Influence du diabète antérieur à la grossesse sur les anomalies congénitales au Canada entre 2002 et 2012 - PSPMC: Volume 35-5, juillet 2015

Volume 35 · numéro 5 · juillet 2015

Résumé

Objectif : Examiner l'influence du diabète antérieur à la grossesse sur la prévalence à la naissance des anomalies congénitales au Canada.

Méthodologie : Nous avons réalisé une étude en population chez l'ensemble des femmes ayant accouché à l'hôpital au Canada (hors Québec) entre avril 2002 et mars 2013, ainsi que chez leurs enfants nés vivants ayant un poids à la naissance d'au moins 500 grammes ou un âge gestationnel d'au moins 22 semaines. On a attribué les codes de diagnostic de la CIM-10 au diabète de type 1 ou de type 2 antérieur à la grossesse. L'association entre le diabète et l'ensemble des anomalies congénitales ainsi qu'avec les diverses catégories prises séparément a été estimée à l'aide des rapports de cotes ajustés et son influence a été calculée sous forme de pourcentage de risque attribuable dans la population (%RAP).

Résultats : Sur les 2 839 680 naissances vivantes, 118 892 nouveau-nés étaient atteints d'anomalies congénitales (41,9 pour 1 000). Même si la prévalence des anomalies congénitales est passée de 50,7 pour 1 000 naissances vivantes en 2002-2003 à 41,5 pour 1 000 en 2012‑2013, le %RAP d'une anomalie congénitale liée au diabète antérieur à la grossesse est passé de 0,6 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,4 à 0,8) à 1,2 % (IC à 95 % : 0,9 à 1,4). Plus précisément, le %RAP des cardiopathies congénitales est passé de 2,3 % (IC à 95 % : 1,7 à 2,9) à 4,2 % (IC à 95 % : 3,5 à 4,9) et celui des anomalies gastro-intestinales de 0,8 % (IC à 95 % : 0,2 à 1,9) à 1,4 % (IC à 95 % : 0,7 à 2,6) au cours de la période étudiée.

Conclusion : En dépit de la diminution relative de la prévalence des anomalies congénitales au Canada, la proportion d'anomalies congénitales pouvant être attribuées au diabète maternel antérieur à la grossesse a augmenté. On recommande l'amélioration des initiatives en matière de soins préconceptionnels destinées aux femmes diabétiques.

Mots-clés : diabète, antérieur à la grossesse, anomalie congénitale, malformation congénitale, tendance, pourcentage de risque attribuable dans la population

Introduction

Les anomalies congénitales majeures touchent environ 3 % à 5 % des nouveau-nés au Canada et elles constituent la principale cause de mortalité périnatale et infantile^{Note de bas de page 1-3}. Les anomalies congénitales peuvent également nécessiter des interventions chirurgicales et des soins particuliers pendant plusieurs années après la naissance^{Note de bas de page 4}.

Les enfants de femmes diabétiques de type 1 et de type 2 avant la grossesse sont de 2 à 10 fois plus susceptibles que les enfants de mères non diabétiques d'être atteints d'anomalies congénitales, en particulier de cardiopathies ou d'anomalies du système nerveux central^{Note de bas de page 5-11}. Comme la fréquence du diabète antérieur à la grossesse a presque doublé en dix ans^{Note de bas de page 12}, il serait avantageux pour les programmes en pratique clinique et en santé publique de savoir si l'effet du diabète antérieur à la grossesse sur la fréquence des anomalies congénitales a également changé.

Des soins préconceptionnels sont recommandés pour les femmes atteintes de diabète. Ils comprennent, pendant la période périconceptionnelle, la maîtrise de la glycémie, un apport nutritionnel optimal et une supplémentation en acide folique^{Note de bas de page 13}. En outre, un diagnostic prénatal précoce des anomalies congénitales létales et les interruptions de grossesse qui en résultent jouent un rôle important dans la gestion de cette grossesse chez les femmes diabétiques avant leur grossesse^{Note de bas de page 14}.

Dans le cadre de cette étude, nous avons examiné l'impact du diabète antérieur à la grossesse sur la prévalence à la naissance des anomalies congénitales au Canada. Plus précisément, nous avons utilisé le pourcentage de risque attribuable dans la population (%RAP). Cet indice quantifie la proportion d'anomalies congénitales attribuables au diabète antérieur à la grossesse qui pourraient être prévenues en optimisant la maîtrise du diabète.

Méthodologie

Nous avons effectué une étude de cohorte sur l'ensemble des naissances vivantes au Canada (hors Québec) entre 2002-2003 et 2012‑2013. Nous avons recueilli les données sur chaque naissance en milieu hospitalier dans la Base de données sur les congés des patients (BDCP) de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS). La BDCP contient les données résumées et colligées pour chaque hospitalisation au Canada hors Québec. Ces données sont extraites par des archivistes médicaux formés dans chaque hôpital et codées conformément à un protocole uniforme. Les dossiers d'hospitalisation pour l'accouchement de la mère et la naissance du nouveau-né vivant ont été reliés au moyen d'un numéro commun à la mère et au nouveau-né. Le fichier de la BDCP contient des données individuelles et des renseignements sur l'utilisation des services de santé, les diagnostics et les interventions. Les données de la BDCP ont déjà été validées^{Note de bas de page 15} et elles sont très utilisées à des fins de recherche^{Note de bas de page 6 Note de bas de page 16 Note de bas de page 17} ainsi que dans un grand nombre de rapports sur la surveillance périnatale au Canada18, notamment des rapports sur la surveillance des anomalies congénitales^{Note de bas de page 1}.

Nous avons inclus toutes les paires mère/nouveau-né, à l'exception des naissances survenues à 22 semaines de gestation ou moins et des nouveau-nés qui avaient un poids à la naissance inférieur à 500 grammes. Les variables utilisées dans cette étude sont la province de résidence de la mère, le code postal à trois caractères, le code de résidence, l'année de l'accouchement, la parité, le sexe du nouveau-né, les dates d'admission et de congé pour l'accouchement, la date de décès du nouveau-né (le cas échéant), le poids du nouveau-né à la naissance ainsi que l'issue de l'accouchement (naissance vivante ou mortinaissance). Toutefois, les enfants mort-nés n'ont pas été inclus dans la population étudiée car leurs dossiers ne pouvaient pas être liés au dossier de la mère. Le diabète antérieur à la grossesse (de type 1 ou de type 2) et les anomalies congénitales ont été repérés d'après les données des 25 champs de diagnostic du dossier médical codés selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision, Canada (CIM 10 CA). Le diagnostic d'une anomalie congénitale est établi d'après le dossier lié à l'hospitalisation à la naissance ou à une réadmission à l'hôpital dans les 30 jours suivant la naissance^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 18}. Pour la catégorisation des anomalies congénitales dans la BDCP, nous avons regroupé en un seul enregistrement toutes les admissions du même nourrisson afin d'éviter les doublons1. Nous avons produit un résumé en fonction des codes individuels de la CIM 10, de 59 catégories standard et de 14 catégories plus larges (c. à d. combinant quelques catégories d'anomalies congénitales). Les catégories d'anomalies congénitales ont été définies par une liste d'au moins un code diagnostic de la CIM 10, chaque catégorie comprenant tous les nouveau-nés auxquels a été attribué au moins un des codes associés à la catégorie. Par exemple, un nouveau-né présentant une malformation des membres supérieurs et une malformation des membres inférieurs constitue un cas de malformation des membres. Toutefois, les anomalies des membres supérieurs et celles des membres inférieurs peuvent faire partie de deux catégories distinctes car elles ont chacune leur propre code de la CIM 10 CA. Par ailleurs, les nouveau nés atteints de plusieurs anomalies contenues dans différentes catégories sont comptabilisés dans chacune des catégories.

Nous avons calculé la prévalence de l'ensemble des anomalies congénitales et la prévalence par catégorie pertinente pour l'analyse. Par la suite, nous avons déterminé la prévalence des anomalies congénitales associées aux femmes atteintes de diabète antérieurement à leur grossesse. Les rapports de cotes (RC) bruts et ajustés ainsi que les intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été estimés pour l'association entre diabète antérieur à la grossesse et anomalies congénitales. Nous avons utilisé une régression logistique multivariée ajustée pour l'âge maternel (moins de 20 ans, 20 à 24 ans, 25 à 29 ans, 30 à 34 ans, 35 à 39 ans et 40 ans et plus), la parité (c. à d. le nombre de naissances précédentes, soit 0, 1, 2, 3 ou plus, inconnu) et l'année de l'accouchement. Nous avons également estimé, à l'aide de l'équation ci-dessous, la proportion d'anomalies congénitales éliminées si un facteur de risque comme le diabète antérieur à la grossesse (qu'on estime être associé de manière causale aux anomalies congénitales) était supprimé de la population, afin de mesurer l'effet ajusté :

pd(RC-1)/RC,

où pd représente la proportion de cas exposés au facteur de risque et RC, le rapport de cotes ajusté attribuable au facteur de risque19. Un RC ajusté représentant la relation entre le diabète antérieur à la grossesse et les anomalies congénitales a été calculé pour chaque année. Dans la mesure où la prévalence varie, le diabète antérieur à la grossesse peut avoir entraîné des modifications de la force de la relation entre diabète antérieur à la grossesse et anomalies congénitales. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide de la version 9.2 du logiciel SAS pour Unix (SAS Institute, Cary, Caroline du Nord, États-Unis).

Cette étude a été réalisée sous l'égide de l'Agence de la santé publique du Canada, qui a le mandat fédéral d'assurer le suivi de la santé de la population canadienne. Les données analysées ayant été anonymisées, l'approbation d'un comité d'éthique n'était pas nécessaire.

Résultats

La population à l'étude est de 2 839 680 naissances vivantes. La prévalence du diabète antérieur à la grossesse chez les mères de nouveau-nés vivants a augmenté significativement au cours des 11 années de l'étude, passant de 4,6 pour 1 000 naissances vivantes en 2002 2003 à 7,5 pour 1 000 naissances vivantes en 2012‑2013. La prévalence du diabète de type 1 chez les mères de nouveau-nés vivants est restée stable, soit 2,7 pour 1 000 naissances vivantes en 2002 2003 et 2,8 pour 1 000 naissances vivantes en 2012‑2013 (valeur p de la tendance linéaire : 0,43), alors que la prévalence du diabète maternel de type 2 est passée de 1,9 pour 1 000 naissances vivantes à 4,7 pour 1 000 naissances vivantes en 2012‑2013 (valeur p de la tendance linéaire inférieure à 0,0001). Chez les femmes de 35 ans ou plus ayant donné naissance à un enfant vivant, la fréquence du diabète antérieur à la grossesse a globalement presque doublé, passant de 6,4 pour 1 000 naissances vivantes à 12,3 pour 1 000 entre 2002-2003 et 2012‑2013 (figure 1).

Au total, 118 892 nouveau-nés atteints d'au moins une anomalie congénitale ont été repérés parmi les 2 839 680 nourrissons nés pendant la période à l'étude, ce qui représente 41,9 anomalies congénitales pour 1 000 naissances vivantes. La prévalence des anomalies congénitales a baissé entre 2002‑2003 et 2007‑2008, passant de 50,7 pour 1 000 à 38,5 pour 1000 naissances vivantes, puis est remontée à 41,5 pour 1 000 en 2012‑2013. La prévalence de la majorité des catégories plus larges d'anomalies a diminué pendant l'ensemble de la période, par exemple celle des anomalies musculosquelettiques et cardiovasculaires, alors que la prévalence des anomalies génito-urinaires a augmenté (figure 2).

La fréquence des anomalies congénitales était de 93,4 pour 1 000 naissances vivantes chez les femmes atteintes de diabète antérieurement à leur grossesse contre 41,5 pour 1 000 naissances vivantes chez les femmes non diabétiques avant leur grossesse. La fréquence était semblable pour le diabète de type 1 (93,7 pour 1 000 naissances vivantes) et le diabète de type 2 (93,3 pour 1 000 naissances vivantes). Le RC ajusté pour les anomalies congénitales associées au diabète de type 1 pour l'ensemble de la population était de 2,38 (IC à 95 % : 2,20 à 2,57) alors que celui associé au diabète de type 2 était de 2,31 (IC à 95 % : 2,16 à 2,47). L'ampleur de l'association entre le diabète de type 1 et de type 2 et les catégories plus larges d'anomalies congénitales était semblable, sauf pour les anomalies musculosquelettiques, qui n'étaient pas associées au diabète de type 1 (tableau 1).

Globalement, 0,9 % des anomalies congénitales dans la population à l'étude étaient attribuables à un diabète antérieur à la grossesse (tableau 1). La contribution étiologique du diabète antérieur à la grossesse aux anomalies congénitales a augmenté entre 2002-2003 et 2012‑2013 : le %RAP annuel des anomalies congénitales associées au diabète antérieur à la grossesse a doublé pendant la période à l'étude, passant de 0,6 % (IC à 95 % : 0,4 à 0,8) en 2002-2003 à 1,2 % (IC à 95 % : 0,9 à 1,4) en 2012‑2013 (figure 3). En effet, la prévalence du diabète maternel antérieur à la grossesse est passée de 4,6 pour 1 000 naissances vivantes en 2002-2003 à 7,5 pour 1 000 naissances vivantes en 2012‑2013, alors que la relation entre diabète antérieur à la grossesse et anomalies congénitales est restée la même (RC ajusté de 2,20 [IC à 95 % : 1,77 à 2,74] en 2002-2003 et de 2,55 [IC à 95 % : 2,21 à 2,94] en 2012‑2013; p > 0,05 pour la différence entre les RC ajustés).

La fréquence des cardiopathies congénitales était cinq fois plus élevée chez les femmes atteintes de diabète antérieur à la grossesse que chez celles qui n'étaient pas diabétiques avant leur grossesse, et la fréquence des anomalies du système nerveux central trois fois plus élevée. Plus précisément, environ 3 % des cardiopathies chez les nourrissons étaient attribuables à un diabète maternel antérieur à la grossesse (tableau 1). Le %RAP correspondant a augmenté pendant la période à l'étude pour les anomalies cardiovasculaires, passant de 2,3 % (IC à 95 % : 1,7 à 2,9) à 4,2 % (IC à 95 % : 3,5 à 4,9) et pour les anomalies gastro intestinales, passant de 0,8 % (IC à 95 % : 0,2 à 1,9) à 1,4 % (IC à 95 % : 0,7 à 2,6), ainsi que pour les anomalies génito-urinaires et musculosquelettiques (figure 4).

Analyse

Au Canada, la prévalence à la naissance des anomalies congénitales était d'environ 42 pour 1 000 naissances vivantes entre 2002-2003 et 2012‑2013. La fréquence de plusieurs anomalies congénitales individuelles a diminué au cours de la période à l'étude. Toutefois, l'exposition des fœtus au diabète maternel antérieur à la grossesse a augmenté pendant cette période, ce qui s'est traduit par une hausse de la contribution du diabète antérieur à la grossesse aux anomalies congénitales. Même si l'étiologie des anomalies congénitales est multifactorielle et largement inconnue^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 4 Note de bas de page 20}, plusieurs facteurs non génétiques jouent un rôle significatif dans leur apparition, en particulier l'âge, un diabète antérieur à la grossesse, l'obésité et une carence en acide folique chez la mère^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 4 Note de bas de page 6 Note de bas de page 21-23}. Notre analyse des données canadiennes récentes laisse penser qu'un diabète antérieur à la grossesse demeure un facteur de risque important et modifiable.

Il a été démontré que le risque d'anomalies congénitales est de deux à cinq fois plus important en présence de diabète maternel qu'en l'absence de ce dernier^{Note de bas de page 7-11}. La prévalence de diabète antérieur à la grossesse en Ontario a doublé entre 1996 et 2010 chez les femmes de 30 ans et plus12, probablement en raison du mode de vie plus sédentaire et de la fréquence accrue de l'obésité. Entre 2000 et 2010, la prévalence du diabète dans l'ensemble de la population canadienne a augmenté de 103 %, pour atteindre 7,6 %, avec des hausses particulièrement marquées chez les personnes de 35 à 44 ans^{Note de bas de page 23}. En outre, on estime qu'environ 20 % des cas de diabète ne sont pas diagnostiqués^{Note de bas de page 24}. La prévalence élevée tant de diabète que de surpoids et d'obésité antérieurs à la grossesse^{Note de bas de page 25} est préoccupante, étant donné que ces facteurs sont significativement associés à un risque accru d'anomalies congénitales^{Note de bas de page 25 Note de bas de page 26}. En effet, les fœtus des mères obèses sont plus susceptibles d'être touchés par des anomalies du tube neural ou des anomalies cardiovasculaires que ceux des mères ayant un indice de masse corporel (IMC) normal^{Note de bas de page 25}.

L'association que nous avons observée entre le diabète antérieur à la grossesse et les anomalies congénitales est cohérente avec d'autres études^{Note de bas de page 5-11}. Par exemple, Nielsen et ses collaborateurs5 ont fait état d'un rapport de cotes de 2,1 (IC à 95 % : 1,5 à 3,1) pour la prévalence des anomalies congénitales chez les nourrissons de femmes diabétiques ainsi que d'associations particulièrement robustes pour l'agénésie rénale, les anomalies obstructives du tractus urinaire, les cardiopathies congénitales et les anomalies congénitales multiples.

La maîtrise de la glycémie périconceptionnelle peut contribuer à réduire le risque d'anomalies congénitales associées au diabète ^{Note de bas de page 4 Note de bas de page 8 Note de bas de page 12 Note de bas de page 7}. Dans une méta-analyse d'études d'observation portant sur la maîtrise de la glycémie périconceptionnelle, le risque d'anomalies congénitales augmentait avec chaque hausse de la concentration maternelle d'hémoglobine glyquée d'une unité d'écart-type selon un RC de 1,2 (IC à 95 % : 1,1 à 1,4)^{Note de bas de page 27}. Des études indiquent que les soins préconceptionnels sont associés à une concentration d'hémoglobine glyquée plus faible et à un risque d'anomalies congénitales significativement plus faible chez les femmes atteintes de diabète antérieur à la grossesse^{Note de bas de page 13}. Par conséquent, on devrait inclure des stratégies visant à renseigner les femmes diabétiques sur l'importance de soins de santé préconceptionnels et prénataux efficaces, particulièrement concernant la surveillance et la prise en charge de la glycémie, la pression artérielle et les complications liées aux organes cibles, par exemple les lésions de la rétine ou des reins^{Note de bas de page 13 Note de bas de page 14 Note de bas de page 28 Note de bas de page 9}.

Points forts et limites

Notre étude comporte plusieurs limites. Premièrement, la diminution de la prévalence des anomalies congénitales pendant cette période est, en partie, causée par l'augmentation de l'accessibilité au dépistage prénatal et aux pratiques d'avortement en cas d'anomalies congénitales graves. Toutefois, notre source de données ne contenait pas de renseignements directs à propos du dépistage prénatal ou des pratiques de soins prénataux, ce qui nous a empêchés d'exclure ces effets. Depuis le milieu des années 1990, l'amélioration de la détection prénatale des anomalies congénitales peut avoir augmenté la fréquence des interruptions de grossesse de fœtus atteints d'anomalies congénitales graves, entraînant une diminution de la proportion de nourrissons vivants atteints d'anomalies congénitales^{Note de bas de page 2 Note de bas de page 30 Note de bas de page 31}.

Deuxièmement, notre base de données associant les mères et les nourrissons incluait uniquement les naissances vivantes, donc sans mention des interruptions de grossesse tardives et des mortinaissances spontanées. Même si l'influence de l'inclusion des mortinaissances sur l'association entre le diabète et les anomalies congénitales n'est pas claire, il est probable que cette exclusion se traduise par une sous estimation de l'association entre le diabète (particulièrement de type 1) maternel et les anomalies congénitales graves causées par cette affection. De plus, les anomalies congénitales étant diagnostiquées dans les 30 jours suivant la naissance, les anomalies détectées au cours de réadmissions plus tardives à l'hôpital n'ont pas été prises en compte. Il peut donc y avoir eu une sous-estimation de l'association entre diabète maternel et anomalies congénitales mineures ou certaines anomalies congénitales apparaissant plus tard au cours de l'enfance.

Troisièmement, aucune information sur les facteurs de risque maternels ou paternels d'anomalies congénitales autres que l'âge et le diabète maternels n'était accessible dans la BDCP. L'absence de ces données n'influence toutefois pas les tendances temporelles des anomalies congénitales examinées dans cette étude. En ce qui concerne la modification de la fréquence des anomalies du système nerveux central (principalement les anomalies congénitales du tube neural), l'enrichissement de la farine au moyen d'acide folique étant obligatoire au Canada depuis 1998, la diminution du nombre d'anomalies du tube neural s'est stabilisée avant le début de la période étudiée32,33. En outre, la légère augmentation des anomalies congénitales après 2007-2008 au Canada concorde avec l'augmentation du diabète antérieur à la grossesse et de l'âge maternel (figure 1 et figure 2). L'amélioration de la collecte de données dans une cohorte plus importante de femmes diabétiques avant leur grossesse, associée à un recensement détaillé des facteurs de risque (par exemple l'obésité maternelle), corrigerait certaines lacunes de notre étude^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 31}. Enfin, lorsque l'on sait que la mère est diabétique, on demande un diagnostic des anomalies congénitales, ce qui peut avoir entraîné un biais de détermination, particulièrement en ce qui concerne les anomalies congénitales mineures.

En résumé, même s'il y a une diminution relative de la prévalence à la naissance des anomalies congénitales au Canada, une plus grande proportion d'anomalies congénitales peut être attribuée à un diabète maternel antérieur à la grossesse. Ceci renforce l'importance à accorder aux programmes de soins préconceptionnels, particulièrement chez les femmes diabétiques, ainsi qu'à un dépistage prénatal précoce pour déceler les anomalies structurelles et orienter leur gestion. Les stratégies de traitement et de prévention du diabète chez les femmes en âge de procréer sont également importantes pour la prévention des anomalies congénitales causées par un diabète antérieur à la grossesse.

Remerciements

La présente étude a été réalisée avec l'appui du Système canadien de surveillance périnatale de l'Agence de la santé publique du Canada. Nous souhaitons remercier l'Institut canadien d'information sur la santé de nous avoir fourni l'accès à la Base de données sur les congés des patients (BDCP). Nous remercions également Susie Dzakpasu (Agence de la santé publique du Canada), Jane Evans (Université du Manitoba), Michael S. Kramer (Université McGill), Wei Luo, Chantal Nelson et Victoria Otterrman (tous les trois de l'Agence de la santé publique du Canada) pour leurs commentaires sur une version antérieure de cette étude. KSJ et JGR reçoivent le soutien d'une chaire de recherche appliquée décernée par les Instituts de recherche en santé du Canada.

Références