Promotion de la santé de la population :

Modèle d'intégration de la santé de la population et de la promotion de la santé

Pourquoi cette entreprise?

Face à l'intérêt grandissant que suscite partout au pays la notion de « santé de la population », nombreux sont ceux qui s'interrogent sur les liens entre santé de la population et promotion de la santé. La promotion de la santé est définie communément comme un processus qui permet à la personne de prendre sa santé en main et de l'améliorer. L'expression « santé de la population » désigne une approche selon laquelle il faut prendre en compte la gamme entière des facteurs déterminants de la santé pour influencer la santé de toute la population. Pour beaucoup, la notion de santé de la population n'est pas différente de celles de santé publique et de santé communautaire. Pour d'autres, il s'agit d'un nouveau paradigme. Pour d'autres encore, santé de la population et promotion de la santé sont essentiellement une seule et même chose sur le plan des concepts et des principes. Plutôt que de nous engager dans un débat sur les similarités et les différences, nous avons essayé de combiner les points de vue pour en arriver à un modèle intégré de promotion de la santé de la population. Après avoir présenté notre modèle, nous donnons quelques exemples d'application.

Comment en sommes-nous arrivés là?

En 1974, un document qui allait jouir d'une renommée internationale était publié : Nouvelle perspective de la santé des Canadiens. On y expliquait comment d'autres facteurs que les soins de santé influencent la santé d'une population. Il s'agissait d'une importante tentative de réévaluation du processus de la santé. Parmi les facteurs les plus déterminants pour l'état de santé, on mentionnait la physiologie humaine, le mode de vie, l'environnement et l'accessibilité des services de santé. Par la suite, ce sont les comportements en matière de santé qui ont le plus retenu l'attention.

Dans les années 70, un certain nombre d'organisations, gouvernementales ou non gouvernementales, ont créé des programmes de promotion de la santé qui avaient pour but d'aider les gens à adopter des modes de vie sains. Ces programmes, de nature essentiellement préventive, insistaient sur la réduction des risques liés au comportement. Les stratégies consistaient notamment à créer des programmes d'éducation en matière de santé, à lancer des campagnes de sensibilisation du public et, simultanément, à intervenir sur le plan législatif pour continuer à décourager les comportements jugés à risque.

Au cours des années 80, on a commencé à s'intéresser aux autres déterminants de la santé, particulièrement à l'environnement (social, physique, économique et politique). De plus, le débat s'est mondialisé avec la Déclaration d'Alma Ata et la formulation d'une Stratégie de la santé pour tous par l'Organisation mondiale de la santé. Le mouvement a culminé en 1986, avec la tenue, au Canada, de la première Conférence internationale pour la promotion de la santé. À l'occasion de cette conférence, deux documents clés ont été publiés : la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé et La santé pour tous : plan d'ensemble pour la promotion de la santé. Les deux documents attiraient l'attention sur les conditions sociales sous-jacentes qui déterminent l'état de santé. Comme tels, ils ont contribué de façon décisive à centrer le débat en matière de politiques et de programmes sur le processus même de la santé et sur l'amélioration de la santé pour l'ensemble de la société.

La santé pour tous : plan d'ensemble pour la promotion de la santé formulait trois défis majeurs en matière de promotion de la santé : réduction des inégalités, renforcement de la prévention de la maladie, accroissement de la capacité de prise en charge des maladies et handicaps chroniques. On y proposait également des mécanismes (initiative personnelle, entraide, environnement sain) et des stratégies (stimulation de la participation du public, amélioration des services de santé communautaire, coordination des politiques publiques favorisant la santé) pour le relevé de ces défis. Ce faisant, on soulignait l'importance du rôle des dispensateurs de soins pour la prévention de la maladie et la promotion de la santé, et la nécessité d'une concertation intersectorielle pour la mise en place de politiques publiques favorables à la santé.

La Charte d'Ottawa appliquait une perspective globale à l'examen des déterminants de la santé, conçus comme des conditions de la santé. Elle énumérait les conditions fondamentales : paix, hébergement, éducation, nourriture, revenu, écosystème stable, ressources durables, justice sociale et équité. Reconnaissant ensuite que le secteur de la santé ne peut assurer à lui seul ces conditions, elle préconisait une action coordonnée de la part de tous les intéressés, notamment des gouvernements (santé et autres secteurs socio-économiques), des organisations non gouvernementales, des entreprises et des médias.

La Charte d'Ottawa proposait d'agir sur cinq fronts :

1. « établir une politique publique saine », autrement dit faire en sorte que les politiques adoptées par les divers secteurs encouragent la création de conditions favorables à la santé (p. ex., des choix sains sur le plan des produits et services et une répartition équitable des revenus);
2. « créer des milieux favorables », c'est-à-dire un environnement physique, social, économique, culturel et spirituel qui réagisse de manière appropriée à l'évolution rapide de la société (particulièrement dans les secteurs de la technologie et de l'organisation du travail) et qui influence positivement la santé des Canadiens (p. ex., milieu de travail sain, air et eau de qualité);
3. « renforcer l'action communautaire »pour que les collectivités puissent établir des priorités et prendre des décisions relativement aux questions touchant à la santé (p. ex., créer des collectivités saines);
4. « développer les aptitudes personnelles »afin que chaque personne dispose des connaissances et des compétences nécessaires pour relever ses défis personnels et apporter une contribution sur le plan social (p. ex., apprentissage à vie, compétence en matière de santé);
5. « réorienter les services de santé »afin de créer des systèmes qui prennent en compte l'ensemble des besoins de la personne et qui incitent dispensateurs et utilisateurs à former un véritable partenariat (p. ex., soins à domicile, aide au développement de l'enfant).

Traduite en plus de 40 langues, la Charte d'Ottawa sert de balise pour la promotion de la santé dans le monde. Son application, toutefois, demeure un défi. Il y a à cela de nombreuses raisons; mais la plus importante est peut-être la suivante : il nous reste à montrer comment une action portant sur les éléments sous-jacents considérés comme des « conditions » ou des « facteurs déterminants » de la santé, peut avoir des effets sur la santé. Si nous voulons susciter un engagement durable de la part de tous les secteurs concernés, nous devons mettre en évidence les liens entre ces éléments et la santé. Récemment, plusieurs initiatives importantes ont été prises en ce sens.

Où en sont nos connaissances?

Étant donné la multiplicité des facteurs qui influencent l'état de santé et leurs nombreuses interactions, la recherche à leur sujet est nécessairement complexe. Plusieurs disciplines ont contribué aux travaux, dont une synthèse brillante est proposée dans l'ouvrage Why Some People Are Healthy and Others Are Not, publié récemment. Les résultats sont résumés dans le diagramme ci-dessous.

Figure 1

Qu'est-ce qui fait que certaines personnes sont en bonne santé? — les déterminants de la santé

Les diverses idées formulées ont été regroupées dans un document intitulé Stratégies d'amélioration de la santé de la population : investir dans la santé des Canadiens, qui a été approuvé par les ministres de la Santé des deux ordres de gouvernement en 1994. Le document propose le cadre d'intervention suivant :

Le document définit les déterminants de la santé de la façon suivante :

1. « Revenu et situation sociale » : La répartition relative des richesses, et non leur importance, est le principal facteur déterminant de la santé. La situation sociale influence elle aussi la santé, en déterminant la capacité de maîtrise des événements et donc la capacité d'initiative.
2. « Réseaux de soutien social » : Le soutien offert par la famille, les amis et la collectivité joue un rôle important en aidant à affronter les situations difficiles et à garder la maîtrise des événements.
3. « Niveau d'instruction » : Une éducation valable et pertinente permet d'acquérir les connaissances et compétences nécessaires à la vie quotidienne et de participer à la vie de la collectivité, et elle augmente les chances d'emploi.
4. « Emploi et conditions de travail » : Un emploi valable, une situation économique stable et un milieu de travail sain sont propices à une bonne santé.
5. « Environnements physiques » : Des facteurs comme la qualité de l'air et de l'eau, le logement, et la salubrité du milieu de travail ont une profonde influence sur la santé.
6. « Patrimoine biologique et génétique » : La recherche récente en biologie apporte de nouvelles preuves sur l'importance des données physiologiques comme facteur déterminant de la santé.
7. « Habitudes de vie et compétences d'adaptation personnelles » : Les habitudes de vie personnelles jouent un rôle clé dans la prévention de la maladie et le maintien de la santé. Les compétences d'adaptation personnelles sont tout aussi importantes : elles permettent de recourir à ses propres moyens, de résoudre les problèmes et de prendre de bonnes décisions en matière de santé.
8. « Développement sain dans l'enfance » : Une expérience positive durant la période prénatale et la petite enfance a d'importants effets sur la santé pendant toute la vie.
9. « Services de santé » : Plus il y a de services préventifs et de soins primaires disponibles (p. ex., centres de soins pour bébés ou d'immunisation, programmes d'éducation en matière de santé), meilleur est l'état de santé.