Profil épidémiologique d'un nouveau variant H3N2 du virus de la grippe a non apparié à la souche vaccinale, saison grippale 2003-2004

Volume 31-02
15 janvier 2005

Introduction

Durant la saison grippale 2003-2004, une souche apparentée à A/Fujian/ 411/2002, un nouveau variant antigénique du virus grippal A(H3N2)(1), a fait son apparition mais n'a pas été inclus comme composant du vaccin(2). Des rapports en provenance de l'hémisphère Sud et de régions de l'Europe et de l'Amérique du Nord qui connaissent une activité grippale précoce ont fait ressortir que la souche A/Fujian causait une morbidité généralisée accompagnée de taux élevés de complications graves et de mortalité, en particulier chez les enfants. À la fin de novembre, le Royaume-Uni avait signalé cinq décès chez des enfants dus à une souche apparentée à A/Fujian/411/2002(1); le Colorado avait fait état de trois décès chez des enfants liés à la grippe(3); et l'Ontario avait enregistré un décès lié à la grippe chez un enfant.

Le British Columbia Centre for Disease Control (BCCDC) dispose d'un système multidimensionnel de surveillance de la grippe qui vise à détecter tôt le début de la saison grippale et à surveiller la propagation du virus grippal, son évolution et son impact dans la population. Le rapport qui suit décrit le profil épidémiologique associé à l'émergence de la souche A/Fujian/411/2002 qui a été dressé à partir des données du système de surveillance de la grippe du BCCDC.

Méthodologie

Le BCCDC coordonne les activités de surveillance de la grippe pour la province de la Colombie-Britannique (C.-B.), analysant de nombreux indicateurs afin de détecter et de surveiller l'activité grippale.

Médecins sentinelles

Le BCCDC, de concert avec le Collège des médecins de famille du Canada, gère un réseau de médecins sentinelles depuis 1977. Durant la saison grip- pale 2003-2004, 44 médecins ont participé au réseau sentinelle de surveillance pour les syndromes grippaux (SG), enregistrant le nombre total de patients examinés chaque semaine et le nombre de ceux qui présentaient un SG. Les médecins ont également communiqué des données sur l'état vaccinal de chaque patient atteint d'un SG. Le SG est défini comme l'apparition soudaine d'une maladie respiratoire avec fièvre et toux accompagnée d'un ou de plusieurs des symptômes suivants - mal de gorge, arthalgie, myalgie ou prostration - qui pourraient être attribuables au virus grippal. Chez les enfants de < 5 ans, des symptômes gastro- intestinaux peuvent également se manifester. Chez les patients de < 5 ans ou de >= 65, il est possible que la fièvre ne soit pas très importante.

Chaque semaine, on compare la proportion de consultations chez un médecin sentinelle à cause d'un SG avec la proportion moyenne de consultations la même semaine selon les données historiques disponibles en 2003-2004 pour les 14 années précédentes.

Laboratoires

Le Laboratoire de virologie du BCCDC publie chaque semaine des rapports du nombre de tests de détection des virus respiratoires effectués ainsi que du nombre de tests positifs pour le virus grippal A, B, le virus respiratoire syncitial (VRS), les adénovirus et les virus parainfluenza 1, 2, 3 et 4. Le laboratoire transmet les isolats de virus grippaux au Laboratoire national de microbiologie (LNM) pour une caractérisation plus approfondie des souches.

Éclosions de SG

Les régions sanitaires signalent au BCCDC les éclosions de SG dans les établissements de soins de longue durée (ESLD), les écoles et les lieux de travail. Dans les ESLD, un niveau d'alerte pour la déclaration possible d'une éclosion est atteint lorsque deux cas ou plus de SG surviennent sur une période de 7 jours au sein de l'établissement. Dans les écoles et les milieux de travail, une éclosion correspond à un taux d'absentéisme de 10 % ou plus durant une journée qui est probablement dû à un SG.

Une fois qu'une éclosion est déclarée, la région sanitaire remplit un rapport sommaire de l'éclosion qui contient des renseignements sur le type d'établissement, le nombre de personnes à risque, le nombre de personnes malades, l'évolution clinique de la maladie, le micro-organisme responsable, la prise en charge de l'éclosion et les résultats cliniques.

Statistiques de l'état civil

La BC Vital Statistics Agency publie des rapports mensuels sur les taux de mortalité due uniquement à la grippe (codes de la CIM-9 : 4870, 4871, 4878, 4879 et codes de la CIM-10 : J100, J101, J1010, J108, J11, J110, J111, J1110, J118), à la pneumonie (P) (codes de la CIM-9 : 4800-4802, 4808, 4809, 4820-4824, 4828, 4829, 483, 4840-4848, 485, 486 et codes de la CIM-10 : J120-J122, J128, J129, J14, J150-J160, J168, J180, J181, J188, J189 ) et à la grippe et à la pneumonie combinées (P et G). Les taux sont exprimés en nombre de décès pour 100 000 habitants. Les décès sont considérés comme liés à la grippe ou à la pneumonie si l'une ou l'autre de ces maladies est consignée sur le certificat de décès comme cause initiale du décès ou comme maladie ayant contribué au décès. Les rapports des statistiques de l'état civil de la C.-B. comparent les taux de mortalité associée à la grippe ainsi qu'à la P et G avec ceux du mois précédent et avec le taux moyen pour le même mois au cours des 17 et 14 années précédentes, respectivement (avec des intervalles de confiance à 95 %). Les rapports donnent également un aperçu du nombre de décès par mois pour chaque groupe d'âge.

Surveillance pédiatrique accrue

Après qu'on eut signalé des effets graves de la grippe chez des enfants dans d'autres pays, le système de surveillance régulière de la grippe en C.-B. (décrit ci-dessus) a été renforcé en 2003-2004 de façon à inclure des rapports spéciaux portant sur les maladies graves chez les enfants. Des bulletins électroniques transmis aux médecins les ont incités à se montrer plus vigilants et ont encouragé la réalisation d'épreuves de laboratoire pour la grippe et la présentation aux autorités provinciales de rapports de cas d'enfants qui présentaient des symptômes graves ou inhabituels de SG et qui ont dû être hospitalisés ou qui sont décédés.

Résultats

Médecins sentinelles

Au cours des 6 premières semaines de la saison grippale 2003-2004 (semaines 40-46; du 28 septembre au 8 novembre), les proportions heb- domadaires de consultations chez des médecins sentinelles pour un SG se situaient à l'intérieur ou en deçà des limites historiques (figure 1a). Durant la semaine 46, cette proportion (0,96 %) a dépassé l'intervalle historique (0,39 %-0,73 %) et est demeurée significativement plus élevée pendant 5 semaines (du 9 novembre au 13 décembre). La proportion (0,35 %) a ensuite chuté de façon significative en deçà de l'intervalle historique (0,85 %-1,77 %) au cours de la semaine 1 (du 28 décembre au 4 janvier 2004) et est demeurée dans les limites ou en deçà des valeurs historiques pour le reste de la saison.

Le nombre de rapports de consultation pour un SG a culminé durant la semaine 49 (du 30 novembre au 6 décembre), pour atteindre 1,87 %. Bien que cette proportion fût significativement plus élevée que le niveau historique pendant la semaine 49 (0,59 %-1,06 %), elle se situait dans les limites de l'intervalle historique pour la semaine 52 (1,00 %-2,31 %), semaine où l'activité du SG atteint généralement un sommet.

En 2003-2004, la proportion de cas de SG était plus forte qu'à l'habitude chez les enfants d'âge scolaire et les adultes en âge de travailler et plus faible que la normale chez les personnes de >= 65 ans (figure 1b). Sur les 955 cas de SG dont l'âge était connu, 142 (15 %) avaient 5 ans ou moins, 278 (29 %) étaient âgés de 5 à 19 ans, 477 (50 %) avaient de 20 à 64 ans et 58 (6 %) avaient >= 65 ans. Cette répartition par âge diffère de façon significative (chi carré = 97,8, p < 0,001) des moyennes historiques sur 10 ans, qui sont de 18 %, 21 %, 45 % et 16 %, respectivement, pour ces groupes d'âge.

Sur les 939 cas de SG dont on connaissait l'état vaccinal, 65 (6,9 %) étaient vaccinés. Cette proportion se situe dans les limites historiques de la couverture vaccinale chez les patients atteints de SG pour les 10 années précédentes (moyenne 7,0, intervalle 5,2 % à 8,8 %). Le nombre de vaccinés parmi les cas de SG était plus élevé que la moyenne historique chez les 20 à 64 ans (9,1 % c. moyenne 5,9 %, intervalle 3,2 % à 8,7 %), plus faible que l'intervalle historique chez les >= 65 ans (24,5 % c. moyenne 40,7 %, intervalle 26,8 % à 54,6 %) et se situait dans les limites historiques chez les < 5 ans et chez les 5 à 19 ans [0,7 % et 3,0 % c. 0,4 % (1,1 % à 1,9 %) et 1,3 % (-0,8 % à 3,4 %), respectivement].

Figure 1a. Proportion de consultations chez des médecins sentinelles pour un syndrome grippal par semaine, Colombie-Britannique, 2003-2004

Figure 1b. Proportion de cas de SG dans chaque groupe d'âge, médecins sentinelles, Colombie-Britannique, 2003-2004

Laboratoires

Entre le 29 septembre 2003 et le 25 septembre 2004, le Laboratoire de virologie du BCCDC a analysé 4 707 échantillons de sécrétions respiratoires. Vingt pour cent (959) étaient positifs pour des virus respiratoires (figure 2). De ce nombre, 754 (79 %) contenaient le virus de la grippe A, 2 (< 1 %) le virus de la grippe B, 59 (6 %) renfermaient le VRS et 144 (15 %) étaient porteurs d'un adénovirus ou d'un virus parainfluenza 1, 2, 3 ou 4.

Entre le 29 septembre 2003 et septembre 2004, un sous-ensemble d'isolats de virus grippaux de la C.-B. a été caractérisé par le LNM. Sur les 121 isolats caractérisés, 115 (95,0 %) étaient apparentés à A/Fujian/411/02, cinq (4,1 %) à A/Panama/2007/99 et un (0,8 %) à A/New Caledonia/20/99.

Figure 2. Virus isolés et pourcentage d'échantillons positifs pour des virus respiratoires par semaine, Colombie-Britannique, 2003-2004

Éclosions de SG

Les régions sanitaires de la C.-B. ont signalé 176 éclosions de SG au cours de la saison grippale 2003-2004 : 107 dans des écoles, 60 dans des ESLD, huit dans des hôpitaux de soins de courte durée et une dans une garderie (figure 3). Les deux premières éclosions ont été signalées au cours de la semaine 43 (du 19 au 25 octobre), toutes les deux dans des ESLD. Le nombre d'éclosions déclarées par semaine a atteint un point culminant durant la semaine 49, 30 éclosions ayant été signalées : 25 dans des écoles, quatre dans des ESLD et une dans un hôpital de soins de courte durée. La majorité des éclosions recensées au cours des semaines 44 à 50 (du 26 octobre au 13 décembre) sont survenues dans des écoles. À partir de la semaine 51, la majorité des éclosions se sont produites dans des ESLD.

Le micro-organisme responsable a été identifié dans 61 (35 %) des éclosions, notamment dans toutes celles survenues dans des hôpitaux de soins de courte durée, dans 48 (80 %) éclosions ayant sévi dans des ESLD, dans 4 (4 %) éclosions en milieu scolaire et dans la seule éclosion survenue dans une garderie. On n'effectue pas régulièrement d'épreuves de laboratoire lors d'éclosions dans des écoles. Le virus de la grippe A était responsable de 57 (93 %) des éclosions dont on a identifié la cause. Parmi les autres causes figuraient des adénovirus, le virus parainfluenza, le VRS et un norovirus.

Figure 3. Nombre d'éclosions de syndrome grippal (SG) signalées et taux de SG pour les 14 dernières années, par semaine, Colombie-Britannique, 2003-2004

Statistiques de l'état civil

Entre octobre 2003 et juillet 2004, 3 537 décès ont été associés à la P et G en C.-B. Soixante-six de ces décès étaient liés à la grippe. Selon les données historiques, 3 252 décès dus à la P et G et 65 décès liés à la grippe sont signalés en moyenne entre octobre et juillet en C.-B.

Entre octobre 2003 et janvier 2004, les taux de mortalité associée à la P et G étaient plus élevés que les taux historiques (figure 4a). Cette augmentation était statistiquement significative au mois de décembre (12,2/100 000 c. taux historique de 9,4/100 000). Dans le passé, les taux de mortalité liée à la P et G atteignaient un point culminant en janvier, le taux moyen étant de 11,2/100 000. Durant la saison 2003-2004, le taux de mortalité associée à la P et G qui a culminé en décembre ne différait pas de façon significative du taux maximal historique. Le taux de mortalité général associée à la P et G pour la période allant d'octobre 2003 à juillet 2004 s'établissait à 85,4/100 000, ce qui se situe dans les limites historiques de la mortalité par P et G pour les mois d'octobre à juillet (85,0/100 000; IC à 95 %=82,0-87,9/ 100 000).

Pour la grippe uniquement, les taux de mortalité qui lui étaient attribuables étaient plus élevés que les taux historiques en novembre et en décembre 2003 (figure 4b). Cette différence était statistiquement significative durant le mois de décembre (0,7/100 000 c. taux historique de 0,2/100 000). Dans le passé, ce taux culminait en janvier, pour atteindre 0,5/100 000. La différence entre le pic de 2003-2004 et le pic historique de la mortalité n'était pas statistiquement significative sur le plan du taux, mais le pic a été enregistré plus tôt en 2003-2004 que dans le passé. Le taux de mortalité générale attribuable à la grippe pour les mois d'octobre 2003 à juillet 2004 s'élevait à 1,6/100 000, ce qui se situe dans l'intervalle historique de la mortalité due à la grippe pour les mois d'octobre à juillet (1,8/100 000; IC à 95 % = 4-2,2/ 100 000).

Figure 4a. Taux de mortalité liée à la pneumonie et à la grippe, Colombie-Britannique, 2003-2004

Figure 4b. Taux de mortalité liée à la grippe, Colombie-Britannique, 2003-2004

Même si le taux de mortalité en novembre 2003 se situait dans les limites historiques pour la mortalité attribuable à la grippe, les neuf décès liés à une grippe représentaient le deuxième bilan le plus élevé pour le mois de novembre dans la province (qui tient des données depuis 1986-1987). Le record était de 13 décès attribuables à la grippe en novembre 1999. Les 27 décès dus à la grippe recensés en décembre 2003 représentaient un nombre record de décès dans les registres de la C.-B. pour le mois de décembre.

Sur les 66 décès liés à la grippe survenus en C.-B. entre octobre 2003 et juillet 2004, 63 concernaient des personnes de >= 65 ans, deux cas décédés étaient âgés entre 20 et 64 ans et un avait entre 0 et 9 ans. Dans le passé, en moyenne 60 personnes de >= 65 ans, deux de 20 à 64 ans, 0,4 de 10 à 19 ans et 0,4 de 0 à 9 ans ont été classées comme des cas de décès dû à la grippe.

Surveillance accrue de la morbidité et de la mortalité chez les enfants

Trois décès chez des enfants ont été signalés au BCCDC grâce à la surveillance accrue qui a été exercée : un chez un garçonnet de 2 ans, un chez un garçon de 7 ans et un chez une fillette de 7 ans. Des enquêtes de suivi ont déterminé que le décès du garçonnet de 2 ans n'était pas lié à la grippe.

Les deux autres enfants étaient auparavant bien portants et avaient tous les deux présenté un syndrome grippal avant leur décès. Il n'existait pas non plus d'autre lien épidémiologique entre ces deux enfants. La fillette a présenté une fièvre et des vomissements qui sont disparus le 12 décembre. Le lendemain, elle s'est plainte d'une fièvre et d'une douleur à la jambe et est décédée à l'hôpital le 14 décembre. Le jeune garçon a présenté une fièvre, des vomissements, une anorexie et une dyspnée à partir du 12 décembre. Le 14 décembre, il s'est plaint d'un malaise abdominal et a été hospitalisé. Il est devenu cyanosé, ne réagissait plus et est décédé plus tard dans la soirée.

L'autopsie a révélé que les deux enfants sont morts d'une myocardite, complication connue mais rare de la grippe, et d'autres infections virales. La souche grippale A/Fujian/H3N2 a été isolée des produits d'aspiration trachéale de la fillette et le décès a été attribué à la grippe. Des prélèvements pulmonaires, hépatiques, plasmatiques, bronchiques et cérébraux effectués chez le garçon se sont tous révélés négatifs pour le virus de la grippe A et B, et le décès a été considéré comme un cas « suspect » de grippe.

Analyse

Durant la saison grippale 2003-2004 en C.-B., le virus respiratoire dominant qui a été détecté était le virus de la grippe A. Le sous-type dominant de virus de la grippe A était un nouveau variant dérivé H3N2, apparenté à A/Fujian/411/2002, qui n'était pas inclus dans le vaccin. Selon les indicateurs sommaires du système de surveillance de la C.-B., le profil épidémiologique associé à cette souche non assortie au vaccin se rapportait à une éclosion antérieure qui avait eu un impact général comparable à celui des saisons précédentes. Comme dans les saisons antérieures et malgré les rapports de décès chez les enfants publiés dans d'autres pays, c'est chez les personnes âgées de la C.-B. que la mortalité a été la plus élevée.

Les sujets très jeunes et très âgés risquent davantage de souffrir de complications de la grippe, ce qui peut entraîner une surreprésentation de ces groupes dans un échantillon de sujets ayant consulté un médecin sentinelle. Les rapports des médecins sentinelles pour la saison 2003-2004 semblent indiquer que la souche grippale A/Fujian peut avoir atteint plus fortement les personnes de 5 à 64 ans que les souches qui circulaient durant les années précédentes. Les enfants d'âge scolaire et les adultes en âge de travailler sont censés avoir des réseaux sociaux plus étendus que les sujets très jeunes ou très âgés, ce qui influe de façon disproportionnée sur leur susceptibilité durant la première saison où circule un nouveau variant. Quoiqu'il en soit, l'augmentation de la mortalité observée chez les enfants européens ne s'est pas produite en C.-B. en 2003-2004.

Les taux de mortalité générale associés à la P et G et à la grippe se situaient dans les limites historiques. Quatre-vingt-quinze pour cent des décès signalés qui étaient liés à la grippe ont été recensés chez des personnes de > 65 ans. Le nombre de décès dans chaque groupe d'âge était comparable à la moyenne enregistrée au cours des années précédentes. Malgré des efforts redoublés en vue de détecter les cas graves de grippe ou les décès chez les enfants, au plus un décès lié à la grippe chez les enfants a été confirmé en C.-B. Compte tenu du fait que la moyenne historique est de 0,4 décès lié à la grippe par année chez les enfants de 0 à 9 ans, ce chiffre d'un décès n'avait rien d'imprévisible. Les effets graves mais rares deviennent importants lorsqu'ils sont amplifiés par un taux d'attaque élevé, tel que celui observé chez les enfants d'âge scolaire en bonne santé.

L'épidémie de grippe A qui a sévi en C.-B. en 1997-1998 a également été causée par une souche émergente de virus de la grippe A (H3N2) qui n'était pas assortie à la souche vaccinale apparentée à A/H3N2/Sydney/ 05/97⁽⁴⁾. À la différence de la saison 2003-2004, l'activité grippale a été retardée en 1997-1998⁽⁴⁾. Les médecins sentinelles ont fait état d'un pic d'activité de SG au cours de la semaine 8, et la proportion maximale de consultations pour un SG était significativement plus élevée que le taux maximal historique⁽⁴⁾. Toutefois, comme durant la saison grippale 2003- 2004, plus de 99 % des cas de grippe confirmés en laboratoire étaient dus au virus de type A⁽⁴⁾. L'éclosion causée par la souche A/Sydney a eu un impact plus important sur la mortalité que celle attribuable à la souche A/Fujian. Les taux de mortalité associée à la P et G et à la grippe entre octobre 1997 et juillet 1998 était de 88,7/100 000 habitants et de 3,9/ 100 000, respectivement, comparativement à 85,4/100 000 et 1,6/100 000 en 2003-2004.

En 1997-1998, 125 éclosions en milieu scolaire et 62 éclosions dans des ESLD ont été signalées, comparativement à 107 dans des écoles, 60 dans des ESLD, huit dans des établissements de soins de courte durée et une dans une garderie en 2003-2004⁽⁴⁾. Durant ces deux années, les éclosions en milieu scolaire ont été les premiers signaux annonciateurs du début de la saison grippale et ont été suivies à plusieurs semaines de distance d'une activité communautaire plus générale et par l'envoi de signaux par le réseau de médecins sentinelles. C'est la façon habituelle dont l'activité grippale se manifeste. Il convient d'encourager la déclaration des éclosions en milieu scolaire tôt dans la saison grippale de façon à avoir plus de temps pour renforcer et mettre en œuvre des mesures de prévention, telles que des campagnes de vaccination, dans des populations à risque élevé.

Le Comité consultatif national de l'immunisation a recommandé récemment la vaccination systématique contre la grippe des enfants de 6 à 23 mois à cause du risque accru d'hospitalisation(5). Dans le cadre du présent rapport sommaire de surveillance, nous n'avons observé aucun décès attribuable à la grippe dans le groupe des nourrissons et des jeunes enfants, mais les données sur l'hospitalisation n'ont pas été incluses, l'hospitalisation n'étant pas considérée comme un effet de la grippe particulièrement notable chez les nourrissons et les jeunes enfants. Les données des médecins sentinelles indiquent qu'une proportion significativement plus faible de consultations pour un SG en 2003-2004 concernait des enfants de < 5 ans; malheureuse- ment, une ventilation plus fine des données (p. ex., < 2 ans) n'est pas actuellement possible. Les rapports des médecins sentinelles et d'éclosions dans les écoles semblent indiquer que les enfants d'âge scolaire pourraient constituer un autre groupe cible. Cette observation est corroborée par les taux d'attaque élevés dans ce groupe qui ont été signalés dans d'autres études(6). Le seul décès recensé chez un enfant en C.-B. la saison dernière est survenu chez un enfant d'âge scolaire.

Ces données de surveillance sont limitées car elles ne mesurent pas la morbidité dans l'ensemble de la population. Les données des médecins sentinelles mesurent la morbidité chez les personnes qui consultent un médecin, et les données de laboratoire ne concernent que des patients qui ont subi des prélèvements. Le système de surveillance ne détecte pas les cas moins graves de la maladie et ne peut donc ainsi décrire toute l'étendue des manifestations morbides causées par la souche en circulation. Ces données fournissent toutefois des indicateurs de l'activité grippale dans la province, de même que plus de détails sur les circonstances les plus inquiétantes, c.-à-d. les éclosions de SG et les décès liés à la grippe.

L'utilisation des données de l'état civil comme mesure de l'activité grippale a été critiquée parce que la grippe est rarement reconnue comme cause initiale de décès. Les causes les plus proches, telles que les infections bactériennes, sont en général celles qui sont enregistrées de préférence. Malgré cette sous-déclaration, les taux de mortalité lés à la P et G et à la grippe uniquement ont illustré l'activité grippale dans la collectivité, qui a culminé en décembre. Bien qu'elle ne rende pas compte du nombre absolu de décès, la mortalité due à la P et G et à la grippe peut permettre de surveiller les tendances au cours d'une saison donnée et de comparer l'impact d'une saison à l'autre.

Conclusion

La souche apparentée à A/Fujian/411/2002 (H3N2) a déclenché une activité grippale plus tôt en 2003-2004 en C.-B. Malgré la surveillance accrue qui a été exercée, on n'a pas observé en C.-B. d'augmentation de la gravité de la grippe ni de la mortalité due à cette souche, notamment chez les enfants.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les personnes suivantes de leur aide : L. Panaro, Programme canadien d'épidémiologie d'intervention, Agence de la santé publique du Canada, et L. Hoogewerf, Family Practice Research, Colombie-Britannique.

Références

1. WHO. Communicable disease surveillance and response: Early start of human influenza activity in the northern hemisphere. URL: <http://www.who.int/csr/don/2003_11_21a/en/>. Date d'accès : 15 juillet 2004.

2. WHO. Communicable disease surveillance and response: Influenza vaccine for the northern hemisphere 2003-2004: Additional information. URL: <http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccine2003/en/>. Date d'accès : 15 juillet 2004.

3. Colorado Department of Public Health and Environment. Press release: State health department reports 3,957 confirmed flu cases. URL: <http://www.cdphe.state.co.us/release/2003/112603.html>. Date d'accès : 15 juillet 2004.

4. Srour L, Skowronski D, Marion S, et coll. The 1997-98 influenza A epidemic in British Columbia. B C Med J 2000;42(1):18-22.

5. Comité consultatif national de l'immunisation. Déclaration sur la vaccination antigrippale pour la saison 2004-2005. RMTC 2004;30(DCC-3):1-32.

6. Nicholson KG. Human influenza. Dans : Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, éds. Textbook of influenza. London: Blackwell Science, 1998; 219-64.

Source : S David, MHSc, Programme canadien d'épidémiologie d'intervention, Agence de la santé publique du Canada (ASPC) et Epidemiology Services (BCCDC); D^r D Skowronski, FRCPC, et S Tweed, MSc, Epidemiology Services, BCCDC; T Tuk et G Danderfer, British Columbia Vital Statistics Agency; Y Li, PhD, LNM, ASPC; D^r M Krajden, M Petric, PhD, G McNabb, BSc, ART, et R Gillies, BSc, RT, Laboratory Services, BCCDC, Colombie-Britannique.