ARCHIVÉE - Évaluation sommative du Programme canadien de nutrition prénatale 2004-2009

Constatations clés

3.0 Pertinence du PCNP

La question de la pertinence vise à déterminer si le PCNP est toujours nécessaire. Cela signifie déterminer si le programme répond toujours à un besoin réel, si le programme est nécessaire pour répondre à ce besoin, et si le programme est toujours conforme aux priorités de l’Agence, du gouvernement dans son ensemble et à d’autres priorités. Voici ci-dessous les questions particulières du CGRR portant sur la pertinence par rapport auxquels ont été évalués les éléments probants et les indicateurs applicables.

3.1 Menaces à la santé maternelle et infantile au Canada

Tout au long de chaque stade de la vie, la santé est déterminée par des interactions complexes entre les facteurs sociaux et économiques, l’environnement physique et le comportement individuel. Cela vaut tout autant pour les bébés pendant la période périnatale. Certaines menaces sont cycliques, du fait qu’elles touchent certains segments de la population à différentes périodes, alors que d’autres sont plus systématiquement présentes. La présente section rend compte de la mesure dans laquelle la santé des femmes enceintes, de leurs bébés et de leurs familles continue d’être menacée, notamment par la pauvreté (y compris le chômage et l’insécurité alimentaire); la grossesse chez les adolescentes; un mauvais accès aux services de santé et aux commodités de base; et de mauvaises pratiques de santé personnelle.

Les données utilisées pour la présente section ont principalement été obtenues en effectuant un examen exhaustif de la littérature qui a permis de réunir une grande gamme de données de diverses sources y compris, mais sans en exclure d’autres:

• Les données de Statistique Canada sur la santé et le travail
• L’Enquête canadienne sur l’expérience de la maternité
• Le Rapport sur la santé périnatale au Canada
• L’Institut canadien de la santé infantile (ICSI)

En outre, une grande gamme de documents publiés et de documents de la littérature « grise » ont été consultés pour appuyer les constatations décrites dans la présente.

Pauvreté et chômage

Un faible revenu du ménage pose une menace directe à la santé personnelle et influe aussi sur d’autres facteurs de risque pour la santé (Organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2008). Un faible revenu limite l’accès aux commodités de base (p. ex., nourriture, logement, vêtements, etc.), à l’éducation, aux services de soins de santé et aux réseaux de soutien social (OMS, 2008). Vivre dans la pauvreté est associé à des résultats de faible poids à la naissance (Muhajarine, 2009). À son tour, un faible poids à la naissance accroît le risque de maladies périnatales et est associée à un taux plus élevé de problèmes de santé à long terme, y compris des handicaps tels que la paralysie cérébrale et les difficultés d’apprentissage (ICSI, 2000). Bien que le taux de pauvreté au Canada ait diminué de 12,5 % en 2000 à 10,5 % en 2006, certaines populations vulnérables continuent d’afficher des taux plus élevés. Par exemple, une plus grande proportion de chefs de famille monoparentale, d’immigrants et d’Autochtones vivant hors des réserves ont tendance à vivre dans la pauvreté que la population canadienne générale. En 2006, les taux de pauvreté pour les chefs de famille monoparentale et les immigrants étaient de 26 % et de 19 % respectivement. Les données de l’Enquête sur les enfants autochtones de 2006 indiquent que 49 % des enfants des Premières nations âgés de moins de six ans vivant hors des réserves viennent de familles à faible revenu. En outre, les statistiques sur la pauvreté ont tendance à être étroitement reliées au taux de chômage qui, depuis 2008, a augmenté au Canada. Par conséquent, la pauvreté constitue toujours une menace à la santé des Canadiens vulnérables et les programmes tels que le PCNP, qui répondent aux besoins de ces populations vulnérables, demeurent pertinents. Entre 2002 et 2006, le revenu du ménage de plus des trois quarts des participantes au PCNP était de 1 900 $ ou moins par mois.

Insécurité alimentaire

Faire partie d’un ménage dont le revenu mensuel est inférieur au seuil de faible revenu (SFR)Note de bas de page 6 est également associé à l’insécurité alimentaire et à une consommation irrégulière d’aliments nutritifs (ASPCC, 2008c). Au Canada, près de 50 % des ménages aux plus faibles niveaux de revenu déclarent être aux prises avec l’insécurité alimentaire. Dans le même ordre d’idées, 41 % des participantes au PCNP ont déclaré être aux prises avec l’insécurité alimentaire. Les quartiers à faible revenu tendent à avoir un nombre limité d’épiceries et l’accès à des aliments nutritifs à prix abordable y est généralement mauvais. On y retrouve également une plus grande concentration de restaurants à service rapide que dans les quartiers à revenu élevé (ASPC, 2008c). Les études ont confirmé que plus le revenu du ménage est faible plus la consommation d’aliments riches en énergie mais peu nutritifs augmente (Drewnoswski, 2009). Pour les femmes enceintes, il est particulièrement important d’avoir une alimentation saine étant donnée que le régime alimentaire de la mère peut favoriser, ou compromettre, une croissance et un développement sains du fœtus. Il est intéressant d’observer que bien que les personnes qui vivent dans la pauvreté soient les plus susceptibles être aux prises avec l’insécurité alimentaire, cette population est également reconnue comme étant la moins susceptible d’allaiter malgré le fait que l’allaitement maternel est considéré comme la meilleure garantie de sécurité alimentaire pour les nourrissons selon le Plan d’action du Canada pour la sécurité alimentaire (McGuire, 2009; Gouvernement du Canada, 1998).

Grossesse chez les adolescentes

Dans son plus récent Rapport sur la santé périnatale au Canada, l’ASPC souligne que la grossesse chez les adolescentes constitue un problème important de santé publique étant donné que les mères adolescentes et leurs bébés sont plus susceptibles d’avoir des résultats défavorables sur le plan de la santé. Par exemple, les mères adolescentes sont plus susceptibles aux problèmes de faible gain de poids et d’anémie, alors que leurs bébés sont plus susceptibles de naître prématurément, d’avoir un faible poids à la naissance ou des anomalies congénitales (ASPC, 2008b). Selon l’Enquête canadienne sur l’expérience de la maternité, les mères adolescentes sont moins susceptibles d’allaiter et de prendre des suppléments d’acide folique (ASPC, 2009b). Bien qu’il y ait eu une diminution du taux de naissance chez les adolescentes à l’échelle nationale, certaines populations continuent d’afficher des taux plus élevés, telles que les femmes autochtones vivant hors des réserves (24 % à comparer à 10 % pour les Canadiennes). Entre 2002 et 2006, environ 12 % des femmes enceintes étaient âgés de moins de 19 ans au moment de leur admission au PCNP.

Accès aux services de santé

En général, la proportion de la population âgée de 15 ans et plus qui éprouve des difficultés à obtenir des soins de santé de routine ou de suivi augmente au Canada. En 2007, 16,7 % des Canadiens âgés de 15 ans ou plus ont déclaré de telles difficultés, ce qui représente une augmentation par rapport à 15,8 % en 2003. Les délais dans l’accès aux soins de santé pendant la grossesse peuvent entraîner des résultats défavorables sur le plan de la santé de la mère et du bébé (McGuire, 2009). Le fait d’avoir moins de quatre consultations prénatales a été associé à la naissance prématurée (définie comme une naissance à <37 semaines de gestation) et à un faible poids à la naissance (défini comme étant <2 500 g) (Tough, 2001). En particulier, les soins de santé et les services communautaires pour les mères sont moins disponibles et moins accessible pour les femmes enceintes et les nouvelles mères qui vivent dans les régions rurales ou éloignées (McGuire, 2009). En outre, le Canada connaît une pénurie de fournisseurs de soins obstétricaux. Cette pénurie est particulièrement prévalente et problématique dans les régions rurales et éloignées où il y a également une plus grande proportion de femmes qui doivent se déplacer de longues distances pour accoucher. Les collectivités rurales et nordiques du Canada, où il est difficile d’accéder aux services, sont l’une des régions ciblées par le financement du PCNP.

Pratiques de santé personnelle

Il existe une multitude de preuves appuyant des interventions prénatales chez les femmes enceintes visant à prévenir ou à réduire les résultats défavorables pour leurs bébés et elles en améliorant leurs pratiques de santé (McGuire, 2009). En particulier, les femmes enceintes qui sont confrontées à des situations de vie difficiles ont souvent davantage besoin d’interventions précoces et de suivi. Il a été démontré que les interventions prénatales telles que celles offertes par le PCNP réduisent les risques en améliorant les pratiques de santé personnelle au sein des populations vulnérables.

Tabagisme

Certaines pratiques antihygiéniques, telles que fumer et boire de l’alcool pendant la grossesse, sont associées à des risques importants pour la santé du bébé. Fumer pendant la grossesse est associé à la restriction de croissance intra-utérine, à la naissance prématurée, à l’avortement spontané, à des complications placentaires, à l’accouchement d’un mort-né et au syndrome de la mort subite du nourrisson (SMSN). En général, le tabagisme est au déclin au Canada; toutefois, les taux demeurent plus élevés pour certains groupes socio-démographiques. Selon un rapport de l’administrateur en chef de la santé publique du Canada, en 2008, 19 % de la population canadienne âgée de 15 ans ou plus fumait (ASPC, 2008c). On retrouve les taux de tabagisme les plus élevés chez les Canadiens ayant un faible revenu, les populations autochtones, les personnes vivant dans le Nord du Canada et les personnes qui ont fait des études secondaires mais n’ont pas de diplôme collégial ou universitaire. Ces mêmes populations sont ciblées par le PCNP. Les données sur les participantes recueillies par le biais de la carte d’accueil en 2005-2006 ont révélé que 30 % des femmes enceintes fumaient au moment de leur admission au PCNP.

Consommation d’alcool

Les mères qui consomment de l’alcool pendant la grossesse exposent leurs bébés à un risque de troubles graves de la santé et du développement découlant de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) et des anomalies congénitales liées à l’alcool (ACLA). Les bébés atteints de l’ETCAF ou d’ACLA peuvent avoir des déficits cognitifs, comportementaux, neurodéveloppementaux, physiologiques ou physiques au cours de leur vie. Entre 2000 et 2005 le taux de consommation d’alcool pendant la grossesse au Canada a diminué de 12 % à 10 %, mais il demeure élevé chez certaines populations, telles que les femmes autochtones (McGuire, 2009). Les données du QC2 de 2002 à 2006 révèlent que 41% des participantes au PCNP ont consommé de l’alcool pendant la grossesse, plus de la moitié d’entre elles ayant consommé plus de cinq verres en un jour. Tout comme pour le tabagisme, le PCNP cible les populations les plus susceptibles de consommer de l’alcool pendant la grossesse.

Allaitement maternel

L’allaitement maternel a été associé à des avantages tels que de plus faibles taux de maladies gastro-intestinales et respiratoires, moins d’allergies, une meilleure vision et un meilleur développement cognitif. Les taux d’allaitement maternel au Canada ont augmenté entre 2000 et 2005. Toutefois, les mères vivant sous le SFR, les mères adolescentes, les mères au faible niveau d’instruction et les femmes autochtones étaient toutes moins susceptibles d’allaiter leurs bébés que d’autres femmes. Le PCNP cible les femmes qui sont moins susceptibles d’allaiter et obtient un taux moyen d’allaitement de plus de 80 %.

Sommaire

Les menaces à la santé des femmes enceintes et de leurs bébés, telles que la pauvreté, la grossesse chez les adolescentes, un mauvais accès aux soins de santé, le tabagisme et la consommation d’alcool sont au déclin pour la majorité des Canadiennes. Toutefois, il existe toujours des disparités sur le plan de la santé chez certaines populations vulnérables qui sont souvent confrontées à ces menaces à des taux plus élevés que la plupart des Canadiennes. Par conséquent, il est évident que le PCNP, qui s’efforce à atténuer ces risques et à améliorer les résultats en matière de santé des bébés, demeure pertinent.

3.2 Objectifs et priorités

Le PCNP a été élaboré afin de donner suite à une priorité du gouvernement fédéral de promouvoir et protéger la santé et le bien-être des enfants. La présente section évaluera la mesure dans laquelle les objectifs du programme demeurent conformes aux engagements nationaux et internationaux.

Engagements intérieurs liés au PCNP

Le PCNP a été élaboré en réponse à l’engagement pris par le gouvernement du Canada au Sommet mondial pour les enfants des Nations Unies de 1990 d’investir dans le bien-être des enfants vulnérables. En 1992, le gouvernement du Canada lançait Grandir ensemble: Plan d’action canadien pour les enfants^{Note de bas de page 7}, qui met en place un certain nombre d’initiatives visant à promouvoir la santé et le bien-être des enfants. En 1994, le PCNP a été créé afin d’étendre les activités dans ce domaine à la période prénatale.

En 1997, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux se sont engagés à élaborer un Plan d’action national pour les enfants (Union sociale, 1997). Le Plan était axé sur une stratégie complète à long terme qui améliorerait le bien-être des enfants et répondrait à leurs besoins en développement. L’on reconnaissait que tous les ordres de gouvernement devraient y travailler et que des secteurs supplémentaires de chaque administration devraient également s’engager y compris: les secteurs de la santé, des services sociaux, de la justice et de l’éducation. Le PCNP est l’un des programmes qui ont jeté les bases de la collaboration intergouvernementale en matière de santé et de bien-être des enfants.

En outre, en 2000, les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux (à l’exception du Québec) ont conclu l’Entente sur le développement de la petite enfance (DPE) (Union sociale, 2000) qui vise à promouvoir le bien-être des enfants de toutes les régions du Canada. Par le biais de cette entente, le gouvernement du Canada a convenu de fournir des fonds afin d’améliorer et d’élargir les programmes et les services de développement de la petite enfance tels que i) la santé durant la grossesse, à la naissance et au cours de la petite enfance; ii) le soutien aux parents et aux familles; iii) le développement de la petite enfance, l’apprentissage et les soins; et iv) le soutien communautaire. Le PCNP a été cerné comme l’une des initiatives clés qui appuierait les mesures prises par le gouvernement du Canada en ce qui concerne le développement de la petite enfance tel que décidé dans l’Entente sur le DPE.

En plus de ces engagements axés sur ces enjeux, l’ASPC fait également état de ses propres engagements chaque année dans le Rapport sur les plans et priorités (RPP) (ASPC, 2008a). L’une des six priorités de l’ASPC indiquée dans le RPP de 2008-2009 est de « Diriger plusieurs efforts déployés par le gouvernement pour faire progresser les mesures relatives aux déterminants de la santé ». Les déterminants de la santé incluent le revenu et le statut social, les réseaux de soutien social, l’éducation et l’alphabétisation, l’emploi et les conditions de travail, l’environnement social, l’environnement physique, les pratiques de santé personnelle et les habiletés d’adaptation, le développement sain de l’enfant, le patrimoine biologique et génétique, les services de santé, le sexe et la culture. L’appui offert par le PCNP porte sur plusieurs des déterminants de la santé susmentionnés qui contribuent à améliorer la santé des enfants et des femmes enceintes qui vivent dans des conditions à risque.

Engagements internationaux liés au PCNP

En 1991, le Canada a ratifié la Convention des Nations Unies relative aux droits de l’enfant(CNUDE) et devenait lié par ses dispositions (Nations Unies, 1989). Le PCNP est conforme aux principes de l’article 18 de la CNUDE, qui affirme le rôle des parents comme principaux fournisseurs de soins auxquels les soutiens nécessaires pour s’occuper de leurs enfants devraient être fournis. Le PCNP donne aux femmes enceintes et aux nouvelles mères qui vivent dans des conditions à risque l’accès à des soutiens communautaires, y compris des suppléments alimentaires, un counselling sur la nutrition, ainsi que des services de soutien, d’éducation, d’orientation et de counselling touchant la santé et les habitudes de vie. Ces soutiens apportent aux femmes les outils et les ressources dont elles ont besoin pour prendre soin d’elles et de leurs bébés. De plus, le PCNP est conforme aux principes de l’article 24, qui reconnaît le droit des enfants de bénéficier des services de soins de santé et du plus haut niveau de santé atteignable. Le PCNP donne suite à ces principes de protéger et promouvoir la santé des enfants en réduisant le nombre de nouveau-nés ayant un poids insuffisant à la naissance, en améliorant la santé des mères vivant dans des conditions à risque et de leurs bébés, et en encourageant l’allaitement maternel.

En 1998, le gouvernement du Canada a publié le Plan d’action du Canada pour la sécurité alimentaire en réponse au Sommet mondial de l’alimentation (SMA) qui s’est tenu à Rome, en Italie deux ans auparavant (gouvernement du Canada, 1998). Les 187 pays qui ont participé au SMA, y compris le Canada, se sont engagés à réduire de moitié le nombre de personnes sous-alimentées d’ici 2015. Dans le cadre de son plan, le gouvernement a souligné l’importance de promouvoir et protéger l’allaitement maternel et d’appuyer le droit des femmes à allaiter et le droit des nourrissons à être allaités. Dans le Plan d’action du Canada pour la sécurité alimentaire le gouvernement affirme que « le lait maternel est la meilleure garantie de sécurité alimentaire » pour une majorité de nourrissons (gouvernement du Canada, 1998). Le PCNP appuie et promeut l’allaitement maternel et a adopté les recommandations de l’OMS concernant l’allaitement maternel exclusif des nourrissons les six premiers mois de leur vie.

En mai 2002, le gouvernement du Canada a participé à la Session extraordinaire de l’Assemblée de l’ONU sur les enfants qui a adopté à l’unanimité une déclaration et un plan d’action intitulé Un monde digne des enfants. En réponse, le gouvernement du Canada a élaboré Un Canada digne des enfants^{Note de bas de page 8} (gouvernement du Canada, 2004). Afin d’atteindre les buts indiqués dans la déclaration du Canada, le gouvernement du Canada a indiqué qu’il adopterait une approche multidisciplinaire pour prendre en charge les facteurs sociaux sous-jacents qui influent sur la santé et le bien-être des enfants, y compris: l’emploi, le revenu, l’éducation et la condition de la femme, en plus des besoins immédiats des enfants en soins de santé. Dans Un Canada digne des enfants (gouvernement du Canada, 2004) le PCNP est présenté comme un investissement visant à remplir ces engagements compte tenu du mandat du programme de: fournir des ressources et un soutien aux femmes enceintes qui vivent dans des conditions à risque (y compris la pauvreté, le chômage et les faibles niveaux d’instruction officielle, et de changer les pratiques de santé personnelle néfastes qui accroissent les risques pour la santé auxquels font face leurs enfants au cours de la petite enfance et plus tard dans la vie.

Sommaire

Les objectifs et les priorités du PCNP sont conformes à celles de l’ASPC; toutefois, en raison de sa plus vaste portée le programme tient également compte d’autres buts du gouvernement fédéral et des buts internationaux. À l’échelle nationale, le PCNP correspond directement aux priorités en matière de santé et de bien-être des enfants au Canada. À l’échelle internationale, le PCNP correspond aux engagements pris par le gouvernement du Canada, particulièrement ceux qui concernent la réduction des disparités et des inégalités sur le plan de la santé et la prise de mesures pour promouvoir la santé en commençant dès les premières années de vie de l’enfant.

3.3 Valeur du programme pour les intervenants

Les services et les soutiens de santé sont mis à la disposition des Canadiennes de nombreuses façons. Pour être considérés comme étant efficaces, ces services doivent avoir une valeur pour les intervenants. La présente section rend compte de la mesure dans laquelle le gouvernement fédéral est perçu comme jouant un rôle de soutien pour assurer la santé des femmes enceintes, de leurs bébés et de leurs familles.

La littérature appuie le rôle que joue le gouvernement fédéral dans la lutte contre les disparités existant sur le plan de la santé pour les femmes enceintes, leurs bébés et leurs familles et montre la nécessité d’une approche nationale. Le rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé – « Combler le fossé en une génération – Instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé » – en est un bon exemple. Il demande que les gouvernements nationaux prennent des mesures pour améliorer la santé des citoyens en réduisant les disparités et les inégalités qui persistent toujours entre eux sur ce plan. L’architecture des activités de programme (AAP) de l’ASPC de 2009-2010 cerne des priorités concernant les enfants qui reflètent ces mesures. Ces priorités sont les suivantes: continuer d’appuyer des stratégies de promotion de la santé ciblées et fondées sur des données probantes pour les enfants et les familles vulnérables, et promouvoir les droits et le bien-être des enfants au Canada et à l’échelle internationale. Ces deux priorités sont reliées au travail et au mandat du PCNP.

Améliorer l’accès aux services

La proportion de la population âgée de 15 ans et plus qui éprouve des difficultés à accéder à des soins de santé de routine ou de suivi augmente (McGuire, 2009). Par conséquent, la capacité du PCNP d’améliorer l’accès aux services des femmes qui sont confrontées à des situations difficiles et, au besoin, de les aiguiller vers d’autres services dans la collectivité a une valeur appréciable. Le PCNP offre un soutien particulièrement aux populations à risque et, par le biais d’aiguillages, agit comme un point d’accès vers d’autres services communautaires qui ne peuvent pas toujours être offerts par le biais de ses propres projets. Ces partenariats font également mieux connaître les problèmes de santé qui affectent les populations à risque dans la collectivité. Ce genre de collaboration entre organismes est remarquable car elle permet de s’assurer que les participantes tout comme les organismes qui les desservent sont au courant des services disponibles. L’importance de ce genre d’avantages intangibles, tels que faire des aiguillages et développer les connaissances et les compétences des participantes, est souvent sous-estimée; toutefois, ces activités fondamentales font partie intégrante des objectifs du PCNP et sont liées aux trois résultats intermédiaires du programme.

Le tableau 2 illustre la façon dont les projets du PCNP s’intègrent avec ceux d’autres organismes communautaires pour améliorer l’accès des participantes aux services de santé et renforcer la capacité des organismes communautaires d’atteindre les femmes qui sont le plus à risque. Au cours d’une année typique, les projets du PCNP ont effectué plus de 1 600 différents aiguillages qui sont illustrés dans le tableau ci-dessous.

 (PRA Inc., 2007b)

En plus de la coopération entre les projets du PCNP et les autres organismes communautaires, de nouveaux programmes communautaires, activités et (ou) services sont souvent issus des projets du PCNP. Ces programmes « essaimés » créent des points d’accès supplémentaires aux services de santé dans la collectivité. En 2005-2006, 50 % des projets ont déclaré des programmes ou services essaimés issus de leurs activités. Les exemples de ces nouveaux programmes communautaires incluent: les activités de sensibilisation à l’ETCAF; les projets et programmes à l’intention des pères, des adolescents et des jeunes parents; les activités physiques ou récréatives; les classes prénatales; et d’autres programmes, activités et services.

En bout de ligne, le PCNP offre l’accès à des services qui améliorent, mais sans les dédoubler, d’autres services au sein de la collectivité. Le fait que sur les 187 projets qui ont utilisé l’instrument de collecte de données QP au cours de l’exercice 2005-2006, 98 % ont convenu que leur projet du PCNP offrait au moins un service unique dans leur collectivité l’illustre bien. Le tableau ci-dessous illustre certains des soutiens uniques qui ont été offerts par les projets du PCNP dans la collectivité qu’ils desservaient.

(PRA Inc., 2007b)

Renforcer les capacités communautaires

Deux des objectifs secondaires du PCNP consistent à renforcer les capacités et à améliorer la collaboration intersectorielle. Le programme donne suite à ces objectifs en accroissant la capacité des collectivités de fournir des services de santé aux populations à risque par le biais de partenariats avec des organismes communautaires. Étant donné que ces populations à risque sont souvent difficiles à atteindre, le PCNP offre un moyen par le biais duquel les partenaires peuvent directement offrir des services aux participantes ou à partir duquel les participantes peuvent être aiguillées vers d’autres services dans la collectivité.

Bien que les partenariats entre les organismes communautaires et les projets du PCNP soient variés, les plus communs d’entre eux incluent:

• des professionnels de la santé
• des organismes communautaires et sans but lucratif (bibliothèques, centres d’accueil-dépannage, banques alimentaires)
• des écoles (universités et collèges communautaires)
• d’autres programmes du gouvernement
• des entreprises

En 2005-2006 presque tous les projets du PCNP (98 %) avaient au moins un partenaire et la plupart avaient plusieurs partenaires. Ces partenariats et la valeur des collaborations communautaires sont examinés plus en détail en tant que principe d’une approche axée sur la santé de la population.

Le PCNP obtient également des fonds supplémentaires pour fournir des services aux femmes enceintes, à leurs bébés et à leurs familles dans le cadre de ses projets et ailleurs dans la collectivité. Par exemple, en 2005-2006, plus de 8 millions de dollars en fonds supplémentaires ont été obtenus par les projets du PCNP. Cette somme était en plus du financement disponible des gouvernements fédéral, provinciaux/territoriaux, municipaux et d’autres sources. Ce financement est souvent utilisé pour d’autres initiatives connexes telle que la Fetal Alcohol Spectrum Effects (FASE) Strategic Initiative (initiative stratégique sur l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale) du gouvernement de l’Alberta ou pour des projets pilote qui utilisent un site du PCNP comme base de fonctionnement.

En plus de créer des occasions d’emploi pour les membres de la collectivité, les projets du PCNP donnent aussi des occasions aux participantes de contribuer aux programmes et services qu’ils offrent à titre d’employées rémunérées ou comme bénévoles. En 2005-2006, 74% des projets ont déclaré que les participantes avaient aussi fait du bénévolat pour le projet; 41 % ont déclaré que des participantes avaient été embauchées comme membres du personnel. Cette capacité de développement des compétences dans la collectivité illustre la façon dont les projets apportent des avantages concrets aux collectivités qu’ils desservent. De plus, le fait de permettre à d’anciennes participantes de partager leurs connaissances et leur expérience avec les nouvelles participantes accroît la capacité des projets du PCNP de servir efficacement les populations à risque.

Sommaire

Il est clair que les intervenants continuent d’attacher de la valeur au PCNP étant donné qu’il apporte une variété d’avantages tant au niveau des collectivités qu’au niveau individuel. Le PCNP améliore l’accès aux services directement – par le biais des projets mêmes, et aussi indirectement par le biais des aiguillages vers d’autres services communautaires. Les projets «essaimés » inspirés par le PCNP accroissent la capacité des collectivités de fournir une variété de services aux femmes enceintes, à leurs bébés et à leurs familles. En outre, les partenariats entre collectivités permettent aux fournisseurs de services d’avoir un accès direct à des populations difficiles à atteindre. Cela aide également à renforcer les capacités et les liens communautaires. Enfin, le fait d’offrir des occasions de travail rémunéré et bénévole aux anciennes participantes au programme étend le renforcement des capacités au niveau individuel.

4.0 Incidence du PCNP

Afin de réduire les disparités sur le plan de la santé, il faut atteindre les populations à risque. La présente section rend compte de la mesure dans laquelle les femmes enceintes à risque sont adéquatement représentées au sein de la population du PCNP et examine les façons dont le programme a amélioré leurs pratiques de santé et l’issue de leur grossesse. En outre, la présente section évalue la mesure dans laquelle les services des projets adoptent une approche axée sur la santé de la population, tel qu’il était prévu à l’origine dans la conception du programme.

4.1 Profil de risque des participantes au PCNP

L’objectif primaire du PCNP est d’atteindre les femmes qui sont confrontées à des situations difficiles de la vie étant donné que leurs bébés sont plus susceptibles de connaître des résultats défavorables tels qu’une mauvaise santé périnatale ou un faible poids à la naissance. Ainsi, le programme répond à son objectif ultime – d’améliorer la santé et de réduire les disparités existant sur ce plan pour les femmes enceintes et leurs bébés. Le PCNP considère les situations suivantes comme étant des conditions à risque:

• la pauvreté
• la grossesse chez les adolescentes
• l’isolement social ou géographique associé à un mauvais accès aux services
• l’arrivée récente au Canada
• l’abus d’alcool ou d’autres drogues
• la violence familiale
• le statut d’Autochtone

Les études ont montré qu’il existe une solide corrélation entre les désavantages sociaux et la naissance prématurée, un faible poids à la naissance et l’hypotrophie néonatale (Kramer, 1987; Wilkins, 1991; Berkowitz, 1993; Luo, 2004; Luo, 2006; Martens, 2002). En particulier, un plus faible niveau d’instruction chez la mère et fumer pendant la grossesse ont été associés à des issues défavorables de la grossesse (Millar, 1998), tout comme la pauvreté qui est associée à la malnutrition, à des environnements de vie malsains, à un risque accru de maladie et de stress (McMurchy, 2008). Bon nombre de ces facteurs de risque se présentent simultanément chez les populations desservies par le PCNP. La présente section brosse un tableau des diverses caractéristiques socio-démographiques des participantes au PCNP et donne une description de leurs pratiques de santé pendant la grossesse. Enfin, on y présente une comparaison des facteurs de risque courus par les participantes au PCNP avec ceux auxquels est exposée la population générale au Canada.

Caractéristiques socio-démographiques des participantes

Un profil des participantes au PCNP sur une période de quatre ans, conçu pour appuyer l’analyse de l’incidence quantitative menée en 2009, a révélé l’information suivante en ce qui concerne certaines caractéristiques de risque sélectionnées: plus de 80 % des participantes au PCNP avaient un revenu du ménage mensuel de 1 900 $ ou moins, près de 10 % déclarant n’avoir aucun revenu; près de 12 % étaient des adolescentes; près d’un quart étaient Autochtones; et près de 28 % étaient des immigrantes récentes (arrivées au Canada depuis moins de dix ans) (Muhajarine, 2009). L’analyse n’a pas tenu compte de l’emplacement géographique des participantes, mais d’autres études ont confirmé que de nombreux projets du PCNP desservent des régions rurales, éloignées et (ou) isolées qui ont un accès restreint aux services de santé (PRA Inc., 2007b). Les données sur la présence de violence familiale n’ont pas été recueillies dans le cadre de l’étude quantitative, mais il n’est pas rare pour les participantes au PCNP de présenter cette caractéristique de risque (Muhajarine, 2009).

(Muhajarine, 2009)

Pratiques de santé des participantes

L’analyse quantitative a également révélé qu’entre 2002 et 2006, au moment de leur admission au PCNP de nombreuses femmes ont déclaré avoir des comportements antihygiéniques pendant la grossesse (Muhajarine, 2009). Les services du PCNP sont conçus pour s’occuper de ces comportements. Le tableau 5 indique le pourcentage des femmes qui, au moment de leur admission au programme, avaient des comportements mettant en danger leur santé et celle de leur enfant à naître. Plus de 40 % des participantes ont indiqué avoir consommé de l’alcool depuis qu’elles étaient enceintes, plus de la moitié d’entre elles déclarant avoir pris au moins cinq verres en un jour. Aucune information sur la consommation de drogues illicites par les participantes pendant la grossesse n’a été recueillie, mais les données narratives révèlent que certaines femmes consomment des drogues pendant la grossesse au moment de leur admission au programme (Estable, 2008).

(Muhajarine, 2009)

Problèmes de santé des participantes liés à la grossesse

Que ce soit dû à des caractéristiques démographiques, à des pratiques de santé personnelle ou à d’autres raisons, au moment de leur admission au PCNP, les femmes sont souvent susceptibles d’avoir des problèmes de santé liés à la grossesse. Le pourcentage des femmes courant des risques sélectionnés susceptibles de compromettre leur santé au moment de leur admission au PCNP est indiqué ci-dessous.

(Muhajarine, 2009)

Il existe une multitude de preuves appuyant l’efficacité des interventions prénatales à l’intention des femmes enceintes visant à prévenir ou à réduire les résultats défavorables, particulièrement pour celles qui sont plus susceptibles d’avoir une mauvaise issue de la grossesse. Les femmes enceintes qui étaient célibataires, séparées ou divorcées, étaient âgées de moins de 25 ans, n’avaient pas de diplôme d’études secondaires et (ou) fumaient étaient plus susceptibles d’être impossibles à joindre à un certain moment pendant leur grossesse (Tough, 2007). Les interventions prénatales telles que celles du PCNP peuvent réduire la probabilité que ces populations vulnérables se retrouvent dans ces situations négatives.

Comparaison des profils de risque – participantes au PCNP et population générale

Les constatations ci-dessus illustrent que le PCNP atteint effectivement les femmes enceintes vulnérables qui risquent de compromettre leur santé et celle de leurs bébés. Afin d’évaluer dans quelle mesure le PCNP atteint avec succès les femmes à risque au Canada, on peut comparer les caractéristiques des risques courus par les participantes à celles de l’ensemble de la population des nouvelles mères au Canada.

La proportion des femmes à risque parmi les participantes au PCNP dépasse de beaucoup la proportion des femmes à risque dans la population générale (PRA Inc., 2007a). Afin d’illustrer ces proportions un échantillon de la population des nouvelles mères en général, tiré de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2005, est comparé à la population du PCNP de 2005-2006 en ce qui concerne certains risques sélectionnés. Les résultats ont montré que:

• 73 % de la population du PCNP à comparer à 8 % des répondantes à l’ESCC a déclaré un revenu du ménage mensuel de moins de 1 600 $
• 26 % de la population du PCNP à comparer à 5 % des répondantes à l’ESCC a déclaré être âgé de moins de 20 ans,
• 30 % de la population du PCNP à comparer à 8 % des répondantes à l’ESCC a déclaré être célibataire
• 23 % de la population du PCNP à comparer à 4 % des répondantes à l’ESCC s’est identifiée comme Autochtone
• 40 % de la population du PCNP à comparer à 12 % des répondantes à l’ESCC a déclaré consommer de l’alcool pendant la grossesse
• 40 % de la population du PCNP à comparer à 24 % des répondantes à l’ESCC a également déclaré fumer pendant la grossesse

Figure 2 – Comparaison des facteurs de risque entre les participantes au PCNP et l’ensemble de la population canadienne (2005-2006)

(QC2 du PCNP et cycle 3.1 de l’ESCC de 2005)

Sommaire

Le PCNP est conçu pour fournir des services de santé et un soutien afin de réduire les disparités existant sur le plan de la santé pour les femmes enceintes et leurs bébés au Canada. Pour réussir à réduire ces disparités, le PCNP s’emploie à fournir ses services aux femmes qui sont les plus à risque. Les études décrites ci-dessus ont montré que le PCNP atteint efficacement les populations dont les caractéristiques socio-démographiques et les comportements liés à la santé les rendent plus susceptibles aux risques pour la santé (PRA Inc., 2007a).

4.2 Améliorations dans la santé maternelle et infantile après l’exposition au PCNP

Pour le PCNP, la réalisation de l’objectif ultime de contribuer à l’amélioration de la santé et à la réduction des disparités existant sur ce plan pour les femmes enceintes et leurs bébés vivant dans des conditions à risque est d’une importance capitale. La présente section examine la mesure dans laquelle cet objectif a été atteint.

L’incidence du PCNP sur les pratiques de santé des femmes enceintes et l’issue de la grossesse a été analysée en utilisant les données recueillies par le biais des instruments de collecte de données QP et QC2. Les constatations ont également été comparées aux données sur les résultats en matière de santé pour la population générale issues de l’ESCC et à celles retrouvées dans la littérature courante sur les programmes d’intervention semblables. Un autre ensemble de données, consistant de 500 «histoires » soumises par les participantes au PCNP et le personnel des projets entre 2003 et 2006 par le biais du QP, a servi de base à l’évaluation qualitative du programme.

L’incidence a été mesurée en utilisant les indicateurs suivants:

• Améliorations dans les comportements liés à la santé de la mère – gain de poids pendant la grossesse; utilisation de suppléments vitaminiques ou minéraux; renoncement au tabac et à l’alcool; et pratique et durée de l’allaitement.
• Améliorations dans l’issue de la grossesse – naissances prématurées; FPN;  hypotrophie et hypertrophie néonatale; et mauvaise santé néonatale.
• Analyse comparative – évaluation des comportements sélectionnés liés à la santé et de l’issue de la grossesse des participantes au PCNP à comparer à la population générale.

Ces indicateurs correspondent à deux indicateurs des résultats intermédiaires et à long terme du CGRR du PCNP. Ces résultats du CGRR sont les suivants:

• Les participantes au PCNP ont amélioré leurs pratiques d’hygiène personnelle
• Amélioration des résultats sanitaires et sociaux pour les participantes et leurs bébés

Résultats du programme et des participantes déclarés par les projets du PCNP

L’analyse de l’incidence du PCNP a principalement été fondée sur une évaluation qualitative nationale des résultats du programme et des participantes (Estable, 2008). Les perspectives des participantes au PCNP et du personnel des projets ont été recueillies dans le cadre d’une évaluation pluriannuelle du PCNP. Les trois résultats les plus fréquemment déclarés par les participantes et par le personnel des projets étaient que le PCNP: réduisait l’isolement, accroissait la pratique et la durée de l’allaitement et améliorait l’état de santé général des mères. Ces trois résultats ainsi que d’autres résultats fréquemment déclarés sont illustrés à la figure 3.

Figure 3 – PCNP: Résultats du programme les plus fréquemment déclarés (2003-2006)

(Estable, 2008)

L’évaluation qualitative a fait ressortir la réduction de l’isolement social, un indicateur crucial au niveau du soutien et de l’amélioration de la santé mentale de la mère, comme le résultat du PCNP étant le plus fréquemment déclaré (42 %) (Estable, 2008). L’analyse a permis de déterminer que la réduction de l’isolement social était un résultat clé du programme particulièrement pour les femmes « difficiles à atteindre » comme celles qui étaient géographiquement isolées ou étaient de nouvelles arrivées au Canada. On a constaté que le soutien social accroissait le bien-être émotionnel et réduisait les symptômes de dépression chez les participantes. Le rôle joué par le personnel du PCNP dans l’évaluation des femmes pour déceler des signes de dépression et l’aiguillage de ces femmes vers des professionnels de la santé appropriés sont d’autres avantages qui ont été déclarés par les participantes.

Les mères à faible revenu qui ont de jeunes enfants affichent des taux de dépression particulièrement élevés, qui sont souvent combinés à d’autres facteurs de risque. Dans la population générale, le taux de dépression maternelle est d’environ 12 %, alors que pour les mères à risque les taux varient de 40 % à 60 % (Isaacs, 2004). La dépression maternelle, particulièrement si elle est associée à un faible revenu du ménage, peut être un obstacle à la réussite des enfants les premières années d’école. S’occuper de la dépression maternelle dans l’optique du rôle parental et de la toute petite enfance, comme le fait le PCNP, peut non seulement aider les parents mais peut aussi apporter des résultats pour les enfants à court et à long terme (Knitzer, 2008).

Il est pertinent de recenser les soutiens sociaux/en santé mentale fournis aux participantes par les projets du PCNP étant donné que selon la littérature générale le soutien social pourrait avoir une influence médiatrice sur la relation entre le stress de la vie et l’apparition de complications durant la grossesse (Norbeck, 1983). Les examens ont montré les avantages apportés par le soutien tant des « professionnels » que des « pairs ». Le soutien de pair à pair d’une femme de la même collectivité, d’un statut socio-économique comparable et qui est confrontée à des stress de la vie semblables, peut être qualitativement différent du soutien offert par un professionnel des soins de la santé qui a de vastes connaissances et une grande expérience professionnelle. Les professionnels peuvent ne pas avoir le même statut socio-économique ou les mêmes préoccupations dans la vie et offrent souvent d’autres services et soutiens professionnels (Hodnett, 2003). La section ci-dessous consiste d’un examen quantitatif des autres résultats les plus fréquemment déclarés illustrés à la figure 3, y compris la pratique et la durée de l’allaitement, l’amélioration de la santé de la mère et l’amélioration de la santé du bébé.

Incidence du PCNP sur les comportements liés à la santé des participantes

Des données quantitatives sur les pratiques de santé et l’issue de la grossesse des participantes ont été recueillies par le biais du QC2. En 2009, la Saskatchewan Population Health and Evaluation Research Unit (SPHERU) a analysé quatre années de ces données (2002-2006) afin de déterminer l’incidence de différents niveaux d’exposition au programme sur les pratiques de santé et l’issue de la grossesse. L’analyse des différents niveaux d’exposition a révélé que:

• Près de la moitié des participantes ont été admises au programme avant la 20^esemaine de leur grossesse (ou au cours de leur second trimestre) alors que 30 % des participantes n’y ont été admises qu’après la 29^e semaine de leur grossesse.
• Le nombre de contacts des participantes avec le PCNP variait beaucoup; plus de la moitié des participantes ont eu 11 contacts ou moins mais plus de 20 % ont eu 12 à 257 contacts avec le programme.
• Environ la moitié des participantes ont participé au PCNP pendant plus de 20semaines, la participante typique étant admise au programme au quatrième mois de grossesse et poursuivant sa participation jusqu’à ce que son bébé soit âgé de quatre mois. Potentiellement, la participation peut durer environ 52 semaines.

L’incidence du PCNP sur les pratiques de santé des participantes et sur l’issue de leur grossesse a été analysée pour trois catégories: le niveau d’exposition au programme (élevé à comparer à faible), le type de services reçus et les caractéristiques socio-démographiques.

L’« exposition élevée » d’une participante, une mesure relative, a été définie comme être admise au programme plus tôt au cours de la grossesse, avoir un plus grand nombre de contacts avec le programme, et poursuivre sa participation au programme plus longtemps que les autres participantes.

La relation entre les pratiques de santé de la mère et les résultats pour les bébés n’a pas été examinée au niveau des risques individuels (compte tenu de la présence de multiples facteurs de risque); toutefois, des indices de risques socio-démographiques, liés à la grossesse et au comportement ont été créés pour tenir compte des multiples facteurs de risque. Ces indices ont ensuite fait l’objet d’un contrôle, au besoin, tout au long des diverses analyses. Dans le cadre d’une future enquête, on pourrait évaluer les relations entre les risques courus par les participantes et leur exposition au programme; par exemple, les mères qui courent des risques plus élevés ont-elle eu plus de contacts avec le programme? Une exposition élevée au programme a été définie comme être admise au programme tôt dans la grossesse, avoir eu plusieurs contacts avec le programme, et (ou) poursuivre sa participation au programme pendant la plus grande partie possible de la période périnatale. Cette analyse a été effectuée afin de déterminer si ces trois catégories d’exposition étaient associées à une plus grande probabilité d’un changement positif dans les comportements liés à la santé pendant la grossesse. Les comportements liés à la santé étaient: le gain de poids pendant la grossesse, la prise de suppléments vitaminiques ou minéraux, le renoncement au tabac, la réduction de la consommation de tabac, la consommation d’alcool, la pratique de l’allaitement et la durée de l’allaitement. Le tableau 7 donne un sommaire des conséquences potentielles pour santé qui peuvent être évités par le biais d’interventions prénatales efficaces tel que l’indique la littérature et conformément aux résultats de l’évaluation du PCNP. Cela ne signifie pas que ces interventions permettront d’éviter ces conséquences dans tous les cas, le but est simplement de présenter des résultats retrouvés dans la littérature et dans certains cas.

(McMurchy, 2008)

Grossesse et gain de poids

Dans l’ensemble, une exposition plus élevée au programme a été reliée à de meilleurs résultats sur le plan de la santé pendant la grossesse, sauf en ce qui concerne le gain de poids. L’analyse a révélé que 45 % des femmes dont l’IMC avant la grossesse était dans l’intervalle «normal » ont pris une moyenne de 5,63 kg de plus qu’il est recommandé pour leur catégorie  (Muhajarine, 2009). Le moment auquel les femmes ont été admises au programme, le nombre de contacts qu’elles ont eus, et la durée pendant laquelle elles ont poursuivi leur participation au programme n’ont pas entraîné de différences appréciables dans leurs résultats en termes de gain de poids. Par contraste, les services qu’elles ont reçus du PCNP ont eu une incidence sur leur gain de poids pendant la grossesse. Par exemple, les femmes qui ont reçu un counselling de groupe sur la nutrition avaient un risque réduit de prendre trop de poids ou trop peu de poids à comparer à celles qui n’on pas reçu ce service, alors que les femmes dont le régime alimentaire a été évalué et qui ont reçu un counselling sur les habitudes de vie couraient un risque accru de prendre trop de poids. Des différences dans le gain de poids ont été constatées entre les divers groupes socio-démographiques dans la catégorie des participantes qui ont eu l’exposition la plus élevée au PCNP. Particulièrement, les femmes les plus susceptibles de prendre plus de poids qu’il est recommandé pendant la grossesse étaient âgées de moins de 19 ans. Il est intéressant de constater que le seul groupe de femmes qui étaient susceptibles de prendre trop peu de poids pendant la grossesse était celui des femmes dont le revenu du ménage était supérieur à 1 900 $ par mois.

Utilisation de suppléments vitaminiques ou minéraux

L’utilisation de suppléments a été évaluée dans les catégories: consommation « jamais » à «irrégulière »; consommation « jamais » à « quotidienne » et consommation «irrégulière » à «quotidienne ». Une exposition plus élevée au PCNP a été associée à une plus grande probabilité d’accroître l’utilisation de suppléments chez les participantes qui n’en prenaient jamais ou en prenaient irrégulièrement avant d’être admises au programme. Particulièrement, la corrélation entre l’exposition au PCNP, qu’elle ait débuté plus tôt pendant la grossesse, qu’elle ait été plus intense ou ait duré plus longtemps, et une utilisation accrue de suppléments pendant la grossesse a été constante dans chaque catégorie de changement. En outre, les participantes qui ont eu une exposition d’ensemble élevée aux services du PCNP étaient plus de deux fois plus susceptibles d’accroître leur utilisation de suppléments que celles qui ont eu une exposition d’ensemble moins élevée. En ce qui concerne les services particuliers du PCNP, recevoir une éducation ou un counselling individuel ou d’« autres » services a été associé à la plus grande probabilité d’accroître l’utilisation de suppléments.

Il existe une forte corrélation positive entre l’exposition aux programmes du PCNP et l’utilisation de suppléments vitaminiques ou minéraux. La littérature indique que certains types de suppléments pris pendant la grossesse ont été associés à des améliorations dans les résultats en termes de naissances prématurées et d’insuffisance pondérale à la naissance; bien que dans certains cas il n’y ait pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions définitives (McMurchy, 2008). Le fait que la supplémentation en acide folique réduise l’incidence des malformations congénitales telles que les déficiences du tube neural est bien connu (Wilson, 2007). L’utilisation de suppléments vitaminiques et minéraux a également été liée à une incidence réduite de certains cancers touchant les enfants (Goh, 2007).

Renoncement au tabac et abstinence d’alcool

Le renoncement au tabac par les participantes au PCNP n’a pas pu être attribué à la réception d’un service particulier; toutefois, en ce qui concerne l’exposition au programme, les fumeuses qui ont été admises au PCNP plus tôt dans la grossesse, ou qui ont un plus grand nombre de contacts avec le programme étaient respectivement 25 % et 18 % plus susceptibles de renoncer au tabac (Muhajarine., 2009). L’analyse des caractéristiques socio-démographiques et de l’usage du tabac a montré que le groupe pour lequel l’exposition au PCNP a eu la plus grande incidence sur la probabilité de renoncer au tabac était celui des femmes autochtones qui étaient presque 50 % plus susceptibles de renoncer au tabac (Muhajarine, 2009). Une exposition plus élevée au programme a été associée à une augmentation de 19 % de la probabilité de réduire l’usage du tabac et une incidence a également été observée chez les immigrantes qui étaient quatre fois plus susceptibles que d’autres femmes de réduire le nombre de cigarettes qu’elles fumaient (Muhajarine, 2009).

En ce qui concerne la consommation d’alcool pendant la grossesse, on a constaté qu’une exposition plus élevée au PCNP était associée à une augmentation de 40 % de la probabilité de cesser de boire (Muhajarine, 2009). Une analyse de l’abstinence d’alcool et du soutien reçu du PCNP a montré que les femmes qui ont reçu un counselling de groupe sur la nutrition étaient les plus susceptibles de cesser de boire de l’alcool (Muhajarine, 2009). Dans le même ordre d’idées, l’analyse des groupes socio-démographiques a révélé que les immigrantes étaient les plus susceptibles de cesser de boire; toutefois, il n’y avait pas d’écarts importants entre les groupes socio-démographiques. De manière inexplicable, deux services – l’un offrant des conseils individuels sur la nutrition et l’autre sur les habitudes de vie – ont été associés à une diminution de la probabilité de cesser de boire (Muhajarine, 2009). Dans l’ensemble, la plupart des participantes au PCNP (84 %) ont déclaré avoir cessé de boire pendant la grossesse.

Les résultats ci-dessus illustrent la corrélation positive entre l’exposition aux projets du PCNP et le renoncement au tabac et la réduction de la consommation d’alcool. Fumer pendant la grossesse est associé à un risque accru de naissance prématurée et de mortalité infantile alors que la consommation d’alcool pendant la grossesse a été de manière constante liée à l’ETCAF et à des déficits cognitifs (Stade, 2009). Le PCNP fournit un soutien pour réduire ces comportements à risque et, par conséquent, accroît la probabilité d’une bonne santé des mères et des bébés. Une étude canadienne récente a trouvé que le coût annuel ajusté associé à l’ETCAF était de 21 642 $ par enfant âgé de zéro à 21 ans (Stade, 2009). Étant donné que Muhajarine et collègues (2009) ont pu illustrer que les mères qui participent aux projets du PCNP cessent souvent de consommer de l’alcool ou réduisent leur consommation, on peut en conclure par inférence que le PCNP aide à éviter l’occurrence de l’ETCAF, prévenant ainsi l’important fardeau financier associé à ce handicap permanent. Dans le cadre de futures analyses, des estimations plus précises du nombre de cas d’ETCAF évités devraient être effectuées afin de déterminer la véritable contribution du PCNP aux économies de coûts à cet égard.

Pratique et durée de l’allaitement

L’analyse quantitative menée par Muhajarine et collègues (2009) a révélé que, dans l’ensemble, entre 2002 et 2006, 81 % des participantes au PCNP ont pratiqué l’allaitement. Parmi celles qui ont reçu un soutien et une éducation en matière d’allaitement, ce taux augmente à 84 % (McMurchy, 2008). L’exposition au programme a eu une grande incidence sur la pratique de l’allaitement et la durée de l’allaitement. On a constaté que les femmes qui affichaient la plus grande participation (nombre de visites le plus élevé au programme) étaient plus susceptibles de 35 % de pratiquer l’allaitement que les femmes qui avaient eu moins de contacts avec le programme. En ce qui concerne les caractéristiques socio-démographiques, les participantes les plus susceptibles de pratiquer l’allaitement étaient: les femmes célibataires ou divorcées (22 %), les femmes autochtones (27 %), les femmes qui n’avaient pas achevé leurs études secondaires (21 %), les femmes âgées de 19 ans ou moins (28 %) et les femmes qui ont déclaré être aux prises avec l’insécurité alimentaire (24 %). De manière inexplicable, certains services (recevoir des suppléments alimentaires et une évaluation du régime) ont été associés à une plus faible probabilité de pratiquer l’allaitement pour certaines femmes. Malgré cela, les participantes qui ont reçu une éducation et un soutien en matière d’allaitement étaient 59 % plus susceptibles d’avoir allaité, ne serait-ce qu’une fois, que celles qui n’ont reçu aucun soutien (McMurchy, 2008).

On a trouvé de fortes associations positives entre la durée de l’allaitement et l’exposition au PCNP. Les femmes qui ont eu une exposition d’ensemble élevée au programme étaient plus de quatre fois (ou plus de 400 %) plus susceptibles d’allaiter plus longtemps que les femmes qui ont eu une exposition moins élevée au PCNP. En ce qui concerne les variables individuelles dans l’exposition, les femmes qui ont eu des contacts fréquents avec le programme étaient 4,6 fois plus susceptibles d’allaiter plus longtemps que les femmes qui ont eu moins de contacts. Fait remarquable, les femmes qui ont poursuivi leur participation au programme le plus longtemps étaient 21 fois plus susceptibles d’allaiter plus longtemps que les femmes qui avaient participé au PCNP pendant une plus courte période. En ce qui concerne les groupes socio-démographiques, les femmes célibataires et les nouvelles arrivées au Canada étaient 7,5 et 8 fois plus susceptibles d’allaiter plus longtemps que les autres femmes. Toutefois, de façon inattendue, on a constaté que les femmes qui avaient déclaré n’avoir « aucun revenu » étaient plus susceptibles d’allaiter pendant une plus courte période si elles avaient été davantage exposées au programme.

(Muhajarine, 2009)

Incidence du PCNP sur l’issue de la grossesse

L’un des résultats du programme le plus fréquemment mentionné dans l’analyse qualitative d’Estable et coll. (2008) est celui du plus grand nombre de bébés d’un poids normal à la naissance (Figure 3). L’incidence du PCNP sur les résultats pour les nouveau-nés des participantes au programme issus d’une grossesse simple a été de nouveau analysée dans l’étude quantitative de Muhajarine et coll. (2009). Cinq issues de la grossesse ont été examinées eu égard à l’exposition au programme, aux types de services reçus et aux caractéristiques socio-démographiques. Particulièrement, les résultats qui ont été examinés étaient les suivants: naissance prématurée, faible poids à la naissance, hypotrophie néonatale, hypertrophie néonatale et divers autres problèmes de santé néonatale.

Naissances prématurées

Les bébés des femmes qui ont été les plus exposées au PCPNP étaient 26 % moins susceptibles d’être prématurés que ceux des femmes qui y ont été moins exposées. En ce qui concerne les services obtenus, recevoir des suppléments alimentaires et le counselling de groupe sur la nutrition ont été associés à de plus faibles probabilités d’avoir un accouchement prématuré (40 % moins susceptible et 27 % moins susceptible respectivement). Par contre, recevoir des services de counselling sur les habitudes de vie a été associé à un accroissement de 19 % du risque d’avoir un accouchement prématuré. Les résultats ont également varié dans les différents groupes socio-démographiques, certains groupes affichant une probabilité réduite d’avoir un accouchement prématuré alors qu’aucune incidence n’était constatée pour d’autres groupes. Dans l’ensemble, aucune tendance nette n’a pu être déterminée.

Faible poids à la naissance

Les participantes qui ont été les plus exposées au PCNP étaient 34 % moins susceptibles d’avoir un bébé de faible poids à la naissance (FPN) que les participantes qui ont été moins exposées au programme. En ce qui concerne les services reçus, le counselling de groupe sur la nutrition est celui pour lequel la corrélation avec un risque réduit d’avoir un bébé de FPN était la plus forte (24 %). Par contre, l’éducation ou le counselling sur les habitudes de vie ont été associés à un accroissement de 11 % de la probabilité d’avoir un bébé de FPN. À l’exception des femmes qui ont déclaré n’avoir aucun revenu, l’effet positif d’une exposition d’ensemble élevée au PCNP sur la réduction du risque d’avoir un bébé de FPN a été constaté dans tous les groupes socio-démographiques. Cette incidence était légèrement plus marquée chez les femmes qui avaient achevé leurs études secondaires et étaient âgées de plus de 34 ans.

Hypotrophie néonatale et hypertrophie néonatale

Les participantes qui ont eu une exposition d’ensemble élevée au programme étaient 11 % moins susceptibles d’avoir un bébé hypotrophique, une association légèrement plus faible que celle qui a été démontrée entre l’exposition au programme, les naissances prématurées et un faible poids à la naissance. Bien que la réception de suppléments alimentaires ait entraîné une diminution de la probabilité d’avoir un accouchement prématuré, la réception de suppléments alimentaires a été associée à une augmentation de 33 % de la probabilité d’avoir un bébé hypotrophique. En ce qui concerne les caractéristiques socio-démographiques, la probabilité d’avoir un bébé hypotrophique pour les femmes ayant eu une exposition élevée au PCNP était variable.

Contrairement à ses effets sur les autres issues de la grossesse, une exposition plus élevée au programme a été associée à une augmentation de 22 % de la probabilité d’avoir un bébé hypertrophique malgré le contrôle effectué pour déceler la présence de diabète gestationnel maternel, un état pathologique reconnu pour entraîner l’hypertrophie fœtale. Il est intéressant d’observer que les femmes qui ont eu des bébés hypertrophiques n’étaient pas toujours celles qui avaient pris plus de poids qu’il est recommandé pendant la grossesse, comme c’est souvent le cas des mères de bébés hypertrophiques. Un examen de la justification de ce résultat inattendu devrait être effectué dans le cadre d’une future évaluation du PCNP. Les résultats variaient en ce qui concerne les services reçus. Par exemple, les participantes qui ont reçu des suppléments alimentaires étaient 39 % moins susceptibles d’avoir un bébé hypertrophique alors que celles qui ont reçu une évaluation de leur régime étaient 36 % plus susceptibles d’avoir un bébé hypertrophique. Enfin, la probabilité d’avoir un bébé hypertrophique variait selon les catégories socio-démographiques. Les mères du groupe à « risque élevé » qui étaient les plus susceptibles d’avoir un bébé hypertrophique étaient: les nouvelles arrivées au Canada (33 %), les femmes âgées de plus de 34 ans (34 %), les femmes qui n’avaient pas achevé leurs études secondaires (36 %), les femmes jouissant d’une sécurité alimentaire moyenne (32 %) et les femmes autochtones (27%).

Complications liées à la grossesse – mauvaise santé néonatale

Les problèmes de santé néonatale particuliers suivis par le biais du QC2 étaient: les troubles respiratoires, les infections, la paralysie cérébrale, les troubles cardiaques, le syndrome de Down, les fractures de la clavicule, la jaunisse et le spina bifida. Les participantes avaient également la possibilité de déclarer d’autres problèmes que leurs bébés ou elles avaient eus à la naissance. Les résultats ont montré que les participantes qui ont eu une exposition élevée aux programmes du PCNP étaient 17 % moins susceptibles de déclarer que leur nouveau-né avait eu des problèmes de santé néonatale. Cela était particulièrement vrai pour les participantes qui ont reçu des suppléments alimentaires ou un counselling sur la nutrition; toutefois, d’autres services de counselling sur la nutrition et les habitudes de vie ont été associés à une probabilité plus élevée d’une mauvaise santé néonatale.

(Muhajarine, 2009)

En général, une exposition plus élevée au PCNP est associée à une plus grande probabilité d’adopter des comportements sains pendant la grossesse et la période post-partum. En outre, une exposition plus élevée au PCNP est associée à une plus grande probabilité de résultats positifs pour les bébés des participantes, ce qui est vraisemblablement dû aux améliorations que leurs mères ont apportées dans leurs pratiques de santé et leurs habitudes de vie. La section suivante compare les pratiques de santé et les issues de la grossesse des participantes au PCNP à celles de la population générale au Canada.

Sommaire

L’analyse quantitative a révélé qu’en général, plus les femmes sont exposées au PCNP, plus elles sont susceptibles d’améliorer leurs pratiques de santé personnelle pendant la grossesse et la période post-partum. Dans le même ordre d’idées, une exposition élevée au programme accroît la probabilité d’une issue de la grossesse favorable pour leurs bébés (Muhajarine, 2009). Particulièrement:

• Les participantes qui ont eu une exposition plus élevée au programme étaient plus susceptibles d’accroître leur utilisation de suppléments vitaminiques ou minéraux; de réduire leur utilisation du tabac; de cesser de consommer de l’alcool; de pratiquer l’allaitement et d’allaiter leurs bébés plus longtemps que les participantes qui ont eu une exposition moins élevée.

• Les participantes qui ont eu une exposition plus élevée au programme étaient moins susceptibles d’avoir des bébés: prématurés, de faible poids à la naissance, hypotrophiques ou en mauvaise santé néonatale que les participantes qui ont eu une exposition moins élevée.

Assurément, nous devons reconnaître que le PCNP est l’un de nombreux autres facteurs qui influent sur les pratiques de santé maternelle et sur les résultats pour les bébés. Des facteurs atténuants tels que la réception d’autres services sociaux et de santé doivent être pris en considération, tout comme la situation personnelle des participantes qui peut faciliter ou entraver leurs efforts.

4.3  Allaitement maternel et poids à la naissance – Une analyse comparative entre les participantes au PCNP et la population générale

Malgré les preuves de l’effet positif du PCNP sur la santé des femmes à risque qui y participent, l’on pourrait s’attendre à ce que les disparités dans les pratiques de santé et l’issue de la grossesse persistent entre la population du PCNP et la population générale. Afin de le déterminer, une comparaison entre les participantes au PCNP et la population générale a été effectuée par Prairie Research Associates en 2007. Ces donnés de comparaison ont également été utilisées par McMurchy et Palmer (2008) en ce qui concerne deux résultats importants du PCNP, notamment: les taux de FPN et la pratique de l’allaitement. Une description des résultats est présentée ci-dessous.

Allaitement maternel: Participantes au PCNP à comparer à la population générale

Une analyse comparant les participantes au PCNP aux répondantes à l’ESCC a révélé qu’en 2004-2005 leurs taux de pratique de l’allaitement étaient équivalents (87 % et 86 % respectivement) (PRA Inc., 2007a). La figure 4 présente une comparaison des taux d’allaitement maternel, stratifiés par caractéristiques socio-démographiques, déclarés par les participantes au PCNP qui ont reçu un soutien en matière d’allaitement, les participantes au PCNP qui n’en ont pas reçu et les répondantes à l’ESCC. Dans la plupart des cas, malgré les conditions à risque dans lesquelles elles vivaient, les participantes au PCNP qui ont reçu une éducation et un soutien en matière d’allaitement ont affiché des taux d’allaitement plus élevés que les mères canadiennes aux caractéristiques socio-démographiques semblables (McMurchy, 2008).

Figure 4 – Allaitement maternel: participantes au PCNP à comparer à la population générale au Canada (2005-2006)

 
(McMurchy, 2008; ASPC - PCNP-QC2; Statistique Canada - ESCC 2005)

Les facteurs qui influent sur la décision d’allaiter sont relativement semblables pour les participantes au PCNP et la population générale. Les résultats indiquent que les femmes enceintes qui étaient aux prises avec l’insécurité alimentaire ou n’étaient pas nées au Canada étaient plus susceptibles d’allaiter. Les femmes qui étaient célibataires ou fumaient pendant la grossesse étaient moins susceptibles d’allaiter (PRA Inc., 2007b; McMurchy, 2008).

Presque tous les projets du PCNP évalués dans le QP offrent un certain type de préparation et de soutien en matière d’allaitement (PRA Inc., 2007b). L’analyse a révélé qu’il y avait une forte corrélation entre une exposition plus élevée au programme et une plus longue durée de l’allaitement. Il existe une quantité substantielle de données probantes démontrant les avantages de l’allaitement maternel pour les bébés et les mères. La recherche montre également que plus la durée de l’allaitement et la période d’allaitement maternel exclusif sont longues plus les avantages sont importants (Horta, 2007). Les premiers avantages de l’allaitement maternel incluent une réduction de la mortalité chez les bébés prématurés et moins d’allergies. Les données probantes indiquent également des taux réduits de diabète de type 1 et 2 (Horta, 2007), d’obésité (Fewtrell, 2004, Gillman, 2001), d’hypertension artérielle (Horta, 2007) et de cancer touchant les enfants plus tard dans la vie (Davis, 1988). L’allaitement maternel a également été associé au développement visuel et neural, à l’acquisition du langage et au développement cognitif, et aux résultats aux tests d’intelligence et à l’école (Horta, 2007).

Les études menées au Canada ont montré qu’améliorer les connaissances des femmes sur l’allaitement maternel et ses avantages pendant la grossesse peut accroître le taux d’allaitement et sa durée (Dennis, 2002; Mossman, 2008). Les femmes qui allaitent plus longtemps sont plus susceptibles de perdre leur excédent de poids (Dewey, 1993) et de souffrir d’anxiété post-partum que les femmes qui ont nourri leur bébé au biberon (Virden, 1988). En outre, la littérature montre que l’allaitement maternel peut jouer un rôle dans l’amélioration des relations familiales (Cohen, 2002; Falceto, 2004; Jordan, 1993; Li, 2004; Sullivan, 2004).

Résultats en matière de faible poids à la naissance: bébés des participantes au PCNP à comparer à la population générale

Malgré les caractéristiques de risque connues pour accroître la probabilité d’avoir un bébé de FPN que présentent les femmes qui sont confrontées à des situations difficiles de la vie, une analyse comparative a révélé que l’incidence des bébés de FPN chez les participantes au PCNP était semblable à celle pour l’ensemble de la population au Canada (6,4 % et 6,0 % respectivement) (McMurchy, 2008). Ce faible écart entre l’incidence des bébés de FPN chez les participantes au PCNP et dans la population générale ne peut pas être directement attribué au PCNP; toutefois, étant donné que les participantes qui ont eu l’exposition la plus élevée au PCNP étaient 34 % moins susceptibles d’avoir un bébé de FPN à comparer aux participantes qui ont été moins exposées au programme (Muhajarine, 2009), il est évident que le PCNP contribue beaucoup à améliorer la santé maternelle et infantile.

L’incidence des services particuliers du PCNP sur les comportements liés à la santé et l’issue de la grossesse était variable; toutefois, on a constaté que les taux de FPN étaient moindres chez les participantes au PCNP qui avaient reçu une intervention en nutrition (particulièrement des suppléments vitaminiques et minéraux) et un counselling prénatal que chez les participantes au PCNP qui n’avaient pas reçu ces services (Muhajarine, 2008). Un FPN est associé à des risques importants de morbidité et de mortalité néonatales ainsi qu’à des coûts en soins de santé appréciables (McMurchy, 2008). Les études ont également établi une relation entre le poids à la naissance et les résultats à plus long terme tels que le développement cognitif, le niveau d’instruction, les résultats sur le marché du travail et la santé à l’âge adulte (Strauss, 2000; Matte, 2001; Jefferis, 2002; Durousseau, 2003; Morley, 2004; et Behrman, 2004).

La figure 5 compare les taux de FPN chez les participantes au PCNP et dans la population générale. Tel qu’il est illustré, la répartition des poids à la naissance pour le PCNP et pour l’ensemble des naissances au Canada est relativement semblable. En fait, les participantes au PCNP ont accouché d’un moins grand nombre de bébés dans la catégorie de poids la plus basse. Étant donné la multitude de facteurs qui accroissent le risque d’avoir un bébé de FPN pour les participantes au PCNP, le fait qu’elles affichent des résultats de FPN équivalents à ceux de la population canadienne est significatif.

Figure 5 – Faible poids à la naissance: bébés des participantes au PCNP à comparer à la population générale au Canada (2005-2006)

 (ACPC - QC2, Statistique Canada. CANSIM Tableau 102-4509-2005)

L’analyse par McMurchy et Palmer (2008) a démontré que le counselling nutritionnel et prénatal, en combinaison avec une supplémentation en vitamines ou en minéraux,  semble avoir eu une incidence sur le nombre de bébés de FPN. Dans l’optique d’une meilleure conception et d’un meilleur ciblage à venir des programmes offerts par le PCNP, les éléments probants laissent à penser qu’une compréhension claire du régime et des carences nutritionnelles des femmes vulnérables pourrait aider à améliorer l’efficacité des programmes de soutien alimentaire et l’incidence de l’éducation sur la nutrition et des suppléments alimentaires sur les résultats en matière de santé maternelle et infantile (D’Souza, 2006).

Sommaire

Malgré les difficultés additionnelles auxquelles elles sont confrontées, les participantes au PCNP affichent des taux de bébés de FPN et d’allaitement maternel pratiquement équivalents à ceux de la population générale au Canada. Que les résultats soient comparés au sein même de la population du PCNP (entre celles qui ont eu une exposition plus élevée et moins élevée au programme, ou en fonction de la réception de divers services) ou avec la population canadienne dans son ensemble, il est évident que le PCNP est efficace pour réduire les taux de bébés de FPN et accroître les taux d’allaitement dans sa population cible. L’analyse comparative a indiqué que les taux de bébés de FPN et d’allaitement maternel pour les participantes au PCNP étaient généralement aussi bons, sinon meilleurs, que ceux de la population canadienne.

4.4  Mise en œuvre d’une approche axée sur la santé de la population

Les stratégies en matière de santé de la population sont conçues pour maintenir et améliorer l’état de santé de populations entières et réduire les disparités existant sur ce plan pour les divers groupes de population. La santé dépend d’une gamme de facteurs individuels et collectifs. Ces déterminants interagissent les uns avec les autres pour créer des tendances complexes de l’état de santé au sein d’une population. Les principes clés d’une approche axée sur la santé de la population, tels que définis dans le Modèle de promotion de la santé de la population de Santé Canada incluent:

• placer la santé des populations au centre des préoccupations
• examiner les déterminants de la santé
• fonder les décisions sur des données probantes
• accroître les investissements en amont dans la santé
• miser sur des stratégies multiples
• favoriser la collaboration entre les divers secteurs
• prévoir des mécanismes encourageant la participation du public
• démontrer une prise en charge des responsabilités quant aux résultats sur le plan de la santé

La présente section donne une évaluation des données nationales de mesure du rendement pour le PCNP, y compris les données du QP et l’analyse qualitative nationale des histoires de réussite du PPNP qui décrivent le fonctionnement du PCNP dans une approche axée sur la santé de la population.

Adoption d’une approche axée sur la santé de la population par le PCNP

La conception et l’exécution sous-jacentes des programmes du PCNP respectent les principes de l’approche axée sur la santé de la population. Les indicateurs clés utilisés pour évaluer les méthodes selon lesquelles les projets adoptent une optique axée sur la santé de la population tel qu’indiqué dans le CGRR du PCNP incluent:

• la prise en charge de la santé des populations et des multiples déterminants de la santé (particulièrement le développement sain de l’enfant; les pratiques de santé personnelle; les réseaux de soutien social, le renforcement des capacités individuelles et d’adaptation).
• la collaboration et la formation de partenariats
• l’emploi de mécanismes pour faire intervenir les participantes
• la prise de décision fondée sur des preuves

Prise en charge des déterminants de la santé par le biais de multiples stratégies

L’analyse qualitative menée à propos du PCNP illustre la mesure dans laquelle les projets prennent en charge les déterminants généraux de la santé (Estable, 2008). En tant que programme complet, le PCNP met en œuvre une approche axée sur la santé de la population par le biais de multiples stratégies. Ces stratégies incluent les suppléments alimentaires et vitaminiques, le counselling sur la nutrition, la formation en préparation des aliments, l’éducation et le soutien en matière d’allaitement, l’éducation et le soutien en matière de soins des bébés et de développement de l’enfant, les aiguillages et le counselling sur la santé et les habitudes de vie.

Plus des trois quarts des projets s’occupent des questions liées au revenu des participantes en fournissant des suppléments alimentaires, des bons, des coupons et une aide au transport. Aussi, plus de la moitié des projets prennent en charge les réseaux de soutien social, les pratiques de santé personnelle et les capacités d’adaptation en fournissant un counselling de groupe et individuel sur la nutrition et les habitues de vie, ainsi que de services de garde d’enfants. Les services de santé prennent la forme d’un counselling sur la nutrition, de suppléments vitaminiques et minéraux, d’évaluations du régime et d’aiguillages vers des professionnels de la santé. Les projets offrent également des programmes conçus spécialement en fonction de la culture. Le tableau 10 indique les services les plus fréquemment offerts.

(PRA Inc., 2007b)

L’analyse qualitative par Estable et collègues (2008) a illustré la mesure dans laquelle les projets du PCNP adaptent spécifiquement de multiples activités et services afin de prendre en charge les déterminants généraux de la santé y compris: le développement sain durant l’enfance; les pratiques de santé personnelle; les réseaux de soutien social et le renforcement des capacités individuelles et des habiletés d’adaptation. Le tableau 11 donne des exemples de la façon dont les participantes et le personnel des projets ont interprété la prise en charge des déterminants de la santé par le PCNP. Ces exemples sont extraits des « histoires » soumises par les projets par le biais du QP.

(Estable, 2008)

Collaboration et formation de partenariats

La meilleure façon d’illustrer la collaboration dans le PCNP consiste à examiner les partenariats multisectoriels qui sont formés au niveau communautaire. Les femmes qui participent au PCNP font partie de populations à risque et sont souvent difficiles à atteindre par le biais des systèmes traditionnels de prestation de service. Le PCNP offre un moyen par le biais duquel les partenaires peuvent directement offrir des services aux participantes ou à partir duquel les participantes peuvent être aiguillées vers d’autres organismes communautaires. Le tableau 12 donne des détails sur le type et la fréquence des partenariats du PCNP.

(PRA Inc, 2007b)

D’autres partenaires collaborent également avec le PCNP, qui incluent des Centres d’amitié et d’autres organisations autochtones, des centres d’accueil et de dépannage, des clubs philanthropiques, des parcs et des centres récréatifs/communautaires, ainsi que des centres de santé communautaire, des autorités en matière de santé publique et des régies régionales de la santé. Ces partenaires fournissent souvent des ressources humaines telles que des infirmiers(ères), des diététistes et des travailleurs sociaux. Ces partenariats permettent au PCNP d’améliorer la collaboration intersectorielle afin de promouvoir et de soutenir la santé maternelle et infantile. Les partenariats permettent également au PCNP d’obtenir un appui supplémentaire. Par exemple, en 2005-2006 près de 50 % du total du temps du personnel a été offert par des organismes partenaires comme contribution en nature (PRA Inc., 2007b).

Les constatations de l’analyse qualitative corroborent la valeur et la fréquence des partenariats qui ont été quantifiés par l’analyse de mesure du rendement nationale (PRA Inc., 2007b). L’analyse qualitative a cerné des collaborations positives dans les secteurs autres que celui de la santé qui commencent à participer de façon appréciable à la prestation des services (c.-à-d., organismes de services sociaux, logement, banques alimentaires, abris de secours) et une évolution vers une prise de décision multisectorielle (Estable, 2008). En fait, les améliorations dans les partenariats et la collaboration sont le résultat qui a été le plus fréquemment déclaré dans l’analyse qualitative du PCNP.

Mécanismes pour faire intervenir les participantes

Les projets du PCNP emploient avec succès une variété de mécanismes pour faire intervenir les participantes. Le bénévolat des participantes est une composante permanente de l’exécution du PCNP et se retrouve dans tous les postes et tous les niveaux. Dans l’ensemble, l’analyse du QP a illustré qu’au cours d’une année typique, 74 % des projets du PCNP ont déclaré plus de 65 000 heures de bénévolat. De plus, 41 % des projets ont indiqué que d’anciennes participantes avaient été embauchées comme employées travaillant directement pour le programme. Le tableau 13 donne la répartition des types de bénévolat effectué par les participantes ainsi que des postes rémunérés qu’elles ont occupés. La valeur du bénévolat est examinée dans la section du présent rapport portant sur l’établissement des coûts.

*Remarque: Les répondantes pouvaient donner plus d’une réponse; les totaux peuvent être supérieurs à 100 %.

(PRA Inc., 2007b)

Prise de décision fondée sur des preuves

La prise de décision fondée sur des preuves constitue l’un des principes importants d’une approche axée sur la santé de la population. Les indicateurs d’une prise de décision fondée sur des preuves peuvent inclure l’application de pratiques exemplaires dans la conception, l’exécution et l’amélioration continue du programme. Afin d’évaluer ce principe avec précision, on a procédé à une étude des pratiques exemplaires avec des professionnels clés et les constatations ont été groupées comme suit:

1. Mécanismes du PCNP pour recueillir et appliquer les pratiques exemplaires
2. Améliorations au programme cernées en se fondant sur la preuve de pratiques efficaces.

L’évaluation de ce principe recoupe la question du CGRR du programme- « Dans quelle mesure le PCNP exploite-t-il les données sur l’efficacité pour poursuivre l’amélioration? »

1. Mécanismes pour recueillir et appliquer les pratiques exemplaires

Le PCNP a plusieurs mécanismes pour recueillir et appliquer les pratiques exemplaires afin de faciliter l’amélioration des programmes. Ces mécanismes se retrouvent au niveau local dans les projets, ainsi qu’aux niveaux régional et national. Ils incluent:

• la surveillance financière du PCNP et de ses sites
• le renouvellement des projets nationaux fondé sur une évaluation
• des comités consultatifs et des réseaux régionaux
• des comités de gestion mixtes provinciaux/territoriaux

En outre, le rendement du PCNP a été contrôlé continu par le biais de divers instruments de collecte de données. Récemment, un outil intégré d’évaluation nationale (OIEN) a été créé en se fondant sur la rétroaction à propos des outils d’évaluation antérieurs. L’OIEN vise à améliorer la collecte de données nationales et à assurer la conformité à un cadre en matière de santé publique. De plus, la carte d’accueil a été remaniée afin d’améliorer la collecte de données socio-démographiques pour permettre l’évaluation de la portée du PCNP ainsi que d’autres mesures potentielles. Ces outils serviront de base aux futures évaluations du programme.

Le Fonds pour les projets nationaux (FPN) du PACE et du PCNP a pour mandat particulier de réunir le personnel de programme pour la mise en commun de pratiques exemplaires portant sur les questions prioritaires auxquelles sont confrontées les femmes et qui sont prises en charge par les projets. Ce fonds produit également des ressources qui peuvent être diffusées à l’échelle nationale afin d’accroître l’efficacité du programme dans son ensemble. Le FPN a pour mandat: 

• appuyer et renforcer les projets du PACE et du PCNP en offrant de la formation dans des domaines précis, en produisant des ressources et en favorisant la mise en commun et la dissémination des connaissances
• encourager et favoriser la création d’un réseau national de programmes communautaires pour les enfants
• mettre les connaissances acquises au service de l’ensemble des projets et des collectivités du PACE et du PCNP et des collectivités

Le FPN a produit et disséminé des ressources sur des questions telles que la violence familiale, la participation des pères, et la réduction du nombre de grossesses chez les adolescentes. Une évaluation indépendante menée à la suite d’une séance de formation sur les ressources du FPN du PCNP a permis de constater que la sensibilisation aux trousses à outils et aux ressources disponibles s’était accrue chez plus de 75 % des représentants des projets qui avaient participé à la formation (Howell, 2009). En outre, plus de 85 % avaient l’intention de mettre en commun l’information et les ressources qu’ils avaient obtenues, et plus de 87 % comptaient utiliser cette information et ces ressources (Howell, 2009).

2. Améliorations au programme

Des preuves d’améliorations au PCNP ont été trouvées à la suite de la mise en œuvre de pratiques efficaces dans plusieurs secteurs y compris la gestion et l’évaluation du programme, les soutiens et services du programme, et les ressources du programme. En voici certains exemples:

• les pratiques de gestion fructueuses mises au point à partir de la rétroaction sur les pratiques exemplaires des projets du PCNP dans les régions ont été compilées en 2005 et diffusées aux conseillers en matière de programme sous forme d’un Manuel d’orientation du PCNP, d’un Guide du requérant et d’une base de données sur les procédures normalisées de fonctionnement.
• dans plusieurs régions, les résultats de l’évaluation ont été utilisés par les projets pour accroître la sensibilisation aux programmes du PCNP et en faire la promotion auprès des intervenants, et obtenir des fonds pour le programme.

L’application de pratiques efficaces a amélioré les services du PCNP tant sur le plan qualitatif que quantitatif. En Alberta, les projets ont pu travailler en partenariat avec le fonds des partenariats stratégiques de FASE pour offrir des services spécialisés dans le domaine de l’ETCAF et obtenir des fonds spécifiquement pour l’ETCAf. En Ontario, des partenariats ont été formés avec des organismes se spécialisant dans les questions spécifiques aux adolescentes qui participent au PCNP. Dans la région de l’Atlantique, des projets travaillent en partenariat avec le Comité canadien pour l’allaitement afin d’établir un site de l’Initiative Amis des bébés. Dans la région du Manitoba/Saskatchewan, deux sites de projet ont pu intégrer un programme fructueux d’ajustement post-partum dans le programme prénatal du PCNP après avoir reçu une formation d’un partenaire. Dans la région du Nord, des projets ont été en mesure de relever des défis uniques au Nord en travaillant en partenariat avec le PCNP de Santé Canada qui offre un soutien aux femmes enceintes et aux nouvelles mères vivant dans les réserves. L’adoption de plusieurs projets pilote fructueux a également amélioré les services du PCNP dans toutes les régions du pays. Par exemple, le programme de lutte contre le tabagisme STARSS (Start Thinking About Reducing Secondhand Smoke) mis au point par Action on Women’s Addictions Research and Education (AWARE) en 2006-2007 a aidé les femmes à réduire leur utilisation de tabac ou à cesser de fumer pendant la grossesse.

Sommaire

Il est évident que les projets du PCNP appliquent de multiples stratégies afin de prendre en charge les déterminants généraux de la santé. Les activités et services du PCNP ne sont pas mis en œuvre pour fonctionner dans l’isolement. Les projets cernent et appliquent souvent de multiples stratégies et activités y compris des visites à domicile, des séances de groupe, le counselling, la préparation d’aliments et même l’aide au transport. Ces programmes représentent des réseaux communautaires intégrés qui s’adaptent aux changements dans les systèmes et font partie de ces changements. Les constatations clés indiquent que:

• Le PCNP conçoit et exécute les programmes de sorte à ce qu’ils prennent en charge les déterminants de la santé
• Les projets du PCNP forment des partenariats fructueux à de multiples niveaux
• Les projets du PCNP offrent aux participantes de nombreuses occasions d’intervenir à tous les niveaux de prise de décision.
• Les projets du PCNP appliquent le principe de la prise de décision fondée sur des preuves par le biais du recensement et de l’application des pratiques exemplaires.

5.0 Efficience et rentabilité

La dernière question de la présente évaluation sommative a trait à la mesure dans laquelle le PCNP fonctionne de façon efficiente et rentable. L’information est présentée en deux sections, la première portant sur l’efficience du programme et la seconde explorant la rentabilité du PCNP à la lumière de son incidence sur deux issues clés de la grossesse: l’incidence des bébés de faible poids à la naissance et la pratique et la durée de l’allaitement.

Il est extrêmement difficile d’obtenir des données sur l’établissement des coûts du type qui présenté dans cette section pour les programmes qui sont exécutés de façons diverses dans un contexte communautaire, dans toutes les régions du pays. Le fait que ces données aient pu être recueillies témoigne de la force du système national de collecte de données qui est en place pour le programme.

Les solides données disponibles sur le PCNP, principalement celles du QP, du QC2 et de la carte d’accueil, incluent de l’information sur les coûts, les services offerts et les caractéristiques des participantes. Elles constituent un ensemble de données comparables aux données nationales disponibles (telles que celles de l’ESCC), ce qui explique pourquoi on a pu calculer et présenter autant de données sur l’établissement des coûts. La collecte et l’analyse des données sur l’établissement des coûts présentées dans cette évaluation constituent une première pour l’ASPC et sont considérées comme une importante réalisation tant par le personnel de programme que par les intervenants.

5.1 Efficience

Les données économiques appuient l’existence des interventions qui sont conçues pour améliorer la destinée des bébés et des jeunes enfants. Une analyse économique préliminaire des interventions dans la petite enfance a indiqué que les programmes, tels que le PCNP, qui ont des objectifs tels que réduire les taux de faible poids à la naissance et accroître les taux d’allaitement maternel, semblent être extrêmement efficients étant donné qu’ils mettent en œuvre des ressources et produisent des avantages qui dépassent les coûts du programme (Shiell, 2007). Les facteurs associés à l’efficience économique incluent la qualité des programmes, les caractéristiques des participantes, le contexte particulier dans lequel les interventions ont été mises en œuvre et les interactions possibles entre chacun de ces facteurs.

Il a été démontré que les programmes de développement de la petite enfance étaient au nombre des interventions en santé publique les plus efficientes en apportant une grande gamme de résultats bénéfiques sur le plan social.Les résultats de plusieurs programmes, dont le mandat et la philosophie sont semblables à ceux du PCNP, se sont révélés être extrêmement avantageux en terme de coûts (Shiell, 2007). Cela signifie que la valeur monétaire des avantages apportés par le programme excède leurs coûts. Les ratios avantages-coûts de ces programmes équivalents variaient de 0,5 à 16,1, ce qui signifie que chaque dollar investi a produit un « rendement économique » de 0,50 $ à 16,10 $ (Shiell, 2007). Le potentiel d’appliquer et de comparer ces preuves pour éclairer les politiques et les pratiques au Canada doit être examiné de façon plus exhaustive.

Les arguments économiques en faveur d’interventions dans la petite enfance reposent sur l’hypothèse voulant que les investissements dans les premières années du développement d’un enfant apportent des avantages dans le futur dont la valeur excède les coûts. Les améliorations dans le rendement de l’enfant sur les plans cognitif, comportemental et social se traduisent par de meilleurs résultats en termes d’éducation, une dépendance réduite envers l’éducation spéciale, une incidence réduite de la délinquance juvénile, de meilleures perspectives d’emploi (tant en termes de probabilité d’obtenir un emploi que de rémunération) et d’une meilleure santé (McMurchy, 2008).

Le PCNP reçoit des fonds d’une variété de sources fédérales, provinciales et territoriales. Les municipalités et les organismes partenaires contribuent également aux coûts des programmes du PCNP. Le tableau ci-dessous indique ces contributions.

(McMurchy, 2008)

Optimisation des ressources

Le PCNP a également été efficace pour optimiser les fonds. La valeur des ressources en nature affectées aux projets, telles que le temps et les compétences des infirmiers(ères) de la santé publique et des diététistes, est estimée à 9,4 millions de dollars par an. Ce chiffre est fondé sur les salaires pour des postes semblables au PCNP.Cette importante contribution de ressources en nature compte pour 54 % du financement de programme reçu de l’ASPC et 20% du financement global du programme. Des contributions additionnelles sont apportées sous forme de dons en nature. Bien que la valeur de ces dons en nature n’ait pas été évaluée, plus de 80 % des projets ont reçu des dons tels que des locaux, des fournitures pour les projets, de l’équipement et divers articles utilisés par les participantes. Ces dons permettent une utilisation plus diverse du financement.

Coût par participante

En se fondant sur le montant total de financement direct déclaré par chaque projet du PCNP (n=187), on a calculé que le coût moyen par participante au PCNP de l’admission au programme jusqu’à la sortie était de 513,57 $ en 2005-2006, le coût minimum par participante s’établissant à 19,94 $ et le coût maximum à 11 840,65 $. Lorsqu’on tient compte de la valeur de la contribution en nature du personnel en temps (et non pas du temps des bénévoles), calculée en fonction des salaires pour les divers postes rémunérés au PCNP, la valeur totale des ressources du PCNP est de 52,9 millions de dollars. En se fondant sur ce total plus inclusif, le coût moyen du PCNP par participante augmente des 513,57 $ indiqués ci-dessus à 623,56 $, le coût minimum par participante s’établissant à 21 $ et le coût maximum à 11 916 $. Les projets dont le coût par participante dépasse de beaucoup le coût moyen peuvent avoir encouru des coûts de démarrage ou d’expansion, ou des coûts d’investissement en capitaux l’année où les données sur le financement ont été recueillies. Pour la plupart des projets du PCNP, le coût moyen par participante est de 1000$ ou moins.

Figure 6 – Distribution du coût moyen par cliente par projet^{Note de bas de page 15}

 (McMurchy, 2009)

5.2  Rentabilité

Économies associées à un poids normal à la naissance

Les naissances prématurées et un FPN entraînent l’utilisation de ressources supplémentaires en soins de santé. On a constaté qu’à l’île de Baffin, les taux d’hospitalisation des prématurés étaient plus élevés (Muggah, 2004). Deux études de cohortes menées au R.-U. en utilisant les données de l’Oxford Record Linkage Study sur 239 694 naissances ont évalué l’utilisation des hôpitaux et les coûts attribuables aux naissances prématurées. La durée du séjour à l’hôpital des bébés de moins de 28 semaines et de 28 à 31 semaines de gestation était, respectivement, 85 fois et 16 fois plus longue que pour les bébés nés à terme (Petrou, 2003). D’autres études concluent également que les bébés prématurés ou de FPN sont nettement plus susceptibles d’avoir recours aux hôpitaux et aux services de santé communautaire au cours des premières années de leur vie que les bébés nés à terme ou d’un poids normal à la naissance (Brooten, 1986; McCormick, 1991). Ces études font ressortir l’utilisation des ressources hospitalières qui pourrait être évitée si le nombre de naissances prématurées et de bébés de FPN était réduit.

Un FPN – généralement défini comme un poids à la naissance de moins de 2 500 grammes – peut entraîner de sérieux problèmes de santé et des coûts importants en soins de santé (McMurchy, 2008). Un FPN peut être dû à une naissance prématurée mais les bébés hypotrophiques, qu’ils soient prématurés ou nés à terme, ont également un FPN. Les causes sous-jacentes d’une naissance prématurée et d’un FPN peuvent être différentes. Dans les pays à revenu élevé, les naissances prématurées sont la principale cause d’un FPN. Dans les pays à revenu faible à moyen (et dans les groupes défavorisés des pays en développement), la malnutrition maternelle peut mener à la naissance de bébés de poids insuffisant (Kramer, 1987). C’est pourquoi l’un des principaux objectifs du PCNP est de réduire les taux de FPN, particulièrement chez les populations les plus à risque.

Tel que l’illustre le tableau 15, il a été démontré que les interventions qui ciblent les femmes susceptibles d’avoir un bébé de FPN sont rentables. Il convient d’observer que des données sur le poids à la naissance pour une population à risque semblable à celle du PCNP (plus susceptible d’avoir un bébé de FPN) n’étaient pas facilement disponibles et que les comparaisons ont donc été effectuées entre les nouveau-nés des participantes au PCNP et l’ensemble des naissances au Canada. Les coûts d’hospitalisation des nouveau-nés ont été appliqués à chaque catégorie de poids à la naissance et un coût moyen total a été établi pour les deux populations. D’énormes économies peuvent être réalisées en réduisant le nombre de naissances dans les catégories de poids les plus faibles.

Malgré les difficultés auxquelles la population du PCNP est confrontée, la distribution des poids à la naissance pour cette population et l’ensemble des naissances au Canada est relativement semblable. En outre, les participantes au PCNP ont eu moins de bébés dans les catégories de poids les plus faibles. Le coût total moyen pondéré par naissance au Canada était de 2 004 $ à comparer à un coût de 1 915 $ pour les participantes au PCNP. Ainsi, le coût d’hospitalisation moyen pondéré par bébé pour les participantes au PCNP était inférieur de 89,24 $ au coût moyen d’hospitalisation néonatale pour l’ensemble des naissances au Canada en 2005. Cela est un résultat remarquable étant donné que – en se fondant sur leurs caractéristiques de risque – les participantes au PCNP sont plus susceptibles d’avoir un bébé de FPN que l’ensemble de la population des nouvelles mères au Canada. Des économies de coûts encore plus impressionnantes auraient probablement été obtenues si des données sur le poids des bébés à la naissance avaient été disponibles pour des femmes canadiennes aux caractéristiques de risque semblables à celles de la population du PCNP mais qui n’avaient pas participé au programme (une population appariée).

(PCNP – QC2 Statistique Canada. CANSIM Tableau 102-4509-2005)

Lorsqu’on a effectué une stratification par âge des participantes au PCNP, on a constaté que les plus grandes économies de coûts étaient associées aux bébés des mères de moins de 20ans, une cohorte représentant 26 % de la population du PCNP évaluée dans l’analyse économique. Les économies de coûts pour les bébés nés de participantes au PCNP âgées de 20 ans ou moins à comparer aux bébés nés de mères du même âge dans l’ensemble du Canada ont été estimées à 233,35 $. À elles seules, ces économies s’élèvent à un total de près de 1,1 million de dollars. Il s’agit d’une constatation critique étant donné que servir les jeunes femmes enceintes fait partie du mandat du programme et que cela illustre le fait que le PCNP réussit à atteindre son auditoire cible. Pour le groupe des mères âgées de 20 à 34 ans, les coûts moyens d’hospitalisation étaient de 91,73 $ de plus pour les mères participant au PCNP que pour la population générale; toutefois, on s’attendait à ce résultat étant donné que la plupart des enfants nés au Canada le sont principalement de mères en bonne santé présentant de faibles risques, âgées de 20 à 34 ans. Dans le cadre de futures analyses, il pourrait être utile d’effectuer une comparaison avec les femmes à risque dans la population générale afin de déterminer si, par rapport à une population équivalente, les participantes au PCNP afficheraient des économies de coûts d’hospitalisation, particulièrement dans le groupe d’âge des 20 à 34 ans pour lequel le nombre total de naissances est le plus élevé.

Économies associées à l’accroissement de l’allaitement maternel

Plusieurs tentatives ont été faites pour quantifier les avantages économiques de l’allaitement maternel. Par exemple, l’American Academy of Pediatrics a estimé que des économies de 2,16 à 3,96 millions de dollars pourraient être réalisées si toutes les nouvelles mères allaitaient (Calamaro, 2000). Une autre étude mené par le service de recherche économique du ministère de l’Agriculture des États-Unis a calculé des économies potentielles de 3,6 milliards de dollars si les taux d’allaitement augmentaient au niveau recommandé par le Directeur du Service de santé publique des États-Unis (Weimer, 2001).

Si l’on examine particulièrement la population du PCNP au Canada, le taux de pratique de l’allaitement est de plus de 80 %. En particulier, les femmes qui ont reçu une éducation et un soutien en matière d’allaitement étaient plus susceptibles d’allaiter (84 %) que les femmes qui n’en ont pas reçu (75 %). Les économies qui résultent de l’accroissement de la pratique et de la durée de l’allaitement, ce qui correspond au mandat du programme, proviennent des coûts associés aux maladies qui ont été évitées la première année de vie, telles que la gastro-entérite et l’otite moyenne, et sont fondées sur les coûts d’hospitalisation et les coûts directs des consultations externes (McMurchy, 2008). Dans le cadre d’une comparaison entre les bébés exclusivement allaités au sein pendant au moins trois mois et ceux qui n’avaient jamais été allaités, on a estimé qu’au cours de la première année, pour chaque 1 000 bébés qui n’avaient pas été allaités, il y a eu 2 033 consultations de médecins de plus, 212 jours à l’hôpital de plus et 609 ordonnances de plus pour des infections respiratoires, des gastro-entérites et des otites moyennes (Ball, 1999).

En se fondant sur les taux d’allaitement chez les participantes au PCNP, pour chaque bébé né d’une mère ayant reçu un soutien, on éviterait en moyenne 42 $ en coûts hospitaliers la première année de vie pour les maladies évitées. Il convient d’observer que cette estimation très conservatrice ne tient pas compte des coûts des médicaments, des essais en laboratoire ou des tests de diagnostic ni des autres coûts directs en soins de santé. Aussi, les coûts indirects tels que le transport, la perte de revenu des parents ou les frais de garderie pour d’autres enfants ne sont pas inclus. Étant donné l’approche conservatrice qui a été utilisée, les économies estimées ne démontrent pas pleinement l’énorme incidence qu’a l’allaitement sur la santé des bébés. Ces économies augmentent lorsque certaines caractéristiques de risque sont présentes, tel que l’illustre le tableau 16.

(McMurchy, 2008)

Parmi les participantes au PCNP, celles qui n’ont pas allaité leur bébé à la naissance étaient nettement plus susceptibles de déclarer que leur bébé avait des troubles respiratoires (55 % plus susceptibles) ou un trouble cardiaque (43 % plus susceptible) au cours des deux premières semaines de vie. Tel que l’illustre le table 17, les taux de troubles respiratoires et de troubles cardiaques chez les nouveau-nés des participantes au PCNP, qu’ils aient été allaités ou non, peuvent avoir une incidence importante sur les coûts de leurs soins de santé. Les bébés qui ne sont pas allaités entraînent des coûts en soins de santé plus élevés pour ces troubles – variant de 12 $ à 40 $ par bébé – que ceux qui sont allaités.

(McMurchy, 2008; PCNP ASPC - QC2) * En supposant un taux d’hospitalisation de 50 %.

Bien que la modélisation des taux et des coûts associés aux résultats d’allaitement puissent donner une estimation des économies potentielles, des données plus précises et détaillées sur les coûts pourraient être obtenues en analysant l’utilisation des soins de santé d’une cohorte de femmes enceintes et de leurs bébés de la naissance jusqu’à l’âge d’un an ou jusqu’à un âge plus avancé.

Sommaire

Dans l’ensemble, les constatations ci-dessus ont établi que le PCNP est un programme rentable, particulièrement dans ses initiatives visant à accroître les taux d’allaitement et à réduire les taux de FPN. Les éléments probants retrouvés dans la documentation de recherche illustrent que le PCNP fait réaliser des économies dans les domaines pertinents. Avec un coût moyen de 1 000 $ ou moins par cliente et en obtenant des ressources supplémentaires en nature équivalentes à plus de 50 % de son financement, le programme fonctionne de façon rentable. En outre, l’analyse des coûts du programme a permis de constater des économies de coûts associées à ses deux principaux objectifs qui sont notamment de réduire les taux de FPN et d’accroître la pratique et la durée de l’allaitement. Compte tenu du fait que le groupe témoin était la population générale canadienne et non pas une population aux caractéristiques de risques équivalentes, les résultats sont impressionnants. En se fondant sur les 17 689 participantes au PCNP incluses dans la présente analyse, les économies apportées par le PCNP sont de 1,6 million de dollars.