ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

Déclaration sur les vaccins contre l'hépatite à l'intention des voyageurs

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

L'hépatite virale est une infection répandue, essentiellement causée par cinq virus : le virus de l'hépatite A (VHA), le virus de l'hépatite B (VHB) et le virus de l'hépatite C (>VHC), qui sévissent partout dans le monde, ainsi que le virus de l'hépatite D (VHD) et le virus de l'hépatite E que l'on trouve surtout dans les pays en développement. L'hépatite virale est considérée comme la maladie évitable par la vaccination la plus fréquente chez les voyageurs qui se rendent dans des pays en développement. Certains virus de l'hépatite (soit le VHA et le VHE) sont transmis principalement par la voie entérique, alors que d'autres (soit le VHB, le VHC, le VHD) se transmettent par voie parentérale. Les pratiques sexuelles à risque peuvent aussi être une source d'exposition à certains virus de l'hépatite. La plupart (60 %) des voyageurs qui présentent une hépatite virale consécutive à un déplacement sont infectés par le VHA; 15 % sont infectés par le VHB et 25 %, par le virus de l'hépatite « non A, non B »^{Note de bas de page 1}. Actuellement, seules les infections dues au VHA et au VHB sont évitables par la vaccination. L'infection attribuable au VHD est indirectement évitable par la vaccination, puisque l'immunisation contre le VHB confère une protection contre le VHD. Le Guide canadien d'immunisation renferme d'autres renseignements sur les vaccins contre l'hépatite A et B.

L'hépatite A

Le VHA est un virus à ARN de la famille des Picornaviridae, autrefois classé comme un entérovirus de type 72, mais qui fait maintenant partie du genre Hepatavirus^{Note de bas de page 2}. Bien que 1,5 million de cas soient recensés chaque année dans le monde, l'incidence réelle est vraisemblablement bien plus élevée^{Note de bas de page 3}. Le virus est presque toujours transmis par la voie orofécale à la suite d'un contact direct avec une personne infectée ou d'un contact indirect (ingestion) avec de l'eau ou des aliments contaminés par des matières fécales, en particulier des mollusques et crustacés crus ou mal cuits^{Note de bas de page 4}. Le virus peut survivre à l'état sec pendant au moins une semaine dans des conditions ambiantes et peut survivre dans l'eau jusqu'à 10 mois^{Note de bas de page 5}. Le virus peut aussi se transmettre de personne à personne, notamment lors de relations sexuelles^{Note de bas de page 6}. Parmi les maladies évitables par la vaccination, l'hépatite A est celle qui est la plus fréquente et dont les taux de mortalité et de morbidité sont les plus élevés chez les voyageurs qui séjournent dans un pays en développement^{Note de bas de page 7Note de bas de page 8}.

La période d'incubation de l'hépatite A dure de 15 à 50 jours, la moyenne étant de 28 jours(6). La maladie qui en résulte se caractérise par une anorexie, des nausées, de la fièvre, de la fatigue et un ictère chez les adultes et les enfants plus âgés. Le virus est présent dans la bile, le sang, les selles et le foie durant la dernière phase de la période d'incubation et au début de la phase aiguë de la maladie. La période d'infectiosité varie grandement mais s'étend habituellement de 2 semaines avant l'apparition des symptômes à environ une semaine après le début de l'ictère. Durant cette période, le virus est excrété dans les selles. L'excrétion du virus peut persister longtemps chez les personnes immunodéprimées. La maladie dure en moyenne 1 mois, mais faiblesse et léthargie peuvent persister jusqu'à 12 mois. Un tableau clinique plus sévère avec nécrose du foie, insuffisance hépatique fulminante et décès éventuel est rare. La maladie est grave chez les sujets déjà atteints d'une maladie du foie chronique. La gravité de la maladie varie aussi selon l'âge, les taux de mortalité étant d'au moins 2 % chez les adultes de > 40 ans; chez les personnes hospitalisées de > 60 ans, ils grimpent à > 10 %(9,10). La maladie est généralement asymptomatique chez les jeunes enfants et peut être confondue avec la grippe ou un malaise général. Ces enfants peuvent cependant excréter le virus pendant plusieurs mois et le transmettre à des personnes réceptives autour d'eux(9).

Au début de la maladie, l'organisme réagit en produisant des anticorps de la classe des IgM, lesquels persistent pendant plusieurs mois. Durant la convalescence, les anticorps de la classe des IgG prédominent et peuvent persister indéfiniment, conférant une immunité pour la vie entière^{Note de bas de page 9}.

L'hépatite A n'évolue pas vers la chronicité et les personnes exposées ne demeurent pas porteuses du virus^{Note de bas de page 11}.

Prévention

Les voyageurs qui se rendent dans des pays où les normes d'hygiène et de salubrité facilitent la transmission oro-fécale du virus devraient prendre des précautions strictes à l'égard des aliments et de l'eau, décrites dans la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 12}, afin de réduire au minimum le risque de contracter l'hépatite A.

Le risque auquel sont exposés les voyageurs non immuns qui séjournent dans des pays en développement varie entre 1 et 5/1 000 par mois, les hommes étant 1,5 fois plus souvent infectés que les femmes^{Note de bas de page 13}. Si l'on se fie à des données plus récentes sur les voyageurs suisses, le risque d'infection par le VHA a sensiblement diminué au cours des 10 à 15 dernières années, oscillant entre 0,1 et 1/1 000 par mois, selon de récentes estimations^{Note de bas de page 13}. Ce risque demeure important. En outre, il pourrait être bien plus élevé dans le cas des voyageurs à petit budget, des travailleurs humanitaires bénévoles et d'immigrants qui rendent visite à des amis et à des parents dans leur pays natal et qui mangent parfois dans des lieux où les conditions d'hygiène laissent à désirer^{Note de bas de page 13}.

On a déjà pensé que les sujets ayant passé leur enfance dans des milieux modestes ou pauvres dans des pays en développement étaient virtuellement tous immunisés contre l'hépatite A^{Note de bas de page 1}. Or, depuis quelques années, des sujets plus jeunes ayant passé leur enfance dans des pays en développement pourraient être plus réceptifs au VHA, les conditions d'hygiène et de salubrité s'étant généralement améliorées^{Note de bas de page 14-Note de bas de page 16}. C'est pourquoi il est possible que certains adultes ayant grandi dans des pays en développement et la majorité de ceux ayant grandi dans des pays industrialisés ne soient peut-être pas immunisés contre l'hépatite A, à moins que leurs antécédents médicaux ou leurs déplacements antérieurs n'indiquent qu'ils peuvent avoir déjà souffert de la maladie, ou à moins qu'ils soient nés avant 1945^{Note de bas de page 17}. Les signes biologiques d'une exposition antérieure à l'hépatite A ne s'observent pas dans tous les groupes d'âge. Par exemple, environ le tiers des adultes canadiens présentent des signes sérologiques d'exposition au VHA à l'âge de 40 ans^{Note de bas de page 18}. Si le coût des tests n'est pas trop élevé, selon la partie qui en assumera le coût et si le temps le permet, il pourrait être rentable de rechercher la présence d'IgG anti-VHA chez les adultes nés avant 1945 ou ayant vécu dans des régions d'endémicité à l'égard du VHA avant qu'ils ne partent en voyage et d'immuniser ensuite ceux qui sont réceptifs. Si le temps ne le permet pas, il est malgré tout possible de soumettre un prélèvement de sérum à une analyse de détection des IgG anti-VHA et d'administrer au même moment la première dose du vaccin contre l'hépatite A. Il ne serait pas nécessaire d'administrer une dose de rappel du vaccin après le voyage si les résultats sérologiques de détection des IgG anti-VHA s'avèrent positifs. Il n'est cependant pas contre-indiqué d'administrer ces vaccins à une personne déjà immunisée contre l'hépatite A.

L'hépatite A se présente habituellement sous une forme bénigne chez les jeunes enfants^{Note de bas de page 19}, et la vaccination de ce groupe d'âge est surtout indiquée pour prévenir la transmission de l'infection à des personnes non immunes au retour à la maison. Les enfants de > 1 an devraient être immunisés. En fait, un nombre grandissant de spécialistes de la santé publique préconisent la mise en place de programmes universels de vaccination des enfants contre l'hépatite A, conformément à la norme qui existe déjà à l'égard de l'hépatite B dans la plupart des pays industrialisés^{Note de bas de page 20Note de bas de page 21}.

Préparations vaccinales

Immunoglobulines

Dans le passé, le traitement prophylactique contre l'hépatite A consistait exclusivement en une immunisation passive à l'aide de préparations d'immunoglobulines (Ig). Ces dernières peuvent prévenir une hépatite A patente si elles sont administrées avant l'exposition et peuvent atténuer la maladie si elles sont prises au début de la période d'incubation. L'arrivée d'agents d'immunisation active a contribué à mettre pratiquement au rancart les Ig comme agents prophylactiques chez les voyageurs. Font exception les cas où l'utilisation de vaccins contre l'hépatite A est contre-indiquée ou peut ne pas être efficace (voir Voyageurs immunodéprimés).

On recommandait auparavant l'administration simultanée d'Ig et d'un des vaccins actifs contre l'hépatite A dans les cas où un voyage était prévu dans les 2 à 4 semaines^{Note de bas de page 1}. On sait maintenant que la réponse sérologique induite par ces vaccins est assez rapide pour que l'administration d'Ig soit superflue^{Note de bas de page 22Note de bas de page 23}. En fait, l'administration simultanée d'Ig et de vaccins actifs contre l'hépatite A pourrait entraîner une réponse immunitaire plus faible que l'utilisation des seuls vaccins actifs^{Note de bas de page 24}. Étant donné la période d'incubation relativement longue de l'hépatite A et l'efficacité prouvée du recours à un vaccin actif après l'exposition au VHA, l'administration du vaccin actif contre l'hépatite A jusqu'au jour du départ est considérée comme une mesure judicieuse et efficace^{Note de bas de page 23}.

Vaccins contre l'hépatite A

Plusieurs vaccins inactivés contre l'hépatite A sont homologués au Canada (voir le tableau 1). Il existe également deux vaccins combinés contre l'hépatite A et B pour les adultes et pour les enfants. Tous sont fabriqués à partir de virus issus d'une culture cellulaire, inactivés par le formaldéhyde et adsorbés sur de l'hydroxyde d'aluminium. Comme il n'existe pas de norme internationale pour la teneur en antigène des divers vaccins, la composition de chaque produit diffère.

Les titres d'anticorps obtenus après l'administration de ces vaccins contre l'hépatite A sont 10 à 100 fois plus faibles que les taux d'anticorps consécutifs à une infection naturelle et pourraient donc ne pas être détectés aux épreuves diagnostiques habituelles. Des titres d'anticorps suffisants pour assurer une protection (> 20 mIU/mL) sont observés chez presque 100 % des vaccinés dans les 4 semaines qui suivent l'immunisation^{Note de bas de page 25}. Deux semaines après la première dose de ces vaccins, plus de 70 % des sujets bénéficient d'une protection^{Note de bas de page 19Note de bas de page 22}. Compte tenu de la durée de la période d'incubation de l'hépatite A, l'administration d'un vaccin tout de suite avant le départ en voyage conférera une protection adéquate^{Note de bas de page 23Note de bas de page 26}.

Si la deuxième dose est administrée après l'intervalle recommandé, elle peut être donnée à n'importe quel moment sans qu'on ait à répéter la première dose^{Note de bas de page 27Note de bas de page 28}. Plusieurs études ont montré qu'on peut utiliser un vaccin différent contre l'hépatite A pour la deuxième dose, peu importe le vaccin employé la première fois^{Note de bas de page 29}. La seconde dose assure une protection qui peut persister au moins 10 ans à 20 ans, sinon toute la vie^{Note de bas de page 27Note de bas de page 30-Note de bas de page 34}. Certains spécialistes ont même laissé entendre que les doses de rappel sont superflues après une primovaccination consistant en deux doses^{Note de bas de page 35}.

La dose de rappel chez les adultes devrait correspondre à la dose initiale complète, mais il a été démontré que même si l'administration en rappel de la dose complète pour adultes permettra au départ d'obtenir une moyenne géométrique des titres d'anticorps plus élevée, la dose complète ou la demi-dose pour enfants assurera une protection durable chez l'adolescent^{Note de bas de page 36}.

Comme la réactogénicité, l'immunogénicité et l'innocuité des quatre vaccins monovalents contre l'hépatite A semblent similaires, on pourrait présumer, à la lumière de ces données, qu'ils sont interchangeables. Il n'est pas nécessaire d'effectuer un contrôle sérologique post-vaccinal systématique à cause du taux très élevé de réponse.

Administration concomitante
Comme la vaccination contre l'hépatite B est indiquée chez la plupart des voyageurs^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38}, il est fortement recommandé d'administrer en même temps le vaccin contre l'hépatite A et le vaccin contre l'hépatite B si ces vaccins n'ont pas déjà été donnés dans le cadre d'un programme de vaccination systématique des enfants. Un vaccin combiné contre l'hépatite A et B peut être administré à des sujets réceptifs à l'hépatite A et à l'hépatite B (voir le tableau 1). Il importe de souligner qu'une dose du vaccin combiné Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants conférera une protection contre l'hépatite A, mais on obtiendra une moyenne géométrique des titres plus élevée si le sujet reçoit deux doses avant de partir en voyage^{Note de bas de page 39}. Une seule dose de Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants avant le départ n'assurera pas une protection suffisante contre l'hépatite B et ne conférera qu'une protection partielle (environ 70 %) contre l'hépatite A. Dans le cas des voyageurs adultes qui consultent entre 21 et < 28 jours avant leur départ, il a été prouvé qu'un calendrier de vaccination accélérée, consistant en l'administration de Twinrix^MD pour adultes 0, 7 et 21 jours avant le départ, conférait une protection élevée tant contre l'hépatite A que contre l'hépatite B^{Note de bas de page 39}, un rappel étant requis à 12 mois en vue d'une immunité à long terme. Dans le cas des voyageurs qui consultent < 21 jours avant le départ, il y a lieu d'administrer séparément les vaccins monovalents contre l'hépatite A et B, et le reste des deux séries vaccinales au retour.

L'administration concomitante des vaccins contre l'hépatite A et du vaccin antityphoïdique inactivé (oral et parentéral) et/ou du vaccin contre la fièvre jaune est sûre et suscite une réponse immunitaire^{Note de bas de page 40}. Un vaccin parentéral inactivé combiné contre l'hépatite A et la typhoïde, ViVaxim^MC, est homologué au Canada (voir le tableau 1) et peut représenter une solution commode pour ceux qui ont besoin d'une protection contre les deux maladies^{Note de bas de page 41}. ViVaxim^MC peut être administré sous forme de dose de rappel du vaccin contre l'hépatite A^{Note de bas de page 41}. Certaines données montrent également que l'administration simultanée du vaccin contre l'hépatite A et des vaccins contre la diphtérie, la poliomyélite (vaccin oral et parentéral), le tétanos, le choléra, l'encéphalite japonaise ou la rage ne réduit pas la réponse immunitaire à l'un ou l'autre des vaccins ni n'accroît la fréquence de survenue d'événements indésirables^{Note de bas de page 42-Note de bas de page 44}.

Effets secondaires
Les effets secondaires associés aux vaccins contre l'hépatite A sont bénins et passagers. Des réactions locales, comme une sensibilité et une rougeur au point d'injection, sont observables dans environ la moitié des cas. Une céphalée et un malaise ont également été signalés, mais rarement.

Grossesse
Les vaccins contre l'hépatite A, à l'instar d'autres vaccins viraux inactivés, sont fort probablement sans danger durant la grossesse et la lactation^{Note de bas de page 45}. Il doit cependant y avoir une indication claire pour ce vaccin avant de l'administrer à une femme enceinte étant donné que son innocuité durant la grossesse n'a pas été établie hors de tout doute.

Contre-indications
Les vaccins contre l'hépatite A ne doivent pas être administrés aux personnes ayant présenté une réaction anaphylactique à l'un de leurs constituants.

Voyageurs immunodéprimés Les vaccins contre l'hépatite A ne présentent pas de danger pour les sujets séropositifs à l'égard du VIH et ne précipitent pas la survenue du sida(46). L'administration d'immunoglobulines juste avant le départ en voyage conférera une protection adéquate pendant une courte période (jusqu'à 6 mois); c'est une solution qui pourrait être envisagée dans le cas des voyageurs immunodéprimés, jumelée ou non à l'administration d'un vaccin actif contre l'hépatite A.

Conservation du vaccin Les vaccins devraient être conservés à une température variant entre 2 oC et 8 oC; ils ne devraient pas être congelés. Certaines études ont toutefois révélé que le vaccin contre le VHA conservé à 37 oC pendant 1 semaine était aussi efficace que celui conservé à la température recommandée(47).

Hépatite B

Le VHB est un virus à ADN de la famille des Hepadnaviridae. On estime à 300 millions le nombre de porteurs du VHB dans le monde; de ce nombre, environ 250 000 souffriront d'une maladie liée au VHB et en mourront(1), chaque année. Le virus est hautement transmissible, et ses modes de transmission sont divers : voie périnatale ou percutanée et contacts physiques étroits de personne à personne, comme des relations sexuelles(1). Chez les voyageurs, le VHB peut se transmettre lors de rapports sexuels, par l'emploi de matériel médical ou dentaire non stérile, le tatouage, le perçage corporel, l'acupuncture, les transfusions sanguines ou l'injection de drogues(1,6,37,38). L'hépatite B figure parmi les maladies évitables par la vaccination les plus répandues chez les voyageurs. Elle comporte un risque élevé de mortalité et de morbidité à long terme(6).

La période d'incubation de l'hépatite B dure de 45 à 160 jours, la moyenne étant de 120 jours^{Note de bas de page 6}. La maladie qui en résulte se caractérise par un malaise, une anorexie, des nausées, de la fièvre, des myalgies, de l'arthralgie, de la fatigue et un ictère. Le virus est présent dans le sang, et sa transmission est facilitée par une virémie extrêmement élevée. Bien que 90 % des adultes infectés par le VHB s'en remettent complètement, de 1 % à 2 % des cas présentent la forme fulminante de la maladie et environ 10 %, une infection chronique, aboutissant à un état de porteur chronique et, dans certains cas, à une cirrhose et à un carcinome hépatocellulaire^{Note de bas de page 6}.

Les sujets qui se remettent complètement d'une hépatite B aiguë produisent tôt des anticorps IgM dirigés contre l'antigène central (IgM antiHBc). Pendant la convalescence, il se forme des anticorps IgG dirigés contre l'antigène central et l'antigène de surface (anticorps IgG anti-HBc et  anti-HBs), ce qui confère une immunité à vie.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays d'endémicité élevée ou modérée à l'égard du VHB, notamment en Extrême-Orient, au Moyen-Orient, en Afrique, en Amérique du Sud, en Europe orientale et en Asie centrale, où les taux de chronicité de l'hépatite B dans la population générale varient de 2 % à 20 %, devraient adopter des pratiques sexuelles à risques réduits et éviter de se soumettre de leur plein gré à toute activité de perçage. Il est toutefois très difficile pour les voyageurs d'éviter les expositions involontaires et imprévisibles, comme les accidents et le besoin urgent en soins médicaux nécessitant le recours à des interventions effractives, dans des pays en développement. Les taux de risque élevé et de risque possible d'exposition involontaire au VHB peuvent atteindre respectivement 10 % et de 64 % chez les voyageurs européens, nord-américains et australiens qui se rendent dans des régions où l'hépatite B est endémique^{Note de bas de page 38Note de bas de page 48Note de bas de page 49}. Selon la définition retenue, il y a risque élevé d'exposition lorsque des voyageurs se livrent aux activités suivantes : relations sexuelles non protégées, interventions médicales ou dentaires effractives, tatouage, perçage corporel ou acupuncture. Des cas de réutilisation de matériel d'injection non stérilisé ont été recensés partout dans le monde, les taux les plus élevés étant enregistrés en Asie du Sud-Est et au Moyen-Orient^{Note de bas de page 50}.

Le risque estimatif d'infection par le VHB chez les voyageurs non immunisés oscillerait entre 0,2 et 0,6/1 000 par mois^{Note de bas de page 1Note de bas de page 37Note de bas de page 51}, ce qui se compare aux plus récentes estimations du risque lié au VHA. De plus, il est possible que le risque soit bien plus élevé chez les voyageurs en quête d'aventures plus risquées et ceux qui œuvrent dans le milieu des soins de santé^{Note de bas de page 1}.

Comme les provinces et les territoires mettent tous en œuvre des programmes universels d'immunisation contre le VHB, une majorité croissante de voyageurs canadiens seront protégés contre l'infection à VHB. Il n'est pas nécessaire de soumettre les voyageurs déjà vaccinés à un dépistage d'anticorps IgG anti-HBs avant leur départ, sauf s'il s'agit d'intervenants en santé n'ayant jamais fait vérifier leur taux d'anti-HBs. Les intervenants en santé qui prévoient travailler à l'étranger et qui ne possèdent aucune attestation écrite de leur taux d'anticorps protecteurs devraient être revaccinés et subir un nouveau test de dépistage des réponses anticorps au moins 1 mois (mais au plus tard 6 mois) après l'administration de la dernière dose de leur série vaccinale.

Un nombre croissant de spécialistes de la santé publique et de la médecine des voyages préconisent la vaccination de tous les voyageurs contre le VHB, tant pour protéger les sujets réceptifs au cours de leur voyage imminent que pour leur offrir un vaccin de rattrapage, outre celui déjà prévu dans le cadre des programmes existants d'immunisation contre l'hépatite B mis en œuvre par les services de santé publique à l'intention des nourrissons et des enfants^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38}. Les travailleurs n'ayant pas déjà reçu de série vaccinale complète contre l'hépatite B auraient intérêt à le faire avant leur départ. Si la série complète ne peut être administrée faute de temps, une dose de vaccin contre l'hépatite B, administrée en injection avant le départ, assurera une certaine protection contre l'infection, et représentera l'amorce d'une série de vaccins antiVHB à terminer au retour.

Préparations vaccinales

Vaccins contre l'hépatite B

Quatre vaccins recombinants contre l'hépatite A sont homologués au Canada (voir le tableau 1). Il existe également deux vaccins combinés contre l'hépatite A et B pour les adultes et pour les enfants. Tous les vaccins contre l'hépatite B contiennent de l'AgHBs (antigène de surface) purifié produit à partir d'une souche de levure modifiée génétiquement et adsorbé sur de l'hydroxyde d'aluminium.

Des titres d'anticorps suffisants pour assurer une protection (> 10 mUI/ml) sont observés chez la quasitotalité des enfants vaccinés après la série complète de trois injections; chez les adultes, les taux de séroconversion enregistrés sont plus faibles, soit de 80 % à 95 %(1,37,52). Deux mois après les deux premières doses du vaccin contre l'hépatite B, plus de 50 % à 95 % des sujets bénéficient d'une protection(37). Il a également été démontré qu'un calendrier de vaccination comportant l'administration de doses rapprochées 0, 7 et 21 jours avant le départ conférait une excellente protection pendant une courte période(53). Il est toutefois nécessaire d'administrer une dernière dose de rappel à 12 mois pour assurer une protection durable. Étant donné l'efficacité et l'innocuité des vaccins contre l'hépatite B, les risques d'exposition involontaire et volontaire au VHB chez de nombreux voyageurs, la gravité des conséquences de l'infection à VHB et l'efficacité de la protection contre l'hépatite D conférée par le vaccin contre l'hépatite B, la recommandation à l'égard d'une immunisation universelle contre l'hépatite B qui existe dans toutes les provinces et dans les territoires au Canada, il faudrait saisir l'occasion de la consultation préalable à un départ en voyage pour offrir à tous les voyageurs la vaccination contre l'hépatite B(37,38).

Si la dose de rappel est administrée après l'intervalle recommandé, elle peut être donnée à n'importe quel moment sans qu'on ait à recommencer toute la série. Comme les vaccins contre l'hépatite B sont interchangeables, un vaccin différent peut être employé pour les doses suivantes, indépendamment de celui qui a été utilisé au début de la série. Après la dernière dose du vaccin, on considère que le sujet a acquis une immunité pour la vie entière^{Note de bas de page 37}.

Il n'est pas nécessaire d'effectuer un contrôle sérologique post-vaccinal systématique sauf dans le cas des travailleurs de la santé et des personnes immunodéprimées qui devraient faire vérifier leur réponse sérologique.

Administration concomitante
Comme la vaccination contre l'hépatite A est indiquée chez tous les voyageurs qui se rendent dans des pays en développement, il est fortement recommandé d'administrer en même temps le vaccin contre l'hépatite A et le vaccin contre l'hépatite B. Un vaccin combiné contre l'hépatite A et B peut être administré à des sujets réceptifs au VHA et au VHB (voir le tableau 1). Il importe de souligner que deux doses du vaccin combiné, Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants, conféreront une protection contre l'hépatite A dans 50 % à 95 % des cas, mais on obtiendra une moyenne géométrique des titres plus élevée si le sujet reçoit trois doses administrées à intervalles rapprochés avant de partir en voyage^{Note de bas de page 39}. Une seule dose de Twinrix^MD pour adultes ou pour enfants avant le départ n'assurera pas une protection suffisante contre l'hépatite A ni contre l'hépatite B. Dans le cas des voyageurs adultes qui consultent entre 21 et < 28 jours avant leur départ, il a été prouvé qu'un calendrier de vaccination comportant l'administration de doses rapprochées de Twinrix^MD pour adultes (chez les adules seulement) 0, 7 et 21 jours avant le départ, conférait une protection élevée tant contre l'hépatite A que contre l'hépatite B^{Note de bas de page 39}, un rappel étant requis à 12 mois en vue d'une immunité à long terme. Dans le cas des voyageurs qui consultent < 21 jours avant le départ, il y a lieu d'administrer séparément les vaccins monovalents contre l'hépatite A et B, et le reste des deux séries vaccinales au retour.

L'administration concomitante de vaccins contre l'hépatite B et d'autres vaccins est sûre et suscite une réponse immunitaire.

Effets secondaires
Les effets secondaires associés aux vaccins contre l'hépatite B sont bénins et passagers. Des réactions locales, comme une sensibilité et une rougeur au point d'injection, sont fréquentes et spontanément résolutives. Un certain nombre d'études ont mis en évidence l'absence de lien entre le vaccin contre l'hépatite B et le syndrome de fatigue chronique, la sclérose en plaques, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Guillain-Barré ou la mort subite du nourrisson.

Grossesse
Les vaccins contre l'hépatite B sont sans danger durant la grossesse et la lactation.

Contre-indications
Les vaccins contre l'hépatite B ne doivent pas être administrés aux personnes ayant présenté une réaction anaphylactique à l'un de leurs constituants.

Voyageurs immunodéprimés
Les vaccins contre l'hépatite B ne présentent pas de danger pour les sujets séropositifs à l'égard du VIH et ne précipitent pas la survenue du sida, mais il y a lieu de vérifier la réponse immunitaire après la vaccination puisqu'il pourrait être nécessaire d'administrer d'autres doses de rappel^{Note de bas de page 54}. Il faut toutefois se rappeler que les tests offerts sur le marché ne sont pas toujours suffisamment sensibles pour permettre la détection de titres plus faibles d'anticorps protecteurs induits par les vaccins.

Conservation du vaccin Les vaccins devraient être conservés à une température variant entre 2 oC et 8 oC; ils ne devraient pas être congelés.

Hépatite C

Le VHC est un virus à ARN de la famille des Flaviviridae, du genre Hepacivirus. Bien que l'infection soit rarement associée aux déplacements à l'étranger(55), on estime que le nombre de personnes infectées partout dans le monde oscille entre 123 et 170 millions(56). L'infection peut évoluer vers une hépatite aiguë, une hépatite chronique et la cirrhose. La proportion d'hépatomes attribuables au VHC peut atteindre 70 %(1). Le virus se transmet essentiellement lors d'activités qui impliquent un échange sanguin. C'est pourquoi, parmi les risques d'exposition les plus élevés courus par les voyageurs internationaux figurent l'injection de drogues, la transfusion de produits sanguins non testés et les interventions percutanées à l'aide de matériel médical ou dentaire non stérile, le perçage, le tatouage et l'acupuncture(55). Les risques d'infection par le VHC associés à une exposition percutanée accidentelle sont considérables, soit de 3 % à 10 %(57). Le risque de transmission sexuelle du VHC est jugé plus faible, soit de l'ordre de 0,0 % à 0,6 %, après un seul contact sexuel non protégé comportant des relations sexuelles traumatisantes avec rupture des muqueuses(58). L'hépatite C est devenue un problème plus grave que l'hépatite B à l'échelle mondiale; elle représente les deux tiers des décès dus à un hépatopathie chronique; elle risque davantage d'évoluer vers le carcinome hépatocellulaire et ne peut être prévenue par un vaccin(1).

La période d'incubation de l'hépatite C dure de 2 semaines à 6 mois, généralement de 6 à 9 semaines(59). La maladie qui en résulte est indiscernable de celles associées à d'autres virus de l'hépatite, soit un malaise, une anorexie, des nausées, des vomissements, un inconfort abdominal diffus et de la fatigue; comparativement à l'hépatite B, l'évolution vers l'ictère est moins fréquente. L'infectiosité peut durer toute la vie chez les sujets atteints d'une maladie du foie chronique. Dans un premier temps, de 60 % à 90 % des sujets infectés peuvent être asymptomatiques; la maladie évolue vers la chronicité chez 50 % à 80 % des sujets(59).

La détection d'anticorps dirigés contre le VHC et le dosage de l'ARN du VHC confirment le diagnostic. On ignore le degré d'immunité conféré par l'infection. On dénombre au moins six grands génotypes et plus de 100 sous-types du VHC. On a observé, dans un modèle expérimental faisant appel au chimpanzé, des infections à répétition par le virus, ce qui donne à penser que l'infection naturelle ne confère pas d'immunité^{Note de bas de page 59}.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays où l'hépatite C est endémique, soit dans la plupart des pays en développement où le taux de prévalence de l'infection dans la population générale peut atteindre 10 %^{Note de bas de page 60Note de bas de page 61}, devraient éviter toute activité de perçage en plus d'adopter des pratiques sexuelles à risques réduits. Comme il est très difficile pour les voyageurs d'éviter les expositions involontaires et imprévisibles au virus, comme les accidents et le besoin urgent en soins médicaux nécessitant le recours à des interventions effractives, ils devraient se montrer très prudents, dans des pays en développement, lorsqu'ils cherchent à obtenir des soins médicaux impliquant des interventions percutanées ou effractives. Des cas de réutilisation de matériel d'injection non stérilisé ont été recensés partout dans le monde, les taux les plus élevés étant enregistrés en Asie du Sud-Est et au Moyen-Orient^{Note de bas de page 50}. Autre facteur qui doit être signalé, le sang et les produits sanguins ne font pas soumis à des tests de détection du VHC dans la plupart des pays en développement^{Note de bas de page 62}.

Bien qu'il ne soit pas quantifié, le risque est vraisemblablement plus élevé chez les voyageurs en quête d'aventures plus risquées (p. ex., injection de drogues, perçage, tatouage et acupuncture) et chez les intervenants en santé ou les travailleurs humanitaires dans des pays en développement^{Note de bas de page 1}.

Étant donné que les immunoglobulines humaines n'offrent pas de protection contre le VHC et qu'il n'existe pas de vaccin contre l'hépatite C, les mesures de prévention personnelles sont les seuls moyens de protection à la disposition des voyageurs. Les personnes déjà infectées par le VHC devraient être vaccinées contre le l'hépatite A et l'hépatite B, si elles n'ont pas déjà reçu ces vaccins de leur dispensateur de soins primaires, afin d'éviter des complications désastreuses, notamment l'hépatite fulminante, qui pourraient survenir en cas de surinfection par le VHA ou le VHB d'un sujet déjà infecté par le VHC.

Hépatite D

Le VHD est un virus à ARN défectueux, également appelé « antigène delta », associé à une hépatite sévère ou fulminante, en cas de surinfection d'un sujet déjà infecté par le VHB. On estime à 15 millions le nombre de personnes infectées par le VHD partout dans le monde, principalement dans les régions à forte prévalence, notamment l'Italie, certaines parties de l'Europe orientale, le bassin de l'Amazone, la Colombie, le Venezuela, l'Asie occidentale et certaines îles du Pacifique^{Note de bas de page 1}. Les modes de transmission du VHD sont analogues à ceux du VHB, l'injection de drogues étant le plus répandu dans les régions d'endémicité. Les taux déclarés de prévalence du VHD chez les utilisateurs de drogues par injection infectés par le VHB sont élevés, soit entre 31 % et 91 %^{Note de bas de page 1}. Le taux de transmission sexuelle du VHD est jugé faible^{Note de bas de page 1}. L'infection par le VHD seul semble inoffensive, puisque la réplication du virus dépend d'une coinfection par le VHB.

La période d'incubation de l'hépatite D dure de 2 à 8 semaines^{Note de bas de page 63}. La maladie qui en résulte est une hépatite fulminante d'apparition abrupte chez la personne coinfectée par le VHB. On ne connaît ni la période ou ni le degré d'infectiosité. En Europe et aux États-Unis, de 25 % à 50 % des cas d'hépatite B fulminante sont associés à une coinfection par le VHD^{Note de bas de page 63}.

Le diagnostic est confirmé par la détection d'anticorps dirigés contre le VHD ainsi que par la présence du VHD, déterminée à l'aide de la technique de transcription inverse – amplification par la polymérase (RTPCR). On ignore le degré d'immunité conféré par l'infection, et l'infectiosité peut persister toute la vie, même en l'absence d'une virémie mesurable^{Note de bas de page 63}.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays où l'hépatite D et l'hépatite B sont endémiques devraient éviter de se soumettre à toute activité de perçage et adopter des pratiques sexuelles à risques réduits. Les porteurs du VHB qui séjournent dans des pays d'endémicité à l'égard de l'hépatite D devaient se montrer particulièrement vigilants face au perçage et aux pratiques sexuelles à haut risque. Bien qu'il n'existe pas de vaccin contre le VHD, l'immunisation des sujets réceptifs au VHB assure également une protection contre le VHD.

Hépatite E

Le VHE est un virus à ARN morphologiquement proche des calicivirus et, de ce fait, provisoirement classé dans la famille des Caliciviridae^{Note de bas de page 64}. C'est la principale cause de cas d'hépatite non A, non B à transmission entérique, associés à des épidémies partout dans le monde. Bien que le virus ait été identifié pour la première fois lors d'une épidémie d'hépatite qui a frappé l'Inde en 1978, on sait maintenant qu'il sévit un peu partout, des épidémies ayant été signalées en Afrique, en Asie du Sud, en Asie du Sud-Est, en Chine, au Moyen-Orient, au Mexique, en Grèce et en Russie^{Note de bas de page 64}. L'Asie du Sud et l'Asie du Sud-Est semblent être des régions d'endémicité particulièrement élevée^{Note de bas de page 65}. Des cas non associés à des déplacements à l'étranger ont même été recensés dans des pays d'Europe occidentale^{Note de bas de page 66}. Malgré cette endémicité relativement élevée observée de manière généralisée dans les pays en développement, les cas de séroconversion à l'égard du VHE sont rares chez les voyageurs, y compris chez ceux qui auraient tendance à prendre plus de risques^{Note de bas de page 67}. Malgré tout, les données indiquent que le VHE est à l'origine de 5 % à 10 % des cas d'hépatite virale aiguë observés chez les voyageurs internationaux, y compris des cas d'hépatite fulminante mortelle^{Note de bas de page 68}. Le virus se transmet essentiellement par la voie orofécale, par l'ingestion d'eau contaminée par des matières fécales^{Note de bas de page 1}. Les cas de transmission interhumaine directe sont rares^{Note de bas de page 1}. Des cas de transmission verticale de la mère au fœtus ou au nourrisson ont été recensés^{Note de bas de page 69}.

La période d'incubation de l'hépatite E dure de 15 à 64 jours(64). Les manifestations de la maladie qui en résulte rappellent celles de l'hépatite A, soit une anorexie, des nausées, de la fièvre, de la fatigue et un ictère. Le taux de létalité chez les adultes est comparable à celui associé à l'hépatite A (de 0,5 % à 2 %); par contre, chez les femmes enceintes infectées qui en sont au troisième trimestre de leur grossesse, il grimpe à 20 %(64). On ignore la durée de la période d'infectiosité, mais on a déjà détecté la présence du virus dans les selles aussi longtemps que 4 semaines après l'ingestion d'eau contaminée(64).

Le diagnostic est confirmé par la détection d'anticorps IgM dirigés contre le VHE dans le sang et d'ARN du VHE dans le sérum et les selles, à l'aide de tests par PCR. On ignore le degré d'immunité conféré par l'infection et sa durée. Le VHE n'est pas associé à une infection chronique ni avec l'état de porteur chronique.

Prévention
Les voyageurs qui se rendent dans des pays où l'hépatite E est endémique devraient toujours prendre des précautions à l'égard des aliments et de l'eau, décrites dans la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée du voyageur^{Note de bas de page 12}, afin de réduire au minimum le risque de contracter l'hépatite E.

Bien que le risque auquel sont exposés la plupart des voyageurs qui séjournent dans des pays en développement soit sans doute faible, l'absence de vaccin fait en sorte que les précautions à l'égard des aliments et de l'eau représentent les seules mesures de prévention pratiques. Le lavage fréquent des mains peut aussi contribuer à réduire le risque d'exposition au VHE.

Vaccin contre l'hépatite E

Dans l'état actuel des choses, il n'existe aucune immunoprophylaxie contre le VHE. Bien que les préparations à base d'immunoglobulines humaines puissent contenir de faibles concentrations d'IgG antiVHE, l'emploi de ces produits n'a pas assuré de protection adéquate contre le VHE^{Note de bas de page 1Note de bas de page 64}. Un vaccin contre l'hépatite E, à base de protéine capsidique recombinante, en est à l'étape des essais cliniques (phases II et III), mais il serait sans doute le plus utile dans les pays en développement, où l'endémicité de l'hépatite E est le plus élevée. De l'avis de certains, l'incidence de la maladie chez les voyageurs internationaux est à ce point faible qu'il n'est peutêtre pas rentable, pour l'instant, d'administrer un vaccin contre le VHE^{Note de bas de page 70}.

Recommandations

Le tableau 2 présente les catégories de la médecine fondée sur les preuves pour la fermeté et la qualité des preuves à l'appui des recommandations suivantes (tableau 3).

Mise à jour

Cette déclaration sera mise à jour tous les 4 ans ou lorsqu'on disposera de nouvelles données.

Références