Recommandations du CCMTMV sur le paludisme chez certains hôtes

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Publié par : L'Agence de la santé publique du Canada
Numéro : Volume 40-10 : Infections transmises par les moustiques
Date de publication : 15 mai 2014
ISSN : 1719-3109

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Volume 40-10, le 15 mai 2014 : Infections transmises par les moustiques

Recommandations du Comité consultatif

Résumé des recommandations du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) sur les problèmes liés au paludisme chez certains hôtes

Boggild A¹, Brophy J², Charlebois P³, Crockett M⁴, Geduld J⁵, Ghesquiere W⁶, McDonald P⁷, Plourde P⁸, Teitelbaum P⁹, Tepper M¹⁰, Schofield S¹¹, McCarthy A (présidente)¹²*

Affiliations

¹ University Health Network, Toronto General Hospital (Toronto, Ont.)

² Division des maladies infectieuses, Centre hospitalier pour enfants de l'est de l'Ontario (Ottawa, Ont.)

³ Médecine interne, Centre des services de santé des Forces canadiennes (Atlantique) (Halifax, N.-É.)

⁴ Pédiatrie et santé des enfants, Université du Manitoba (Winnipeg, Man.)

⁵ Direction générale de la prévention et du contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada (Ottawa, Ont.)

⁶ Infectious Diseases and Internal Medicine, Université de la Colombie-Britannique (Victoria, C.-B.)

⁷ Direction des produits thérapeutiques, Santé Canada (Ottawa, Ont.)

⁸ Faculté de médecine, Université du Manitoba (Winnipeg, Man.)

⁹ Clinique santé-voyage Riverside (Ottawa, Ont.)

¹⁰ Programme de lutte contre les maladies transmissibles, Direction de la protection de la santé de la Force (Ottawa, Ont.)

¹¹ Entomologie de la lutte antiparasitaire, Direction de la protection de la santé de la Force (Ottawa, Ont.)

¹² Clinique de médecine tropicale et de santé internationale, Division des maladies infectieuses, Campus général de l'Hôpital d'Ottawa (Ottawa, Ont.)

Correspondance

AMcCARTHY@Ottawahospital.on.ca

DOI

https://doi.org/10.14745/ccdr.v40i10a02f

Résumé

Contexte : Au nom de l'Agence de la santé publique du Canada, le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) a formulé les Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux à l'intention des fournisseurs de soins de santé qui préparent les patients qui voyageront dans des régions impaludées et qui traitent les voyageurs qui sont revenus malades au pays.

Objectif : Donner des lignes directrices sur les problèmes liés au paludisme touchant certains hôtes.

Méthodologie : Le CCMTMV a examiné toutes les sources principales de renseignements sur la prévention du paludisme, de même que les recherches récentes et les données épidémiologiques nationales et internationales afin de proposer des lignes directrices adaptées au contexte canadien. Il a formulé ses recommandations dans le cadre d'une approche de la médecine fondée sur les preuves à l'aide d'échelles d'évaluation afin de déterminer le poids et la qualité des preuves.

Recommandations : Toutes les personnes visitant des régions impaludées devraient prendre des mesures de protection individuelle efficaces (insectifuges topiques, moustiquaires de lit, choix de comportement) et observer la chimioprophylaxie prescrite. La chimioprophylaxie pour les femmes enceintes et les femmes qui allaitent, et les enfants, requiert une attention particulière dans le contexte du trimestre de grossesse, de l'âge ou de la taille du nourrisson/de l'enfant et de l'état de la glucose-6-phosphate déshydrogénase (G-6-PD). Les recommandations pour les voyageurs faisant un séjour de longue durée, les expatriés et les personnes visitant des amis et de la famille ne sont pas sensiblement différentes de celles pour les voyageurs à court terme. Certains problèmes médicaux sous-jacents peuvent rendre les personnes plus vulnérables au paludisme. En outre, certaines affections ou leur traitement peuvent empêcher l'usage d'un ou de plusieurs antipaludéens.

Introduction

Le paludisme est une maladie infectieuse grave causée par cinq différentes espèces de Plasmodium : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariæ et P. knowlesi. Le paludisme est transmis par la morsure d'un moustique anophèle femelle infecté. Les infections à P. falciparum sont associées aux taux de mortalité les plus élevés. Le taux de mortalité global du paludisme à P. falciparum varie d'environ 1 % à 5 % et grimpe pour atteindre 20 % dans les cas graves ^{Note de bas de page 1}.

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. Il s'agit d'un résumé d'une section des Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux, du CCMTMV, formulées à l'intention des fournisseurs de soins de santé qui préparent les patients qui voyageront dans des régions impaludées et qui traitent les voyageurs qui sont revenus malades au pays ^{Note de bas de page 2}. Ces lignes directrices comprennent une description complète des recommandations sur l'évaluation des risques, la prévention et le traitement du paludisme, une maladie qui demeure encore peu connue au Canada. Deux résumés supplémentaires des lignes directrices sont disponibles, ils sont axés sur la prévention et le traitement du paludisme ^{Note de bas de page 3 Note de bas de page 4}.

Certains groupes de voyageurs sont exposés à différents risques d'infection palustre par rapport au voyageur moyen. S'ils ne peuvent pas reporter leur voyage dans des régions à risque élevé de paludisme, les femmes enceintes et les femmes qui allaitent, et les jeunes enfants doivent recevoir une chimioprophylaxie antipaludéenne adaptée, car certains médicaments sont contre-indiqués. Les voyageurs faisant un séjour de longue durée, les expatriés et les personnes visitant des amis et de la famille peuvent percevoir différemment le risque de paludisme et observer différemment la chimioprophylaxie. Ils ont besoin d'obtenir de plus amples renseignements sur l'autodiagnostic et le traitement. Le problème des médicaments de contrefaçon est traité de façon particulière pour les voyageurs faisant un séjour de longue durée.

Méthodes

Le sous-comité sur le paludisme, un groupe de travail du CCMTMV, a élaboré les lignes directrices. Le processus mis en place pour les concevoir a été décrit précédemment ^{Note de bas de page 3}. Il comprenait un examen des recherches récentes et des données épidémiologiques nationales et internationales ainsi que la prise en compte d'autres facteurs, tels que l'épidémiologie du paludisme, ainsi que les valeurs et les préférences des voyageurs et des fournisseurs de soins de santé. Les recommandations dans le cadre d'une approche de la médecine fondée sur les preuves pour divers problèmes liés au paludisme touchant certains hôtes ont été formulées à l'aide d'échelles d'évaluation afin de déterminer le poids et la qualité des preuves.

Recommandations

Les recommandations du CCMTMV dans le cadre d'une approche de la médecine fondée sur les preuves en ce qui concerne la prévention et le traitement du paludisme chez certains hôtes sont résumées dans le Tableau 1. Une analyse de certaines recommandations principales suivra.

Enfants

Le paludisme touche de façon disproportionnée les enfants et peut se manifester par des symptômes qui ne sont pas spécifiques et qui ressemblent à d'autres maladies courantes chez l'enfant, ce qui peut retarder le diagnostic. Un paludisme grave ou avec complications, comme l'accès pernicieux à forme cérébrale, une anémie grave, un choc ou même la mort, peut se développer plus rapidement chez les enfants ^{Note de bas de page 5}.

Il faut éviter aux jeunes enfants les voyages dans des régions de transmission intense du paludisme, surtout si la maladie est résistante à la chloroquine ^{Note de bas de page 6}. Lorsque les voyages dans des régions impaludées sont inévitables :

• Tous les enfants devraient prendre des mesures de protection individuelle efficaces (insectifuges topiques, moustiquaires de lit, choix de comportement) ^{Note de bas de page 7} et observer une chimioprophylaxie antipaludéenne appropriée ^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 8}.
• Pour les régions où la maladie est résistante à la chloroquine, la méfloquine, la doxycycline (≥ 8 ans) et l'atovaquone/proguanil (≥ 5 kg) sont les médicaments les plus appropriés ^{Note de bas de page 9 Note de bas de page 10 Note de bas de page 11 Note de bas de page 12}.
• La primaquine peut convenir aux enfants qui ne peuvent prendre des agents prophylactiques de première intention, une fois que le taux de G-6-PD a été confirmé ^{Note de bas de page 13}.
• Prescrire des antipaludéens pour les bébés allaités même si leur mère prend des antipaludéens ^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 14}.
• Instructions précises relatives au dosage :
  • Prescrire suffisamment de comprimés, car il se pourrait que quelques doses soient vomies ou recrachées. Donner des instructions claires quant au moment où les doses que le patient n'a pas réussi à ingérer doivent être répétées.
  • Demander de couper au préalable ou d'écraser les comprimés, et les insérer dans des capsules pour un dosage plus précis et facile.
  • Décrire comment ajuster la dose des médicaments afin de l'augmenter à mesure que le poids de l'enfant augmente.
• Expliquer qu'il existe peu de préparations pédiatriques et que pour cette raison, les comprimés antipaludéens peuvent être écrasés et mélangés avec quelque chose de sucré pour cacher leur goût désagréable.

Femmes enceintes et femmes qui allaitent

Les femmes enceintes devraient autant que possible reporter leur voyage dans des régions impaludées, surtout dans les régions où elles risquent de contracter le paludisme à P. falciparum pharmacorésistant ^{Note de bas de page 15}. Le paludisme accroît le risque de décès chez la femme enceinte et le nouveau-né, ainsi que le risque de fausse couche et de mortinaissance. Les femmes qui suivent une prophylaxie inefficace sont proportionnellement plus nombreuses à accoucher d'un bébé de faible poids ^{Note de bas de page 15}.

Si le voyage est inévitable :

• les femmes enceintes et les femmes qui allaitent devraient prendre des mesures de protection individuelle (insectifuges topiques, moustiquaires de lit imprégnées d'insecticide, choix de comportement) ^{Note de bas de page 16}.
• Prescrire la chimioprophylaxie selon la destination :
  • de la chloroquine dans les régions où les souches sont sensibles à la chloroquine;
  • de la méfloquine là où l'exposition au paludisme à P. falciparum résistant à la chloroquine est inévitable ^{Note de bas de page 17 Note de bas de page 18 Note de bas de page 19};
  • discuter des avantages et des risques associés à l'atovaquone/proguanil après le premier trimestre chez les femmes qui ne peuvent éviter de voyager dans des zones où le paludisme est résistant à la méfloquine ou qui ne peuvent pas prendre la méfloquine ^{Note de bas de page 20 Note de bas de page 21};
  • bien qu'ils puissent être pris sans danger durant la grossesse, la chloroquine et le proguanil sont inadéquats en tant qu'antipaludéens et ne peuvent être recommandés dans les zones de chloroquinorésistance ^{Note de bas de page 22};
  • La doxycycline est contre-indiquée pendant la grossesse.

Les femmes qui allaitent devraient continuer de le faire si elles ont recours à une chimioprophylaxie qui est sûre pour les nourrissons (chloroquine, méfloquine, atovaquone/proguanil chez les nourrissons de ≥ 5 kg). L'absorption de la doxycycline par le lait maternel est probablement négligeable et l'allaitement n'est pas une contre-indication absolue de l'usage de la doxycycline par la mère ^{Note de bas de page 23}.

Migrants

Bien que la plupart des cas se développent dans les trois mois suivant la dernière exposition, le paludisme pourrait être la raison d'une fièvre qui se développe dans les 12 mois suivant le départ de la région impaludée ^{Note de bas de page 24}. Le risque de paludisme existe pour les migrants après leur arrivée au Canada.

• Test de dépistage du paludisme chez les migrants ayant une fièvre inexpliquée depuis au moins 12 mois, après leur arrivée au Canada;
• Envisager un dépistage du paludisme chez les migrants asymptomatiques nouvellement arrivés et qui proviennent de zones endémiques élevées, et traiter les cas qui présentent une parasitémie (hormis la présence de gamétocytes seulement) dans les frottis sanguins;
• Demander aux migrants provenant de pays impaludés quels sont leurs projets de voyage afin de leur fournir des conseils sur le paludisme par anticipation ^{Note de bas de page 25}.

Voyageurs faisant un séjour de longue durée, expatriés et personnes visitant des amis et de la famille

Les recommandations pour la prévention du paludisme chez les voyageurs faisant un séjour de longue durée (plus d'un mois), les expatriés et les personnes visitant des amis et de la famille, sont très semblables aux recommandations standard pour les voyageurs faisant un bref séjour ^{Note de bas de page 26} : utiliser la chimioprophylaxie antipaludéenne prescrite et les mesures de protection individuelle systématiquement, y compris les moustiquaires de lit imprégnées d'insecticide et les insectifuges topiques contenant 20 à 30 % de DEET ou 20 % d'icaridine.

Voici certains sujets à aborder lorsque l'on conseille des expatriés et des voyageurs faisant un long séjour à propos de la prévention du paludisme :

• préoccupation possible concernant l'innocuité avec une utilisation prolongée de médicaments chimioprophylactiques;
• recours aux mesures de protection individuelle à long terme;
• coût des médicaments à long terme;
• utilisation de médicaments achetés localement qui pourraient être contrefaits;
• conseils contradictoires concernant la chimioprophylaxie et l'auto-traitement;
• nécessité d'observance continue de la chimioprophylaxie.

Étant donné que le taux général de non-observance de la chimioprophylaxie est aussi élevé que 61 % ^{Note de bas de page 27}, les conseils offerts avant le départ devraient être axés sur les éléments suivants :

• les symptômes et le risque du paludisme, en mettant l'accent sur la nécessité d'un diagnostic et d'un traitement précoces;
• l'élaboration d'un plan d'accès à des soins médicaux satisfaisants en cas de maladie;
• un traitement de réserve d'urgence (auto-traitement);
• l'abordabilité de la chimioprophylaxie;
• la probabilité que les médicaments antipaludéens locaux soient contrefaits ^{Note de bas de page 28}.
• la perte de l'immunité partielle chez les personnes visitant des amis et la famille en raison de la résidence dans un pays sans paludisme ^{Note de bas de page 25}.

Le risque de paludisme chez les personnes visitant des amis et la famille est presque le même que celui pour les résidents locaux. Par contre, le risque de maladie grave est plus élevé en raison de la perte d'immunité partielle après avoir vécu dans une région non endémique ^{Note de bas de page 25}.

Les personnes visitant des amis et la famille ont tendance à :

• être moins susceptibles de rechercher des conseils sanitaires préventifs à l'intention des voyageurs ou de s'y conformer ^{Note de bas de page 29 Note de bas de page 30 Note de bas de page 31}, probablement en raison de :
  • contraintes financières ou de temps ^{Note de bas de page 25};
  • fausses idées sur le risque de maladie et l'immunité;
  • la confiance accordée aux conseils de membres de la famille ou de fournisseurs locaux à leur destination ^{Note de bas de page 25 Note de bas de page 27 Note de bas de page 28 Note de bas de page 32 Note de bas de page 33}.
• rester dans des endroits ruraux (présentant des taux plus élevés de transmission du paludisme que les centres urbains) pendant plus longtemps ^{Note de bas de page 25}.
• séjourner chez des membres de la famille locale plutôt que dans des hôtels climatisés et munis de bonnes moustiquaires ^{Note de bas de page 25}.
• voyager avec leurs enfants nés au Canada ^{Note de bas de page 25}.
• faire des plans de voyage d'urgence à la dernière minute ^{Note de bas de page 25}.