Partie IV : Lignes directrices pour la prévention et le contrôle des infections transmises par les appareils souples d’endoscopie digestive et de bronchoscopie – Problèmes liés au retraitement des endoscopes souples

PARTIE IV.  PROBLÈMES LIÉS AU RETRAITEMENT DES ENDOSCOPES SOUPLES

1. Retraitement des endoscopes souples et des accessoires connexes

La complexité des endoscopes souples et leur sensibilité à la température rendent difficiles leur nettoyage ainsi que la stérilisation/désinfection subséquente. Si la stérilisation s’avère la méthode optimale, la norme minimale acceptable pour le retraitement des endoscopes est la désinfection de haut niveau (DHN). En tout temps, le nettoyage doit précéder la DHN. Les accessoires d’endoscopie doivent être stérilisés.

Lorsque des endoscopes souples sont retraités, le personnel affecté au retraitement doit se conformer à un protocole validé recommandé par le fabricant de l’endoscope. Le tableau 4 présente des instructions détaillées, basées sur des directives nationales et internationales, relativement aux étapes précises et à la raison d’être du nettoyage, de la désinfection, du rinçage, du séchage et de l’entreposage des endoscopes, peu importe le type ou le modèle. La figure 3 présente un diagramme des étapes de retraitement décrites au tableau 4.

REMARQUE : Le tableau qui suit est un guide sommaire des étapes critiques à suivre pour le retraitement des endoscopes souples. Prière de consulter le manuel de retraitement fourni par le fabricant de chaque endoscope à retraiter. Il est possible que des étapes additionnelles ou des procédures différentes soient nécessaires pour le retraitement adéquat de différents types et modèles d’endoscopes.
Le personnel devrait porter l’équipement de protection individuelle en tout temps pendant le retraitement.

Figure 3.  Diagramme de retraitement des endoscopes

Équivalent textuel - La figure 3 présente de façon graphique les étapes de retraitement tel que décrit au tableau 4.

1.3 Nettoyage manuel et rinçage

Le nettoyage manuel des endoscopes souples est sujet aux erreurs et doit donc être fait avec soin.

Un des problèmes que l’on peut rencontrer chez le personnel responsable du retraitement est la méconnaissance de tous les canaux d’un modèle particulier d’endoscope souple en retraitement. Cela met en évidence la nécessité de la formation du personnel, de l’évaluation continue des compétences et de l’assurance de la qualité. Il est utile d’avoir des diagrammes des types/modèles d’endoscopes retraités dans l’établissement de santé, indiquant clairement tous les canaux qui doivent être nettoyés et désinfectés.

Le détergent enzymatique utilisé pour nettoyer les endoscopes souples (suivre les recommandations du fabricant pour la reconstitution et l’application) est une solution protéinée et par conséquent, si le rinçage de cette solution n’est pas bien fait après le nettoyage, il restera des protéines de détergent. Si cet endoscope mal rincé est ensuite placé dans un désinfectant à l’aldéhyde, les protéines résiduelles de détergent seront « fixées » dans les canaux et à la surface de l’endoscope, ce qui pourrait protéger les bactéries sous-jacentes contre l’exposition au désinfectant.

Tous les canaux devraient être brossés et rincés avant la désinfection^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 3 Note de bas de page 6 Note de bas de page 21 Note de bas de page 47 Note de bas de page 64 Note de bas de page 100}.

Idéalement, le nettoyage et la désinfection des endoscopes devraient se faire immédiatement après leur usage. Dans certains cas, cela peut être difficile à faire (p. ex. lors d’interventions d’urgence après les heures de travail). S’il n’est pas possible de procéder au nettoyage immédiatement, l’endoscope peut être rincé et mis à tremper dans une solution de détergent enzymatique jusqu’à ce qu’il soit correctement retraité^{Note de bas de page 101}. Si l’endoscope a été nettoyé, mais qu’il n’a pas été désinfecté et qu’il a été laissé à tremper, il devrait être complètement nettoyé à nouveau avant la désinfection. Si par inadvertance des endoscopes souples sont laissés sans nettoyage jusqu’au lendemain, l’étape de nettoyage manuel doit être effectuée avec grand soin avant la désinfection/stérilisation. Comme nous l’avons mentionné précédemment dans la section sur la formation d’un biofilm, si un endoscope souple est laissé sans nettoyage jusqu’au lendemain, avec des microorganismes résiduels et des sécrétions du patient dans les canaux, il y aura formation de biofilm qui pourrait être difficile à enlever par la suite. Consulter le fabricant de l’endoscope pour obtenir des directives particulières en cas de retard dans le retraitement.

Peu d’études publiées se sont penchées sur la possibilité de remplacer le nettoyage manuel par le recours à un unités de retraitement automatique des endoscopes (URAE) dans le cadre du retraitement des endoscopes souples. Dans un article, les chercheurs ont constaté que l’étape de nettoyage automatique de l’URAE étudiée équivalait à un nettoyage manuel optimal pour les marques et modèles d’endoscopes souples à l’essai^{Note de bas de page 95}. Avec les avancées technologiques et la commercialisation d’URAE dotées d’un cycle de nettoyage, il faudra évaluer l’efficacité du nettoyage de ces nouveaux appareils. En attendant la réalisation de telles études, le nettoyage doit être fait manuellement.

1.4 Désinfection et stérilisation

On estime que la stérilisation est la méthode optimale. Cependant, la norme minimale acceptable pour le retraitement des endoscopes est la désinfection de haut niveau (DHN). À ce jour, la plupart des endoscopes souples sur le marché sont sensibles à la température et ne peuvent pas être stérilisés à la vapeur. (Remarque : certaines marques de bronchoscopes peuvent être stérilisées à la vapeur, mais elles sont peu utilisées).

1.4.1 Choix du produit de désinfectant de haut niveau

L’agent chimique liquide (ACL) idéal utilisé en tant que désinfectant de haut niveau devrait avoir les caractéristiques suivantes : large spectre antimicrobien, délai d’action rapide, compatible avec les instruments délicats, non toxique pour le personnel des soins de santé, les patients et l’environnement, inodore, ne tache pas, s’élimine sans restriction, longue durée de réutilisation et de conservation, facile d’usage, demeure actif en présence de protéines et de matière organique, capacité de surveillance de la concentration, coût relativement faible. Actuellement, aucun produit sur le marché ne satisfait à tous ces critères. Les principaux désavantages sont l’incompatibilité du matériel (p. ex. acide peracétique, peroxyde d’hydrogène) et la toxicité pour les humains (p. ex. le glutaraldéhyde)^{Note de bas de page 102}.

Malgré leurs limites, les ACL sont pratiques, ils agissent assez rapidement et ils sont utilisés universellement pour retraiter les endoscopes souples et d’autres instruments. Lors du choix d’un produit de désinfectant de haut niveau, le personnel responsable de la prévention des infections devrait évaluer les besoins de l’établissement (p. ex. le nombre d’endoscopes retraités par jour, la formation, le délai d’exécution), se renseigner sur les coûts et connaître les exigences des règlements provinciaux et fédéraux en matière d’usage sécuritaire et d’élimination. Il est important que les travailleurs de la santé qui utilisent un désinfectant de haut niveau quelconque connaissent les fiches signalétiques de tous les produits chimiques/marques utilisés et puissent facilement y avoir accès et qu’ils se tiennent au courant des nouveaux produits et des nouvelles pratiques. Le tableau 5 énumère les produits/procédés à basse température actuellement approuvés pour la désinfection/stérilisation des endoscopes souples et contient des commentaires concernant leur usage approprié. Pour plus de détails sur les avantages et les désavantages des produits de désinfectant de haut niveau disponibles, le lecteur est invité à consulter Pratiques exemplaires en matière de nettoyage, de désinfection et de stérilisation dans tous les établissements de soins de santé^{Note de bas de page 2 Note de bas de page 12 Note de bas de page 102}.

1.4.2  Agents chimiques liquides

La méthode la plus courante pour la désinfection/stérilisation des endoscopes souples est le recours à des agents chimiques liquides (ACL), dont le glutaraldéhyde, l’orthophthalaldéhyde (OPA), l’acide peracétique et le peroxyde d’hydrogène (voir le tableau 5). Le glutaraldéhyde a une valeur limite d’exposition prévue par la réglementation provinciale en matière de santé et sécurité au travail, et il faut prendre des précautions particulières en matière de traitement de l’air lors de son usage à cause de la propension de cet agent à susciter des réactions de sensibilisation chez certains travailleurs de la santé. Il faut respecter la durée adéquate de contact pour l’ACL utilisé, comme l’indique le tableau 5. La durée minimale de contact du glutaraldéhyde (alcalin ou acide) est de 20 minutes à la température ambiante. Même si le fabricant recommande une durée de contact de 45 minutes à 25 °C, les lignes directrices actuelles et les opinions d’experts confirment qu’une période de 20 minutes à la température ambiante (20 °C) est adéquate, pourvu qu’il y ait eu un prénettoyage minutieux avant l’exposition au glutaraldéhyde^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 3 Note de bas de page 38 Note de bas de page 40 Note de bas de page 90 Note de bas de page 103 Note de bas de page 104 Note de bas de page 105}.

L’orthophthalaldéhyde (OPA) a la durée d’exposition la plus courte, soit une durée de 10 minutes à la température ambiante (min 20 °C) ou de 5 minutes s’il est utilisé dans une URAE à une température minimale de 25 °C. Les renseignements fournis au tableau 5 étaient à jour au moment de la publication du présent document. Il faut toujours se reporter aux directives du fabricant pour le produit en question et pour obtenir d’autres précisions. On doit veiller à ce que le contenant du produit porte un numéro d’identification du médicament (DIN), ce qui signifie que le produit est homologué par Santé Canada pour le marché canadien.

1.4.3 Stérilisation au gaz à basse température et au gaz plasma

La stérilisation est nécessaire si l’endoscope pénètre dans le corps par une incision, comme dans le cas d’une entéroscopie peropératoire^{Note de bas de page 12 Note de bas de page 14}. Les instruments médicaux critiques qui sont sensibles à la température et à l’humidité doivent être stérilisés à basse température (< 60 °C). Toutes les méthodes de stérilisation actuelles présentent des limites et il importe de les comprendre pour garantir l’application adéquate des nouvelles technologies de stérilisation dans les établissements médicaux^{Note de bas de page 106}.

La méthode de stérilisation à basse température la plus couramment utilisée est celle à l’oxyde d’éthylène. C’est la compatibilité de l’oxyde d’éthylène avec une vaste gamme de matériaux qui fait que le procédé est le plus approprié pour la plupart des instruments médicaux sensibles à la température et à l’humidité. Cependant, la méthode comporte des risques de toxicité pour le personnel, les patients et l’environnement ainsi que des risques associés à la manipulation d’un gaz inflammable^{Note de bas de page 112}. Le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) a rehaussé sa classification de l’oxyde d’éthylène du groupe 2A au groupe 1 (agent cancérogène connu pour les humains)^{Note de bas de page 113}. On peut réduire au minimum l’exposition des travailleurs au produit en ayant recours à un système de ventilation adéquatement conçu et réservé à l’élimination de l’oxyde d’éthylène, à des pratiques sécuritaires en milieu de travail et à de la formation continue^{Note de bas de page 114}.

La stérilisation à l’oxyde d’éthylène est une méthode acceptable pour les endoscopes souples, toutefois, une longue période d’aération de l’équipement est nécessaire après l’exposition pour permettre la désorption de tous les gaz toxiques résiduels de l’endoscope. En outre, d’autres étapes sont nécessaires (p. ex. application d’une valve d’aération ou retrait du bouchon étanche) pour garantir la perfusion adéquate du gaz et prévenir les dommages causés par l’accumulation de pression. Il existe des contenants spéciaux où loger les endoscopes souples durant ce procédé (il faudrait suivre les recommandations du fabricant). Il ne faut PAS placer les endoscopes souples dans leur contenant d’entreposage pendant leur stérilisation à l’oxyde d’éthylène.

La stérilisation par plasma de peroxyde d’hydrogène est utilisée dans les hôpitaux du monde entier depuis plus d’une dizaine d’années^{Note de bas de page 115}. Contrairement à l’oxyde d’éthylène, le peroxyde d’hydrogène n’est pas toxique et ne laisse pas de résidus importants sur les instruments stérilisés. Alfa^{Note de bas de page 107 Note de bas de page 116} a démontré la difficulté d’obtenir une stérilisation en ayant recours aux systèmes de stérilisation au plasma, dans les lumières étroites en présence de sérum et de sels.

Elle a également démontré que le recours à un « booster »muni d’un adaptateur de lumière, qui apporte une source additionnelle de peroxyde d’hydrogène au creux de la lumière, semble rehausser l’efficacité du procédé de stérilisation par plasma. De nouvelles technologies de stérilisation par plasma ont été jugées supérieures aux anciens systèmes et elles améliorent la marge de sécurité de ce procédé de stérilisation^{Note de bas de page 109 Note de bas de page 117 Note de bas de page 118 Note de bas de page 119}.

Lors du retraitement d’un endoscope au moyen d’un procédé de stérilisation par plasma de peroxyde d’hydrogène, il faut s’assurer que les lumières sont faites de Teflon® ou de polyéthylène et que les dimensions de ces lumières correspondent à celles précisées par le fabricant du stérilisateur en question. Il faut aussi s’assurer que l’endoscope est fait de matériaux qui sont compatibles avec cette méthode de retraitement. Si les lumières ou les matériaux ne correspondent pas aux recommandations du fabricant, consulter le fabricant de l’endoscope pour savoir comment stériliser adéquatement l’appareil.

Remarque : Les lecteurs sont invités à vérifier les derniers renseignements sur l’homologation sur le site de la Direction des produits thérapeutiques de Santé Canada (TPD)

1.4.4 Unités de retraitement automatique des endoscopes (URAE)

Les unités de retraitement automatique des endoscopes (URAE) normalisent le procédé de désinfection et diminuent l’exposition du personnel aux désinfectants de haut niveau et aux agents de stérilisation^{Note de bas de page 122 Note de bas de page 123}. Le fabricant de l’URAE doit fournir une liste des endoscopes souples pour lesquels le retraitement dans sa propre URAE a été validé, ainsi qu’une liste des désinfectants chimiques/agents stérilisants qui peuvent être utilisés avec cette URAE^{Note de bas de page 124}. Certaines URAE n’acceptent que certains agents chimiques à usage unique, tandis que d’autres peuvent fonctionner avec une gamme de désinfectant de haut niveau réutilisables. Dans chaque cas, il faut suivre les directives précises du fabricant de l’URAE et seuls les endoscopes compatibles avec l’URAE en question (comme l’indique le fabricant de l’endoscope et le fabricant de l’URAE) devraient être retraités par ces méthodes.

Si le fabricant de l’URAE recommande l’usage de raccords pour les endoscopes souples retraités dans l’appareil, il faut alors employé le bon raccord pour l’endoscope particulier à retraiter^{Note de bas de page 124 Note de bas de page 125 Note de bas de page 126}. Les modèles actuels d’URAE auront tous des cycles de désinfection et de rinçage. En plus de ces cycles de base, ils peuvent aussi avoir une ou plusieurs des capacités suivantes : test d’étanchéité, cycle de nettoyage, rinçage à l’alcool, cycle de séchage.

Le cycle de nettoyage de l’URAE fournit une marge de sécurité additionnelle en effectuant un nettoyage supplémentaire, mais il ne remplace pas l’exigence absolue d’un nettoyage manuel minutieux. De plus, même si une URAE a la capacité d’exécuter le test d’étanchéité, la vérification manuelle des fuites devrait quand même être faite avant le nettoyage manuel. Si le cycle de l’URAE ne comprend pas un rinçage à l’alcool, cette étape doit être effectuée avant le séchage manuel à l’air forcé si l’endoscope souple doit être entreposé.

Des enquêtes concernant des infections consécutives à une bronchoscopie ont révélé des lacunes dans la procédure de retraitement associée à l’URAE^{Note de bas de page 34 Note de bas de page 65}. Des rapports ont également fait ressortir des incohérences entre les directives de retraitement fournies par le fabricant de l’URAE et celles du fabricant de l’endoscope, situation qui a entraîné l’usage de raccords de canaux inappropriés et un retraitement inadéquat des bronchoscopes^{Note de bas de page 126 Note de bas de page 127}. Au Canada, le fait que l’on ait constaté une prolifération microbienne dans des composantes critiques de l’URAE même si l’entretien de celle‑ci avait été fait selon les recommandations, a suscité des préoccupations additionnelles concernant l’usage des URAE. Par conséquent, la Direction des produits thérapeutiques de Santé Canada (anciennement la Direction générale des produits de santé et des aliments) a publié des recommandations pour la sélection d’une URAE^{Note de bas de page 124}. Les critères énumérés au tableau 6 sont également décrits à la Partie V – Recommandations pour le retraitement des endoscopes souples, section 2.0 (f) i-vii de la présente ligne directrice.

1.4.5 Retraitement des accessoires d’endoscopie

Étant donné la nature complexe des accessoires de l’endoscope, il est essentiel de leur porter une attention particulière et de se conformer à un protocole validé pour leur retraitement. Les accessoires comme les pinces à biopsie, les papillotomes, les sphincterotomes et les brosses cytologiques peuvent être à usage unique (jetables) ou réutilisables. Tous les accessoires d’endoscopie réutilisables qui pénètrent les muqueuses sont considérés comme critiques et doivent être nettoyés avec un laveur à ultrasons puis stérilisés entre chaque patient^{Note de bas de page 4 Note de bas de page 12 Note de bas de page 14 Note de bas de page 47}. Il faut respecter à la lettre les modes d’emploi et directives d’entretien des produits réutilisables du fabricant^{Note de bas de page 11 Note de bas de page 28}.

Il est important que chaque établissement soit parfaitement au courant de tous les enjeux que comporte la sélection des accessoires. Par exemple, si des accessoires réutilisables sont employés, l’établissement doit avoir l’équipement de nettoyage approprié (comme un laveur à ultrasons) pour leur retraitement adéquat. Le matériel médical contaminé ou endommagé est une source potentielle de contamination croisée, d’infection et de blessure pour les patients et le personnel. Lors d’une éclosion de huit cas d’infection à Salmonella Newport chez des patients subissant une coloscopie, la souche épidémique n’a pas été détectée sur les quatre coloscopes utilisés durant l’éclosion, mais elle était présente sur le ressort spiralé d’une pince à biopsie, accessoire qui est difficile à nettoyer de façon mécanique^{Note de bas de page 58}. À ce jour, l’usage de vapeur sous pression est la seule méthode qui permet la pénétration efficace des spirales métalliques du ressort^{Note de bas de page 4 Note de bas de page 101}.

Principalement pour des raisons d’ordre économique, la réutilisation du matériel critique et semi‑critique à usage unique se fait couramment dans bon nombre d’établissements, bien que cette pratique soit encore sujette à controverse^{Note de bas de page 129}. Au Canada, les résultats d’une récente enquête montrent que les pratiques en milieu hospitalier n’ont pas beaucoup changé au cours des dix dernières années et qu’une minorité d’hôpitaux retraitent le matériel médical à usage unique (MMUU)^{Note de bas de page 130}. Aux États-Unis, les lignes directrices stipulent que le retraitement du matériel à usage unique doit satisfaire à la même norme que celle garantie par le fabricant. Certaines tierces entreprises fournissent ce service, mais il doit être effectué rigoureusement et soumis à des contrôles. Au Canada, il n’existe à ce jour aucun fournisseur agréé de services de retraitement^{Note de bas de page 2 Note de bas de page 131}.

Lorsque le fabricant n’approuve pas la réutilisation, l’établissement sera tenu légalement responsable d’établir à quel moment et dans quelles conditions la réutilisation du matériel médical ne présente pas un risque accru pour les patients et de prouver qu’une norme de diligence raisonnable a été maintenue durant la réutilisation du matériel en question. Tous les établissements qui choisissent de réutiliser du matériel médical à usage unique doivent valider la stérilité et l’intégrité du matériel retraité et disposer de protocoles détaillés incluant des mécanismes d’évaluation continue et d’assurance de la qualité. Cela comprend la formation initiale et la formation continue du personnel, ainsi que des politiques et des normes pour déterminer le nombre maximal d’utilisations du matériel et en surveiller l’usage^{Note de bas de page 132 Note de bas de page 133 Note de bas de page 134}. En règle générale, il n’est pas recommandé de réutiliser du matériel médical à usage unique.

1.4.6 Valves et flacons de lavage (bouteilles d’eau)

On a signalé des éclosions impliquant des pièces amovibles comme des valves d’aspiration^{Note de bas de page 59}. Après chaque acte endoscopique, les valves doivent être retirées de l’endoscope, nettoyées manuellement et soumises à la DHN ou à la stérilisation conformément aux directives du fabricant. Il est impératif que toutes les fentes et fissures soient minutieusement nettoyées afin de les rendre exemptes de débris. On recommande l’utilisation d’un laveur à ultrasons pour faciliter le retrait des saletés. Il faut effectuer un rinçage adéquat après la sonification en vue d’enlever toute souillure dégagée par le procédé. Les flacons de lavage et leur tube de raccordement devraient être stérilisés ou, au minimum, soumis à une DHN au moins une fois par jour, et seule de l’eau stérile devrait être utilisée pour remplir les flacons^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 33 Note de bas de page 85 Note de bas de page 135}.

2. Endoscopes à gaine

Une des méthodes proposées pour ne pas avoir à suivre un protocole complexe de retraitement est d’employer un endoscope à gaine. L’endoscope à gaine comprend un endoscope réutilisable sans canal et une seule unité à gaine jetable et stérile constituée de la gaine, des canaux air et eau et d’aspiration, d’une fenêtre distale et d’une enveloppe pour recouvrir la composante de commande de l’endoscope. Toutes les surfaces contaminées, y compris les canaux, sont alors jetées, ce qui élimine tout risque de transmission croisée d’agents infectieux provenant du patient précédent^{Note de bas de page 136}. Il existe peu d’études sur l’utilisation d’instruments à gaine pour l’endoscopie haute et basse. Dans une étude prospective^{Note de bas de page 137}, les chercheurs ont constaté que le temps nécessaire au retraitement de l’instrument à gaine était significativement plus court (c.-à-d. 9,6 minutes comparativement à 47 minutes) que pour un gastroscope conventionnel. D’autres études^{Note de bas de page 138 Note de bas de page 139} ont fait état de résultats semblables avec des temps réduits de retraitement d’instruments, mais certaines préoccupations existent quant à la capacité fonctionnelle des endoscopes à gaine et quant au coût de la gaine comparativement au coût du retraitement de l’endoscope^{Note de bas de page 140}.

3. Entreposage des endoscopes souples

Les endoscopes souples devraient être entreposés dans une armoire de rangement réservée à cette fin et munie d’une porte de façon à prévenir la recontamination ou les bris^{Note de bas de page 141}.

Il existe des armoires de rangement munies de connexions qui permettent de faire circuler de l’air dans les canaux des endoscopes, assurant ainsi le séchage complet des canaux^{Note de bas de page 142}. De telles armoires spéciales ne sont pas nécessaires si le séchage manuel est bien fait avant l’entreposage. Si un endoscope souple doit être entreposé pendant plus d’une semaine avant d’être utilisé, il doit être retraité avant usage^{Note de bas de page 143 Note de bas de page 144 Note de bas de page 145 Note de bas de page 146}.

Il est essentiel que les valves soient entreposées séparément de l’endoscope. Elles peuvent être placées dans un sac-filet et suspendues au-dessus de l’endoscope, mais elles ne devraient pas être placées dans l’orifice de l’endoscope destiné à les recevoir. Si l’on entrepose les endoscopes avec leurs valves en place, l’humidité risque d’être emprisonnée dans les canaux, ce qui favorisera la prolifération microbienne et la formation de biofilm au sein des canaux^{Note de bas de page 141}.

L’étui de transport utilisé pour déplacer les endoscopes propres et retraités hors du milieu de soins de santé ne devrait pas servir à entreposer un endoscope ou à transporter l’instrument d’un endroit à l’autre de l’établissement de santé. Un endoscope placé dans son étui de transport devra être retraité avant d’être utilisé sur un patient. Si l’étui de transport devenait contaminé, il faudrait contacter le fabricant de l’étui en question pour obtenir d’autres directives. Dans certains cas, il faudra peut-être jeter l’étui de transport^{Note de bas de page 85 Note de bas de page 147}.

4. Gestion de la qualité

Le retraitement adéquat des endoscopes souples est obligatoire pour assurer la sécurité des patients qui subissent une endoscopie pulmonaire ou digestive. Un programme de gestion de la qualité devrait comporter les éléments suivants^{Note de bas de page 4 Note de bas de page 6 Note de bas de page 101 Note de bas de page 148 Note de bas de page 149}:

4.1 Formation du personnel

Le retraitement des endoscopes souples comporte une étroite marge de sécurité à cause de la complexité des instruments et des procédés utilisés. Le non‑respect des recommandations de retraitement du fabricant pourrait faire en sorte que des microorganismes demeurent dans l’instrument, augmentant ainsi le risque d’infection^{Note de bas de page 95}. Le retraitement des endoscopes souples, comme toute activité humaine, est sujet à l’erreur, car il s’agit d’un procédé en plusieurs étapes qui est tributaire des humains et du matériel de nettoyage manuel ou automatique. La probabilité d’erreurs est accrue si le personnel qui manipule les endoscopes souples durant leur retraitement est inexpérimenté ou sans formation. Un élément majeur de la gestion de la qualité consiste à veiller à ce que le personnel en endoscopie reçoive une formation portant expressément sur le matériel utilisé et à ce qu’il y ait une vérification continue des compétences pour garantir la conformité aux protocoles. Pour que le nettoyage et la désinfection soient effectués adéquatement, il est essentiel d’avoir des employés compétents qui maintiennent une excellence constante dans leur pratique^{Note de bas de page 2, Note de bas de page 3, Note de bas de page 4, Note de bas de page 6, Note de bas de page 7, Note de bas de page 9, Note de bas de page 11, Note de bas de page 16, Note de bas de page 45, Note de bas de page 85, Note de bas de page 91, Note de bas de page 149}.

L’information relative à la prévention et au contrôle des infections est une composante primordiale du programme d’orientation et de formation continue de tout le personnel, y compris les médecins, les infirmières et les techniciens qui travaillent en endoscopie^{Note de bas de page 6, Note de bas de page 9}. Le programme d’orientation et de formation continue devrait inclure, sans toutefois s’y limiter, les éléments suivants :

• Mécanismes de transmission des maladies,
• Pratiques de base et précautions additionnelles,
• Utilisation appropriée de l’équipement de protection individuelle,
• Réglementation en matière de santé et de sécurité au travail,
• Procédures de retraitement des endoscopes souples et de leurs accessoires,
• Pratiques de travail sécuritaires,
• Manipulation sécuritaire des produits chimiques utilisés dans le cadre du retraitement,
• Gestion sécuritaire des déchets,

Un exemple de protocole de formation figure à l’annexe G.

4.2 Entretien préventif et réparations

L’évaluation périodique des endoscopes par des employés compétents peut réduire à la fois les risques pour les patients et les coûts de réparation. Les fabricants fourniront du personnel technique qualifié pour de telles évaluations et un service sur place. Les réparations devraient toujours satisfaire ou dépasser les spécifications originales du fabricant et être faites avec des pièces du constructeur d’origine du matériel. La détection des réparations mineures à faire avant que d’autres bris ne surviennent peut permettre de prévenir l’utilisation sur un patient d’un endoscope qui ne satisfait pas aux normes; elle peut aussi éviter des réparations et des coûts majeurs inutiles.

Durant le nettoyage manuel, du personnel qualifié devrait inspecter les instruments pour vérifier leur bon fonctionnement et la présence de bris^{Note de bas de page 4, Note de bas de page 11}. Si un endoscope doit être réparé, il importe d’assurer une désinfection adéquate; si la désinfection est impossible, il faut alors suivre les précautions de manipulation indiquées par le fournisseur de service pour l’expédition d’un endoscope contaminé et conformément aux directives provinciales et fédérales du transport des marchandises dangereuses^{Note de bas de page 11}. Lorsqu’un endoscope doit être réparé par quelqu’un d’autre que le fabricant d’origine (c.-à-d. un tiers effectuant des réparations), le fournisseur de service devrait fournir de l’information à l’effet que le nouveau produit ou le produit réparé répond aux spécifications originales du produit ou les surpasse (p. ex. si le canal d’aspiration est remplacé ou réparé, le matériau utilisé devrait être physiquement compatible avec le désinfectant de haut niveau utilisé).

4.3 Contrôle de la charge microbienne dans les canaux des endoscopes souples

Deux problèmes peuvent survenir durant le retraitement des endoscopes souples : i) la persistance de matières organiques si le nettoyage est inadéquat et ii) la présence de microorganismes résiduels si la désinfection de haut niveau ou la stérilisation est sous-optimale ou si les endoscopes ne sont pas bien séchés avant leur entreposage. Le recours à des cultures de contrôle continu du milieu endoscopique dans le but de vérifier l’efficacité des techniques courantes de nettoyage et de désinfection demeure controversé. Les directives des sociétés d’endoscopie digestive de l’Australie^{Note de bas de page 10} et de la France^{Note de bas de page 150}, celles de la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) et de la European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates (ESGENA)^{Note de bas de page 151} préconisent de réaliser des cultures régulières de prélèvements effectués sur des endoscopes souples et des URAE à la recherche de pathogènes précis. Les directives nord-américaines, pour la plupart, ne recommandent pas un contrôle systématique des canaux d’endoscope à moins que l’on ait constaté la transmission d’infections, une éclosion ou une erreur de retraitement^{Note de bas de page 3, Note de bas de page 4}. La surveillance systématique de la charge microbienne dans les canaux des endoscopes souples peut être utile à titre de « contrôle du procédé » en fournissant un outil précieux d’assurance de la qualité pour aider à identifier des problèmes auparavant inconnus associés à la méthode de retraitement^{Note de bas de page 135, Note de bas de page 136, Note de bas de page 152, Note de bas de page 153, Note de bas de page 154}. Les résultats de cette surveillance pourraient servir à renforcer l’adhésion du personnel aux bonnes techniques de retraitement ou à reconnaître la nécessité de réviser les procédures et politiques en matière de retraitement. Le contrôle de la charge microbienne ne devrait pas servir à déterminer qu’un endoscope en particulier doit être mieux retraité avant usage. Quant à la nécessité d’aviser le patient après une endoscopie lorsque la surveillance a permis de relever des lacunes dans le retraitement, la question demeure controversée. L’annexe D résume comment effectuer une vérification de la charge microbienne dans le cadre d’une enquête sur une éclosion.

5. Protection des travailleurs de la santé pendant l’endoscopie/bronchoscopie et pendant le retraitement du matériel

5.1 Risques associés à l’endoscopie

Les interventions d’endoscopie et de bronchoscopie peuvent comporter un risque d’infection pour le patient comme pour le travailleur de la santé (TS). Même si l’on n’a signalé aucun cas de transmission d’un pathogène à diffusion hématogène d’un patient à un travailleur de la santé durant une endoscopie, une telle transmission demeure possible. Une piqûre d’aiguille ou une blessure causée par un instrument pointu ou tranchant impliquant un patient infecté représente le plus grand risque de transmission de pathogène à diffusion hématogène pour les travailleurs de la santé. La probabilité de transmission par une piqûre d’aiguille ou une blessure par un instrument pointu ou tranchant pourrait atteindre 30 % pour le VHB, 4 % pour le VHC et 0,25 % pour le VIH^{Note de bas de page 19, Note de bas de page 155}. La probabilité d’exposition percutanée à des pathogènes transmis par le sang est liée principalement à une blessure causée par des accessoires endoscopiques pointus contaminés (comme des anses, des pinces à biopsie). Cependant, la possibilité d’exposition des muqueuses à des sécrétions contaminées est réelle si les travailleurs de la santé ne portent pas d’équipement de protection individuelle (EPI)^{Note de bas de page 13, Note de bas de page 46}. Il est primordial que tous les travailleurs de la santé de l’unité d’endoscopie se conforment aux pratiques de base pour réduire au minimum le risque d’infection.

Le risque de transmission de la tuberculose (TB) par des patients infectés qui subissent une bronchoscopie est également préoccupant^{Note de bas de page 72}. Les mesures de prévention et de contrôle des infections précisent que le personnel doit utiliser un appareil de protection respiratoire N95 lorsque des patients pouvant avoir une infection respiratoire subissent une bronchoscopie.

5.2 Risques associés au retraitement

Les procédures de retraitement comportent un risque potentiel d’exposition à des agents biologiques (p. ex. des agents infectieux) et chimiques (p. ex. désinfectant de haut niveau). Les travailleurs de la santé peuvent être contaminés lors de manipulation inadéquate d’instruments qui ont été contaminés par un patient, comme un endoscope ou ses accessoires après une intervention d’endoscopie. Avant d’entreprendre tout nettoyage d’un endoscope souple, le personnel devrait revêtir l’EPI approprié. Le personnel responsable du retraitement doit savoir que même après le nettoyage manuel de l’endoscope souple, des microorganismes infectieux viables peuvent encore être présents sur ou dans l’endoscope (le procédé de nettoyage ne désinfecte pas l’endoscope) et qu’il est encore nécessaire de porter l’EPI pour manipuler l’endoscope après le nettoyage.

Le nettoyage et la désinfection des endoscopes impliquent l’utilisation de produits chimiques qui peuvent émettre des vapeurs toxiques et exacerber les allergies. Pour éviter ces dangers pour le personnel, les patients et l’environnement, il faut utiliser ces produits avec prudence et suivre les mesures de sécurité établies. Il faut consulter l’étiquette du produit ou la FS associée à chaque produit pour connaître la façon adéquate de manipuler le produit.

5.3 Mesures de précaution et pratiques de prévention et de contrôle des infections

Les mesures les plus importantes pour éviter de contracter une infection consistent à avoir de bonnes pratiques d’hygiène des mains et à porter l’EPI approprié. En outre, il est primordial de retirer l’EPI de la bonne façon après une intervention, car ce dernier peut être une source d’infection. Tout le personnel participant à l’acte endoscopique ou au retraitement de l’endoscope après usage doit connaître les principes fondamentaux des « pratiques de base »^{Note de bas de page 13} et du « lavage des mains »^{Note de bas de page 12}. On recommande le lavage des mains avant et après chaque contact avec un patient et son milieu environnant^{Note de bas de page 12, Note de bas de page 156}. On recommande de porter des gants et une blouse imperméable durant une intervention d’endoscopie et lors du nettoyage des endoscopes. Les blouses devraient être changées entre chaque intervention, après le nettoyage des instruments et lorsqu’elles sont visiblement sales^{Note de bas de page 157}. Bien que rares, il y a eu des rapports de cas de transmission du VHC par des éclaboussures de sang qui ont atteint la conjonctive de travailleurs de la santé^{Note de bas de page 158, Note de bas de page 159} on a aussi signalé un cas de conjonctivite bactérienne consécutive à des éclaboussures durant une coloscopie^{Note de bas de page 73}. Par conséquent, le port d’un dispositif de protection faciale (c.-à-d. masque et protection oculaire/écran facial) est recommandé pour protéger les muqueuses des yeux, du nez et de la bouche durant tout acte endoscopique et lors du retraitement des instruments. Les lunettes ne sont pas suffisantes pour protéger des éclaboussures. Pour les interventions d’endoscopie, en général, un masque chirurgical/opératoire suffira. Si l’on soupçonne une infection, il est recommandé de porter un appareil de protection respiratoire N95 approuvé par le NIOSH durant une bronchoscopie^{Note de bas de page 160, Note de bas de page 161, Note de bas de page 162, Note de bas de page 163}. L’EPI ne devrait pas être porté hors de la salle où a lieu l’intervention ou hors de la salle où sont nettoyés les instruments.

5.4 Considérations en matière de santé et sécurité au travail

Les travailleurs de la santé qui travaillent dans des milieux où l’on manipule des endoscopes devraient recevoir tous les vaccins recommandés par le Comité consultatif national de l’immunisation^{Note de bas de page 164}, y compris le vaccin contre l’hépatite B. Les travailleurs de la santé devraient également subir régulièrement un test intradermique à la tuberculine, conformément aux Lignes directrices pour la lutte antituberculeuse dans les établissements de soins et autres établissements au Canada^{Note de bas de page 165}. La fréquence des tests intradermiques à la tuberculine dépendra du nombre de patients atteints de tuberculose suivis en clinique (p. ex. une fois par année ou tous les 6 mois dans les établissements à risque élevé)^{Note de bas de page 165}. En cas d’exposition à un patient atteint de tuberculose infectieuse, on recommande de suivre le protocole de l’hôpital pour la prise en charge post-exposition. De la même façon, s’il y a exposition percutanée ou muqueuse à du sang ou à des liquides organiques durant l’intervention, il faudra effectuer un suivi par l’entremise du programme de santé et sécurité au travail.

L’exposition au glutaraldéhyde peut causer des maux de tête, une conjonctivite, une dermatite, des réactions d’allure asthmatique et une irritation nasale^{Note de bas de page 21}. Ces effets peuvent être réduits au minimum par une ventilation à la source appropriée et conformément à la FS du produit utilisé^{Note de bas de page 11}. Des désinfectants de haut niveau moins toxiques (comme l’orthophthalaldéhyde à 0,55 %) sont maintenant disponibles, mais aucun produit n’est parfait^{Note de bas de page 166}. Lors du nettoyage des endoscopes, afin d’éviter tout contact avec des produits chimiques pouvant causer des lésions caustiques, le personnel devrait porter des gants et une protection faciale (masque et protection oculaire/écran facial) pour se protéger les yeux, les muqueuses et le visage, et une blouse ou un tablier imperméable pour se protéger le corps^{Note de bas de page 157}. Tous les produits chimiques doivent être entreposés et manipulés adéquatement et tous ceux qui manipulent des produits chimiques doivent connaître les risques associés à ces produits et savoir ce qu’il faut faire en cas de déversement. Il faut consulter l’étiquette de chaque produit ou sa FS pour connaître la manipulation appropriée.

5.5 Contrôles environnementaux

Certains microorganismes sont transmissibles par voie aérienne (p. ex. la tuberculose) et des contrôles environnementaux s’imposent. On exige une pression négative dans les salles où sont réalisées les bronchoscopies et les salles de réveil après l’intervention^{Note de bas de page 165, Note de bas de page 167}. On recommande au moins 12 renouvellements d’air à l’heure pour les nouvelles unités de bronchoscopie en construction et 6 renouvellements d’air à l’heure pour les établissements existants. L’air devrait être dirigé vers l’intérieur (pression négative) et devrait être évacué à l’extérieur par un système réservé à cette fin ou muni de filtres HEPA^{Note de bas de page 9, Note de bas de page 167, Note de bas de page 168, Note de bas de page 169}. La salle de retraitement des instruments d’endoscopie devrait aussi être en pression négative et il faut prévoir au moins huit renouvellements d’air à l’heure de façon à protéger le personnel des vapeurs toxiques générées par les agents de nettoyage ou de désinfection. Des contenants couverts devraient également être utilisés pour un contrôle additionnel des vapeurs^{Note de bas de page 167, Note de bas de page 170}.

Les aires de travail doivent être adéquatement ventilées de façon que les concentrations de produit demeurent sous les valeurs limites d’exposition précisées dans les règlements provinciaux en matière de SST. Ces règlements interdisent la recirculation de l’air dans le secteur où le produit est utilisé, et l’air doit être évacué à l’extérieur. Le recours à une URAE aide à réduire la concentration des vapeurs et le risque associé aux éclaboussures.

L’oxyde d’éthylène est une substance désignée aux termes de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement. Les établissements de santé qui utilisent au moins 10 kg d’oxyde d’éthylène par année aux fins de stérilisation doivent respecter les Lignes directrices pour la réduction des rejets d’oxyde d’éthylène provenant de la stérilisation^{Note de bas de page 121} et la norme CSAZ314.9-01 Installation et ventilation des stérilisateurs à l’oxyde d’éthylène dans les établissements de santé de l’Association canadienne de normalisation^{Note de bas de page 114}.

6. Aménagement d’une unité d’endoscopie

L’aménagement d’une unité d’endoscopie est important afin de faciliter la prévention et le contrôle adéquats des infections et de favoriser la santé et la sécurité au travail. Les principaux points à considérer dans l’aménagement et l’utilisation de l’espace pour les interventions sur les patients, le retraitement et l’entreposage du matériel sont notamment : i) le volume de patients, ii) la densité de circulation et iii) les types d’actes endoscopiques effectués^{Note de bas de page 4}. Le principal objectif est d’obtenir une circulation efficace des patients et du personnel dans l’unité – de l’aire de réception à la salle d’intervention, puis la salle de réveil – tout en maintenant une séparation distincte entre les aires de soins des patients et les secteurs et le matériel contaminés. Des conditions de travail agréables, autant pour le personnel clinique que le personnel de soutien, favoriseront la pratique systématique d’interventions adéquates. L’unité d’endoscopie idéale permettrait une circulation des patients et des endoscopes en boucle ou dans un seul sens.

Dans les salles d’intervention, le déroulement du travail devrait se faire de la zone propre à la zone contaminée. On recommande de désigner une zone propre pour les activités de consignation au dossier et de dictée et pour les fournitures. Il doit y avoir une zone distincte réservée au prénettoyage des endoscopes et à la manipulation des instruments contaminés. La salle d’intervention devrait être dotée d’un lavabo réservé au lavage des mains et muni d’un dispositif mains libres.

Pour les patients atteints d’une maladie infectieuse transmissible par l’air, confirmée ou soupçonnée, on devrait disposer d’un lieu permettant de prendre les précautions appropriées si ces patients ne peuvent pas être transportés immédiatement dans une salle adéquatement ventilée^{Note de bas de page 13, Note de bas de page 166}.

Au moment d’aménager une unité d’endoscopie, on recommande de prévoir des toilettes et un vestiaire privés pour les patients. Il serait bon de réserver une salle de repos pour le personnel, puisque les activités personnelles (manger, boire, se maquiller, mettre des lentilles cornéennes, etc.) devraient être interdites dans toutes les zones de soins des patients et dans la salle de retraitement^{Note de bas de page 4, Note de bas de page 171}.

La zone de retraitement des instruments devrait être physiquement séparée des salles d’intervention; elle devrait être désignée comme zone d’accès restreint et aménagée de façon à permettre au personnel de se conformer au déroulement du travail dans un seul sens^{Note de bas de page 11,Note de bas de page 67}. On peut regrouper les fonctions de retraitement en trois catégories générales : le nettoyage, la décontamination et l’entreposage. Le déroulement du travail devrait être unidirectionnel, soit de la zone contaminée ou « sale » vers la zone de nettoyage et ensuite vers l’entreposage. Un espace adéquat devrait être alloué pour chaque fonction, avec une zone réservée à l’entreposage dans une salle distincte^{Note de bas de page 167}. Les zones de retraitement devraient avoir un système de plomberie et des drains distincts^{Note de bas de page 11}; si des URAE sont utilisées, le secteur devrait disposer d’un espace adéquat et de connexions aux services publics selon l’appareil utilisé^{Note de bas de page 4, Note de bas de page 167}. On recommande de fournir un espace adéquat pour le rangement des désinfectants chimiques près de l’URAE. D’autres points à considérer pour la zone de retraitement des endoscopes sont l’installation d’un plancher monolithique ou sans joints^{Note de bas de page 167, Note de bas de page 168} et de comptoirs en acier inoxydable. Les lavabos devraient avoir un contour arrondi et être assez creux pour permettre l’immersion complète des endoscopes. Ils doivent être de taille suffisante pour que l’endoscope n’y soit pas enroulé de façon serrée, car cela pourrait endommager les faisceaux de fibres optiques. Toute autre caractéristique de conception qui facilite le nettoyage est souhaitable. La présence de portes et de lavabos munis de dispositifs mains libres améliorera le déroulement du travail et réduira le risque de contamination croisée. Des lavabos distincts réservés au lavage des mains doivent être présents à chaque entrée ou sortie.

Il faut prévoir une ventilation appropriée (voir la section 5.5) pour éliminer les vapeurs toxiques des produits chimiques de désinfection ainsi que les particules ou microbes sous forme d’aérosols. Le local réservé au nettoyage manuel et à la désinfection devrait être en pression négative par rapport aux pièces adjacentes, tandis que la zone d’entreposage des endoscopes devrait être en pression positive^{Note de bas de page 170}. La ventilation dans la zone d’entreposage devrait être adéquate pour assurer un entreposage des endoscopes propres dans un milieu sec.

7. Surveillance, enquête sur les éclosions et gestion des éclosions

Peu de milieux de soins ont en place des programmes de surveillance régulière post-intervention pour suivre l’incidence des infections associées à l’endoscopie. De nombreuses endoscopies sont maintenant effectuées en consultation externe et il est difficile de faire le suivi des patients dans la communauté. En outre, certaines infections, comme l’hépatite B et la tuberculose, ont de longues périodes d’incubation et, par conséquent, une infection clinique se manifestant plus tard peut ne pas être associée à une endoscopie antérieure. On a suggéré de mettre en place des programmes de surveillance des infections, au moins de façon périodique, pour les interventions à risque élevé comme la Cholangio-Pancréatographie Rétrograde par voie Endoscopique (CPRE)^{Note de bas de page 45}.

L’éclosion est définie comme étant une augmentation du taux d’infection ou de maladie au-dessus de la normale. De ce fait, il faut avoir en place une surveillance continue des complications possibles pour connaître ou être en mesure de calculer le niveau de fond; on peut aussi effectuer un examen rétrospectif pour obtenir des données de base. On a signalé de nombreuses éclosions d’infections reliées aux actes endoscopiques (voir le tableau 1) ainsi que des cas de transmission de microorganismes sans maladie reliés à des endoscopes contaminés (voir le tableau 2).

Tout cas d’infection après une intervention d’endoscopie devrait être examiné puisqu’il peut s’agir d’un événement sentinelle signalant la présence d’une éclosion. Si l’on soupçonne une éclosion, il est recommandé d’entreprendre une enquête^{Note de bas de page 4, Note de bas de page 172}. L’annexe H décrit les étapes à suivre pour effectuer une enquête sur une éclosion. Bon nombre d’étapes peuvent avoir lieu simultanément.

8. Enquête sur un problème de retraitement

Les incidents d’exposition potentielle dus à des manquements aux directives de désinfection et de stérilisation^{Note de bas de page 57, Note de bas de page 173} et à des lacunes dans les procédés de désinfection ou de stérilisation^{Note de bas de page 25} sont fréquents dans les milieux de soins. Le but d’une enquête sur un problème possible de retraitement est de déterminer quels sont les facteurs à l’origine de cette exposition potentielle et de protéger les patients contre des événements indésirables; l’enquête ne vise nullement à jeter le blâme sur une ou plusieurs personnes en particulier.

Toute enquête devrait être faite d’après une méthode normalisée. Rutala et coll.^{Note de bas de page 174} ont décrit une méthode d’enquête pour une exposition survenant après un échec potentiel d’une procédure de désinfection/stérilisation. La tableau 8 décrit les étapes à suivre pour enquêter sur un problème de retraitement. Chaque situation étant unique, les étapes de l’enquête devraient être adaptées en conséquence. En outre, l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) a récemment publié des directives concernant la notification au patient et le suivi dans les cas où on a découvert un manquement important à la procédure de retraitement^{Note de bas de page 175}.

Adapté de Rutala^{Note de bas de page 174}