ARCHIVÉ - Notes internationales - Transmission du paludisme dans des centres de villégiature - République Dominicaine, 2004

Le paludisme est causé par une des quatre espèces de parasites du genre Plasmodium et est habituellement transmis par la piqûre d'un moustique femelle infecté du genre Anopheles. Le paludisme à P. falciparum est endémique dans les zones rurales de la République dominicaine. C'est dans la région extrême-occidentale du pays que le risque de contracter la maladie est le plus élevé, c'est pourquoi on recommande aux voyageurs qui s'y rendent de prendre de la chloroquine à titre prophylactique. En revanche, on croyait que le paludisme était absent des centres urbains et de villégiature dominicains, et la prise d'antipaludéens n'était pas recommandée aux personnes séjournant dans ces secteurs⁽¹⁾. Toutefois, depuis novembre 2004, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recensé trois cas de paludisme chez des voyageurs américains de retour des provinces de La Altagracia et de Duarte, toutes considérées non impaludées. Quatorze cas supplémentaires de paludisme ont été signalés chez des touristes canadiens et européens en provenance de la province de La Altagracia, à l'extrémité est du pays. Dans le présent rapport, nous décrivons trois de ces 17 cas de paludisme, et nous résumons l'ensemble de l'enquête qui a mené à l'ajout des provinces de La Altagracia et de Duarte à celles pour lesquelles les CDC recommandent la prise de chloroquine à titre prophylactique.

Rapports de cas

Premier cas. Au cours de la troisième semaine de novembre 2004, une femme âgée de 47 ans a été admise dans une unité de soins intensifs aux États-Unis en raison d'une défaillance multiviscérale, notamment un syndrome de détresse respiratoire aigüe et une insuffisance rénale. Elle souffrait depuis 6 jours de fièvre, de frissons, de douleurs abdominales, de maux de tête, de nausées et de vomissements. Ces symptômes s'étaient déclarés entre 24 et 36 heures après son retour d'une semaine de vacances dans un centre de villégiature de Punta Cana dans la province de La Altagracia. La patiente avait consulté à deux reprises un professionnel de la santé dans une clinique externe et, chaque fois, elle avait été renvoyée chez elle. Deux jours avant son admission à l'hôpital, elle avait présenté un ictère. Au moment de l'admission, un frottis sanguin a mis en évidence une infection par P. falciparum (parasitémie de l'ordre de 35 %); les analyses ont également révélé une anémie (hémoglobine : 10,4 g/dL [normale : 12 à 18 g/dL]), une leucocytose (numération des leucocytes : 35 000/FL [normale : 5 000 à 10 000/FL]) et une thrombopénie grave (numération des plaquettes : 5 000/FL [normale : 130 000 à 400 000/FL]), et la patiente ne répondait pas. On lui a administré par voie intraveineuse du gluconate de quinidine, et la parasitémie a disparu en 2 jours. Au cinquième jour d'hospitalisation, on a remplacé la quinidine par un traitement à la doxycycline. La patiente a subi une hémodialyse pour son insuffisance rénale. Son état s'est amélioré, et elle a été transférée dans un centre de réadaptation, où elle se trouvait toujours le 30 décembre 2004. Son mari a affirmé qu'ils avaient séjourné dans un centre de villégiature tout compris à Punta Cana pendant toute la semaine qu'ils avaient passée en République dominicaine et qu'ils ne s'étaient pas rendus dans d'autres régions. De plus, au cours de l'année précédente, la patiente n'avait ni visité d'autres régions impaludées, ni reçu de transfusion sanguine.

Deuxième cas. À la fin novembre, un homme de 71 ans, qui souffrait depuis 4 jours de fièvre, de myalgies et de malaise, s'est présenté au service des urgences au Canada. Il était revenu, 10 jours plus tôt, d'un séjour d'une semaine dans un centre de villégiature de Punta Cana. On a diagnostiqué une infection virale, et l'homme a été renvoyé chez lui. La journée suivante, il a consulté son médecin de famille, qui a également diagnostiqué une maladie virale. Le lendemain, l'état du patient s'est considérablement détérioré, et au moment de son admission à l'hôpital, l'homme souffrait d'hypotension, d'hypoxie, d'insuffisance rénale aigüe et d'insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation artificielle. Deux jours après l'admission, un frottis sanguin a révélé une parasitémie à P. falciparum de l'ordre de 9 %. On lui a administré de la quinidine et de la doxycycline par intraveineuse et on a entrepris une hémodialyse. Le patient a raconté qu'il n'avait effectué aucun déplacement pendant son séjour en République dominicaine, à l'exception d'une excursion d'une journée à Santo Domingo. Au cours de l'année précédente, il ne s'était pas rendu dans d'autres régions où le paludisme est endémique et il n'avait pas reçu de transfusion sanguine. Il se trouvait encore à l'hôpital le 30 décembre.

Troisième cas. À la fin novembre, un homme de 39 ans a été admis dans une unité de soins intensifs au Canada 12 jours après son retour d'un centre de villégiature de Punta Cana, où il avait séjourné durant 2 semaines. Le patient a déclaré souffrir de fièvre et de frissons depuis 9 jours, puis il a présenté un ictère. Un jour après son admission, une parasitémie à P. falciparum de l'ordre de 2 % a été mise en évidence par frottis sanguin. On lui a administré de la chloroquine et de la quinine. De plus, le patient était anémique et il présentait un syndrome de détresse respiratoire aigüe, une insuffisance rénale aigüe et un accès pernicieux à forme cérébrale. Il a subi une exsanguinotransfusion. Au cours de l'année précédente, le patient n'avait ni fait de voyage dans d'autres régions impaludées ni reçu de transfusion sanguine. Le 30 décembre, il était toujours hospitalisé.

Enquête épidémiologique

Après avoir été informés du fait que deux touristes américains avaient contracté le paludisme en République dominicaine, les CDC ont pris contact avec l'Organisation panaméricaine de la santé, l'Organisation mondiale de la Santé et le ministère de la Santé de la République dominicaine, qui ont lancé des enquêtes. On a repéré 17 patients (trois aux États-Unis, six au Canada et huit dans des pays européens)*. Il a été confirmé que tous étaient atteints de paludisme à P. falciparum. Seize des patients avaient séjourné dans des centres de villégiature de Punta Cana dans la province de La Altagracia, et un à San Francisco de Macorís dans la province de Duarte. Seize sont rentrés chez eux entre le 3 et le 16 novembre, et un, le 20 décembre. Tous les patients ont été admis à l'hôpital, et six ont dû être traités dans une unité de soins intensifs. Aucun décès n'avait été signalé en date du 30 décembre, mais trois patients étaient toujours hospitalisés. Sept des patients ont confirmé qu'ils ne s'étaient pas rendus dans d'autres régions impaludées et n'avaient pas reçu de transfusion sanguine au cours de l'année précédente.

Mesures de prévention et de lutte

Depuis le 24 novembre, les recommandations des CDC concernant la prise de chloroquine à titre prophylactique par les personnes qui se rendent en République dominicaine visent les provinces de La Altagracia et de Duarte dans leur entier en plus des régions rurales de l'ensemble du pays⁽²⁾. Grâce à ces recommandations modifiées, les médecins et les voyageurs sont informés des nouvelles régions à risque pour le paludisme, de sorte que toute personne fébrile qui s'est rendue dans ces régions recevra un diagnostic précoce et un traitement rapide, ce qui pourraient prévenir des complications graves. Les principaux réseaux d'organismes transfusionnels et la Food and Drug Administration ont également été informés. Des mises en garde similaires ont été émises par les responsables de la santé en Europe et par l'Agence de santé publique du Canada.

L'enquête du ministère de la Santé dominicain comprenait deux volets : le dépistage actif et des investigations entomologiques dans les provinces de La Altagracia et de Duarte. Dans cette dernière, les responsables ont confirmé qu'aucun autre cas n'avait été relevé en 2003 et en 2004. Néanmoins, le ministère met en oeuvre des mesures de prévention, notamment une surveillance accrue. Dans la province de La Altagracia, les données de surveillance du ministère ont fait ressortir une augmentation des cas de paludisme à partir de novembre 2004 chez les travailleurs migrants de la région de Bavaro, à 10 milles du centre de villégiature de Punta Cana. Dans cette région, le ministère de la Santé a donc renforcé ses mesures de lutte, notamment : 1) le traitement présomptif, sous observation directe, à la chloroquine et à la primaquine de tous les travailleurs de la construction et de l'hôtellerie, et 2) la lutte contre les moustiques au moyen de pulvérisations spatiales d'insecticides, de pulvérisations à effet rémanent et de l'application de larvicides dans les gîtes larvaires présumés. Les mesures instaurées dans le centre de villégiature de Punta Cana comprennent une surveillance accrue et l'utilisation de larvicides.

Note de la rédaction du MMWR

Ce rapport porte sur une éclosion de paludisme dans des régions dominicaines qu'on croyait auparavant non impaludées. P. falciparum est l'unique parasite du genre Plasmodium en République domicaine et il demeure sensible à la chloroquine. Étant donné que le paludisme à P. falciparum peut rapidement entraîner la mort, les voyageurs devraient connaître les régions à risque afin d'adopter des mesures préventives appropriées. Les cliniciens devraient envisager le paludisme lorsqu'ils doivent établir un diagnostic chez un voyageur fébrile et le traiter. On peut prévenir le paludisme en prenant des médicaments antipaludéens et en évitant les piqûres de moustiques. La chloroquine, qui est le médicament prophylactique recommandé aux personnes se rendant en République dominicaine, est extrêmement efficace et bien tolérée par la plupart des personnes. Pour se soustraire aux piqûres de moustiques, les voyageurs devraient avoir recours à un insectifuge contenant jusqu'à 50 % de DEET et porter des vêtements à manches longues. S'ils ne demeurent pas dans un logement climatisé ou muni de moustiquaires, ils devraient dormir sous une moustiquaire préférablement imprégnée d'insecticide. Il est important que les voyageurs malades qu'on soupçonne d'être atteints de paludisme fassent l'objet d'une intervention rapide⁽³⁾. Dans cette éclosion, le diagnostic et le traitement ont été tardifs pour presque tous les cas. Dans certains cas, ces retards ont contribué à l'aggravation de la maladie.

Entre juillet 1999 et mars 2000, il y avait eu une éclosion de paludisme en République dominicaine chez des Européens qui s'étaient rendus à Punta Cana, plus particulièrement dans la région de Bavaro. Les facteurs suivants avaient contribué à cette éclosion : 1) la prolifération de moustiques appartenant à l'espèce A. albimanus, principal vecteur du paludisme en République dominicaine, à la suite des ouragans Mitch et George, et 2) les travailleurs migrants infectés. En 1999, on a signalé environ 3 000 cas de paludisme dans ce pays, ce qui représente une augmentation de 50 % par rapport à 1998⁽⁴⁾. Durant l'éclosion de 1999-2000, les CDC ont temporairement ajouté l'ensemble de la province de La Altagracia aux régions pour lesquelles il est recommandé que les voyageurs suivent une prophylaxie à la chloroquine. Cette recommandation a été retirée 2 mois plus tard, après que le ministère de la Santé a accru la surveillance et maîtrisé l'éclosion.

En septembre 2004, l'ouragan Jeanne a frappé la République dominicaine. La côte est, y compris Punta Cana et la région de Bavaro, a été touchée par de fortes pluies, ce qui a provoqué des inondations et pourrait avoir favorisé la multiplication des moustiques. En outre, les travaux de construction entrepris à Punta Cana et dans la région de Bavaro ont attiré bon nombre de travailleurs migrants de régions où le paludisme est endémique. L'enquête actuellement menée par le ministère de la Santé tente de déterminer si ces facteurs ont contribué à l'augmentation récente de la transmission. D'après les données de surveillance du ministère, entre 1 500 et 2 500 cas de paludisme sont déclarés en moyenne annuellement en République dominicaine. En 2004, 2 012 cas ont été déclarés jusqu'en novembre.

Des systèmes de surveillance efficaces et une communication rapide entre les réseaux de surveillance sont essentiels à la détection des cas de paludisme et aux interventions dans les régions habituellement non impaludées. Au cours de cette éclosion, une communication rapide entre les réseaux de surveillance de l'Amérique du Nord, de l'Europe et des Caraïbes a permis de poser des diagnostics précoces et de prendre rapidement des mesures de santé publique afin de prévenir les cas supplémentaires chez les résidents de la République dominicaine et les voyageurs qui s'y rendent.

Notes

* C'est l'Emerging Infections Network, réseau de surveillance qui repose sur les professionnels de la santé et qui a été mis sur pied par l'Infectious Disease Society of America, qui a signalé le premier patient américain. Les deux autres patients américains ont été déclarés par la Malaria Hotline des CDC. L'Agence de la santé publique du Canada, le réseau GeoSentinel et le réseau européen des maladies infectieuses importés ont signalé les six cas chez des voyageurs en provenance du Canada et les huit cas chez des voyageurs européens.

Références

1. CDC. The yellow book: Health information for international travel, 2003-2004. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC 2003.

2. CDC. Outbreak notice: Advice for travelers about revised recommendations for malaria prophylaxis in Dominican Republic; updated December 17, 2004. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2004. Available at http://www.cdc.gov/travel/other/malaria_dr_2004.htm.

3. Newman RD, Parise ME, Barber AM et coll. Malaria-related deaths among U.S. travelers, 1963-2001. Ann Intern Med 2004;141:547-55.

4. Jelinek T, Grobusch M, Harms-Zwingenberger G et coll. Falciparum malaria in European tourists to the Dominican Republic. Emerg Infect Dis 2000;6:537-8.

Source : Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol 53, n^o 51 et 52, 2004.