Valider un indice de défavorisation en santé publique : un exercice complexe, illustré par l'indice québécois - MCBC : Vol 34, No 1, février 2014

Valider un indice de défavorisation en santé publique : un exercice complexe, illustré par l'indice québécois

R. Pampalon, Ph. D.; D. Hamel, M. Sc.; P. Gamache, B. Sc.; A. Simpson, M. Sc.; M. D. Philibert, Ph. D.

https://doi.org/10.24095/hpcdp.34.1.03f

Cet article a fait l'objet d'une évaluation par les pairs.

Rattachement des auteurs :

Institut national de santé publique du Québec, Québec (Québec), Canada

Correspondance : Robert Pampalon, Institut national de santé publique du Québec, 945, avenue Wolfe, Québec (Québec) G1V 5B3; tél. : 418-650-5115, poste 5719; téléc. : 418-654-3136; courriel : robert.pampalon@inspq.qc.ca

Résumé

Introduction : Malgré l'usage répandu d'indices de défavorisation en santé publique, leur validation est rarement abordée de manière explicite ou élaborée, car il s'agit là d'un exercice complexe.

Méthodologie : En nous fondant sur les propositions de chercheurs britanniques, nous avons cherché à valider l'indice québécois de défavorisation matérielle et sociale en utilisant des critères de validité (validité de contenu, validité sur critère et validité de construit), de fiabilité, de sensibilité et d'autres propriétés pertinentes en santé publique (intelligibilité, objectivité et praticabilité).

Résultats : Nous avons passé en revue la littérature internationale sur les indices de défavorisation ainsi que les publications et les utilisations de l'indice québécois et nous avons ajouté des données factuelles.

Conclusion : Après examen, il appert que l'indice québécois répond favorablement aux critères et propriétés de validation proposés. Des validations additionnelles s'imposent toutefois afin de mieux cerner les facteurs contextuels associés à cet indice.

Mots-clés : défavorisation, inégalités sociales de santé, indice, validité, fiabilité, Québec

Introduction

Des indices de défavorisation (deprivation indices) et autres indices socio-économiques ayant une base territoriale sont amplement utilisés dans le domaine de la santé publique dans plusieurs pays^{Note du fin du texte 1Note du fin du texte 2Note du fin du texte 3Note du fin du texte 4Note du fin du texte 5Note du fin du texte 6Note du fin du texte 7Note du fin du texte 8Note du fin du texte 9Note du fin du texte 10Note du fin du texte 11Note du fin du texte 12Note du fin du texte 13Note du fin du texte 14Note du fin du texte 15Note du fin du texte 16Note du fin du texte 17Note du fin du texte 18}, et au Canada^{Note du fin du texte 19Note du fin du texte 20Note du fin du texte 21Note du fin du texte 22Note du fin du texte 23}. Malgré l'usage répandu de tels indices, leur validation est rarement abordée de manière explicite, si ce n'est dans quelques textes provenant surtout de Grande-Bretagne^{Note du fin du texte 7Note du fin du texte 24Note du fin du texte 25Note du fin du texte 26Note du fin du texte 27}. En fait, valider un indice de défavorisation revient à vérifier s'il reflète bien la réalité à mesurer. Il s'agit d'un exercice complexe, car l'indice doit répondre à plusieurs critères d'évaluation et posséder certaines propriétés utiles à son domaine d'application (ici la santé publique).

Le but de cet article est de soumettre l'indice de défavorisation matérielle et sociale du Québec^{Note du fin du texte 23} à ces critères et propriétés de validation. L'indice québécois a été développé à la fin des années 1990 et utilisé depuis au Québec et au Canada dans différents contextes. L'indice est d'abord sommairement décrit. Par la suite, les critères et propriétés de validation sont présentés, en référence d'abord à la littérature internationale, puis à l'indice québécois. Enfin, des réflexions sur la nature de l'indice québécois et des propositions de validation additionnelles sont formulées.

L'indice de défavorisation matérielle et sociale du Québec

L'indice québécois de défavorisation a été conçu afin d'illustrer la présence d'inégalités sociales de santé et de recours aux services de santé. Ses visées sont principalement exploratoires et descriptives. Il s'applique à l'ensemble de la population du Québec en fonction du lieu de résidence.

La conception et la construction de l'indice s'appuient sur les réflexions de Peter Townsend sur la défavorisation et la littérature internationale sur les déterminants sociaux de la santé. L'indice comporte deux dimensions, que nous avons qualifiées de défavorisation matérielle et de défavorisation sociale.

L'indice est géographique : il repose sur la plus petite unité normalisée du recensement canadien, composée d'un ou de plusieurs pâtés de maison avoisinants et regroupant entre 400 et 700 personnes. Cette unité est le secteur de dénombrement (SD) pour les recensements de 1991 et 1996 et l'aire de diffusion (AD) pour les recensements de 2001 et 2006^{Note du fin du texte 28}.

L'indice québécois de défavorisation est formé de six indicateurs socioéconomiques par SD ou AD : la proportion de personnes de 15 ans et plus n'ayant aucun certificat ou diplôme d'études secondaires, la proportion de personnes de 15 ans et plus occupant un emploi, le revenu moyen des personnes de 15 ans et plus, la proportion de personnes de 15 ans et plus vivant seules dans leur ménage, la proportion de personnes de 15 ans et plus dont l'état matrimonial est séparé, divorcé ou veuf et enfin la proportion de familles monoparentales. Tous ces indicateurs, sauf le dernier, sont ajustés en fonction de la structure par âge de la population du Québec et en fonction du sexe.

Nous avons extrait deux composantes de ces indicateurs grâce à une analyse en composantes principales (ACP) : la composante dite matérielle, qui est associée à l'emploi, à la scolarité et au revenu, et la composante sociale, qui est associée aux personnes veuves, séparées ou divorcées, à celles vivant seules ou vivant au sein de familles monoparentales. Pour chaque composante, nous avons produit grâce à l'ACP une note factorielle par SD ou AD indiquant son niveau relatif de défavorisation. En fonction de cette note, les SD ou AD du Québec sont groupés en quintiles (groupes de population de 20 %), du plus favorisé (Quintile 1, Q1) au plus défavorisé (Quintile 5, Q5). Il est ainsi possible de suivre les variations de la défavorisation sur chaque dimension séparément (Q1 à Q5) et sur les deux dimensions simultanément (Q1Q1 à Q5Q5).

La validation d'indices de défavorisation

La validation d'indices de défavorisation et de l'indice québécois de défavorisation matérielle et sociale s'inspire de propositions venant de la littérature^{Note du fin du texte 7Note du fin du texte 24Note du fin du texte 25Note du fin du texte 26Note du fin du texte 27} et, plus spécifiquement, d'un ouvrage portant sur la surveillance et la mesure de la défavorisation et des inégalités sociales de santé^{Note du fin du texte 24}. À la suite d'une recension d'indices de défavorisation utilisés en Grande-Bretagne, Carr-Hill et Chalmers-Dixon^{Note du fin du texte 24} ont en effet suggéré d'utiliser trois critères pour évaluer ce type d'indices, soit la validité, la fiabilité et la sensibilité, et de tenir compte d'autres propriétés utiles pour les politiques de la santé. Nous avons choisi de privilégier ici cette définition de Carr-Hill et Chalmers-Dixon, tout en reconnaissant que d'autres critères et propriétés sont répertoriés au sein de la communauté scientifique^{Note du fin du texte 29}.

Nous avons utilisé trois approches pour mesurer la validité des indices de défavorisation, approches que l'on associe habituellement aux expressions suivantes : validité de contenu, validité de critère et validité de construit.

Validité de contenu

La validité de contenu (content validity) témoigne de la congruence entre le concept général de défavorisation, ses dimensions principales et les indicateurs choisis pour les illustrer^{Note du fin du texte 24}. Ces dimensions et ces indicateurs sont-ils appropriés? Représentent-ils toutes les facettes de la défavorisation dont l'indice cherche à rendre compte?

Les fondements conceptuels de l'indice québécois de défavorisation matérielle et sociale sont principalement issus des propositions de Peter Townsend^{Note du fin du texte 30}, pour qui la défavorisation (deprivation) est un « état observable et démontrable de désavantage relatif face à la communauté locale ou à l'ensemble de la société à laquelle appartient l'individu, la famille ou le groupe » [traduction]. L'auteur distingue deux formes de défavorisation, l'une matérielle et l'autre sociale. La première fait référence à la privation de biens et de commodités de la vie courante dans divers domaines tels que l'alimentation, le logement, l'environnement et le travail. La seconde, plus difficile à cerner selon Townsend, renvoie à la fragilité du lien social. Cette fragilité peut se situer dans l'univers familial comme elle peut s'étendre aux liens aux proches, amis, confidents, voisins et autres personnes apportant du soutien affectif et matériel (soutien social). Elle peut aussi refléter les difficultés d'intégration et de participation aux relations sociales et aux activités courantes dans la communauté locale, comme les activités récréatives ou éducatives.

Cette définition sommaire de la défavorisation proposée par Peter Townsend est à la base de plusieurs indices de défavorisation^{Note du fin du texte 7Note du fin du texte 9Note du fin du texte 20Note du fin du texte 25Note du fin du texte 26Note du fin du texte 31Note du fin du texte 32Note du fin du texte 33}. Les auteurs de ces indices ont souligné le caractère relatif de la défavorisation, ses aspects subjectifs et objectifs et ses dimensions matérielle et sociale. L'analyse de la défavorisation peut cependant toucher plus de deux dimensions, ou domaines distincts^{Note du fin du texte 13}, et recouper d'autres concepts tels que pauvreté, désavantage, statut ou position socioéconomique^{Note du fin du texte 1Note du fin du texte 6Note du fin du texte 10Note du fin du texte 15Note du fin du texte 16Note du fin du texte 26}, marginalisation^{Note du fin du texte 22}, ou encore isolement ou fragmentation sociale^{Note du fin du texte 34Note du fin du texte 35}. Dans tous les cas, les assises conceptuelles de ces indices de défavorisation et de ces autres indicateurs socioéconomiques ayant une base territoriale restent peu élaborées^{Note du fin du texte 25Note du fin du texte 26Note du fin du texte 27}.

L'échelle territoriale est pourtant un élément fondamental des indicateurs de défavorisation, ce qui les distingue des indicateurs liés aux individus, même si les uns servent souvent de substitut ou de proxy des autres et qu'ils sont parfois comparés^{Note du fin du texte 1Note du fin du texte 5Note du fin du texte 11Note du fin du texte 16Note du fin du texte 26Note du fin du texte 27}. Un indicateur territorial reflète une réalité spécifique^{Note du fin du texte 6Note du fin du texte 13Note du fin du texte 36}, et qui varie selon l'échelle considérée^{Note du fin du texte 36Note du fin du texte 37}.

Validité de critère

La validité de critère (criterion validity) permet de vérifier si les variations d'un indice de défavorisation sont fortement corrélées à celles d'une mesure externe à l'indice et reconnue comme reflétant la défavorisation^{Note du fin du texte 24}.

La validité de critère est peu répandue car, tous l'admettent, il n'existe pas de valeur étalon (gold standard) de la défavorisation. Néanmoins, certaines pratiques s'y apparentent. Par exemple, certains auteurs ont comparé les variations territoriales de différents indices de défavorisation entre eux^{Note du fin du texte 25Note du fin du texte 27Note du fin du texte 37} ou ont comparé ces variations territoriales à celles de mesures concernant les individus, même s'il s'agit de réalités distinctes^{Note du fin du texte 1Note du fin du texte 16Note du fin du texte 26}. En outre, certains auteurs ont comparé les variations territoriales d'un nouvel indice à celles d'indices déjà utilisés comme celui de Townsend^{Note du fin du texte 6Note du fin du texte 7Note du fin du texte 15Note du fin du texte 16}.

Comme il n'existe pas de mesure type, ou de référence, de la défavorisation, nous avons préféré discuter de l'indice québécois en termes de validité de convergence, comme on le verra plus loin.

Validité de construit

La validité de construit (construct validity) d'un indice de défavorisation dans le secteur de la santé peut revêtir plusieurs formes^{Note du fin du texte 24Note du fin du texte 29}. Elle concerne d'abord la construction de l'indice : on cherche à vérifier si cette construction est cohérente avec le concept de défavorisation. Elle s'exprime également au travers de relations cohérentes entre l'indice et d'autres mesures liées au concept de défavorisation, d'une part, et diverses mesures de santé et de recours aux services de santé, d'autre part. On parlera alors plus spécifiquement et respectivement de validité de convergence et de validité de prédiction.

Pour opérationnaliser sa vision de la défavorisation, Peter Townsend a passé en revue divers indicateurs utilisés en Grande-Bretagne, certains provenant de bases administratives, d'autres d'enquêtes de santé^{Note du fin du texte 30}, puis a proposé un indice de défavorisation matérielle combinant quatre indicateurs^{Note du fin du texte 24}. D'autres auteurs ont ajouté une dimension sociale en créant un indice séparé de défavorisation sociale^{Note du fin du texte 26}, ou d'isolement social^{Note du fin du texte 34}, combinant plusieurs indicateurs, tous issus des recensements.

Pour la construction de l'indice québécois, nous avons pris en considération ces indicateurs et réalisé une revue de la littérature sur l'environnement social et les inégalités sociales de santé^{Note du fin du texte 34Note du fin du texte 38Note du fin du texte 39Note du fin du texte 39Note du fin du texte 40Note du fin du texte 41}. Nous avons par la suite procédé à la sélection de nos indicateurs sur la base de critères théoriques et pratiques : affinité pour l'une ou l'autre forme de défavorisation, lien connu avec la santé, disponibilité à une échelle géographique fine dans le recensement^{Note du fin du texte 28} et enfin nombre limité d'indicateurs dans la composition de l'indice (parcimonie) pour en simplifier la compréhension. Notre processus de sélection a permis de retenir six indicateurs.

L'intégration de ces indicateurs sous forme d'indice n'a fait l'objet d'aucune hypothèse explicite. L'intention était de laisser s'exprimer les variations territoriales « naturelles » des indicateurs, sans a priori de regroupement. Nous avons utilisé pour cela une méthode exploratoire de synthèse, l'ACP, méthode fort utilisée dans la confection d'indices ayant une base géographique^{Note du fin du texte 3Note du fin du texte 6Note du fin du texte 7Note du fin du texte 13Note du fin du texte 16Note du fin du texte 18Note du fin du texte 20Note du fin du texte 22Note du fin du texte 32Note du fin du texte 33}, tout en reconnaissant la pertinence du recours à des groupes d'experts^{Note du fin du texte 8Note du fin du texte 19} ou à des sommes à poids égal^{Note du fin du texte 5Note du fin du texte 25Note du fin du texte 27} pour l'intégration des indicateurs liés à certains indices.

L'ACP a révélé la présence de deux composantes. Au recensement de 2006, la première composante reflétait les variations de scolarité, d'emploi et de revenu personnel^{Note du fin du texte 42} (tableau 1). La seconde composante traduisait plutôt les variations dans la proportion de personnes vivant seules, de personnes séparées, divorcées ou veuves et de familles monoparentales. Ces résultats se rapprochent des propositions de Peter Townsend touchant les deux dimensions, matérielle et sociale, de la défavorisation. Ils s'en éloignent toutefois en matière de scolarité, qui est associée à la défavorisation sociale chez Townsend. De plus, ces deux composantes s'avèrent peu explicites sur les formes de la défavorisation.

TABLEAU 1
Indicateurs et composantes de l'indice de défavorisation matérielle et sociale, Québec, 2006

Indicateur	Composante
	matérielle	sociale
Aucun diplôme d'études secondaires ou certificatTableau 1 - Note a	-0,85	+0,04
Rapport emploi / populationTableau 1 - Note a	+0,75	-0,18
Revenu moyen personnelTableau 1 - Note a	+0,83	-0,28
Personnes vivant seulesTableau 1 - Note a	-0,12	+0,82
Personnes séparées, divorcées ou veuvesTableau 1 - Note a	-0,12	+0,85
Familles monoparentales	-0,21	+0,68
Variance expliquée (%)	34	33
Variance cumulée (%)	34	67
Source : Recensement canadien, 2006. Remarque : Les valeurs de ce tableau sont des saturations. Elles s'interprètent comme des coefficients de corrélation entre indicateurs et composantes. Le signe (+ ou -) des indicateurs de la composante matérielle doit être inversé pour interpréter cette composante en termes de défavorisation. Note a Proportion de personnes de 15 ans et plus, ajustée en fonction de la structure par âge de la population du Québec et en fonction du sexe. Retour à la référence de la note de bas de page a

Des travaux reliant les deux dimensions de l'indice québécois à d'autres indicateurs issus des recensements par SD ou AD permettent de préciser ces dimensions^{Note du fin du texte 43Note du fin du texte 44}. Par exemple, la défavorisation sociale varie étroitement avec certains indicateurs tels que la mobilité résidentielle (déménagements fréquents) et la proportion de locataires, deux indicateurs utilisés dans la construction d'indices de fragmentation ou d'isolement social^{Note du fin du texte 34Note du fin du texte 35}. Il reste que le recensement est une source de données limitée pour rendre compte de la fragilité des réseaux sociaux.

Validité de convergence

Il devient alors nécessaire de comparer l'indice à des mesures externes (non issues des recensements) pouvant refléter la défavorisation et ses diverses dimensions. Nous avons procédé à trois exercices de ce type.

Dans un premier temps, nous avons comparé les variations spatiales de l'indice de défavorisation à celles de la proportion d'enfants vivant au sein de familles recevant une aide financière de dernier recours du Gouvernement du Québec (tableau 2). Cette aide est donnée aux familles dont l'avoir liquide (argent, actifs, etc. ) est inférieur à un montant variant en fonction de la taille de la famille et de ses besoins. Elle est la seule source de revenu dont la famille dispose pour répondre à ses besoins de base (p. ex. logement et alimentation). Les deux tiers des familles recevant cette aide sont monoparentales^{Note du fin du texte 45}. On s'attendait donc à ce que la défavorisation matérielle et sociale augmente de pair avec la proportion d'enfants vivant dans une famille recevant cette aide, ce qui est bien le cas si l'on se fie aux statistiques fournies par le ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale^{Note du fin du texte 45}.

TABLEAU 2
Proportion (%) d'enfants vivant dans des familles recevant une aide financière de dernier recours, selon le quintile ^a de défavorisation matérielle et sociale, Québec, 2001

		Défavorisation sociale
		Q1	Q2	Q3	Q4	Q5	Total défavorisation matérielle
Défavorisation matérielle	Q1	0,6	1,1	2,1	3,9	8,2	2,7
	Q2	1,6	2,9	4,2	7,6	13,5	5,2
	Q3	2,7	4,0	6,4	10,7	20,0	7,7
	Q4	4,3	5,6	9,2	15,5	26,0	11,3
	Q5	8,4	11,0	16,6	23,3	38,1	18,8
	Total défavorisation sociale	3,6	4,9	7,2	12,3	22,7	9,2
Source: Source : Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale. Footnote a De Q1, le quintile le moins défavorisé, à Q5, le quintile le plus défavorisé. a

Les deux autres exercices ont permis de mieux cerner la dimension sociale de l'indice de défavorisation.

L'un a mis en lien les variations de l'indice québécois et celles observées à partir d'une étude approfondie de trois territoires de la région de Québec^{Note du fin du texte 46Note du fin du texte 47Note du fin du texte 48}. Deux de ces territoires affichaient des bilans de santé différents. L'indice de défavorisation matérielle était similaire entre ces territoires alors que l'indice de défavorisation sociale les différentiait fortement. Une enquête téléphonique auprès de 600 répondants de chaque territoire a recueilli des données sur la santé ainsi que sur les perceptions du milieu local. L'utilisation d'un indice de cohésion sociale^{Note du fin du texte 49}, traitant de l'attrait du milieu local, des relations de voisinage et du sens communautaire, a produit des résultats cohérents avec ceux obtenus grâce aux indices de défavorisation sociale. Là où la défavorisation sociale était forte, la cohésion sociale était faible, et inversement. Des entrevues qualitatives auprès de résidents ont permis de constater que le fait d'être né dans le territoire et d'y retrouver des membres de sa famille était facteurs de cohésion.

Le dernier exercice reposait sur l'analyse de plusieurs cycles de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes^{Note du fin du texte 50} et a permis d'explorer les liens entre certaines mesures de soutien social à l'échelle individuelle^{Note du fin du texte 51} et l'indice de défavorisation sociale dans le Québec urbain^{Note du fin du texte 52}. L'exercice a révélé qu'une augmentation de la défavorisation sociale allait de pair avec une diminution de trois mesures de soutien social, soit l'affection, les interactions sociales positives et le soutien émotionnel ou informationnel. Ces associations tenaient compte de l'âge, du sexe, du mode de vie, de la scolarité et du revenu du ménage des répondants à l'enquête.

En somme, non seulement les indicateurs retenus dans la construction de la dimension sociale de l'indice sont le reflet de la structure familiale et de l'état matrimonial, mais cette dimension capte aussi une réalité plus vaste. À l'échelle individuelle, cela traduit une fragilisation du soutien social chez les familles monoparentales et les personnes vivant seules, séparées, veuves ou divorcées. À l'échelle locale, cela témoigne d'une instabilité résidentielle (forte fréquence des déménagements^{Note du fin du texte 34Note du fin du texte 35}), ce qui ne favorise pas l'enracinement, les liens de voisinage, le développement ou encore la connaissance et l'accès aux ressources et réseaux d'aide qui s'y trouvent, ce que d'aucuns associent à de la cohésion sociale et à du capital social^{Note du fin du texte 53}.

Validité de prédiction

Nous avons vu que l'objectif premier d'un indice de défavorisation est de repérer des inégalités sociales de santé et donc les associations entre défavorisation et santé^{Note du fin du texte 24}. Ces associations doivent être plausibles, corroborant les observations faites dans la littérature, ou doivent pouvoir faire l'objet d'explications ou d'hypothèses crédibles.

La validité de prédiction est de loin l'approche la plus utilisée pour témoigner de la qualité d'un indice de défavorisation^{Note du fin du texte 24} . Elle est vue comme une « preuve » de sa performance. Ainsi, par exemple, des liens ont pu être faits avec la mortalité générale^{Note du fin du texte 10Note du fin du texte 12Note du fin du texte 14Note du fin du texte 27}, avec la mortalité prématurée (0-64 ans)^{Note du fin du texte 4Note du fin du texte 18} et selon la cause de décès^{Note du fin du texte 3Note du fin du texte 18}, avec l'incidence du cancer^{Note du fin du texte 10}, et notamment le cancer du poumon^{Note du fin du texte 14}, avec l'incapacité à long terme^{Note du fin du texte 25Note du fin du texte 26Note du fin du texte 27}, avec la perception de la santé^{Note du fin du texte 1Note du fin du texte 37}, avec le tabagisme et l'alimentation^{Note du fin du texte 5}, avec le faible poids à la naissance, le statut d'immunisation et l'intoxication au plomb chez les enfants^{Note du fin du texte 11Note du fin du texte 14}, avec les infections transmises sexuellement, la tuberculose et la violence^{Note du fin du texte 54}, avec l'infarctus du myocarde^{Note du fin du texte 7} et enfin avec le recours à l'hospitalisation^{Note du fin du texte 14Note du fin du texte 27}, aux services médicaux⁸ et psychiatriques^{Note du fin du texte 16}. En outre, la force de la relation entre la défavorisation et la santé varie selon la taille de l'unité spatiale à la base de l'indice. Plus l'unité spatiale est petite, plus la relation est forte^{Note du fin du texte 1Note du fin du texte 10Note du fin du texte 11Note du fin du texte 26Note du fin du texte 54}.

L'indice québécois de défavorisation permet également de rendre compte de diverses situations sanitaires et sociales : il est lié aux indicateurs globaux de santé que sont l'espérance de vie et l'espérance de santé à la naissance et à divers âges^{Note du fin du texte 23Note du fin du texte 44Note du fin du texte 55Note du fin du texte 56} et à la mortalité, qu'il s'agisse de mortalité générale, de mortalité selon la cause médicale (p. ex. cancer, maladie de l'appareil circulatoire, traumatisme et accident vasculaire cérébral), de mortalité liée à des habitudes de vie (p. ex. tabagisme), de décès prématuré (moins de 75 ans), de décès chez les jeunes (18 ans ou moins) ou de survie^{Note du fin du texte 23Note du fin du texte 55Note du fin du texte 56Note du fin du texte 57Note du fin du texte 58Note du fin du texte 59Note du fin du texte 60Note du fin du texte 61Note du fin du texte 62Note du fin du texte 63Note du fin du texte 64Note du fin du texte 65Note du fin du texte 66Note du fin du texte 67Note du fin du texte 68Note du fin du texte 69}. On observe, par exemple, une augmentation des taux de décès prématurés tant au début des années 1990 qu'au milieu des années 2000 en fonction de la défavorisation matérielle et sociale (figure 1). Il en va pareillement d'autres indicateurs tels que l'incapacité^{Note du fin du texte 56Note du fin du texte 64Note du fin du texte 70Note du fin du texte 71Note du fin du texte 72}, l'incidence ou la prévalence du diabète et de l'hypertension artérielle^{Note du fin du texte 72Note du fin du texte 73Note du fin du texte 74}, la santé auto-déclarée^{Note du fin du texte 70}, ainsi que de facteurs protecteurs ou de risques pour la santé : vaccination contre la grippe, naissance prématurée ou de faible poids, tabagisme et exposition à la fumée de tabac, obésité, insécurité alimentaire et sédentarité^{Note du fin du texte 23Note du fin du texte 61Note du fin du texte 70Note du fin du texte 75Note du fin du texte 76Note du fin du texte 77Note du fin du texte 78}. Enfin, des questions sociales telles que la fécondité adolescente et les cas d'abus, de négligence et de troubles de comportement chez les jeunes sont associées à la défavorisation^{Note du fin du texte 23Note du fin du texte 44Note du fin du texte 61}.

FIGURE 1
Taux de mortalité prématurée selon le quintile^{Note du fin du texte a} de défavorisation matérielle et sociale, Québec, 1989-1993 et 2004-2008

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[FIGURE 1, texte équivalent]

On observe une augmentation des taux de décès prématurés tant au début des années 1990 qu’au milieu des années 2000 en fonction de la défavorisation matérielle et sociale. Par ailleurs, le ratio de mortalité prématurée entre groupes extrêmes de défavorisation est passé de 1,8 en 1989-1993 à 2,4 en 2004-2008.

Source : Recensements 1991 et 2006; fichiers des décès du Québec, 1989 à 1993 et 2004 à 2008.

Remarque : Les taux de décès sont ajustés selon l'âge, le sexe, la zone géographique et l'autre forme de défavorisation.

^{Note du fin du texte a} De Q1, le quintile le moins défavorisé, à Q5, le quintile le plus défavorisé.

De telles relations ont été observées aussi dans le domaine du recours aux professionnels de la santé et aux services de santé. On a noté un accroissement des consultations de médecins omnipraticiens avec l'augmentation de la défavorisation, mais une tendance parfois inverse pour certaines spécialités médicales^{Note du fin du texte 44Note du fin du texte 61}. Cette tendance inverse vaut également pour certains services gratuits chez les jeunes de moins de 18 ans (examen de la vue) et de moins de 10 ans (consultation d'un dentiste) (figure 2). Le recours aux services des Centres locaux de services communautaires (CLSC), par contre, tout comme l'hospitalisation, la chirurgie d'un jour et l'hébergement dans une institution de soins de longue durée, augmente avec la défavorisation matérielle et sociale^{Note du fin du texte 44Note du fin du texte 61Note du fin du texte 70Note du fin du texte 79}. Un exemple récent nous est donné par le taux d'hospitalisation à la suite d'une infection de type A-H1N1 (figure 3).

FIGURE 2
Proportion (%) de jeunes de moins de 10 ans ayant consulté un dentiste et de jeunes de moins de 18 ans ayant subi un examen de la vue, selon le quintile^{Note du fin du texte a} de défavorisation matérielle et sociale, Québec, 2000 à 2002

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[FIGURE 2, texte équivalent]

On a noté un accroissement des consultations de médecins omnipraticiens avec l’augmentation de la défavorisation, mais une tendance parfois inverse pour certaines spécialités médicales. Cette tendance inverse vaut également pour certains services gratuits chez les jeunes de moins de 18 ans (examen de la vue) et de moins de 10 ans (consultation d’un dentiste).

Source : calculs effectués par l'Institut national de santé publique du Québec à partir des données fournies par la Régie de l'assurance maladie du Québec.

^{Note du fin du texte a} De Q1, le quintile le moins défavorisé, à Q5, le quintile le plus défavorisé.

FIGURE 3
Risque relatif d'hospitalisation à la suite d'une infection A (H1N1) selon le quintile^{Note du fin du texte a} de défavorisation matérielle et sociale, Québec, avril à décembre 2009

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[FIGURE 3, texte équivalent]

Le recours aux services des Centres locaux de services communautaires (CLSC), par contre, tout comme l’hospitalisation, la chirurgie d’un jour et l’hébergement dans une institution de soins de longue durée, augmente avec la défavorisation matérielle et sociale. Un exemple récent nous est donné par le taux d’hospitalisation à la suite d’une infection de type A-H1N1.

Source : Fichier de surveillance des infections A-H1N1, Fichier des hospitalisations MED-ÉCHO, Ministère de la santé et des services sociaux du Québec.

Remarque : Le risque relatif est ajusté selon l'âge, le sexe, la zone géographique et l'autre forme de défavorisation.

^a De Q1, le quintile le moins défavorisé, à Q5, le quintile le plus défavorisé.

En somme, l'indice québécois de défavorisation rend compte d'inégalités de santé appréciables, bien que leur ampleur puisse varier selon le thème considéré. Les deux formes de défavorisation, matérielle et sociale, interviennent le plus souvent de manière indépendante ^{Note du fin du texte 23Note du fin du texte 44Note du fin du texte 56Note du fin du texte 57Note du fin du texte 58Note du fin du texte 58Note du fin du texte 59Note du fin du texte 60Note du fin du texte 61Note du fin du texte 63Note du fin du texte 64Note du fin du texte 65Note du fin du texte 66Note du fin du texte 67Note du fin du texte 68Note du fin du texte 69Note du fin du texte 71Note du fin du texte 72Note du fin du texte 73Note du fin du texte 74Note du fin du texte 75Note du fin du texte 76Note du fin du texte 78Note du fin du texte 79}.

Fiabilité

La fiabilité (reliability) d'un instrument de mesure est sa capacité à produire le même résultat dans les mêmes circonstances^{Note du fin du texte 24}. Pour les indices de défavorisation, cette capacité peut s'exprimer par exemple par de fortes corrélations entre les indicateurs formant l'indice, corrélations souvent testées par l'alpha de Cronbach. Certains auteurs font ainsi allusion à la cohérence interne de l'indice (internal consistency)^{Note du fin du texte 6Note du fin du texte 7Note du fin du texte 26}. Cette cohérence interne, toutefois, n'est guère pertinente quand l'indice compte plus d'une dimension^{Note du fin du texte 24}. La fiabilité d'un indice de défavorisation peut aussi s'exprimer par la stabilité de la structure de corrélations dans le temps et l'espace. On cherchera alors plutôt à vérifier si la structure de corrélations subsiste quels que soient la période et le milieu considérés.

La fiabilité de l'indice québécois de défavorisation peut être envisagée sous l'angle de la cohérence interne à chaque dimension de la défavorisation. Comme on l'a vu (tableau 1), des corrélations étroites existent entre les indicateurs formant chacune des deux dimensions, matérielle et sociale, de l'indice. Cette structure fondamentale de l'indice est visible partout au Québec et dans l'ensemble du Canada^{Note du fin du texte 42Note du fin du texte 68}. On l'observe à l'échelle des régions canadiennes, des régions métropolitaines de recensement, des villes de taille diverse et des milieux ruraux. Elle est aussi présente à chaque année de recensement entre 1991 et 2006. Bien que les corrélations entre les indicateurs puissent varier légèrement selon le lieu et la période considérés, la structure bidimensionnelle de l'indice québécois, elle, persiste^{Note du fin du texte 42}. Cette structure fondamentale semble ainsi permanente, une qualité essentielle pour suivre les inégalités sociales de santé dans le temps et dans l'espace.

Sensibilité

La sensibilité (responsiveness) reflète la capacité d'un instrument de mesure à détecter des différences ou des changements en fonction du lieu, des moments et des caractéristiques des individus^{Note du fin du texte 24}. Des variations de l'indice de défavorisation sont ainsi observables à l'échelle nationale, régionale ou locale, à l'aide de cartes par exemple^{Note du fin du texte 2Note du fin du texte 7Note du fin du texte 8Note du fin du texte 26Note du fin du texte 37}. Elles sont également observables en relation avec diverses caractéristiques liées à la santé. Les relations varient ainsi selon l'âge et le sexe de la population^{Note du fin du texte 3Note du fin du texte 4Note du fin du texte 18Note du fin du texte 27}, les adultes (25-64 ans) présentant habituellement les plus fortes inégalités de santé. Elles se modifient au fil des ans (réduction ou accroissement des inégalités) ou selon le territoire^{Note du fin du texte 3Note du fin du texte 4Note du fin du texte 11Note du fin du texte 16} et elles fluctuent selon le phénomène de santé à l'étude (la cause de décès, par exemple)^{Note du fin du texte 10Note du fin du texte 16Note du fin du texte 27}.

L'indice québécois de défavorisation a servi à la création d'un atlas interactif^{Note du fin du texte 44Note du fin du texte 80}, où l'on peut découvrir de fortes variations de la défavorisation à l'échelle du Québec et à une échelle plus fine, en milieu urbain comme rural. Ces variations de l'indice québécois sont aussi associées à des inégalités de santé en lien avec le sexe et avec l'âge, les adultes affichant les plus forts ratios de mortalité entre les groupes extrêmes de défavorisation matérielle et sociale (figure 4). De plus, situation que l'on retrouve également ailleurs^{Note du fin du texte 18Note du fin du texte 81Note du fin du texte 83Note du fin du texte 84}, l'indice québécois a permis de repérer une hausse des écarts relatifs de santé au Québec. En effet, selon les données présentées (figure 1), le ratio de mortalité prématurée entre groupes extrêmes de défavorisation est passé de 1,8 en 1989-1993 à 2,4 en 2004-2008. L'indice québécois a permis enfin de repérer des inégalités de santé d'ampleur variable selon la zone géographique et fluctuant dans le temps^{Note du fin du texte 62Note du fin du texte 64Note du fin du texte 66}. Ainsi, les inégalités progressent partout au Québec, sauf dans la région montréalaise, où elles sont par ailleurs plus élevées que dans le reste de la province. De tels écarts de santé ont aussi été mis en évidence ailleurs au Canada^{Note du fin du texte 63Note du fin du texte 67Note du fin du texte 68}.

FIGURE 4
Ratio des taux de mortalité entre les quintiles extrêmes de défavorisation matérielle et sociale (Q5Q5/Q1Q1) selon le groupe d'âge, Québec, 2000-2004

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[FIGURE 4, texte équivalent]

Les variations de l’indice québécois sont associées, entre autres, à des inégalités de santé en lien avec le sexe et avec l’âge, les adultes affichant les plus forts ratios de mortalité entre les groupes extrêmes de défavorisation matérielle et sociale.

Source : Institut national de santé publique du Québec, 2008;

Autres propriétés

Dans le contexte de l'élaboration de politiques ou de programmes de santé publique, les indices de défavorisation doivent répondre à des exigences autres que purement techniques ou statistiques^{Note du fin du texte 24}. C'est le cas de l'intelligibilité de l'indice pour un public formé de décideurs et d'acteurs de terrain. L'indice doit être simple à comprendre, faire appel au sens commun et mener à des explications raisonnables, non ambigües. En ce sens, la contribution des indicateurs à l'indice doit être précise, claire, et, si possible, quantifiée. L'indice doit également être objectif (non manipulable) et applicable en tous points du territoire considéré, aux échelles nationale, régionale et locale. Enfin, l'indice doit répondre à des impératifs pragmatiques. Il doit pouvoir être mis à jour régulièrement, selon une même méthodologie, de manière gérable (temps et coût), et être introduit dans des bases de données du domaine de la santé.

Nous avons vu que l'indice de défavorisation du Québec demeure une mesure simple, formée de deux composantes et de six indicateurs bien connus pour leurs relations avec la santé. Sa structure est claire et le poids des indicateurs dans l'indice reflète leur corrélation aux composantes (tableau 1). Son utilisation témoigne de son intelligibilité par un public d'acteurs et de décideurs du secteur de la santé et des services sociaux au Québec. Ainsi, les variations locales de l'indice ont corroboré la perception d'intervenants de CLSC^{Note du fin du texte 79Note du fin du texte 85}, et ces variations, à une échelle provinciale, ont servi à l'élaboration d'orientations ministérielles^{Note du fin du texte 61} et à la répartition des ressources entre régions^{Note du fin du texte 86}. Une compilation récente indique que la plupart des Agences régionales de la santé et des services sociaux du Québec recourent à l'indice de défavorisation pour en connaître les variations sur leur territoire et les liens avec diverses questions sanitaires et sociales^{Note du fin du texte 87}.

Si des groupes d'experts ne sont pas intervenus au moment de la conception ou de la construction initiale de l'indice de défavorisation, nombre d'experts du domaine de la santé (intervenants et gestionnaires) à toutes les échelles géographiques ont par la suite commenté, utilisé et adapté cet indice à leurs besoins et à leur contexte de travail, contribuant à sa validation et à son évolution. C'est ainsi, par exemple, qu'une version locale de l'indice et qu'une grille d'interprétation des inégalités de recours aux services ont été élaborées conjointement avec des acteurs locaux de CLSC^{Note du fin du texte 79Note du fin du texte 85}. Cette grille met en parallèle les variations de l'indice et les savoirs des acteurs en matière d'orientations et de pratiques organisationnelles (p. ex. clientèles cibles, critères d'accès aux services), de ressources disponibles sur le territoire (p. ex. cliniques médicales, groupes d'entraide et associations) et de populations difficiles à rejoindre (p. ex. personnes itinérantes ou avec des problèmes de santé mentale).

Enfin, la pertinence de l'utilisation de l'indice québécois est fonction de sa disponibilité dans le temps et dans l'espace. Nous avons vu qu'il existe pour 1991, 1996, 2001 et 2006 et qu'il couvre la totalité du territoire québécois (et canadien) sous plusieurs versions, nationale, régionale et locale. Des produits l'accompagnent (p. ex. des cartes interactives, des tableaux de population, des programmes d'assignation de l'indice), tous gratuits et accessibles par internet^{Note du fin du texte 80Note du fin du texte 88}. Enfin, des tableaux et des figures illustrant les inégalités de santé au Québec et recourant à l'indice de défavorisation sont régulièrement produits et mis en ligne^{Note du fin du texte 89}.

Conclusion

Malgré l'usage répandu d'indices de défavorisation, peu d'exercices de validation ont été formellement réalisés. En se basant sur les critères de validation proposés par Carr-Hill et Chalmers-Dixon^{Note du fin du texte 24}, nous pouvons conclure que l'indice de défavorisation matérielle et sociale du Québec répond favorablement à diverses exigences de validité, de fiabilité et de sensibilité ainsi que d'utilité en santé publique.

Des réserves s'imposent, toutefois, tenant à la nature géographique de l'indice. De fait, l'indice caractérise les attributs socioéconomiques de l'ensemble des résidents de petits territoires. Quoiqu'il soit souvent utilisé comme substitut aux mesures liées aux individus, l'indice demeure une mesure liée à un territoire. Des études, dont certaines québécoises et canadiennes^{Note du fin du texte 56Note du fin du texte 64Note du fin du texte 67Note du fin du texte 90}, montrent que l'ampleur des inégalités de santé est sous-estimée par une mesure de type géographique, spécialement dans les petites villes et en milieu rural. Elles révèlent aussi que les inégalités de santé sont associées aux deux types de mesures (celles liées aux territoires et celles liées aux individus), et ce, de façon indépendante, ce qui signifie qu'elles résultent de réalités à la fois géographiques et individuelles^{Note du fin du texte 56Note du fin du texte 64Note du fin du texte 67Note du fin du texte 91Note du fin du texte 92Note du fin du texte 93Note du fin du texte 94Note du fin du texte 95Note du fin du texte 96Note du fin du texte 97}.

Une meilleure connaissance de ces réalités géographiques est donc nécessaire afin de saisir tous les éléments de contenu et de construit se rattachant à un indice de défavorisation. Pour y parvenir, une stratégie de recherche à l'échelle locale alliant théories, concepts, méthodes et indicateurs est de mise^{Note du fin du texte 98Note du fin du texte 99Note du fin du texte 100Note du fin du texte 101}. Des cadres de référence sur les facteurs « contextuels » associés à la santé doivent être utilisés^{Note du fin du texte 53Note du fin du texte 98Note du fin du texte 102Note du fin du texte 103}. La dimension sociale de l'indice gagnerait particulièrement à être reliée aux concepts et aux mesures de cohésion sociale et de capital social et à leurs composantes (p. ex. valeurs, soutien social, contrôle social informel et participation communautaire). La dimension matérielle gagnerait à être associée à divers domaines tels que l'environnement physique (p. ex. eau et air), l'environnement bâti (p. ex. logement et accès aux services), les infrastructures publiques (p. ex. écoles, espaces verts et transports en commun) et privées (p. ex. magasins d'alimentation). C'est là l'itinéraire à suivre pour de prochains exercices de validation de l'indice québécois.

Enfin, rappelons que cet indice a été conçu pour illustrer la présence d'inégalités sociales de santé et que ses visées sont exploratoires et descriptives. L'indice n'est pas un schéma explicatif de ces inégalités. Il ignore par exemple les dimensions reliées à la santé que sont l'immigration ou le statut autochtone, même si ces dimensions sont prises en compte par ailleurs^{Note du fin du texte 63Note du fin du texte 66}. L'indice québécois constitue donc plutôt un marqueur d'inégalités sociales de santé et il s'avère, de ce fait, un point de départ pertinent vers des études plus approfondies et une meilleure connaissance de ces inégalités.

Références