ARCHIVÉ - Rapport national sur l'immunisation au Canada, 2006

Volume : 32S3 - novembre 2006

4. Mise à jour de l'épidémiologie de certaines maladies évitables par la vaccination

La présente section vise à faire le point sur l'épidémiologie de certaines maladies évitables par la vaccination depuis le Rapport national sur l'immunisation au Canada de 1998¹⁶. L'influenza et les pneumococcies invasives n'ayant pas été abordées dans les précédents rapports sur l'immunisation, le présent rapport offre un résumé des dernières tendances de ces maladies, qui font dorénavant l'objet d'une surveillance nationale. Les renseignements présentés dans cette section résument les données de surveillance provenant des systèmes nationaux décrits à la section 3 du rapport ainsi que l'activité récente d'autres maladies importantes. Les données concernant les indicateurs des maladies évitables par la vaccination contenus au tableau 4 proviennent du RNMDO, sauf indication contraire. Les données du RNMDO sont complètes et finales jusqu'en 2001, mais les données concernant les années 2002 à 2004 sont provisoires et sujettes à changement.

Tableau 4. Indicateurs pour certaines maladies évitables par la vaccination, Canada, de 1997 à 2004^{Note de bas de page *} 

4.1 Infection invasive à Haemophilus influenzae de type b (Hib)

L'incidence de l'infection invasive à Hib a chuté de manière significative depuis 1986, année de l'introduction de la première génération des vaccins contre Hib et de la déclaration obligatoire de la maladie à l'échelle nationale. On note une diminution encore plus marquée depuis l'introduction, en 1992, des nouveaux vaccins conjugués contre Hib dans tous les programmes de vaccination systématique des enfants. Comme l'illustre la figure 1, le taux d'incidence annuel moyen de l'infection à Hib entre 1986 et 1992 était de 1,8 cas pour 100 000 habitants (moyenne de 475 cas par année), alors qu'il a été de 0,15 cas pour 100 000 habitants (moyenne de 47 cas par année) entre 1998 et 2004. Une tendance à la baisse est également révélée par les renseignements provenant de la Base de données sur la morbidité hospitalière (BDMH) de l'Institut canadien d'information sur la santé. Bien que Hib ait été considéré comme la principale cause de méningite bactérienne au Canada jusqu'au début des années 1990, seulement 5 % des hospitalisations dues à la méningite bactérienne consignées dans la BDMH entre 1994-1995 et 2000-2001 étaient attribuables à Hib¹⁷.

Figure 1. Cas d'infections invasives à Haemophilus influenzae de type b déclarés, Canada, de 1986 à 2004

La diminution du nombre de cas déclarés se constate surtout chez les jeunes enfants. Entre 1986 et 1992, 75 % des cas signalés au pays concernaient des enfants de < 5 ans, alors qu'entre 1998 et 2004, cette proportion n'était que de 3 % selon le RNMDO. Le nombre d'infections à Hib chez les enfants de < 16 ans admis dans les centres pédiatriques de soins tertiaires participant au programme IMPACT est passé de 485 cas répartis dans 10 centres en 1985 à < 16 cas vus annuellement entre 1996 et 2003 (moyenne de 8,4 cas) dans 12 centres. Le réseau IMPACT a enregistré le plus bas taux historique de seulement trois cas en 2003. Durant cette année-là, la majorité des cas pédiatriques concernaient des enfants trop âgés pour avoir été vaccinés, non immunisés ou trop jeunes pour avoir reçu la primovaccination. En outre, le nombre annuel d'échecs vaccinaux après l'immunisation appropriée pour l'âge du patient est resté à peu près constant, allant de 1 à 4 cas¹⁸.

Bien qu'elles ne soient pas couvertes par le vaccin contre Hib, les souches non b typables et non typables du H. influenzae peuvent rarement provoquer une maladie invasive. De tous les systèmes nationaux de surveillance, seul l'ICS surveille les maladies invasives attribuables à tout type de H. influenzae. Ainsi, entre 2000 et 2004, l'ICS a détecté 51 cas d'infections invasives à Hib dans le Nord du Canada. De ces cas, seulement cinq (11 % des 47 qui comportaient des données sur le sérotype) étaient causés par le sérotype b; 55 % des cas étaient dus au sérotype a, alors que 28 % des infections invasives concernaient des isolats non typables. Les sérotypes c, d et e ont chacun été isolés dans un seul cas de maladie invasive.

4.2 Hépatite B

L'interprétation des taux d'incidence du virus de l'hépatite B (VHB) au Canada a été compliquée par d'importantes différences dans les types de cas déclarés (infections aiguës par rapport à prévalentes ou chroniques)¹⁹. Pour régler ce problème, on a instauré, en 1998, le Système de surveillance accrue des souches de l'hépatite (SSASH) afin d'obtenir une évaluation plus précise des taux d'infection par le virus de l'hépatite. Huit emplacements répartis dans tout le Canada et représentant environ 27 % de la population canadienne recueillent des données sur les infections aiguës et chroniques par le virus de l'hépatite B et de l'hépatite C, les facteurs de risque associés à ces infections et le génotype viral¹⁹.

Selon les données recueillies dans sept des huit emplacements du SSASH, le taux d'incidence global de l'hépatite B aiguë a radicalement chuté, passant de 2,05 cas pour 100 000 habitants en 1999 à 0,93 cas pour 100 000 habitants en 2004. Et ce déclin se constate dans la plupart des groupes d'âge. En effet, on note une diminution de 75 % du nombre de cas dans le groupe des 30 à 39 ans, de 72 % pour ce qui est des 10 à 19 ans et de 64 % dans le groupe des 20 à 29 ans. Toutefois, le taux d'incidence est près de trois fois plus élevé (2,8) chez les hommes²⁰.

Il est fort probable que les cas déclarés ne permettent pas d'estimer le taux d'infection réel en raison d'une sous-déclaration des cas et des infections infracliniques. De la même façon, ces facteurs peuvent brouiller les estimations du taux d'incidence annuel, mais ils ne devraient pas affecter la tendance de l'incidence au fil des ans.

Puisque le SSASH ne couvre que 27 % de la population canadienne, il est possible que les données ne soient pas représentatives de l'ensemble du Canada, surtout que certaines villes à forte densité d'immigrants (Montréal et Toronto, par exemple) ne contribuent pas au système.

4.3 Influenza

Données de laboratoire

Au cours des 9 dernières années, le nombre d'analyses menées par les laboratoires sentinelles pour dépister l'influenza a considérablement augmenté, passant de 26 991 en 1996-1997 à 101 258 en 2004-2005. Ce nombre 3,8 fois supérieur de tests s'explique probablement par divers facteurs sans lien avec la gravité de la saison grippale, notamment le nombre accru des analyses effectuées par les cliniciens et le plus grand nombre de laboratoires sentinelles participant au programme de surveillance de l'influenza, qui est passé de 25 en 1996 à 33 en 2005. Le nombre de tests positifs pour l'influenza est 5,5 fois plus important en 2004-2005 (12 879 cas) qu'il ne l'était en 1996-1997 (2 347 cas). Les trois saisons ayant enregistré le plus grand pourcentage de tests positifs pour l'influenza sont 1999-2000, 2003-2004 et 2004-2005 (de 12 % à 13 %). Par contre, les trois saisons ayant connu le plus faible pourcentage de tests positifs sont 1996-1997 (8,7 %), 2000-2001 (7,6 %) et 2002-2003 (5,8 %). Outre la gravité de la saison grippale, la hausse du pourcentage des cas d'influenza confirmés au fil des ans peut s'expliquer par l'amélioration des méthodes d'écouvillonnage utilisées par les médecins ayant une plus grande expérience et la pratique plus appropriée d'effectuer des analyses seulement chez les personnes répondant à la définition de cas du SG.

Comme l'illustre la figure 2, six des neuf dernières saisons (soit 1997-1998, 1998-1999, 1999-2000, 2001-2002, 2003-2004, 2004-2005) se caractérisent surtout par la prévalence du virus grippal A (entre 86 % et 99 % des tests en laboratoire ont confirmé sa présence). On a détecté autant de cas de grippe A que de grippe B pendant deux saisons (1996-1997 et 2002-2003), alors que la grippe B a prédominé au cours d'une seule saison (2000-2001). Les souches du virus grippal A, sous-type H3N2, évoluent plus rapidement et sont la cause d'éclosions saisonnières plus fréquentes et plus intenses que celles du virus grippal A, sous-type H1N1, et du virus grippal B. De plus, la grippe A est habituellement associée à des taux plus élevés de morbidité et de mortalité que la grippe B et elle frappe surtout les personnes âgées, alors que la grippe B est surtout décelée chez les jeunes enfants. Au cours de quatre des six saisons où la grippe A a prédominé, entre 41 % et 46 % des cas de grippe confirmés en laboratoire concernaient des personnes de ≥ 65 ans, alors que les enfants de < 5 ans ne représentaient que < 20 % de ces cas. Au cours des deux saisons mixtes et de celle présentant une plus forte prévalence de la grippe B, les enfants de < 5 ans représentent de 24 % à 32 % des cas confirmés en laboratoire, alors que les personnes de ≥ 65 ans ne comptent que pour 7 % à 19 % des cas.

Figure 2. Distribution saisonnière des données sur les cas de grippe par type et semaine d'apparition, Canada, de 1996-1997 à 2004-2005

Au cours de trois saisons grippales (1996-1997, 1998-1999 et 2000-2001), les souches circulantes connues correspondaient bien aux souches ayant servi à la fabrication du vaccin antigrippal disponible. Par contre, pour la saison 1997-1998, la souche vaccinale de grippe A (H3N2) ne convenait pas. C'était la première fois que le virus analogue à A/Sydney/5/97(H3N2) était en circulation au Canada, et la saison grippale a été l'une des saisons épidémiques jugées sévères. En 2003-2004, aucune des composantes du vaccin ne correspondait aux sources en circulation (soit la grippe A (H3N2), la grippe A (H1N1) et la grippe B), mais cette saison a tout de même connu une activité grippale modérée. Durant la saison 2004-2005, où l'activité grippale a été relativement sévère et caractérisée par un grand nombre d'éclosions dans les établissements de soins de longue durée (ESLD), l'émergence inattendue de la souche A/California/7/2004 H3N2 a entraîné une non-concordance du vaccin. Même si les vaccins disponibles ne correspondaient pas aux souches en circulation au cours des saisons 2001-2002 et 2002-2003, ces saisons ont connu une activité grippale relativement faible.

Taux de consultation pour le syndrome grippal

On a calculé les taux prévus (moyenne avec intervalles de confiance à 95 %) pour chaque saison grippale (d'octobre à mai) selon les données des huit autres saisons de 1996-1997 à 2004-2005. Durant trois saisons grippales (1996-1997, 1997-1998 et 1999-2000), on note que la moitié (50 %) des semaines (voire davantage) présentent un taux de consultation pour le SG supérieur aux taux prévus. En 1998-1999, ce sont 33 % des semaines qui ont excédé les taux de consultation prévus, alors que durant les cinq autres saisons (de 2000-2001 à 2004-2005), on compte entre 0 % et 15 % des semaines dépassant les taux prévus.

Niveaux d'activité grippale

Toutes les semaines depuis la saison 1997-1998, le programme de surveillance de l'influenza recueille des données sur l'activité grippale dans les régions de surveillance identifiées à l'échelle provinciale et territoriale. En utilisant comme mesure de sévérité le nombre de fois où on a signalé une activité grippale étendue au cours de la saison, on constate que le niveau d'activité étendue le plus élevé a eu lieu au cours des saisons 1997-1998 (50 %), 1998-1999 (31 %) et 1999-2000 (31 %). Les saisons présentant le niveau d'activité le plus faible sont les saisons 2001-2002 (8 %), 2002-2003 (14 %) et 2000-2001 (20 %). Il faut faire preuve de prudence lorsqu'on compare l'activité grippale d'une saison à l'autre étant donné : 1) le nombre accru de régions de surveillance (en 1997-1998, les déclarations provenaient de 10 provinces et de deux territoires, lesquels ont été subdivisés en plus de 50 régions à compter de 2000) et le nombre accru de semaines d'activité grippale signalées par saison; 2) le plus petit nombre de déclarations incomplètes, qui représentaient entre 11 % et 18 % des déclarations provenant des régions de surveillance à la fin des années 1990, mais seulement de 0,2 % à 8 % des déclarations provenant des régions de surveillance au début et au milieu des années 2000; et 3) l'importante différence dans l'application ou l'interprétation des niveaux d'activité par les provinces et les territoires, malgré les définitions normalisées établies en 1997.

Éclosions dans les ESLD

Depuis la saison grippale 1999-2000, les provinces et les territoires signalent à l'ASPC le nombre d'éclosions grippales confirmées en laboratoire à survenir dans les ESLD. Ce nombre s'est accru d'année en année, passant de trois éclosions en 1999-2000 à 793 en 2004-2005. Outre les variations annuelles des répercussions épidémiologiques, cette hausse est aussi probablement le fruit d'une meilleure déclaration au fil des ans. Fait intéressant, dans les dernières saisons des années 1990, lorsque le nombre d'éclosions déclarées était le moins élevé, les ratios d'activité grippale d'une ampleur étendue à localisée étaient les plus élevés. Ces constatations laissent croire que les éclosions ont été grandement sous déclarées dans les premières années du programme de surveillance de l'influenza.

Données du programme IMPACT

Le réseau IMPACT a mis sur pied un programme pilote pour recueillir des données sur les hospitalisations d'enfants en raison d'influenza confirmée en laboratoire dans neuf emplacements en 2003-2004, puis dans l'ensemble des 12 emplacements du réseau IMPACT en 2004-2005. Durant la saison grippale 2003-2004, le programme IMPACT fait état de 505 hospitalisations d'enfants dues à l'influenza confirmée en laboratoire : 500 (99 %) étaient des cas de grippe A et cinq (1 %), des cas de grippe B. Trois décès ont également été signalés (taux de létalité de 0,6 %). Plus de la moitié des cas déclarés (57 %) étaient des enfants de < 2 ans. Les enfants auparavant bien portants qui ont dû être hospitalisés pour une infection grippale étaient environ trois fois plus nombreux à être âgés de < 2 ans que de ≥ 2 ans (rapport de cotes [RC] = 3,0; intervalle de confiance [IC] à 95 %; 2,0 %-4,4 %; p < 0,0001). Au cours de la saison grippale 2004-2005, on a signalé au réseau IMPACT 391 hospitalisations d'enfants en raison d'influenza confirmée en laboratoire : 271 cas (61 %) concernaient la grippe A et 120 (39 %), la grippe B. On a également signalé deux décès (taux de létalité de 0,5 %). Cinquante-cinq pour cent des cas déclarés concernaient des enfants de < 2 ans. Les enfants auparavant bien portants qui ont dû être hospitalisés pour une infection grippale étaient environ quatre fois plus nombreux à être âgés de < 2 ans que de ≥ 2 ans (RC = 4,5; IC à 95 %; 2,9 %-7,2 %, p < 0,0001)21. Bien qu'il soit impossible de déterminer les tendances de la morbidité et de la mortalité chez les enfants en se fondant sur des données qui portent uniquement sur une période de 2 ans, les résultats préliminaires viennent appuyer la recommandation du CCNI à l'effet que tous les enfants en santé âgés de 6 à 23 mois soient vaccinés contre l'influenza.

Dans l'ensemble, les données de surveillance semblent indiquer que les saisons grippales du début et du milieu des années 2000 ont été relativement plus bénignes que les dernières saisons des années 1990, au moment où les souches analogues à A/Sydney/5/97(H3N2) étaient en circulation. La surveillance de l'influenza s'est grandement améliorée au cours des 9 dernières années, tant pour ce qui est de la qualité des données que du nombre accru d'indicateurs importants. Lorsqu'ils sont évalués ensemble, ces indicateurs donnent une bonne idée de l'activité grippale de chaque saison à l'échelle du pays. Cependant, l'obtention de données en temps réel sur les taux de morbidité sévère (hospitalisations) et de mortalité liés à l'influenza chez les adultes permettrait d'obtenir une meilleure description de la gravité de l'influenza par saison et aiderait les autorités à prendre des décisions en matière de politiques mieux éclairées et davantage fondées sur des preuves.

4.4 Rougeole

L'épidémiologie de la rougeole au Canada et les progrès accomplis pour éradiquer cette maladie ont été abondamment analysés dans certaines publications récentes^3,16,22. L'ouvrage de King et coll. résume la situation actuelle au Canada et donne un aperçu des progrès accomplis pour assurer l'élimination de cette maladie jusqu'en 2004²³. Il met également en lumière une chute de 96 % du taux d'incidence annuel moyen de la rougeole depuis l'introduction d'un programme de vaccination systématique comportant l'administration de deux doses et d'une campagne de rattrapage en 1996-1997 (figure 3). Cette baisse notable du nombre de cas de rougeole déclarés au Canada et l'absence d'une transmission soutenue par des importations sporadiques sont dues au succès de ces programmes d'immunisation.

Figure 3. Cas de rougeole signalés, Canada, de 1996 à 2005

Au cours des dernières années, les cas de rougeole signalés au Canada se limitent aux importations sporadiques en provenance de pays endémiques, et des éclosions n'arrivent qu'à l'occasion. Les plus importantes éclosions comptant > 10 cas s'observent dans les collectivités sous-immunisées²². Depuis la parution du dernier Rapport national sur l'immunisation au Canada, qui faisait état d'un nombre exceptionnellement bas de 12 cas en 1998, le nombre de cas déclarés chaque année n'a jamais dépassé 35, sauf en 2000. Cette année-là, on signalait 199 cas, lesquels étaient tous des cas sporadiques liés à l'importation (3 %) ou des cas importés et les cas d'éclosion qui y sont associés (97 % concernaient deux, six, 30 et 155 cas en Ontario, en Alberta, au Québec et en Colombie-Britannique/Alberta, respectivement)²³.

Le nombre de cas déclarés le plus bas de tous les temps appartient à l'année 2005 avec six cas. Quatre d'entre eux étaient importés ou liés à l'importation à la suite d'une exposition aux États-Unis (source non identifiée). Les deux autres cas détectés en 2005 étaient des cas sporadiques sans antécédents de voyage et sans source d'exposition identifiée au Canada. De la même façon, parmi les huit cas détectés l'année précédente, tous sauf un sont apparus à la suite d'un voyage ou d'un contact avec un voyageur à l'extérieur du Canada.

Selon l'ENV de 2004, 94 % des enfants avaient reçu une dose du RRO avant leur 2^e anniversaire de naissance et environ 78 % d'entre eux avaient reçu deux doses avant leur septième anniversaire (voir la section sur l'ENV de 2004). Bien que ces taux soient inférieurs aux objectifs recommandés de 97 % pour ces groupes d'âge, la couverture vaccinale a jusqu'à maintenant été suffisamment élevée dans la population en général pour prévenir le rétablissement d'une transmission endémique. Néanmoins, l'objectif visé en ce qui concerne la rougeole, soit son élimination, ne sera atteint que lorsqu'une couverture vaccinale comportant l'administration de deux doses sera maintenue à des taux très élevés²³.

4.5 Méningococcies invasives (MI)

Les MI sont endémiques au Canada; on observe des périodes d'activité accrue environ tous les 10 à 15 ans, mais aucune tendance précise ne peut être dégagée. Le taux d'incidence de ces infections varie considérablement en fonction des sérogroupes, des groupes d'âge, de l'emplacement géographique et du moment. Au Canada, les MI sont des maladies à déclaration obligatoire à l'échelle nationale depuis 1924, et les déclarations se font auprès du RNMDO. Depuis 1985, d'autres éléments de données ont été recueillis grâce à la surveillance accrue de l'ensemble des provinces et des territoires.

Comme l'illustre la figure 4, l'incidence annuelle globale des MI s'est maintenue à deux cas et moins pour 100 000 habitants (intervalle de 0,5 à 2,1) depuis 1985. Dans l'ensemble, le taux d'incidence le plus élevé est observé chez les enfants de < 1 an; il décline ensuite progressivement avec l'âge, à l'exception d'une légère hausse chez les adolescents de 15 à 19 ans. Entre 1995 et 2003, on a signalé 303 cas de MI en moyenne chaque année. Des cas de méningococcie sont déclarés toute l'année, mais la majorité survient au cours des mois d'hiver.

Figure 4. Cas de MI signalés, Canada, de 1985 à 2003

De 1971 à 1974, les sérogroupes A et C de Neisseria meningitidis étaient les plus souvent signalés. De 1975 à 1989, c'est le sérogroupe B qui a dominé; on a signalé surtout les sérotypes 2b, 4 et 15, et le sous-type le plus souvent isolé était P1.2. En 1986, pour la première fois au Canada, un nouveau clone du sérogroupe C (sérotype 2a) a été caractérisé comme étant du type électrophorétique 15 (ET-15) et il est actuellement responsable de la plupart des infections du sérogroupe C déclarées au pays.

Depuis 1993, la plupart des cas d'infection endémique au Canada sont imputables aux sérogroupes B et C (taux d'incidence de 0,13 à 0,65 pour 100 000 habitants pour le sérogroupe C et de 0,2 à 0,44 pour 100 000 pour le sérogroupe B). Cela dit, l'incidence des infections dues au sérogroupe B a connu moins de fluctuations que celle des infections du sérogroupe C au fil des ans. Les isolats du sérogroupe C sont à l'origine de presque toutes les éclosions; on a observé des éclosions sporadiques localisées et des périodes d'incidence accrue dues au sérogroupe C de 1989 à 1993 (moyenne de 1,49 pour 100 000 par année) et de 1999 à 2001 (moyenne de 0,87 pour 100 000 par année). L'incidence s'est accrue surtout chez les personnes âgées de 15 à 19 ans au cours de ces années11. Durant cette période, on a organisé des campagnes d'immunisation par des vaccins polysaccharidiques et conjugués contre le méningocoque du sérogroupe C dans certaines régions.

Depuis 2001, le CCNI recommande l'administration du vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C chez tous les enfants de < 5 ans, les adolescents et les jeunes adultes canadiens. Cette recommandation a suscité des mesures différentes d'un bout à l'autre du pays. En juillet 2005, 12 des 13 provinces et territoires avaient mis en oeuvre un programme d'immunisation universelle par le vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C à divers âges. Les données de surveillance préliminaires indiquent que la vaccination contre l'infection attribuable au sérogroupe C pourrait avoir une incidence sur l'épidémiologie des MI au Canada; cependant, en raison de la nature cyclique de la maladie, il est essentiel d'assurer une surveillance continue de ces infections.

4.6 Oreillons

Depuis la parution du Rapport national sur l'immunisation au Canada de 1998, le nombre de cas d'oreillons signalés au RNMDO a poursuivi son déclin, sauf en 2002. En effet, comme l'illustre la figure 5, l'incidence annuelle moyenne a chuté de 74 %, passant de 1,2 cas pour 100 000 habitants (354 cas par année) entre 1990 et 1997 à 0,3 pour 100 000 (99 cas par année) entre 1998 et 2001. Toutefois, en 2002, l'incidence annuelle a remonté à 0,7 pour 100 000 (205 cas), surtout à cause de l'éclosion survenue dans le nord de l'Alberta, au sein d'une population en grande partie non immunisée qui refuse la vaccination pour des raisons d'ordre philosophique.

Figure 5. Cas d'oreillons signalés, Canada, de 1990 à 2004

L'éclosion qui a frappé l'Alberta a commencé en septembre 2001 et s'est terminée en août 2002, après avoir connu un sommet en mars de la même année. Elle a touché 193 personnes au total. Le cas index était un cas importé chez un enfant non vacciné dont la famille avait immigré de Bolivie au moment où il était déjà atteint. À la suite de cette première importation, l'éclosion s'est propagée aux écoles de la région (152/193 ou 79 % des cas chez les élèves) et, dans une moindre mesure, à la population environnante (41/193 ou 21 % des cas). Un peu plus de la moitié (54 %) des personnes infectées étaient de sexe féminin, et leur âge moyen était de 12,2 ans (intervalle de 8 mois à 47 ans; âge médian de 10 ans). Puisque le taux d'immunisation de la population affectée était très en deçà de la moyenne provinciale pour l'Alberta (< 43 % des habitants avaient reçu les deux doses du vaccin contre les oreillons), la majorité des cas (155/193 ou 80 %) étaient des personnes non vaccinées (A. Honish, Alberta Health and Wellness, communication personnelle, 2005).

Des éclosions d'oreillons se sont produites en 1997 et en 1998. En 1997, une éclosion de 51 cas s'est déclarée chez des adolescents et de jeunes adultes ayant participé à un party rave en Colombie-Britannique^24,25. L'éclosion de 37 cas en 1998 a eu lieu au Québec, chez des enfants d'âge scolaire dont les familles avaient récemment émigré de pays où le vaccin contre les oreillons ne faisait pas partie du programme d'immunisation systématique des enfants²⁶.

Selon les données préliminaires de 2003 et 2004, on a signalé un peu moins de 30 cas par année au cours de cette période, la plus faible incidence jamais enregistrée au Canada. Aucune éclosion n'a été signalée. Par contre, on a signalé deux éclosions en Nouvelle-Écosse en 2005; la première, apparue au printemps, a touché 13 personnes âgées de 13 à 19 ans (moyenne de 14 ans), alors que la seconde, survenue entre septembre 2005 et janvier 2006, comprenait 19 autres cas chez des étudiants universitaires, dont l'âge variait entre 20 et 27 ans (moyenne de 23 ans). Cette seconde éclosion a provoqué trois cas secondaires déclarés en Ontario. Alors que la plupart des cas (9/13) du premier épisode avaient reçu deux doses de RRO ou plus, une seule personne sur les 19 cas infectés lors de la seconde éclosion avait reçu deux doses de ce vaccin. À l'instar des autres maladies évitables par la vaccination qui sont peu communes au sein de la population dont l'immunisation est très élevée, des éclosions occasionnelles peuvent tout de même survenir au sein de groupes sous-immunisés.

L'importation de cas provenant des pays offrant un faible taux de couverture vaccinale présente un risque constant pour les personnes et les communautés mal protégées. Grâce au maintien d'un taux d'immunisation élevé, ces importations sporadiques ne devraient pas entraîner de transmission soutenue au sein de la population en général.

4.7 Coqueluche

Comme l'illustre la figure 6, après avoir connu un creux historique en 1988 (4,1 cas pour 100 000 habitants), l'incidence nationale de la coqueluche déclarée s'est accrue de 1989 à 1998, atteignant un sommet en 1994 avec un taux de 34,8 cas pour 100 000 habitants. Durant cette période, on a observé une suite d'éclosions importantes dans plusieurs provinces. Ces éclosions sont survenues au sein de groupes de plus en plus âgés, la cohorte des personnes nées entre 1988 et 1992 étant la plus susceptible d'être touchée^27-29. On attribue le retour en force de la coqueluche à la faible efficacité du vaccin adsorbé à germes entiers contre la coqueluche associé aux anatoxines diphtérique et tétanique utilisé chez les enfants au Canada entre 1980 et 1997, ce qui a induit une baisse de l'immunité chez les adolescents plus âgés et les adultes, une vigilance accrue des médecins ainsi qu'un meilleur diagnostic et une déclaration plus fréquente des cas de coqueluche.

Figure 6. Cas de coqueluche signalés, Canada, de 1985 à 2004

Depuis le remplacement du vaccin adsorbé à germes entiers par un vaccin anticoquelucheux acellulaire plus efficace et moins réactogène dans l'ensemble des provinces et des territoires en 1997-1998, l'incidence nationale de la coqueluche a chuté. Selon les données préliminaires pour 2004, le taux d'incidence brut était de 9,7 pour 100 000 (3 120 cas). C'est chez les nourrissons de < 1 an que l'incidence est la plus élevée (92,2 pour 100 000, soit 309 cas). Les enfants âgés de 10 à 14 ans, qui n'ont reçu que le vaccin anticoquelucheux à germes entiers, suivent avec un taux d'incidence de 50,7 pour 100 000 (1 074 cas). Chez les enfants moins âgés, qui ont été immunisés à l'aide du vaccin acellulaire et qui ont reçu un plus grand nombre de doses de ce vaccin, on observe un plus faible taux d'incidence : 21,6 pour 100 000 (295 cas) dans le groupe des 1 à 4 ans et 19,5 pour 100 000 (373 cas) dans celui des 5 à 9 ans.

La coqueluche est plus grave chez les enfants de < 1 an. Entre 1995 et 2000, 13 décès ont été signalés à la Base de données sur les décès de Statistique Canada; 85 % étaient des nourrissons de < 4 mois. Les enfants de ce groupe d'âge sont trop jeunes pour avoir reçu une protection immunitaire ou n'ont reçu qu'une seule dose de vaccin. Entre 1991 et 2001, ce sont 16 décès qui ont été signalés par les centres de soins pédiatriques tertiaires participant au réseau IMPACT; 13 étaient des nourrissons de < 2 mois et les trois autres étaient âgés de 2 à 6 mois30.

On reconnaît de plus en plus la coqueluche comme l'une des causes de toux prolongée chez les adolescents et les adultes, mais elle est souvent sousdiagnostiquée dans ces groupes d'âge en raison de symptômes non spécifiques³¹. En septembre 2003, le CCNI recommandait d'administrer une seule dose de la formulation pour adultes du vaccin anticoquelucheux acellulaire à tous les préadolescents et adolescents, de même que de donner aux adultes n'ayant jamais reçu le vaccin acellulaire une dose du vaccin conjugué contre la diphtérie, le tétanos et le composant acellulaire contre la coqueluche (dCaT) au lieu d'une seule injection de rappel du vaccin contre la diphtérie et le tétanos (dT). En outre, l'immunisation des adultes et des adolescents peut indirectement protéger les enfants³². En septembre 2004, l'ensemble des provinces et des territoires avaient mis en place un programme d'immunisation des adolescents prévoyant l'administration du vaccin anticoquelucheux acellulaire. Bien qu'il soit encore trop tôt pour évaluer les répercussions de ces programmes à l'échelle nationale, on a observé une diminution globale des cas de coqueluche dans les Territoires du Nord-Ouest, qui a été le premier secteur de compétence à se doter d'un programme de vaccination des adolescents contre la coqueluche en octobre 2000. Le taux d'incidence moyen pour 100 000 habitants du territoire est passé de 7,5 cas entre 1993 et 1996 (époque du vaccin à germes entiers) à 7,2 cas entre 1997 et 2000 (après l'introduction de la formulation pour enfants du vaccin anticoquelucheux acellulaire), puis à 1,1 cas entre 2001 et 2004 (après l'introduction de la formulation pour adolescents du dCaT)³³. Une surveillance étroite continue permettra de déterminer si on pourra observer les mêmes diminutions dans tout le pays au fil des ans.

4.8 Pneumococcies invasives

Streptococcus pneumoniae est une importante cause de morbidité et de mortalité chez les adultes et les enfants partout dans le monde. Les pneumococcies invasives (PI) s'observent surtout chez les nourrissons, les aînés et les personnes souffrant de certaines affections sous-jacentes, notamment l'asplénie, une infection à VIH et autres maladies associées à l'immunodépression, le diabète, une fuite de liquide céphalo-rachidien, l'abus d'alcool ainsi qu'une maladie chronique (cardiovasculaire, pulmonaire ou hépatique).

Entre 1979 et 1999, seule la méningite à pneumocoque était une maladie à déclaration obligatoire à l'échelle nationale; les taux d'incidence moyens globaux enregistrés au cours de cette période vont de 0,05 à 0,50 cas pour 100 000 habitants. Toutefois, la méningite ne représente qu'une infime partie de toutes les infections invasives dues au S. pneumoniae. Selon des études menées en population au milieu des années 1990, le taux d'incidence annuel des PI était de 11,6 à 17,3 cas pour 100 000 habitants34. Devenues des maladies à déclaration obligatoire en 2000, les PI incluent la méningite à pneumocoques confirmée en laboratoire, la pneumonie bactérienne et la bactériémie sans foyer infectieux connu. Bien qu'ils se situent bien en deçà des premières estimations, les taux d'incidence des PI à l'échelle nationale sont passés de 4,4 pour 100 000 (1 350 cas) en 2000 à 9,1 pour 100 000 (2 903 cas) en 2004, ce qui révèle une déclaration accrue des cas au fil des ans. En 2004, on a observé le taux d'incidence selon l'âge le plus élevé chez les enfants de < 1 an, soit 42,1 pour 100 000 (141 cas), alors que les enfants de 1 à 4 ans affichent un taux de 31,2 pour 100 000 (426 cas). Le taux d'incidence des PI ait plus bas chez les adolescents et les jeunes adultes, mais il augmentait à 20,6 pour 100 000 (1 158 cas) chez les adultes de ≥ 60 ans.

L'ICS a détecté des taux élevés de PI dans le Nord du Canada. De 1999 à 2004, le taux d'incidence brut annuel a varié de 21,8 à 38,4 cas pour 100 000 habitants, avec une incidence beaucoup plus importante chez les enfants de < 2 ans (147,8 pour 100 000) tout au long de la période. On a également observé, durant la même période, un taux brut d'incidence plus élevé chez les Autochtones (38,0 pour 100 000) que chez les non-Autochtones (9,6 cas pour 100 000 habitants) (ICS, données non publiées, 2006).

Le vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque (Pneu-P-23), qui est celui qu'on recommande pour les adultes de ≥ 65 ans et les personnes de > 5 ans qui risquent davantage de contracter une PI, est disponible au Canada depuis 1983. En janvier 2002, le CCNI recommandait l'utilisation du vaccin conjugué antipneumococcique heptavalent (Pneu-C-7) dans les programmes de vaccination systématique des enfants; en janvier 2006, l'ensemble des 13 provinces et territoires disposaient de programmes prévoyant l'administration du Pneu-C-7.

Les récentes données du réseau IMPACT laissent entrevoir l'apparition de sérotypes de S. pneumoniae qui n'entrent pas dans la composition du Pneu-C-7. Sur les 1 774 cas de PI détectés entre janvier 1998 et janvier 2004 chez des patients, hospitalisés et externes, âgés de < 16 ans dans les centres de soins pédiatriques tertiaires participant au réseau IMPACT, la proportion de sérotypes correspondant aux souches contenues dans le Pneu-C-7 est passée de 81,2 % entre 1998 et 2000 à 77,1 % entre 2001 et 2004 (p = 0,04). Cependant, cette transformation ne semble pas liée à l'utilisation du vaccin, puisque la plupart des provinces et des territoires n'ont mis en place leur programme d'immunisation systématique prévoyant l'administration du Pneu-C-7 chez les enfants qu'en 2004-2005. Dans l'ensemble, 59 % des cas déclarés durant cette période étaient des enfants de < 2 ans, 30 % étaient des enfants atteints d'affections sous-jacentes ou présentant un risque élevé de contracter une PI et 2,7 % des cas ont entraîné le décès du patient³⁵.

Il est trop tôt pour évaluer les répercussions de la vaccination au Pneu-C-7 des enfants à l'échelle nationale. Toutefois, la surveillance de la population de la région sanitaire de Calgary a permis de constater une chute rapide et marquée de l'incidence des PI chez les enfants de < 2 ans. En septembre 2002, l'Alberta avait été l'une des premières provinces à mettre en place un programme de vaccination universelle des nourrissons prévoyant l'administration du Pneu-C-7. Par rapport au taux global des PI de 53,0 pour 100 000 chez les enfants de < 2 ans entre 1998 et 2001, le taux de 2004 a subi une chute de 81,6 % (11,7) pour tous les sérotypes (p = 0,02), de 92,6 % (3,9) pour les sérotypes contenus dans le Pneu-C-7 (p < 0,001) et de 93,4 % (3,9) pour les sérotypes contenus dans le Pneu-C-7 et les sérotypes associés (p < 0,001); on ne note aucun changement pour les sérotypes n'entrant pas dans la composition du Pneu-C-7. On a également observé une chute importante de l'incidence des PI chez les adultes de ≥ 65 ans, qu'on peut probablement attribuée à un effet indirect du Pneu-C-7, et non à une incidence directe des programmes prévoyant l'administration du Pneu-P-23 chez les adultes plus âgés36. L'incidence nationale des PI devrait connaître une diminution similaire à l'échelle du Canada en raison du nombre plus important de nourrissons qui sont actuellement immunisés contre ces infections (tableau 1).

4.9 Surveillance de la poliomyélite et de la paralysie flasque aiguë (PFA)

Le dernier cas de poliomyélite paralytique attribuable à un virus sauvage au Canada est survenu en 1988, et le virus en cause était importé (le dernier cas indigène avait été signalé une décennie plus tôt, en 1977). Le maintien d'une vigilance en l'absence de la maladie pose tout un défi; cependant, jusqu'à ce qu'on soit parvenu à l'éradiquer partout dans le monde, il y a toujours un risque d'importer le poliovirus sauvage. Voilà pourquoi on poursuit la surveillance syndromique et le suivi des cas de PFA chez les enfants de < 15 ans, ce qui permet de surveiller l'apparition d'éventuels cas de poliomyélite paralytique. Selon l'Organisation mondiale de la Santé, le taux de base de la PFA prévu en l'absence de toute transmission du poliovirus sauvage est de 1 cas pour 100 000 habitants dans le groupe des < 15 ans. Cela équivaut à environ 60 cas par année au Canada. Toutefois, depuis 1996, on n'a signalé que 0,77 cas de PFA pour 100 000 habitants ou 45 cas en moyenne chaque année au pays (intervalle de 0,50 à 1,04 pour 100 000 ou entre 30 et 61 cas). Le taux de déclaration de la PFA a d'abord augmenté à la suite de la mise en place d'une surveillance accrue au début des années 1990, ce qui a permis d'atteindre l'objectif de 1 cas pour 100 000 habitants en 1999 et 2000, mais il a ensuite chuté à moins de 45 cas par année entre 2002 et 2004 (figure 7). Les raisons qui expliquent la difficulté d'atteindre l'objectif ne sont pas très claires, compte tenu des systèmes de surveillance active actuels, notamment le réseau des pédiatres du PCSP et celui des centres de soins pédiatriques tertiaires du programme IMPACT d'un bout à l'autre du Canada.

Figure 7. Taux de déclaration des cas de PFA non poliomyélitique, Canada, de 1996 à 2005

4.10 Rubéole

Malgré l'apparition d'éclosions à l'occasion, la dernière s'étant produite dans le Sud-Ouest de l'Ontario en 2005, l'incidence de la rubéole a continué de diminuer progressivement au Canada au cours des deux dernières décennies. À la suite de l'introduction partout au Canada de programmes de vaccination systématique des enfants au RRO en 1983, le nombre moyen de cas de rubéole signalés est passé d'environ 5 300 par année (de 1971 à 1982) à moins de 30 cas par année (de 1998 à 2004) (figure 8). Une autre diminution du taux d'incidence moyen s'est produite après la mise en oeuvre de calendriers de vaccination au RRO prévoyant l'administration de deux doses en 1996-1997 : de 0,08 cas pour 100 000 habitants en 1999, il est passé à 0,03 cas pour 100 000 habitants en 2004 (intervalle de 0,03 à 0,09 cas pour 100 000 habitants), et les pics observés auparavant sont devenus plus rares. Néanmoins, il y a eu certaines éclosions, que ce soit en raison des lacunes dans la couverture vaccinale de la population en général (programmes d'immunisation sélective d'avant 1983) ou de la sous-immunisation de certaines personnes et communautés (attribuable à l'émigration en provenance de régions à faible couverture vaccinale par RRO ou au refus du vaccin RRO pour des raisons d'ordre philosophique).

Figure 8. Cas de rubéole signalés, Canada, de 1971 à 2005

En 1997, une importante éclosion survenue au Manitoba a surtout touché des garçons non immunisés âgés de 15 à 24 ans et prenait sa source dans les lacunes de la couverture vaccinale causées par les précédents programmes d'immunisation sélective ciblant les préadolescentes dans quelques provinces et territoires. Cette éclosion a entraîné un taux d'incidence d'environ 350 cas pour 100 000 habitants. La hausse marquée du taux d'incidence national pour 1997 témoigne de cet épisode (figure 8), puisque 98 % de tous les cas déclarés au Canada étaient associés à l'éclosion survenue au Manitoba.

En 2005, on a signalé en tout 309 cas de rubéole confirmés en laboratoire, ainsi qu'une éclosion de la maladie dans le Sud-Ouest de l'Ontario. Cette éclosion, qui s'est terminée à la fin juillet 2005, a touché autant de filles que de garçons (ratio hommesfemmes de 1,07), ainsi que tous les groupes d'âge. Cependant, les enfants de 5 à 14 ans ont été les plus atteints, représentant à eux seuls plus de 60 % des cas. En outre, 10 de ces cas étaient des femmes enceintes. Au moment d'écrire le présent rapport, toutes avaient accouché et aucun cas de syndrome de rubéole congénitale ou d'infection attribuable à la rubéole congénitale n'a été signalé en rapport avec l'éclosion. Contrairement à l'éclosion de 1997 au Manitoba, l'éclosion survenue en Ontario était attribuable à la sous-immunisation des personnes faisant partie d'une communauté religieuse bien définie (plus de 98 % des cas n'étaient pas vaccinés) qui s'oppose à l'immunisation pour des raisons d'ordre philosophique. Des résultats préliminaires de laboratoire ont permis de lier l'éclosion de l'Ontario à une précédente éclosion survenue aux Pays-Bas, qui a commencé en septembre 2004 et s'est poursuivie jusqu'en juillet 2005. L'éclosion des Pays-Bas a fait 387 cas confirmés en laboratoire au sein d'une communauté religieuse non vaccinée. La communauté de l'Ontario affectée par l'éclosion entretient des liens historiques et sociaux avec celle qui a été atteinte aux Pays-Bas, notamment au moyen de fréquents déplacements entre les deux communautés (S. Hahné, Centre for Infectious Disease Control, Les Pays-Bas, communication personnelle, 2005)^37,38.

Comme en témoignent les dernières éclosions, les cas de rubéole signalés au Canada se limitent de plus en plus à des personnes ou à des groupes sousimmunisés au sein de la population en général. Grâce à l'établissement et au maintien d'une forte couverture vaccinale à l'aide du RRO, ces éclosions n'ont entraîné aucune transmission soutenue à l'extérieur des groupes affectés. Toutefois, les personnes non immunisées, notamment celles qui s'opposent à la vaccination pour des raisons d'ordre philosophique et celles qui immigrent au Canada en provenance de pays où la couverture vaccinale contre la rubéole est inadéquate, représenteront toujours un risque d'éclosion dans l'avenir.

4.11 Syndrome de rubéole congénitale (SRC) et rubéole congénitale (RC)

La vaccination contre la rubéole a pour objectif principal de prévenir l'infection rubéoleuse pendant la grossesse et, ce faisant, d'éliminer toute séquelle, soit le SRC et la RC, qui peut survenir chez les bébés nés de mères infectées. En 1996, on a entrepris une surveillance accrue du SRC/de la RC dans le cadre du Programme canadien de surveillance pédiatrique (PCSP) dans le but de compléter les activités de surveillance déjà en cours afin d'améliorer la détection des cas et d'instaurer la surveillance de la RC. Bien que le PCSP ait offert un excellent moyen d'accroître le profil du SRC et de la RC en assurant une communication régulière avec les pédiatres partout au Canada et la publication de rapports annuels sur les résultats de la surveillance, on a décidé, après 9 ans, que des mécanismes de déclaration parallèles, comme le RNMDO et le signalement accru des provinces et des territoires, conviendraient mieux pour poursuivre la surveillance du SRC/de la RC au pays. Entre 1996 et 2004, période de déclaration au PCSP, on n'a signalé aucun cas de RC et seulement 10 cas de SRC, dont la plupart ont également été déclarés au RNMDO. L'absence de rapports sur la RC et la rareté des rapports sur le SRC pendant 9 ans peut en grande partie s'expliquer par la faible incidence de la rubéole au Canada, mais elle peut aussi être attribuable à la sous-déclaration et/ou au sous-diagnostic des diverses manifestations de la rubéole transmise de la mère au bébé, notamment la RC, le SRC accompagné de manifestations graves et le SRC entraînant des manifestations tardives.

Entre 1980 et 2004, l'incidence du SRC semble suivre la même tendance que celle de la rubéole (figure 9), à l'exception de l'éclosion de 1997 au Manitoba, qui a surtout touché de jeunes hommes âgés de 15 à 24 ans (86 %). Des données sont disponibles sur huit des 10 cas de SRC signalés au PCSP de 1996 à 2004 : cinq étaient nés de femmes immigrantes, un, d'une Autochtone et deux, de femmes non-Autochtones. En 2005, on a déclaré un seul cas de SRC en Colombie-Britannique; la mère concernée avait immigré au Canada un mois avant la naissance du nourrisson. Jusqu'à maintenant, aucun cas de SRC ou de RC n'a été signalé des suites de l'éclosion de rubéole survenue en 2005 dans le Sud-Ouest de l'Ontario, qui a pourtant touché 10 femmes enceintes ayant déjà accouché au moment de rédiger le présent rapport.

Figure 9. Taux d'incidence du SRC et de la rubéole, Canada, de 1980 à 2005

Au Canada, les programmes de rattrapage pour la vaccination systématique des nourrissons et des enfants, qui visent à accroître la couverture par le RRO, ont entraîné des taux élevés soutenus d'immunité dans la population en général⁴. Grâce aux politiques portant expressément sur le SRC qui consistent à procéder au dépistage de la rubéole chez l'ensemble des femmes enceintes et à offrir la vaccination à toutes les femmes réceptives après l'accouchement (instaurées dans six provinces et un territoire), le Canada fait des progrès vers l'élimination de la rubéole indigène durant la grossesse. Toutefois, bien que la rareté du SRC/de la RC au Canada soit le reflet des retombées de ces stratégies d'élimination de la rubéole, le risque d'importation et de transmission limitée demeure, pour les raisons mentionnées précédemment (voir la section sur la rubéole).

4.12 Varicelle

Les infections varicelleuses sont grandement sous-déclarées au Canada. On estime que 90 % des Canadiens auront la varicelle avant d'atteindre l'âge de 12 ans et on s'attend à ce qu'au moins 350 000 cas surviennent chaque année^39,40. Toutefois, moins de 10 % de ces infections sont signalées au Registre national des maladies à déclaration obligatoire, peu importe l'année. Bien que la varicelle soit une maladie à déclaration obligatoire, seuls les cas confirmés en laboratoire ou les cas cliniques liés à des cas confirmés en laboratoire correspondent à la définition de cas, et toutes les provinces et les territoires n'effectuent pas de déclaration systématique à l'échelle nationale. En outre, les cas de zona ou de réactivation du virus de la varicelle présent sous une forme latente ne sont pas à déclaration obligatoire à l'échelle nationale au Canada. Puisqu'on estime que le risque d'avoir au moins une réactivation sous forme de zona d'une primo-infection varicelleuse une fois dans sa vie est de 15 % à 20 %, il est fort probable qu'un grand nombre de ces infections ne soient pas recensées à l'échelle nationale⁴⁰.

Le réseau IMPACT permet d'obtenir des données de surveillance supplémentaires sur les hospitalisations pédiatriques attribuables à la varicelle et au zona. On a d'abord assuré cette surveillance de 1990 à 1996, puis on l'a reprise en 1999, après une pause de 3 ans. Les résultats de la première période ont déjà été publiés41. Pour ce qui est de la plus récente période de surveillance, soit celle de 1999 à 2005, on a signalé en tout 2 358 hospitalisations dues à la varicelle ou au zona dans les 12 centres participant à IMPACT au Canada, ce qui donne une moyenne de 335 hospitalisations chaque année (intervalle de 246 à 455) (IMPACT, données non publiées, 2006). Un peu plus de la moitié de ces cas étaient de sexe masculin (55 %), et la plupart appartenaient au groupe d'âge des 1 à 4 ans (45 % des hospitalisations) et à celui des 5 à 9 ans (30 % des hospitalisations).Comme ce fut le cas lors de la première période de surveillance, la majorité des hospitalisations concernait des enfants auparavant bien portants41. Les décès d'enfants dus à la varicelle sont assez rares. Le taux de létalité est le plus élevé chez les adultes (30 décès pour 100 000 cas); viennent ensuite les nourrissons (7 décès pour 100 000 cas) et les enfants de 1 à 19 ans (entre 1 et 1,5 décès pour 100 000 cas)39,40,42. Au Canada, 70 % des 53 personnes décédées des suites de la varicelle (cas déclarés) entre 1987 et 1996 étaient âgées de > 15 ans39. Depuis 1999, le réseau IMPACT a signalé sept décès attribuables à la varicelle, à raison de 0 à 3 décès par année. Au cours de la même période, le réseau Impact a signalé un seul décès dû au zona.

Puisque la varicelle frappe surtout les enfants (les enfants bien portants de < 12 ans représentant environ 90 % de tous les cas de varicelle³⁹ et la majorité des hospitalisations), les données sentinelles provenant du réseau de surveillance IMPACT fournissent d'importants renseignements sur les complications de la varicelle et du zona et les tendances liées à la gravité de la maladie. Toutefois, l'absence d'une surveillance adéquate en population vient compliquer la tâche d'établir une description des tendances actuelles quant à la varicelle et au zona, ainsi que d'assurer un suivi constant de l'incidence de la maladie. Pourtant, compte tenu que presque la totalité des provinces et des territoires disposent maintenant de programmes d'immunisation systématique des enfants contre la varicelle, les données de surveillance seront importantes pour surveiller les répercussions de ces programmes sur l'incidence de la varicelle au Canada et, partant, sur l'incidence et l'éventuelle modification de la répartition par âge de la réactivation du virus sous forme de zona.