Exposé de politique fondé sur des données probantes – Cadre conceptuel pour le suivi des méfaits liés aux substances effectué par les autorités de santé publique

Résumé

En raison de la crise d’intoxication aux drogues qui sévit au Canada et ailleurs, il est plus que jamais nécessaire de disposer de données à jour et pertinentes pour orienter les politiques et les programmes visant à atténuer les méfaits liés aux substances. Bien qu’il existe un certain nombre de systèmes de suivi ciblant des composantes précises de la consommation de substances et des méfaits qui en découlent au Canada, ces systèmes ne sont pas guidés par un cadre conceptuel global. Cet exposé de politique fondé sur des données probantes décrit l’élaboration d’un cadre conceptuel pour le suivi des méfaits liés aux substances effectué par les autorités de santé publique. Ce cadre comprend quatre thèmes principaux (facteurs de risque et de protection, consommation de substances, systèmes de soutien à la santé, méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances), quatre thèmes transversaux (parcours de vie, équité, stigmatisation de la consommation de substances, santé et maladie mentale et physique) et deux considérations générales (utilisation respectueuse des données et consultation). Ce cadre est utilisable pour organiser les activités déjà en place et pour cerner les lacunes en matière de données et de suivi en vue d’un développement ultérieur.

Mots-clés : méfaits liés aux substances, opioïdes, surdose, consommation de substances, surveillance, suivi

Introduction

Au Canada, la crise d’intoxication aux opioïdes et aux autres drogues a été définie en 2016 comme une préoccupation de santé publique importante à l’échelle nationale^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}, ce qui a conduit à la création d’un Comité consultatif spécial (CCS) fédéral, provincial et territorial sur les intoxications par drogues toxiques (initialement appelé le CCS sur l’épidémie de surdoses d’opioïdes) en décembre 2016^{Note de bas de page 3}. La surprescription d’opioïdes dans les milieux de soins au cours des dernières décennies, qui a augmenté le risque de survenue du trouble lié à la consommation d’opioïdes chez certains patients^{Note de bas de page 2}, a contribué à la hausse des méfaits lorsque les opioïdes synthétiques, comme le fentanyl et le carfentanil, se sont répandus sur le marché des drogues non réglementées^{Note de bas de page 1}.

Tragiquement, la crise d’intoxication aux drogues s’est aggravée depuis le début de la pandémie de COVID-19^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Parallèlement, les méfaits causés par d’autres substances, comme l’alcool, continuent d’avoir une grande incidence sur la santé de la population. L’un des éléments de la réponse du Canada à la crise d’intoxication aux drogues consiste en l’amélioration des données et du suivi^{Note de bas de page 5}. La « surveillance », une activité fondamentale en santé publique, est définie comme la collecte, l’analyse et l’interprétation continues et systématiques de données sur la santé; il s’agit d’un processus qui est essentiel à la planification, à la mise en œuvre et à l’évaluation des pratiques de santé publique et qui est étroitement associé à la diffusion de ces données aux intervenants qui en ont besoin à des fins de prévention et de contrôle »^{Note de bas de page 6,p.3}. Si le terme « surveillance » est utilisé depuis longtemps dans le domaine de la santé publique, il est également utilisé dans d’autres secteurs, comme l’application de la loi ou la sécurité privée. Pour cette raison, certaines personnes et collectivités peuvent trouver que ce terme est dérangeant ou associé à une connotation négative^{Note de bas de page 7Note de bas de page 8}. C’est pourquoi nous avons choisi d’utiliser le terme « suivi » dans la mesure du possible.

Dans cet article, les termes « drogues » et « substances » sont utilisés indifféremment pour désigner les substances psychoactives susceptibles d’être réglementées (comme l’alcool et le cannabis), les substances provenant du marché des drogues non réglementées et les médicaments psychoactifs qui ne sont pas prescrits à la personne qui les utilise ou qui ne sont pas pris selon les consignes d’un professionnel de la santé.

En 2017, l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a piloté l’élaboration d’un système national de surveillance des décès apparemment liés à la consommation d’opioïdes, dans le but de dresser un portrait à jour de l’incidence des opioïdes sur la santé publique à l’échelle nationale^{Note de bas de page 3}. Au fil du temps, ce système a évolué pour inclure d’autres types de méfaits, notamment les hospitalisations, les visites à l’urgence et les contacts avec les services médicaux d’urgence, et d’autres substances, à savoir les stimulants^{Note de bas de page 5}. Bien que les opioïdes et, par la suite, les stimulants aient été au cœur de l’attention sur les méfaits liés aux substances en raison de la crise d’intoxication aux drogues, il est largement reconnu que les décès, les hospitalisations et les contacts avec les services médicaux d’urgence pour des intoxications (surdoses) liées aux opioïdes et aux stimulants ne constituent qu’un sous-ensemble de l’information nécessaire à l’adoption d’une approche globale visant à aborder les méfaits liés aux substances dans une perspective de santé publique^{Note de bas de page 9}.

Le Canada dispose d’un certain nombre de données et de programmes de suivi concernant les substances. Par exemple, Santé Canada soutient l’Enquête canadienne sur l’alcool et les drogues, qui recueille tous les deux ans des données sur la consommation de substances chez les adultes canadiens^{Note de bas de page 10}. Les données sur la consommation de substances sont incluses dans de nombreux cycles de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes^{Note de bas de page 11}, et en particulier dans des modules portant sur des sujets particuliers, comme l’utilisation de médicaments antidouleur contenant des opioïdes^{Note de bas de page 12}. Parmi d’autres indicateurs de méfaits liés à la consommation de substances, l’Institut canadien d’information sur la santé recueille, analyse et diffuse des données sur les hospitalisations dues à ces méfaits^{Note de bas de page 13}. Le projet Coûts et méfaits de l’usage de substances au Canada, fruit d’une collaboration entre le Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances et l’Institut canadien de recherche sur l’usage de substances, synthétise les données sur les méfaits et les coûts associés à la consommation de substances au Canada^{Note de bas de page 14}. Toutefois, aucun cadre conceptuel global n’a été présenté pour guider, organiser et intégrer les activités fédérales de suivi des méfaits liés aux substances, ce qui peut limiter l’efficacité de l’organisation, de la collecte, de l’analyse et de la diffusion des données susceptibles d’être utilisées pour orienter les efforts de prévention et de promotion.

Cet exposé de politique fondé sur des données probantes vise à décrire et à documenter le processus d’élaboration et les résultats d’un cadre conceptuel pour le suivi des méfaits liés aux substances effectué par les autorités de santé publique. On peut décrire un cadre conceptuel comme un « ensemble de concepts et de propositions qui sont interreliés et destinés à attirer l’attention sur les aspects importants d’un phénomène d’intérêt »^{Note de bas de page 15,p.631}. Les cadres conceptuels peuvent être utilisés pour clarifier, cibler, décrire et organiser^{Note de bas de page 16}. Quoique ces cadres ne soient pas conçus pour être normatifs, on peut les utiliser pour guider la réflexion sur l’élaboration de futures initiatives visant à renforcer les efforts en matière de suivi des méfaits liés aux substances.

Élaboration du cadre

Vers la fin 2019, nous avons effectué une recension de la littérature afin de trouver des cadres conceptuels portant sur le suivi des méfaits liés aux substances. Nous n’avons trouvé aucun cadre axé expressément sur les méfaits liés aux substances, mais nous avons trouvé un certain nombre de systèmes de suivi utilisés au Canada, aux États-Unis ou dans d’autres pays, qui sont axés sur la consommation de substances ou sur un nombre limité de paramètres connexes liés à la santé, comme la consommation d’alcool et de drogues^{Note de bas de page 10Note de bas de page 17Note de bas de page 18} ou les méfaits liés aux opioïdes et aux stimulants^{Note de bas de page 5}. En novembre 2023, nous avons actualisé notre recherche afin de déterminer s’il y avait de nouveaux cadres conceptuels axés expressément sur le suivi des méfaits liés aux substances. Nous n’avons toujours pas trouvé ce type de cadre et nous avons constaté que les données ou les systèmes de suivi demeuraient axés sur la consommation de substances ou sur un éventail limité de méfaits liés aux substances, sans cadre conceptuel directeur.

Bien qu’aucun processus standard n’ait été défini pour l’élaboration de cadres conceptuels portant sur les activités de suivi réalisées par les autorités de santé publique, les cadres de ce type sont généralement élaborés à la suite d’une recension de la littérature et d’une série de consultations itératives menées auprès de groupes d’intervenants concernés^{Note de bas de page 19Note de bas de page 20}. En nous inspirant des résultats de la recension de la littérature menée en 2019, des cadres de suivi en matière de promotion de la santé et de prévention des maladies chroniques utilisés à l’ASPC^{Note de bas de page 19Note de bas de page 21} et du rapport intitulé Prévenir la consommation problématique de substances chez les jeunes^{Note de bas de page 22} publié en 2018 par l’administratrice en chef de la santé publique, nous avons élaboré un cadre conceptuel de référence. Ce cadre initial, visuel, était aligné sur les éléments généraux des cadres de surveillance utilisés à l’ASPC, comme le Cadre d’indicateurs de surveillance de la santé mentale positive^{Note de bas de page 19} et le Cadre d’indicateurs de surveillance du suicide^{Note de bas de page 21}. Ces cadres d’indicateurs de surveillance définissent les résultats d’intérêt ainsi que les facteurs de risque et de protection selon quatre niveaux socioécologiques, ils tiennent compte du fait que les construits inclus sont susceptibles de varier au cours de la vie et ils mettent l’accent sur le fait que la surveillance devrait être en mesure de cibler les populations prioritaires.

Ce cadre initial présentait la consommation de substances comme étant un phénomène distinct des méfaits liés aux substances et il précisait que les méfaits allaient au-delà des effets néfastes sur la santé des personnes consommant des substances. L’équipe de développement a élaboré ce cadre en interprétant les principales conclusions de la recension de la littérature, en définissant le champ d’application du cadre, en identifiant les considérations et les concepts pertinents et en illustrant visuellement les relations entre les construits (figure 1).

Figure 1 : Texte descriptif

Cette figure illustre le cadre conceptuel initial pour le suivi des méfaits liés aux substances.

Il est important de noter que le cadre dans son entièreté s’applique à toutes les étapes de la vie : périnatal, enfants et jeunes, adultes, aînés.

Figure 1. Cadre conceptuel initial pour le suivi des méfaits liés aux substances

Texte	Colonne	Flèche pointe vers	Remarques
Structurels	1	Consommation de substances (colonne 2)	Facteurs de risque et de protection. Ces facteurs de risque et de protection influencent la consommation de substances, ainsi que la présence ou non de méfaits liés à la consommation de substances. Prise en compte des populations prioritaires.
Communautaires	1	Consommation de substances (colonne 2)
Familiaux	1	Consommation de substances (colonne 2)
Individuels	1	Consommation de substances (colonne 2)
Consommation de substances	2	Préjudices liés à la consommation de substances causés à soi-même Préjudices liés à la consommation de substances causés aux autres	Sans objet
Préjudices liés à la consommation de substances causés à soi-même	3	Santé (colonne 4) Social (colonne 4) Autres (colonne 4)	Sans objet
Préjudices liés à la consommation de substances causés aux autres	3	Santé (colonne 4) Social (colonne 4) Autres (colonne 4)	Sans objet
Santé	4	Sans objet	Sans objet
Social	4	Sans objet	Sans objet
Autres	4	Sans objet	Sans objet

Le cadre conceptuel initial a été présenté lors d’une série de consultations itératives menées auprès d’intervenants internes clés de l’ASPC et de Santé Canada et auprès de personnes ayant vécu ou vivant une expérience concrète (PVVEC) de consommation de substances. Les intervenants internes étaient des employés membres de groupes relevant de l’ASPC ou de Santé Canada et ayant une responsabilité ou un intérêt marqué pour les méfaits liés aux substances, soit les groupes chargés des politiques, des programmes, de la surveillance et de la recherche appliquée. Les PVVEC ont été consultées par l’intermédiaire du Conseil des personnes ayant vécu ou vivant une expérience concrète mis sur pied par Santé Canada. Les séances de consultation, menées en ligne dans Teams ou Zoom, ont fait appel aux services d’un facilitateur professionnel ayant une grande expérience de la conduite de telles séances. Au cours de ces séances, l’outil de collaboration visuelle en ligne Mural a été utilisé pour faciliter la visualisation et la collecte des commentaires sur le cadre conceptuel proposé. Ces séances ont été organisées dans le cadre du processus habituel d’élaboration des approches pour les activités de suivi menées par le gouvernement fédéral.

Avant les séances de consultation, les participants ont reçu la version la plus récente du cadre conceptuel et ont eu comme consigne de se préparer à faire part de leurs réflexions et à discuter de leurs éléments de rétroaction. Les séances de consultation ont duré entre 30 minutes et 2,5 heures pour les groupes les plus nombreux. Toutes les séances ont commencé par une description du contexte et de la chronologie de l’élaboration du cadre ainsi que par une présentation de la version la plus récente du cadre. Il y a ensuite eu une discussion de groupe sur les éléments de rétroaction des participants. Dans les groupes les plus nombreux, les participants ont l’occasion de discuter en petits groupes avant de le faire avec l’ensemble des participants. Les éléments de rétroaction et les sujets abordés pendant ces séances ont été consignés et les participants ont été invités à transmettre leurs questions ou commentaires supplémentaires par courriel.

On peut considérer les thèmes principaux comme les sujets visés par les activités de suivi et les thèmes transversaux comme des prismes à travers lesquels observer les thèmes principaux. La prise en compte des éléments de rétroaction recueillis durant les sessions a conduit à des modifications dans ces thèmes ainsi que dans les considérations générales. Nous avons en outre consigné l’information susceptible d’éclairer la portée d’un thème donné ou le type d’information susceptible d’être important pour ce thème (données non présentées). D’autres thèmes ont été ajoutés à la lumière des éléments de rétroaction formulés lors des séances de consultation, notamment « bienfaits liés aux substances » (en plus des méfaits), « stigmatisation », « santé et maladie mentale et physique » et « systèmes de soutien à la santé ».

Le concept initialement appelé « populations prioritaires » a été converti en un thème transversal intitulé « équité ». Deux considérations générales ont aussi été ajoutées car elles ont été considérées comme fondamentales pour le travail de suivi dans le domaine en question : « consultation » des PVVEC et « utilisation respectueuse des données ». Le cadre final, illustré à la figure 2, comprend ainsi quatre thèmes principaux, quatre thèmes transversaux et deux considérations générales. Chacun de ces éléments est décrit plus en détail dans la suite du texte.

Figure 2 : Texte descriptif

Cette figure illustre le cadre conceptuel pour le suivi des méfaits liés aux substances par les autorités de santé publique.

Cette figure est constituée d’un cercle contenant différents anneaux, décrits dans le tableau suivant :

Figure 2. Cadre conceptuel pour le suivi des méfaits liés aux substances par les autorités de santé publique

Texte	Anneau	Chevauchement	Lié par un code couleurs	Flèche pointe vers
Utilisation respectueuse des données	Le plus à l’extérieur (Considérations générales)	Tous les autres anneaux	Sans objet	Sans objet
Engagement	Le plus à l’extérieur (Considérations générales)	Tous les autres anneaux	Sans objet	Sans objet
Parcours de vie	Extérieur (Transversaux)	Anneau intérieur	Sans objet	Sans objet
Équité	Extérieur (Transversaux)	Anneau intérieur	Sans objet	Sans objet
Stigmatisation	Extérieur (Transversaux)	Anneau intérieur	Sans objet	Sans objet
Santé et maladie mentale et physique	Extérieur (Transversaux)	Anneau intérieur	Sans objet	Sans objet
Non-consommation Consommation bénéfique Consommation à moindre risque Consommation à risque élevé Dépendance (trouble d’utilisation de substances)Note de bas de page a	Intérieur (Niveau 2)	Anneau extérieur	Consommation de substances	Sans objet
Liés à la santé Sociaux Autres	Intérieur (Niveau 2)	Anneau extérieur	Méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances	Sans objet
Systèmes formels Systèmes informels	Intérieur (Niveau 2)	Anneau extérieur	Systèmes de soutien à la santé	Sans objet
Échelle sociale Échelle communautaire Échelle interpersonnelle Échelle individuelle	Intérieur (Niveau 2)	Anneau extérieur	Facteurs de risque et de protection	Sans objet
Consommation de substances	Le plus à l’intérieur (Niveau 1)	Sans objet	Non-consommation Consommation bénéfique Consommation à moindre risque Consommation à risque élevé Dépendance (trouble d’utilisation de substances)a	Méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances Systèmes de soutien à la santé Facteurs de risque et de protection
Méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances	Le plus à l’intérieur (Niveau 1)	Sans objet	Liés à la santé Sociaux Autres	Consommation de substances Systèmes de soutien à la santé Facteurs de risque et de protection
Systèmes de soutien à la santé	Le plus à l’intérieur (Niveau 1)	Sans objet	Systèmes formels Systèmes informels	Consommation de substances Méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances Facteurs de risque et de protection
Facteurs de risque et de protection	Le plus à l’intérieur (Niveau 1)	Sans objet	Échelle sociale Échelle communautaire Échelle interpersonnelle Échelle individuelle	Consommation de substances Méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances Systèmes de soutien à la santé

^a Gouvernement du Canada. Le spectre de la consommation de substances. Ottawa (Ontario) : Gouvernement du Canada; 2022; ISBN : 978-0-660-42898-7.

Thèmes principaux

Facteurs de risque et de protection

Les facteurs de risque et de protection (concept de niveau 1; voir figure 2) peuvent intervenir à quatre niveaux socioécologiques (concept de niveau 2), soit à l’échelle individuelle, à l’échelle interpersonnelle, à l’échelle communautaire et à l’échelle sociétale^{Note de bas de page 23}. Les facteurs individuels sont propres à la personne et sont liés à des caractéristiques biologiques, comportementales, démographiques ou socioéconomiques^{Note de bas de page 24}. Les facteurs interpersonnels sont liés aux relations avec autrui. Les facteurs communautaires sont liés à un groupe ayant une identité ou une géographie commune au sein d’un environnement social ou physique^{Note de bas de page 25}. Les facteurs sociétaux sont liés aux structures, politiques et systèmes sociaux, politiques, juridiques et économiques et ils sont largement ancrés dans l’ensemble de la société, par le biais de mécanismes formels et informels.

Consommation de substances

La consommation de substances porte sur la consommation de substances psychoactives, c’est-à-dire de substances qui ont un effet sur les processus mentaux lorsqu’elles sont prises ou administrées, par exemple sur la cognition ou l’affect^{Note de bas de page 26}, notamment les opioïdes, les stimulants, le cannabis et l’alcool. La consommation de substances (concept de niveau 1) s’inscrit dans un spectre allant de la non-consommation à la consommation bénéfique, à la consommation à moindre risque, à la consommation à risque élevé puis à la dépendance (trouble d’utilisation de substances; concepts de niveau 2)^{Note de bas de page 27Note de bas de page *}.

D’autres caractéristiques de la consommation de substances peuvent être prises en compte en fonction des contextes et de l’utilisation du système de suivi, notamment la durée de la consommation, la fréquence de la consommation, le mécanisme de consommation, la provenance de la substance et les contextes dans lesquels la substance est consommée. Bien qu’il ne s’agisse pas à proprement parler de consommation de substances, le système d’approvisionnement en substances est un déterminant important de la consommation de substances et des méfaits connexes et doit donc être pris en compte en conjonction avec le spectre de la consommation de substances.

Systèmes de soutien à la santé

Les systèmes de soutien à la santé (concept de niveau 1) peuvent être formels ou informels (concepts de niveau 2). Les systèmes formels de soutien à la santé sont ceux qui relèvent d’un réseau organisé et structuré de services et d’établissements de santé régis par un cadre juridique et professionnel, comme les hôpitaux, les soins de santé primaires et les services psychologiques. Les systèmes informels de soutien à la santé, quant à eux, englobent un large éventail de soutiens à la santé présents en dehors de l’infrastructure formelle des soins de santé. Il peut s’agir d’un soutien offert par des pairs, de soins offerts par des membres de la famille ou des bénévoles ou de services destinés aux personnes qui consomment des substances. La description de ce thème principal est formulée de façon à souligner le fait que, dans ce contexte, le système de soins de santé n’est pas le seul système à devoir être ciblé par les activités de collecte des données et de suivi. En effet, d’autres systèmes formels, comme le système d’éducation, les services sociaux, le système de logement et le système juridique, peuvent contribuer (ou échouer à contribuer) à la santé. On peut caractériser les systèmes formels de soutien à la santé selon divers attributs, soit leur accessibilité, leur facilité d’approche, leur acceptabilité, leur disponibilité et adaptabilité, leur abordabilité et leur adéquation^{Note de bas de page 28}. Ces attributs sont intégrables dans les prochains suivis.

Méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances

Les méfaits liés aux substances (concept de niveau 1) correspondent aux effets négatifs résultant de la consommation de substances psychoactives. Dans le cadre présenté ici, les méfaits sont répartis en trois catégories : méfaits « liés à la santé », « sociaux » et « autres » (concepts de niveau 2). Les méfaits peuvent être aigus (de courte durée) ou chroniques (de longue durée), proximaux (proches dans le temps) ou distaux (éloignés dans le temps) par rapport au moment de la consommation de substances et ils peuvent être subis par la personne consommant des substances ou causés à autrui. Un exemple de méfait aigu et proximal pour la personne consommant des substances est l’intoxication (surdose), tandis qu’un exemple de méfait chronique et distal pourrait relever des effets à long terme de la consommation d’alcool, comme une cirrhose du foie. Un exemple de méfait causé à autrui en raison de la consommation de substances serait celui d’une personne blessée dans un accident de la route par le véhicule d’un conducteur intoxiqué.

Les méfaits pour la santé peuvent toucher la santé physique, la santé mentale ou les deux. Les méfaits sociaux peuvent inclure des problèmes dans les relations interpersonnelles ou dans la capacité d’une personne à assumer les fonctions associées à un rôle approprié sur le plan du développement, comme celui d’élève, de parent ou de travailleur. D’autres méfaits sont également possibles, comme ceux d’ordre économique (p. ex. la perte du revenu provenant d’un emploi) ou juridique (p. ex. interactions avec le système judiciaire).

Bien que le suivi effectué par les autorités de santé publique se concentre souvent sur les méfaits liés aux substances, il convient de garder à l’esprit que la consommation de substances est également associée à des bienfaits réels ou perçus, ce qui explique souvent pourquoi certaines personnes continuent à consommer une substance en dépit des méfaits qu’elle entraîne. Les bienfaits associés à la consommation de substances psychoactives peuvent être liés à la santé, comme l’atténuation de la douleur, ou être d’ordre social, par exemple pour favoriser la sociabilité^{Note de bas de page 27}.

Thèmes transversaux

Quatre thèmes transversaux ont été considérés comme pouvant s’appliquer aux quatre thèmes principaux du cadre conceptuel.

Parcours de vie

Le thème transversal du parcours de vie reflète le fait que les éléments du cadre conceptuel peuvent être pertinents à plusieurs stades de développement et varier d’un stade à l’autre^{Note de bas de page 29}. Le parcours de vie comprend l’âge biologique et le stade de développement ainsi que les événements et les transitions de la vie (p. ex. grossesse et allaitement, parentalité, mariage, divorce, décès d’un proche parent ou d’un ami, changement au travail ou dans la situation professionnelle, retraite). Certains facteurs de risque et de protection, méfaits et bienfaits peuvent avoir une incidence plus importante à un âge donné et peuvent également évoluer au cours de la vie. En outre, le parcours de vie doit être resitué dans son contexte historique, culturel et socioéconomique, variable selon le stade de développement.

Équité

Le concept d’équité est sous-jacent à la structure et aux éléments du cadre conceptuel^{Note de bas de page 30}. Les méfaits liés aux substances et les facteurs de risque et de protection connexes, les comportements liés à la consommation de substances, la stigmatisation ainsi que l’offre de services et l’accès à ceux-ci sont variables entre groupes démographiques et socioéconomiques, en raison de l’effet des systèmes culturels et structurels, qui déterminent les questions de valeur et offrent des possibilités et des privilèges différents en fonction des caractéristiques démographiques et socioéconomiques. Les données relatives aux personnes les plus touchées constituent la base des politiques et des programmes ciblés^{Note de bas de page 31}. Les approches visant à analyser les inégalités en matière de santé, comme l’Analyse comparative fondée sur le sexe et le genre Plus (ACSG Plus)^{Note de bas de page 32}, devraient être intégrées dans toutes les activités liées au suivi des méfaits des substances, en tenant compte de l’effet des systèmes, des politiques et des structures plus larges qui façonnent ces inégalités.

Stigmatisation de la consommation de substances

La stigmatisation est définie comme les « attitudes, croyances ou comportements négatifs à l’égard d’un groupe de personnes en raison de leur situation personnelle. Elle inclut la discrimination, les préjugés, le jugement et les stéréotypes, qui peuvent isoler les personnes qui consomment des drogues »^{Note de bas de page 33}. La stigmatisation peut prendre plusieurs formes : l’autostigmatisation (lorsqu’une personne intériorise les attitudes négatives à l’égard des personnes qui consomment des substances), la stigmatisation sociale (attitudes et comportements négatifs à l’égard des personnes qui consomment des drogues) et la stigmatisation structurelle (lorsque les politiques et les pratiques réduisent l’accès aux services des personnes qui consomment des drogues)^{Note de bas de page 34}. Tous ces types de stigmatisation peuvent accroître la probabilité que les personnes qui consomment des drogues subissent des conséquences négatives^{Note de bas de page 35}.

Santé et maladie mentale et physique

Le quatrième thème transversal est celui de la santé et la maladie mentale et physique. Bien que les effets néfastes sur la santé soient un sous-thème de la rubrique « Méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances », ce thème transversal supplémentaire a été ajouté à la lumière des éléments de rétroaction recueillis lors des séances de consultation^{Note de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 38}. Par exemple, la douleur résultant de problèmes de santé chroniques ou aigus peut influer sur la consommation de substances ainsi que sur les traitements reçus pour un trouble d’utilisation de substances^{Note de bas de page 36}. Les troubles mentaux et les troubles d’utilisation de substances sont souvent concomitants^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38}, ce qui peut avoir une incidence sur l’accès aux services nécessaires pour ces deux affections^{Note de bas de page 39}. L’accent mis sur la santé mentale positive et sur la santé physique dans ce thème transversal pourrait constituer une nouveauté. En effet, alors qu’une grande partie du discours sur la consommation de substances se concentre sur les méfaits (ou leur prévention), le fait de mettre l’accent sur la santé positive peut révéler des bienfaits étant passés inaperçus jusqu’ici. Cela rejoint une perspective axée sur la santé en matière de consommation de substances, selon laquelle la consommation de substances ne doit pas être envisagée de manière isolée, mais plutôt en tant que partie intégrante de la santé et du bien-être dans leur ensemble^{Note de bas de page 40}.

Considérations générales

Enfin, le cadre proposé comprend également deux considérations générales : la consultation des PVVEC et l’utilisation respectueuse des données. La participation des PVVEC est essentielle à l’obtention de données probantes sur la consommation de substances et sur ses méfaits et bienfaits^{Note de bas de page 41}. Cela découle d’un principe fondamental selon lequel les travaux réalisés dans l’intérêt d’une communauté doivent impliquer activement la communauté en question, et selon lequel les communautés sont considérées comme expertes en raison de leur expérience vécue^{Note de bas de page 42}.

En ce qui concerne l’utilisation respectueuse des données, elle englobe le principe selon lequel les données doivent être recueillies et utilisées sans stigmatiser davantage les personnes qui consomment des drogues ou qui sont touchées par les méfaits qui en découlent, et sans porter préjudice à ces personnes. Ce principe est en accord avec les concepts de réactivité culturelle et d’accessibilité, et il permet d’éviter de perpétuer des préjudices et une discrimination systématiques^{Note de bas de page 43}. Dans cette optique, il convient d’identifier et d’utiliser des cadres directeurs appropriés, comme le cadre Propriété, contrôle, accès et possession (PCAP) en ce qui concerne les données autochtones^{Note de bas de page 44}, et le cadre Engagement, gouvernance, accès et protection (EGAP) dans le cas des données raciales concernant les communautés noires^{Note de bas de page 45}.

Analyse

Cet article présente le processus que nous avons entrepris dans le but d’élaborer un cadre conceptuel pour le suivi des méfaits liés aux substances effectué par les autorités de santé publique. Ce cadre est un élément essentiel pour faire face à la crise actuelle d’intoxication aux drogues et aux défis de plus grande envergure liés à la consommation de substances au Canada^{Note de bas de page 46}, comme ceux causés par l’alcool. L’élaboration de ce cadre est nécessaire et tombe à point nommé, étant donné les préoccupations persistantes en matière de santé publique qui sont liées à la consommation de substances et aux méfaits connexes, situation qui a été exacerbée par la pandémie de COVID-19^{Note de bas de page 4}.

L’accent mis sur une approche à facettes multiples, intégrant des facteurs de risque et de protection à quatre niveaux socioécologiques (à l’échelle individuelle, interpersonnelle, communautaire et sociétale), concorde avec d’autres cadres de suivi utilisés pour les maladies chroniques et la promotion de la santé à l’ASPC. Cette approche tient compte de la complexité de la consommation de substances et de ses effets, qui vont au-delà du simple comportement individuel et sont assujettis à des influences interpersonnelles, communautaires et sociétales. L’inclusion d’un spectre de la consommation de substances, allant de la non-consommation à la consommation bénéfique, à la consommation à moindre risque, à la consommation à risque élevé, puis à la dépendance (trouble d’utilisation de substances), permet de mieux nuancer les méfaits et les bienfaits liés aux substances. Il s’agit d’une démarche essentielle pour la mise au point d’interventions universelles visant à modifier de manière générale la répartition des méfaits liés aux substances au sein de la population^{Note de bas de page 47}, et pour la mise au point d’interventions ciblées qui tiennent compte des expériences et des besoins propres aux divers segments de la population^{Note de bas de page 31}.

L’intégration des systèmes de soutien à la santé au sein du cadre conceptuel met en évidence le rôle vital que jouent les systèmes formels et les systèmes informels dans le soutien à la santé des personnes qui consomment des substances et dans la réduction des méfaits qui en découlent. Il peut se révéler particulièrement important de tenir compte des dimensions qui influent sur l’accès aux services, étant donné les disparités en matière de santé présentes entre les différents groupes sociodémographiques. Les disparités observées dans les résultats en matière de santé illustrent à quel point le thème transversal de l’équité est nécessaire, et elles soulignent l’importance de veiller à l’inclusivité des efforts de surveillance afin de répondre aux besoins des populations en quête d’équité. Les thèmes transversaux (parcours de vie, équité, stigmatisation et santé et maladie mentale et physique) mettent en évidence la nature dynamique de la consommation de substances et ses effets tout au long de la vie, l’importance de s’attaquer aux inégalités systémiques et à la stigmatisation ainsi que l’interaction entre consommation de substances, problèmes de santé mentale et de santé physique et méfaits et bienfaits associés à ces substances.

Points forts et limites

Le caractère itératif du processus utilisé pour l’élaboration du cadre, qui prévoyait à la fois la consultation d’un large éventail d’intervenants issus d’organismes susceptibles d’utiliser le cadre pour orienter leurs efforts et l’inclusion de PVVEC, ajoute à la robustesse et à la pertinence du cadre lui-même. Non seulement cette approche garantit-elle que le cadre est fondé sur les expériences et les besoins « du monde réel », mais elle est également susceptible de favoriser l’adhésion au cadre et son adoption par l’ensemble des organismes participants.

Cela dit, bien que l’élaboration du cadre conceptuel ait été exhaustive, elle présente certaines limites. Tout d’abord, l’ordre selon lequel le large éventail de groupes a été consulté a pu influer sur la structure finale du cadre. En effet, si l’ordre de consultation avait été différent, le cadre aurait pu avoir une tout autre structure.

Autre limite, l’éventail des intervenants que nous avons consultés était restreint. En effet, les éléments de rétroaction ont été recueillis auprès de membres de groupes relevant du portefeuille de la Santé du gouvernement fédéral et auprès de personnes ayant vécu ou vivant une expérience concrète liée à la consommation de substances. Les perspectives des intervenants d’autres secteurs ou d’autres ordres de gouvernement pourraient donc avoir été négligées en raison de la sélectivité de notre approche, et ces perspectives pourraient avoir eu une incidence sur la structure de notre cadre. Par exemple, le marché des substances n’est pas ressorti comme un thème spécifique. Cela peut s’expliquer par le fait que, dans la sphère de la santé publique, la provenance des substances est souvent associée à la mesure de la consommation de substances et des méfaits liés aux substances. Enfin, il s’est avéré impossible de tenir compte de tous les éléments de rétroaction pour l’élaboration du cadre. Un échange continu avec les utilisateurs des données de suivi est essentiel si ces thèmes primaires et transversaux sont utilisés pour orienter l’élaboration d’activités concrètes en matière de suivi, comme le choix des indicateurs et des mesures.

Les organismes peuvent utiliser notre cadre pour évaluer leurs activités de collecte de données et leurs systèmes de suivi actuels, notamment pour déterminer si les mesures et les indicateurs existants sont compatibles avec les thèmes principaux et transversaux. Nous croyons que notre cadre sera utile à d’autres organismes et ordres de gouvernement en les guidant dans l’élaboration de leurs propres cadres de suivi, et nous nous attendons à ce que son développement se poursuive de manière itérative. Notre cadre peut également servir de référence, en permettant de cerner d’éventuelles lacunes relativement aux thèmes, que l’on pourra ensuite combler au moyen d’indicateurs et de mesures adéquats. Les thèmes transversaux doivent être pris en compte dans l’ensemble des thèmes principaux : par exemple, la stigmatisation doit être prise en considération dans le contexte des facteurs de risque et de protection, de la consommation de substances, des systèmes de soutien à la santé ainsi que des méfaits et bienfaits liés à la consommation de substances.

L’utilisation respectueuse des données et la consultation des PVVEC doivent être prises en compte à chaque étape de l’application du cadre conceptuel à des activités pratiques. Bien que l’inclusion de ces considérations dans le cadre constitue une étape positive, il faudra prévoir des ressources et un engagement continus pour garantir le respect de ces principes dans la pratique. Enfin, nous constatons que les activités de suivi se concentrent presque exclusivement sur la collecte de données pouvant être synthétisées de manière quantitative, comme des taux de prévalence, des taux d’incidence, des nombres de cas et des proportions. Or, compte tenu de la richesse de l’information dont on dispose, et en particulier de la part de personnes ayant vécu ou vivant une expérience concrète liée à la consommation de substances, les responsables des systèmes de suivi considéreront sans doute que les données qualitatives sont utiles pour replacer dans leur contexte les sources de données habituelles en matière de suivi.

Conclusion

Grâce à ce cadre conceptuel, une nouvelle étape est franchie vers l’adoption d’une approche plus globale du suivi des méfaits liés aux substances effectué par les autorités de santé publique. Il s’agit d’un cadre multidimensionnel susceptible d’aider à orienter les initiatives qui seront entreprises ultérieurement. Toutefois, la mesure dans laquelle son utilisation sera efficace dépendra de la collaboration continue avec les intervenants, de la recension des activités déjà en place et de leur alignement sur ce cadre, de l’identification des lacunes et des solutions potentielles et enfin d’une consultation sérieuse des communautés touchées par la consommation de substances.

Remerciements

Nous sommes profondément reconnaissants à Jill Harnum, Nat Kaminski, Ashley Smoke, Matthew Bonn et Petra Schulz pour leur contribution. Nous remercions également Tanner Maw pour sa contribution à la rédaction du manuscrit et Emilene Reisdorfer pour son travail sur la recension de la littérature initiale.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Contributions des auteurs et avis

• HMO : conception, méthodologie, enquête, administration de projet, conception visuelle, rédaction de la première version du manuscrit.
• AE : enquête, validation, relectures et révision.
• MS : méthodologie, enquête, conception visuelle, relectures et révision.
• DG : conception, enquête, conception visuelle, administration de projet, relectures et révision.
• AY : enquête, rédaction de la première version du manuscrit, relectures et révisions.
• SLH : enquête, relectures et révision.
• LL : enquête, relectures et révision.
• LHT : méthodologie, enquête, conception visuelle, rédaction de la première version du manuscrit, relectures et révisions.

Le contenu de l’article et les points de vue qui y sont exprimés n’engagent que les auteurs; ils ne correspondent pas nécessairement à ceux du gouvernement du Canada.

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