Recommandations relatives au dépistage de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae pendant la grossesse

Une déclaration du comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS)
Recommandations relatives au dépistage de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae pendant la grossesse

Table des matières

• Préambule
• Résumé des recommandationss
• Introduction
• Objectif et portée
• Méthodes
• Recommandations
• Justification
• Résumé des données probantes
• Mise en œuvre
• Suivi et évaluation
• Limites
• Lacunes de la recherche
• Liste des abréviations
• Remerciements
• Citation suggérée
• Correspondance
• Annexes
  • Annexe A. Diagramme de flux de sélection des études pour les recherches documentaires initiales et les mises à jour sur l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources pour le dépistage prénatal de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae
  • Annexe B. Caractéristiques des études et resultats sur l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources pour le dépistage prénatal de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae
  • Annexe C. Interprétation des recommandations fortes et conditionnelles
  • Annexe D. Cadre décisionnel GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)
  • Annexe E. Estimation des résultats, du coût et du rapport coût-efficacité de différentes stratégies de dépistage de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae chez les femmes enceintes/les personnes enceintes au Canada

Préambule

Le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN- ITSS) est un organisme consultatif externe qui fournit à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils et des recommandations scientifiques et de santé publique pour l'élaboration de lignes directrices sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), à l’appui de son mandat de prévention et de contrôle des maladies infectieuses au Canada.

L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations contenus dans cette déclaration sont fondés sur les meilleures connaissances scientifiques disponibles au moment de la rédaction, et diffuse ce document à des fins d'information aux fournisseurs de soins primaires et aux professionnels de la santé publique. La déclaration du CCN-ITSS peut également aider les décideurs politiques ou servir de base à l'adaptation par d'autres développeurs de lignes directrices. Les membres du CCN-ITSS et les membres de liaison doivent se conformer à la politique de l'ASPC sur les conflits d'intérêts, notamment la déclaration annuelle des conflits d’intérêts et des affiliations.

Les recommandations contenues dans la présente déclaration ne remplacent pas les exigences législatives, réglementaires, politiques et pratiques des provinces et territoires, ni les lignes directrices professionnelles régissant la pratique des professionnels de la santé dans leurs juridictions respectives, dont les recommandations peuvent différer en raison de l'épidémiologie ou du contexte local. Les recommandations de cette déclaration peuvent ne pas refléter toutes les situations qui peuvent survenir dans la pratique professionnelle, et ne visent pas à remplacer le jugement clinique en tenant compte des circonstances individuelles et des ressources disponibles.

Résumé des recommandations

Aux fins des présentes recommandations, le dépistage est défini comme le fait de tester des personnes asymptomatiques. Les recommandations suivantes s'appliquent au dépistage des femmes enceintes/personnes enceintes (FEPE) asymptomatiques. Ces recommandations ne remplacent pas les recommandations de tester et/ou de traiter les FEPE qui présentent des symptômes compatibles avec une infection à Neisseria gonorrhoeae (NG) et à Chlamydia trachomatis (CT) ou après un contact sexuel avec une personne connue pour avoir une infection à NG ou à CT.

Introduction

Les infections à Chlamydia trachomatis (CT) et à Neisseria gonorrhoeae (NG) sont les infections transmissibles sexuellement (ITS) les plus fréquemment déclarées au Canada. Entre 2010 et 2019, les taux de cas déclarés d’infection à CT ont augmenté de 33,1 % et ceux d’infection à NG de 181,7%.^{Note de bas de page 1} En 2019, 139 386 cas d’infection à CT et 35 443 cas d’infection à NG ont été déclarés au Canada, ce qui correspond à des taux de 370,8 et 94,3 cas pour 100 000 personnes, respectivement.^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}

En 2019, les taux d’infection à CT les plus élevés ont été enregistrés chez les habitants des territoires du Canada (Yukon, Territoires du Nord-Ouest et Nunavut avec respectivement 757,0, 1 901,0 et 3 876,8 cas pour 100 000 personnes).^{Note de bas de page 1} Depuis 2010, les taux les plus élevés d’infection à NG ont été enregistrés chez les personnes du Nunavut et des Territoires du Nord-Ouest, avec des taux supérieurs à 1 000 cas pour 100 000 personnes en 2019.^{Note de bas de page 1}

Chez les femmes, les taux d’infection à CT ont systématiquement été les plus élevés chez celles âgées de 15 à 24 ans depuis 2010.^{Note de bas de page 1} En 2019, les taux d’infection à NG les plus élevés chez les femmes ont été observés chez celles âgées de 15 à 29 ans.^{Note de bas de page 1} En 2019, parmi toutes les femmes (enceintes ou non) ayant une infection à CT confirmée, 62,8 % étaient âgées de 15 à 24 ans; la proportion correspondante pour l’infection à NG était de 42,8 %.^{Note de bas de page 2}

Chez les femmes, les infections à CT et à NG sont souvent asymptomatiques. Chez les FEPE, les infections non détectées et non traitées peuvent entraîner des complications de la grossesse, une transmission par voie sexuelle et une transmission aux nouveau-nés pendant la période périnatale.^{Note de bas de page 3} En l’absence de traitement, l’infection à CT chez le parent biologique comporte un risque de 30 à 50 % de conjonctivite néonatale et un risque de 10 à 20 % de pneumonie à CT.^{Note de bas de page 3} L’infection à NG chez le parent biologique comporte un risque de 30 % que le nouveau-né développe une conjonctivite néonatale.^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5} Les conséquences potentielles de la conjonctivite néonatale comprennent une déficience visuelle permanente.

En 2010, l'ASPC a recommandé que toutes les femmes enceintes fassent l'objet d'une évaluation des facteurs de risque d'ITS avant et pendant la grossesse. Toute femme présentant des facteurs de risque continus de contracter une ITS pendant la grossesse devrait faire l’objet d’un nouveau dépistage à chaque trimestre.^{Note de bas de page 6} En 2010, l’ASPC a également recommandé de procéder au dépistage de C. trachomatis au début de la grossesse. Un nouveau dépistage devrait être effectué au cours du troisième trimestre chez les femmes présentant un risque continu de contracter une ITS.^{Note de bas de page 6Note de bas de page 7}

En 2016 (réaffirmé en 2021), la Société canadienne de pédiatrie a déclaré : « La prophylaxie oculaire néonatale à l’érythromycine, le seul agent offert au Canada à cette fin, n’est peut-être plus utile et ne devrait donc pas être recommandée systématiquement. Parmi les moyens plus efficaces de prévenir la conjonctivite néonatale, soulignons le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia chez toutes les femmes enceintes et le traitement et le suivi de celles qui sont infectées. Les femmes qui n’ont pas été soumises au dépistage devraient l’être à l’accouchement ».^{Note de bas de page 8} Malgré les recommandations nationales de dépistage prénatal, des études récentes montrent des taux sous-optimaux de dépistage prénatal des infections à CT et à NG au Canada, environ 15 à 22 % des FEPE n’ont pas fait l’objet d’un dépistage de ces infections.^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11}

Compte tenu de l'augmentation des taux de cas déclarés d’infection à CT et à NG dans la population générale et des taux sous-optimaux de dépistage prénatal d’infection à CT et à NG au Canada,^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11} le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) a examiné et mis à jour les recommandations de l'ASPC sur le dépistage prénatal des infections à CT et à NG.

Objectif et portée

L'objectif de ces recommandations est d'optimiser la prévention de la conjonctivite néonatale et de la pneumonie néonatale, ainsi que les issues défavorables de la grossesse. Les recommandations traitent du moment où il convient de dépister les FEPE pour une infection à CT et à NG. Elles s'appliquent à toutes les FEPE qui ne présentent pas de symptômes d'une ITSS et pour lesquelles le dépistage est indiqué. Le public visé par ces recommandations est constitué des programmes nationaux, provinciaux et locaux, ainsi que des équipes de professionnels de la santé qui prennent en charge des FEPE, notamment les médecins de famille, les sages-femmes et les experts en obstétrique et en gynécologie.

Méthodes

Le CCN-ITSS fournit de manière continue à l'ASPC des conseils et des recommandations scientifiques et de santé publique pour l'élaboration de guides sur les ITSS, à l'appui de son mandat de prévention et de contrôle des maladies infectieuses au Canada. Un groupe de travail composé d'experts du CCN-ITSS a été formé pour élaborer les recommandations sur le dépistage prénatal de CT et de NG afin d'optimiser la prévention des issues défavorables de la grossesse, ainsi que de la conjonctivite néonatale et de la pneumonie néonatale. Le groupe de travail a reçu du soutien méthodologique et technique de l'ASPC. Les recommandations ont été élaborées par un groupe de travail composé de quatre membres du CCN-ITSS (ACL, JB, GO et MY) avec le soutien du secrétariat (ASPC) et en consultation avec un expert externe en méthodologie (NS).

Le groupe de travail a développé les questions de politique et de recherche pour une revue clinique, une analyse économique et une revue des perspectives et expériences des patients. Un protocole a été rédigé en consultation avec le groupe de travail.

L'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) a procédé à une évaluation des technologies de la santé (ETS)^{Note de bas de page 12} afin de soutenir l'élaboration des recommandations du CCN-ITSS. L'ACMTS a fait appel aux membres du CCN-ITSS (anciennement connu sous le nom de Groupe de travail d'experts pour les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement) et à des pairs examinateurs (ACL et TH) pour examiner le protocole et le rapport d’ETS. En 2018, des membres du groupe de travail et un groupe de patients ont également été engagés pour évaluer la liste des résultats importants pour la formulation des recommandations suivant la méthode GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Après la publication de l'ETS de l'ACMTS en novembre 2018, le groupe de travail a ajouté la conjonctivite néonatale et la pneumonie néonatale comme critères de jugement essentiels ou résultats critiques (critical outcomes), puis a réduit la liste à six résultats (outcomes) énumérés ci-dessous.

1. Nombre et pourcentage de résultats positifs au dépistage des infections à NG et/ou CT (y compris les nouvelles infections ou les infections répétées)
   • Critère de substitution: nombre de femmes traitées pour une infection
   • Critères de substitution: vrais positifs/ faux négatifs et faux positifs / vrais négatifs
2. Issues obstétricales défavorables (naissances prématurées et mortinaissances)
3. Nombre de femmes refusant le dépistage
4. Anxiété/peurs
5. Nombre et pourcentage de conjonctivite néonatale
6. Nombre et pourcentage de pneumonie néonatale

En juillet 2020, l'ACMTS a actualisé la recherche documentaire portant sur la revue clinique, l'analyse économique et les perspectives et expériences des patients.^{Note de bas de page 13} Dans le rapport d'ETS initial et dans la recherche documentaire actualisée, il n'y a pas de données probantes sur les deux issues néonatales. En l'absence de données probantes publiées dans la littérature scientifique, le groupe de travail a examiné d'autres types de données probantes, y compris des données de surveillance et d'épidémiologie et un modèle d'analyse décisionnelle, pour appuyer l'élaboration des recommandations.

L'ACMTS a construit un modèle d'analyse décisionnelle du dépistage prénatal des infections à NG et/ou à CT afin de prédire les résultats (outcomes) chez les FEPE et leurs nouveau-nés au Canada. Le modèle a évalué l'impact des stratégies pour le dépistage de l’ensemble des FEPE ou seulement des FEPE à risque élevé au premier, deuxième et/ou troisième trimestre et au moment du travail sur une période d'environ un an. La structure et les intrants (données) ont été informés par la littérature et les connaissances des experts cliniques en obstétrique et gynécologie, ainsi qu’en maladies infectieuses chez l’adulte et l’enfant. Étant donné les incertitudes de certains paramètres et hypothèses du modèle dans l'analyse de référence, des analyses de sensibilité ont été effectuées, en supposant un horizon temporel de la vie entière, une prévalence plus élevée des infections chez les FEPE, des taux plus élevés de transmission aux nouveau-nés, des tests à un moindre coût et des risques plus élevés d’issues défavorables chez les FEPE ayant une infection à NG ou CT. Les résultats comprenaient les infections néonatales, les issues défavorables pour les FEPE, les naissances prématurées, les années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ) et les coûts.

L'ASPC a effectué une revue systématique sur l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources pour le dépistage prénatal de NG et de CT.^{Note de bas de page 14} Des sources d'information incluant MEDLINE^® All, Embase et Cochrane CENTRAL (janvier 2003 - janvier 2021), ont été consultées afin de répertorier des études évaluant l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources pour le dépistage de NG et de CT chez les FEPE âgées de 12 ans et plus. Aucune restriction quant au devis d'étude ou à la langue de publication n'a été appliquée. Les titres, résumés et articles en texte intégral sélectionnés ont été examinés sur la base de critères d'inclusion prédéfinis et les données ont été extraites par des examinateurs. L'annexe A présente le diagramme de flux de la sélection des études. L'outil d'évaluation du risque de biais pour les études non randomisées a été utilisé pour l'évaluation de la qualité et une synthèse narrative a été préparée. L'annexe B présente les caractéristiques et les résultats des études incluses concernant l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources.

L'approche GRADE a été utilisée pour déterminer le degré de certitude des données probantes et la force des recommandations. L'annexe C présente l'interprétation des recommandations fortes et conditionnelles selon l'approche GRADE. L'ASPC a rédigé le cadre décisionnel GRADE (GRADE Evidence to decision framework) afin d'aider le groupe de travail à utiliser les données probantes de façon structurée et transparente pour élaborer les recommandations. L'annexe D présente le cadre décisionnel que le Groupe de travail a utilisé pour évaluer l’équilibre entre les bénéfices et les risques, les valeurs et les préférences des patients, l'utilisation des ressources, la faisabilité, l'acceptabilité et l'équité afin d'élaborer les recommandations. Le groupe de travail a élaboré les recommandations en utilisant la terminologie GRADE pour indiquer l'orientation et la force. L'ensemble du CCN-ITSS a examiné cette déclaration et a voté sur les recommandations. Des pairs examinateurs possédant une expertise en obstétrique et gynécologie, ainsi qu’en maladies infectieuses chez l’adulte et l’enfant ont été identifiés et engagés avant la publication des recommandations.

Gestion des conflits d’intérêts

Le CCN-ITSS est soutenu par l'ASPC. Tous les membres du CCN-ITSS sont tenus de divulguer les conflits d'intérêts financiers et non financiers.

Recommandations

Aux fins des présentes recommandations, le dépistage est défini comme le fait de tester des personnes asymptomatiques. Les recommandations suivantes s'appliquent au dépistage des femmes enceintes/personnes enceintes (FEPE) asymptomatiques. Ces recommandations ne remplacent pas les recommandations de tester et/ou de traiter les FEPE qui présentent des symptômes compatibles avec une infection à NG ou à CT ou après un contact sexuel avec une personne connue pour avoir une infection à NG ou à CT.

Nous suggérons le dépistage des infections à NG et à CT chez toutes les FEPE au cours du premier trimestre ou lors de la première visite prénatale, et à nouveau au cours du troisième trimestre (recommandation conditionnelle; preuve de faible certitude)

Nous suggérons le dépistage des infections à NG et à CT chez les FEPE au moment du travail dans l'une ou l’autre des situations suivantes) (recommandation conditionnelle; preuve de faible certitude)

• Aucun dépistage prénatal n'a eu lieu (aucun résultat valide disponible au moment du travail).
• Le dépistage au cours du troisième trimestre n’a pas eu lieu.
• Un résultat positif a été obtenu pour NG ou CT pendant la grossesse sans un suivi approprié, y compris un traitement et un test de contrôle.

Justification

Des revues systématiques de la littérature et un modèle d'analyse décisionnelle ont été utilisés pour déterminer les effets de différentes stratégies de dépistage de NG ou de CT pour prévenir la conjonctivite néonatale, la pneumonie néonatale et les issues défavorables de la grossesse. Comme indiqué dans le tableau 1, les données ont montré qu'il peut y avoir des avantages plus importants et une réduction de l’utilisation des ressources et des coûts lorsque le dépistage d’une infection à NG ou CT est offert à toutes les FEPE lors du premier et du troisième trimestre - et au moment du travail lorsque le dépistage n'est pas effectué pendant la grossesse ou que le suivi n'a pas eu lieu après un résultat positif antérieur pendant la grossesse - par rapport à d'autres stratégies de dépistage à court terme (1 an) et à long terme (vie entière) (preuve de faible certitude). Il existe des données montrant que le dépistage effectué au troisième trimestre présente le plus d’avantages. Le dépistage de toutes les FEPE lors du premier et du troisième trimestre est probablement plus acceptable que le dépistage ciblé des FEPE présentant un risque élevé, car il peut réduire la stigmatisation associée au dépistage des ITS. De plus, le Groupe de travail a convenu qu’il peut être plus pratique, et donc plus susceptible d'être mis en œuvre, que de s'enquérir des facteurs de risque lors de visites prénatales achalandées et d'accéder aux facteurs de risque du partenaire. Aucune recommandation quant à la méthode de prélèvement pour le dépistage n'a été formulée, étant donné que les préférences et les capacités peuvent varier en fonction du patient, du fournisseur de soins de santé et le système de soins de santé.

Résumé des données probantes

Des revues systématiques des avantages, des inconvénients, de la faisabilité, de l'acceptabilité, de l'utilisation des ressources et de l'impact sur l'équité des différentes stratégies de dépistage de NG ou de CT chez les FEPE ont été réalisées. Bien qu'il existe plusieurs études comparant différentes stratégies de dépistage à aucun dépistage, il n'y a pas d'études comparant directement différentes stratégies entre elles. Par conséquent, un modèle d'analyse décisionnelle propre au contexte canadien a été utilisé pour formuler les recommandations.^{Note de bas de page 12}

Le tableau 1 présente un résumé des données probantes au sujet de l'effet de certaines stratégies sur des résultats importants (important outcomes) pour les FEPE et leurs nouveau-nés, mais d'autres stratégies ont été prises en compte lors du processus d'élaboration des recommandations (voir annexe E).

Les données du modèle représentent les meilleures données disponibles sur les taux de dépistage actuels, le suivi après le dépistage, la prévalence de NG ou de CT chez les FEPE, la probabilité de transmission aux nouveau-nés et les conséquences de l'infection pour les FEPE et les nouveau-nés.

Les coûts de 2018 ont été utilisés dans le modèle et comprenaient les coûts médicaux, les coûts pharmaceutiques et de laboratoire. Les coûts pour les naissances/accouchements (y compris les naissances prématurées, extrêmement prématurées et mortinaissances) tels que les coûts médicaux directs (y compris les soins infirmiers et le laboratoire), les coûts pharmaceutiques et les coûts administratifs ont éclairé l'analyse. Les coûts des services de laboratoire pour les tests ont également été pris en compte dans l'analyse. En outre, la prise en charge des infections, tant pour les FEPE que pour les nourrissons, a été incluse et couvrait les coûts des médicaments et des visites, des soins ambulatoires et des soins hospitaliers (y compris les coûts journaliers à l'hôpital, les visites de diagnostic et de test de contrôle, les consultations de spécialistes et les coûts des médicaments et des coûts liés aux services pharmaceutiques).

Le groupe de travail a convenu que les hypothèses clés suivantes du modèle sont applicables au contexte canadien :

• Même lorsque le dépistage est prévu pour toutes les FEPE lors d’une visite prédéfinie, seulement 80 % d'entre elles sont testées; au moment du travail, environ 50 % des femmes qui n'avaient pas été dépistées auparavant ou qui avaient déjà obtenu un résultat positif à un test de dépistage antérieur sont testées.
• Le dépistage lors du travail et de l'accouchement n'a pas lieu dans le cas des naissances extrêmement prématurées et des naissances prématurées.
• Si le test de dépistage est positif, le traitement est fourni et il est efficace à 100 %; un test de contrôle et un nouveau dépistage au trimestre suivant sont prévus.
• Un résultat du test positif pour la gonorrhée durant le travail signifie que le nouveau-né reçoit un traitement prophylactique. Pour la chlamydiose, les nouveau-nés ne reçoivent pas de traitement prophylactique, mais sont surveillés pour détecter les symptômes. Sinon, le traitement prophylactique n'est pas administré.

La prévalence des infections à CT, à NG et à la fois à CT et à NG dans l'ensemble de la population était respectivement de 1,9%, 0,2% et 0,1%. Le groupe à risque élevé d'infection à NG et CT a été modélisé comme un groupe âgé de moins de 25 ans avec des risques associés. La probabilité d'une infection à CT dans le groupe à risque élevé était de 2,15 %, et de 0,63 % dans le cas contraire. La probabilité d'une infection à NG dans le groupe à risque élevé était de 0,16 %; sinon, elle était de 0,14 %. La probabilité de réinfection par CT ou NG dans le groupe à risque élevé était 1,12 fois supérieure à celle de la réinfection dans le groupe à risque non élevé.

Les données pour une prévalence et un risque plus élevés d’infection à NG/CT dans la population générale, utilisées dans le modèle pour l'analyse de sensibilité au rapport coût-efficacité, étaient de 14,69 % pour l'infection à CT uniquement, de 0,47 % pour l'infection à NG uniquement et de 0,47 % pour les co-infections;^{Note de bas de page 15} et, pour un risque de réinfection plus élevée, la limite supérieure de l'intervalle de confiance à 95 % dans le modèle à risque non élevé (infection à CT : 2,25 % par an dans le groupe à risque élevé, 1,06 % autrement; infection par NG : 0,18 % par an dans le groupe à risque élevé, 0,21 % autrement; réinfections par CT et NG : 2,79 % par an dans le groupe à risque élevé, 2,49 % dans le cas contraire).

Résultats du modèle d'analyse décisionnelle pour différentes stratégies de dépistage

Chaque stratégie est décrite dans le tableau 1 par le dépistage effectué au cours du premier (1), du deuxième (2) et du troisième (3) trimestre. Le dépistage peut être effectué chez toutes les personnes (désignées par toutes), chez les personnes à risque élevé (désignées par uniquement à haut risque), chez aucune personne (désignée par aucune) ou au moment du travail (si le dépistage n'a pas été effectué auparavant ou s'il a révélé un résultat positif pendant la grossesse).

Par exemple, si l’on considère la stratégie n° 2 (voir la ligne supérieure) et suivez la colonne vers le bas. La stratégie n° 2 indique que tous les FEPE sont dépistées au premier trimestre (T1), aucune n'est dépistée au deuxième trimestre (T2), et toutes sont dépistées au T3. De plus, si une FEPE n'est pas dépistée pendant la grossesse, elle est dépistée au moment du travail. Si l'on utilise la stratégie n° 2 dans une population de 400 000 FEPE, il y aura 440 cas de conjonctivite néonatale, 160 cas de pneumonie à CT et 34 056 cas de naissances prématurées, extrêmement prématurées et mortinaissances au cours d'une année. Ces cas sont moins élevés ou similaires à ceux des stratégies n°3 à n°7. De plus, 4,14% seront faussement identifiés comme ayant une infection à NG ou CT (et par conséquent traités inutilement) et 0,9% ne seront pas identifiés et ne seront pas traités. En calculant les avantages et les inconvénients ainsi que les coûts connexes, le modèle a montré que dans un contexte où les risques d’une infection à NG ou à CT ne sont pas élevés, le coût supplémentaire d'une année de vie ajustée en fonction de la qualité (AVAQ) était de 65 millions de dollars de plus qu’une autre stratégie (stratégie n°3 où, au lieu de dépister toutes les personnes au T1, seules les personnes à risque élevé sont dépistées) sur un an. Sur une vie entière, il était supérieur de 11 millions de dollars. Dans un milieu où le risque d’une infection à NG et CT est plus élevé, il était supérieur de 7 millions de dollars à une stratégie où toutes les personnes sont dépistées au T3. Bien qu'il y ait un coût pour plus d'avantages, la plupart des autres stratégies coûtent plus cher mais ont moins d'avantages (désignées par "plus coûteuse, moins efficace que les autres stratégies"). Notamment, la stratégie #5 (dépistage de toutes les FEPE au T1, seulement celles à risque élevé au T1 et au T2), qui est actuellement utilisée dans certains milieux, est plus coûteuse et moins efficace que les autres stratégies qui ont été considérées.

En résumé, les données probantes suggèrent que lorsque le dépistage est ajouté à chaque trimestre (qu'il s'agisse du dépistage de toutes les personnes ou des groupes à haut risque, c'est-à-dire les moins de 25 ans), il y a moins de nouveau-nés atteints d’une infection. Cependant, c'est en proposant un dépistage au troisième trimestre (en particulier pour tous) que l'on peut réduire le plus le nombre de cas.

Bien que la sensibilité et la spécificité des tests pour NG et CT soient élevées, il existe toujours un risque de résultats faussement négatifs (entraînant une infection non identifiée au cours de ce trimestre) et faussement positifs (entraînant le traitement de personnes qui n'ont pas d'infection). Cependant, les données du modèle suggèrent qu'il n'y a que peu ou pas de différences dans ces chiffres entre les différentes stratégies.

Bien que les différences de coûts absolus soient faibles, il existe des différences en termes d'années de vie ajustées en fonction de la qualité (AVAQ; c'est-à-dire le coût par avantage supplémentaire d'une stratégie par rapport à une autre stratégie) avec le dépistage des personnes à risque élevé. Lorsque l'on examine la plupart des stratégies dans l'ensemble des analyses, les données probantes suggèrent que l'ajout du dépistage à plusieurs trimestres et le dépistage de toutes les personnes à un trimestre étaient plus coûteux et procuraient moins d'avantages. Cependant, la stratégie n° 2 (dépistage de toutes les personnes au premier et au troisième trimestre) et la stratégie n° 3 (dépistage des personnes à risque élevé au premier trimestre et de toutes les personnes au troisième trimestre) peuvent être rentables (davantage d'effets bénéfiques sur la santé à un moindre coût) indépendamment des différentes hypothèses dans les milieux à risque élevé et non élevé. Bien que les coûts par bénéfice supplémentaire aient été plus faibles lorsque le dépistage de toutes les personnes n'était effectué qu'au troisième trimestre (stratégie n°4), le nombre d'infections était plus élevé. Les données relatives à la stratégie n° 1, selon laquelle toutes les FEPE sont dépistées au premier et au troisième trimestres et les personnes à risque élevé au deuxième trimestre, peuvent encore être rentables, mais le coût par avantage supplémentaire était considérablement plus élevé que celui des autres stratégies. L'ajout du dépistage au deuxième trimestre (par exemple, la stratégie n° 6 par rapport à la stratégie n° 5) n'a pas permis de réduire les infections néonatales et était encore coûteux.

Il existe quelques données probantes sur la faisabilité et l'acceptabilité du dépistage de l’infection à NG et CT chez les FEPE. Des données canadiennes suggèrent que les FEPE ne reçoivent pas toutes des soins prénatals à chaque trimestre.^{Note de bas de page 17} Dans l'ensemble, le dépistage pendant la grossesse peut être acceptable pour les FEPE,^{Note de bas de page 18} mais il peut y avoir un certain sentiment de stigmatisation lorsqu'on leur propose un dépistage et qu'il est perçu comme étant ciblé.^{Note de bas de page 19} Ce sentiment pourrait être atténué en proposant un dépistage universel.^{Note de bas de page 18}

Certaines données de la littérature indiquent qu'environ 80 % des FEPE font l'objet d'un dépistage^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 20} selon les recommandations de l'ASPC pour un " dépistage universel ", mais on ne sait pas si aucun dépistage pour certaines personnes est lié à une faible participation des FEPE ou à des taux plus faibles d'offre ou de prescription de tests dépistage par les fournisseurs de soins de santé. Les taux de dépistage semblent être similaires entre les différents fournisseurs de soins de santé (par exemple, les médecins de famille, les sages-femmes et les spécialistes en obstétrique et gynécologie).^{Note de bas de page 10Note de bas de page 20}

Mise en œuvre

Ces recommandations sont particulièrement importantes dans les milieux où la prophylaxie oculaire néonatale pour la prévention de la conjonctivite néonatale a été discontinuée ou pourrait l’être. Ces recommandations ne remplacent pas les recommandations visant à tester et à traiter les FEPE qui présentent des symptômes compatibles avec une infection à NG ou à CT ou après un contact sexuel avec une personne connue pour avoir une infection à NG ou à CT.

Les données probantes suggèrent que le dépistage de toutes les personnes pourrait éliminer la crainte de stigmatisation et de discrimination et normaliser la pratique du dépistage.^{Note de bas de page 18} De plus, le groupe de travail a convenu que le dépistage de toutes les FEPE pourrait être plus pratique que les efforts déployés par les cliniciens pour recueillir les facteurs de risque auprès des FEPE et de leurs partenaires. De plus, les taux de co-infection à NG et à CT sont élevés et le dépistage combiné de ces ITS pourrait contribuer à l'acceptabilité et à la faisabilité du dépistage.

Dans les milieux où les capacités des laboratoires sont limitées, la priorité pourrait être donnée au dépistage des FEPE présentant un risque élevé de ces infections au cours du premier trimestre (ou lors de la première visite prénatale), et au dépistage de toutes les FEPE à la fin du troisième trimestre. Lors de l’identification des PEPE qui présentent un risque élevé d’infection à NG et CT, des risques similaires à ceux des personnes âgées de moins de 25 ans pourraient être utilisés. Pour les résultats de test positifs, les fournisseurs de soins de santé pourraient continuer à expliquer aux FEPE le risque de résultats faux positifs.

Suivi et évaluation

Des paramètres seront utilisés pour suivre et évaluer prospectivement les données probantes liées aux recommandations en vue d'une éventuelle mise à jour ou réaffirmation de la (des) recommandation(s) si de nouvelles données probantes qui pourraient influencer l'orientation et la force des recommandations deviennent disponibles.

Limites

Aucun mécanisme n'a été mis en place pour obtenir la participation des parties prenantes, y compris la représentation des patients au sein du groupe de travail. Bien que l'ACMTS ait demandé à un groupe de patients d'évaluer l'importance relative des résultats, la liste des résultats (outcomes) ne comprenait pas la conjonctivite néonatale et la pneumonie néonatale.

Lacunes de la recherche

Dans le rapport d’ETS de l’ACMTS, il n’y a pas de données probantes publiées sur l'impact des stratégies de dépistage prénatal de NG ou de CT sur la prévention de la conjonctivite néonatale et de la pneumonie néonatale. En ce qui concerne la revue systématique sur l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources, les limites comprenaient le fait que la recherche documentaire n’a pas identifié les études pertinentes sur l'acceptabilité, la faisabilité et l'équité du moment de la répétition du dépistage universel (par exemple, au troisième trimestre ou à l'accouchement). De plus, elle n'a pas identifié des études pertinentes sur l'acceptabilité du dépistage prénatal de l’infection à NG chez les partenaires de FEPE.

Combler plusieurs lacunes de la recherche pourrait aider à déterminer s'il faut mettre à jour ou réaffirmer ces recommandations à l'avenir. Il est nécessaire de mener des études évaluant l'impact des stratégies de dépistage prénatal de l’infection à NG et à CT sur la prévention de la conjonctivite néonatale et de la pneumonie néonatale. De plus, des études comparatives sur le nombre et les taux (ou proportions) de FEPE ayant bénéficié d'un dépistage, d'un traitement, d'un test de contrôle et d'un nouveau dépistage aux niveaux local et provincial/territorial pourraient contribuer à éclairer les futures recommandations. De plus, des études supplémentaires sont nécessaires pour surveiller l'impact et les conséquences des résultats faux positifs. Également des études primaires sur l'acceptabilité, la faisabilité et l'équité du calendrier de répétition du dépistage universel sont nécessaires. Des informations sur l'incidence et la prévalence de NG et de CT chez les FEPE, de la conjonctivite néonatale et de la pneumonie néonatale à l’échelle nationale, ainsi que davantage d'études sur les conséquences néfastes de NG et de CT sur la grossesse sont également nécessaires.

Liste des abréviations

ACMTS

Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

ASPC

Agence de la santé publique du Canada

AVAQ

Années de vie ajustées en fonction de la qualité (en anglais : QALY)

CCN-ITSS

Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang

CN

Conjonctivite néonatale

CON

Conjonctivite néonatale à Chlamydia (en anglais Chlamydial ophthalmia neonatorum, soit CON)

CT

Chlamydia trachomatis

DCC

Déclaration du comité consultatif

ETS

Évaluation des technologies de la santé

FEPE

Femmes enceintes/personnes enceintes

GON

Conjonctivite néonatale à gonocoques (en anglais Gonococcal ophthalmia neonatorum, soit GON)

IC

Intervalle de confiance

ISSTDR

International Society for Sexually Transmitted Diseases Research

ITS

Infections transmissibles sexuellement

ITSS

Infections transmissibles sexuellement et par le sang

IUSTI

International Union against Sexually Transmitted Infections

NG

Neisseria gonorrhoeae

PCSP

Programme canadien de surveillance pédiatrique

RC

Rapport de cotes

RCa

Rapport de cotes ajusté

SD

Écart Type (en anglais Standard deviation, soit SD)

TOC

Test de contrôle (en anglais Test of cure, soit TOC)

USD

Dollar américain (en anglais United States Dollar)

Remerciements

Cette déclaration a été préparée par Shamila Shanmugasegaram/ASPC et le Groupe de travail sur le dépistage prénatal de Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis, avec le soutien de Nancy Santesso, au nom du CCN-ITSS. Elle a été approuvée par le CCN-ITSS en Octobre 2022.

Groupe de travail CCN-ITSS sur le dépistage prénatal de Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis

Membres : Annie-Claude Labbé (présidente), Jared Bullard, Gina Ogilvie et Mark H. Yudin

CCN-ITSS

Autres membres (votants) : Ian M. Gemmill (président), Troy Grennan (vice-président), William A. Fisher, Jennifer Gratrix, Todd F. Hatchette, Tim T. Y. Lau, Ed Lee, Petra Smyczek et Marc Steben.

Anciens membres du CCN-ITSS (sans droit de vote) : Max Chernesky, Ron Read, Joan Robinson et Ameeta Singh.

Représentants d'office (sans droit de vote) : Ibrahim Khan, Irene Martin et Tom Wong.

Agence de la santé publique du Canada (Secrétariat du CCN-ITSS)

Shamila Shanmugasegaram, Ulrick Auguste, Stacy Sabourin et Margaret Gale-Rowe

Contributeurs externes

Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé

Nancy Santesso (Université McMaster)

Réviseurs externes

Dr. Julie van Schalkwyk

Dr. Romain Mandel

Citation suggérée

Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang. Déclaration du comité consultatif (DCC) Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS). Recommandations relatives au dépistage de Neisseria Gonorrhoeae et de Chlamydia Trachomatis pendant la grossesse, mars 2023. Récupéré de : www.canada.ca/fr/sante-publique/services/maladies-infectieuses/sante-sexuelle-infections-transmissibles-sexuellement/lignes-directrices-canadiennes/comite-consultatif-national-itss/declarations/recommandations-relatives-depistage-chlamydia-trachomatis-neisseria-gonorrhoeae-pendant-grossesse.html

Correspondance

Secrétariat du CCN-ITSS : sti.secretariat-its@phac-aspc.gc.ca

Appendices

Annexe A. Diagramme de sélection des études pour les recherches documentaires initiales et les mises à jour sur l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources pour le dépistage prénatal de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae

Figure 1 - Équivalent textuel

La figure est un diagramme décrivant les étapes de la sélection des études. Le diagramme commence par la phase d'identification où 1 799 références provenant de bases de données et 2 références provenant d'autres sources ont été identifiés et 413 références en double ont été supprimées. Elle est suivie de la phase de sélection au cours de laquelle 1 388 références ont été examinées, 1 192 références ont été exclues, 196 articles ont été récupérés, 161 articles n'ont pas été trouvés, 35 articles ont été évalués pour éligibilité et 21 articles ont été exclus. Le diagramme se termine par la phase d'inclusion où 14 études et les rapports de celles-ci ont été inclus dans la revue.

Annexe B. Caractéristiques des études et résultats sur l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources pour le dépistage prénatal de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae

Annexe C. Interprétation des recommandations fortes et conditionnelles

Les recommandations sont qualifiées de "fortes" ou "conditionnelles" selon l'approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Les termes “le groupe d'experts recommande" sont utilisés pour les recommandations fortes, et "le groupe d'experts suggère" pour les recommandations conditionnelles. Le tableau ci-dessous présente l'interprétation GRADE des recommandations fortes et conditionnelles par les patients, les cliniciens, les responsables des politiques de santé et les chercheurs.

Interprétation des recommandations fortes et conditionnelles.

Implications pour :	Recommandation forte	Recommandation conditionnelle
Patients	La plupart des personnes dans cette situation voudraient suivre le plan d'action recommandé, et seule une petite proportion ne le voudrait pas.	La majorité des personnes dans cette situation voudraient suivre le plan d'action suggéré, mais beaucoup ne le voudraient pas. Les outils d’aide à la décision peuvent être utiles pour aider les patients à prendre des décisions conformes à leurs risques individuels, leurs valeurs et préférences.
Cliniciens	La plupart des personnes devraient suivre le plan d'action recommandé. Des outils d’aide à la décision formels ne devraient pas être nécessaires pour aider les patients à prendre des décisions conformes à leurs valeurs et à leurs préférences.	Différents choix seront appropriés pour chaque patient; les cliniciens doivent aider chaque patient à prendre une décision pour sa prise en charge conforme à ses valeurs et à ses préférences. Les outils d’aide à la décision peuvent être utiles pour aider les personnes à prendre des décisions consistantes avec leurs risques individuels, valeurs et préférences.
Décideurs politiques	La recommandation peut être adoptée comme politique dans la plupart des situations. Le respect de cette recommandation, conformément à la directive, pourrait être utilisé comme un critère de qualité ou un indicateur de performance.	L'élaboration des politiques devra faire l’objet d’un débat approfondi et impliquer les diverses parties prenantes. Les mesures de performance devraient évaluer si la prise de décision est appropriée.
Chercheurs	La recommandation est soutenue par des recherches crédibles ou d'autres jugements convaincants qui rendent des recherches supplémentaires peu susceptibles de modifier la recommandation. Il arrive qu'une recommandation forte soit basée sur une certitude faible ou très faible des données probantes. Dans de tels cas, des recherches supplémentaires peuvent fournir des informations importantes qui modifient les recommandations.	La recommandation est susceptible d'être renforcée (pour de futures mises à jour ou adaptation futures) par des recherches supplémentaires. Une évaluation des conditions et des critères (ainsi que des jugements connexes, des données issues de la recherche et des considérations supplémentaires qui ont déterminé la recommandation conditionnelle (plutôt que forte) aidera à identifier les lacunes possibles dans la recherche.

Annexe D. Cadre décisionnel GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)

Question

Quelle stratégie de dépistage devrions-nous recommander pour les femmes enceintes/personnes enceintes afin de prévenir les résultats indésirables liés aux infections à Chlamydia trachomatis (CT) et à Neisseria Gonorrhoeae (NG)?

Problème : Stratégie de dépistage optimale des infections à CT et à NG pendant la grossesse

Option : Une stratégie de dépistage alternative

Comparaison : Une stratégie de dépistage différente

• En 2010, l’ASPC a recommandé
  • Toutes les personnes enceintes devraient être évaluées pour les facteurs de risque d’ITS avant et pendant la grossesse. Toute personne présentant des facteurs de risque continu de contracter une ITS pendant la grossesse devrait être prise en considération pour répéter le dépistage à chaque trimestre.
  • Les recommandations nationales préconisent le dépistage de C. trachomatis au début de la grossesse. Un nouveau dépistage devrait être effectué au troisième trimestre pour les personnes présentant un risque continu d’acquisition d’ITS.

Principaux résultats :

1. Nombre/pourcentage d'infections à CT et (ou) à NG détectées lors du dépistage (y compris les nouvelles infections ou les infections répétées)
   Critère de substitution: nombre de femmes traitées pour une infection
   Critères de substitution: vrais positifs/faux négatifs et faux positifs/vrais négatifs
2. Résultats obstétriques (naissances prématurées et mortinaissances)
3. Nombre de femmes refusant le dépistage
4. Anxiété/peurs
5. Nombre/pourcentage de conjonctivite néonatale
6. Nombre/pourcentage de pneumonies néonatales

Milieu : Soins prénatals et obstétriques au Canada

Perspective : Santé publique

Contexte : Au Canada, les infections à CT et à NG sont les infections transmises sexuellement (ITS) les plus fréquemment déclarées. Entre 2010 et 2019, les taux de cas déclarés d’infection à CT et à NG ont augmenté de 33.1 % et de 181.7 %, respectivement.^{Note de bas de page 1} En 2019, 139 386 cas d’infection à CT et 35 443 cas d’infection à NG ont été déclarés au Canada, ce qui correspond à des taux de 370,8 et 94,3 cas pour 100 000 personnes, respectivement.^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}

Chez les femmes, les infections à CT et à NG sont souvent asymptomatiques, mais une détection et un traitement précoces pourraient prévenir les complications potentielles, la transmission sexuelle et la transmission aux nouveau-nés pendant la période périnatale.^{Note de bas de page 3}

En 2010, l'ASPC a recommandé que toutes les femmes enceintes soient évaluées pour les facteurs de risque d'ITS avant et pendant la grossesse. Toute femme présentant des facteurs de risque continus de contracter une ITS pendant la grossesse devrait faire l’objet d’un nouveau dépistage à chaque trimestre.^{Note de bas de page 6} En 2010, l'ASPC a également recommandé de procéder au dépistage de C. trachomatis au début de la grossesse. Un nouveau dépistage devrait être effectué au troisième trimestre chez les femmes présentant un risque continu d'acquisition d'ITS.^{Note de bas de page 6Note de bas de page 7}

Étant donné l'augmentation des taux de cas déclarés d’infection à CT et à NG dans la population générale et des taux sous-optimaux de dépistage prénatal d’infection à CT et à NG au Canada,^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 20} le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) a examiné la recommandation de l'ASPC sur le dépistage prénatal des infections à CT et NG.

Conflit d'intérêts : Aucun

Évaluation

Problème

Le problème est-il une priorité?

Données de la recherche

Au Canada, les infections à CT et à NG sont les ITS les plus fréquemment déclarées. Entre 2010 et 2019, les taux de cas déclarés d’infection à CT ont augmenté de 33,1 % et ceux d’infection à NG de 181,7.^{Note de bas de page 1} En 2019, 139 386 cas d’infection à CT et 35 443 cas d’infection à NG ont été déclarés au Canada, ce qui correspond à des taux de 370,8 et 94,3 cas pour 100 000 personnes, respectivement.^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2}

En 2019, les taux d’infection à CT les plus élevés ont été observés chez les habitants des territoires canadiens (Yukon, Territoires du Nord-Ouest et Nunavut avec respectivement 757,0, 1 901,0 et 3 876,8, cas pour 100 000 personnes.^{Note de bas de page 1}

Depuis 2010, les taux les plus élevés d’infection à NG ont été observés chez les habitants du Nunavut et des Territoires du Nord-Ouest, avec des taux supérieurs à 1 000 cas pour 100 000 personnes en 2019.^{Note de bas de page 1} En 2019, le Manitoba avait le troisième taux le plus élevé de NG, avec 272,5 cas pour 100 000 personnes.^{Note de bas de page 1}

Chez les femmes, les taux d’infection à CT ont systématiquement été les plus élevés chez celles âgées de 15 à 24 ans depuis 2010 au Canada. En 2019, les taux d’infection à NG les plus élevés chez les femmes ont été observés chez celles âgées de 15 à 29 ans.^{Note de bas de page 1} Au Canada, il y a eu 372 038 naissances vivantes en 2019.^{Note de bas de page 16} AComme indiqué dans le tableau 1, parmi toutes les femmes (enceintes ou non) ayant une infection à CT confirmée en 2019, 62,8 % étaient âgées de 15 à 24 ans; la proportion correspondante pour l'infection à NG était de 42,8 %.^{Note de bas de page 2} Parmi toutes les femmes ayant donné naissance à un enfant vivant en 2019, 11,8 % étaient âgées de 15 à 24 ans.^{Note de bas de page 16}

Tableau 1. Nombre de cas d’infection à CT et à NG, distribution des infections et taux (pour 100 000 personnes-années) de cas déclarés de CT et de NG chez les femmes, et nombre et distribution des naissances vivantes, par groupe d'âge au Canada, 2019

	CT			NG			Naissances vivantes
Âge	n	Distribution	Taux (pour 100 000)	n	Distribution	Taux (pour 100 000)	n	Distribution
<15	Non disponible			Non disponible			64	0,02%
15-19	20 630	25,8%	2000.36	1 935	16,2%	187.62	6 385	1,7%
20-24	29 664	37,0%	2507.93	3 181	26,6%	268.94	37 574	10,1%
25-29	14 838	18,5%	1166.36	2 710	22,6%	213.02	102 823	27,6%
30-39	11 045	13,8%	428.38	2 947	24,6%	114.30	209 058	56,2%
40-59	3 932	4,9%	77.54	1 195	10,0%	23.56	16 062	4,3%
Inconnu							72	0,02%
Total	80 109	100%		11 968	100%		372 038	100%

Les données de surveillance des infections à CT et NG chez les femmes enceintes ne sont pas disponibles à l’échelle nationale au Canada. En 2019, chez les nourrissons de moins d'un an, 29 cas d’infection à CT et 8 cas d’infection à NG ont été déclarés au Système canadien de surveillance des maladies à déclaration obligatoire, ce qui correspond à des taux de 7,8 et 2,2 pour 100 000 personnes, respectivement.^{Note de bas de page 2}

Chez les femmes, les infections à CT et à NG sont souvent asymptomatiques, mais la détection et le traitement précoces de ces ITS pourraient prévenir les complications potentielles, la transmission sexuelle et la transmission aux nouveau-nés pendant la période périnatale. La conjonctivite néonatale (CN) désigne une conjonctivite survenant dans les quatre premières semaines de vie^{Note de bas de page 34} et peut entraîner une déficience visuelle. Aux États-Unis, la conjonctivite néonatale gonococcique (GON) représente moins de 1 % des cas déclarés de CN et la conjonctivite néonatale à chlamydia (CON) représente de 2 % à 40 %.^{Note de bas de page 35} Pendant l'accouchement, une infection à NG non traitée pourrait entraîner un risque de 30 % de développer une GON^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5} et une CT non traitée pourrait entraîner un risque de 30 à 50 % de développer une CON et un risque de 10 à 20 % de développer une pneumonie à chlamydia.^{Note de bas de page 36} Au Canada, la surveillance nationale de la CN a été interrompue en 2000. Le système canadien de surveillance des maladies à déclaration obligatoire manque d'informations sur les cas de GON, de CON et de pneumonie néonatale.

Adhésion aux lignes directrices de dépistage :

En 2010, l'ASPC a recommandé que toutes les femmes enceintes soient évaluées pour les facteurs de risque d'ITS avant et pendant la grossesse. Toute femme présentant des facteurs de risque continus de contracter une ITS pendant la grossesse devrait faire l’objet d’un nouveau dépistage à chaque trimestre.^{Note de bas de page 6} En 2010, l'ASPC a également recommandé de procéder au dépistage de C. trachomatis au début de la grossesse. Un nouveau dépistage devrait être effectué au troisième trimestre chez les femmes qui présentent un risque continu de contracter une ITS.^{Note de bas de page 6Note de bas de page 7} Dans les recommandations, les groupes à risque élevé comprennent les personnes de moins de 25 ans. Des études canadiennes montrent que les taux de dépistage prénatal de CT et de NG sont sous-optimaux, environ 15 % à 22 % des personnes enceintes n'ayant pas subi au moins un dépistage pour ces infections.^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 20} Étant donné l'augmentation des taux de cas déclarés d’infection à CT et à NG dans la population générale et des taux sous-optimaux de dépistage prénatal des infections à CT et à NG au Canada, le CCN-ITSS a examiné la recommandation de l'ASPC sur le dépistage prénatal des infections à CT et à NG.

Jugement

• Non
• Probablement pas
• Probablement oui
• Oui
• Variable
• Ne sait pas

Effets souhaitables

Quelle est l’ampleur des effets souhaitables anticipés?

Données de la recheche

Le rapport d'évaluation des technologies de la santé de l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ETS de l'ACMTS, 2018; recherche documentaire actualisée en 2020) n'a identifié aucune étude répondant aux critères de sélection concernant les effets du dépistage prénatal de l’infection à NG et à CT sur la CN ou la pneumonie néonatale. Après la discussion du groupe de travail, la liste des études incluses (total=10) dans l'ETS a été vérifiée pour obtenir des informations sur les résultats de la morbidité infantile (c'est-à-dire la CN et la pneumonie). Aucune donnée probante n'a été identifiée.

Données probantes supplémentaires dans la littérature

Quelques études canadiennes ont été identifiées dans la littérature. Les études de Boisvert et coll. (2021)^{Note de bas de page 37} et Ivensky et coll. (2021)^{Note de bas de page 20} ont été identifiées au moyen d’une recherche documentaire ciblée, et l'étude de Vainder et coll. (2019)^{Note de bas de page 10} a été repérée dans le cadre d'une revue systématique menée sur l'acceptabilité, la faisabilité, l'équité et l'utilisation des ressources/coût-efficacité du dépistage prénatal de l’infection à CT et à NG pour appuyer l'élaboration des recommandations. Ces articles ont été publiés après la parution du rapport d'ETS de l'ACMTS en novembre 2018. À l'été 2020, l'ACMTS a actualisé la recherche documentaire pour les parties du rapport d'ETS relatives à la revue clinique, à l'analyse économique et aux expériences et perspectives des patients et n'a rapporté aucune nouvelle preuve documentaire pertinente. Les études de Boisvert et coll. (2021)^{Note de bas de page 37} et de Vainder et coll. (2019)^{Note de bas de page 10} pourraient avoir été exclues par l'ACMTS puisqu’il ne s'agissait pas d'études comparatives.

Cas de CN:

Boisvert et coll. (2021)^{Note de bas de page 37} ont mené une enquête mensuelle auprès de plus de 2 700 pédiatres et sous-spécialistes en pédiatrie par l’entremise du Programme canadien de surveillance pédiatrique (PCSP) et ont évalué la proportion de GON et de CON chez les nourrissons dont les mères avaient bénéficié d’un dépistage et d’un traitement pendant la grossesse et chez les nourrissons ayant reçu une prophylaxie oculaire. Les résultats comprenaient 12 cas de CN entre novembre 2018 et octobre 2020. Les limites des données comprennent la sous-représentation des infections dans la population, car les pédiatres et les sous-spécialistes en pédiatrie participent au PCSP sur une base volontaire, et la représentation du Québec était limitée. De plus, les hypothèses de la recommandation de la SCP étaient que l'adhésion au dépistage et au traitement des femmes infectées était parfaite, ce qui n'est actuellement pas le cas^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 20}

Dépistage et prévalence des infections pendant la grossesse :

Tableau 2. Résumé des études canadiennes sur le dépistage prénatal des infections à CT et à NG

Étude	Population	Année de l'étude	Nombre de personnes dépistées	Prévalence des infections pendant la grossesse
Poliquin et coll. (2016)Note de bas de page 9	Naissances vivantes au Manitoba	2011 à 2014	78% (45 601/58 488) ont eu au moins un test de dépistage prénatal pour CT et NG.	5,5% (n=2 489) de toutes les naissances ont eu un résultat positif au test de dépistage de CT ou de NG pendant la grossesse.
Vainder et coll. (2019)Note de bas de page 10	Hôpital de soins tertiaires à Toronto	Période de six mois en 2015-2016	85% (1 034/1 220) ont bénéficié d’un dépistage au moins une fois pendant la grossesse.	Sur 1 036 personnes enceintes qui ont été testées, il y a eu 11 (1,1 %) cas de CT et aucun cas de NG.
Ivensky et coll. (2021)Note de bas de page 20	Nouveau-nés d'au moins 19 semaines de gestation; hôpital de soins tertiaires à Montréal.	Avril 2015 à mars 2016	82% (2 206/2 688) ont été dépistés au moins une fois avant le jour de l'accouchement.	Une infection a été détectée chez 46/2 206 (2,1%) des femmes dépistées (42 avaient une infection à CT, deux avaient une infection à NG et deux étaient co-infectées). Les femmes de moins de 25 ans étaient plus susceptibles de présenter une infection par à CT (29/296; 9,8 %; IC 95 % : 6,7 %-13,8 %) que celles âgées de ≥25 ans (15/1 910; 0,8 %; IC 95 % : 0,4 %-1,3 %; p<0,001). La prévalence de l'infection à NG était également significativement plus élevée chez les femmes plus jeunes (1,0 % vs 0,05 %; p<0,001).

Test de contrôle et nouveau dépistage :

Tableau 3. Nombre de femmes atteintes d’une infection qui ont été traitées, ont eu un test de contrôle et qui ont fait l'objet d'un nouveau dépistage plus tard au cours de la grossesse.

Étude	Nombre d'infections	Traitement documenté	Test de contrôle (TOC)	Nouveau dépistage
Poliquin et coll. (2016)Note de bas de page 20	2489	S.O.	71,4 % ont eu un test de contrôle TOC (défini comme un test de dépistage (de détection) de CT/NG négatif documenté 30 jours ou plus après un test positif).	25 % (623/2489) de toutes les personnes dont le test était positif pendant la grossesse ont fait l’objet d’un nouveau dépistage au cours du troisième trimestre.
Ivensky et coll. (2019)Note de bas de page 11Table 1 note *	CT : 43 NG : 4	CT : 39 (91%) NG : 4	Parmi les femmes atteintes d’une infection à CT, 31 (72%) ont eu un test de contrôle, qui s’est révélé positif chez 4 (13%) d’entre elles. Toutes les femmes ayant obtenu un résultat positif au dépistage de NG ont été traitées et ont eu un test de contrôle négatif.	Taux de dépistage parmi les 45 femmes positives (3-6 mois après le traitement) : 16 (36%) ont fait l'objet d'un nouveau dépistage avant l'accouchement; 3 (7%) ont fait l'objet d'un nouveau dépistage après l'accouchement, dont 2 étaient positives pour CT (et avaient un test de contrôle négatif 4-5 mois auparavant).
Table 3 Notes Table 3 Note * L'article publié par Ivensky et coll. (2021)Note de bas de page 10 ne fait pas état des résultats et du suivi des femmes atteintes d’une infection. Cependant, des résultats préliminaires ont été présentés au congrès mondial sur les ITS et le VIH de 2019 : Réunion conjointe de 23rd International Society for STD Research (ISSTDR) & 20th International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI)l à Vancouver, Colombie-Britannique, Canada en 2019.Note de bas de page 13Note de bas de page 38 Retour à la référence de la note * du tableau 3

Ivensky et coll. (2021)^{Note de bas de page 20}: Parmi les personnes ayant reçu un résultat initial négatif, 35/267 (13,1 %; IC 95 % 9,3 %-17,8 %) des femmes de moins de 25 ans et 122/1 863 (6,6 %; IC 95 % 5,5 %-7,8 %; p<0,001) des femmes de 25 ans et plus ont été testées de nouveau. Une infection subséquente a été détectée chez 4/35 (11%) femmes, toutes âgées de moins de 25 ans.

Avec un taux de dépistage de 82 % et des estimations de prévalence de 2,0 % pour l’infection à CT et de 0,2 % pour l’infection à NG, les chercheurs ont extrapolé que, pour l'ensemble de la province de Québec, 300 infections à CT et 30 infections à NG seraient manquées chaque année. Avec des taux de transmission verticale à l'œil de 30 % pour l’infection à CT et de 40 % pour l’infection à NG, sans prophylaxie oculaire universelle à l'accouchement, on s'attendrait à ce que 102 nouveau-nés soient atteints de CON et de GON au Québec chaque année.^{Note de bas de page 4}

Modélisation :

Une modélisation a été réalisée pour montrer les conséquences du dépistage par rapport à aucun dépistage sur les résultats prénatals et néonatals d'intérêt. Les résultats montrent que le dépistage de toutes les femmes enceintes au cours du premier et du troisième trimestre présente de plus grands avantages.

Jugement

• Insignifiante
• Petite
• Modérée
• Grande
• Variable
• Ne sait pas

Effets indésirables

Quelle est l’ampleur des effets indésirables anticipés?

Données de la recherche

L'ETS de l'ACMTS n’a fait état d'aucune donnée probante sur l'anxiété ou la peur de subir un test de dépistage par quelle que soit la méthode ou la stratégie utilisée. Après la discussion du groupe de travail, la liste des études incluses (total=10) dans l'ETS a été examinée pour y trouver des informations sur les faux positifs et les faux négatifs. Aucune donnée probante n'a été identifiée.

Une modélisation a été réalisée pour montrer les conséquences du dépistage par rapport à aucun dépistage sur les résultats prénatals et néonatals d'intérêt. Des préjudices négligeables ont été constatés avec les stratégies prévoyant un dépistage pendant la grossesse.

Jugement

• Grande
• Modérée
• Petite
• Insignifiante
• Variable
• Ne sait pas

Certitude des données

Quel est le degré global de certitude des données sur les effets?

Données de la recherche

Les données issues de la modélisation ont été évaluées comme ayant un degré de certitude faible. Le groupe de travail a convenu que les hypothèses et les données de l'analyse primaire sont fondées sur les meilleures preuves disponibles concernant la prévalence, les taux d'infection, la prise en charge et les résultats du traitement.

Jugement

• Très faible
• Faible
• Modéré
• Élevé
• Aucune étude incluse

Valeurs

Y a-t-il une incertitude ou une variabilité importante quant à la valeur que les personnes accordent aux principaux résultats?

Données de la recherche

Résultat	Importance relative
Nombre/pourcentage d'infections à CT et/ou à NG positives détectées lors du dépistage Inclut les nouvelles infections ou les infections répétées Critère de substitution: nombre de femmes traitées pour une infection. Critères de substitution: vrais positifs/faux négatifs et faux positifs/vrais négatifs	Important
Résultats obstétriques (naissances prématurées et mortinaissances)	Important
Nombre de femmes refusant le dépistage	Important
Anxiété/peurs	Important
Nombre/pourcentage de conjonctivite néonatale	Critique
Nombre/pourcentage de conjonctivite néonatale	Critique

Jugement

• Incertitude ou variabilité importante
• Incertitude ou variabilité possiblement importante
• Probablement aucune incertitude ou variabilité importante
• Aucune incertitude ou variabilité importante

Équilibre entre les effets

L'équilibre entre les effets souhaitables et indésirables favorise-t-il l'intervention ou la comparaison?

Données de la recherche

Le groupe de travail a convenu que le dépistage au premier et au troisième trimestre présente probablement plus d'avantages que d'inconvénients.

Jugement

• Favorise la comparaison
• Favorise probablement la comparaison
• Ne favorise ni l'intervention ni la comparaison
• Favorise probablement l'intervention
• Favorise l'intervention
• Variable
• Ne sait pas

Rapport coût-efficacité

Le rapport coût-efficacité de l'intervention favorise-t-il l'intervention ou la comparaison?

Données de la recherche

Données probantes sur les modèles de coût-efficacité dans la littérature

L'ETS de l'ACMTS n’incluait pas de revue systématique portant spécifiquement sur l'utilisation des ressources pour le dépistage prénatal de CT ou de NG. Le Secrétariat a effectué une revue systématique sur l'utilisation des ressources en combinant la stratégie de recherche documentaire GRADE propre à ce domaine, avec la stratégie de recherche documentaire de la revue clinique utilisée dans l'ETS de l'ACMTS. Les sources d'information, dont les bases de données électroniques MEDLINE^® All, Embase et Cochrane CENTRAL (janvier 2003 - janvier 2021), ont été consultées afin de trouver des études évaluant l'utilisation des ressources de toute stratégie de dépistage de CT et/ou de NG chez les femmes enceintes âgées de 12 ans et plus. Parmi les 1 388 références identifiées, trois évaluations économiques sur l'utilisation des ressources/les coûts répondaient aux critères d'inclusion.

Les résultats :

En général, le dépistage de l’infection à CT chez toutes les femmes enceintes permet de réaliser des économies nettes par rapport à aucun dépistage.

En Australie, Ong et coll. (2016)^{Note de bas de page 27} ont évalué le rapport coût-efficacité du dépistage de CT chez toutes les personnes enceintes de 16 à 25 ans par rapport au dépistage sélectif ou à aucun dépistage en utilisant un horizon temporel de 12 mois et du point de vue du tiers payeur. Avec une estimation de la prévalence de CT de 3 %, le dépistage de toutes les personnes enceintes de 16 à 25 ans lors de leur première visite prénatale par rapport à aucun dépistage était rentable, car il coûterait au système de santé 1 641 dollars australiens (AUD) par cas d’infection à CT détectée et traitée, et 34 931 AUD par année de vie ajustée en fonction de la qualité (AVAQ gagnée. Le dépistage de toutes les femmes enceintes de 16 à 25 ans, comparativement à aucun dépistage, permettrait de réaliser des économies lorsque la prévalence de l’infection à CT est supérieure à 11 %. Avec une estimation de la prévalence de l’infection à CT de 3 %, le dépistage de toutes les femmes enceintes de 16 à 25 ans par rapport au dépistage sélectif coûterait au système de santé 5 448 AUD par cas d’infection à CT détectée et traitée, et 116 213 AUD par AVAQ gagnée. Le dépistage de toutes les femmes enceintes de 16 à 25 ans était rentable par rapport au dépistage sélectif lorsque la prévalence d’infection à CT était supérieure à 5 %.

Aux Pays-Bas, Rours et coll. (2016)^{Note de bas de page 30} ont analysé le rapport coût-efficacité du dépistage prénatal de l’infection à CT chez toutes les personnes enceintes d'un point de vue sociétal (inclusion des coûts non médicaux [indirects] dus aux pertes de production). Dans l'analyse du scénario de référence, ils ont estimé à 527 900 € la détection et le traitement de l’infection à CT pour 1 000 personnes enceintes et leurs partenaires. Les coûts médicaux évités ont été estimés à 626 800 €. Dans l'analyse de sensibilité, les économies nettes se sont maintenues avec des coûts de test allant jusqu'à 22 € (prix du test 19 €) pour une série d'hypothèses sous-jacentes. Dans les analyses de scénario et probabilistes, les économies ont augmenté avec un dépistage ciblé pour les personnes de 30 ans et moins ou lors des premières grossesses seulement.

Aux États-Unis, Ditkowski et coll. (2017)^{Note de bas de page 22} ont évalué le rapport coûts-avantages du dépistage de l’infection à CT chez toutes les personnes enceintes de 15 à 24 ans par rapport à aucun dépistage en utilisant un horizon temporel de 12 mois et du point de vue d'un tiers payeur dans un milieu à morbidité élevée. Il a été prouvé que le dépistage offrait des économies nettes de coûts lorsque les estimations de prévalence étaient supérieures à 16,9 %. Avec une estimation de la prévalence de 6,7 %, l'augmentation nette des dépenses a été estimée à 142 666 014 millions de dollars américains (USD) (22,14 USD par personne) avec 204 630 cas d’infection à CT traités.

Les études qui répondaient aux critères d'inclusion de la revue systématique portaient uniquement sur le dépistage prénatal de l’infection à CT et elles ont été publiées dans des pays autres que le Canada. Le rapport coût-efficacité du dépistage par rapport à aucun dépistage semblait être influencé par la prévalence - meilleur rapport coût-efficacité avec une prévalence croissante. D'après la recherche documentaire exhaustive, il ne semble pas y avoir d'information provenant de ces études sur l'intensification du dépistage qui répondait aux critères d'inclusion.

Une modélisation a été effectuée pour montrer les conséquences du dépistage au cours de différents trimestres par rapport à aucun dépistage sur les résultats prénatals et néonatals d'intérêt. Veuillez consulter le tableau 1 de la déclaration du CCN-ITSS pour connaître les résultats de la modélisation. Le Comité a convenu que les coûts par AVAQ pour le dépistage de toutes les personnes au premier et au troisième trimestre, ou pour le dépistage ciblé au premier trimestre étaient relativement acceptables et que, pour la plupart des analyses modélisées, ils étaient rentables.

Jugement

• Favorise la comparaison
• Favorise probablement la comparaison
• Ne favorise ni l'intervention ni la comparaison
• Favorise probablement l'intervention
• Favorise l'intervention
• Variable
• Aucune étude incluse

Équité

Quel serait l'impact sur l'équité en matière de santé?

Données de la recherche

L'ETS de l'ACMTS n’incluait pas de revue systématique portant spécifiquement sur l'équité du dépistage prénatal de CT ou de NG. Le Secrétariat a effectué une revue systématique sur l'équité en combinant la stratégie de recherche documentaire GRADE propre à ce domaine avec la stratégie de recherche documentaire de la revue clinique utilisée dans l'ETS de l'ACMTS et en incluant des études quantitatives et qualitatives. Les sources d'information, dont les bases de données électroniques MEDLINE^® All, Embase et Cochrane CENTRAL (janvier 2003 - janvier 2021), ont été consultées afin de trouver des études évaluant l'équité (p. ex. l'âge, le niveau d'instruction, le niveau de revenu, le statut socioéconomique, la couverture d'assurance-maladie, la race ou l'origine ethnique, la religion et l'emplacement géographique) de toute stratégie de dépistage de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG chez les personnes enceintes âgées de 12 ans ou plus. La définition suivante de l'équité par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a été utilisée pour cette revue systématique : " l'absence de différences évitables, injustes ou remédiables entre des groupes de personnes, que ces groupes soient définis socialement, économiquement, démographiquement ou géographiquement ou par d'autres moyens de stratification. L'équité en santé ou l'équité en matière de santé implique qu’idéalement tout le monde devrait avoir une chance équitable d'atteindre son plein potentiel de santé et que personne ne devrait être désavantagé dans la réalisation de ce potentiel".^{Note de bas de page 39} Sur les 1 388 références identifiées dans la revue systématique, quatre articles ont fait état de la faisabilité/accessibilité et de l'équité du dépistage prénatal de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG.

Les résultats :

La répétition du dépistage universel dans une population présentant une prévalence élevée de CT et de NG pourrait améliorer le rendement de détection par rapport au dépistage ciblé. Miller et coll. (2003)^{Note de bas de page 25} ont examiné l’infection à NG chez 751 personnes enceintes participant à un programme prénatal communautaire dans une région mal desservie de Louisiane, aux États-Unis. Parmi les personnes enceintes de 19 ans et moins, 23 (7,2 %) ont obtenu un résultat positif lors du test initial et 11 (3,5 %) ont obtenu un résultat positif uniquement lors du test ultérieur. Parmi celles de 20 ans et plus, 15 (3,5 %) ont obtenu un résultat positif lors du test initial et 8 (1,8 %) ont obtenu un résultat positif uniquement lors du test ultérieur.^{Note de bas de page 25} Dans une autre étude, Miller et coll. (2005)^{Note de bas de page 26} ont évalué l’infection à CT chez 752 personnes enceintes participant à un programme prénatal communautaire dans une région mal desservie des États-Unis. Les personnes enceintes de 19 ans ou moins présentaient des taux d’infection à CT significativement plus élevés que celles âgées de 20 ans ou plus (rapport de cotes [RC] 2,19, IC 95 % 1,44-3,23; p<0,001) au moment du test initial. Parmi celles dont le test initial était négatif, les personnes enceintes de 19 ans ou moins présentaient des taux de CT significativement plus élevés que celles de 20 ans ou plus lors du test de suivi à 34 semaines (rapport de cotes [RC] 4,24, IC 95 % 1,85-9,74; p<0,001). Les chercheurs ont noté que huit infections auraient été manquées si les dépistages subséquents avaient été limités aux personnes de 19 ans et moins.^{Note de bas de page 26}

Un dépistage ciblé fondé sur plus d'un critère pourrait améliorer le rendement. Chen et coll. (2009)^{Note de bas de page 21} ont examiné l’infection à CT chez 987 personnes enceintes âgées de 16 à 25 ans dans quatre grands services prénatals en Australie et ont constaté que le fait d'avoir eu plus d'un partenaire sexuel au cours de la dernière année (RC ajusté 11,5, IC à 95 % 7,1-18,5) était associé à l'infection à CT. Les chercheurs ont noté que le dépistage limité aux personnes enceintes ayant déclaré avoir eu plus d'un partenaire sexuel au cours de la dernière année aurait permis de détecter 44 % des cas d’infection à CT chez les 16 à 25 ans et aurait exigé que seulement 7 % des personnes soient dépistées. L'ajout des personnes enceintes de 20 ans et moins aurait nécessité le dépistage de 27 % des personnes et la détection de 72 % des cas d’infection à CT.^{Note de bas de page 21}

Les personnes enceintes qui reçoivent des soins prénatals pourraient être plus susceptibles de bénéficier d'un test de dépistage de l’infection à CT. Dans une étude sur l’infection à CT chez 1 155 personnes qui étaient enceintes au cours des 12 derniers mois ou au moment de l'entrevue aux États-Unis, celles qui ont déclaré avoir reçu des soins prénatals (RC ajusté 2,10, IC à 95 % 1,35-3,28) étaient significativement plus susceptibles de recevoir un test de dépistage de l’infection à CT que les personnes qui n'avaient pas reçu de soins prénatals. Les personnes nées à l’extérieur des États-Unis (RC ajusté 0,35, IC à 95 % 0,19-0,64) étaient significativement moins susceptibles de recevoir un test CT que celles nées aux États-Unis.^{Note de bas de page 23} Au Canada, les résultats de l'Enquête sur l'expérience de la maternité chez les mères âgées de 15 ans et plus ont montré que la prévalence des soins prénatals inadéquats était de 18,9 %, avec les estimations les plus élevées au Nunavut (28,8 %) et dans les Territoires du Nord (24,9 %). En outre, les mères immigrantes étaient plus susceptibles de recevoir des soins prénatals inadéquats que les personnes nées au Canada (OR 1,40, IC à 95 % 1,13-1,74; 29).^{Note de bas de page 17}

Le Comité a convenu que dans certaines populations, le dépistage peut être inférieur à celui de la population générale, et qu'il serait donc important de communiquer clairement afin de pouvoir offrir un dépistage à tous au premier et au troisième trimestre.

Jugement

• Réduit
• Probablement réduit
• Probablement pas d'impact
• Probablement augmenté
• Augmenté
• Variable
• Ne sait pas

Acceptabilité

L'intervention est-elle acceptable pour les principales parties prenantes?

Données de la recherche

L'ETS de l'ACMTS n’incluait pas de revue systématique portant spécifiquement sur l'acceptabilité du dépistage prénatal de l’infection à CT ou de l’infection à NG. De plus, la section de l'ETS de l'ACMTS consacrée aux préférences et aux expériences des patients comprenait uniquement des études qualitatives. Le Secrétariat a effectué une revue systématique sur l'acceptabilité en combinant la stratégie de recherche documentaire GRADE propre à ce domaine avec la stratégie de recherche documentaire de la revue clinique utilisée dans l'ETS de l'ACMTS et en incluant des études quantitatives et qualitatives. Les sources d'information, dont les bases de données électroniques MEDLINE^® All, Embase et Cochrane CENTRAL (janvier 2003 - janvier 2021), ont été consultées dans le but de trouver des études évaluant l'acceptabilité de toute stratégie de dépistage de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG chez les personnes enceintes âgées de 12 ans et plus. Sur les 1 388 références identifiées, cinq études ont fait état de l'acceptabilité du dépistage prénatal de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG.

Les résultats :

Personnes enceintes :

En général, les fournisseurs enceintes acceptent le dépistage et préfèrent les méthodes de prélèvement non invasives de CT. Pimenta et coll. (2003)^{Note de bas de page 29} ont évalué l'acceptabilité d'un dépistage opportuniste de CT (quel que soit l'objet de la visite) à l'aide d'échantillons d'urine chez des femmes âgées de 16 à 24 ans dans divers milieux de soins de santé de deux autorités sanitaires du Royaume-Uni. Dans l'une des autorités sanitaires, le dépistage a été proposé à 66% (15 781/24 000) de la population féminine éligible, dont 76% (11 999/15 781) ont accepté le test. Dans l'autre autorité sanitaire, 45% (5861/12 900) de la population féminine s'est vu proposer un test de dépistage, dont 84% (4931/5861) ont accepté le test. Dans les deux autorités sanitaires, les taux étaient les plus élevés dans les cliniques de médecine génito-urinaire (97% et 92%) et les plus bas dans les cliniques de planification familiale (54% et 68%) et les cliniques d'interruption de grossesse (55% et 38%). Les auteurs ont noté que l'offre de dépistage opportuniste et la méthode de dépistage étaient universellement acceptables. Les principaux facteurs influençant la décision d'accepter le dépistage étaient la nature non invasive du test et du traitement, le désir de protéger la fertilité future et la nature expérimentale du programme de dépistage.

Dans une étude portant sur 209 personnes ayant fait une fausse couche dans un hôpital d'Écosse (Royaume-Uni), la majorité a accepté le dépistage de l’infection à CT. Lorsqu'on leur a demandé d'indiquer leur méthode de dépistage préférée, 4/140 (3%), 61/207 (30%) et 144/207 (70%) personnes ont choisi la méthode endocervicale, vulvaire et urinaire, respectivement. Les échantillons d’urine étaient significativement préférés par rapport aux prélèvements vulvaires (p<.0001) et endocervicaux (p<.0001). Le prélèvement vulvaire était nettement préféré au prélèvement endocervical (p<.0001).^{Note de bas de page 24} Dans une étude portant sur 100 femmes enceintes âgées de 16 à 25 ans fréquentant quatre grands services prénatals dans toute la région de Melbourne, en Australie, toutes les personnes étaient favorables à un dépistage de l’infection à CT dans le cadre de leurs soins prénatals de routine.^{Note de bas de page 18}

Les personnes enceintes et leurs partenaires :

En général, les personnes enceintes et leurs partenaires étaient favorables à un dépistage universel de l’infection à CT. Dans une étude menée auprès de 383 personnes enceintes et 282 partenaires dans 22 cabinets de sages-femmes aux Pays-Bas, 347 (54,2 %) des personnes enceintes et de leurs partenaires ont déclaré que toutes les femmes enceintes devraient être systématiquement soumises à un test de dépistage de l’infection à CT lors des soins prénatals et 85 (13,3 %) ont déclaré que seules les femmes enceintes présentant un risque accru devraient être testées. Certaines personnes enceintes (3,7 %) et certains partenaires (1,8 %) se sont sentis stigmatisés et 2,7 % des personnes enceintes et 1,1 % des partenaires ont ressenti de la honte lorsqu’on leur a proposé un test de dépistage de l’infection à CT.^{Note de bas de page 19} Des données probantes suggèrent que le dépistage universel systématique pourrait éliminer la crainte de la stigmatisation et de la discrimination et normaliser la pratique du dépistage.^{Note de bas de page 18}

Fournisseurs de soins de santé :

En général, les fournisseurs de soins de santé acceptent le dépistage des personnes enceintes. Dans une étude menée auprès de 1 220 personnes enceintes qui ont fréquenté un centre de soins tertiaires urbain à Toronto, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les taux de dépistage des sages-femmes (93,8 %), des médecins de famille (91,4 %) et les obstétriciens (88,5 %). Les spécialistes en médecine fœto-maternelle avaient un taux de dépistage significativement plus faible que les trois autres groupes de fournisseurs de soins de santé (64,8 %; p<0,0001).^{Note de bas de page 10} Les résultats sont généralement similaires à ceux d'une étude publiée plus récemment à Montréal, montrant que les taux de dépistage prénatal étaient identiques pour les médecins généralistes (894/1 062; 84,2 %; IC 95 % 81,8 %-86,3 %) et les obstétriciens (1 308/1 571; 83,3 %; IC 95 % 83,1 %-85,1 %.^{Note de bas de page 20}

Perkins et coll. (2003)^{Note de bas de page 28} ont évalué l'acceptabilité du dépistage de CT (quel que soit l'objet de la visite) chez les femmes de 16 à 24 ans fréquentant les cabinets de médecine générale et d'autres établissements de santé, notamment les cliniques de planification familiale, les cliniques prénatales et les services de médecine génito-urinaire. Parmi les résultats, alors que l’on croyait généralement qu’il était approprié de cibler les jeunes femmes, de nombreux professionnels pensaient que la tranche d’âge aurait dû être étendue pour inclure les femmes jusqu’à l’âge de 30 ans.

Jugement

• Non
• Probablement pas
• Probablement oui
• Oui
• Variable
• Ne sait pas

Faisabilité

La mise en œuvre de cette intervention est-elle faisable?

Données de la recherche

L'ETS de l'ACMTS n’incluait pas de revue systématique portant spécifiquement sur la faisabilité du dépistage prénatal de CT ou de NG. Le Secrétariat a effectué une revue systématique sur la faisabilité en combinant la stratégie de recherche documentaire GRADE propre à ce domaine avec la stratégie de recherche documentaire de la revue clinique utilisée dans l'ETS de l'ACMTS et en incluant des études quantitatives et qualitatives. Les sources d'information, dont les bases de données électroniques MEDLINE^® All, Embase et Cochrane CENTRAL (janvier 2003 - janvier 2021), ont été consultées afin de trouver des études évaluant la faisabilité de toute stratégie de dépistage de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG chez les personnes enceintes âgées de 12 ans ou plus. Sur les 1 388 références identifiées, deux études ont fait état de la faisabilité du dépistage prénatal de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG.

Les résultats :

L'accès aux soins prénatals est un élément à prendre en considération pour la faisabilité du dépistage prénatal de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG. Dans une étude sur l’infection à CT chez 1 155 personnes qui étaient enceintes au cours des 12 derniers mois ou au moment de l’entrevue aux États-Unis, celles qui ont déclaré avoir reçu des soins prénatals (RC ajusté 2,10, IC à 95 % 1,35-3,28) étaient significativement plus susceptibles de recevoir un test de dépistage de l’infection à CT que les personnes qui n'avaient pas reçu de soins prénatals. Les personnes nées à l’extérieur des États-Unis (RC ajusté 0,35, IC à 95 % 0,19-0,64) étaient significativement moins susceptibles de recevoir un test de dépistage de l’infection à CT que celles nées aux États-Unis.^{Note de bas de page 23} Au Canada, les résultats de l'Enquête sur les expériences de la maternité chez les mères âgées de 15 ans et plus ont montré que la prévalence des soins prénatals inadéquats était de 18,9 %, les estimations les plus élevées étant enregistrées au Nunavut (28,8 %) et dans les Territoires du Nord (24,9 %). De plus, les mères immigrantes étaient plus susceptibles de recevoir des soins prénatals inadéquats que les personnes nées au Canada (RC 1,40, IC à 95 % 1,13-1,74; 29).^{Note de bas de page 17}

Perkins et coll. (2003)^{Note de bas de page 28} ont évalué la faisabilité du dépistage de l’infection à CT (quel que soit de l'objet de la visite) chez les femmes de 16 à 24 ans fréquentant des cabinets de médecine générale et d'autres établissements de santé, notamment des cliniques de planification familiale, des cliniques prénatales et des services de médecine génito-urinaire. Bien qu’il soit généralement admis qu’il convient de cibler les jeunes femmes, de nombreux professionnels estiment que la tranche d’âge aurait dû être élargie pour inclure les femmes jusqu’à l’âge de 30 ans.

Les méthodes d'échantillonnage non invasives sont un autre élément à prendre en considération pour la faisabilité du dépistage prénatal de l’infection à CT et/ou de l’infection à NG. Tyker et coll. (2021)^{Note de bas de page 31} ont examiné le dépistage de l’infection à CT et de l’infection à NG chez 102 personnes enceintes âgées de 13 à 19 ans dans un cabinet d'obstétrique pour adolescentes en Ontario, au Canada. Le TAAN urinaire a été utilisé pour 88 des 89 (98,9 %) patientes dépistées au cours du troisième trimestre. Les chercheurs (du point de vue des fournisseurs de soins de santé) ont noté que la décision d'utiliser des échantillons d'urine était fondée sur la faisabilité et la facilité de collecte des échantillons, alors que l'utilisation d'un écouvillon endocervical au troisième trimestre est plus exigeante en ressources et plus invasive.

Données probantes supplémentaires sur la faisabilité

Recommandations des provinces et des territoires :

La plupart des provinces et territoires du Canada recommandent un dépistage universel au cours du premier trimestre, suivi d'un nouveau dépistage plus tard dans la grossesse pour les personnes dont le test est positif ou qui présentent un risque accru d'infection.

Impact de COVID-19 sur les fournisseurs de services de santé :

Pour les fournisseurs de services de prévention, de dépistage et de traitement des ITSS, les résultats d'un sondage de l'ASPC sur l'impact de COVID-19 ont montré que près de la moitié (44 %) ont connu une diminution de leur capacité à fournir leurs services et 66 % ont connu une diminution de la demande pour leurs services.^{Note de bas de page 40}

Jugement

• Non
• Probablement pas
• Probablement oui
• Oui
• Variable
• Ne sait pas

Résumé des jugements

Domaine	Jugement
Problème	Oui
Effets souhaitables	Modérés
Effets indésirables	Insignifiants
Certitude des données	Tres faible
Valeurs	Incertitude ou variabilité possiblement importante
Équilibre entre les effets	Favorise probablement l'intervention
Ressources requises	Coûts modérés
Certitude des données sur les ressources requises	Faible
Coût-efficacité	Favorise probablement l'intervention
Équité	Probablement augmentée
Acceptabilite	Probablement oui
Faisabilité	Probablement oui

Type de recommandation

Recommandation forte contre l'option

Recommandation conditionnelle contre l'option

Recommandation conditionnelle pour l'option ou la comparaison

Recommandation conditionnelle pour l'option

Forte recommandation pour l'option

Conclusions

Recommandation

Nous suggérons le dépistage des infections à NG et à CT chez toutes les FEPE au cours du premier trimestre ou lors de la première visite prénatale, et à nouveau au cours du troisième trimestre (recommandation conditionnelle; preuve de faible certitude).

Nous suggérons le dépistage des infections à NG et à CT chez les FEPE au moment du travail dans l'une des situations suivantes (recommandation conditionnelle; preuve de faible certitude) :

• Aucun dépistage prénatal n'a eu lieu (aucun résultat valide disponible au moment du travail).
• Le dépistage au troisième trimestre n'a pas eu lieu.
• Un résultat positif a été obtenu pour NG ou CT pendant la grossesse sans un suivi approprié, y compris un traitement et un test de contrôle.

Justification

Des revues systématiques de la littérature et un modèle d'analyse décisionnelle ont été utilisés pour déterminer les effets de différentes stratégies de dépistage de NG ou de CT pour prévenir la conjonctivite néonatale, la pneumonie néonatale et les issues défavorables de la grossesse. Comme indiqué dans le tableau 1, les données ont montré qu'il peut y avoir des avantages plus importants et une réduction de l’utilisation des ressources et des coûts lorsque le dépistage d’une infection à NG ou CT est offert à toutes les FEPE lors du premier et du troisième trimestre - et au moment du travail lorsque le dépistage n'est pas effectué pendant la grossesse ou que le suivi n'a pas eu lieu après un résultat positif antérieur pendant la grossesse - par rapport à d'autres stratégies de dépistage à court terme (1 an) et à long terme (vie entière) (preuve de certitude faible). Il existe des données montrant que le dépistage effectué au troisième trimestre présente le plus d’avantages. Le dépistage de toutes les FEPE lors du premier et du troisième trimestre est probablement plus acceptable que le dépistage ciblé des FEPE présentant un haut risque, car il peut réduire la stigmatisation associée au dépistage des ITS. De plus, le Groupe de travail a convenu qu'il peut être plus pratique, et donc plus susceptible d'être mis en œuvre, que de s'enquérir des facteurs de risque lors de visites prénatales achalandées et d'accéder aux facteurs de risque du partenaire. Aucune recommandation quant à la méthode de prélèvement pour le dépistage n'a été formulée, étant donné que les préférences et les capacités peuvent varier en fonction du patient, du fournisseur de soins de santé et le système de soins de santé.

Considérations relatives aux sous-groupes

Dans les milieux où les capacités des laboratoires sont limitées, la priorité pourrait être donnée au dépistage des FEPE qui présentent un risque élevé de ces infections au cours du premier trimestre (ou lors de la première visite prénatale), et au dépistage de tous les FEPE dans la dernière partie du troisième trimestre. Lors de l'identification des FEPE qui présentent un risque élevé d'infection par NG et CT, il serait possible d’utiliser des facteurs de risque similaires à ceux utilisés pour les personnes âgées de moins de 25 ans. Pour les résultats de test positifs, les fournisseurs de soins de santé pourraient continuer à expliquer aux FEPE le risque de résultats faux positifs.

Considérations relatives à la mise en œuvre

Ces recommandations sont particulièrement importantes dans les milieux où la prophylaxie oculaire néonatale pour la prévention de la conjonctivite néonatale a été discontinuée ou pourrait l’être. Ces recommandations ne remplacent pas les recommandations visant à tester et à traiter les FEPE qui présentent des symptômes compatibles avec une infection à NG ou CT ou après un contact sexuel avec une personne connue pour avoir une infection à NG ou à CT.

Les données probantes suggèrent que le dépistage de toutes les personnes pourrait éliminer la crainte de stigmatisation et de discrimination et normaliser la pratique du dépistage.^{Note de bas de page 18} De plus, le groupe de travail a convenu que le dépistage de tous les FEPE pourrait être plus pratique malgré les efforts des cliniciens pour recueillir les facteurs de risque auprès des FEPE et de leurs partenaires. De plus, les taux de co-infection par NG et CT sont élevés et le dépistage combiné de ces ITS pourrait contribuer à l'acceptabilité et à la faisabilité du dépistage.

Dans les milieux où les capacités des laboratoires sont limitées, la priorité pourrait être donnée au dépistage des FEPE qui présentent un risque élevé de ces infections au cours du premier trimestre (ou lors de la première visite prénatale), et au dépistage de toutes les FEPE dans la dernière partie du troisième trimestre. Lors de l'identification des FEPE qui présentent un risque élevé d’infection à NG et CT, on pourrait utiliser des risques similaires à ceux des personnes âgées de moins de 25 ans. Pour les résultats de test positifs, les fournisseurs de soins de santé pourraient continuer à expliquer aux FEPE le risque de résultats faux positifs.

Suivi et évaluation

Des paramètres seront utilisés pour suivre et évaluer prospectivement les données probantes liées aux recommandations en vue d'une éventuelle mise à jour ou réaffirmation de la (des) recommandation(s) si de nouvelles données probantes qui pourraient influencer l'orientation et la force deviennent disponibles.

Priorités de la recherche

Combler plusieurs lacunes dans la recherche pourrait aider à déterminer s'il faut mettre à jour ou réaffirmer ces recommandations à l'avenir. Il est nécessaire de mener des études évaluant l'impact des stratégies de dépistage prénatal de l’infection à NG et à CT sur la prévention de la conjonctivite néonatale et de la pneumonie néonatale. De plus, des études comparatives sur le nombre et les taux (ou proportions) de FEPE ayant bénéficié d'un dépistage, d'un traitement, d'un test de contrôle et d'un nouveau dépistage aux niveaux local et provincial/territorial pourraient contribuer à éclairer les futures recommandations. De plus, des études supplémentaires sont nécessaires pour surveiller l'impact et les conséquences des résultats faux positifs. Également des études primaires sur l'acceptabilité, la faisabilité et l'équité du calendrier de répétition du dépistage universel sont nécessaires. Des informations sur l'incidence et la prévalence de NG et de CT chez les FEPE, de la conjonctivite néonatale et de la pneumonie néonatale au niveau national, ainsi que davantage d'études sur les conséquences néfastes de l’infection à NG à CT sur la grossesse sont également nécessaires.

Annexe E. Estimation des résultats, du coût et du rapport coût-efficacité de différentes stratégies de dépistage de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia trachomatis de chez les femmes enceintes/les personnes enceintes au Canada

Note. Les données du tableau 1 ont été extraites des informations contenues dans ce tableau.