Relevé des maladies transmissibles au Canada

Rapport final sur les résultats de la Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination au Canada

Juin 2005

Résumé sur les maladies

Infections invasives à pneumocoque

Contexte

L'objectif de cette séance était de mettre à jour les buts, les recommandations et les cibles en ce qui a trait à la réduction des infections invasives à pneumocoque (IIP) au Canada, en s'appuyant sur l'examen des faits disponibles actuellement et des buts établis à l'occasion de la Conférence canadienne de concertation sur la prévention des pneumococcies de 1998. Voici les faits saillants des exposés qui ont été présentés sur l'immunisation contre les IIP et la surveillance des IIP au Canada et aux É.-U.

Immunisation en Alberta :

(D^r James Kellner)

Après son homologation pour les bébés au milieu de l'année 2001, Prevnar^®, vaccin conjugué antipneumococcique heptavalent (Pneu-C-7), a été administré aux enfants à risque élevé et aux enfants autochtones en Alberta. Le programme Pneu-C-7 s'est ajouté à un programme élargi composé d'un vaccin antipneumococcique polyvalent ou vaccin 23 valent Pneu-P-23, proposé en 1998 aux résidents d'établissements de soins de longue durée, aux adultes âgés de > 65 ans et aux personnes à risque élevée âgées de > 5 ans.

L'administration de Pneu-C-7, à raison de trois doses, a avoisiné 88 % chez les enfants de 2 ans à Calgary et 92 % chez les enfants de 12 mois à Edmonton. Bien que l'administration de Pneu-P-23 chez les adultes âgés de ≥ 65 ans se soit située en deçà de la cible établie, elle est passée de 41 % à 55 % entre 1999 et 2003. À la suite du programme d'immunisation de Pneu-C-7 en Alberta, on a observé une diminution de 93 % des cas causés par le sérotype du vaccin. L'incidence des pneumonies invasives à Streptocoque (PIS) chez les enfants âgés de 0 à 23 mois est passée d'une moyenne de 53,0 cas pour 100 000 habitants pour la période 1998 2001 à 3,9 cas pour 100 000 habitants en 2004, une diminution importante étant enregistrée pour tous les sérotypes. Pendant la même période, on a également observé une diminution de 67 % des cas causés par le sérotype du Pneu-C-7 chez les adultes âgés de ≥ 65 ans, diminution qui a commencé avec la mise en oeuvre des programmes du Pneu-P-23. Cette expérience indique que le Pneu-C-7 est efficace pour prévenir les IIP et fournit certaines preuves d'immunité collective chez les enfants et chez les adultes en de hors du groupe ciblé pour le vaccin.

Immunisation au Canada :

(Christine Navarro, MSc)

Voici le résumé des statistiques disponibles concernant les programmes de vaccination antipneumococcique au Canada.

• En juillet 2005, 12 des 13 provinces et territoires du Canada auront mis en oeuvre des programmes universels de vaccination des nourrissons. Pourtant, l'Enquête nationale sur la vaccination (ENV) a révélé que, entre 2002 et 2004, après la mise en place des programmes en Alberta, en Colombie Britannique et au Nunavut, le taux de couverture dans la cohorte d'enfants âgés de 2 ans n'a que légèrement augmenté, passant de 11 % à 13 %. On suppose que l'augmentation a pu être limitée par des erreurs de signalement des parents, des erreurs d'échantillonnage ou un déploiement incomplet du programme au moment de l'enquête.
• Les résultats d'une enquête transversale menée en 1999 auprès d'établissements provinciaux de soins de longue durée ont indiqué un taux de vaccination général de 71 % chez les résidents. Toutefois, dans une proportion de 17 % des établissements, la vaccination n'était pas offerte systématiquement, et la couverture générale était faible comparativement à celle de l'influenza.
• L'ENV menée par téléphone en 2001 a indiqué une faible couverture dans d'autres groupes et une administration de vaccins à 40 % des adultes âgés de ≥ 65 ans ne vivant pas en établissement et à 15 % des personnes âgées de 18 à 64 ans à risque élevé.
• La couverture vaccinale dans les provinces et les territoires n'a, de façon générale, pas atteint les cibles fixées pour tous les groupes d'âge.

Immunisation aux États-Unis :

(D^r Pekka Nuorti, CDC)

En 2003, aux É.-U., 87 % des enfants avaient reçu au moins une dose de vaccin à l'âge de 2 ans et environ le tiers avait reçu une dose de rappel au même âge. Les responsables du programme de vaccination ont été victimes du succès rapide sans précédent du vaccin, ce qui a entraîné des pénuries. Cependant, les données enregistrées après l'administration de Pneu-C-7 indiquent une diminution exceptionnelle (entre 48 % et 83 %, selon le groupe d'âge) de l'incidence des IIP chez les enfants de < 5 ans. Les effets indirects (immunité collective) chez les enfants et les bébés ne faisant pas partie des groupes d'âge ciblés ont également pu être observés ainsi qu'une diminution non négligeable de l'incidence des IIP chez les enfants noirs et autochtones en Alaska, ce qui, en gros, élimine les disparités raciales en matière de santé pour les IIP. On a observé une diminution de 63 % des cas d'IIP causés par des souches résistantes à la pénicilline. On a pu observer une immunité collective importante chez les adultes, ce qui laisse entendre qu'une méthode de prévention efficace des IIP est de vacciner les enfants. Cet effet n'est probablement pas imputable à l'administration du vaccin Pneu-P-23. Enfin, des résultats préliminaires provenant d'études menées auprès de la population semblent indiquer que Pneu-C-7 est efficace pour réduire le taux d'otites moyennes et de pneumonies cliniques de toutes causes chez les jeunes enfants et souligner le besoin de poser des tubes de tympanotomie.

On a observé des pneumococcies de remplacement dans les groupes d'âge non ciblés après l'administration de Pneu-C-7. Une augmentation a été enregistrée chez les enfants âgés de 24 à 59 mois, comparativement aux données de référence ainsi qu'au sein de la population touchée par le VIH sida en âge de travailler, comparativement à la population qui n'est pas atteinte du VIH sida. Toutefois, le taux absolu de pneumococcies de remplacement est faible. Le sérotype 19A apparaît comme un sérotype du vaccin problématique, et les sérotypes 15 et 33 F, comme des sérotypes non vaccinaux problématiques, ce qui souligne l'importance de l'analyse du sérotype pour ce qui est de la surveillance des IIP.

Surveillance au Canada :

(D^r David Scheifele, BC Children's Hospital)

Les données sur les sérotypes issues d'IMPACT disponibles entre 1991 et 1998 indiquent une corrélation de 86 % entre les isolats et les sérotypes de vaccin chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans. On a observé des taux d'appariement plus faibles chez les enfants plus âgés et chez les enfants autochtones, groupe dans lequel on a également pu faire ressortir une non sensibilité à la pénicilline plus élevée. De 1998 à 2003, la plupart des groupes cibles ont enregistré une baisse modeste des corrélations entre les isolats et les sérotypes, celles ci demeurant basses dans la population autochtone où la non sensibilité à la pénicilline demeurait comparativement élevée. Dans tous les cas, les taux d'appariement variaient d'année en année et d'un centre à un autre, ce qui empêchait de procéder à toute analyse. On reconnaît le rôle possible des sérotypes clonaux dans la variation des taux d'appariement, ainsi que la nécessité de procéder à une étude épidémiologique étendue et de mettre en place un système de signalement normalisé pour toutes les provinces et tous les territoires.

Surveillance au Canada et en Alberta :

(D^r Greg Tyrrell)

Le National Centre for Streptococcus (NCS) a recensé 58 sérotypes différents au Canada entre 1998 et 2004, le vaccin Pneu-C-7 couvrant sept des huit sérotypes les plus courants. Les échantillons de sang et de liquide céphalo rachidien représentent 97 % des échantillons qui lui ont été envoyés, la plupart provenant d'Alberta. Dans cette province, c'est chez les enfants âgés de ≤ 2 ans qu'on a enregistré la baisse la plus spectaculaire de cas d'infections à pneumocoque causées par le sérotype couvert par le vaccin Pneu-C-7. On a observé une diminution semblable dans les isolats dans le reste du Canada pour ce groupe d'âge, bien qu'elle n'ait pas été exceptionnelle. Chez les personnes âgées (≥ 65 ans), les isolats vaccinaux et non vaccinaux pour ce qui est de Pneu-C-7 sont normaux, avec seulement une légère diminution du nombre d'isolats vaccinaux liés à Pneu-C-7 présentés au cours de la même période. Le taux général de non sensibilité à la pénicilline à la fois pour les sérotypes Pneu-C-7 et les sérotypes non-Pneu-C-7 reçus pour ce groupe d'âge s'établit à environ 11 %, une légère baisse étant à signaler dans le nombre d'isolats vaccinaux Pneu-C-7 non sensibles à la pénicilline.

Discussion

Prenant en considération les données présentées, les participants ont déterminé les enjeux suivants pour ce qui est de mettre à jour les buts de réduction des IIP établis à l'occasion de la conférence de concertation de 1998. Le guide de discussion utilisé par les participants se trouve à l'Annexe B.

Couverture vaccinale : Les participants ont suggéré que la cible initiale de 40 % pour tous les groupes admissibles à recevoir le vaccin devait être revue à la hausse, étant donné la baisse observée de l'incidence chez les nourrissons après la vaccination par Pneu-C-7, bien que les cibles en matière de couverture vaccinale au chapitre de la prévention des IIP n'aient généralement pas été respectées.

Cibles relatives aux hospitalisations : Les participants ont recommandé de ne pas fixer de cibles concernant les hospitalisations attribuables aux IIP compte tenu des difficultés à surveiller les données provenant des hôpitaux et de la baisse prévue du taux des hospitalisations liée à l'atteinte des cibles de réduction de la maladie.

Groupes à risque élevé : Les participants ont recommandé que les cibles relatives à la réduction de la maladie devraient suivre l'atteinte des cibles concernant la couverture vaccinale, mais qu'il ne fallait cependant pas en fixer pour les groupes à risque élevé compte tenu du manque de données de surveillance.

Sérotypage : Pour établir des cibles de réduction des IIP, il est important d'être en mesure de suivre le sérotype de la souche à l'origine des infections pour déterminer de façon précise l'incidence des cas des IIP évitables par la vaccination. C'est particulièrement important pour ce qui est des pneumococcies de remplacement. Par conséquent, les participants se sont entendus pour faire une recommandation qui souligne la nécessité de surveiller les sérotypes ou de fixer une cible pour sérotyper les isolats des IIP (p. ex., tous les isolats, un pourcentage constant d'isolats, tous les isolats des enfants de < 2 ans).

Buts et recommandations

Les participants ont révisé les buts et les cibles de réduction de la maladie proposés à l'occasion de la conférence de concertation de 1998 et sont parvenus aux mises à jour et aux commentaires présentés ci dessous.

But

Réduire la maladie et les décès attribuables aux infections pneumococciques grâce à la vaccination.

Justification : Il faut revoir le but englobant fixé en 1998 de « réduire l'incidence et les répercussions des pneumococcies par la vaccination de tous les groupes d'âge » pour se concentrer sur la maladie et sur les décès.

Incidence de la maladie

Recommandation 1

Atteindre une réduction soutenue de 80 % de l'incidence des IIP chez les enfants de < 2 ans, comparativement à l'incidence préalable à l'administration d'un vaccin conjugué, d'ici 2010.

Justification : D'après l'expérience vécue aux É.-U., il faut atteindre une réduction de 80 % pour les maladies liées à tous les sérotypes relatives au taux d'incidence avant la vaccination chez les enfants âgés de < 2 ans. On s'attend également à observer des retombées avantageuses dans les autres groupes d'âge. La date cible de 2010 tient compte du stade actuel où en est la surveillance au Canada et permet au gouvernement d'élargir son intérêt si les cibles sont atteintes plus tôt que prévu.

Recommandation 2

Atteindre une réduction soutenue de 40 % de l'incidence des IIP chez les adultes âgés de ≥ 65 ans, comparativement à l'incidence observée en 1998, d'ici 2010.

Justification : La cible initiale de réduction de la maladie de 40 % dans ce groupe d'âge est réaliste d'après les données qui indiquent la possibilité de parvenir à une réduction de 20 % grâce à la couverture assurée par Pneu-C-7, le reste étant couvert par les vaccins polysaccharidiques existants. D'autres données attestent la réduction de 25 % de l'incidence des IIP dans ce groupe d'âge à Calgary entre 1998 et 2004 et de 31 % aux É.-U. entre 1998 et 2003.

Enjeux : Les participants ont débattu du rôle de Pneu-P-23 dans l'atteinte des cibles de réduction de la maladie. Ils ont admis de façon générale que les répercussions du vaccin polysaccharidique seront probablement modestes et ont soulevé les enjeux de l'efficacité et de l'administration. La remise en question de la nécessité de poursuivre la vaccination par Pneu-P-23 des groupes à risque élevé et des personnes âgées a fait ressortir la nécessité de réévaluer les programmes.

Couverture vaccinale

Recommandation 3

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 90 % pour le vaccin conjugué antipneumococcique chez les enfants avant leur 2^e anniversaire d'ici 2008.

Justification : La cible de couverture de 90 % d'ici la fin de 2008, qui représente une diminution de 5 % par rapport à la cible nationale précédemment proposée⁽⁶⁾, s'explique par le fait que toutes les provinces et tous les territoires (à l'exception des Territoires du Nord Ouest) ont lancé ou sont sur le point de lancer des programmes de vaccination, l'Ontario et le Québec ayant établi des cibles de couverture de 97 % et de 90 % respectivement. En ce qui a trait aux enjeux relatifs aux programmes, Pneu-C-7 est administré en même temps que le DCaT et devrait permettre d'avoisiner la cible de couverture de 95 % chez les nourrissons établie pour la coqueluche.

Enjeux : Les participants ont discuté de la cible initiale de couverture de 95 %, car il faut encore l'atteindre à l'aide des programmes de vaccination des nourrissons existants (p. ex., en Alberta et aux É.-U., grâce à ces programmes, 88 % et 67 % des enfants, respectivement, ont reçu trois doses avant leur 2^e anniversaire). En revanche, les participants ont fait remarqué que Pneu-C-7 est administré avec le vaccin DCaT et que, par conséquent, il devrait permettre d'avoisiner la cible de couverture de 95 % fixée pour les nourrissons en ce qui a trait à la coqueluche. Les divers échéanciers et les façons différentes dont les programmes sont exécutés dans les provinces et les territoires nuisent à la possibilité d'honorer les cibles de couverture nationales.

Recommandation 4

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 80 % grâce à l'administration d'une dose unique de vaccin polysaccharidique antipneumococcique chez les adultes âgés de ≥ 65 ans d'ici 2010.

Justification : Comme on a pu l'observer avec l'influenza, il est possible d'obtenir une augmentation rapide de la couverture une fois que le vaccin est accepté. Partant, on recommande d'établir une cible de 80 % malgré le taux actuel de couverture qui s'établit à 40 % chez les adultes âgés de ≥ 65 ans qui ne résident pas en établissement. La prolongation de l'échéancier tient compte de la possibilité de pénurie de vaccin.

Recommandation 5

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 95 % pour le vaccin polysaccharidique antipneumococcique chez les résidents d'établissements de soins de longue durée d'ici 2008.

Justification : La cible recommandée s'appuie sur le taux actuel de couverture qui s'établit à 80 % pour ce qui est des résidents d'établissements de soins de longue durée, ce qui constitue une augmentation par rapport aux 71 % enregistrés en 1999, et la perspective que ces augmentations graduelles se poursuivent en ce qui a trait à la couverture est pertinente si l'on applique l'exemple de l'influenza.

Autres

Recommandation 6

Atteindre une réduction soutenue de 20 % du taux de mortalité associé aux IIP chez les adultes âgés de ≥ 65 ans, comparativement au taux de référence de 1998, d'ici 2010.

Justification : Le taux de mortalité est un indicateur important étant donné ses répercussions possibles sur la société, les coûts qui rejaillissent sur les systèmes de soins de santé et la signification de la mort comme évolution de la maladie et indicateur de rendement du système médical. La cible de réduction de la maladie proposée est atteignable si l'on se au taux de mortalité avant vaccination qui est de 4,1 pour 100 000 habitants enregistré pour ce groupe d'âge. Cependant, il faut réviser la recommandation initiale pour que le terme « décès » soit remplacé par « taux de mortalité ».

Recommandation 7 (déclaration)

Toutes les provinces et tous les territoires doivent continuer à optimiser leurs programmes de vaccination antipneumococcique destinés aux personnes à risque élevé de contracter des IIP conformément aux lignes directrices du CCNI.

Justification : On ne recommande pas d'établir une cible numérique pour les groupes à risque élevé, car la réduction de la maladie et la couverture vaccinale au sein de ces populations poseront de moins en moins de problèmes à long terme, si les programmes universels de vaccination restent en vigueur. Néanmoins, il convient de faire une déclaration, compte tenu de la nécessité de produire davantage de données de surveillance et d'améliorer la couverture pour tous les programmes provinciaux et territoriaux ciblant les groupes à risque élevé. De plus, au lieu de se concentrer sur les personnes atteintes de maladies qui augmentent de façon importante le risque de contracter des IIP (p. ex., asplénie, asthme), il faut que la déclaration porte sur les groupes à risque élevé conformément aux lignes directrices du CCNI.

Enjeux : Les participants se sont demandés pourquoi cibler Pneu-C-7 alors que Pneu-P-23 était disponible. Il a été envisagé d'abaisser l'âge de la vaccination universelle par Pneu-P-23 afin d'englober davantage de personnes à risque élevé; cependant, l'expérience vécue aux États-Unis laisse croire qu'une telle stratégie permet peu de gains. En outre, d'autres enjeux à mentionner portent sur les rappels du vaccin, la durée de l'effet du vaccin et la pénurie de vaccin.

Recommandation 8 (déclaration)

Le sérotype doit être déterminé à partir d'un échantillon représentatif d'isolats de Streptococcus pneumoniae invasif à compter de 2006.

Justification : Il est nécessaire de procéder à une surveillance intégrale de la population pour obtenir des calculs précis de taux et pour surveiller l'apparition de pneumococcies de remplacement. Les domaines sur lesquels il est recommandé de se concentrer intègrent les IIP qui produisent les répercussions les plus importantes et peuvent être diagnostiqués immédiatement, le sérotypage des isolats, les populations à risque élevé ou dans lesquelles l'incidence des IIP est importante, notamment les groupes ethniques. Le groupe de travail s'est également prononcé en faveur de la création d'un réseau national de registres de vaccination interreliés pour contribuer à la surveillance intégrale.

Enjeux : Les participants ont envisagé de limiter la collecte d'échantillons représentatifs aux sérotypes responsables d'issues graves; cependant, il a été décidé de promouvoir la surveillance intégrale et la confirmation par le sérotypage de tous les isolats.

Vote

Les participants sont parvenus à un consensus sur les recommandations suivantes en ce qui a trait à la réduction des IIP, en faisant des déclarations à la place d'établir des cibles pour ce qui est des groupes à risque élevé et de la surveillance. Pour toutes les recommandations, les participants se sont entendus sur la nécessité d'appliquer la définition de cas nationale des IIP. Les participants ont également abordé la question des répercussions des souches de remplacement sur l'atteinte des cibles en matière de réduction de la maladie; cependant, aucune augmentation compensatoire des cibles pour ce qui est de la couverture vaccinale n'a été proposée.