Annexes
Trimestre civil ___________________________________________
Année___________________________
Nom du producteur ou de l'importateur :____________________________
Nom de l'installation produisant du mazout léger ou du mazout lourd : ___________________
Adresse de l'installation produisant du mazout léger ou du mazout lourd :
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Adresse de l'établissement d'affaires de l'importateur au Canada :
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Volume de mazout léger (m3) et concentration de soufre moyenne par trimestre (pourcentage de la masse) :
Volume de mazout lourd utilisé dans une installation surveillant le soufre (m3) et concentration de soufre moyenne par trimestre (pourcentage de la masse) :
Volume de mazout lourd n'étant pas utilisé dans une installation surveillant le soufre (m3) et concentration de soufre moyenne par trimestre (pourcentage de la masse) :
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Nom de l'agent autorisé
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Signature de l'agent autorisé
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Titre
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Numéro de téléphone
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Numéro de télécopieur
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Date de la signature
À noter : Les renseignements contenus dans l'Annexe 1 doivent être soumis séparément pour chaque établissement produisant du mazout léger ou du mazout lourd et pour chaque province où le mazout léger ou le mazout lourd est importé de l'extérieur du Canada
Nom de l'entreprise ____________________________________________
Adresse postale de l'entreprise
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Numéro(s) d'enregistrement conformément à l'article 7 du Règlement sur le benzène dans l'essence
(si un ou plusieurs numéros ont été fournis à l'entreprise par le Ministre) :___________________
Cocher une ou plusieurs cases :
[ ]Producteur de mazout léger au Canada
[ ] Producteur au Canada de mazout lourd pour utilisation dans une installation surveillant le soufre
[ ] Producteur au Canada de mazout lourd n'étant pas destiné à une utilisation dans une installation surveillant le soufre
[ ] Importateur de mazout léger au Canada
[ ] Importateur au Canada de mazout lourd pour utilisation dans une installation surveillant le soufre
[ ] Importateur au Canada de mazout lourd n'étant pas destiné à une utilisation dans une installation surveillant le soufre
Pour les raffineries au Canada :
Nom et adresse (et adresse postale si elle diffère) de chaque installation produisant du mazout léger ou du mazout lourd
Le volume annuel typique, en m3, de :
- mazout léger __________________
- mazout lourd pour utilisation dans une installation surveillant le soufre_________________
- mazout lourd n'étant pas destiné à une utilisation dans un établissement surveillant le soufre_______________
Pour ceux effectuant l'importation au Canada :
Adresse (et adresse postale si elle diffère) de l'établissement d'affaires au Canada où les registres et les rapports seront conservés.
Chaque point d'entrée habituel au Canada pour les douanes et le mode d'importation (p. ex. navire, train, camion, pipeline, etc.)
Le volume annuel typique, en m3, de :
- mazout léger __________________
- mazout lourd pour utilisation dans une installation surveillant le soufre_________________
- mazout lourd n'étant pas destiné à une utilisation dans un établissement surveillant le soufre_______________
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Nom de l'agent autorisé
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Signature de l'agent autorisé
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Titre
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Numéro de téléphone
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Numéro de télécopieur
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Date de la signature
Nom de l'entreprise ____________________________________________
Adresse postale de l'entreprise
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Pour chaque installation surveillant le soufre appartenant à l'entreprise :
Adresse (et adresse postale si elle diffère) de l'installation surveillant le soufre
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Type d'installation surveillant le soufre (cocher une case) :
[ ] Raffinerie
[ ] Centrale électrique
[ ] Installation de pâtes et papiers
[ ] Installation minière ou de traitement au minerai
[ ] Établissement hospitalier ou d'enseignement
[ ] Installation gouvernementale
[ ] Autre : Préciser _______________________
Est-ce que l'installation doit se conformer à un règlement ou à une limite permise pour ses émissions de dioxyde de soufre ?
[ ] Non
[ ] Oui
Dans l'affirmative, quelle est la limite? _____________
Dans l'affirmative, quel palier de gouvernement a établi la limite? ____________
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Nom de l'agent autorisé
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Signature de l'agent autorisé
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Titre
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Numéro de téléphone
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Numéro de télécopieur
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Date de la signature
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