Lettre à la rédaction - PSPMC: Volume 36-5, mai 2016

Volume 36 · numéro 4 · avril 2016

Lettre à la rédaction

https://doi.org/10.24095/hpcdp.36.4.03f

Le 9 décembre 2015

Au rédacteur en chef :

J'aimerais attirer votre attention, de même que celle de vos lecteurs, sur le fait qu'une bonne partie du contenu publié dans la dernière édition spéciale de la revue, qui était consacrée à la violence envers les enfants, suscite chez moi de sérieuses réserves. La plupart des articles étaient fortement inspirés des données de l'Étude canadienne sur l'incidence des signalements de cas de violence et de négligence envers les enfants – ECI. Malheureusement, l'ECI repose exclusivement sur des cas présumés de violence signalés aux agences de protection de l'enfance. Aucun des articles ou des éditoriaux ne révèle pleinement les sérieuses lacunes de cette base de données ou ne les souligne suffisamment. Un signalement enregistré dans la base de données est souvent assimilé à un cas avéré. Rien n'est prévu pour la mise à jour ou la modification de l'information recueillie si, au bout de six semaines, le signalement est rejeté à l'issue d'une enquête plus poussée. L'agression sexuelle est une infraction criminelle et, à ce titre, repose sur une décision judiciaire qui peut prendre des années. Même la « constitution d'un cas » doit être confirmée après une enquête plus approfondie. Le signalement indirect de cas réels ne saurait être valable et se traduira par une surestimation ou une sous-estimation du nombre de cas véritables. Il est vrai que la plupart des limites alarmantes relèvent de la base de données et non de l'analyse. Même si l'ECI n'est pas une étude sur la santé axée sur la population, et porte plutôt sur l'intervention des services sociaux dans les cas de possibles mauvais traitements infligés à des enfants, toutes ces limites revêtent une grande importance dans la mesure où ces données sous-tendent l'élaboration de politiques de prévention. Il est grand temps que les personnes qui sont concernées par cet enjeu complexe s'entendent sur un critère raisonnable, quelque part le long du continuum allant du simple signalement à la condamnation au criminel.

D'après le site Internet de l'ECI^{Note de bas de page 1}, seuls 27 % des cas enquêtés sont demeurés ouverts à l'issue de l'enquête initiale et cette proportion a, en fait, diminué au fil du temps. Les requêtes adressées au tribunal de la jeunesse représentaient seulement 5 % des 223 063 cas signalés en 2008. Cette année-là, 36 % des enquêtes ont été corroborées, 30 % se sont révélées sans fondement et les preuves étaient insuffisantes dans 8 % des cas. L'information fournie à la section Procédures de collecte et de vérification des données du site Internet est inquiétante^{Note de bas de page 2}: « Les données recueillies en 2003 […] ont été comparées aux renseignements inscrits dans les dossiers d'un des plus grands sites consultés dans le cadre de l'ECI-2003. Même si de nombreux éléments correspondaient assez bien, il est devenu évident que, malgré la directive précise de 2003 visant à inclure uniquement les enquêtes sur les mauvais traitements envers les enfants, un certain nombre de cas semblaient concerner des risques de futurs mauvais traitements ayant été codifiés comme des enquêtes sur des mauvais traitements ». Le thème de la validation est abordé à une seule autre reprise, au niveau de l'utilisation de groupes de consultation pour formuler des commentaires à propos de l'outil de collecte de données. L'évaluation de la fiabilité a, manifestement, été tout aussi hasardeuse. La base de données renferme donc un amalgame de cas présumés – dont bon nombre ne feront pas l'objet d'enquêtes plus approfondies – certains seront confiés aux services de police et d'autres pourraient en définitive être confirmés. La prise en charge de tous ces cas comme s'ils étaient « équivalents » peut difficilement constituer une base judicieuse pour l'élaboration de politiques.

Je présume également que les signalements sont bien plus susceptibles de viser des familles à faible revenu plutôt que des familles ayant à revenus plus élevés – ce qui vient amplifier ces graves problèmes. Ainsi, même si des accusations sont déposées contre le parent d'un enfant de la classe moyenne ou contre la personne qui s'occupe de cet enfant à la suite d'un signalement, la probabilité d'obtenir un verdict de culpabilité est bien moindre que si cet enfant est issu d'une famille disposant de moins de ressources. Cette inégalité devrait démontrer aux scientifiques – et je l'espère aux décideurs – que la base de données de l'ECI contient un biais au détriment des plus pauvres. De plus, les cas présumés de conflits conjugaux pourraient y être surreprésentés, et les familles autochtones y sont assurément surreprésentées^{Note de bas de page 3}. Heureusement, cette étude reconnaît ce manque d'impartialité et offre des mises en garde indispensables.

J'ai lu avec beaucoup d'intérêt le commentaire équilibré de mes collègues américains Leeb et Fluke^{Note de bas de page 4}. Ceux-ci n'ont toutefois pas analysé les points forts et les points faibles de l'ECI. Ils s'en sont rapprochés le plus lorsqu'ils ont déclaré : « les cas de violence et de négligence envers les enfants sont susceptibles d'être signalés à divers intervenants (éducateurs, clergé, médecins, services de police, aide sociale à l'enfance) comme ils peuvent ne l'être à aucune source officielle. La stigmatisation sociale et les conséquences non prévisibles des signalements, tout comme les barrières culturelles et politiques, ont aussi des répercussions sur le signalement, tant au sein d'une collectivité qu'à l'échelle planétaire »^{Note de bas de page 4,p. 147}. Ils ajoutent « Par ailleurs, nous pensons, comme d'autres intervenants (p. ex. Thacker), que les systèmes de surveillance des cas de violence et de négligence envers les enfants sont incomplets s'ils n'offrent pas un certain éclairage pertinent sur les méthodes de collecte de données, sur le processus de surveillance ou sur les conditions médicales à risque sous-jacentes »^{Note de bas de page 4,p. 148}. De toute évidence, le principal message véhiculé ici a trait à la nécessité pour les lecteurs de bien comprendre le processus de collecte et d'analyse des données.

Par conséquent, j'ai été beaucoup moins heureux de lire les éditoriaux de Tonmyr^{Note de bas de page 5},^{Note de bas de page 6}. Cette dernière est l'auteure principale de trois articles qui sont cités à l'appui de l'intégrité et la validité de l'ECI. Tonmyr omet de rappeler aux lecteurs l'argument soulevé par les commentateurs Leeb et Fluke : « Les modalités de calcul sont importantes. Se fier à une seule source d'information, par exemple aux cas de signalement aux agences de protection de l'enfance […] n'offre qu'une vision partielle du problème »^{Note de bas de page 4,p. 148}. Elle néglige également de citer une référence qui contient d'importantes précisions sur les méthodes de l'ECI^{Note de bas de page 7}.

Potter et collab.^{Note de bas de page 8} mentionnent certains des problèmes liés à l'ECI. Ils déclarent : « les données de l'ECI n'incluaient que les enfants dont la situation avait fait l'objet d'un signalement auprès d'un organisme d'aide à l'enfance ou d'une enquête auprès de ce dernier. Par conséquent, le biais de sélection peut avoir une incidence sur la population d'enfants considérée dans l'ECI, étant donné que les enfants ayant déjà subi de la maltraitance ou de la négligence (par exemple les enfants provenant de familles à faible revenu) sont davantage susceptibles de faire l'objet d'un rapport de l'aide à l'enfance que les autres enfants »^{Note de bas de page 8, p. 135}. Ces importants rappels devraient être repris dans l'ensemble des articles de ce numéro, pas simplement dans celui-ci. De même, quelqu'un aurait dû faire ressortir les autres limites de l'ECI, notamment qu'elle recueille l'information seulement pendant les six premières semaines de prise en charge d'un dossier. De plus, l'ECI « ne prend pas en considération […] les cas qui ont seulement fait l'objet d'une enquête par les services de police et les cas qui n'ont jamais été signalés [aux services de police ou aux autorités responsables de la protection de l'enfance]. »^{Note de bas de page 2} Enfin, les évaluations fournies par les travailleurs des services de protection de l'enfance ne peuvent être vérifiées par un tiers.

Leeb et Fluke concluent que « la surveillance de la violence et de la négligence envers les enfants demeure un défi pour les épidémiologistes du monde entier »^{Note de bas de page 4}. Cette minimisation se trouve malheureusement renforcée par l'énoncé suivant : « Nous espérons que les éclairages pertinents issus de nos travaux collectifs, dont l'ECI, contribueront à mieux orienter nos mesures de prévention face à ce problème mondial de santé publique ».

Je ne pense pas que cela ait été prouvé. Dès lors, jusqu'à ce que les lacunes de l'ECI soient pleinement divulguées et largement reconnues, l'information présentée dans ce numéro doit être prise avec un grain de sel.

Cordialement,

Barry Pless, C.M., M.D., B.A., FRCPC, MACSS, DSc (Hon), FRCPCH (Hon)
Professeur émérite, Pédiatrie et épidémiologie, Université McGill
Rédacteur en chef émérite, Injury Prevention
Rédacteur scientifique adjoint, Promotion de la santé et prévention des maladies chroniques au Canada
Courriel : barry.pless@mcgill.ca

Annexe : Publication du Service public d'éducation et d'information juridiques du Nouveau-Brunswick^{Note de bas de page 9}

Réponse de la rédactrice invitée

Je désire remercier le D^r Pless pour sa lettre concernant le numéro double de la revue portant sur la surveillance et la prévention de la maltraitance des enfants. Je suis heureuse d'en discuter et d'examiner de plus près les points qu'il soulève.

Je suis déçue que le D^r Pless pense que le numéro ne présente pas suffisamment de données à l'égard des limites de l'Étude canadienne sur l'incidence des signalements de cas de violence et de négligence envers les enfants (ECI). Ces données portent sur les enquêtes réalisées après la réception de signalements par les organismes de protection de l'enfance, un fait qui est répété à maintes reprises dans tous les articles du numéro relatifs à l'ECI. Le processus qui consiste à recueillir de l'information quatre à huit semaines après le signalement à l'organisme de protection de l'enfance est aussi clairement décrit, ainsi que d'autres limites^{Note de bas de page 1},^{Note de bas de page 2},^{Note de bas de page 3}. Contrairement à ce qu'affirme le D^r Pless, le site Internet de l'ECI est cité dans tous les articles comme source supplémentaire de renseignements sur la méthodologie, notamment en ce qui a trait à certaines lacunes spécifiques des données^{Note de bas de page 4}.

Comme le savent bien les épidémiologistes qui étudient la violence envers les enfants, et comme y font allusion Leeb et Fluke^{Note de bas de page 5}, des difficultés spécifiques nuisent à la mesure exacte et complète de la violence envers les enfants. Au Canada comme ailleurs, les problèmes comme le manque d'uniformité des lois et des définitions, la myriade de secteurs concernés par le signalement de cas et les obstacles sociaux et culturels au signalement, entre autres, font l'objet de vives discussions depuis la mise en œuvre de l'ECI. Les efforts déployés par l'ECI ont permis de réaliser d'importants progrès dans l'élimination de ces obstacles. Par exemple, des définitions uniformes régissant la collecte de données pour l'ECI ont été adoptées par l'ensemble des organismes, et ce, malgré les diverses méthodes de détermination des cas. Comme le signale à juste titre le D^r Pless, les cotes des enquêtes sur les risques posaient problème dans l'ECI-2003, mais la saisie des données a été améliorée en 2008, et chaque risque est maintenant classé séparément^{Note de bas de page 4}.

Pour ce qui est de la validité des données de l'ECI, plusieurs problèmes – notamment la stigmatisation, les pratiques culturelles et la crainte de la divulgation – nuisent à l'évaluation rigoureuse des cas de violence envers les enfants. Des recherches menées au Canada démontrent que les estimations de la prévalence de la violence envers les enfants sont inférieures lorsqu'elles sont fondées sur les signalements faits par des intervenants en protection de l'enfance plutôt que sur des autosignalements. En ce qui concerne la fiabilité, il est difficile d'évaluer la fiabilité interévaluateurs, car il est rare que deux intervenants en protection de l'enfance aient accès aux mêmes renseignements au sujet d'une allégation de mauvais traitements, ce qui rend futile la comparaison de leurs réponses. Toutefois, un test–retest de fiabilité (3,0 et 4,5 semaines) des cotes de l'ECI a donné des résultats substantiels ou excellents pour une majorité de variables^{Note de bas de page 6}.

Comme le reconnaissent Potter et coll.^{Note de bas de page 1}, et comme le rappelle à bon escient le D^r Pless, le biais de sélection entraîne probablement dans l'ECI une surreprésentation d'enfants provenant de certaines sous-populations, notamment de faible statut socioéconomique, qui sont davantage susceptibles d'attirer l'attention des responsables d'aide à l'enfance. Cela ne diminue pas l'importance de la pauvreté dans l'étude de la violence envers les enfants. En fait, le lien entre un statut socioéconomique faible et divers résultats négatifs pour la santé et le bien-être est largement reconnu.

Je ne suis pas d'accord avec le D^r Pless qui laisse entendre que la surveillance de la maltraitance devrait être limitée aux cas qui ont été « prouvés » devant les tribunaux. Pour illustrer son argument, il soutient que de nombreux rapports sans fondement sont déposés dans le contexte de conflits conjugaux. Cependant, il est largement reconnu que les cas de violence envers les enfants visés par l'ECI ne représentent que la pointe de l'iceberg. D'habitude, les méthodes de surveillance qui comprennent des études sentinelles et sur les auto-signalements ne tiennent pas compte du statut juridique des cas. De plus, les cas de maltraitance ou de mauvais traitements présumés qui ne sont pas portés à l'attention des tribunaux peuvent inclure des familles qui reçoivent des services.

Le D^r Pless exprime des réserves quant à l'utilité des données de l'ECI pour les responsables des politiques et les décideurs. Comme je le mentionne dans mon éditorial, de nombreux professionnels protègent les enfants des sévices, mais les lois provinciales et territoriales sur l'aide à l'enfance autorisent les organismes de protection de l'enfance à enquêter sur les allégations de violence envers les enfants. Par ailleurs, la loi énonce les conditions en vertu desquelles un enfant peut être retiré de la garde de ses parents. Ainsi, les signalements aux services d'aide à l'enfance fournissent une source d'information fiable sur laquelle fonder des décisions en matière de politiques et de programmes, surtout celles visant le bien-être des enfants. Les études ont aussi démontré l'utilité de ces renseignements à un large éventail d'autres secteurs^{Note de bas de page 7}.

Malgré leurs limites, les données de l'ECI sont utiles pour orienter les politiques et les pratiques. Par exemple, les enquêtes sur les risques permettent de cerner les enfants à risque d'être maltraités et sont ainsi à la base des interventions préventives. Des études antérieures indiquent que de nombreux enfants font l'objet de plusieurs signalement aux services d'aide à l'enfance. Au Canada, le risque de maltraitance répétée pourrait être atténué par l'amélioration de la situation familiale et les circonstances du contexte; les données de l'ECI constituent une source de renseignements unique sur les facteurs les plus fortement associés à la maltraitance et aux signalements répétés.

Les données d'enquête autodéclarées, qui elles aussi ont leurs limites, seraient une autre source importante d'information. Par conséquent, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) poursuit son partenariat avec Statistique Canada pour examiner les moyens d'intégrer des questions relatives à la violence envers les enfants dans les enquêtes sur la santé de la population. Des bases de données administratives couplées sont une autre source de données possible sur la violence envers les enfants pour la surveillance au sein de l'ASPC^{Note de bas de page 8},^{Note de bas de page 9}.

Encore une fois, je suis heureuse d'avoir l'occasion de répondre à cette lettre, qui aborde certaines des difficultés liées à l'étude de la violence envers les enfants et qui arrive à point nommé, alors que l'ASPC se prépare à un nouveau cycle de collecte de données pour l'ECI de 2018. La surveillance rigoureuse de la santé et du bien-être de la population canadienne est un des principaux objectifs de l'ASPC, et nous apprécions l'opinion des personnes qui partagent cette vision.

Lil Tonmyr, Ph. D.
Division de la surveillance et de l'épidémiologie, Agence de la santé publique du Canada
Courriel : lil.tonmyr@phac-aspc.gc.ca