Évaluation du danger pour la santé ou la sécurité humaines de certains produits contenant de petits aimants puissants

Le tableau 3 a été initialement publié en juillet 2020 pour regrouper l'information pour les parties réglementées afin d'accroître l'ouverture et la transparence en ce qui a trait à l'évaluation par Santé Canada des produits qui présentent un danger pour la santé ou la sécurité humaines. Même si ces entrées ont été ajoutées au tableau 3 au moment de l'affichage initial de ce dernier en juillet 2020, les dangers pour la santé ou la sécurité humaines ont été préalablement communiqués par Santé Canada aux parties réglementées. Cette évaluation ne présente pas de nouvelles décisions et est publiée dans le but de clarifier les décisions prises précédemment.

Contexte législatif

La Loi canadienne sur la sécurité des produits de consommation (LCSPC) a pour objet de protéger le public en remédiant au danger pour la santé ou la sécurité humaines que présentent les produits de consommation qui se trouvent au Canada, notamment ceux qui y circulent et ceux qui y sont importés, et en prévenant ce danger. Toute personne qui fabrique, importe, vend ou met à l'essai un produit de consommation ou en fait la publicité doit se conformer à toutes les exigences applicables de la LCSPC et de ses règlements. Aux termes des alinéas 7a) et 8a) de la LCSPC, il est interdit de fabriquer, d'importer ou de vendre tout produit de consommation, ou d'en faire la publicité, si le produit « présente un danger pour la santé ou la sécurité humaines ». La LCSPC définit les termes comme suit :

Danger pour la santé ou la sécurité humaines : Risque déraisonnable — existant ou éventuel — qu'un produit de consommation présente au cours ou par suite de son utilisation normale ou prévisible et qui est susceptible de causer la mort d'une personne qui y est exposée ou d'avoir des effets négatifs sur sa santé — notamment en lui causant des blessures —, même si son effet sur l'intégrité physique ou la santé n'est pas immédiat. Est notamment visée toute exposition à un produit de consommation susceptible d'avoir des effets négatifs à long terme sur la santé humaine.

Portée des produits touchés

Certains produits contenant de petits aimants puissants

Inclut :

• Les ensembles d'aimants* de fantaisie qui peuvent être manipulés lors des activités de divertissement, comme des casse-tête, des sculptures, des jeux de stimulation intellectuelle ou de détente.
• Les produits magnétiques* contenant un ou plusieurs aimants conçus pour le divertissement ou l'amusement des adultes.

*Les aimants et les produits magnétiques peuvent être vendus sous différentes formes (sphérique, cubique, cuboïde, etc.).

Exclut :

• Les jouets, selon la définition fournie dans le Règlement sur les jouets en vertu de la LCSPC, qui sont des produits destinés à être utilisés par un enfant de moins de quatorze ans à des fins éducatives ou récréatives. Le Règlement sur les jouets prévoit les règlements applicables aux jouets magnétiques.

Dangers préoccupants

Les aimants de très petite taille peuvent être facilement avalés ou même aspirés. Contrairement à d'autres petits objets qui, s'ils sont avalés, sont plus susceptibles de traverser sans encombre le système digestif, les aimants puissants, lorsque plus d'un est avalé, peuvent s'attirer mutuellement pendant leur passage dans le système digestif. Les aimants peuvent alors se coller et occasionner un blocage ou déchirer lentement la paroi intestinale et causer des perforations. Les lésions qui en résultent peuvent être très graves, voire mortelles.

Incidents^{Note de bas de page 1}

Du 20 juin 2011 au 31 décembre 2022, Santé Canada a reçu 29 signalements d'incident au Canada concernant des petits aimants puissants. De ce nombre, Santé Canada a reçu quatre signalements de cas d'ingestion de pièces de jouets magnétiques par des enfants, dont trois cas signalés qui avaient mené à des blessures. En 2011, un enfant de trois ans a dû subir une opération d'urgence pour réparer des perforations aux intestins et des fistules subies après avoir ingéré 18 pièces magnétiques d'un jouet de construction. En 2014, un enfant de trois ans avait ingéré des pièces magnétiques puissantes d'un ensemble de jouets de construction qui ont été retirées sans nécessiter d'intervention chirurgicale. En 2021, un enfant de 20 mois a dû subir une opération d'urgence pour réparer huit perforations aux intestins subies après avoir ingéré 24 pièces magnétiques d'un jouet de construction Dans l'autre cas, les deux enfants de cinq ans impliqués n'avaient subi aucune lésion.

Du 20 juin 2011 au 31 décembre 2022, Santé Canada a reçu 10 signalements d'incident concernant des petits aimants puissants dans d'autres juridictions. De ce nombre, Santé Canada a reçu cinq signalements de cas d'ingestion de pièces de jouets magnétiques par des enfants. De plus, des incidents ont été signalés dans des journaux médicaux^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}.

Des renseignements additionnels concernant les blessures mettant en cause des aimants ont été tirés du Système canadien hospitalier d'information et de recherche en prévention des traumatismes (SCHIRPT). Les dossiers du SCHIRPT sont basés sur la collecte et l'analyse des données sur les blessures subies par des personnes (principalement des enfants) qui se présentent à l'urgence des hôpitaux canadiens participants. Les dossiers du SCHIRPT, qui couvrent une période de six ans commençant en 2005, font état de 327 cas signalés d'incidents liés aux aimants; les lésions étaient le plus couramment causées par l'ingestion d'un ou de plusieurs aimants (73 %). Pour ce qui est de la distribution des patients selon l'âge, environ :

• 31 % des cas mettaient en cause des enfants âgés de moins de trois ans;
• 48 % des cas mettaient en cause des enfants âgés de trois à moins de huit ans;
• 20 % des cas mettaient en cause des enfants âgés de huit à moins de 14 ans.

En ce qui concerne l'issue du traitement, 53 % des cas ont dû recevoir des soins d'urgence et 3 % ont dû être admis à l'hôpital. Dans la majorité des cas, l'admission à l'hôpital était attribuable à l'ingestion d'aimants. Aucune autre précision concernant les produits en cause, la nature des blessures subies, les traitements ou les résultats n'est disponible dans les dossiers du SCHIRPT.

Évaluation du danger pour la santé ou la sécurité humaines

Éléments à considérer concernant le danger pour la santé ou la sécurité humaines

Les éléments à prendre en considération pour établir si un produit présente un danger pour la santé ou la sécurité humaines sont énumérés dans le document intitulé Directive à l'intention de l'industrie - Danger pour la santé ou la sécurité humaines que présentent les produits de consommation. Les principaux éléments à prendre en considération qui ont été évalués sont les suivants :

1. le danger déraisonnable;
2. le danger existant ou éventuel;
3. l'utilisation normale ou prévisible;
4. les conséquences que le produit est susceptible d'avoir :
   1. la mort;
   2. des effets négatifs sur la santé.

1. Danger déraisonnable

L'élément « danger déraisonnable » comprend les composantes suivantes.

a. Danger inhérent

L'attraction des pièces magnétiques est une propriété inhérente de ces produits et est prévue dans leur conception. Toutefois, le danger que présente l'ingestion de petits aimants puissants n'est pas connu de tous.

b. Gravité du danger

L'ingestion d'aimants peut avoir des conséquences très graves, voire être mortelle. D'ailleurs, des enfants ont dû subir des interventions chirurgicales d'urgence afin de réparer des dommages considérables à la paroi intestinale causés par des aimants. Il peut également y avoir des conséquences à long terme graves sur la santé.

Autre source d'inquiétude : les signes de souffrance physique ou d'inconfort ne se manifestent généralement que plusieurs jours après l'ingestion des petits aimants puissants. Certains symptômes non spécifiques peuvent être observés chez l'enfant au bout d'un certain temps, comme des vomissements, de la diarrhée et une douleur abdominale. En raison de la similitude entre ces symptômes et ceux de la gastroentérite (communément appelée grippe intestinale), il arrive que l'enfant souffre déjà d'un traumatisme grave lorsque les parents se décident à consulter un médecin. Qui plus est, les médecins ne constatent pas toujours que les corps étrangers ingérés sont des petits aimants puissants et peuvent ne pas voir d'emblée l'urgence de la situation.

c. Utilisateurs prévus et utilisateurs prévisibles

Les adultes sont les utilisateurs prévus des petits aimants puissants, y compris les ensembles d'aimants. Les utilisateurs raisonnablement prévisibles comprennent les enfants et les adolescents. Des enfants et des adolescents ont avalé de petits aimants puissants par mégarde en jouant avec ces derniers d'une façon prévisible, par exemple en plaçant les aimants sur la langue, les lèvres ou le nez pour reproduire l'apparence d'un piercing, en collant les aimants sur des appareils orthodontiques, en les confondant pour un bonbon ou simplement en jouant de façon exploratoire.

d. Évidence du danger

On ne s'attend pas à ce qu'il soit évident pour les utilisateurs de savoir que les petits aimants puissants présentent un risque d'ingestion. Un grand nombre d'aimants à base de terres rares sont si puissants que, s'ils sont ingérés, ils peuvent s'attirer à travers plusieurs couches de tissus intestinaux. En cas d'ingestion, les aimants peuvent avoir des conséquences à long terme graves sur la santé. Dans certains cas signalés, les patients ont dû subir des interventions chirurgicales d'urgence afin de réparer des lésions considérables aux intestins.

Les signes de souffrance physique ou d'inconfort peuvent se manifester que plusieurs jours après l'ingestion des petits aimants puissants. Il arrive que l'enfant souffre déjà d'un traumatisme grave lorsque les parents se décident à consulter un médecin. Qui plus est, les médecins ne constatent pas toujours que les corps étrangers ingérés sont des petits aimants puissants et peuvent ne pas voir d'emblée l'urgence de la situation.

e. Utilité sociale

Les petits aimants puissants, comme les ensembles d'aimants de fantaisie, sont destinés à être manipulés par les consommateurs pour se divertir, comme des casse-tête, des sculptures et des jeux de stimulation mentale ou de détente. La manipulation d'aimants n'a aucune utilité sociale et les consommateurs peuvent utiliser de nombreux autres produits pour se divertir.

La valeur éducative des propriétés magnétiques a une faible utilité sociale.

f. Autres options offertes

De nombreux produits de casse-tête, de sculpture, de stimulation mentale ou de détente ne présentant pas de risque d'ingestion d'aimants sont offerts sur le marché.

Il est possible d'enseigner les propriétés magnétiques sans avoir recours à des produits qui présentent ce risque d'ingestion.

g. Normes de sécurité consensuelles ou règlements gouvernementaux

En raison du risque d'ingestion grave que présentent les petits aimants puissants dans les jouets pour enfants, plusieurs pays ont mis en place des stratégies de gestion des risques destinées à réduire le nombre d'incidents :

• Au Canada, le Règlement sur les jouets en vertu de la LCSPC a été modifié en 2018 afin d'y inclure les exigences visant les jouets magnétiques.
• Aux États-Unis, des exigences de sécurité facultatives ont été établies en vertu de la norme de sécurité des jouets ASTM F963 et sont devenues obligatoires en 2008.
• Au sein de l'Union européenne, des exigences relatives à la sécurité ont été adoptées en 2009 en vertu de la norme sur la sécurité des jouets EN 71-1.
• Les exigences visant les aimants ont été ajoutées à la norme internationale sur la sécurité des jouets ISO 8124-1 en 2012.

Les exigences applicables aux aimants sont uniformisées dans les éditions en vigueur des quatre documents susmentionnés.

Bien que ces exigences s'appliquent précisément aux jouets destinés aux enfants de 14 ans et moins, elles atténuent également le risque d'ingestion que présentent les petits aimants puissants.

Ces documents définissent les critères visant à atténuer le risque d'ingestion d'aimants, notamment :

• chaque aimant doit avoir un flux d'induction magnétique inférieur à 0,5 T2mm2 (50 kG2mm2);
• chaque aimant ou pièce magnétique ne doit pas entrer complètement dans le cylindre pour petites pièces.

Le cylindre pour petites pièces est illustré dans chacun des documents cités en référence.

Le flux d'induction magnétique est mesuré selon la méthode décrite dans chacun des documents cités en référence.

Certains produits offerts sur le marché canadien semblent conformes aux critères applicables susmentionnés.

2. Danger existant ou éventuel

Les incidents signalés au Canada et aux États-Unis indiquent la présence d'un risque existant ou éventuel d'ingestion d'aimants.

3. Utilisation normale ou prévisible du produit (y compris la mauvaise utilisation prévisible)

Les enfants peuvent avoir accès aux petits aimants puissants dans les ensembles d'aimant et les avaler de manière prévisible en jouant, que ce soit de manière intentionnelle ou accidentelle. Les jeunes enfants sont vulnérables aux incidents en raison de leur tendance à mettre des objets dans leur bouche pendant leur phase exploratoire. Les autres enfants sont vulnérables aux incidents en raison de la force d'attraction magnétique qui permet une multitude de possibilités de jeux créatifs qui ne sont généralement pas liées à l'utilisation prévue du fabricant. Les incidents signalés indiquent que des enfants plus âgés ont avalé des aimants en les confondant pour des bonbons, en utilisant leurs dents pour séparer les aimants lors de la construction de structures, en collant des aimants sur leur appareil orthodontique, en collant des aimants des deux côtés de leurs joues, en plaçant les aimants sur la langue, les lèvres ou le nez pour reproduire l'apparence d'un piercing, et en utilisant les aimants à d'autres fins.

4. Susceptible de causer

a. La mort

L'ingestion d'aimants peut avoir des conséquences très graves, voire être mortelle. D'ailleurs, des enfants ont dû subir des interventions chirurgicales d'urgence afin de réparer des dommages considérables à la paroi intestinale causés par des aimants. Il peut également y avoir des conséquences à long terme graves sur la santé.

Autre source d'inquiétude : les signes de souffrance physique ou d'inconfort ne se manifestent généralement que plusieurs jours après l'ingestion des petits aimants puissants. Certains symptômes non spécifiques peuvent être observés chez l'enfant au bout d'un certain temps, comme des vomissements, de la diarrhée et une douleur abdominale s'apparentant à celle de la gastroentérite. En raison de la similitude entre ces symptômes et ceux de la grippe intestinale, il arrive que l'enfant souffre déjà d'un traumatisme grave lorsque les parents se décident à consulter un médecin. Qui plus est, les médecins ne constatent pas toujours que les corps étrangers ingérés sont des petits aimants puissants et peuvent ne pas voir d'emblée l'urgence de la situation.

Pour ces raisons, il est raisonnable de s'attendre à ce que certains produits contenant de petits aimants puissants qui ne sont pas conformes aux critères applicables susmentionnés pour atténuer le risque d'ingestion puissent être à l'origine de décès. Santé Canada n'est au fait d'aucun décès attribuable à l'ingestion d'aimants au Canada.

b. Des effets négatifs sur la santé

Les circonstances qui peuvent raisonnablement être à l'origine de décès sont également susceptibles d'avoir des effets néfastes sur la santé.

Santé Canada est au fait de cas signalés au Canada d'effets néfastes sur la santé associés aux aimants. Les lésions étaient le plus couramment causées par l'ingestion d'un ou de plusieurs aimants.

Pour ces raisons, il est raisonnable de s'attendre à ce que certains produits contenant de petits aimants puissants qui ne sont pas conformes aux critères applicables susmentionnés pour atténuer le risque d'ingestion puissent avoir des effets néfastes sur la santé humaine.

Si vous souhaitez obtenir de plus amples renseignements au sujet de la présente évaluation du danger pour la santé ou la sécurité humaines, veuillez communiquer avec le Bureau de la sécurité des produits de consommation de Santé Canada par courriel à (hc.ccpsa-lcspc.sc@canada.ca) ou par téléphone au 1-866-662-0666 (numéro sans frais au Canada et aux États-Unis).