Relevé des maladies transmissibles au Canada

Rapport final sur les résultats de la Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination au Canada

Juin 2005

Résumé sur les maladies

Influenza

Contexte

Le but de cette séance était d'élaborer sur les recommandations et les buts mis à jour pour ce qui est de la vaccination contre l'influenza au Canada, après l'examen des enjeux actuels et les résultats de la Conférence canadienne de concertation sur la grippe de 1993 ainsi que d'une rencontre qui a eu lieu en 2001 sur le rôle des vaccins dans la lutte contre l'influenza. Voici les faits saillants des exposés qui ont été présentés sur les projets de vaccination contre l'influenza et sur les défis que doivent relever le Canada et les É.-U.

Immunisation aux É.-U. :

(D^re Nancy Cox, CDC)

Les jeunes enfants sont devenus la nouvelle cible des efforts de vaccination contre la grippe des CDC, car il a été déterminé qu'ils sont exposés à un risque accru d'hospitalisation liée à l'influenza. En 2004, on recommandait la vaccination annuelle de tous les enfants âgés de 6 à 23 mois, groupe à risque élevé nouvellement désigné.

La D^re Cox a ensuite présenté les défis de la production de vaccins, en commençant par l'obtention des données de surveillance et de virologie les plus à jour pour élaborer les recommandations relatives aux souches que produit l'OMS environ 6 mois avant la saison grippale. Bien que les vaccins correspondent relativement bien aux souches principales en circulation, il est difficile de déterminer précisément la correspondance antigénique. L'OMS et les CDC mettent au point de nouvelles méthodes d'appariement antigénique entre les souches en circulation et les souches vaccinales.

Enfin, de nombreux facteurs influent sur l'efficacité du vaccin contre l'influenza : l'âge et l'état du système immunitaire de la personne qui le reçoit, la compatibilité du vaccin avec les souches en circulation, la quantification de l'immunité collective, le fondement de la mesure des résultats, tout cela contribuant à limiter la mesure des répercussions du programme.

Recommandations en matière de vaccin au Canada :

(D^res Theresa Tam et Pamela Orr)

Le CCNI recommande que les programmes de vaccination ciblent les personnes à risque élevé de présenter des complications liées à l'influenza, les personnes en mesure de transmettre l'influenza à celles qui présentent un risque élevé d'avoir des complications et les personnes qui assurent la prestation de services essentiels dans la collectivité, afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à l'influenza ainsi que les répercussions de la maladie dans nos collectivités. Il est également recommandé de vacciner les personnes qui sont en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire pendant les activités d'abattage. De plus, on incite les personnes en bonne santé âgées de 2 à 64 ans à se faire vacciner contre l'influenza⁽⁷⁾.

La controverse entourant la recommandation de vacciner les femmes enceintes en bonne santé a également fait l'objet de discussions. Les CDC recommandent de vacciner les femmes enceintes qui en sont à leur deuxième ou troisième trimestre de grossesse, compte tenu du risque élevé d'hospitalisation, et considèrent que la vaccination est sans danger pendant les trois trimestres de la grossesse. Néanmoins, on propose de procéder à des recherches complémentaires au Canada sur la nécessité et l'innocuité des vaccins contre l'influenza pendant la grossesse.

Outre les recommandations du CCNI, la Conférence canadienne de concertation sur la grippe de 1993 a également établi que « les programmes de vaccinations contre la grippe devraient viser à atteindre une couverture de 100 % des groupes admissibles à la vaccination afin de prévenir la morbidité grave et la mortalité dues à la grippe tant pendant les périodes de pandémies qu'entre ces périodes »⁽⁸⁾. Les cibles de couverture vaccinale précises établies sont les suivantes : 95 % des résidents des établissements de soins de longue durée et du personnel au plus tard au cours de la saison 1995-1996, 70 % des personnes âgées de ≥ 65 ans d'ici 2000-2001 et 70 % des personnes atteintes de maladies les exposant à un risque élevé d'ici 2000-2001.

En s'appuyant sur les cibles établies en 1993, on a proposé d'autres recommandations en matière de couverture à l'occasion d'une rencontre qui s'est tenue en 2001 sur le rôle des vaccins dans la lutte contre l'influenza. Parmi celles ci, il y avait la vaccination de 80 % des personnes âgées de ≥ 65 ans, de 80 % des professionnels de la santé et de 100 % des vaccinateurs d'ici 2003 ainsi que de 80 % des contacts familiaux des personnes exposées à un risque élevé d'ici 2005. Il n'existait précédemment aucune recommandation établissant des cibles nationales pour ce qui est de la réduction de l'influenza.

Vaccination au Canada :

(D^re Theresa Tam)

La D^re Theresa Tam a examiné les résultats d'un récent sondage mené par l'ASPC sur les programmes de vaccination provinciaux et territoriaux comparativement aux recommandations faites par le CCNI pour ce qui est de la grippe. Douze des 13 administrations proposent des programmes de vaccination antigrippale subventionnés par l'État ciblant les personnes âgées de ≥ 65 ans, les résidents des établissements de soins de longue durée et les personnes âgées de 2 à 64 ans exposées à un risque élevé. Seul l'Ontario propose un programme universel (le Yukon a un « programme universel » pour les personnes âgées de ≥ 18 ans). D'ici 2004-2005, 12 provinces et territoires disposeront de programmes destinés aux enfants âgés de 6 à 23 mois, 10 proposeront des programmes aux professionnels de la santé en contact avec des personnes à risque élevé et sept auront des programmes ciblant les contacts familiaux des personnes exposées à un risque élevé et les services essentiels. Au Canada, environ 10 à 12 millions de doses de vaccin contre l'influenza sont administrées chaque année par les systèmes de santé publiques et privés.

Les résultats de la dernière Enquête nationale sur la vaccination (ENV) portant sur la vaccination des adultes menée en 2001 révèlent que le Canada était près d'atteindre la cible fixée pour ce qui est de la vaccination des personnes âgées, mais se situait en deçà des cibles établies pour les personnes atteintes de maladies chroniques et âgées de 18 à 64 ans. La couverture était d'environ 68 % pour les personnes âgées de ≥ 65 ans, de 50 % pour les professionnels de la santé et de 38 % pour les personnes âgées de 18 à 64 ans atteintes de maladies chroniques. Bien que ces taux aient été variables, les données recueillies dans les provinces et les territoires démontraient une couverture plus élevée auprès du personnel (entre 65 % et 83 %) et des résidents des établissements de soins de longue durée (entre 83 % et 95 %).

Recherche et évaluation des programmes :

(D^re Danuta Skowronski)

L'influenza est une maladie non négligeable qui impose un fardeau important à la société canadienne. Elle touche entre 10 % et 20 % de la population au Canada chaque année et s'accompagne d'un taux de mortalité de 90 % chez les personnes âgées et de taux semblables pour ce qui est des hospitalisations chez les bébés et les personnes âgées. Les coûts sociaux varient de 500 $ millions à 2 $ milliards par année, comparativement aux coûts des programmes annuels de vaccination s'établissant à plus de 100 $ millions. Un programme universel à l'échelle nationale coûterait entre 200 $ et 500 $ millions par année.

Il est essentiel d'investir dans la recherche sur l'influenza et dans l'évaluation des programmes pour cerner les enjeux actuels et les projets qui réussissent. Il est nécessaire de procéder à une analyse économique pour documenter les changements apportés aux programmes de vaccination contre l'influenza subventionnés par l'État et il faut évaluer les programmes pour mesurer les avantages directs et indirects qu'ils procurent à la société, sans oublier la rentabilité de la vaccination des groupes cibles proposés par rapport aux buts énoncés. La demande pour ces études se fait de plus en plus urgente, puisqu'on recommande d'administrer le vaccin contre l'influenza à des tranches de plus en plus importantes de la population. Malheureusement, il n'existe actuellement aucun investissement annuel systématique d'origine publique en matière d'évaluation des programmes, lacune que vise à combler l'Initiative pour une évaluation et une gestion dirigée de l'influenza (iEGDI). L'iEGDI est une proposition en faveur de l'élaboration et de l'évaluation stratégiques de programmes de prévention de l'influenza et de lutte contre l'influenza subventionnés par l'État au moyen d'une révision permanente et d'une intégration efficace des données actuellement disponibles couvrant le spectre des recherches appliquées en santé publique.

En ce qui concerne l'établissement de cibles, la mesure des résultats et la prise de décisions éclairées pour ce qui est des programmes portant sur la vaccination contre l'influenza, on a posé les questions suivantes aux participants avant qu'ils soient répartis en groupes de travail :

• Quel degré d'incertitude concernant l'efficacité du vaccin est tolérable quand on étend les programmes pour englober une population allant au delà des personnes exposées à un risque élevé de séquelles graves? Devons nous mieux connaître les bienfaits relatifs d'une année à l'autre? Est il possible d'évaluer cette composante de façon efficace?
• Comment faut il évaluer la rentabilité du processus décisionnel autour des programmes subventionnés par l'État et quelles perspectives faut il prendre en considération (p. ex., tiers payant ou frais incombant à la société, au sein de la population ou auprès de chaque clinicien)?
• Est il pratique d'établir des cibles de réduction de la maladie pour ce qui est de l'influenza?
• Quelles seraient les cibles de couverture vaccinale adaptées pour des groupes précis?
• Que faut il faire pour mesurer les répercussions des programmes de vaccination antigrippale?
• Quels mécanismes ou stratégies faut il mettre en place pour atteindre les buts fixés?

La conclusion qui ressort est que l'influenza est une maladie évitable par la vaccination qui soulève des enjeux uniques. C'est une cible mouvante, étant donné la variation annuelle des souches en circulation, leur virulence, l'activité de la maladie et ses répercussions, ce qui souligne l'importance des recherches en cours et l'évaluation des programmes. Pour soutenir et arriver aux résultats voulus, les participants en sont venus à proposer la création d'un institut coordonné et financé par l'administration centrale semblable à l'iEGDI. On a également demandé aux participants de faire une recommandation pour évaluer les programmes antigrippaux existants et proposés.

Buts et recommandations

Les participants ont proposé les recommandations et les buts mis à jour ci dessous pour ce qui est de la vaccination antigrippale. Le guide de discussion qui a servi aux participants se trouve à l'Annexe B.

But

Le but du programme annuel de vaccination antigrippale est de prévenir la maladie grave causée par l'influenza et ses complications, y compris la mort.

Discussion : Les participants ont proposé de modifier la formulation du but fixé à l'occasion de la Conférence canadienne de concertation sur la grippe de 1993. Au lieu de mentionner « la morbidité et la mortalité », les participants se sont entendus sur le fait que le but devait mentionner « les complications de l'influenza, y compris la mort ». De plus, au lieu de dire « pendant les périodes de pandémies et entre ces périodes », il faut faire référence au programme antigrippal « annuel ». Les participants ont envisagé de mentionner « les groupes à risque élevé; cependant, ils ont convenu que cette référence était implicite dans le but fixé et ont suggéré d'aborder la question des populations précises dans une recommandation séparée.

Incidence de la maladie

Recommandation 1

Il faut établir des buts de réduction de la maladie à l'échelle nationale pour l'influenza.

Discussion : Pour l'instant, les participants n'ont pas recommandé de cibles de réduction de la maladie, car elles sont difficiles à atteindre et à mesurer. Ils ont débattu d'enjeux précis notamment la variabilité du virus de l'influenza d'une année à l'autre, la variabilité de la compatibilité du vaccin et des souches en circulation, la variabilité de l'efficacité du vaccin, l'absence d'indicateurs mesurant les répercussions de la maladie ainsi que le peu de recherches et d'évaluations en cours.

Néanmoins, les participants se sont entendus sur le fait que, parallèlement à l'établissement de cibles de couverture vaccinale pour l'influenza et à la réalisation de percées dans le domaine de la recherche et de l'évaluation, il fallait établir des cibles de réduction de la maladie. Toutefois, aucune date d'échéance n'a été déterminée à cet égard.

Déclaration

L'immunité collective n'est pas reconnue comme un but atteignable à l'heure actuelle.

Discussion : Les participants ont préparé une déclaration selon laquelle, en dehors de milieux restreints, l'immunité collective n'est pas possible au Canada à l'heure actuelle. La variabilité de l'efficacité du vaccin ainsi que les limites pratiques pour atteindre le niveau de couverture nécessaire se trouvent parmi les raisons invoquées. Au lieu de s'efforcer d'atteindre l'immunité collective, les participants ont reconnu que les programmes de vaccination devaient se concentrer sur les groupes à risque élevé. Certains ont exprimé leur inquiétude quant aux répercussions négatives possibles d'une déclaration limitée en matière d'immunité collective dans les provinces et dans les territoires qui proposent déjà ou qui prévoient proposer un programme universel de vaccination antigrippale. Toutefois, la déclaration proposée n'a pas été modifiée.

Couverture vaccinale

Recommandation 2

Il faut maintenir les cibles de couverture vaccinale à l'échelle nationale établies en 2001 jusqu'à ce qu'un groupe de travail soit créé pour mettre à jour les recommandations :

• couverture de 95 % des résidents d'établissements de soins de longue durée et du personnel en contact étroit avec les résidents
• couverture de 80 % des personnes âgées de ≥ 65 ans
• couverture de 80 % des personnes âgées de < 65 ans atteintes de maladies les exposant à un risque élevé
• couverture de 80 % des professionnels de la santé
• couverture de 100 % des vaccinateurs
• couverture de 80 % des contacts familiaux des personnes à risque élevé

Discussion : Les participants ont longuement discuté de l'établissement de cibles en matière de couverture vaccinale et se sont finalement entendus pour maintenir celles qui avaient été établies à l'occasion de la rencontre de 2001 sur le rôle des vaccins dans la lutte contre l'influenza. Ils ont également convenu de créer un groupe de travail pour combler les lacunes et faire des recommandations relatives à la couverture vaccinale et à la mise en oeuvre des programmes.

Les inquiétudes des participants à l'égard de l'établissement de cibles portaient sur l'absence actuelle de données scientifiques sur lesquelles fonder ces cibles, l'incapacité à quantifier le « dénominateur » variable des cibles (c.-à-d. le nombre de personnes atteintes de maladies les exposant à un risque élevé), les difficultés à définir les groupes cibles et les problèmes liés à l'évaluation. En outre, la conception et la prestation des programmes vaccinaux varient entre les provinces et les territoires, ce qui a incité les participants à suggérer que des cibles provinciales ou territoriales seraient plus adéquates que des cibles nationales.

Les participants ont mentionné le rôle essentiel des cibles pour permettre la planification des programmes, leur exécution et leur évaluation, défendant ainsi le maintien et la mise à jour des cibles de couverture existantes. Bien que la variation annuelle de l'incidence de l'influenza ainsi que les résultats qui y sont associées rendent difficile l'établissement de cibles, les participants ont convenu qu'il était impossible de s'en passer.

Pour en arriver aux recommandations proposées, les participants se sont entendus sur le fait que la couverture vaccinale devait être maximale pour les personnes à risque élevé, les contacts familiaux des personnes à risque élevé et les professionnels de la santé. Certaines inquiétudes ont été exprimées quant à la taille possible du groupe des contacts familiaux ainsi qu'à l'absence de données sur l'efficacité de cette stratégie de prévention. Au bout du compte, voici les solutions qui ont été envisagées en matière de couverture : 100 % des vaccinateurs, 95 % des résidents et du personnel des établissements de soins de longue durée et 80 % des personnes âgées de ≥ 65 ans. Bien qu'ils soient une priorité, aucune cible n'a été proposée pour les enfants âgés de 6 à 23 mois et pour les personnes atteintes de maladies respiratoires et cardiovasculaires.

Autres

Recommandation 3

Les gouvernements devraient travailler en collaboration afin d'assurer la disponibilité d'un vaccin sûr et immunogène pour les programmes annuels de vaccination antigrippale.

Discussion : Un mécanisme doit être en place pour garantir l'innocuité des vaccins antigrippaux, compte tenu de leur nature unique (c.-à-d. qu'on produit chaque année un nouveau vaccin dans des délais très courts d'après les meilleures données disponibles). On a suggéré d'évaluer l'innocuité et l'immunogénicité du vaccin annuellement, l'innocuité étant définie comme l'absence de réactions indésirables graves.

Recommandation 4

Les gouvernements devraient travailler en collaboration afin d'offrir efficacement une vaccination antigrippale aux personnes admissibles chaque année.

Discussion : Les participants se sont entendus sur la nécessité de réduire au minimum le fardeau qu'impose l'influenza au système de santé. L'immunogénicité, qui repose sur la mesure des anticorps, ne reflète peut être pas précisément la protection fournie, car elle ne mesure pas la stimulation que procure le vaccin à l'immunité à médiation cellulaire. Il serait plutôt préférable d'établir des systèmes qui évaluent annuellement l'efficacité du vaccin. On pourrait également recourir à de tels systèmes pendant une pandémie.

Recommandation 5

Les gouvernements devraient travailler en collaboration afin d'établir un mécanisme de conception stratégique de programmes de vaccination antigrippale qui intègrent la recherche appliquée en santé publique et l'évaluation de programmes des éléments suivants :

• la science fondamentale;
• la surveillance;
• l'évaluation des interventions;
• les connaissances, les attitudes et les comportements;
• la modélisation mathématique et économique.

Discussion : Les participants ont recommandé de mettre en place un mécanisme pour évaluer de façon continue les recherches et les programmes relatifs à l'influenza afin d'optimiser l'efficacité et les répercussions des programmes.

Vote

Les participants se sont entendus sur les recommandations et les buts qui suivent pour ce qui est de la lutte contre l'influenza. La recommandation qui a recueilli le moins d'appui est celle portant sur les cibles de réduction de la maladie. De plus, les participants ont fait une déclaration indiquant que « l'immunité collective n'est pas reconnue comme un but atteignable à l'heure actuelle ».