ARCHIVÉ - Déclaration sur l'encéphalite à tiques

Relevé des maladies transmissibles au Canada
Volume 32 • DCC-3 le 1^er avril 2006

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)*†

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20 Pages - 415 KB

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils courants et à jour de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans cette déclaration reposent sur la pratique médicale et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie du produit ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits etles autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie out toute autre norme ou instruction aprouvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

1.Introduction

L'encéphalite à tiques (ET) est une maladie virale du système nerveux central. L'agent responsable, le virus de l'encéphalite à tiques (VET), appartient à la famille des Flaviviridae (genre des flavivirus). Comme bien d'autres flavivirus, le VET est un arbovirus ou un virus transmis par les arthropodes. Dans le sérocomplexe du virus transmis par les tiques, trois génotypes de VET ont été identifiés : les sous-types de l'Europe centrale, de l'Extrême-Orient et de la Sibérie¹.

Le virus est présent dans des foyers naturels, où il circule entre les hôtes vertébrés et arthropodes. Les hôtes vertébrés du virus sont surtout des rongeurs, mais d'autres animaux sauvages ou domestiques, tels que les renards, les cerfs, les chiens ou les vaches, peuvent également être infectés. Les hôtes compétents comme vecteurs sont les tiques appartenant à la famille des Ixodidae (tiques dures). De nombreuses espèces de tiques dures transmettent le virus, mais deux espèces jouent un rôle prépondérant dans la transmission du VET : Ixodes ricinus et Ixodes persulcatus².

2. Épidémiologie

Ixodes ricinus est répandu dans le centre et l'ouest de l'Europe, où il transmet le sous-type européen du VET (ET d'Europe centrale). Ixodes persulcatus est disséminé en Russie et en Extrême-Orient, où il transmet les sous-types de la Sibérie et de l'Extrême-Orient (encéphalite vernoestivale russe)^1,2. Certains sous-types se chevauchent dans des régions d'Europe de l'Est. Les zones à risque s'étendent sur une bonne partie de l'Europe, depuis l'est de la France jusqu'au sud de la Scandinavie et la Croatie et à l'est jusqu'au nord du Japon^2-4. L'épidémiologie actuelle de l'ET a été examinée en détail récemment². Il est possible de consulter le site Web de l'International Scientific Working group on TBE pour obtenir des rapports et des cartes sur l'ET dans certains pays d'Europe, notamment la Russie (ISW-TBE Reports)⁵. Une publication de la Communauté européenne, Eurosurveillance⁶, constitue une autre source d'information sur l'épidémiologie de l'ET dans les pays d'Europe.

Les tiques sont disséminées dans des foyers naturels (points chauds) qui tendent à être stables avec le temps⁷. On retrouve habituellement des foyers naturels dans des zones où la température est modérée et l'humidité élevée et à des altitudes allant jusqu'à 1 000 m^8,9. Selon certains rapports, des tiques sont présentes à des altitudes pouvant atteindre 1 400 m^10,11. Les habitats privilégiés sont la lisière des forêts et les zones couvertes d'arbres à feuilles caduques, de broussailles denses et d'herbacées basses⁸. Les habitats domestiques et sauvages comportant suffisamment d'humidité, de feuillages au sol et de litière servent de refuge aux tiques comme à leurs hôtes⁹. L'activité des tiques, qui débute en mars-avril et se termine en octobre-novembre, culmine habituellement en mai-juin et en septembre-octobre en Europe centrale^2,8.

Des enquêtes sur la prévalence du virus chez les tiques dans des foyers naturels font ressortir la variation considérable qui existe selon la région et avec le temps. Des taux de prévalence d'à peine 0,9 % (Bavière, 1997-1998) et pouvant atteindre 26,6 % (Lettonie, 1995) ont été signalés chez les tiques capturées dans la nature(7,12). La prévalence du VET chez des tiques prélevées chez des patients peut être plus élevée, soit par exemple de 31 % à 41 % chez les patients lettoniens entre 1998 et 200212. Cet écart dans les taux de prévalence entre les tiques capturées sur le terrain et celles découvertes chez les patients est difficile à expliquer; toutefois, on sait que le titre du VET dans la salive des tiques augmente durant les repas sanguins (voir Voies de transmission).

La séroprévalence de l'ET dans les populations humaines vivant dans des régions endémiques varie aussi considérablement. Une enquête portant sur 1 896 travailleurs forestiers non vaccinés dans les divers comtés du Baden-Württemberg (sud-ouest de l'Allemagne) entre 1997 et 1999 a révélé une séroprévalence moyenne de 7,3 %¹³. En 2002, les taux de séroprévalence d'ET dans les populations générales de la Lituanie et du Danemark (île de Bornholm) ont été établis à 3 % et 1,4 %, respectivement^14,15. Par suite de l'augmentation des taux d'immunisation contre l'ET dans la population, les données sur la séroprévalence deviennent cependant des indicateurs moins fiables des taux d'infection par le VET.

Les taux d'incidence, de même que le nombre de cas d'ET, dans plusieurs pays d'Europe de l'Ouest et de l'Est pour les années 1976 à 2002 sont présentés sur le site Web de l'ISW-TBE⁵. Le nombre de cas signalés dans un pays dépend de la prévalence des tiques infectées, des activités de plein air de la population, de même que des capacités diagnostiques et du système de déclaration du pays. En Autriche, un programme de vaccination de masse contre l'ET a été lancé en 1981^16,17. Jusqu'alors, le nombre moyen de cas d'ET par année était de 500 (intervalle de 280 à 700)¹⁶. Depuis 1982, on a observé une réduction importante du nombre de cas, qui est tombé à 62 en 1998 et à 41 en 1999^16,17. Bien que l'Autriche soit le seul pays d'Europe à disposer d'un programme de vaccination systématique, la Hongrie a également fait état d'une baisse significative du nombre de cas entre 1996 (n = 224) et 1999 (n = 51). On ne comprend pas bien les raisons de la diminution en Hongrie, mais elle peut être due en partie à la vaccination et au déclin des conditions économiques qui s'est traduit par une réduction du nombre de tests diagnostiques². Dans bien des pays qui ne disposent pas de programmes de vaccination systématique, tels que l'Allemagne et la République tchèque, le nombre de cas par année est demeuré élevé ou a progressé avec le temps⁵.

3. Voies de transmission

Les tiques du genre Ixodes ont normalement un cycle de vie de 3 ans (intervalle de 2 à 6 ans), passant par les quatre stades suivants : oeuf, larve, nymphe sexuellement immature et adulte sexuellement mature⁹. Les larves et les nymphes se nourrissent principalement du sang d'animaux plus gros. Les tiques peuvent devenir infectées à n'importe quel stade, notamment par transmission transovarienne, et elles demeurent infectées toute la vie². Elles piquent les humains à tous les stades⁹.

Une fois qu'une tique a trouvé un hôte approprié, il lui faut plusieurs jours pour se fixer et se nourrir. La salive de la tique contient des produits chimiques qui neutralisent les réactions hémostatiques, inflammatoires et immunitaires de l'hôte. La piqûre est indolore et passe souvent inaperçue^2,18. Le VET présent dans la salive est transmis par cette dernière^2,18. Le titre du virus dans la salive peut augmenter par un facteur de 10 à 100 entre le premier et le troisième jour du repas sanguin². Le virus est cependant transmis le plus souvent au début du repas sur l'hôte^2,18.

Une autre voie de transmission moins fréquente est l'ingestion de lait et de produits laitiers non pasteurisés^2,19.

Les mêmes tiques (I. ricinus et I. persulcatus) qui transmettent le VET peuvent également transmettre d'autres agents : Borrelia burgdorferi, l'agent responsable de la borréliose de Lyme; Anaplasma phagocytophilum, l'agent de l'ehrlichiose granulocytaire humaine; Babesia, l'agent de la babésiose; ainsi que d'autres pathogènes plus rares2,9. L'infection simultanée par plusieurs microorganismes est possible. On peut consulter le site Web de l'Action concertée européenne sur la borréliose de Lyme pour obtenir plus d'information sur la maladie de Lyme en Europe9.

4. Caractéristiques cliniques de l'encéphalite à tiques

Variété de l'Europe centrale

L'infection est souvent asymptomatique. Selon différentes sources, de 10 % à 30 % des personnes infectées présentent des symptômes^4,20. La durée de la période d'incubation est habituellement de 7 à 14 jours mais varie de 4 à 28 jours^20,21. La maladie évolue en deux phases. La première phase, qui cesse habituellement après 1 semaine et qui s'accompagne d'une virémie, est fréquemment infraclinique ou se présente sous la forme d'une maladie non spécifique accompagnée de fièvre, de malaises, de maux de tête, de nausées et de vomissements^20,21. Après une rémission temporaire d'environ 1 semaine, on observe chez 10 % à 30 % des patients une seconde phase neurologique une fois que le virus s'est propagé au système nerveux central^20,22. La seconde phase se présente sous forme d'une méningite aseptique (en particulier chez les enfants) ou d'une encéphalite, d'une myélite, d'une radiculite ou d'une combinaison de ces affections⁸. Des études portant sur des patients souffrant de la maladie neurologique signalent qu'en général, environ 50 % d'entre eux sont atteints de méningite, 40 % de méningo- encéphalite et 10 % de méningo-encéphalomyélite^21,23,24.

Le diagnostic repose habituellement sur les antécédents d'exposition à des tiques au cours des 3 à 4 semaines précédentes, sur les symptômes cliniques et la détection d'anticorps IgM et IgG spécifiques à l'ET par dosage immunoenzymatique (ELISA)^4,20,25. Les anticorps antiviraux sont habituellement décelables au début de la seconde phase^20,25. Il existe d'autres tests spécifiques, comme l'amplification par la polymérase après une transcription inverse (RT-PCR nichée) pour détecter les acides nucléiques spécifiques, ou les Western blots, effectués dans des laboratoires spécialisés^20,25.

Comme il n'y a pas d'antiviraux efficaces contre le VET, le traitement consiste en la prestation de soins de soutien^20,22. Le taux de létalité signalé est d'environ 0,5 % à 2 %^20,22,23. Des études de suivi de longue durée montrent qu'une proportion importante (de 36 % à 94 %) des cas présentent un syndrome post-encéphalitique des mois, voire des années après la maladie aiguë, qui est caractérisé par des symptômes neuropsychiatriques tels que l'asthénie, des céphalées sévères, une perte de mémoire, un manque de concentration, une diminution de la vitalité, la dépression, l'ataxie, le manque de coordination, les tremblements ou une déficience auditive^22,24. Une parésie résiduelle a été signalée chez 0,3 % à 10 % des patients^21,22. Des séquelles neurologiques résiduelles risquent plus de survenir chez les personnes âgées et celles qui souffrent d'une maladie grave^4,8. Le pronostic est généralement plus favorable chez les enfants que chez les adultes²¹.

Variété de l'Extrême-Orient

La maladie est monophasique et plus sévère, évoluant rapidement vers une atteinte neurologique. Le taux de létalité s'élève à 20 %, et jusqu'à 60 % des survivants présentent des séquelles neurologiques résiduelles⁸.

5. Méthodes de prévention

La probabilité d'infection humaine dans une zone où il existe un foyer naturel de VET dépend de la proportion de tiques infectées, de l'exposition humaine aux tiques et des mesures préventives prises.

Un certain nombre de mesures environnementales et de protection individuelle aident à réduire au minimum le risque de piqûres de tiques, notamment le port de vêtements en tissu souple, la fermeture des bas de pantalons avec du ruban adhésif ou leur insertion dans les chaussettes, l'application de DEET (N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide) et l'utilisation de vêtements imprégnés de perméthrine^26-28. La perméthrine semble être plus efficace que le DEET, mais la combinaison DEET et perméthrine confère une protection de près de 100 %^26-28. En cas de piqûre de tique, il faut enlever précautionneusement la tique, conformément aux instructions figurant dans la section Recommandations, ce qui peut réduire le risque de transmission du virus²⁹ mais ne permettra pas de prévenir tous les cas vu que le virus se transmet au début du repas sanguin^2,18.

On trouvera à la section Recommandations, les mesures environnementales et les mesures de protection individuelle recommandées. La « Déclaration relative aux mesures de protection individuelle pour prévenir les piqûres ou morsures d'arthropodes »³⁰ du CCMTMV décrit en détail les mesures de protection individuelles visant à prévenir les piqûres d'arthropodes.

6. Immunisation

Les Canadiens résidant ou voyageant dans des zones d'endémicité pour l'ET devraient faire l'objet d'une évaluation visant à déterminer le risque de piqûres de tiques (voir Recommandations). Comme le vaccin contre l'ET est sûr et très immunogène, il devrait être recommandé aux voyageurs jugés à risque³¹.

6.1 Immunisation active avant l'exposition

Nous traiterons de deux vaccins contre l'ET qui sont vendus en Europe : Encepur® pour adultes (et Encepur® pour enfants) commercialisés par Chiron Vaccines, Allemagne, et FSME-IMMUN® 0,5 mL (et FSMEIMMUN ® 0,25 mL Junior) vendu par Baxter Vaccine AG, Autriche. Il s'agit dans les deux cas de vaccins inactivés qui assurent une protection sûre et fiable^17,32,33. L'immunité est induite contre tous les variants du VET, y compris les sous-types de l'Europe et de l'Extrême-Orient³⁴.

Les composants antigéniques des deux vaccins offerts (souche virale K23 d'Encepur® et souche Neudoerfl de FSME- IMMUN®) présentent un fort degré d'homologie et on peut présumer qu'ils produisent la même réponse immunitaire³⁵. Dans une étude, > 400 sujets auxquels on avait déjà administré au moins trois doses de FSME-IMMUN® ont reçu une dose efficace de rappel d'Encepur®³⁶. Il semble donc que les souches soient interchangeables.

Les principales caractéristiques de fabrication des vaccins actuellement disponibles sont décrites au tableau 1.

Tableau 1. Caractéristiques des vaccins mentionnés dans le texte

Les calendriers de vaccination, les données sur l'immunogénicité et l'innocuité des vaccins FSME-IMMUN® et Encepur® sont résumés au tableau 2.

Tableau 2. Résumé des caractéristiques des vaccins FSME-IMMUN® et Encepur®

FSME-IMMUN® 0,5 mL et FSME-IMMUN® 0,25 mL Junior ( Baxter Vaccine AG)

FSME-IMMUN® a été approuvé en Autriche en 1976 et est largement utilisé depuis de nombreuses années³³. Il a été reformulé en 1999 pour éliminer le passage sur cerveau de souris durant la fabrication³³. Il est maintenant commercialisé sous le nom de marque FSME-IMMUN® 0,5 mL pour les personnes de ≥ 16 ans et and FSME-IMMUN® 0,25 mL Junior pour les enfants de 1 à 15 ans (Summaries of Product Characteristics for FSME-IMMUN® 0.5 mL/FSME-IMMUN® 0.25 mL : travaux non publiés, Baxter Vaccine AG, Vienne, février 2004). C'est une suspension de VET inactivé par le formaldéhyde (souche Neudoerfl) cultivé sur cellules embryonnées de poulet. Elle est adsorbée sur de l'hydroxyde d'aluminium et contient 0,5 mg (junior 0,25 mg) d'albumine sérique humaine comme agent stabilisant ainsi que des résidus de sulfate de protamine, de gentamicine, de néomycine et de formaldéhyde(33). Elle est dépourvue de thimérosal. Chaque seringue préremplie renferme une suspension de 0,5 mL (junior 0,25 mL) et a une durée de conservation de 24 mois à une température entre 2 °C et 8 °C³³.

Une bonne partie des données à partir desquelles les recommandations actuelles ont été formulées concernent la première formulation de FSME-IMMUN®. Les profils d'innocuité et d'efficacité de la première formulation et de la formulation actuelle semblent être très similaires.

Calendrier et voie d'administration

Les recommandations du fabricant touchant la primovaccination et la vaccination de rappel chez les adultes et les enfants sont énoncées dans les Summaries of Products Characteristics for FSME-IMMUN® 0.5 mL and FSME-IMMUN® 0.25 mL Junior. Le fabricant recommande l'administration d'une série primaire de trois doses, à 0, à 1 à 3 mois et à 6 à 15 mois (calendrier classique). Le vaccin est administré par voie intramusculaire dans le deltoïde. Si l'on veut obtenir une réponse immunitaire rapide, la deuxième dose devrait être administrée 2 semaines après la première.

Des recommandations concernant les intervalles pour les doses de rappel ont été publiées récemment dans le programme d'immunisation autrichien³⁷ et se fondent sur les résultats d'une étude transversale récente³⁸.

Les adultes à risque de < 60 ans devraient recevoir la première dose de rappel 3 ans après la troisième dose de la série primaire. Par la suite, des intervalles de 5 ans sont recommandés. Dans le cas des personnes de ≥ 60 ans, les doses de rappel devraient être administrées tous les 3 ans. Lorsque l'intervalle entre les doses de rappel dépasse 10 ans, le programme d'immunisation autrichien recommande l'administration d'une seule dose et la vérification des titres d'anticorps anti-VET 4 semaines plus tard³⁷ (voir section 6.3). Toutefois, le bien-fondé d'une telle recommandation n'a pas été corroboré par une étude transversale récente, qui a indiqué qu'une seule dose de rappel est généralement efficace, peu importe le temps écoulé depuis la dernière vaccination³⁶. Les vaccins contre l'ET sont donc similaires à d'autres vaccins viraux inactivés adsorbés sur l'hydroxyde d'aluminium en ce qu'une seule dose de rappel rétablit habituellement la protection complète peu importe le nombre d'années écoulées depuis la série primaire.

Comme il n'existe pas pour les enfants d'études portant sur une longue période, des intervalles de 3 ans pour les doses de rappel sont recommandés lorsqu'on administre le vaccin pédiatrique.

La série vaccinale devrait idéalement débuter en hiver. Le vacciné sera ainsi efficacement immunisé au début de la saison des tiques.

Protection efficace, immunogénicité et innocuité

Protection efficace: Les taux d'efficacité (protection) de la génération précédente de vaccins FSME-IMMUN® administrés au jour 0, entre 2 semaines et 3 mois et entre 9 et 15 mois ont été calculés pour la population autrichienne : il serait de 95,6 % à 100 % après la deuxième dose et de 96 % à 98,7 % après la troisième(17). Aucune autre étude d'efficacité n'a pu être retracée pour les vaccins contre l'ET.

Immunogénicité après la primovaccination: L'immunogénicité et l'innocuité de FSME-IMMUN® chez les adultes et les enfants ayant reçu la série primaire ont été évaluées dans plusieurs études d'envergure commanditées par Baxter. Ces études sont énumérées à l'annexe 1. Certaines d'entre elles ont été décrites dans une recension récente et dans de brefs résumés^33,39,40. Dans ces études, les vaccins pour adultes et pour enfants ont été administrés le jour 0, entre 21 et 35 semaines et entre 6 et 10 mois. Les séroconversions ont été mesurées par un dosage immunoenzymatique (ELI) et par une épreuve de neutralisation environ 1 mois après la vaccination. Chez les adultes, les taux de séroconversion après la deuxième et la troisième dose étaient de 92,9 % à 97 % et de 100 %, respectivement (annexe 1 : études nos 062, 201, 202). Chez les enfants, les taux de séroconversion étaient selon l'âge de 98,5 % à 100 % et de 100 % après le deuxième et la troisième dose, respectivement (annexe 1 : études nos 199, 205, 206, 207).

La recommandation du fabricant relativement au calendrier accéléré, qui prévoit l'administration de la deuxième dose 2 semaines après la première, est corroborée par une étude publiée chez les enfants. Dans cette étude, 95 % des 37 enfants âgés de 8 à 14 ans qui avaient été vaccinés les jours 0 et 10 ont présenté une séroconversion, mesurée par EIA, 2 semaines après la deuxième dose⁴¹.

Immunogénicité à long terme: L'immunogénicité à long terme a été évaluée dans une étude transversale portant sur 430 adultes qui avaient déjà reçu des vaccins FSME-IMMUN® de première génération. Les auteurs ont conclu qu'après une primovaccination et ≥ 1 plusieurs doses de rappel, la protection dépassait 3 ans et semblait être suffisante jusqu'à 8 ans après la dernière dose de rappel³⁸.

Innocuité: Le vaccin FSME-IMMUN® actuel de 0,5 mL et ses versions antérieures ont une excellente feuille de route en ce qui concerne l'innocuité après 20 ans d'utilisation à grande échelle, selon des études publiées^17,33,42,43 et non publiées (annexe 1). Chez les adultes et les enfants, les réactions indésirables sont habituellement des réactions locales transitoires classées comme étant la plupart du temps bénignes à modérées. La fièvre et d'autres réactions générales, telles que maux de tête, malaises, étourdissements, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée et myalgies sont également signalées chez une petite proportion des vaccinés. Dans l'étude n^o 062 (annexe 1), qui a porté sur une population de près de 1 200 adultes, environ 300 sujets ont été assignés au hasard au groupe devant recevoir le vaccin SME-IMMUN® de 0,5 mL. Après la première dose, 29,9 % des sujets de ce groupe ont fait état d'événements indésirables locaux et généraux comparativement à 19,5 % des membres du groupe placebo (11,1 % contre 7,3 %, respectivement, après la deuxième dose). Dans une autre étude d'innocuité randomisée et à simple insu (annexe 1 : no 208) portant sur ≥ 3 700 adultes, la formulation actuelle de FSME-IMMUN® 0,5 mL a été comparée avec une version antérieure du vaccin Encepur®, contenant de la polygéline comme agent stabilisant. Aucun des deux vaccins n'a causé d'effets indésirables graves, bien que FSME-IMMUN® 0.5 mL ait provoqué moins d'effets indésirables dans l'ensemble qu'Encepur®. Dans une étude de 2 400 enfants âgés de 1 à < 16 ans (annexe 1 : étude n^o 209), l'incidence d'effets indésirables après la première (seconde) dose du vaccin a été enregistrée par groupe d'âge :

• 1 à 2 ans :

  • fièvre, 36,1 % (12,6 %); réactions locales, 13,4 % (8,1 %); réactions générales à l'exclusion de la fièvre, 27 % (11,4 %);

• 3 à 6 ans :

  • fièvre, 12,9 % (2,3 %); réactions locales, 22,9 % (15,5 %); réactions générales à l'exclusion de la fièvre, 18,8 % (6,8 %);

• 7 à 15 ans :

  • fièvre, 5,6 % (1,2 %); réactions locales, 26,4 % (18,6 %); réactions générales à l'exclusion de la fièvre, 20 % (8,5 %).

Aucune relation de cause à effet n'a été établie entre des effets indésirables graves et la vaccination.

Après l'administration de la première génération de vaccins FSME qui avaient subi un passage sur cerveau de souriceaux, on a recensé des cas sporadiques très rares de complications neurologiques, telles que convulsions, névrites plus ou moins graves (sans autre précision), polyradiculopathie, ataxie de la démarche, troubles de l'audition et de l'équilibre, méningite ou encéphalite^42-44. On a estimé que des complications neurologiques associées à ces premières formulations survenaient dans 1:500 000 à 1:1 000 000 de vaccinations⁴³. Aucune réaction similaire n'a été signalée avec la formulation actuelle de FSME-IMMUN®.

La version de 0,5 mL et la version pour enfants de FSME-IMMUN®, distribuées en Europe, contiennent une petite quantité d'albumine sérique humaine (ASH) d'origine européenne (allemande ou autrichienne). Il existe donc un risque théorique de transmission du prion responsable de la variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ). Aucune évaluation du risque n'est disponible pour les vaccins contenant de l'ASH d'origine européenne. Une évaluation générale du risque associé aux vaccins contenant du matériel biologique bovin dans leur fabrication semble toutefois indiquer qu'un tel risque est probablement extrêmement faible : < 1 pour 100 millions de doses de vaccins (El Saadany S, Giulivi A. Preliminary quantitative risk assessment respecting vCJD in relation to Canadian vaccines incorporating bovine biological materials in their manufacture : étude non publiée, Santé Canada, Division des pathogènes à diffusion hématogène, Ottawa, 2002). D'après les règlements relatifs à l'homologation de Santé Canada, les produits contenant des substances dérivées du plasma doivent se servir de matériel provenant de donneurs canadiens ou américains. La vente d'un vaccin FSME-IMMUN® renfermant de l'ASH d'origine nord-américaine a été approuvée au Canada (voir Accès aux vaccins contre l'ET au Canada).

Encepur® pour adultes et Encepur® pour enfants (Chiron Vaccines)

Encepur® et Encepur® K pour enfants ont été enregistrés en Allemagne en 1991 et 1994, respectivement⁴⁵. Plusieurs essais cliniques ont démontré l'immunogénicité générale et l'innocuité de ces premières formulations(46-48). La surveillance post-commercialisation a cependant révélé une augmentation de la fréquence des réactions allergiques chez les enfants, probablement due à la présence de polygéline, un agent protéinique stabilisant inclus dans le vaccin^33,45. Un vaccin contre l'ET sans polygéline a par la suite été commercialisé sous les noms d'Encepur® pour adultes et d'Encepur® pour enfants et a été évalué dans des essais cliniques multicentriques, contrôlés et prospectifs^45,49,50. Ces formulations sont sur le marché depuis 2001 et sont vendues dans plusieurs pays d'Europe. Encepur® pour enfants est recommandé pour les enfants de 1 à 11 ans³².

Les vaccins Encepur® sont constitués d'une suspension de VET (souche K23) inactivé dans le formaldéhyde, cultivé sur des fibroblastes d'embryons de poulet³². L'adjuvant est l'hydroxyde d'aluminium. On y retrouve des traces de formaldéhyde, de chlortétracycline, de gentamicine et de néomycine dans la solution. Les formulations actuelles ne contiennent aucun stabilisant dérivé de protéine (p. ex., ASH) ni de polygéline. Les seringues préremplies renferment 1,5 µg/0,5 mL d'antigène du VET (adultes) et 0,75 µg/0,25 mL d'antigène du VET (enfants). Le vaccin devrait être entreposé à une température entre +2 ºC et +8 ºC et a une durée de conservation d'environ ~15 mois³² (Summary of Product Characteristics Encepur® adults/Summary of Product Characteristics Encepur® children : étude non publiée, Chiron Behring GMBH & Co Kg, Marburg, Allemagne, juin 2004).

Calendrier et voie d'administration

Le vaccin est administré par voie intramusculaire, de préférence dans le deltoïde. Tout comme FSME, les vaccins Encepur® peuvent être administrés conformément à un calendrier classique ou accéléré, les deux assurant une bonne protection^47,49,50.

Dans le calendrier vaccinal classique, la série primaire comprend trois doses, administrées le jour 0, entre 1 et 3 mois et entre 9 et 12 mois. Si le risque d'exposition persiste, le fabricant recommande l'administration de doses de rappel tous les 3 ans³².

Dans la plupart des essais cliniques des vaccins Encepur®, le calendrier accéléré a été utilisé, trois doses étant injectées les jours 0, 7 et 21. Après le calendrier accéléré, la première dose de rappel est administrée 12 à 18 mois plus tard.

Il convient de noter que les recommandations récentes du guide d'immunisation autrichien de 2005 relativement aux intervalles plus longs pour les doses de rappel dans le cas des personnes de < 60 ans s'appliquent tant aux vaccins FSME-IMMUN® qu'aux vaccins Encepur®(37) (voir la section sur FSME-IMMUN® 0,5 mL et FSME-IMMUN® 0,25 mL Junior).

Immunogénicité et innocuité des vaccins Encepur®

Plusieurs essais cliniques de grande envergure ont été effectués pour étudier l'immunogénicité et l'innocuité des vaccins Encepur® chez des sujets de 12 à 76 ans (formulation pour adultes : n = > 3 000) et chez des enfants de 1 à 11 ans (formulation pour enfants : n = 390 pour l'immunogénicité et > 3 000 pour l'innocuité). Tous les sujets ont été vaccinés les jours 0, 7 et 21^49,50.

Immunogénicité après la primovaccination: Après l'administration de la série primaire, une séroconversion, mesurée au moyen de l'épreuve de neutralisation, a été observée chez 100 % des adultes et des enfants^49,50.

Immunogénicité à long terme: Plusieurs études ont mis en évidence la longue persistance de titres élevés (assurant probablement une protection) après la primovaccination : 99,5 % immédiatement avant la première dose de rappel (12 à 18 mois) et 100 % avant la deuxième dose (36 mois)^51-53. Ces résultats militent en faveur de l'invervalle recommandé de > 3 ans pour les doses de rappel⁵⁴.

Innocuité: Au nombre des réactions indésirables signalées après l'administration des vaccins Encepur® figuraient des réactions locales et générales, telles que la fièvre, des malaises, des maux de tête, des myalgies, des arthralgies, des nausées chez les enfants de ≥ 3 ans et chez les adultes^49,50. Les symptômes généraux étaient pour la plupart bénins et transitoires et ont été signalés chez 1 % (moins chez les adultes) à 18 % (myalgies chez les adultes) des sujets⁴⁹. Un petit pourcentage (< 1 % à 5 %) de ces événements indésirables sont d'intensité modérée à sévère (c.-à-d. ils restreignent temporairement les activités de la vie quotidienne)^49,50. Chez les enfants de 1 à 2 ans, les réactions systémiques ont consisté surtout en fièvre, somnolence, irritabilité ou changement dans les habitudes alimentaires (8 % à 14 % des enfants selon le symptôme signalé)⁵⁰. Dans les vastes essais cliniques menés jusqu'à présent, on n'a pas fait état d'événements cliniques graves chez les adultes ou les enfants, telles des convulsions, ni de réactions allergiques générales, dont la cause serait attribuée aux vaccinations^32,49,50.

Des cas rares et isolés de complications intéressant le système nerveux central ou périphérique, comme une paralysie ascendante, dans les cas sévères de paralysie respiratoire, ont été enregistrés après l'administration des vaccins Encepur® de la génération précédente (résumés des caractéristiques des vaccins Encepur®).

Considérations spéciales relatives aux vaccins FSME-IMMUN® et Encepur®

Allergies

Les souches virales des vaccins contre l'ET sont cultivées sur des cellules embryonnées de poulet purifiées^32,33. Bien qu'ils soient purifiés, les deux vaccins disponibles peuvent toujours renfermer des constituants d'oeufs. Dans les résumés des caractéristiques des vaccins FSME-IMMUN® et Encepur®, il est recommandé que les personnes ayant déjà souffert de réactions anaphylactiques aux oeufs ou aux produits d'oeufs soient vaccinées sous étroite surveillance clinique, les vaccinateurs étant prêts à dispenser un traitement d'urgence. Toutefois, le vaccin FSME-IMMUN® a apparemment été administré en toute sécurité à > 100 personnes souffrant d'allergies au blanc d'oeuf (il convient de noter que les types d'allergie aux oeufs n'ont pas été décrits dans cette étude)⁵⁵.

Déficits immunitaires

Les personnes immunodéprimées peuvent répondre faiblement à la vaccination contre l'ET^56-58. Si elles courent un risque d'ET, il peut être indiqué de déterminer leur réponse immunitaire après la série primaire en effectuant des tests sérologiques (si possible)⁵⁸ (voir Dosage des anticorps après la vaccination contre l'ET). Il n'existe aucune ligne directrice pour formuler des recommandations fondées sur les preuves concernant le moment où des épreuves sérologiques doivent être effectuées chez les sujets immunodéprimés.

Grossesse et lactation

D'après les résumés des caractéristiques des vaccins FSME-IMMUN® et Encepur®, l'innocuité des vaccins contre l'ET durant la grossesse et la lactation n'a pas été établie. Une évaluation individuelle des avantages et des risques doit être effectuée dans chaque cas.

6.2 Accès aux vaccins contre l'ET au Canada

La vente au Canada du vaccin FSME-IMMUN® 0,5 mL a été approuvée le 3 février 2005 et celui-ci est maintenant offert sur le marché canadien. Le distributeur de FSME-IMMUN® au Canada est Baxter Corporation (Mississauga). Le vaccin FSME pour enfants et les produits Encepur® ne sont pas homologués et ne sont pas vendus au Canada.

Jusqu'à ce qu'une des formulations pédiatriques soit homologuée au Canada, deux options sont possibles : se procurer un produit pour enfants homologué en Europe par le biais du Programme d'accès spécial (PAS) ou utiliser une demi-dose du vaccin FSME pour adultes afin d'immuniser les enfants de < 16 ans. Si la dernière option est retenue, on devrait informer les vaccinés et leurs parents que l'antigène peut ne pas être également distribué dans les fractions du vaccin. Le principal problème tient au risque de protection inadéquate contre l'ET si la fraction de vaccin administrée ne contient pas suffisamment d'antigène.

6.3 Dosage des anticorps après la vaccination contre l'ET

Le dosage ELI pour les anticorps IgG est un test rapide et fiable pour détecter l'immunité contre l'ET. Il est couramment utilisé pour évaluer l'immunité après une infection ou la vaccination²⁵. Une étude comparative de six trousses commerciales de dosage des IgG par la méthode ELISA semble indiquer qu'ils ont en général une sensibilité élevée (de 73 % à 99 %)⁵⁹. Il existe cependant une grande réactivité croisée avec d'autres anticorps dirigés contre les flavivirus, notamment les virus responsables de la fièvre du Nil occidental, de la dengue, de la fièvre jaune et de l'encéphalite japonaise^25,60,61. Ces anticorps ayant une activité croisée ne neutralisent pas le VET et ne confèrent pas de protection contre l'ET^60,61. Ainsi, lorsqu'on interprète des résultats positifs à l'EIA, il faut tenir compte de la réactivité croisée possible avec d'autres flavivirus. Il est possible de réduire au minimum les résultats faussement positifs en recueillant soigneusement les antécédents d'exposition aux flavivirus ou de vaccination. Par ailleurs, si c'est possible, un dosage EIA avant la vaccination peut permettre d'établir le titre de base, ou une épreuve de neutralisation très spécifique et très sensible peut être utilisée^25,60,61. L'épreuve de neutralisation, qui mesure la présence d'agents neutralisants spécifiques à l'ET, n'est effectuée que dans les laboratoires spécialisés (D^r H. Peters Dade Behring, Marburg, Allemagne : communication personnelle, 2002). En l'absence d'exposition antérieure à d'autres flavivirus, les résultats du dosage EIA des IgG pour l'ET sont étroitement associés aux résultats de l'épreuve de neutralisation^25,61,62. Selon la Liste des instruments médicaux homologués de Santé Canada (http://www.mdall.ca), aucun test sérologique de détection de l'ET n'a été homologué au Canada.

7. Recommandations

Pour identifier les voyageurs qui courent un risque de contracter le virus de l'ET, les professionnels de la médecine des voyages devraient prendre en considération la saison prévue pour le voyage, l'itinéraire suivi et les activités du voyageur.

• Saison du voyage : les tiques sont actives de mars à novembre.

• Itinéraire : plusieurs sites Web cités en référence^5,6 indiquent les zones à risque. De plus, on devrait tenir compte du fait que les tiques sont actives jusqu'à des altitudes de 1 400 m (voir Épidémiologie)^10,11.

• Activités : au nombre des activités à risque, citons le travail sur le terrain, le cyclisme, la randonnée ou le camping en plein air, en particulier à la lisière de forêts, dans les parcs ou les prés et les séjours en campagne dans des endroits humides et non cultivés, où l'on retrouve des broussailles basses et du feuillage au sol (voir Épidémiologie).

Les voyageurs qui répondent à tous ces critères devraient recevoir des conseils concernant la prévention des piqûres de tiques, l'enlèvement des tiques et la vaccination.

Le tableau 3 présente les catégories fondées sur les preuves pour la fermeté et la qualité des preuves à l'appui des recommandations suivantes⁶³.

Tableau 3. Fermeté et qualité des preuves - tableau récapitulatif⁶³ Catégories relatives à la fermeté de chaque recommandation

Méthodes environnementales

• L'herbe autour des résidences devrait être coupée. (CIII)

• Les animaux sauvages devraient être maintenus à l'écart des zones résidentielles. (CIII)

• Il ne devrait pas y avoir de broussailles dans les zones d'activité humaine. (CIII)

Prévention des piqûres de tiques

• Des données récentes montrent que les vêtements de couleurs foncées peuvent moins attirer les tiques que les vêtements de couleurs claires⁶⁴. (CII)

• Il est plus difficile pour les tiques de se fixer aux vêtements en tissu souple²⁷. (BII)

• Dans la mesure du possible, les parties du corps devraient être recouvertes par des vêtements. Le bas des pantalons devrait notamment être fermé avec du ruban adhésif ou glissé dans les chaussettes²⁷. (BII)

• Pour une efficacité maximale (protection de près de 100 %), le DEET (N,N-diéthyl-m-toluamide) et la perméthrine sur les vêtements devraient être utilisés en même temps²⁶. (AII)

• On devrait vérifier la présence de tiques sur son corps ou ses vêtements durant et (ou) après les activités à risque. (CIII)

Moyens de prévention personnels après un piqûre de tique

• Pour retirer la tique de la peau, il convient de saisir la tique le plus près possible de la peau en utilisant une pince à bout arrondi ou une pince à épiler et en tirant d'un mouvement constant vers le haut, sans rotation ni secousse²⁹. (BIII)

• Il faut pas utiliser d'alcool, d'allumettes ni de vaseline pour retirer une tique, car celle-ci pourrait régurgiter un nombre accru de particules du virus dans l'hôte ²⁹. (CIII)

• Il faut éviter de manipuler la tique à mains nues, vu que les liquides porteurs d'agents infectieux libérés par la tique peuvent pénétrer par des lésions de la peau²⁹. (CIII)

• Il faut désinfecter la zone piquée après avoir retiré la tique et se laver les mains à l'eau savonneuse²⁹. (CIII)

• Il faut consigner la date de la piqûre de tique et la date d'apparition de tout symptôme. (CIII)

• On devrait communiquer avec un médecin si des signes de maladie inhabituels apparaissent dans les 28 jours suivant une piqûre de tique. (CIII)

Prévention primairede l'infectionpar le VET

• Il faut éviter le lait et les produits laitiers non pasteurisés ^2,19. (AIII)

• Le vaccin pour adultes et pour enfants (FSME-IMMUN® 0,5 mL et FSME-IMMUN® 0,25 mL Junior) est sûr et immunogène (voir annexe 1). (AI)

• L'administration aux adultes et aux enfants du vaccin Encepur® pour adultes ou Encepur® pour enfants, respectivement, est sûr et immunogène^49,50. (AI)

• Il est recommandé l'administrer des doses de rappel aux personnes à risque :

  • Une fois terminé le calendrier accéléré de vaccination avec Encepur® pour adultes ou Encepur® pour enfants, la première dose de rappel devrait être donnée de 12 à 18 mois après la série primaire^51,52. (CII)

  • La deuxième dose de rappel d'Encepur® peut être administrée 3 ans plus tard, suivant les recommandations du fabricant. (CII). Pour les adultes de < 60 ans, voir les recommandations ci-dessous.

  • À la suite du calendrier de vaccination classique (Encepur®/FSME-IMMUN®), la première dose de rappel devrait être administrée 3 ans après la fin de la série primaire³⁸. (CIII)

  • L'intervalle entre les doses de rappel des vaccins FSME-IMMUN® ou Encepur® pour enfants n'a pas été évalué. Les fabricants recommandent un intervalle de 3 ans. (CIII)

  • Les adultes de < 60 ans qui ont reçu au moins une dose de rappel peuvent se voir offrir une autre dose de rappel à 5 ans d'intervalle³⁷. (AII)

  • Les adultes de ≥ 60 ans devraient continuer de recevoir des doses de rappel à 3 ans d'intervalle^37,38. (BII)

• Le vaccin FSME-IMMUN® et Encepur® sont interchangeables^35,36. (AII)

• Les personnes qui présentent des réactions anaphylactiques aux oeufs devraient faire l'objet d'une surveillance étroite et un traitement d'urgence devrait être accessible durant l'administration des vaccins FSME-IMMUN® ou Encepur®. (CIII)

• Les personnes immunodéprimées devraient envisager de subir un test sérologique (si possible) pour déterminer l'efficacité de la série primaire^56,58. (CIII)

• Les femmes enceintes ou qui allaitent devraient subir une évaluation des avantages et des risques de la vaccination contre l'ET. (CIII)

• Jusqu'à ce qu'une des formulations pédiatriques soit homologuée au Canada ou soit disponible par le biais du PAS, il peut être raisonnable d'utiliser une demi-dose du vaccin FSME pour adultes en vue d'immuniser les enfants de < 16 ans. Il faut tenir compte de la possibilité d'une distribution inégale des antigènes dans les doses fractionnées, ce qui pourrait ne pas assurer une protection adéquate. (CIII)

Sérologie

• Il faut tenir compte des infections antérieures ou des vaccinations contre d'autres flavivirus lorsqu'on interprète les résultats de l'EIA concernant l'ET²⁵. (AII)

• En l'absence d'une infection antérieure par un flavivirus ou d'une vaccination, les résultats de l'EIA sont étroitement corrélés avec les résultats de l'épreuve de neutralisation⁶¹. (AII)

Expiration

Le présent document sera mis à jour tous les 4 ans ou lorsque de nouveaux renseignements seront disponibles.

Remerciements

Le CCMTMV tient à souligner l'aide apportée à la rédaction de la présente déclaration par les personnes suivantes : Dr Michael Bröker, Chiron Vaccines, Marburg; Dre Eva Maria Poellabauer, Baxter Bioscience, Vienne; Dr Jochen Süss, Nat. Ref. Lab., Tick-borne Diseases, Federal Research Centre for Virus Diseases in Animals, Jena, Allemagne.

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Annexe 1

Études sur l'immunogénicité et l'innocuité des vaccins FSME-IMMUN® 0,5 mL et FSME-IMMUN® 0,25 mL Junior, commanditées par Baxter Vaccines AG.

*Membres : Dr B.Ward (président); Dr C. Beallor; M. Bodie-Collins (secrétaire général); Dr K. Gamble; Mme A. Henteleff; Dr S. Houston; Dre S. Kuhn; Dre A. McCarthy; Dr K.L. McClean; Dr P.J. Plourde; Dr J.R. Salzman.

de liaison : Dr R.J. Birnbaum; Dr C. Greenaway; Dr C. Hui; Dr R. Saginur; Dr P. Teitelbaum; Dr M. Woo.

Représentants d'office : Dre E. Callary; Dr N. Gibson; Dr J. Given, Dr F. Hindieh; Dr J.P. Legault; Dr P. McDonald; Dr R. Paradis; Dr C. Reed; Dr M. Smith; Dr M. Tepper

Membre d'émerité: D^r C.W.L. Jeanes.

Consultant: D^r S. Schofield

† Cette déclaration a été rédigée par la D^re E. Callary et le D^r B. Ward et a été approuvée par le CCMTMV.