Déclaration du CCMTMV concernant les voyageurs internationaux et la typhoïde

Évaluation des données probantes

Tous les détails sur la méthodologie GRADE sont décrits ailleurs^{Note de bas de page 25}. Brièvement, l'approche GRADE évalue la qualité des données probantes relatives à des résultats cliniques précis entre les études, et non étude par étude, en soulignant les défauts liés à la méthodologie, à la cohérence ainsi qu'à la généralisabilité des résultats et de l'efficacité démontrée du traitement^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27} . L'approche GRADE tient compte de l'équilibre entre les avantages (efficacité) et les inconvénients des vaccins contre la typhoïde, du niveau de confiance dans l'estimation de l'effet de la vaccination (élevé, modéré, faible ou très faible) et de ce que l'on croit être les valeurs et les préférences des voyageurs. Le système GRADE a donc servi à évaluer la qualité des études portant sur l'efficacité du vaccin contre la typhoïde, les effets indésirables du vaccin et les risques de typhoïde par région de destination. Les résultats ont ensuite été regroupés dans un profil de données probantes et un tableau sommaire des résultats^{Note de bas de page 18}.

Dans la présente déclaration, les recommandations sont exprimées sous forme de fortes recommandations ou de recommandations conditionnelles, telles que décrites dans l'Annexe. Cette terminologie n'est pas employée dans les autres recommandations pour lesquelles l'approche GRADE n'a pas été utilisée. Ces recommandations ont été fondées sur l'évaluation des ouvrages pertinents et des avis d'experts.

Résultats

Au total, 147 articles répondant aux critères linguistiques et aux critères de pertinence ont fait l'objet d'évaluation. Nous avons découvert deux autres études sur le risque de base^{Note de bas de page 29Note de bas de page 29} après l'examen documentaire initial.

Efficacité du vaccin

Aucune étude portant sur l'efficacité du vaccin contre la typhoïde chez les voyageurs ou sur la réduction des taux de morbidité et de mortalité associée au vaccin dans cette population n'a été trouvée. Toutes les études retenues portant sur l'efficacité du vaccin ont été menées au sein de populations vivant dans des pays où la typhoïde est endémique. Dans le cadre d'un examen systématique réalisé en 2006 par la Cochrane Collaboration, 17 essais randomisés ou quasi randomisés^{Note de bas de page 30} sur le vaccin contre la typhoïde chez des résidents de régions où la typhoïde est endémique ont fait l'objet d'une évaluation. Trois autres essais cliniques contrôlés randomisés ou quasi randomisés qui ont été publiés après l'examen systématique ont également été ajoutés à cette analyse^{Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 33}.

Lorsque le résultat était exprimé comme un risque cumulatif de typhoïde sur 3 ans, on a observé que les personnes recevant un vaccin contre la typhoïde (Ty21a ou polyosidique Vi) étaient beaucoup moins susceptibles de contracter la fièvre typhoïde que les personnes n'ayant pas reçu de vaccin (risque relatif, intervalle de confiance de 95 % = 0,51, de 0,42 à 0,62). Lorsque le même risque cumulatif était présenté pour une période de 2 ans, le risque relatif était plus faible, soit de 0,43 (de 0,34 à 0,54). Lorsque le risque était présenté selon le type de vaccin, les estimations variaient entre un risque relatif de 0,34 (de 0,19 à 0,60) pour le vaccin Ty21a, après une période de suivi de 2 ans, et un risque relatif de 0,53 (de 0,43 à 0,54) pour le vaccin Ty21a, après une période de suivi de 3 ans. Le vaccin polyosidique Vi avait une efficacité intermédiaire à ces valeurs. L'efficacité du vaccin pour différents groupes d'âge a été évaluée séparément par type de vaccin, puisque les résultats avaient été déclarés selon différentes stratifications d'âge. Pour les deux types de vaccin, l'estimation du risque relatif était plus faible chez les personnes plus âgées que chez les personnes plus jeunes. Toutefois, l'écart entre les deux groupes n'était pas significatif.

Les estimations de l'effet ne présentaient pas un risque sérieux de biais, mais elles ont quand même été évaluées à la baisse en raison de leur caractère indirect, car elles incluaient seulement des résidents de régions où la typhoïde est endémique (pas des voyageurs) et se limitaient souvent à des groupes d'âge plus jeunes. La confiance était modérée dans l'estimation de l'effet pour l'efficacité des vaccins. Aucune donnée concernant l'effet des vaccins contre la typhoïde sur les taux de morbidité et de mortalité n'a été trouvée.

Effets indésirables associés aux vaccins

D'après les données des essais cliniques, les effets indésirables associés aux vaccins contre la typhoïde sont généralement légers et ne sont pas très différents des effets observés dans les groupes témoins pour ce qui est de la fièvre, des vomissements, de la diarrhée, des maux de tête, des éruptions cutanées et de l'érythème. Avec le vaccin polyosidique Vi, les sujets ressentaient plus souvent une douleur au site d'injection (risque relatif = 3,68; intervalle de confiance de 1,96 à 6,93). Avec le vaccin gastro-résistant Ty21a, il y avait plus de risques d'effets indésirables légers (risque relatif = 1,78; intervalle de confiance variant entre 1,08 et 2,95) ^{Footnote 30} et de nausées ou de douleurs abdominales (risque relatif = 2,13; intervalle de confiance variant entre 1,33 et 3,41). Selon ces données, il a été estimé qu'il y aurait un effet indésirable de douleur pour une personne sur 13 recevant le vaccin polyosidique Vi, et de légères nausées et douleurs abdominales pour une personne sur 18 et 31 personnes, respectivement, recevant le vaccin Ty21a.

Facteurs de risque

L'indicateur du risque de typhoïde le plus sûr et le plus constant chez les voyageurs est la destination. Le risque estimatif de contracter la typhoïde lors d'un voyage est d'environ 1 voyageur sur 3 000 pour les déplacements en Asie du Sud (risque élevé), de 1 voyageur sur 50 000 à 100 000 pour les déplacements en Afrique subsaharienne, en Afrique du Nord, au Moyen-Orient ou en Amérique du Sud (risque intermédiaire) et de moins de 1 voyageur sur 300 000 pour les déplacements dans les Caraïbes et en Amérique centrale (risque faible). L'Asie du Sud est définie comme l'Afghanistan, le Bangladesh, le Bhoutan, l'Inde, le Népal, les Maldives, le Pakistan et le Sri Lanka. La grande majorité (90 % et plus) des cas de typhoïde chez les voyageurs s'étant rendus dans ces pays provenait de l'Inde, du Pakistan et du Bangladesh.

La confiance dans les estimations préliminaires des risques de typhoïde selon la destination a diminué (de élevée à modérée) en raison du risque de biais attribuable à la possibilité d'une sous-constatation des cas et d'imprécisions (c.-à-d. d'une incapacité à calculer les intervalles de confiance en raison de l'insuffisance des données sur les dénominateurs stratifiés).

Plusieurs études ont révélé que les enfants qui voyagent, les personnes qui rendent visite à des amis ou à de la famille, l'achlorhydrie ou tout traitement de réduction de l'acidité gastrique, et les longs voyages sont d'autres facteurs qui augmentent les risques de typhoïde du voyageur. On ne sait pas clairement dans quelle mesure ces facteurs, en plus de la destination de voyage, contribuent aux risques.

Valeurs et préférences

Il a été démontré que le vaccin contre la typhoïde offre un bon rapport coût/efficacité pour les résidents de certaines régions où la maladie est endémique^{Note de bas de page 34Note de bas de page 35}. Cependant, les risques cumulatifs sont beaucoup plus importants au sein des populations résidentes, et il n'est pas pertinent d'extrapoler le rapport coût/efficacité aux voyageurs qui payent leur propre vaccin. Aucune étude n'a été trouvée sur les valeurs et les préférences des voyageurs ou sur la « volonté de payer » le coût du vaccin contre la typhoïde^{Note de bas de page 36} ou d'autres vaccins associés aux voyages. En l'absence de données, il a été estimé que la majorité des voyageurs canadiens considéreraient qu'il vaut la peine de débourser pour le vaccin contre la typhoïde et d'en subir les désagréments lorsque le risque de contracter la typhoïde est estimé à plus de 1 voyageur sur 10 000, même si, au niveau individuel, d'autres facteurs de risque peuvent venir influer sur cette décision.

Antimicrobiens

L'OMS considère que les fluoroquinolones sont les médicaments de première intention pour le traitement de la typhoïde^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38}. Les examens systématiques Cochrane réalisés en 2011 ont révélé qu'il y avait moins d'échecs cliniques avec les fluoroquinolones qu'avec le chloramphénicol, le triméthoprime-sulfaméthoxazole, l'amoxicilline et l'ampicilline^{Note de bas de page 37}. Lorsque l'efficacité des quinolones était comparée à celle d'autres agents, notamment les céphalosporines (ceftriaxone et céfixime) ou l'azithromycine, les résultats cliniques semblaient être similaires dans la plupart des études. Aucune conclusion définitive n'a pu être tirée puisque la plupart des données provenaient de petites études moins importantes et que les tendances de résistance variaient d'une région à l'autre, ainsi qu'au fil du temps. Lorsque vient le temps de décider du traitement empirique optimal contre la typhoïde, les profils de résistance aux antibiotiques observés dans les pays de destination doivent être pris en considération^{Note de bas de page 3Note de bas de page 39}. La prévalence croissante de la résistance des isolats Salmonella typhi d'Asie à la fluoroquinolone est particulièrement importante^{Note de bas de page 37}.

Interventions en matière d'hygiène

Certaines mesures (comme se laver les mains et éviter les aliments à risque élevé) comportent très peu ou pas de risques, de désagréments ou de coûts, et elles démontrent des avantages indirects appréciables en ce qui concerne la réduction de l'incidence de la typhoïde^{Note de bas de page 38}.

Vaccin contre la typhoïde et Salmonella paratyphi

La fièvre paratyphoïde causée par la bactérie Salmonella enterica sérotypes Paratyphi A, B et C est une maladie systémique présentant des caractéristiques cliniques impossibles à distinguer de la fièvre typhoïde. Le fardeau mondial annuel de la maladie, estimé à 5,4 millions de cas, pourrait augmenter^{Note de bas de page 6}, tout comme la prévalence de la résistance aux antibiotiques et le nombre de cas de typhoïde du voyageur. Il est peu probable que les vaccins Vi injectables offrent une protection contre la fièvre paratyphoïde, car le vaccin ne peut inciter la formation d'anticorps à partir d'un antigène qui n'est pas présent dans S. paratyphi A et B. Au contraire, le vaccin Ty21a favorise la formation de sérum et d'anticorps des muqueuses à partir de S. typhi O et H, et d'autres antigènes aussi présents dans S. paratyphi. Toutefois, les données actuelles obtenues ne sont pas suffisantes pour recommander le vaccin oral contre la typhoïde (Ty21a) pour une protection contre la fièvre paratyphoïde.

Recommandations et conclusion

Le risque de typhoïde pour les voyageurs est généralement faible et varie selon les régions. Il est plus élevé pour les voyageurs à destination de l'Asie du Sud. Le faible risque de typhoïde, combiné à l'efficacité moyenne du vaccin, signifie que les avantages de la vaccination sont limités (efficacité d'environ 50 %); les vaccins offrent cependant un bon profil d'innocuité. Après avoir examiné toutes les données probantes et pris en considération l'efficacité des vaccins, les risques de typhoïde et le profil d'innocuité, le CCMTMV suggère qu'un vaccin contre la typhoïde (Ty21a ou vaccin polyosidique Vi) soit administré à la majorité des personnes qui voyagent en Asie du Sud et non à celles qui se rendent dans d'autres régions endémiques (voir le Tableau 2). Les recommandations sont conditionnelles en raison de la confiance modérée dans l'estimation de l'effet.