Aperçu des progrès et des possibilités concernant l'intégration du système de santé au Canada

Rédigé par John Marriott et Ann L. Mable

Préparé pour la
Division des services de santé
Direction des politiques et des stratégies en matière de soins de santé
Direction générale de la politique de la santé et des communications
Santé Canada
Novembre 2002

Aperçu des progrès et des possibilités concernant l'intégration du système de santé au Canada

Résumé

En quoi consiste l'intégration du système de santé et quels progrès ont été réalisés dans ce domaine au Canada et à l'étranger? Les thèmes et les modèles d'intégration, depuis longtemps une caractéristique et un outil des industries et des organisations diversifiées, ont été adaptés aux systèmes de santé, afin de rapprocher différents éléments (sectoriels) des ressources du système, pour améliorer les mécanismes de contrôle et orienter les organisations sur les personnes qu'elles desservent. Comme l'a soutenu Chernichovsky (1995), la dominance émergente de modèles intégrés et des réformes favorisent l'efficience du système et la satisfaction des consommateurs plutôt qu'une doctrine particulière. Par conséquent, cela témoigne d'efforts visant à combiner les avantages comparatifs des systèmes publics (équité et [macro] efficience sociale) aux avantages comparatifs des systèmes concurrentiels habituellement privés (satisfaction du client et [micro] efficience interne) dans le contexte de la prestation des soins. (Traduction libre) Au Canada, l'intégration, en général, semble particulièrement favoriser les possibilités visant à surmonter les inefficiences historiques implicites de la configuration cloisonnée des ressources du système. Ayant participé très tôt à l'expérimentation et à la conception de modèles intégrés pour les soins de santé, le Canada possède une vaste expérience et une crédibilité en ce qui concerne l'intégration. (Ham et Brommels 1994, Santé Canada 1993, Griffith, Sahney et Mohr 1995, Marriott et Mable 1997).

Le présent document a un double objectif : la mise à jour et l'évaluation des développements quant à l'intégration du système de santé au Canada et dans d'autres pays et l'amélioration et l'accroissement du niveau de compréhension des concepts, des modèles et de leurs conséquences possibles pour le Canada. Le rapport est préparé à l'intention des gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. On y analyse le sujet et la situation concernant l'intégration du système de santé, en regroupant des recherches théoriques et empiriques ainsi que l'expérience du Canada et de la communauté internationale (les États-Unis, les Pays-Bas, le Royaume-Uni, la Nouvelle-Zélande et l'Australie). La méthodologie comprenait un examen de l'information sur l'intégration et des sujets connexes, y compris la littérature grise, des rapports publiés et non publiés, et s'inspirait des travaux et des ressources des auteurs dans ce domaine. Pour diverses raisons, les conditions et les notions relatives à l'intégration sont devenues incertaines en raison d'un usage sans rigueur. Par conséquent, il existe diverses interprétations de la signification de l'intégration, et les multiples activités d'intégration entreprises reflètent pas nécessairement une intégration considérable. Le présent document fournit un cadre pour définir les conditions et les modèles d'intégration, proposer une typologie simplifiée en vue d'organiser et de clarifier un examen des principaux modèles et approches d'intégration. Pour comprendre la situation, favoriser l'avancement et prendre avantage du potentiel inexploité de l'intégration au Canada; il est important de comprendre : (1) les modèles et les approches et (2) l'expérience au Canada ayant trait aux modèles d'intégration complète fondés sur des listes de services, une histoire de plus en plus pertinente étant donné l'élaboration de ces modèles par d'autres pays.

Les pays ont exploré cinq grands modèles et approches d'intégration, tels qu'ils sont présentés dans la typologie, notamment : l'organisation ayant fait l'objet d'une intégration complète, l'organisation géographique régionale, le modèle de système de prestation intégrée, la réforme des soins de santé primaires et des projets de collaboration volontaire entre des entités indépendantes (présentés sous la rubrique sur l'intégration des services). Chaque modèle et approche a un point d'emphase, soit une population cible, la géographie, les fournisseurs, les soins de santé primaires et la collaboration volontaire, qui reflètent divers niveaux de capacité d'intégration. Ils distinguent et différencient, en ce qui concerne l'établissement de la mission, de l'orientation et de la capacité (caractéristiques opérationnelles, responsabilités des services, moyens de répondre aux besoins de la population desservie, relations établies entre l'organisation et les fournisseurs et les gouvernements, etc.). Chacun a des conséquences distinctes sur la politique gouvernementale. L'expérience jusqu'à maintenant semble démontrer que les modèles et les approches intégrés peuvent permettre de régler des enjeux systémiques à plusieurs niveaux. Par ailleurs, si elles ont la possibilité d'explorer entièrement les options, les organisations intégrées réussissent à trouver des solutions aux problèmes systémiques et des mécanismes pour atteindre les objectifs du système et pour modifier les anciens modèles sectoriels de services fragmentés.

Les conséquences des tendances en matière d'intégration ciblent les modèles d'intégration complète fondés sur des listes de services, les modèles géographiques régionaux et la réforme des soins de santé primaires (faisant partie de modèles d'intégration élargie ou prévue dans le contexte). Bien que les efforts dans le domaine des soins de santé primaires et les projets de collaboration favorisent le comportement d'intégration, ils ne parviennent pas à répondre aux besoins en matière de ressources systémiques ou à rationaliser ces dernières. En outre, les questions associées au modèle américain de prestation intégrée en rendent l'application impossible et inadaptée dans le contexte canadien. En ce qui concerne les grands concepts organisationnels, l'expérience internationale témoigne d'une tendance prédominante s'éloignant des concepts de commande et de contrôle et s'apparente davantage à des organisations intégrées qui combinent responsabilité et financement. La politique cible l'introduction, la précision ou la transformation de modèles organisationnels d'intégration, oû l'intégration fonctionnelle se produit à l'intérieur de ces organisations ou en association avec elles. Les étapes importantes de réforme franchies au cours des récentes années par le Canada et les pays examinés peuvent être résumées de la façon suivante :

Les États-Unis se sont orientés davantage sur l'établissement d'organisations de maintien de la santé (Health Maintenance Organizations - HMO), tandis que d'autres pays (à l'exception de l'Australie) ont exploré diverses formes d'autorités régionales de type commande et contrôle et ont commencé à avoir des problèmes avec elles. Ils ont alors misé sur leur changement et leur amélioration en adoptant des structures et des éléments implicites aux modèles axés sur des listes de services.

• C'est un fait peu connu et peu documenté que les Canadiens (en Ontario, au Québec, en C.-B. et en Saskatchewan) ont exploré les organisations intégrées fondées sur des listes avant la plupart des autres pays (à l'exception des États-Unis). L'Ontario a lancé le Group Health Centre à Sault Ste. Marie, et le programme, la politique et le modèle subséquents Comprehensive Health Organization (CHO) dans les communautés de la province.
• Le Canada a examiné très tôt le modèle d'intégration complète axé sur l'établissement de listes Comprehensive Health Organization, mais dans un élan subséquent de déconcentration et de transfert des responsabilités, la plupart des provinces ont rapidement adopté des modèles régionaux de type commande et contrôle (malgré les problèmes et les réformes entreprises dans d'autres pays), qui sont devenus le thème prédominant jusqu'à maintenant.
• Le Canada n'a pas terminé le lancement du modèle CHO. Il a plutôt investit des ressources considérables dans les autorités régionales de la santé et la réforme sectorielle, principalement dans la restructuration des hôpitaux et la réforme des soins de santé primaires.
• Entre temps, tandis que diverses formes de HMO voyaient le jour aux États-unis, certains systèmes financés par l'État ont commencé à explorer les composantes et la dynamique des organisations intégrées fondées sur des listes, qui ont également favoriser des changements dans les organisations régionales :
  • Certaines se sont orientées vers des organisations fondées sur des listes plutôt que vers des organisations régionales (p. ex. des compagnies d'assurance-santé [Sickness Funds] aux Pays-Bas).
  • Certaines ont établi progressivement des organisations fondées sur des listes (p. ex. GP Fundholders to Primary Care Groups et maintenant Primary Care Trusts en Angleterre).
  • Les responsabilités des régions ont été modifiées de manière à répondre aux exigences des organisations fondées sur des listes (p. ex. la division régionale entre acheteur et fournisseur, pour éliminer la prestation de service, et subséquemment, éliminer les contrats, rétablissant ainsi les deux fonctions [avec la responsabilité et le financement du participant] des organisations indépendantes fondées sur des listes).
  • Le gouvernement de l'Australie ne s'est pas tourné vers les régions, mais il explore actuellement les éléments sous-jacents des approches intégrées axées sur le continuum des soins, dans le cadre de ses essais (Coordinated Care Trials).
  • Le gouvernement de la Finlande procède à des améliorations dans les régions (municipalités) concernant des mécanismes relatifs au droit des citoyens de choisir leur médecin et leur organisation.
  • Le gouvernement de la Nouvelle-Zélande continue de faire des ajustements en ce qui concerne ses autorités régionales et d'examiner certains modèles organisationnels d'intégration complète (p. ex. pour les Maori), mais étant donné les récents changements au niveau du gouvernement, leur situation demeure incertaine.
• Particulièrement avec les projets de soins de santé primaires, les efforts du Canada ont fait le tour de la question (en commençant par des modèles de CHO complets, en passant par les modèles régionaux, la réforme sectorielle [p. ex. hôpitaux] et des projets de soins de santé primaires intégrés horizontalement) pour explorer des modèles et des approches axés sur l'intégration intersectorielle.
• Étant donné l'intérêt pour les mesures prises en Angleterre et la reconnaissance du potentiel d'aller de l'avant à partir des soins de santé primaire, on s'intéresse de plus en plus aux modèles organisationnels intégrés abordés en fonction d'une approche par étapes.

Les mesures susmentionnées ont été prises pendant que d'autres pays prennent des mesures directes afin de répondre à des enjeux et à des besoins systémiques. En résumé, les pays se sont éloignés de structures de commande et de contrôle et se sont orientés vers l'élaboration de modèles d'intégration complète axés sur des listes et ont éliminé ou simplifié les structures et les rôles des organisations régionales. Le Canada procède déjà à la restructuration de ses organisations régionales. Des efforts antérieurs visant à examiner et à élaborer des modèles d'intégration axés sur l'établissement de listes, bien qu'ils aient été interrompus par les circonstances, ont tout de même permis d'acquérir une expérience concrète considérable à tous les niveaux. Cette expérience se reflète dans les réformes systémiques actuelles, puisque les projets en cours visent à intégrer les principaux éléments de modèles d'intégration complète (établissement de listes, financement par capitation, vaste gamme de services, fournisseurs pluridisciplinaires, systèmes intégrés d'information, etc.). Les soins de santé primaires démontrent particulièrement leur potentiel quant à leur intégration complète, comme l'avait prédit le rapport Victoria, examiné par le programme de CHO et a été démontré en Angleterre avec la création de Primary Care Trusts entièrement intégrés verticalement. Au fur et à mesure que les efforts d'autres pays permettent d'acquérir de l'expérience avec les modèles fondés sur des listes de services, le Canada est en bonne position pour renouveler ses efforts afin de parvenir à une plus grande intégration du système de santé.

Les récentes initiatives provinciales et nationales de réforme au Canada témoignent, dans l'ensemble, d'une tendance optimiste. Certaines des initiatives nationales et provinciales ont porté exclusivement sur certains modèles et approches d'intégration. Le Forum national sur la santé s'est penché particulièrement sur des modèles, notamment des modèles d'intégration complète et des modèles régionaux ainsi que sur les expériences internationales. Le Comité sénatorial Kirby a appuyé la notion de marchés intérieurs et, surtout, une approche progressive axée sur l'établissement de ce qui serait essentiellement une organisation entièrement intégrée, inspirée des mesures prises par les GP Fundholders pour les PCT en Angleterre. Le Fonds pour
l'adaptation des services de santé favorisait l'exploration concrète des méthodes, y compris des initiatives concernant les soins de santé primaires qui permettaient l'examen d'éléments, tels que les listes et la capitation, et des projets sur la prestation de services intégrés, qui sont demeurés surtout au niveau de la collaboration volontaire ou de l'intégration fonctionnelle. Le Fonds pour l'adaptation des soins de santé primaires met davantage l'accent sur les soins de santé primaires et leur intégration à d'autres secteurs du système de soins de santé, de manière à favoriser le changement permanent et durable. La Commission Clair a démontré un intérêt particulier pour des modèles organisationnels davantage intégrés verticalement, même si elle appuyait et favorisait le renforcement des modèles régionaux déjà en place. Son intérêt pour les réseaux de services intégrés suggère une orientation vers des modèles plus intégrés, reposant sur un financement par habitant et l'établissement de listes.

Dans la même veine, la Commission Fyke proposait l'usage d'une intégration obligatoire positive et une réorganisation des régions pour élargir les régions et le recours à des réseaux proposés de soins de santé primaires et la possibilité d'intégrer d'autres services. Les trois autres initiatives de réforme nationales et provinciales sont de nature et de portée plus vastes. L'Entente cadre sur l'Union sociale et l'accord sur la santé ont établi un contexte favorisant une intégration accrue, le développement des soins de santé primaires et, dans l'ensemble, l'adoption d'approches progressives. La Commission Romanow n'a pas encore terminé ses travaux, mais a déjà donné son appui aux concepts d'intégration. Elle ne s'est toutefois pas prononcée sur les approches et les formes. à l'échelon provincial, le Rapport Mazankowski semble présenter des messages implicites sur le potentiel d'établir des organisations de santé intégrées verticalement, selon l'orientation que cette province adoptera.

Tandis que d'autres pays vont de l'avant avec l'application de modèles d'intégration fondés sur des listes de services, le Canada n'a pas atteint son plein potentiel. Bien que les efforts d'intégration confirment l'expérience favorable acquise jusqu'à maintenant, ils démontrent aussi le besoin de favoriser la cohérence à l'échelon national, pour promouvoir la compréhension et le progrès. Les innovateurs canadiens à tous les échelons doivent relever les défis qui sont encore plus complexes dans un contexte de réforme ce qui a nuit à la compréhension de ce qui est arrivé et de ce qui est possible. Les principaux obstacles et facilitateurs qui influent sur l'avancement sont les mêmes qui sont connus depuis un certain temps. Trois principaux obstacles ont freiné les progrès en matière d'intégration : la mauvaise compréhension des conditions, des modèles et des approches; le chevauchement des initiatives de réforme qui masque ou entrave le progrès; et la résistance au changement - particulièrement au sein des bureaucraties. Même quant les ministres les appuient, les nouveaux programmes ou initiatives doivent combattre pour obtenir les approbations nécessaires pour aller de l'avant, surtout lorsque des changements légaux, législatifs, financiers, administratifs ou d'autres paramètres sont requis. D'autres groupes intéressés du secteur combinent leurs efforts avec les bureaucraties qui les financent pour accroître la résistance afin d'empêcher l'adoption d'innovations prometteuses. Malgré tout, des travaux considérables ont été réalisés au Canada. Un leadership solide, la volonté politique, la tolérance envers le pluralisme et l'appui des fournisseurs sont parmi les principaux facilitateurs. Terminer ou améliorer les travaux de base déjà en cours au Canada en vue d'établir des modèles d'intégration encore plus globaux favorisera l'atteinte des objectifs établis en ce qui concerne le système.

Le Canada peut opter pour le statu quo, de laisser les choses aller avec les initiatives de réforme en cours et de traiter des questions concernant, entre autres, les coûts au fur et à mesure qu'elles surviennent dans l'espoir de faire preuve d'une efficacité accrue en matière de soins et de rentabilité quant à l'usage des ressources publiques. Les initiatives canadiennes en cours visent à regrouper d'importants éléments et principes des modèles d'intégration complète, mais sans l'élimination des obstacles, elles pourraient également être entravées par les mêmes facteurs sectoriels qui ont, dans l'ensemble, freiné le progrès. Le problème réside dans le fait que même si les efforts actuels sont fructueux, ils ne permettront qu'un progrès limité, et aucun ne favorise l'aboutissement de la tâche qui consiste à incorporer ou à intégrer un continuum de soins. Ainsi, cela laisse d'importants secteurs d'activités et des coûts du système relativement inchangés et ne permet pas de rationaliser le système en ce qui a trait à son efficacité maximale et pourrait utiliser des fonds considérables pour des initiatives qui demeurent dans les secteurs ciblés. Plutôt que de résoudre les problèmes, davantage de ressources précieuses sont investies en perpétuation des structures rigides, qui en bout de ligne n'ont pas nécessairement amélioré les soins. Pour que le système progresse, le Canada a besoin d'une orientation définie à l'échelon national et d'une action concertée.

Les gouvernements devraient élever le niveau de leur pensée à une perspective de modèle d'intégration complète afin de maximiser les possibilités d'intégration du système canadien de santé. Les initiatives ciblant seulement les niveaux inférieurs d'intégration limitent le potentiel de progrès. Avec l'assurance-médicaments, Tommy Douglas favorisait le remaniement de l'ensemble du système de prestation, non seulement des parties de ce dernier. Un système soucieux du rendement et des résultats devrait en réalité fonctionner dans le respect de ces objectifs et de ces principes. Par conséquent, les organisations et les fournisseurs de soins de santé doivent être habilités à fonctionner réellement de manière à intégrer et à maximiser les ressources du système de soins de santé. Pour remanier le système de manière à atteindre ses objectifs, il faut un engagement qui va au-delà de la rhétorique de l'intégration. Il faut s'éloigner des cloisonnements sectoriels pour s'orienter vers la capacité globale des fournisseurs et des organisations de soins de santé dans un système plus libre et plus souple pour les appuyer. La stratégie représenterait une approche positive fondée sur ce qui est possible, avec des dirigeants et des champions au sein des communautés et des gouvernements prêts à innover et à aller de l'avant et ayant la volonté de le faire. Elle refléterait la tolérance envers le pluralisme, permettant la naissance de nouvelles organisations à l'intérieur du système existant. Le gouvernement fédéral, qui a la possibilité d'explorer des modèles organisationnels dans son secteur de responsabilité - tels que ceux pour les Premières nations et les Inuits, devrait favoriser l'amélioration et le progrès. Si, comme l'a mentionné Roy Romanow (2001), les solutions sont à notre portée, alors le système doit être administré dans le respect de ses objectifs et de ses principes de manière à favoriser l'avancement - loin des ressources sectorielles fragmentées et vers des organisations intégrées qui peuvent le mieux les exploiter. Ceci sous-entend un engagement qui consiste à adopter les meilleurs modèles et mécanismes possibles pour le bien de tous les Canadiens.

Marriott Mable
Wolfe Island (Ontario)
K0H 2Y0
613-385-1647
marrmabl@kos.net

Les opinions contenues dans le présent rapport sont celles des auteurs et
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