Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2006-2007

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 32 • DCC-7 le 15 juin 2006

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)*†

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu du ou des dépliants pertinents sur le produit. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit ou des dépliants établis par les fabricants du vaccin au Canada. Les fabricants ont fait approuver le vaccin et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

La composition antigénique du vaccin antigrippal a été revue pour la saison 2006-2007. La présente déclaration contient de nouvelles informations concernant l'épidémiologie des grippes humaine et aviaire. Le CCNI a rassemblé les divers sous-groupes de personnes à risque accru de complications liées à la grippe en un seul groupe, celui des personnes atteintes d'affections chroniques. Les inhibiteurs de la neuraminidase sont les agents antiviraux de première intention recommandés pour la prévention de la grippe, plutôt que l'amantadine.

Il existe au Canada deux mesures qui permettent de réduire les effets de la grippe : l'immunoprophylaxie au moyen du vaccin inactivé (virus tué) et la chimioprophylaxie ou le traitement par des médicaments antiviraux spécifiques contre la grippe. L'immunisation constitue le moyen le plus efficace de réduire l'impact de la grippe. Les programmes devraient cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels.

Les virus de la grippe A sont classés en sous-types d'après des critères antigéniques, soit la présence de deux antigènes de surface : l'hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N). On a identifié trois sous-types d'hémagglutinine (H1, H2 et H3) et deux sous-types de neuraminidase (N1 et N2) parmi les virus grippaux A à l'origine d'épidémies chez l'homme. L'immunité à l'égard de ces antigènes, en particulier à l'égard de l'hémagglutinine, réduit le risque d'infection et la gravité de la maladie en cas d'infection. La protection conférée par une infection due à un sous-type particulier est faible, voire inexistante, avec d'autres sous-types. Qui plus est, la variation antigénique (dérive antigénique) qui se produit avec le temps à l'intérieur d'un sous-type peut être d'une telle ampleur que l'infection par une souche ou l'administration d'un vaccin contenant cette souche peuvent ne pas immuniser le patient contre des souches faiblement apparentées du même sous-type. Bien que les virus grippaux B aient une plus grande stabilité antigénique que les virus de type A, on observe néanmoins chez eux une variation antigénique. Pour ces raisons, d'importantes épidémies d'affections respiratoires causées par ces nouveaux variants grippaux continuent de survenir.

La transmission interhumaine du virus de la grippe se produit lorsque des gouttelettes provenant des voies respiratoires sont propagées par contact direct, par la toux ou les éternuements ou par les mains contaminées. Chez les adultes, le virus se transmet au cours d'une période allant de 1 jour avant l'apparition des symptômes à 7 jours par la suite. Chez les enfants, le virus peut être présent dans les excrétions pendant une plus longue période.

Surveillance nationale de la grippe durant la saison 2005-2006

L'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) exerce une surveillance nationale de la grippe. Les résultats de la surveillance pour la saison 2005-2006 exposés dans la présente déclaration s'appuient sur les données recueillies jusqu'au 8 avril 2006. La saison 2005-2006 a débuté plus tard qu'à l'habitude au Canada, une activité accrue n'ayant d'abord été observée que vers la fin décembre dans l'Ouest (Alberta et Colombie-Britannique). Selon les données de Surveillance de l'influenza, dans l'ensemble, l'activité grippale durant la saison 2005-2006 a été relativement faible. De plus, comparativement aux deux saisons précédentes, la saison 2005-2006 a été moins intense d'après plusieurs indicateurs : proportion plus faible d'épreuves de laboratoire positives pour la grippe, moins grand nombre d'éclosions signalées dans les établissements de soins de longue durée (ESLD) et moins grand nombre de régions de surveillance de la grippe ayant fait état d'une activité généralisée ou localisée. Contrairement à la saison 2004-2005, durant laquelle les personnes âgées résidant dans un ESLD ont été durement frappées^(1,2), ce sont les enfants qui ont été le plus touchés durant la saison 2005-2006. Depuis le début de la saison, un mélange des virus A et B a été observé au Canada. La majorité des virus A détectés étaient de souche A/H3N2 apparentée à A/California/7/2004 (H3N2), et la majorité des virus B appartenaient à la lignée B/Victoria/02/ 1987, qui n'était pas incluse dans le vaccin pour la saison 2005-2006.

Durant la saison 2005-2006, dans tout le pays, les isolats de type A ont été, à ce jour, légèrement plus nombreux que ceux de type B. Sur les 5 696 échantillons positifs pour le virus de la grippe, 3 246 (57,0 %) correspondaient au type A et 2 450 (43,0 %), au type B. Les deux types de virus (A et B) ont d'abord été identifiés à la mi-septembre 2005, et le nombre de cas décelés a continué de croître durant la saison. C'est en Alberta qu'on a d'abord observé une activité grippale étendue (virus B), la semaine du 24 décembre 2005. Jusqu'à maintenant, dans la présente saison, un mélange de cas de type A et de type B ont été signalés en Colombie-Britannique, dans les Prairies et en Ontario. La plupart des virus isolés au Québec étaient de type A, alors que dans les provinces de l'Atlantique, c'est surtout le virus B qui a été identifié.

Parmi les infections grippales confirmées en laboratoire qui ont été signalées, 44,6 % touchaient des enfants de < 15 ans et 17,0 %, des adultes de ≥ 65 ans. Ces données tranchent sur celles de la saison précédente, au cours de laquelle 45,9 % des infections grippales confirmées en laboratoire concernaient des adultes de ≥ 65 ans et seulement 27,7 %, des enfants de < 15 ans^(1,2).

Cette saison, l'activité grippale a été moins intense parmi les personnes âgées vivant dans un ESLD, ce qui est démontré par le nombre nettement inférieur d'éclosions déclarées dans les ESLD par rapport à la saison précédente. La semaine du 8 avril 2006, un total de 134 éclosions avaient été signalées dans les ESLD, comparativement aux 835 éclosions enregistrées à la même période la saison précédente. Durant la saison 2005-2006, le nombre d'éclosions déclarées dans les ESLD s'est accru graduellement, passant de 1 à 5 éclosions par semaine durant la période comprise entre la fin de décembre et le début de février, à 15 à 18 éclosions par semaine après la mi-février.

La surveillance des hospitalisations attribuables à la grippe parmi les enfants admis dans un centre pour enfants, qui est exercée par l'entremise du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), fait partie du programme national de surveillance de la grippe. Des rapports agrégés des hospitalisations pour une grippe confirmée en laboratoire chez les enfants de < 16 ans sont transmis à l'ASPC chaque semaine. Depuis le 27 novembre 2005, les 12 centres affiliés au programme IMPACT ont signalé 296 hospitalisations d'enfants âgés de < 16 ans. Ces chiffres sont inférieurs, mais toutefois comparables, aux 381 hospitalisations signalées au cours de la même période la saison précédente^(3,4). Parmi les hospitalisations survenues durant la saison 2005-2006, 40 % ont été enregistrées chez des enfants de < 2 ans. Bien qu'une proportion similaire d'infections à virus de types A et B ait été déclarée, le virus A était responsable de la majorité (61 %) des hospitalisations signalées par les centres affiliés au programme IMPACT. Chez les enfants, trois décès attribuables à la grippe ont jusqu'à maintenant été signalés à l'ASPC, chiffre qui correspond au nombre approximatif annuel de décès associés à la grippe attendus chez les enfants et qui se compare aux deux décès signalés la saison précédente^(5,6).

À ce jour, le Laboratoire national de microbiologie (LNM) a caractérisé les antigènes du virus grippal dans 806 échantillons transmis par les laboratoires de santé publique et les laboratoires hospitaliers sentinelles du Canada : 364 (45,2 %) étaient des souches du virus A/H3N2, 52 (6,4 %), des souches du virus A/H1N1, et 390 (48,4 %), des souches de virus B. Toutes les souches de virus A identifiées à ce jour durant la saison étaient apparentées aux souches A/California/7/2004(H3N2) et A/New Caledonia/ 20/1999(H1N1), qui sont similaires aux composants A/H3N2 et A/H1N1 du vaccin antigrippal 2005-2006. Le virus analogue à A/New Caledonia/ 20/1999(H1N1) est également le composant A/H1N1 recommandé pour le vaccin 2006-2007 formulé pour l'hémisphère Nord. Le LNM a caractérisé les antigènes des virus apparentés à A/California/7/2004(H3N2) très tôt dans la saison (fin septembre 2005), alors que les virus analogues à A/New Caledonia/20/1999(H1N1) ont été caractérisés plus tard (mi-janvier 2006).

Jusqu'à maintenant dans la saison, le virus analogue à A/Wisconsin/ 67/2005, nouveau variant antigénique de A/H3N2 observé ailleurs dans le monde, n'a pas été décelé au Canada. Cependant, les isolats reçus récemment par le LNM seront analysés au moyen du nouveau réactif destiné au virus analogues à A/Wisconsin/67/2005 en vue d'une classification plus poussée. D'après l'information actuelle, le vaccin 2005-2006 devrait conférer une certaine protection contre la souche apparentée à A/Wisconsin/67/2005(H3N2), mais on en ignore le degré. On prévoit aussi que le composant A/H3N2 recommandé pour le vaccin 2006-2007 destiné à l'hémisphère Nord [apparenté A/Wisconsin/67/2005(H3N2)] offrira une certaine protection contre les souches analogues à A/California/7/2004 (H3N2) qui circulent actuellement, mais, une fois encore, on en ignore le degré.

Sur les 390 souches de virus de type B pour lesquelles le LNM a procédé à une caractérisation antigénique, six (1,5 %) étaient des virus analogues à B/Shanghai/361/2002 (de la lignée B/Yamagata/16/1988), contre lesquels le composant B du vaccin antigrippal 2005-2006 confère une protection. Sur les 384 autres souches de virus de type B (98,5 %), 136 (35,4 %) étaient analogues à B/Hong Kong/330/2001 et 248 (64,6 %) étaient apparentées à B/Malaysia/2506/2004 (de la lignée B/Victoria/02/1987). Ces souches ne correspondaient pas à celles contenues dans le vaccin 2005-2006. Les virus apparentés à B/Shanghai/361/2002 ont été identifiés très tôt, soit dès la fin septembre 2005; cependant, de la fin novembre 2005 à la fin février 2006, la majorité des virus de type B caractérisés étaient des virus apparentés à B/Hong Kong/330/2001. À partir de mars 2006, plus de 99 % des virus de type B caractérisés étaient des virus similaires à B/Malaysia/2506/2004, qui est le composant B recommandé pour le vaccin 2006-2007 destiné à l'hémisphère Nord.

La surveillance permanente des profils de résistance aux antiviraux des souches grippales en circulation constitue une activité importante pour guider les professionnels quant au choix des antiviraux à utiliser pour réduire l'impact de la grippe. En date du 13 avril 2006, le LNM avait analysé 414 isolats de virus A reçus des laboratoires provinciaux et territoriaux depuis octobre 2005. En tout, 341 isolats du virus A (82 %) étaient résistants à l'amantadine. La résistance des virus à l'amantadine peut survenir rapidement durant le traitement en raison d'une seule mutation ponctuelle au niveau d'un acide aminé à la position 26, 27, 30, 31 ou 34 de la protéine M2. Le séquençage génétique des isolats du virus de type A obtenus durant la saison 2005-2006 a révélé que la majorité des isolats du virus A (H3N2) renfermaient un changement au niveau d'un acide aminé à la position 31 de la M2, la sérine étant remplacée par l'asparagine (S31N). Selon les données, les virus résistants aux médicaments sont distribués dans toutes les régions du Canada. En s'appuyant sur ces données, l'ASPC a recommandé de ne plus utiliser l'amantadine pour le traitement et la prévention de la grippe pour le reste de la saison grippale 2005-2006^(7,8). Il est plutôt recommandé de façon temporaire d'avoir recours à des inhibiteurs de la neuraminidase. L'analyse des isolats du virus de la grippe pour la saison 2005-2006 se poursuit, et les recommandations seront mises à jour en fonction des résultats.

Surveillance internationale de la grippe

L'activité grippale saisonnière a débuté plus tard que prévu dans la plupart des régions du monde. À l'échelle mondiale, des virus de type A (H1N1 et H3N2) et de type B ont co-circulé durant la saison 2005-2006⁽⁹⁾. L'activité grippale générale a été de modérée à faible dans la plupart des régions du monde^(9,10). Aux États-Unis, le virus A (H3N2) a prédominé durant la saison, la plupart des isolats caractérisés étant apparentés à la souche A/California/07/2004. Depuis la mi-février 2006, une proportion croissante des isolats caractérisés étaient analogues à A/Wisconsin/67/2005, qui est le composant A (H3N2) recommandé pour le vaccin 2006-2007 destiné à l'hémisphère Nord⁽¹¹⁾. En Europe, le virus B a prédominé, les deux tiers des pays européens ayant en majorité déclaré des infections à virus de type B. Plus tôt dans la saison, la plupart des isolats de type B identifiés étaient apparentés à B/Jiangsu/10/2003 (similaire à la souche B/Shanghai/361/2002 contenue dans le vaccin 2005-2006), de la lignée B/Yamagata/16/1988. Toutefois, plus récemment, la majorité des isolats identifiés étaient analogues à la souche B/Malaysia/2506/2004, de la lignée B/Victoria/2/1987, qui est la souche recommandée pour le composant B du vaccin 2006-2007 formulé pour l'hémisphère Nord⁽¹²⁾.

La grippe aviaire (H5N1), qui a d'abord touché des troupeaux de volaille en Asie du Sud-Est en 2003, puis s'est répandue dans plus de 50 pays d'Asie, d'Afrique et d'Europe, a été associée à 194 cas humains d'infection, dont 109 décès (taux global de létalité de 56 %), dans neuf pays (Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Azerbaïdjan, Chine, Égypte, Indonésie, Iraq et Turquie) entre le 1^er décembre 2003 et le 13 avril 2006.

D'après une analyse des cas confirmés par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour lesquels des données épidémiologiques sont disponibles, l'âge médian des cas confirmés était de 17 ans (de 4 mois à 73 ans, n = 178). Près de la moitié des cas (48 %) étaient de sexe masculin. Les cas humains sont survenus en trois vagues : on a enregistré durant la 1er vague (de décembre 2003 à mars 2004) 36 cas et 24 décès; durant la 2e vague (de juin 2004 à novembre 2004), neuf cas et huit décès; et durant la 3e vague (depuis décembre 2004), 149 cas confirmés par l'OMS et 77 décès(13).

Bien qu'on ne puisse éliminer, dans certains cas, la possibilité d'une transmission interhumaine entre des contacts étroits, aucune donnée ne permet de conclure à ce jour à l'existence d'une transmission interhumaine efficace ni soutenue. Selon les résultats d'analyses génétiques et antigéniques communiqués par l'OMS, le virus A/H5N1 (souche asiatique) s'est modifié depuis 1997, année où les premiers cas d'infection humaine ont été déclarés^(9,14). Il est nécessaire de procéder à des enquêtes plus poussées, autant virologiques qu'épidémiologiques, pour mieux comprendre les effets de ces mutations sur la transmissibilité du virus de l'oiseau à l'humain et entre humains. Cependant, pour l'heure, les mutations ne semblent pas avoir modifié l'épidémiologie de la maladie chez l'humain et ne sont pas fixées dans les virus en circulation. Le virus est toujours un agent de zoonose, n'étant pas adapté à l'humain, et l'infection humaine demeure un événement rare.

Recommandations pour le vaccin antigrippal de 2006-2007

Considérations générales

Le but national des programmes d'immunisation contre la grippe est de prévenir les infections grippales graves et leurs complications, y compris le décès. Par conséquent, le CCNI recommande que les programmes d'immunisation accordent la priorité aux personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, à celles qui pourraient leur transmettre la grippe et à celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Il encourage néanmoins la vaccination annuelle de tous les Canadiens.

Le choix des souches virales à inclure dans le vaccin élaboré chaque année se fonde sur les caractéristiques antigéniques des souches actuelles et émergentes. Le CCNI recommande que le vaccin trivalent pour la saison 2006-2007 au Canada contienne des souches de virus apparentés à A/New Caledonia/20/99(H1N1), à A/Wisconsin/67/2005 (H3N2) et à B/Malaysia/2506/2004. Les fabricants de vaccins peuvent préférer utiliser des souches équivalentes sur le plan antigénique, en raison de leurs propriétés de croissance. Ainsi, la souche A/Hiroshima/52/2005 est équivalente à la souche A/Wisconsin/67/2005. Le vaccin qui sera commercialisé au Canada pour la saison grippale 2006-2007 contient les antigènes des virus A/New Caledonia/20/99(H1N1), soit A/Hiroshima/52/ 2005(H3N2) ou A/Wisconsin/67/2005 (H3N2), et B/Malaysia/2506/2004.

Le vaccin contre la grippe doit être administré chaque année pour offrir une protection optimale. En raison de la dérive antigénique continuelle du virus, il faut modifier chaque année le vaccin en fonction des souches les plus courantes en circulation afin de protéger la population contre de nouvelles infections. Il y a eu une bonne correspondance antigénique entre les souches vaccinales recommandées par l'OMS et les souches épidémiques pour 12 des 15 saisons grippales (80 %) entre 1982-1983 et 1996-1997⁽¹⁵⁾. Lorsque la correspondance est adéquate, la vaccination contre la grippe prévient la grippe confirmée en laboratoire chez environ 70 % ou plus des sujets en bonne santé^(16,17). Chez les personnes âgées qui vivent dans un établissement, la vaccination prévient la pneumonie, l'admission à l'hôpital et le décès par pneumonie (efficacité du vaccin de 42 % à 46 %) ou par toute autre cause (efficacité du vaccin de 60 %)⁽¹⁸⁾.

Le meilleur moment pour la vaccination est entre octobre et la mi-novembre. Toutefois, les décisions concernant le moment exact de la vaccination des malades sur pied et des personnes vivant en établissement doivent être fondées sur l'épidémiologie locale, sur la nécessité de profiter du contact entre les soignants et les patients pour vacciner ces derniers ainsi que sur les questions ayant trait aux programmes. Pour obtenir d'autres conseils concernant le moment indiqué pour les programmes de vaccination, on peut consulter les médecins hygiénistes locaux. Les travailleurs de la santé doivent profiter de toutes les occasions qui se présentent pour administrer le vaccin aux personnes à risque qui n'ont pas été vaccinées pendant la saison en cours, même après l'observation d'une activité grippale dans la collectivité.

Personnes pour qui le vaccin est recommandé (voir le tableau 1)

Les vaccins contre la grippe homologués actuellement au Canada sont immunogènes et sûrs, et n'entraînent que des effets secondaires minimes (voir Effets secondaires et Contre-indications et précautions). Le vaccin contre la grippe peut être administré à tous les enfants de ≥ 6 mois, adolescents et adultes en bonne santé pour qui il n'existe aucune contreindication.

Pour que les programmes d'immunisation puissent réduire la morbidité et la mortalité associées à la grippe ainsi que l'impact de la maladie dans les collectivités, ils doivent cibler les personnes qui présentent un risque élevé de complications liées à la grippe, celles qui pourraient leur transmettre la grippe et celles qui fournissent des services communautaires essentiels. Ces personnes demeurent la cible prioritaire des programmes de vaccination contre la grippe. Toutefois, la grippe saisonnière et ses complications qui frappent les personnes qui ne sont pas considérées comme à risque de complications (enfants de ≥ 2 ans et adultes en bonne santé) entraînent une morbidité élevée et d'importants coûts sociaux. Pour cette raison, on se doit d'encourager les adultes et les enfants de ≥ 2 ans en bonne santé à se faire vacciner.

Tableau 1. Personnes pour qui le vaccin antigrippal est recommandé

Personnes à haut risque de complications liées à la grippe

• Adultes et enfants atteints de certaines affections chroniques. Un certain nombre d'affections chroniques, si elles sont assez graves pour justifier un suivi médical régulier ou des soins hospitaliers, sont associées à un risque accru de complications liées à la grippe ou pourraient entraîner une exacerbation de la maladie chronique. Parmi ces affections figurent les affections cardiaques ou pulmonaires (notamment la dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose kystique du pancréas et l'asthme), le diabète sucré et d'autres maladies métaboliques, le cancer, l'immunodéficience, l'immunodépression (due à une maladie sous-jacente ou à un traitement), une néphropathie, l'anémie ou une hémoglobinopathie, et toute affection qui compromet l'évacuation des sécrétions respiratoires et qui est associée à une augmentation du risque de fausse route. Se classent dans cette catégorie les enfants et les adolescents (de 6 mois à 18 ans) atteints d'une maladie traitée pendant de longues périodes par de l'acide acétylsalicylique (en raison de la possibilité d'un risque accru de syndrome de Reye à la suite d'une grippe). Les femmes enceintes atteintes d'une de ces maladies présentent également un risque accru de complications liées à la grippe et devraient être immunisées.

• Résidents de maisons de santé et d'autres établissements de soins de longue durée, quel que soit leur âge. Ces sujets présentent souvent au moins un problème de santé chronique, et leur milieu de vie peut être propice à la propagation de la maladie. Des études ont montré que l'utilisation du vaccin dans un tel milieu entraîne une baisse du nombre de cas de grippe, d'hospitalisations et de cas de pneumonie ainsi qu'une diminution de la mortalité.

• Personnes de ≥ 65 ans. Le risque de maladie grave et de décès liés à la grippe est accru chez les personnes bien portantes de ce groupe d'âge. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'hospitalisation et le décès et entraîne, de surcroît, des économies directes au chapitre des soins de santé. Dans le cadre d'une étude des données nationales sur les congés des hôpitaux aux États-Unis, Simonsen et coll. ont fait état de taux d'hospitalisation associée à la grippe de 125 à 228 pour 100 000 personnes en santé de ≥ 65 ans⁽¹⁹⁾.

• Enfants en santé de 6 à 23 mois. Les enfants de ce groupe d'âge courent un plus grand risque d'être hospitalisés pour une grippe que les enfants plus âgés et les jeunes adultes bien portants. Selon les estimations de diverses études, les taux d'hospitalisation dans ce groupe d'âge varient de 90 à 1 000 admissions pour 100 000 enfants en santé^(20,21). Le CCNI reconnaît que le nombre d'études de même que le nombre de participants aux essais comparatifs randomisés portant sur la vaccination contre la grippe chez les enfants de ce groupe d'âge sont peu nombreux, qu'il y a toujours des questions sans réponse, notamment l'efficacité du vaccin chez les enfants n'ayant jamais été vaccinés ni infectés (non sensibilisés), et que les programmes d'immunisation systématique dans ce groupe d'âge pourraient ne pas être jugés rentables^(22-24). Le CCNI encourage fortement la recherche sur ces sujets. Néanmoins, en raison des données existantes indiquant une incidence élevée des hospitalisations associées à la grippe chez les enfants en santé de < 24 mois, le CCNI recommande l'inclusion de ce groupe d'âge parmi les personnes qui doivent recevoir en priorité le vaccin contre la grippe.

Personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé de complications liées à la grippe.

Les personnes qui pourraient transmettre la grippe à des sujets à risque élevé devraient être vaccinées tous les ans, que ces sujets à risque aient été vaccinés ou non. Ce groupe comprend :

• les dispensateurs de soins de santé et d'autres soins dans des établissements et en milieux communautaires qui, par leurs activités, pourraient transmettre la grippe aux sujets à risque élevé de complications. Ce sous-groupe comprend les visiteurs réguliers, le personnel d'urgence, les personnes qui ont des contacts avec des résidents d'établissements ou de résidences de soins de longue durée et les personnes qui dispensent des soins à domicile aux sujets appartenant aux groupes à risque élevé;

• les contacts familiaux (adultes et enfants) de personnes à risque élevé de complications grippales, que ces dernières aient été vaccinées ou non. Citons entre autres les contacts familiaux des enfants de < 6 mois (qui sont à risque élevé de complications grippales, mais pour qui il n'existe actuellement aucun vaccin efficace) et des enfants de 6 à 23 mois. Les femmes enceintes devraient être vaccinées au cours du troisième trimestre de leur grossesse si leur accouchement est prévu durant la saison grippale, car elles deviendront des contacts familiaux de leur nouveau-né;

• les personnes qui gardent régulièrement des enfants de < 24 mois, que ce soit à la maison ou à l'extérieur;

• les personnes qui fournissent des services à des sujets à risque élevé dans un milieu fermé ou relativement fermé (p. ex., équipage de navires).

Personnes qui fournissent des services communautaires essentiels

On devrait encourager la vaccination de ces personnes afin que leurs activités habituelles soient le moins perturbées possible durant les épidémies annuelles. Les employeurs et leurs employés en bonne santé devraient envisager la vaccination annuelle, car il a été établi qu'elle contribuait à réduire l'absentéisme dû aux maladies respiratoires et à d'autres maladies.

Personnes en contact direct avec de la volaille infectée par le virus de la grippe aviaire durant les activités d'abattage

Celles-ci peuvent courir un plus grand risque de grippe aviaire à cause de leur exposition durant les activités d'abattage(25,26). Dans de nombreux pays, on recommande de plus en plus la vaccination annuelle contre la grippe de ces travailleurs(11) en invoquant le fait qu'elle pourrait prévenir l'infection de ces personnes par des souches du virus de la grippe humaine, réduisant ainsi le risque de réassortiment des gènes des virus humain et aviaire advenant une co-infection par le virus de la grippe aviaire. On peut définir le contact direct comme un contact suffisant avec la volaille infectée pour que le virus aviaire puisse se transmettre à la personne exposée. Sont en contact direct les personnes qui effectuent l'abattage de même que d'autres, comme les vétérinaires qui supervisent l'opération et les inspecteurs, qui peuvent être exposés directement au virus aviaire. Il convient de noter que les anticorps protecteurs contre les souches du virus humain contenues dans le vaccin n'apparaissent pas avant 10 à 14 jours; les personnes vaccinées juste avant leur exposition à la grippe aviaire n'auront donc pas encore produit d'anticorps. Une prophylaxie antivirale pendant cet intervalle devrait être utilisée pour prévenir l'infection par les virus de la grippe humaine ou de la grippe aviaire durant l'abattage. Pour de plus amples renseignements concernant les problèmes de santé humaine liés aux éclosions nationales de grippe aviaire, consulter le document d'information de l'ASPC à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/daio-enia/index_f.html (voir également la section intitulée Utilisation des antiviraux à des fins prophylactiques de la Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2005-2006 du CCNI).

Autres commentaires concernant l'immunisation contre la grippe

• Immunisation des personnes en santé de 2 à 64 ans. Il faudrait encourager toute personne dans ce groupe d'âge à se faire vacciner, même si elle n'appartient pas à l'un des groupes prioritaires susmentionnés. D'après des méta−analyses des essais comparatifs randomisés portant sur le vaccin inactivé contre la grippe chez des adultes en santé, le vaccin peut prévenir environ 70 % des infections grippales confirmées en laboratoire⁽¹⁶⁾. Selon que la présence de l'infection a été confirmée par des épreuves sérologiques ou par une culture, les essais du vaccin inactivé trivalent contre la grippe chez des enfants de 2 à 5 ans situent l'efficacité du vaccin entre 31 % et 83 %. Quinze essais comparatifs randomisés portant sur des enfants en santé de 6 mois à 19 ans, menés au cours d'une période où la correspondance entre le vaccin recommandé et les souches virales en circulation était bonne ou moins bonne, ont montré que la réduction du risque relatif de maladie confirmée en clinique ou en laboratoire variait de 0 % à 93 %⁽¹⁷⁾.

  Une modélisation mathématique de la transmission de la grippe dans les collectivités laisse croire qu'en vaccinant les enfants d'âge scolaire, on pourrait réduire la mortalité associée à la grippe chez les adultes plus âgés^(27,28). Dans le cadre d'un essai ouvert non randomisé portant sur deux collectivités américaines, la vaccination de 20 % à 25 % des enfants de 1,5 an à 18 ans a été associée à une protection indirecte contre les maladies respiratoires nécessitant des soins médicaux chez les adultes de > 35 ans⁽²⁹⁾. La protection indirecte a été démontrée dans d'autres études ouvertes au cours desquelles des enfants d'âge scolaire ont été immunisés^(30-32).

  Aux États-Unis, l'American Academy of Family Physicians et l'Advisory Committee on Immunization Practices recommandent que la vaccination antigrippale universelle des adultes se fasse à partir de l'âge de ≥ 50 ans. La principale justification tient à ce que de nombreuses personnes de 50 à 64 ans souffrent d'affections à haut risque, comme le diabète sucré ou une cardiopathie. Or, le taux d'immunisation antigrippale est faible chez les adultes américains de ce groupe d'âge atteints d'affections chroniques à haut risque, et ce, parce que ces personnes ne savent pas qu'elles sont atteintes d'une affection à risque élevé, qu'elles n'ont pas accès aux soins de santé ou que les travailleurs de la santé ne les immunisent pas. Il serait peut-être plus facile de joindre les personnes davantage exposées aux complications de la grippe à cause de leur état de santé en recourant à des lignes directrices fondées sur l'âge plutôt qu'à des lignes directrices axées sur la reconnaissance de certaines affections à haut risque, comme celles qui existent actuellement. D'après une étude, une telle approche serait rentable⁽³³⁾.

• Vaccination antigrippale durant la grossesse et l'allaitement. La vaccination contre la grippe est recommandée pour les femmes enceintes et allaitantes qui présentent l'une des caractéristiques énumérées dans la section intitulée Personnes pour qui le vaccin est recommandé, en particulier celles qui sont atteintes de troubles chroniques ou qui ont des contacts étroits avec des personnes à risque élevé. Les femmes enceintes doivent recevoir le vaccin en priorité si elles sont atteintes de l'une des affections chroniques mentionnées augmentant leur risque de complications liées à la grippe. Le vaccin antigrippal est sûr pour les femmes enceintes à tous les stades de la grossesse de même que pour les mères qui allaitent⁽³⁴⁾. L'immunisation des femmes enceintes offre l'avantage potentiel de protéger le foetus grâce au passage des anticorps à travers le placenta ou dans le lait maternel. Chez les femmes enceintes en bonne santé, la morbidité et la mortalité associées à la grippe augmentent durant les pandémies.

  L'immunisation de toutes les femmes enceintes est recommandée aux États-Unis, où une évaluation de la morbidité maternelle et périnatale dans une population du Tennessee inscrite à Medicaid a révélé un taux d'hospitalisation pour des problèmes respiratoires de 200 pour 100 000 femmes enceintes ou en période périnatale ne présentant aucun facteur de risque de complications liées à la grippe, et de 100 à 6 000 pour 100 000 chez les femmes atteintes d'asthme, de diabète ou d'une autre maladie associée à un risque élevé; cependant, aucun effet secondaire n'a été observé sur l'issue périnatale(35). L'examen d'un vaste organisme américain de gestion des soins a révélé que 8,3 % des femmes enceintes et des femmes qui venaient d'accoucher présentaient un syndrome grippal; chez 5,4 % des cas, les symptômes étaient assez graves pour nécessiter une consultation aux urgences ou une hospitalisation(36). Dans les deux études, le risque augmentait lorsque la grossesse était avancée.

  Dans un autre vaste établissement de gestion des soins où on a suivi plus de > 49 000 naissances vivantes, 4,7 % des femmes se sont rendues au moins une fois dans un service de consultations externes en raison d'un syndrome grippal. Neuf hospitalisations en raison d'une pneumonie ont été enregistrées durant les saisons grippales (18,2 cas pour 100 000 habitants)⁽³⁷⁾. Une étude en population générale, menée récemment en Nouvelle-Écosse et reposant sur le couplage des dossiers de 1990 à 2002, a révélé que chez les femmes présentant une maladie concomitante, 44,9 hospitalisations pour 10 000 femmes-mois durant la saison grippale étaient liées à des problèmes respiratoires. D'après les comparaisons effectuées avec ces mêmes femmes durant une année où elles n'étaient pas enceintes, le risque relatif d'hospitalisation se chiffre à 8,5 (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 5,1-13,9). Chez les femmes en santé au troisième trimestre de grossesse, on a recensé 20 admissions de femmes dont le diagnostic principal était une affection respiratoire, ce qui représente un taux d'admission de 1,94/10 000 femmes-mois (risque relatif ajusté = 2,4, IC : 1,2-4,9) comparativement à ces mêmes femmes en dehors de la saison grippale. Toujours chez les femmes en santé dans leur troisième trimestre de grossesse, le taux global d'admission en raison de problèmes respiratoires atteignait 7,36/10 000 femmes-mois durant la saison grippale, comparativement à 3,06/10 000 en dehors de la saison grippale. Les taux d'immunisation, même chez les femmes présentant des état morbides concomitants, étaient faibles (L. Dodds et S. McNeil et coll. Faculté de médecine de l'Université Dalhousie, 2006).

  Aucun essai comparatif randomisé n'a été mené pour évaluer l'efficacité du vaccin antigrippal durant la grossesse. Une étude rétrospective des femmes enceintes vaccinées et non vaccinées dans un vaste organisme de gestion des soins n'a révélé aucune différence dans l'incidence du syndrome grippal ni dans les hospitalisations associées à un diagnostic principal de grippe ou de pneumonie; cependant, la puissance statistique de l'étude était insuffisante, étant donné que 7 % des femmes seulement avaient été vaccinées(37).

  On devrait encourager les femmes en santé qui seront enceintes durant la saison grippale et qui veulent éviter la grippe à se faire vacciner durant n'importe quel trimestre de leur grossesse. Les femmes enceintes devraient être immunisées au cours du troisième trimestre si leur accouchement est prévu durant la saison grippale, car elles deviendront des contacts familiaux de leur nouveau-né.

• Voyageurs. Les personnes atteintes de l'une des affections chroniques mentionnées au tableau 1 devraient être immunisées. Les personnes en bonne santé devraient être encouragées à se faire vacciner. Les vaccins préparés expressément contre les souches dont on prévoit qu'elles circuleront dans l'hémisphère Sud ne sont pas encore disponibles au Canada. Pour de plus amples renseignements sur les conseils aux voyageurs concernant la prévention de la grippe, il convient de consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages⁽³⁸⁾.

Le CCNI est d'avis que pour ce qui est des programmes canadiens, les décisions concernant les moyens de joindre et de vacciner les « Personnes pour qui le vaccin est recommandé » devraient être prises par les autorités responsables de la planification et de la mise en oeuvre de ces programmes.

Immunogénicité et efficacité

L'administration intramusculaire du vaccin inactivé contre la grippe entraîne la production d'anticorps de type IgG circulants dirigés contre l'hémagglutinine virale ainsi qu'une réponse des lymphocytes T cytotoxiques. On croit que les réponses humorale et à médiation cellulaire jouent toutes deux un rôle dans l'immunité contre la grippe. Les anticorps sériques anti-hémagglutinine constituent un prédicteur de la protection totale (acquisition de l'infection) et de la protection partielle (maladie après l'infection). La production des anticorps et leur persistance après la vaccination dépend de plusieurs facteurs, notamment l'âge de la personne vaccinée, son exposition antérieure et postérieure aux antigènes et la présence éventuelle d'une immunodéficience. Les taux d'anticorps, qui sont corrélés à la protection vaccinale, atteignent généralement leur sommet 2 semaines après la vaccination, et l'immunité persiste généralement < 1 an. Toutefois, chez les personnes âgées, les taux d'anticorps peuvent descendre sous le seuil de protection en 4 mois.

Rien n'indique que l'administration annuelle répétée du vaccin antigrippal nuise à la réponse immunitaire contre le virus de la grippe.

L'efficacité du vaccin antigrippal varie en fonction de l'âge et de la compétence immunitaire de la personne vaccinée, du paramètre étudié, de l'incidence de l'infection et du degré de concordance entre la souche virale contenue dans le vaccin et la souche en circulation durant la saison grippale. Lorsque la concordance est bonne, le vaccin antigrippal peut prévenir la grippe chez environ 70 % à 90 % des enfants et des adultes en bonne santé; lorsque des différences importantes existent entre les souches en circulation et les souches contenues dans le vaccin, l'efficacité du vaccin est de 30 % à 60 %.

Le vaccin peut être moins efficace dans certaines populations (p. ex., personnes immunodéprimées, personnes âgées) que chez les adultes bien portants. Toutefois, cette efficacité moindre ne devrait pas empêcher la vaccination des personnes à risque élevé de morbidité associée à la grippe, vu la probabilité qu'elles soient tout de même protégées. Par exemple, chez les résidents des ESLD, la vaccination pourrait ne prévenir la grippe que chez une faible proportion des sujets vaccinés (de 30 % à 40 %), mais elle pourrait réduire le nombre de cas d'hospitalisation et de pneumonie de 50 % à 60 % et le nombre de décès de 85 % à 95 %. La vaccination contre la grippe peut induire la production d'anticorps à un taux protecteur chez une bonne partie des adultes et des enfants immunodéprimés, notamment chez les greffés, les personnes atteintes de maladies prolifératives des systèmes hématopoïétique ou lymphatique et les personnes infectées par le VIH.

Selon un principe généralement admis, l'immunisation systématique des enfants d'âge préscolaire et scolaire pourrait prévenir la dissémination du virus dans les collectivités, ce qui aurait pour effet de réduire globalement le fardeau de la maladie dans tous les groupes d'âge. L'efficacité de cette stratégie dans la prévention de la maladie chez d'autres sujets que ceux qui ont été vaccinés fait actuellement l'objet de recherches⁽³⁹⁾.

Administration du vaccin antigrippal

Posologie

La posologie et le type de vaccin contre la grippe recommandés sont présentés au tableau 2. Les vaccins antigrippaux offerts au Canada sont des vaccins à virion fragmenté ou sous-unitaires inactivés. Deux produits, (Vaxigrip®, Fluviral S/F®) sont des vaccins à virion fragmenté qui ont été traités avec un solvant organique afin d'éliminer les glycoprotéines de surface et de réduire ainsi la réactogénicité du vaccin. InfluvacMC est un vaccin sous-unitaire trivalent inactivé contenant des antigènes de surface du virus de la grippe, qui est actuellement autorisé pour utilisation chez les personnes de > 18 ans. Chaque 0,5 mL du vaccin contient 15 µg d'hémagglutinine de chaque antigène.

Les enfants de < 9 ans n'ayant jamais été vaccinés contre la grippe doivent recevoir deux doses du vaccin antigrippal, à 4 semaines d'intervalle. La deuxième dose n'est pas nécessaire si l'enfant a déjà reçu une dose ou plus du vaccin pendant une saison grippale antérieure.

Rien n'indique que l'administration d'une deuxième dose du vaccin antigrippal chez les personnes âgées ou d'autres personnes dont la réponse immunitaire pourrait être faible aura pour effet de stimuler l'immunité^(40,41). L'administration des vaccins antigrippaux actuellement disponibles n'est pas recommandée chez les nourrissons de < 6 mois.

Tableau 2: Posologie recommandée pour le vaccin contre la grippe, selon l'âge, pour la saison 2006-2007

L'administration intramusculaire est privilégiée. On recommande de pratiquer l'injection dans le deltoïde chez les adultes et les enfants de ≥ 12 mois et dans la région antérolatérale de la cuisse chez les nourrissons de < 12 mois.

Effets secondaires

Le vaccin contre la grippe ne peut pas causer la grippe, car il ne contient pas de virus vivant. Il se produit souvent une douleur au point d'injection pouvant persister jusqu'à 2 jours chez les adultes, mais celle-ci perturbe rarement les activités quotidiennes. L'administration prophylactique d'acétaminophène peut diminuer la fréquence de la douleur au point d'injection⁽⁴²⁾. On n'a observé aucune augmentation de la fréquence de la fièvre ni d'autres symptômes généraux chez les adultes en bonne santé qui ont reçu le vaccin sous-unitaire par rapport à ceux qui ont reçu un placebo.

Les vaccins à virion fragmenté contre la grippe sont sûrs et bien tolérés chez les enfants en santé. Des réactions locales bénignes, surtout une sensibilité au point d'injection, sont observées chez 7 % ou moins des enfants en santé de < 3 ans. Une fièvre peut se produire après la vaccination chez 12 % ou moins des enfants vaccinés de 1 à 5 ans.

Plusieurs vaccins antigrippaux actuellement vendus au Canada contiennent d'infimes quantités de thimérosal, qui est utilisé comme agent de conservation⁽⁴³⁾. Un vaccin ne renfermant pas de thimérosal (Influvac^MC, Solvay Pharma) est cependant approuvé au Canada pour les personnes de > 18 ans⁽¹⁾. Des études rétrospectives de cohortes faites à partir de vastes bases de données sur la santé ont montré qu'il n'existe aucune association entre l'administration durant l'enfance de vaccins contenant du thimérosal et des effets neurodéveloppementaux, notamment les troubles du spectre autistique. Néanmoins, en réponse aux inquiétudes de la population, les fabricants de vaccins antigrippaux au Canada s'efforcent actuellement de produire et de commercialiser des vaccins antigrippaux sans thimérosal.

Les réactions allergiques au vaccin antigrippal sont rares et résultent probablement d'une hypersensibilité à certains composants du vaccin, notamment aux infimes quantités de résidus de protéines d'oeufs.

Le syndrome de Guillain-Barré (SGB) a été diagnostiqué chez des adultes à la suite de l'administration du vaccin contre la grippe porcine en 1976, et des données militent en faveur de l'existence d'une relation causale entre le vaccin et le SGB durant cette saison⁽⁴⁴⁾. Dans le cadre d'un vaste survol des études publiées depuis 1976, l'Institute of Medicine des États-Unis a conclu qu'on ne dispose pas de suffisamment de données pour confirmer ou infirmer l'existence d'une relation causale entre le SGB chez les adultes et les vaccins antigrippaux administrés après le programme de vaccination contre la grippe porcine en 1976⁽⁴⁵⁾.

Dans une étude canadienne, l'incidence de base du SGB a été estimée à 2,02 cas pour 100 000 personnes-années en Ontario et à 2,30 cas pour 100 000 personnes-années au Québec⁽⁴⁶⁾. Divers agents infectieux, tels que Campylobacter jejuni, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr et Mycoplasma pneumoniae, ont été associés au SGB(47). On ne sait pas si l'infection par le virus de la grippe est elle-même associée au SGB. D'après une étude rétrospective des campagnes américaines de vaccination contre la grippe en 1992-1993 et 1993-1994, le risque serait d'environ un cas pour 1 million de vaccinés au-dessus de l'incidence de base⁽⁴⁸⁾. On ignore également si la vaccination contre la grippe augmente le risque de récurrence du syndrome chez des sujets qui en ont déjà été atteints. Il semble pour l'heure prudent d'éviter de vacciner contre la grippe les personnes qui ont souffert du SGB dans les 8 semaines suivant une vaccination antérieure.

Le vaccin contre la grippe n'est pas reconnu comme un facteur prédisposant au syndrome de Reye chez les vaccinés.

Durant la saison grippale 2000-2001, l'ASPC a été informée d'un nombre accru de cas de symptômes et de signes associés au vaccin, qui ont par la suite été décrits comme un syndrome oculo-respiratoire (SOR)⁽⁴⁹⁾. La définition de cas est la suivante : apparition d'une rougeur oculaire bilatérale et/ou de symptômes respiratoires (toux, respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer ou à avaler, voix rauque ou mal de gorge) et/ou oedème facial survenant dans les 24 heures qui suivent la vaccination antigrippale. Le mécanisme physiopathologique qui sous-tend le SOR n'a pas été élucidé, mais est considéré comme distinct de l'allergie médiée par les IgE.

Depuis la saison grippale 2000-2001, un plus petit nombre de cas a été signalé à l'ASPC. Au Québec, le taux de SOR pour 100 000 doses distribuées a diminué, passant de 46,6 en 2000 à 34,2 et 20,6 en 2001 et 2002, respectivement, puis à neuf en 2003⁽⁵⁰⁾. La surveillance de tous les effets secondaires consécutifs à l'immunisation, y compris le SOR, se poursuit.

De 5 % à 34 % environ des patients qui ont déjà présenté un SOR peuvent connaître une récurrence à la suite de la vaccination. Toutefois, la plupart des épisodes sont moins graves que l'épisode initial, et les vaccinés sont disposés à se faire revacciner les années subséquentes⁽⁵¹⁾. Les personnes revaccinées qui souffrent de nouveau d'un SOR ne connaîtront pas nécessairement d'autres épisodes de SOR lors d'une vaccination ultérieure. Rien n'indique dans les données sur les effets secondaires importants qu'il faille accorder la préférence à un vaccin plutôt qu'à un autre lorsqu'on revaccine une personne qui a déjà présenté un SOR^(52,53).

Il convient de consulter le Guide canadien d'immunisation pour obtenir plus de détails sur l'administration du vaccin et la prise en charge des effets secondaires.

Contre-indications et précautions

Le vaccin antigrippal ne doit pas être administré aux personnes qui ont eu une réaction anaphylactique à la suite de l'administration d'une dose dans le passé.

Les personnes qui présentent une hypersensibilité aux oeufs par les IgE (se manifestent par de l'urticaire, un oedème de la bouche et de la gorge, une difficulté à respirer, de l'hypertension ou un état de choc) ne devraient pas recevoir systématiquement le vaccin contre la grippe. Les personnes allergiques aux oeufs qui présentent un risque de complications liées à la grippe devraient être évaluées par un allergologue, car la vaccination pourrait être possible après une évaluation soignée, des tests cutanés et une vaccination à doses progressives ou une désensibilisation.^* Si une telle évaluation est impossible, il faut soupeser le risque de réaction allergique au vaccin par rapport au risque associé à la grippe.

Il faudrait demander à un expert d'évaluer les risques et les avantages de la vaccination dans le cas des personnes qui ont déjà éprouvé des symptômes graves des voies respiratoires inférieures (respiration sifflante, oppression thoracique, difficulté à respirer) dans les 24 heures suivant la vaccination contre la grippe, une réaction allergique apparente au vaccin ou tout autre symptôme (p. ex., constriction de la gorge, dysphagie) qui suscitent des craintes quant aux dangers de la revaccination. Ces conseils peuvent être fournis par les médecins hygiénistes locaux ou d'autres experts en maladies infectieuses, en allergologie/immunologie ou en santé publique. Les professionnels de la santé qui ne sont pas sûrs si une personne a déjà souffert du SOR ou a eu une réaction d'hypersensibilité médiée par les IgE devraient demander conseil. Compte tenu de la morbidité et de la mortalité très importantes associées à la grippe, un diagnostic d'allergie au vaccin antigrippal ne devrait être posé qu'après confirmation (possiblement au moyen d'un test cutané) par un expert en allergologie/immunologie.

Les personnes qui ont déjà eu des symptômes de SOR, y compris les symptômes du SOR grave autres que ceux des voies respiratoires inférieures (rougeur oculaire bilatérale, mal de gorge, voix rauque, oedème facial) peuvent se faire revacciner sans danger contre la grippe.

Normalement, les adultes atteints d'une maladie fébrile aiguë grave ne devraient pas être vaccinés tant que leurs symptômes ne se sont pas atténués. Ceux qui souffrent d'une maladie fébrile bénigne (telle qu'une infection bénigne des voies respiratoires supérieures) peuvent recevoir le vaccin. On ne devrait pas perdre l'occasion d'immuniser une personne par suite du report injustifié de la vaccination.

Bien que le vaccin contre la grippe puisse inhiber la clairance de la warfarine et de la théophylline, des études cliniques n'ont pas démontré l'existence d'un quelconque effet secondaire attribuable à ces médicaments chez les personnes qui reçoivent le vaccin.

Le traitement par un bêta-bloquant n'est pas une contre-indication de la vaccination antigrippale. Les sujets allergiques à des substances qui n'entrent pas dans la composition du vaccin ne risquent pas davantage de développer une allergie au vaccin contre la grippe.

Administration simultanée d'autres vaccins

Le vaccin contre la grippe peut être donné en même temps que d'autres vaccins. On peut utiliser le même membre au besoin, mais un point d'injection différent sur le membre. Un dispositif d'administration (aiguille et seringue) différent doit être employé.

Il y a un chevauchement considérable des groupes pour lesquels l'administration du vaccin contre la grippe et celle du vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque sont recommandées. Lorsqu'ils administrent le vaccin contre la grippe, les professionnels de la santé devraient en profiter pour vacciner les personnes admissibles contre le pneumocoque.

Entreposage

Le vaccin contre la grippe doit être conservé à une température de 2 ^oC à 8 ^oC et ne doit pas être congelé.

Stratégies visant à atténuer l'impact de la grippe

Il est reconnu que la vaccination constitue le moyen le plus efficace de prévenir ou d'atténuer la grippe chez les personnes qui courent un grand risque d'être très malades ou même de mourir des suites d'une infection grippale ou de ses complications. Les programmes de vaccination antigrippale devraient viser à vacciner au moins 90 % des candidats admissibles. Néanmoins, seulement de 70 % à 91 % des résidents des ESLD et de 20 % à 40 % des adultes et des enfants souffrant de maladies chroniques reçoivent le vaccin antigrippal chaque année. Des études ont révélé que les taux de vaccination se situaient entre 26 % et 61 % chez les travailleurs de la santé (TS), des hôpitaux et des ESLD.

Les faibles taux d'utilisation tiennent au fait que le système de santé n'offre pas le vaccin et que les sujets qui devraient être vaccinés refusent de l'être parce qu'ils craignent les effets secondaires de cette mesure ou sont à tort convaincus de son inefficacité ou de son inutilité. Les TS et leurs employeurs ont le devoir de promouvoir activement, de mettre en oeuvre et de respecter les recommandations relatives à l'immunisation antigrippale afin de réduire le risque d'infection et de complications au sein des populations vulnérables dont ils s'occupent⁽⁵⁴⁾. Les programmes d'éducation à l'intention des TS et de la population devraient traiter des préoccupations courantes au sujet de l'efficacité du vaccin et des effets secondaires qu'il provoque. Celles-ci englobent les croyances des patients à risque, l'idée que les TS et d'autres fournisseurs de services ont rarement la grippe, la crainte des effets secondaires du vaccin et, enfin, les doutes quant à son efficacité.

La recommandation faite par un dispensateur de soins joue un rôle primordial dans la décision de se faire vacciner. Comme la plupart des sujets à risque élevé sont déjà suivis par un médecin, il y a lieu de les vacciner à l'automne, lors d'une consultation régulière. Au nombre des stratégies qui permettent d'accroître la couverture vaccinale de la population, mentionnons les suivantes :

• mise en place de consignes permanentes dans les établissements permettant aux infirmières d'administrer les vaccins, et vaccination simultanée du personnel et des résidents des maisons de santé et des établissements de soins de longue durée. Dans ces milieux, des taux accrus de vaccination ont été associés à un programme organisé par un seul employé non médecin, à l'existence de politiques écrites portant sur divers aspects du programme et à l'adoption d'une politique visant à obtenir au moment de l'admission un consentement valable pour les années ultérieures;

• vaccination à l'automne des personnes à risque élevé au moment de leur départ de l'hôpital ou d'une consultation aux urgences;

• promotion de la vaccination antigrippale dans les cliniques fréquentées par les groupes à risque élevé (p. ex., cliniques d'oncologie, de cardiologie et de pneumologie);

• recours aux journaux de quartier, à la radio, à la télévision et aux lignes d'information sur la grippe, et collaboration avec les pharmaciens et les médecins spécialistes pour la diffusion d'information positive sur les avantages et les risques de l'immunisation contre la grippe;

• envoi de rappels électroniques aux TS, envoi par la poste de lettres de rappel aux patients ou utilisation d'autres méthodes de relance pour l'identification des consultants externes à risque élevé;

• distribution de cartes de rappel que les patients portent sur eux;

• amélioration de l'accès du personnel des établissements et des personnes âgées vivant dans la collectivité aux séances d'immunisation, par exemple par la mise en oeuvre de programmes itinérants;

• organisation d'activités, telles que des foires de vaccination et des concours de vaccination entre établissements;

• travail auprès de différents groupes culturels en vue de la planification et de la mise en oeuvre de programmes efficaces;

• intégration de la vaccination antigrippale dans les soins dispensés à domicile.

Vaccination des travailleurs de la santé (TS)

La transmission de la grippe entre des TS infectés et leurs patients vulnérables est à l'origine d'une morbidité et d'une mortalité importantes. Des études ont démontré que les TS atteints de la grippe continuaient souvent à travailler et pouvaient ainsi transmettre le virus à des patients comme à des collègues. Dans une étude britannique, 59 % des TS atteints d'une infection grippale sérologiquement confirmée ne pouvaient se rappeler avoir été malades, ce qui donne à penser que nombre d'entre eux avaient eu une infection infraclinique. Ces personnes ont continué à travailler, risquant ainsi de transmettre l'infection à leurs patients. L'absentéisme des TS atteints de la grippe entraîne en outre des coûts économiques excessifs et, dans certains cas, risque de mettre en péril la prestation des soins à cause de la rareté des remplaçants.

Pour les besoins du présent document, un TS désigne aussi bien une personne qui dispense des soins directs aux patients qu'une personne qui fournit des services de santé de manière indirecte, par exemple qui effectue des tâches administratives dans un établissement de soins. Cette dernière catégorie de personnes peut tout de même se trouver en contact étroit avec des patients en partageant des aires communes dans les établissements, comme les cafétérias et les salles d'attente. Le terme « soins directs au patient » renvoie aux activités où la transmission de la grippe entre les TS et le patient est possible.

Il a été démontré que la vaccination des travailleurs des établissements de santé réduisait la mortalité totale chez les patients, les syndromes grippaux et les cas de grippe sérologiquement confirmés. Les programmes de vaccination antigrippale à l'intention des TS pourraient également se traduire par des économies et une réduction de l'absentéisme, lesquelles dépendent de divers facteurs, tels que l'existence de mesures visant à dissuader les employés de prendre des congés de maladie, la virulence de la souche et la correspondance entre la souche infectante et la souche vaccinale.

Le CCNI estime que l'administration du vaccin antigrippal aux TS qui ont des contacts directs avec les patients constitue un élément essentiel des normes de conduite pour la protection de leurs patients. Les TS ayant des contacts directs avec les patients devraient considérer qu'ils ont la responsabilité de fournir des soins de qualité optimale, ce qui inclut une vaccination antigrippale annuelle. En l'absence de contre-indications, leur refus de se faire vacciner contre la grippe peut être assimilé à un manquement à leur obligation de diligence envers leurs patients.

Pour protéger les patients vulnérables durant une éclosion, il est raisonnable de les empêcher d'avoir des contacts directs avec les TS qui développent une grippe confirmée ou présumée et avec ceux qui ne sont pas vaccinés ni ne reçoivent pas un traitement prophylactique antiviral. Les organisations oeuvrant dans le domaine de la santé devraient avoir en place des politiques à cet égard.

Usage prophylactique d'agents antiviraux

Nous traitons dans cette section de l'usage prophylactique des agents antiviraux pour lutter contre la grippe. Le traitement antiviral contre la grippe n'est pas abordé dans la présente déclaration.

La prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe. La vaccination demeure le premier outil de prévention de l'infection et de la maladie grippales.

Il existe deux classes d'antiviraux auxquelles on a recours pour prévenir la grippe. Comme la quasi-totalité des virus grippaux isolés lors de la plus récente saison grippale étaient résistants à l'amantadine, le CCNI ne recommande pas l'usage prophylactique de ce produit pour la saison grippale 2006-2007. Cette recommandation sera revue si nous recevons de nouveaux éléments d'information à ce sujet. Les inhibiteurs de la neuraminidase préviennent la réplication des virus grippaux de types A et B en bloquant la neuraminidase du virus grippal. La neuraminidase stimule la libération des particules virales des cellules infectées en empêchant l'agrégation des virions entre eux et leur fixation à la surface des cellules infectées. L'oseltamivir est un inhibiteur de la neuraminidase qui a été homologué pour le traitement prophylactique pré-exposition et post-exposition contre la grippe A et/ou B chez les personnes de ≥ 1 an.

Le zanamivir est un inhibiteur de la neuraminidase qui n'a pas été approuvé par Santé Canada pour un usage prophylactique, bien qu'il ait été utilisé à cette fin pour d'autres indications que celles figurant sur l'étiquette.

Un examen des essais randomisés contrôlés contre placebo chez des adultes bien portants indique que les inhibiteurs de la neuraminidase préviennent avec une efficacité de 74 % les cas naturels de grippe clinique et avec une efficacité de 60 % la grippe confirmée en laboratoire. L'oseltamivir a réussi à prévenir dans 92 % des cas la maladie clinique confirmée en laboratoire dans un essai comparatif randomisé multicentrique de la prophylaxie chez les personnes âgées vivant dans des résidences. Les résidents atteints d'une néphropathie importante, d'un trouble hépatique, d'insuffisance cardiaque, du cancer, d'une infection à VIH et ayant des antécédents d'alcoolisme ou de toxicomanie ont toutefois été exclus de l'étude. On n'a pas établi dans quelle mesure l'oseltamivir prévient la grippe chez les personnes immunodéprimées. Ce médicament s'est avéré efficace comme moyen prophylactique jumelé à la vaccination et à des mesures de lutte contre l'infection pour circonscrire des épidémies de grippe dans des maisons de santé et des ESLD. Dans un essai comparatif randomisé, l'oseltamivir a protégé efficacement les contacts familiaux en santé de cas index de grippe qui n'étaient pas traités. Les ménages qui comptaient des femmes enceintes ou allaitantes ou des personnes atteintes du cancer, immunodéprimées, infectées par le VIH ou souffrant d'une maladie chronique du foie ou du rein ont été exclus de cette étude.

On n'a pas encore observé l'émergence d'un virus résistant à l'oseltamivir durant ou après le traitement prophylactique par cet antiviral. De 0,33 % à 18 % des isolats grippaux se sont cependant révélés être résistants à l'oseltamivir durant le suivi d'enfants et d'adultes participant à des études de traitement.

Comme les agents antiviraux pris à titre prophylactique peuvent prévenir la maladie, mais non l'infection infraclinique, certaines des personnes ainsi traitées peuvent malgré tout produire des anticorps qui les protégeront lors d'une exposition ultérieure à des virus apparentés sur le plan antigénique. Toutefois, comme nous l'avons déjà indiqué, la prophylaxie antivirale ne devrait pas remplacer la vaccination annuelle contre la grippe.

Les inhibiteurs de la neuraminidase ne sont pas des agents prophylactiques efficaces contre d'autres infections respiratoires que la grippe. Il est donc indispensable que les décisions concernant leur usage à des fins prophylactiques se fondent sur des données épidémiologiques, cliniques et de laboratoire adéquates concernant l'étiologie des infections existantes.

Le CCNI recommande d'utiliser à des fins prophylactiques les inhibiteurs de la neuraminidase dans les situations suivantes :

• Comme moyen de circonscrire les éclosions de grippe dans un établissement où vivent des sujets à risque élevé. Il importe de consulter des laboratoires et le médecin hygiéniste local afin de déterminer si la souche en circulation est de type A ou B. L'oseltamivir devrait être administré à tous les résidents qui ne sont pas déjà atteints de la grippe, qu'ils aient été immunisés ou non, ainsi qu'aux membres du personnel non vaccinés (voir Contre-indications et précautions). Il faut aussi envisager une prophylaxie pour les TS, quel que soit leur statut vaccinal, durant les éclosions causées par des souches grippales qui ne correspondent pas aux souches vaccinales. Le traitement prophylactique devrait être administré jusqu'à ce que l'éclosion soit jugée terminée. On peut définir cette date de la façon suivante : au moins 8 jours après l'apparition des symptômes chez le dernier cas, compte tenu du fait que la période de contagiosité est en moyenne de 4 jours pour le dernier cas, à laquelle on ajoute une période d'incubation de 4 jours en moyenne pour les personnes possiblement exposées.

• Comme agent prophylactique chez les personnes ne vivant pas en établissement qui sont à risque élevé pendant une éclosion, lorsque la vaccination est impossible, contre-indiquée ou risque de ne pas être efficace à cause d'une mauvaise correspondance entre le vaccin et la souche virale en circulation. Dans ce cas, des médicaments antiviraux peuvent être pris chaque jour à des fins prophylactiques pendant toute la durée de l'activité grippale dans la collectivité. La détermination de ce qui constitue une « mauvaise correspondance » entre le vaccin et les souches virales en circulation devrait se fonder sur les données existantes, le cas échéant, concernant l'effet protecteur du vaccin durant cette saison grippale et les conseils obtenus du médecin hygiéniste local. Malheureusement, on n'a pas souvent accès à des données sur l'effet protecteur du vaccin tant que la saison n'est pas terminée. Le CCNI encourage l'élaboration de méthodes d'évaluation précoce de l'efficacité du vaccin durant les années où l'apparition de nouvelles souches peut contribuer à réduire l'efficacité du vaccin.

  Une prophylaxie antivirale peut également être administrée, durant une éclosion, aux personnes qui courent un très grand risque et qui ont déjà été vaccinées, mais qui sont susceptibles de présenter une faible réponse immunitaire au vaccin. Il s'agit notamment des personnes atteintes d'une infection à VIH avancée et des personnes âgées de constitution très frêle.

• Comme traitement d'appoint, en cas de vaccination tardive de sujets à risque élevé. Une fois la vaccination terminée, la prophylaxie antivirale peut se poursuivre pendant encore 2 semaines. Les personnes qui doivent recevoir deux doses du vaccin (p. ex., les enfants qui n'ont jamais été vaccinés) doivent continuer de prendre les antiviraux pendant 2 semaines après la seconde dose. La prophylaxie antivirale n'inhibe pas la réponse immunitaire au vaccin.

• Comme agent administré aux personnes non vaccinées qui s'occupent de sujets à risque élevé pendant une éclosion. Il est raisonnable de permettre à ces personnes de travailler avec des patients à risque élevé dès qu'elles commencent un traitement prophylactique par un antiviral. À moins de contre-indications, ces personnes doivent aussi être immédiatement vaccinées contre la grippe. La prophylaxie antivirale devrait se poursuivre pendant 2 semaines après la vaccination. Ces travailleurs doivent être à l'affût des symptômes et des signes de la grippe, surtout durant les 48 heures qui suivent le début de la prophylaxie antivirale. Ils doivent cesser de s'occuper des patients si de tels symptômes ou signes apparaissent.

• Comme prophylaxie antivirale post-exposition chez les contacts familiaux de cas index de grippe. Le taux d'attaque secondaire chez les membres de la famille d'un cas index confirmé en laboratoire varie de 13 % à 25 % selon la composition de la famille, la souche du virus, l'exposition à l'extérieur de la famille et d'autres variables. Un traitement de 7 jours par l'oseltamivir a réussi dans 89 % des cas à prévenir la survenue de la grippe A ou B confirmée en laboratoire chez les contacts familiaux de ≥ 12 ans lorsqu'il était amorcé dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes chez le cas index⁽⁵⁵⁾. Les ménages qui comptaient des femmes enceintes ou allaitantes ou des personnes atteintes d'un cancer, immunodéprimées, infectées par le VIH ou souffrant d'une maladie chronique du foie ou du rein étaient cependant exclus de cette étude.

  Le diagnostic de grippe chez le cas index devrait être confirmé en laboratoire (p. ex., à l'aide d'un test rapide de diagnostic) ou être fondé sur des paramètres cliniques qui ont une forte valeur prédictive positive quant à la prévalence de l'infection dans la collectivité. Des études semblent indiquer que lorsque le virus grippal circule dans une collectivité, les patients souffrant d'un syndrome grippal qui commencent à tousser et à avoir de la fièvre dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes risquent d'être atteints de la grippe^(56-57). Le mal de gorge évoque un autre diagnostic que la grippe.

  Malgré l'accès à des agents antiviraux pour une prophylaxie postexposition à l'intérieur des ménages, l'administration prophylactique du vaccin antigrippal avant l'exposition au début de la saison demeure la stratégie de protection recommandée. Le vaccin antigrippal confère une protection plus durable contre la maladie pouvant résulter d'une exposition à l'intérieur de la famille et de la collectivité. Bien qu'il soit préférable d'administrer le vaccin à l'automne, on peut, si on a raté l'occasion de le faire auparavant, se rattraper au cours de l'hiver.

• Comme agent prophylactique chez les personnes qui ont été exposées à la grippe aviaire. Il faut consulter le médecin hygiéniste local. L'agent antiviral doit être choisi à la lumière des données disponibles concernant la sensibilité de la souche du virus aviaire aux agents antiviraux. Pour le moment, l'efficacité des antiviraux comme moyen de prévenir la grippe aviaire n'a cependant pas été établie. Faute d'expérience, on sait peu de choses concernant l'usage prophylactique des inhibiteurs de la neuraminidase pendant plus de 6 semaines.

Lorsqu'un traitement prophylactique est indiqué, il faut tenir compte, lorsqu'on choisit un agent antiviral, du type de souche en circulation, de l'efficacité, de la toxicité potentielle et du coût de l'agent ainsi que de la possibilité de l'administrer à une population donnée.

Certains facteurs comme l'épidémiologie locale, les effets secondaires possibles, les craintes concernant l'émergence d'une résistance aux antiviraux, l'observance des traitements médicamenteux et le coût peuvent être pris en considération au moment de décider de la durée de la prophylaxie antivirale.

Oseltamivir

L'oseltamivir est vendu en capsules de 75 mg de même que sous forme de poudre pour suspension buvable qui peut être reconstituée à 12 mg/mL. L'oseltamivir n'est pas approuvé pour les enfants de < 1 an. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les personnes de ≥ 13 ans est de 75 mg une fois par jour. La dose orale recommandée pour la prévention de la grippe chez les enfants dépend du poids corporel. Ainsi, chez les enfants de ≤ 15 kg, la posologie est de 30 mg une fois par jour; chez les enfants de > 15 à 23 kg, de 45 mg une fois par jour; chez les enfants de > 23 à 40 kg, de 60 mg une fois par jour; et chez les enfants de > 40 kg, de 75 mg une fois par jour. Pour une prophylaxie post-exposition, on devrait amorcer le traitement par l'oseltamivir dans les 48 heures suivant l'exposition. La durée de la prophylaxie post-exposition chez les membres du ménage dans un essai comparatif randomisé était de 7 jours. On peut envisager de porter la durée de la prophylaxie à 14 jours si le cas index de grippe est un enfant ou une personne âgée, car ces personnes peuvent continuer d'excréter le virus pendant une période pouvant atteindre 14 jours après le début de leur maladie.

Aucun ajustement de la dose n'est nécessaire si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 mL/min. Il n'est pas nécessaire de disposer d'une mesure récente de la créatinine sérique ou de la clairance de la créatinine dans un prélèvement d'urine de 24 heures avant de démarrer la prophylaxie par l'oseltamivir, à moins qu'on ait des raisons de soupçonner une insuffisance rénale importante. Lorsque la clairance de la créatinine est de 10 à 30 mL/min, la dose de l'oseltamivir devrait être réduite à 75 mg tous les 2 jours ou à 30 mg de suspension orale tous les jours. Aucune recommandation posologique n'a été formulée pour les patients dont la clairance de la créatinine est de < 10 mL/min ou ceux soumis à une hémodialyse ou à une dialyse péritonéale.

L'oseltamivir est transformé en carboxylate d'oseltamivir par des estérases présentes surtout dans le foie. L'innocuité et l'efficacité de l'oseltamivir chez les insuffisants hépatiques n'ont pas été établies.

L'oseltamivir ne devrait être utilisé durant la grossesse et l'allaitement que si les avantages potentiels justifient le risque possible pour le foetus ou le nourrisson. On ne dispose pas actuellement de données suffisantes concernant les effets toxiques possibles sur le foetus. On ignore de plus si l'oseltamivir et son métabolite actif sont excrétés dans le lait humain.

L'oseltamivir est contre-indiqué chez les personnes hypersensibles à un des composants du produit.

L'administration concomitante de probénécide multiplie par deux l'exposition au carboxylate d'oseltamivir, métabolite actif de l'oseltamivir, par suite de l'augmentation de la sécrétion tubulaire anionique active dans le rein.

Les effets secondaires le plus souvent signalés dans les études sur le traitement préventif par l'oseltamivir utilisant des doses de 75 mg une fois par jour sont les maux de tête, la fatigue, les nausées, la toux, la diarrhée, les vomissements, les douleurs abdominales, l'insomnie et le vertige. La différence entre l'oseltamivir et un placebo n'était cependant que de ≥ 1 % pour l'incidence des maux de tête, des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales.

Amantadine

Bien qu'il ne soit pas recommandé cette année de recourir à l'amantadine comme prophylaxie antivirale, nous présentons ici des renseignements sur cet agent au cas où les épreuves de sensibilité indiqueraient une sensibilité de la souche sévissant en 2006-2007 à ce produit. Le chlorhydrate d'amantadine est un agent antiviral qui inhibe la réplication du virus grippal de type A en bloquant les canaux ioniques de la membrane cellulaire. Il n'est pas efficace contre le virus de type B. La rimantadine est un agent antiviral apparenté de la classe des adamantanes qui n'est pas homologué au Canada. Nous n'en traiterons pas dans la présente déclaration.

Le tableau 3 présente la posologie recommandée pour la prophylaxie de la grippe de type A par l'amantadine, mais pour en savoir davantage, il convient de consulter la notice qui accompagne le médicament. Tout ajustement visant à tenir compte de la fonction rénale doit être fait en plus des ajustements pour l'âge. Il faut porter une attention particulière aux posologies prescrites aux personnes âgées de > 65 ans, qui présentent souvent une certaine insuffisance rénale. La posologie peut être ajustée en fonction du taux de clairance de la créatinine calculé ou confirmé en laboratoire. Dans les établissements de soins pour personnes âgées, les taux de créatinine sérique mesurés jusqu'à 12 mois avant peuvent être utilisés en toute sécurité pour estimer la clairance de la créatinine. Il est à noter que malgré les recommandations posologiques du tableau 3 relatives à la prophylaxie par l'amantadine, quelques études donnent à penser que, chez les personnes âgées de 10 à 64 ans ainsi que chez les enfants pesant > 20 kg dont la fonction rénale est normale, une dose prophylactique de 100 mg par jour pourrait être aussi efficace que la dose recommandée de 200 mg par jour.

Bien que le recours à cette posologie, lorsque celle-ci est bien observée, ait réussi à juguler les éclosions de grippe de type A dans les établissements, la prise intermittente du médicament peut porter à confusion. Une posologie de remplacement à dose quotidienne unique basée sur la fonction rénale, qui a été proposée pour les personnes de > 65 ans et plus, est présentée au tableau 4. Cette nouvelle posologie repose sur une modélisation pharmacocinétique semblant indiquer qu'elle serait aussi efficace et sûre que la posologie habituelle présentée au tableau 3.

Tableau 3. Posologie recommandée pour la prophylaxie par le chlorhydrate d'amantadine selon l'âge et la fonction rénale

Tableau 4 : Prise quotidienne proposée d'une dose unique d'amantadine en solution (10 mg/mL) chez les personnes de > 65 ans*

* Le tableau est reproduit avec la permission de McGeer et coll. et du Journal canadien desmaladies infectieuses. Les doses quotidiennes augmentent par paliers de 2,5 mL de manière à permettre l'emploi de godets pour médicaments sur lesquels la mesure 2,5 mL est indiquée. † Aucune dose quotidienne; si l'éclosion se poursuit, répéter la dose de 100 mg tous les 7 jours pendant toute la durée de l'éclosion.

Dans des études de la prophylaxie post-exposition chez les contacts familiaux de cas index de grippe, l'amantadine a été administrée pendant 10 jours. La durée d'administration a atteint 16 semaines dans des études sur la prophylaxie pré-exposition.

Lorsque l'amantadine a été administrée à des fins prophylactiques à de jeunes adultes en bonne santé, on a signalé les symptômes suivants dans 5 % à 10 % des cas : troubles de la concentration, insomnie, vertiges et irritabilité. Ces effets secondaires sont généralement bénins et cessent peu de temps après l'arrêt de la médication; cependant, ils peuvent être plus fréquents chez les personnes âgées, à moins que des doses réduites ne soient administrées.

Des effets secondaires graves (p. ex., changements marqués du comportement, délire, hallucinations, agitation et convulsions) ont été associés à des concentrations plasmatiques élevées du médicament. Ces effets sont observés le plus souvent chez des sujets qui souffrent d'insuffisance rénale, de troubles convulsifs ou de certains troubles psychiatriques ainsi que chez les personnes âgées qui ont reçu un traitement prophylactique par l'amantadine, à raison de 200 mg/jour. On peut atténuer la gravité de ces effets secondaires en réduisant la dose administrée.

L'amantadine n'est pas métabolisée par le foie; elle est éliminée complètement du plasma par sécrétion tubulaire et filtration glomérulaire. Par conséquent, les sujets souffrant d'insuffisance rénale, particulièrement les personnes âgées, peuvent présenter des concentrations toxiques si les doses ne sont pas réduites. La posologie recommandée pour la prophylaxie selon l'âge et la fonction rénale du sujet est indiquée aux tableaux 3 et 4. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale qui sont en dialyse, la demi-vie de l'amantadine est de 200 ± 36 heures. Dans le cas des patients non dialysés dont la clairance de la créatinine est de < 10 mL/min, une dose orale d'amantadine de 100 mg toutes les 3 semaines est recommandée (F. Aoki : communication personnelle, 14 septembre 2004, Université du Manitoba).

Il convient de préciser que la clairance de la créatinine calculée est assez exacte pour ceux dont le taux est de > 40 mL/min et ceux dont la créatininémie et la masse musculaire sont stables. Cependant, le calcul est moins exact chez les patients qui ne satisfont pas à ces conditions. En particulier, les personnes âgées qui présentent une insuffisance rénale et une faible masse musculaire peuvent avoir une créatininémie qui se trouve dans la plage des valeurs normales et une clairance estimative de la créatinine qui soit supérieure à la valeur réelle. Les médecins qui prescrivent de l'amantadine doivent être conscients des limites des formules utilisées pour estimer la clairance de la créatinine et doivent tenir compte de ces considérations au moment de prendre des décisions cliniques concernant l'ajustement de la posologie.

Pour éviter le risque de faire augmenter la fréquence des convulsions, il faut réduire la posologie chez les sujets atteints d'un trouble convulsif et observer de près ces patients.

Des interactions médicamenteuses ont été observées lors de l'administration concomitante d'amantadine et de triamtérène et d'hydrochlorothiazide, de triméthoprime-sulfaméthoxazole, de quinine et de quinidine. Il faut tenir compte de l'âge, du poids, de la fonction rénale, de la présence d'autres états morbides concomitants, de la prise simultanée d'autres médicaments ainsi que des indications de l'amantadine avant de mettre en route ce traitement. De plus, il faut surveiller étroitement les patients pour déceler les effets secondaires.

Remerciements

Le CCNI tient à remercier Francesca Reyes, Jeannette Macey, Kerri Watkins et Yan Li, de l'Agence de la santé publique du Canada, pour leur aide dans la préparation du présent manuscrit.

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*Membres : D^re M. Naus (présidente), D^re S. Deeks (secrétaire administrative), D^r S. Dobson, D^r B. Duval, D^re J. Embree, Mme A. Hanrahan, D^re J. Langley, D^re A. McGeer, D^re S. McNeil, D^r K. Laupland, D^re M.-N. Primeau, D^r B. Tan, D^re B.Warshawsky.

Représentants de liaison : S. Callery (CHICA), D^r J. Carsley (ACPS), Dre J. Smith (CDC), D^r D. Money (SOGC), A. Honish (CNCI), D^r B. Larke (CMHC), D^re B. Law (CCEC), D^r M. Salvadori (SCP), D^r S. Rechner (SCMI), D^r J. Salzman (CATMAT), D^r D. Scheifele (CAIRE), D^r P. Orr (AMMI Canada).

Membre d'office : D^r H. Rode (CEPBR), D^r M. Lem (DGSPNI), D^r M. Tepper (MDN).

† †La présente déclaration a été rédigée par la D^re Joanne Langley et a été approuvée par le CCNI et l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC).

*Les changements ont été fait sur la version Web seulement du numéro suivant :
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/06vol32/dr3215eb-eng.php