Données probantes sur le risque de transmission du VIH

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Publié par : L'Agence de la santé publique du Canada
Numéro : Volume 39-1
Date de publication : 29 novembre 2013
ISSN : 1719-3109

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Volume 39-1, le 29 novembre 2013

Résumés

Sommaire des donnees actuelles sur le risque de transmission du VIH

Paquette D, Demers A, Gale-Rowe M, Wong T

Correspondance

Dana.paquette@phac-aspc.gc.ca

DOI

https://doi.org/10.14745/ccdr.v39i01a02f

Résumé structuré

Contexte :

Les connaissances sur le risque de transmission du VIH ont évolué au cours de la dernière décennie à mesure que les données sur l'effet des cofacteurs biologiques et comportementaux, tels que la charge virale, ont été révélées. Un examen exhaustif des données sur le risque de la transmission du VIH a été mené.

Méthodologie :

Une recherche de la documentation publiée entre janvier 2001 et mai 2012 a été réalisée. Elle portait essentiellement sur les analyses systématiques, les méta-analyses et les revues narratives. Dans le cas des thèmes pour lesquels aucune analyse n'existait, des études de recherche primaire ont été incluses.

Résultats :

Les estimations du risque de transmission sexuelle du VIH, par relation sexuelle, varient de 0,5 % à 3,38 % (estimations des valeurs moyennes : de 1,4 % à 1,69 %) pour les relations sexuelles anales réceptives; de 0,06 % à 0,16 % pour les relations sexuelles anales insertives; de 0,08 % à 0,19 % pour les relations sexuelles vaginales réceptives; et de 0,05 % à 0,1 % environ pour les relations sexuelles vaginales insertives. Chez les personnes qui s'injectent des drogues, on a estimé que le risque de transmission avec une aiguille contaminée, par injection, se situait entre 0,7 % et 0,8 %. Un certain nombre de facteurs influent sur le risque, notamment la charge virale, la présence d'autres infections transmissibles sexuellement et la circoncision masculine.

Conclusions :

Pour chaque voie de transmission, les estimations du risque varient considérablement, probablement en raison du rôle de cofacteurs comportementaux et biologiques. La charge virale semble être un facteur prédictif de la transmission important, indépendamment de la voie de transmission. Toutefois, des données indiquent que la charge virale n'est pas le seul déterminant et que certains cofacteurs jouent un rôle dans l'augmentation (p. ex. infections transmissibles sexuellement) ou la diminution (p. ex. circoncision masculine) du risque de transmission.

Introduction

Les connaissances sur le risque de transmission du VIH et les cofacteurs qui influencent le risque, particulièrement la charge virale et son rôle dans la transmission du VIH, évoluent. Cette information est importante pour les professionnels de la santé qui procèdent à des évaluations du risque et donnent du counseling. Elle sert aussi de base à une meilleure compréhension des nouvelles approches de prévention du VIH. En 2011, environ 84 % des nouvelles infections au VIH étaient attribuables à la transmission sexuelle (47 % chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes; 17 % chez les hétérosexuels de régions endémiques; 20 % chez les hétérosexuels de régions non endémiques), et 14 % des nouvelles infections concernaient des utilisateurs de drogues injectables Note de bas de page commencer de1.

Il est essentiel de comprendre les déterminants biologiques de la transmission du VIH afin de pouvoir faire des prévisions sur la propagation potentielle de l'infection au VIH au sein d'une population, diriger des stratégies de prévention pertinentes et d'évaluer le risque d'infection d'une personne ayant été exposée au virus. Nos connaissances actuelles sur la transmission du VIH proviennent de divers types de données, y compris des études sur les animaux, des études d'observation, des essais contrôlés randomisés et des examens systématiques.

Le présent document est un sommaire des données actuelles sur la transmission sexuelle et la transmission associée à l'utilisation de drogues injectables et d'autres drogues, soit les deux voies de transmission les plus courantes au Canada. Un examen des données sur le risque de transmission verticale, en plus d'une description plus détaillée des risques associés à la transmission sexuelle et la transmission par l'usage de drogues, se trouvent dans le document intégral ².

Méthodologie

Une recherche a été réalisée dans les bases de données Scopus, Embase et CINAHL; elle a été limitée aux articles publiés en anglais et en français de 2001 à 2012. Cette recherche était axée sur les analyses systématiques. Lorsqu’aucune analyse n'existait, des études de recherche primaire ont été incluses. Des études clés ou des publications souvent citées n'ayant pas été publiées au cours de la période visée ont également été incluses.

On a utilisé les termes de recherche suivants : (VIH ou « virus de l'immunodéficience humaine ») et (transmission ET [probabilité OU taux OU risque]) OU (par ET contact) OU (par ET relation) OU infectivité OU infectiosité OU transmissibilité, ainsi que des termes clés propres à chaque thème abordé dans le cadre de cette analyse.

Résultats

Transmission par voie sexuelle

Même si la quantification du risque par relation sexuelle est difficile, toutes les études signalent systématiquement que le risque associé aux relations sexuelles anales est plus élevé que celui des relations sexuelles vaginales, lesquelles sont associées à un risque plus élevé que celui des relations sexuelles orales. Il existe également un risque accru associé aux relations sexuelles réceptives (vaginales et anales) comparativement aux relations sexuelles insertives (Tableau 1).

Les estimations du risque de transmission du VIH, par relation sexuelle, varient de 0,5 % à 3,38 % pour les relations sexuelles anales réceptives ^{Note de bas de page commencer de3-Note de bas de page commencer de6} et de 0,06 % à 0,16 % pour les relations sexuelles anales insertives ^{Note de bas de page commencer de3-Note de bas de page commencer de8}. Bien que la plupart de ces estimations soient basées sur des études menées auprès d'hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, le risque associé aux relations sexuelles anales paraît semblable dans les populations hétérosexuelles ^{Note de bas de page commencer de4}.

Les estimations du risque de transmission du VIH pour les relations sexuelles vaginales réceptives (d'un homme à une femme) varient de 0,08 % à 0,19 % ^{Note de bas de page commencer de5Note de bas de page commencer de6Note de bas de page commencer de9} et de 0.05 % à 0,1 % pour les relations sexuelles vaginales insertives (d'une femme à un homme) ^{Note de bas de page commencer de6Note de bas de page commencer de9}.

Une méta-analyse laisse envisager une probabilité de transmission faible, mais non nulle associée aux relations sexuelles orales non protégées (pénis-bouche ou vagin-bouche) ^{Note de bas de page commencer de10}. L'éjaculation et la présence d'ulcérations buccales et d'infections transmissibles sexuellement dans l'oropharynx augmentent le risque de transmission au partenaire réceptif durant les relations sexuelles orales ^{Note de bas de page commencer de10Note de bas de page commencer de11}.

Charge virale

Le plus puissant facteur prédictif de la transmission sexuelle du VIH est la charge virale plasmatique ^{Note de bas de page commencer de12}. Chaque augmentation de la charge virale plasmatique par un facteur de 10 est associée à un accroissement du risque relatif de transmission de 2,9 par contact sexuel ^{Note de bas de page commencer de9}. Le recours au traitement antirétroviral hautement actif, qui permet de réduire la charge virale, est associé à une baisse de 96 % du nombre de transmissions connexes dans un essai contrôlé randomisé auprès de couples sérodiscordants (dont la plupart étaient hétérosexuels) ^{Note de bas de page commencer de13}. À l'heure actuelle, il n'est pas clair si un seuil de charge virale existe en dessous duquel il ne se produit pas de transmission. De plus, on sait peu de choses concernant l'impact de la charge virale sur le risque de transmission par relations sexuelles anales. Il est possible que le degré de réduction du risque associé au traitement antirétroviral hautement actif ne soit pas aussi efficace pour cette voie de transmission à risque plus élevé. Les résultats des études continues (PARTNER et Opposites Attract) seront utiles pour répondre à cette question.

Il est probable que la charge virale plasmatique soit utilisée comme mesure indirecte de la charge virale du VIH dans les sécrétions génitales ^{Note de bas de page commencer de14}, ce qui joue un rôle majeur dans la transmission ^{Note de bas de page commencer de15-Note de bas de page commencer de17}. Il a été conclu que les infections transmissibles sexuellement concomitantes augmentent la présence du VIH dans les voies génitales ^{Note de bas de page commencer de15-Note de bas de page commencer de17}. Bien qu'il ait été constaté que le traitement antirétroviral hautement actif inhibe la réplication virale dans les voies génitales, la non-observance a été associée à une présence persistante du virus dans les voies génitales ^{Note de bas de page commencer de16}. De plus, la présence du virus dans les voies génitales a même été constatée chez les personnes avec charge virale plasmatique non détectable ^{Note de bas de page commencer de18Note de bas de page commencer de19}. Les conséquences de cette constatation sur le risque de transmission ne sont pas claires actuellement.

Les infections aux stades primaire (précoce) et tardif sont caractérisées par une charge virale élevée dans le plasma et dans les sécrétions génitales ^{Note de bas de page commencer de20Note de bas de page commencer de21}. Dans le cas des primo-infections, cela s'explique par un degré de réplication virale élevé avant que le système immunitaire ait eu le temps de réagir ^{Note de bas de page commencer de20}. Les personnes qui sont au stade primaire de l'infection peuvent également présenter d'autres facteurs de risque ayant entraîné l'infection au VIH ^{Note de bas de page commencer de22}. Malgré la charge virale élevée au stade tardif de l'infection, on s'attend à ce que la contribution de l'infection à ce stade aux épidémies de VIH soit limitée, car les personnes atteintes de l'infection au stade tardif signalent des relations sexuelles moins fréquentes et moins de partenaires ^{Note de bas de page commencer de21}.

Infections transmissibles sexuellement (ITS)

Des études d'observation ont montré que les infections transmissibles sexuellement étaient associées à une sensibilité accrue au VIH ^{Note de bas de page commencer de23}. Plusieurs examens systématiques d'études d'observation de qualité supérieure ont révélé que la présence d'ITS augmentait la sensibilité au VIH d'un facteur de 2 à 4. Cet effet a été observé à la fois chez les hommes et chez les femmes, particulièrement dans les cas de virus de l'herpès simplex de type 2, de syphilis, de gonorrhée, de chlamydia, de trichomonas, et d'une exposition classée comme « toute ITS », « ulcérations génitales » et « ITS non ulcéreuses » ^{Note de bas de page commencer de24-Note de bas de page commencer de26}. Des études d'observation plus récentes ont également montré que la présence du virus du papillome humain (VPH) était associée à l'acquisition du VIH chez les femmes, les hommes hétérosexuels et les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes ^{Note de bas de page commencer de27Note de bas de page commencer de28}.

Des études révèlent que les infections transmissibles sexuellement sont aussi liées à un risque d’infectiosité accru. La majorité des données sur cette relation proviennent de méthodes indirectes, comme des études cliniques portant sur les mécanismes biologiques possibles qui sous-tendent le lien. Peu d'études d'observation ont examiné cette association ^{Note de bas de page commencer de29}. Cependant, un examen systématique de deux études a révélé que les ulcérations génitales et la syphilis augmentent de façon importante le risque de transmission du VIH (de 2 à 3 fois) ^{Note de bas de page commencer de24}.

Contrairement aux résultats des études d'observation, les résultats d'essais contrôlés randomisés portant sur l'effet du traitement des infections transmissibles sexuellement sur le risque de transmission du VIH étaient équivoques. Les résultats de neuf essais ont été publiés jusqu'à maintenant : six ont évalué les effets du traitement des infections transmissibles sexuellement guérissables et trois, les effets du traitement suppressif de l'herpès ^{Note de bas de page commencer de30}. L'essai Mwanza (Tanzanie) est le seul essai à avoir constaté un effet important, soit une réduction de 40 % de l'incidence du VIH grâce à des services améliorés de traitement des infections transmissibles sexuellement ^{Note de bas de page commencer de31}. Les résultats équivoques peuvent s'expliquer par le type d'épidémie sévissant dans la collectivité ^{Note de bas de page commencer de30}. Dans le contexte d'une épidémie concentrée, comme c'est le cas dans l'essai Mwanza, les infections transmissibles sexuellement traitables peuvent constituer un cofacteur de transmission du VIH, ce qui n'est peut-être pas le cas dans le contexte d'épidémies généralisées des autres essais ^{Note de bas de page commencer de30Note de bas de page commencer de32}. L'observance sous-optimale du traitement suppressif du virus de l'herpès simplex (VHS) et un manque de pouvoir statistique des études peuvent être à l'origine de l'incapacité des essais sur le traitement du VHS à montrer un effet important ^{Note de bas de page commencer de23Note de bas de page commencer de30}.

Hommes non circoncis

Les trois essais contrôlés randomisés qui ont examiné l'effet de la circoncision chez l'homme ont tous indiqué une réduction du risque d'acquisition du VIH de l'ordre de 50 % à 60 % ^{Note de bas de page commencer de33}. Toutefois, il existe peu de données épidémiologiques montrant que la circoncision permet de réduire le risque de transmission aux partenaires de sexe féminin par les hommes circoncis ^{Note de bas de page commencer de34} ou de prévenir le VIH chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, à l'exception peut-être des hommes indiquant qu'ils jouent principalement le rôle du partenaire insertif ^{Note de bas de page commencer de35}.