine et s’est déroulé d’abord au bureau de la bande, puis au poste d’infirmière communautaire afin de minimiser les perturbations des services de soins primaires habituels. Le dépistage a été mené par des infirmières qui entretiennent des relations continues avec les membres de la collectivité.

Les enfants ont fait l’objet d’un dépistage de lésions cutanées, de gale et d’œdème facial ou périphérique (tableau 2). La recherche des contacts et le traitement ont eu lieu simultanément. Le consentement éclairé a été obtenu avant l’évaluation afin que les lésions cutanées ou la gale puissent être traitées au cours de la même visite.

Recherche de contacts, dépistage communautaire et gestion

Au total, 36 contacts familiaux ont été identifiés, dont 17 contacts âgés de 1 à 17 ans et 19 contacts âgés de plus de 17 ans. Parmi les contacts, tous les adultes et tous les enfants sauf un ont fait l’objet d’un dépistage (voir tableau 3). Dans notre protocole, les contacts pédiatriques recevaient une dose de pénicilline benzathine intramusculaire ou un traitement de rechange, que des lésions cutanées soient présentes ou non; 10 des 17 contacts pédiatriques ont été traités par pénicilline intramusculaire et sept par céphalexine orale. Sur les 19 contacts adultes, deux avaient des lésions cutanées et ont été traités par pénicilline intramusculaire; seuls les contacts adultes qui avaient des lésions cutanées ont été traités.

Aucun cas de gale n’a été identifié.

Comme le montre le tableau 3, 95 % (212/224) des enfants et des jeunes admissibles, y compris les contacts mentionnés ci-dessus, ont été examinés. La prévalence des lésions cutanées était faible (2,0 %). Le dépistage communautaire a permis de repérer le septième cas de GNPS.

Épidémiologie descriptive

Cinq cas se sont présentés au poste de soins infirmiers communautaire entre le 25 septembre et le 28 octobre 2017. Un sixième cas s’est présenté le 17 novembre 2017, alors que l’on s’inquiétait d’une possible éclosion. Un septième cas possible a été relevé lors de la recherche de contacts et du dépistage communautaire le 29 novembre et confirmé le 10 décembre 2017.

La courbe épidémiologique de l’éclosion est présentée dans la figure 1. Aucun autre cas n’a été identifié dans les trois années qui ont suivi l’éclosion.

Les sept patients avaient entre 3 et 13 ans; cinq étaient de sexe masculin. Les informations cliniques et de laboratoire pour la confirmation des cas sont présentées dans le tableau 3 et le tableau 4. Presque tous les patients présentaient un œdème facial (6/7) et l’hypertension était fréquente (5/7). Six des sept enfants avaient une infection cutanée concomitante ou antérieure, dont quatre étaient positifs au streptocoque du groupe A, et trois enfants avaient des prélèvements de gorge confirmant le streptocoque du groupe A. Un cas dont l’écouvillonnage de la gorge était négatif et qui ne présentait aucun signe cutané s’est avéré avoir un titre des antistreptolysines-O élevé.

Parmi les sept cas de GNPS, six patients ont dû suivre un traitement antihypertenseur et cinq ont dû prendre des diurétiques; les sept patients – soit les six cas confirmés et un cas initialement probable – se sont vu prescrire des antibiotiques. Six ont été hospitalisés (tableau 4); cinq ont été transférés dans des hôpitaux pédiatriques de soins tertiaires pour une durée allant jusqu’à 16 jours, dont un qui a été admis dans l’unité de soins intensifs. La guérison a été complète chez quatre enfants; trois d’entre eux présentaient une hématurie persistante lors de leur suivi deux ans plus tard.

Discussion

Des éclosions de GNPS ont été signalées dans plusieurs collectivités autochtones en Australie, mais il s’agit de la première éclosion signalée au Canada^{Note de bas de page 4Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 12}. Une étude de 2016 portant sur six ans de cas sporadiques de GNPS dans le nord-ouest de l’Ontario a documenté 10 cas pédiatriques et cinq cas adultes, soit une incidence triple de celle des pays industrialisés, mais l’étude n’a pas trouvé de regroupement de cas dans une seule collectivité^{Note de bas de page 6}. La découverte d’une éclosion de GNPS dans une collectivité éloignée des Premières Nations vient s’ajouter au nombre croissant de preuves du fardeau disparate que représentent les séquelles poststreptococciques pour les peuples autochtones du Canada et du monde entier.

Comme il n’existe pas de directives nationales ou provinciales en matière de santé publique pour définir ou gérer les éclosions de GNPS au Canada, nous avons élaboré un protocole d’intervention communautaire inspiré des interventions utilisées dans les collectivités autochtones d’Australie. Le protocole et le processus peuvent servir de modèle pour la gestion de futures épidémies de GNPS.

D’autres maladies liées au streptocoque du groupe A sont également répandues dans la région : les infections au streptocoque du groupe A et le rhumatisme articulaire aigu, une autre complication du streptocoque du groupe A à médiation immunitaire, se produisent à des taux 10 et 75 fois plus élevés, respectivement, que les taux provinciaux globaux^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 15}. Un pic de cas de streptocoque du groupe A invasif a été observé dans les deux unités de santé couvrant le nord-ouest de l’Ontario en 2017, emm74 et emm81 étant les souches les plus répandues circulant cette année-là^{Note de bas de page 16}. Il convient de noter que l’emm74 n’avait pas été identifié dans la région auparavant et qu’il a été associé à des éclosions dans une population sous-logée du sud de l’Ontario^{Note de bas de page 17}, ce qui soulève la possibilité qu’aucune immunité protectrice n’existe dans la population. Malheureusement, nous n’avons pas pu obtenir de typage des souches –emm pour déterminer si l’éclosion a été déclenchée par une nouvelle souche néphritogène de streptocoque du groupe A. En outre, les hôpitaux et cliniques régionaux ont noté une augmentation du nombre de patients présentant des infections de la peau et de la chair au cours de cette période^{Note de bas de page 16}.

L’interrelation entre les présentations de maladies liées au streptocoque du groupe A reste mal comprise dans cette population. Bien que la rareté de la GNPS dans les milieux à revenu élevé de l’Ontario ne justifie peut-être pas une surveillance active, nous soutenons que l’ajout de la GNPS à la liste des maladies à déclaration obligatoire permettrait d’améliorer les connaissances et la sensibilisation à la dynamique de transmission du streptocoque du groupe A, ce qui pourrait à son tour générer des renseignements pour étayer les interventions.

Contrairement au rhumatisme articulaire aigu, le traitement de l’infection initiale par le streptocoque du groupe A ne prévient pas la GNPS, de sorte que les efforts de santé publique pour lutter contre la GNPS doivent se concentrer sur la prévention primaire. Les collectivités autochtones d’Australie présentent des taux élevés d’infections à streptocoque du groupe A qui sont associés à une eau et à des capacités de logement inadéquates; l’amélioration des logements a permis de réduire les infections cutanées et a eu un effet positif sur la santé des enfants^{Note de bas de page 18Note de bas de page 19}. La collectivité des Premières Nations décrite dans le présent rapport, comme 60 autres communautés des Premières Nations au Canada, faisait l’objet d’un avis d’ébullition de l’eau au moment de l’éclosion^{Note de bas de page 20}. Le surpeuplement des logements est bien connu dans de nombreuses collectivités des Premières Nations et fait l’objet de la nouvelle stratégie de logement de la Nation Nishnawbe Aski^{Note de bas de page 21}. L’amélioration du logement et des autres déterminants environnementaux de la santé est fondée sur les droits de la personne, et les inégalités actuelles remontent aux effets de la colonisation et de la pauvreté.

La prévention des maladies infectieuses et de leurs séquelles nécessite une approche large et multiforme. Selon un récent éditorial du Journal de l’Association médicale canadienne, la probabilité de mourir d’une cause évitable est deux fois plus élevée dans les communautés les plus pauvres du Canada, y compris celles des Premières Nations, que dans les quartiers les plus aisés^{Note de bas de page 22}. Les auteurs ont fait référence au « budget bien-être » de la Nouvelle-Zélande, qui inclut les déterminants sociaux de la santé dans l’équation des soins de santé, avec un investissement considérable dans les populations autochtones, les soins de santé mentale et la réduction de la pauvreté^{Note de bas de page 23}. Le Canada a beaucoup à apprendre de cette approche. La GNPS est un excellent exemple de maladie syndémique, où des contextes environnementaux, économiques, sociaux, juridiques, coloniaux et politiques particuliers se potentialisent mutuellement et ont des conséquences néfastes^{Note de bas de page 24}.

La réponse de santé publique aux cas et aux éclosions de maladies transmissibles à déclaration obligatoire dans les collectivités éloignées des Premières Nations du Nord de l’Ontario est généralement dirigée par Services aux Autochtones Canada et mise en œuvre en première ligne par les infirmières fédérales en santé communautaire. La gestion de l’éclosion a nécessité une collaboration avec l’organisation locale des services de santé autochtones, l’Autorité sanitaire des Premières Nations de Sioux Lookout, ainsi qu’avec un spécialiste des maladies infectieuses et des médecins de famille de Sioux Lookout, qui sont financés par la province. Une relation de travail préexistante entre toutes les organisations partenaires et les membres individuels, ainsi que la connaissance des réalités de la prestation de soins de santé dans un environnement éloigné et isolé, ont facilité la formation rapide d’une équipe de gestion de l’éclosion. L’équipe a réuni des compétences et des expériences à tous les paliers et a permis l’élaboration d’un protocole rigoureux et adapté au contexte, ainsi que la mise au point d’un matériel de sensibilisation approprié. L’appui solide de la communauté, en particulier de ses dirigeants, a permis de garantir l’engagement de la communauté et le succès du dépistage de la population pédiatrique (95 %) et de la recherche des contacts.

Forces et faiblesses

La géographie présente des défis pour les soins médicaux dans les collectivités éloignées; l’accès aux pédiatres et aux néphrologues nécessite une évacuation médicale d’urgence pour les patients gravement malades ou un voyage facultatif à Sioux Lookout et une orientation ultérieure vers des spécialistes à Thunder Bay, en Ontario, ou à Winnipeg, au Manitoba. L’absence de protocole existant a ralenti la mise en œuvre du dépistage, qui a eu lieu huit semaines après la présentation initiale du cas, et des cas guéris ou sous-cliniques ont pu être manqués. L’absence de surveillance prospective précise empêche l’identification précoce des éclosions et sous-estime le véritable fardeau de la GNPS, en particulier dans les milieux à faibles ressources au Canada. En outre, la capacité limitée du laboratoire régional à stocker et à traiter le nombre potentiel d’écouvillons recueillis lors du dépistage a empêché la confirmation microbiologique des lésions cutanées liées au streptocoque du groupe A chez les enfants et les adultes, ainsi que le typage des souches –emm du streptocoque du groupe A.

Bien qu’aucun cas supplémentaire de GNPS n’ait été identifié dans les semaines qui ont suivi l’intervention, le temps écoulé entre la déclaration de l’éclosion et l’intervention, ainsi que l’absence de données de surveillance précises avant et après l’éclosion empêchent de tirer des conclusions sur l’efficacité de l’intervention pour endiguer celle-ci. Le point fort de l’initiative a été le degré de participation et de mobilisation de la collectivité, la sensibilisation à la maladie et la reconnaissance des efforts concertés entre les agences pour améliorer la santé des membres de la collectivité.

Conclusion

Cette première éclosion de GNPS signalée au Canada s’est produite dans une collectivité éloignée des Premières Nations en Ontario. Nous avons mis au point un protocole d’intervention communautaire où la collaboration entre tous les partenaires était essentielle; ce protocole peut servir de modèle pour la gestion de futures éclosions de GNPS.

En l’absence d’une obligation de déclaration, le fardeau de la GNPS reste sous-estimé et pourrait nuire aux interventions de santé publique en amont et en aval. La gestion de la santé publique de la GNPS nécessite la décolonisation des structures juridiques, politiques, sociales et économiques pour permettre l’identification et la gestion rapides des éclosions et la prévention primaire.

Déclaration des auteurs

• J. J. —  Administration du projet, ressources
• N. B. — Conceptualisation, conservation des données, enquête, administration du projet, rédaction, révision et édition
• R. H. —  Conceptualisation, conservation des données, enquête, administration du projet, rédaction, révision et édition
• J. P. —  Conservation des données
• L. K. —  Rédaction–projet initial, rédaction–révision et édition
• S. M. —  Rédaction–projet initial, rédaction–révision et édition
• Y. S. —  Conceptualisation, conservation des données, enquête, administration du projet, rédaction–révision et édition, validation, analyse formelle

Le contenu de l’article et les points de vue qui y sont exprimés n’engagent que les auteurs et ne correspondent pas nécessairement à ceux du gouvernement du Canada.

Intérêts concurrents

Aucun.