Déclaration sur la Diarrhée du Voyageur

Une déclaration du Comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)

Table des matières

• Préambule
  • Principaux points et messages
  • Recommandations GRADE
  • Encadré 1 : Foire aux questions sur l'interprétation des résultats de la méthode GRADE
• Introduction
• Contexte
  • Caractéristiques cliniques et épidémiologiques
  • Agents étiologiques
  • Épidémiologie
• Méthodes
• Résultats
  • Facteurs de risque
  • Prévention - Pratiques exemplaires
  • Prévention - Interventions
  • Prévention - Vaccination et chimioprophylaxie
  • Traitement
  • Traitement des symptômes de la diarrhée du voyageur - Réhydratation
  • Traitement de la diarrhée du voyageur de retour d'un voyage
  • Valeurs et préférences
• Conclusions et besoins en matière de recherche
• Remerciements
• Tableaux
  • Tableau 1 - Liste des études examinées aux fins d'inclusion dans l'analyse de l'efficacité de la prévention et du traitement de la diarrhée du voyageur
  • Tableau 2 - Doses des agents utilisés pour prévenir et traiter la diarrhée du voyageur
  • Tableau 3 - Préparation de solutions de réhydratation orale à domicile
• Annexe 1 : Exemple de stratégie de recherche aux fins de la revue de la littérature
• Annexe 2 - Tableaux GRADE pour chaque intervention contre la diarrhée du voyageur
• Références

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne de façon continue à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils opportuns de nature médicale, scientifique et de santé publique concernant les maladies tropicales infectieuses et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'Agence reconnaît que les conseils et les recommandations formulés dans cette déclaration reposent sur les pratiques médicales et les connaissances scientifiques les plus récentes et les diffuse dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits, ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ceux-ci uniquement lorsque ces produits sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Principaux points et messages

L'objectif de la présente déclaration est de fournir un portait clinique et épidémiologique à jour de la diarrhée du voyageur (DV), y compris des facteurs de risque connus, et de formuler des recommandations sur l'utilisation de diverses interventions pour prévenir et traiter cette maladie.

Les personnes contractent principalement la diarrhée du voyageur en consommant des aliments ou des boissons contaminés par des agents pathogènes qui causent la diarrhée. À l'échelle mondiale, les agents étiologiques les plus répandus de la diarrhée du voyageur sont les bactéries pathogènes Escherichia coli (en particulier les souches entérotoxinogène et entéroagrégative) et Campylobacter, bien que les pathogènes puissent varier considérablement selon la région. La plupart des infections surviennent lors de voyages dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Le type de voyage, la durée du séjour, l'âge du voyageur et la présence de certains problèmes médicaux sont d'importants facteurs de risque à prendre en compte dans le cas de la diarrhée du voyageur.

Les taux d'incidence de la diarrhée du voyageur, chez les personnes qui séjournent dans des régions à haut risque (pays à revenu faible ou intermédiaire) durant une période allant jusqu'à deux semaines, varient de 20 à 90 %. Bien que la diarrhée du voyageur soit généralement bénigne et spontanément résolutive, cette maladie oblige jusqu'à la moitié des voyageurs à limiter leurs activités durant leur voyage, et jusqu'à 10 % des personnes atteintes présenteront une diarrhée persistante ou d'autres complications.

Lorsque cela était possible et pertinent, des recommandations relatives à la prévention et au traitement de la diarrhée du voyageur ont été élaborées à l'aide de la méthodologie GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Cette méthodologie tient compte de l'équilibre entre les avantages (efficacité) et les inconvénients de chaque intervention, notamment du niveau de confiance (élevé, modéré, faible, très faible) dans l'estimation de l'effet du traitement, ainsi que de ce que le CCMTMV croit être les valeurs et les préférences des voyageurs en matière de prévention et de traitement de la diarrhée du voyageur. Veuillez consulter l'encadré « Foire aux questions » qui suit pour plus de renseignements sur l'interprétation des recommandations GRADE.

Recommandations GRADE

Prévention

1. Le CCMTMV suggère que le vaccin oral contre le choléra (préparation de cellules entières inactivées avec sous-unité B recombinante, homologuée au Canada sous le nom de Dukoral®Footnote i) ne soit pas administré systématiquement aux voyageurs canadiens comme moyen de prévenir la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo.

• Des données de qualité moyenne montrent que le vaccin n'est pas plus efficace que la vaccination par placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur (risque relatif [RR] = 0,94 [IC à 95 % : 0,82 à 1,09]). Ainsi, 35 % des sujets vaccinés et 37 % des sujets non vaccinés ont présenté une diarrhée. Aucun effet nocif associé au vaccin et aucune donnée sur les préférences des patients n'ont été recensés. Comme aucun bienfait manifeste n'a été associé au vaccin, le CCMTMV ne recommande pas la vaccination systématique des voyageurs.

2. Le CCMTMV recommande que le subsalicylate de bismuth soit considéré comme une option pour prévenir la diarrhée du voyageur chez les adultes qui présentent un risque élevé et qui sont disposés à prendre plusieurs doses de ce médicament par jour (2,1 à 4,2 g/jour, divisé en quatre doses par jour); forte recommandation, niveau de confiance élevé dans l'estimation de l'effet contre placebo.

3. Le CCMTMV suggère qu'une dose plus faible (1,05 g/jour) de subsalicylate de bismuth soit administrée pour prévenir la diarrhée du voyageur dans les cas où il est impossible d'administrer une dose plus forte; recommandation conditionnelle, faible niveau de confiance dans l'estimation de l'effet contre placebo, faible niveau de confiance quant à l'absence de différence entre les doses faible et élevée.

• Des données de haute qualité montrent que le subsalicylate de bismuth est un moyen efficace de prévenir la diarrhée du voyageur par comparaison au placebo : RR = 0,55 (0,44 à 0,67), ce qui représente une baisse de 250 du nombre de cas de diarrhée du voyageur pour 1 000 voyageurs traités. De plus, cet effet marqué a été observé quelle que soit la dose administrée (faible ou élevée), et aucune différence n'a été observée entre les deux sous-groupes. Des données de faible qualité ont toutefois été recensées pour ces deux sous-groupes. Aucun effet nocif grave causé par le subsalicylate de bismuth et aucune donnée sur les préférences des patients n'ont été recensés.

4. Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option pour prévenir la diarrhée du voyageur chez certaines populations de voyageurs à haut risque qui partent pour une courte période, lorsqu'une chimioprophylaxie est considérée comme essentielle; recommandation conditionnelle, niveau de confiance élevé dans l'estimation de l'effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

• Des données de haute qualité montrent que les fluoroquinolones sont un moyen efficace de prévenir la diarrhée du voyageur comparativement au placebo : RR = 0,12 (0,07 à 0,21), ce qui représente une baisse de 293 du nombre de cas de diarrhée du voyageur pour 1 000 voyageurs traités. Cependant, l'administration de fluoroquinolones dans d'autres populations a été associée à de graves effets secondaires, notamment des lésions cartilagineuses, des arthropathies, des ruptures de tendon et des diarrhées dues à C. difficile, mais ces effets n'ont pas été documentés chez les voyageurs. Par ailleurs, il se pourrait que les avantages soient moins élevés que prévu, car la résistance aux antibiotiques a augmenté depuis que ces études ont été réalisées. La prise de fluoroquinolones chez les voyageurs est également associée à un risque potentiel de sélection pour des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens parmi la flore endogène. Enfin, un pourcentage relativement élevé de voyageurs interrogés ont dit préférer ne pas prendre d'antibiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur. Pour ces raisons, le CCMTMV recommande que l'utilisation des fluoroquinolones pour prévenir la diarrhée du voyageur se limite à certains voyageurs qui partent pour de courts séjours et qui présentent un risque élevé de complications pour la santé ou qui risquent d'être fortement incommodés par la diarrhée du voyageur.

5. Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option pour prévenir la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

• Des données de qualité moyenne montrent que, comparativement au placebo, la rifaximine est un moyen efficace de prévenir la diarrhée du voyageur : RR = 0,42 (0,33 à 0,53), ce qui représente une baisse de 213 du nombre de cas de diarrhée du voyageur pour 1 000 voyageurs traités. Bien qu'aucune association n'ait été établie entre la prise de rifaximine par les voyageurs et la résistance aux antimicrobiens, les risques potentiels devront être surveillés. Aucun effet nocif n'a été associé à la prise de rifaximine. Un pourcentage relativement élevé de voyageurs interrogés ont dit préférer ne pas prendre d'antibiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur.

Traitement

6. Le CCMTMV suggère que le lopéramide soit considéré comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance de faible à modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo.

• Selon des données d'une qualité de faible à modérée, le lopéramide est, comparativement au placebo, un moyen efficace de réduire la durée et l'intensité de la diarrhée du voyageur : p. ex. RR associé au premier soulagement de la diarrhée aiguë après 4 heures de traitement = 1,69 (IC à 95 % : 1,17 à 2,45), ce qui représente une augmentation de 145 du nombre de cas de premier soulagement rapide pour 1 000 voyageurs traités. Aucun effet nocif n'a été associé à la prise de lopéramide. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d'antidiarrhéiques, dont le lopéramide.

7. Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

• Des données de qualité moyenne montrent que, comparativement au placebo, les fluoroquinolones sont efficaces pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur : RR pour la guérison après 72 heures de traitement = 1,81 (IC à 95 % : 1,39 à 2,37), ce qui représente une hausse de 322 du nombre de cas de guérison après 72 heures de traitement pour 1 000 voyageurs traités. Des données de très faible qualité montrent que l'administration de fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur augmente le risque d'événements indésirables (le plus souvent des maux de tête, une constipation, des nausées et de la fatigue). L'administration de fluoroquinolones chez des populations autres que des voyageurs a aussi été associée à de graves effets secondaires, notamment des lésions cartilagineuses, des arthropathies, des ruptures de tendon et des diarrhées dues à C. difficile. Chez les voyageurs, leur utilisation est associée à un risque potentiel de sélection pour des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d'antidiarrhéiques, y compris des antibiotiques.

8. Le CCMTMV suggère que l'utilisation du lopéramide en association avec une antibiothérapie soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance de modérée à élevée dans l'estimation de l'effet par comparaison à l'utilisation d'antibiotiques seulement.

• Des données d'une qualité variant de moyenne à élevée montrent que l'association lopéramide-antibiotique est efficace pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur, comparativement à l'utilisation d'antibiotiques seulement : p. ex. RR pour le soulagement complet de la diarrhée du voyageur après 24 heures = 1,55 (IC à 95 % : 1,28 à 1,86), ce qui représente une hausse de 200 du nombre de cas de soulagement complet après 24 heures pour 1 000 voyageurs traités avec du lopéramide en traitement d'appoint. Aucun effet nocif n'a été lié à la prise de lopéramide en association avec des antibiotiques. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d'antidiarrhéiques, y compris le lopéramide et des antibiotiques.

9. Le CCMTMV suggère que l'azithromycine soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, faible niveau de confiance dans l'estimation de l'effet par comparaison à l'usage de fluoroquinolones. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens et sur les événements indésirables.

• Des données de faible qualité comparant directement l'azithromycine aux fluoroquinolones montrent que l'azithromycine a une efficacité semblable, et même supérieur, que les fluoroquinolones pour réduire la durée de la diarrhée du voyageur : p. ex. RR pour le rétablissement après 48 heures de traitement = 1,34 (IC à 95 % : 1,08 à 1,66), ce qui représente une hausse de 134 du nombre de cas de rétablissement pour 1 000 voyageurs traités, après 48 heures de traitement par l'azithromycine plutôt que par des fluoroquinolones. La seule exception concerne la guérison rapide ou immédiate de la diarrhée du voyageur, un effet pour lequel les fluoroquinolones se sont révélées plus efficaces que l'azithromycine : RR = 0,46 (IC à 95 % : 0,25 à 0,84). Ensemble, ces résultats suggèrent que l'azithromycine est aussi efficace que les fluoroquinolones pour soulager la diarrhée du voyageur. Cependant, la prise d'azithromycine présente également un risque potentiel de sélection pour des agents pathogènes résistants aux antimicrobiens, bien que les données soient moins concluantes que dans le cas des fluoroquinolones. Les données probantes ne semblent pas indiquer d'effets nocifs graves associés à l'utilisation de l'azithromycine, bien que des données de faible qualité indiquent un risque plus élevé de nausées immédiatement après le traitement par l'azithromycine : RR = 6,23 (IC à 95 % : 1,48 à 26,26), ce qui représente une hausse de 68 du nombre de voyageurs atteints de nausées durant les 30 premières minutes du traitement pour 1 000 personnes traitées avec de l'azithromycine, comparativement à celles traitées avec des fluoroquinolones. Aucune différence dans les autres mesures des nausées et des vomissements n'a été observée entre ces deux traitements. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d'antidiarrhéiques, y compris des antibiotiques.

10. Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, niveau de confiance élevé dans l'estimation de l'effet contre placebo; niveau de confiance de modéré à élevé dans l'estimation de l'effet comparativement à la ciprofloxacine. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

• Des données de haute qualité montrent que la rifaximine est associée à un pourcentage plus élevé de guérison de la diarrhée du voyageur comparativement au placebo : RR = 1,29 (IC à 95 % : 1,15 à 1,45), ce qui représente une hausse de 177 du nombre de voyageurs guéris à la fin de la période de suivi pour 1 000 personnes traitées. Des données de haute qualité comparant directement la rifaximine aux fluoroquinolones (ciprofloxacine) n'ont révélé aucune différence significative entre ces deux traitements, quant au taux de guérison de la diarrhée du voyageur (RR = 0,98; IC à 95 % : 0,90 à 1,07). Bien qu'aucune association n'ait été établie entre la prise de rifaximine par les voyageurs et la résistance aux antimicrobiens, les risques potentiels devront être surveillés. Aucun effet nocif n'a été associé à la prise de rifaximine. Une forte proportion de voyageurs nord-américains interrogés ont indiqué leur préférence pour un traitement basé sur la prise d'antidiarrhéiques, y compris des antibiotiques.

Aucune recommandation GRADE n'a été formulée en ce qui a trait à l'hygiène des mains ou à l'hygiène alimentaire, car il s'agit d'interventions non invasives et à faible impact pour lesquelles il n'existe aucune intervention de remplacement crédible qui permette d'établir des comparaisons. Le CCMTMV recommande néanmoins de se laver les mains ou d'utiliser un désinfectant pour les mains, et de faire preuve de prudence dans le choix et la préparation des boissons et des aliments, ces mesures étant considérées comme des pratiques exemplaires pour prévenir la diarrhée en voyage. De même, aucune recommandation GRADE ne peut pour l'instant être formulée concernant l'utilisation de probiotiques et de prébiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur, faute de données probantes.

Bien que les données probantes sur l'utilisation du subsalicylate de bismuth comme traitement pour la diarrhée du voyageur ne sont pas suffisantes pour formuler une recommandation GRADE, il existe des données qui suggèrent qu'il est sans danger et modérément efficace, et pourrait être considéré comme une alternative aux antibiotiques.

Il convient par ailleurs de noter qu'en raison de la pénurie de données probantes sur la prévention et le traitement de la diarrhée du voyageur chez les enfants, il importe de faire preuve de prudence au moment d'extrapoler les recommandations formulées dans le présent document aux enfants, à moins de mentions précises en ce sens.

Encadré 1 : Foire aux questions sur l'interprétation des résultats de la méthode GRADE

Question : Comment mesure-t-on le niveau de confiance dans l'estimation d'un effet?

Réponse : Selon la méthode GRADE, les résultats de l'étude sont regroupés par résultat, puis l'estimation de l'effet est déterminée par méta-analyse. La qualité des données probantes est ensuite évaluée en fonction des cinq critères suivants : risque de biais (c.-à-d. limites dans la conception ou la conduite de l'étude); imprécision (p. ex. nombre insuffisant de sujets d'étude pour détecter un effet); incohérence (c.-à-d. trop grande variabilité entre les résultats de chaque étude); caractère indirect (p. ex. importantes différences entre les études dans la manière de mesurer les résultats ou les interventions ) et risque de biais de publication (c.-à-d. les études sans effet ou indiquant des effets non voulus n'ont pas été publiées et ne peuvent donc pas être prises en compte dans l'analyse). Pour chaque critère non satisfait, la qualité est réduite d'un point sur l'échelle à quatre points qui va de « élevée » à « très faible ». De plus, les motifs justifiant chaque abaissement de cote doivent toujours être notés.

Question : Le niveau de confiance à l'égard de l'estimation d'un effet reflète-t-il directement la valeur de la recommandation?

Réponse : Non. La valeur de la recommandation est non seulement fonction de l'estimation de l'effet, mais elle tient également compte de la nature des risques et des avantages, ainsi que des valeurs et des préférences des voyageurs.

Question : Que signifie une recommandation « conditionnelle » dans la pratique?

Réponse : Dans le présent document, une recommandation GRADE dite « conditionnelle » signifie que le CCMTMV pense que la majorité des voyageurs bien informés choisiraient le plan d'action recommandé, mais qu'une minorité (peut-être une grande minorité) ne le ferait pas. Cela pourrait être dû au fait que l'intervention proposée ne présente que des avantages modestes, que le niveau de confiance à l'égard de l'effet estimé est peu élevé ou que le risque d'effets nocifs potentiels est bien réel. Le profil de résistance aux antimicrobiens est un exemple d'effet nocif potentiel pouvant être associé à la prise d'antibiotiques pour prévenir et traiter la diarrhée du voyageur.

Question : Si l'évaluation selon la méthode GRADE conclut que la confiance à l'égard de l'effet estimé de l'intervention A est élevée, alors que la confiance dans l'estimation de l'effet de l'intervention B est modérée, cela signifie-t-il que l'intervention A est meilleure ou plus efficace que l'intervention B?

Réponse : Non. Le fait que la qualité des données à l'appui de ces deux interventions soit évaluée séparément signifie, par définition, qu'on ne peut établir de comparaisons directes entre les deux. À titre d'exemple, si l'intervention A est comparée au placebo et que l'intervention B est elle aussi comparée au placebo, on ne peut déduire que l'intervention A est meilleure que l'intervention B, car il s'agit d'une comparaison indirecte.

En revanche, si l'évaluation porte sur des études ayant établi des comparaisons directes entre chaque intervention, il est alors possible d'établir un niveau de préférence. Cependant, cela dépend toujours de l'évaluation globale de l'effet estimé, ainsi que de la qualité des données probantes à l'appui de chaque résultat d'intérêt, sans parler des besoins particuliers de certains groupes tels que les enfants, des valeurs et des préférences des voyageurs, etc. En ce qui concerne la déclaration sur la diarrhée du voyageur, les seules interventions qui ont fait l'objet de comparaisons directes sont les suivantes : lopéramide et antibiotiques contre antibiotiques seuls pour le traitement de la diarrhée du voyageur; azithromycine contre fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur; et rifaximine contre fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur.

Question : Pourquoi certaines données probantes sont-elles évaluées selon la méthode GRADE dans la présente déclaration, alors que d'autres ne le sont pas?

Réponse : Le CCMTMV a conclu que certaines interventions ne se prêtaient pas à une évaluation selon la méthode GRADE, soit à cause d'un manque de solutions plausibles pouvant être utilisées en remplacement de l'intervention à l'étude (p. ex. se laver les mains pour prévenir la diarrhée du voyageur), soit à cause de données probantes insuffisantes (p. ex. quant aux aliments et boissons à privilégier, ou à la prise de probiotiques, pour prévenir la diarrhée du voyageur). Pour ces interventions, le CCMTMV a donc formulé des recommandations en se basant uniquement sur la revue de la littérature et sur l'opinion d'experts.

Introduction

La diarrhée est un problème médical courant chez les voyageurs, en particulier parmi ceux qui se rendent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, où il y a un plus grand risque que les conditions de salubrité et d'hygiène soient sous-optimales^{Référence 1}. La diarrhée du voyageur peut nuire aux projets de voyage et occasionner des coûts pour le voyageur, surtout si ce dernier requiert des soins médicaux durant le voyage. Plusieurs facteurs, à la fois liés au voyage (c.-à-d. destination et type de voyage) et au voyageur (c.-à-d. pays d'origine, âge), ont une incidence sur le risque de contracter la diarrhée^{Référence 2} et sur la gravité des symptômes.

La présente déclaration vise à fournir aux professionnels de la santé des renseignements sur les facteurs de risque, ainsi que des recommandations sur la prévention et le traitement de la diarrhée du voyageur. L'information concernant la diarrhée persistante chez un voyageur de retour au pays est présentée dans une déclaration distincte^{Référence 3}.

Contexte

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques

Les symptômes de la diarrhée du voyageur varient de bénins à graves. La diarrhée du voyageur classique se définit ainsi : émission de trois selles non moulées ou plus sur une période de 24 heures et présence d'au moins un des symptômes suivants : nausées, vomissements, douleur ou crampes abdominales, fièvre ou sang dans les selles (dysenterie)^{Référence 4}.

Chez les adultes, les symptômes de la diarrhée du voyageur ont tendance à se manifester tôt durant le voyage, généralement le troisième ou le quatrième jour du voyage^{Référence 5},^{Référence 6}. Chez les enfants et les jeunes de moins de 20 ans, toutefois, les symptômes apparaissent généralement plus tard, en moyenne au huitième jour^{Référence 7}. La diarrhée du voyageur dure généralement de trois à quatre jours chez les adultes^{Référence 5},^{Référence 6}, bien que la durée d'incapacité (c.-à-d. période durant laquelle la personne est incapable de mener les activités prévues) due à la diarrhée du voyageur ne dépasse pas en moyenne 30 heures^{Référence 5},^{Référence 6},^{Référence 8}. Des durées plus longues ont été observées chez les enfants, en particulier ceux âgés de deux ans et moins^{Référence 7}. Entre 2 et 10 % des voyageurs peuvent présenter une diarrhée persistante (c.-à-d. diarrhée qui dure deux semaines ou plus)^{Référence 9}.

Bien que la diarrhée du voyageur soit généralement bénigne et spontanément résolutive, de 5 % à 20 % des voyageurs consultent un professionnel de la santé (p. ex. médecin, infirmière ou pharmacien), entre 30 % à 60 % prennent des médicaments et certaines personnes doivent être hospitalisées^{Référence 5}-^{Référence 7}. De plus, de 12 % à 50 % des voyageurs sont frappés d'invalidité durant une partie de leur voyage à cause de la diarrhée du voyageur^{Référence 5},^{Référence 6}, et de 5 à 10 % peuvent présenter un syndrome du côlon irritable post-infectieux^{Référence 9}.

Agents étiologiques

Les personnes contractent principalement la diarrhée du voyageur en consommant des aliments ou des boissons contaminés par des agents pathogènes qui causent la diarrhée. Les principaux agents étiologiques de la diarrhée du voyageur sont les bactéries, les virus et les parasites. Les bactéries pathogènes, en particulier Escherichia coli entérotoxinogène et entéroagrégative (respectivement ETEC et EAEC) et Campylobacter, sont les plus courantes. Selon un examen de 51 études sur la diarrhée du voyageur^{Référence 10}, près du tiers des cas de diarrhée du voyageur contractés en Amérique latine, dans les Caraïbes, en Afrique et en Asie du Sud ont été causés par ETEC et un tiers des cas provenant d'Asie du Sud-Est étaient dus à Campylobacter. D'autres pathogènes bactériens, dont Shigella et Salmonella, ont ensemble été responsables de 10 à 15 % des cas de diarrhée du voyageur observés dans ces régions. Quant aux espèces des genres Aeromonas et Plesiomonas, plus souvent observées en Asie et en Afrique, elles ont été responsables de 5 % à 8 % des cas de diarrhée du voyageur recensés dans ces régions, tandis que 9 % des cas en Asie du Sud-Est ont été attribués à Vibrios.

Les norovirus et les rotavirus sont les agents pathogènes viraux qui causent le plus souvent la diarrhée du voyageur, ceux-ci ayant été mis en cause dans 19 % à 25 % des cas en Amérique latine, dans les Caraïbes et en Afrique et 3 % à 5 % des cas en Asie^{Référence 10}. Les norovirus ont aussi été impliqués dans de nombreuses éclosions gastrointestinales à bord de navires de croisière^{Référence 11}.

Enfin, les parasites pathogènes tels que Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica ont été la cause de 2 % ou moins des cas de diarrhée du voyageur en Amérique latine, dans les Caraïbes et en Afrique et de 8 % à 12 % des cas en Asie^{Référence 10}. Cyclospora cayetanensis a aussi causé la diarrhée chez des voyageurs de retour d'Amérique latine, du sous-continent indien et d'Asie du Sud-Est^{Référence 12}. Bien que les parasites pathogènes soient responsables d'une plus faible proportion des cas de diarrhée du voyageur à l'échelle mondiale, la diarrhée d'origine parasitaire a tendance à durer plus longtemps et, par conséquent, à nécessiter plus souvent des soins de santé de retour au pays. De fait, les parasites pathogènes sont la cause la plus fréquente de diarrhée aiguë parmi les voyageurs qui consultent une clinique santé-voyage GeoSentinel^{Footnote ii} pour obtenir des soins médicaux après un voyage^{Référence 13}. La diarrhée due à Giardia et à d'autres parasites gastro-intestinaux a aussi été signalée plus souvent chez des personnes qui ont obtenu des soins médicaux après un long séjour à l'étranger que chez les personnes qui étaient parties durant une courte période^{Référence 14}.

Dans l'article de synthèse précité^{Référence 10}, aucun agent étiologique n'a pu être identifié pour quelque 40 % à 50 % des cas de diarrhée du voyageur, malgré une évaluation microbiologique approfondie. Cependant, des données laissent croire que des bactéries pathogènes seraient responsables de bon nombre de ces cas de diarrhée du voyageur dont l'agent pathogène n'a pu être identifié car, dans de nombreux cas documentés, l'utilisation d'antibactériens a permis d'atténuer les symptômes. Deux études ayant utilisé des méthodes d'analyse plus sensibles pour détecter les pathogènes, par exemple la réaction de polymérisation en chaîne (PCR), ont révélé que les bactéries ETEC, EAEC et Escherichia coli à adhésion diffuse (DAEC) étaient en cause dans 26 % à 30 % des cas de diarrhée du voyageur dont l'agent pathogène n'avait initialement pas pu être identifié, chez des voyageurs qui s'étaient rendus au Guatemala, au Mexique, en Jamaïque et en Inde^{Référence 15},^{Référence 16}.

Épidémiologie

Selon un examen des données provenant d'études d'observation sur les taux de diarrhée chez les voyageurs originaires de pays à revenu élevé, les taux d'incidence chez les voyageurs ayant séjourné deux semaines dans une région à haut risque (pays à revenu faible ou intermédiaire) ont varié de 20 % à 90 %^{Référence 4}. Une diarrhée aiguë a été diagnostiquée chez 55 % à 59 % des voyageurs qui sont revenus malades au pays et qui se sont rendus dans l'une des cliniques de santé-voyage du réseau GeoSentinel^{Référence 1}. Une étude menée à la fin des années 1970, et de nouveau à la fin des années 1990, auprès de personnes ayant visité quatre pays à haut risque a révélé que les taux de diarrhée du voyageur étaient demeurés comparables durant cette période de 20 ans^{Référence 6},^{Référence 17}. Cependant, une étude subséquente menée dans l'un de ces quatre pays a révélé que le taux de diarrhée du voyageur avait diminué depuis la fin des années 1990, un résultat attribué aux efforts faits pour améliorer l'hygiène dans les établissements touristiques^{Référence 18}.

Selon les résultats préliminaires de C-EnterNet - un système de surveillance intégrée des entéropathogènes, qui compte deux sites sentinelles au Canada (en Ontario et en Colombie-Britannique) - pour l'année de surveillance 2011, 30 % de tous les cas de maladies entériques à déclaration obligatoire au Canada ont été associés à des voyages à l'étranger^{Référence 19}. Des variations régionales ont été signalées, les taux variant de 25 % à Waterloo, en Ontario (de juin 2005 à mai 2009)^{Référence 20}, à 40 % en Colombie-Britannique (en 2008)^{Référence 21}. Dans l'étude menée à Waterloo, les cas liés à des voyages ont représenté 18 % des hospitalisations pour des maladies entériques déclarées durant la période de l'étude^{Référence 20}. Il est à noter que les études menées par l'intermédiaire du système C‑EnterNet portent uniquement sur des maladies à déclaration obligatoire, comme l'entérite à Campylobacter, la salmonellose et la giardiase, et qu'elles n'incluent donc pas d'autres étiologies plus importantes associées au voyage, comme la diarrhée due à Escherichia coli entérotoxinogène. Les résultats précités ne représentent donc qu'une fraction de tous les cas de diarrhée liés à des voyages, qui surviennent au Canada.

Méthodes

La présente déclaration a été préparée par un groupe de travail composé de bénévoles du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) qui n'ont signalé aucun conflit d'intérêts. Tous les membres du groupe de travail ont été approuvés par le secrétariat et la présidente du Comité. Le groupe de travail, avec l'aide du secrétariat, était responsable de la recherche, de la synthèse et de l'analyse documentaires, ainsi que de la formulation de questions clés et des recommandations préliminaires. La version définitive de la déclaration a été approuvée par tous les membres du CCMTMV.

Les recommandations formulées dans la présente déclaration, concernant les interventions visant à prévenir et à traiter la diarrhée du voyageur, ont été élaborées à l'aide de la méthode GRADE lorsque cela était possible et pertinent. Cette approche est de plus en plus adoptée par les personnes qui fixent des lignes directricesRéférence 22,Référence 23. Elle met l'accent sur la transparence et fournit un cadre de travail détaillé qui tient compte des facteurs suivants pour l'élaboration des recommandations : confiance dans l'estimation de l'effet (qualité des données; voir l'encadré 1 : Foire aux questions à la page 6, pour de plus amples renseignements); équilibre entre les avantages et les inconvénients, et valeurs et préférences. Les recommandations qui en découlent sont qualifiées de « fortes » ou de « conditionnelles » (voir l'encadré 1 : Foire aux questions à la page 6, pour de plus amples renseignements).

Diverses recommandations formulées dans la présente déclaration, concernant des interventions de prévention et de traitement, incluent des utilisations non indiquées sur l'étiquette des médicaments. La monographie de produit ou autre norme ou instruction approuvée semblable devrait être examinée avant l'utilisation.

Voici le processus d'élaboration sommaire de la présente déclaration :

Pour les recommandations GRADE :

1. Les questions d'intérêt « PICO » (population of interest [population d'intérêt], intervention [intervention], comparison [comparaison] et outcome [résultat]) suivantes ont été formulées :

1. Chez les voyageurs canadiens, l'administration du vaccin oral inactivé contre le choléra (Dukoral^®) réduit-elle le risque de contracter la diarrhée du voyageur par comparaison à la non-vaccination (placebo)?
2. Chez les voyageurs canadiens, l'administration d'un agent chimioprophylactique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire ou antibiotique) réduit-elle le risque de contracter la diarrhée du voyageur, comparativement à l'absence de chimioprophylaxie (placebo)?
3. Chez les Canadiens ayant contracté la diarrhée du voyageur pendant un voyage, l'administration d'un agent thérapeutique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire, antipéristaltique ou antibiotique) a-t-elle réduit la durée ou la gravité de la diarrhée du voyageur, comparativement à l'absence de traitement (placebo)?
4. Parmi les Canadiens ayant contracté la diarrhée du voyageur pendant un voyage, l'administration d'un agent thérapeutique pertinent (c.-à-d. antisécrétoire, antipéristaltique ou antibiotique) a-t-elle réduit la durée ou la gravité de la diarrhée du voyageur, comparativement à un autre traitement (p. ex. association d'un antipéristaltique et d'un antibiotique; différente classe d'antibiotiques)?

2. Des questions clés visant à définir l'ampleur des avantages et des inconvénients ont aussi été formulées :

1. Quels sont les effets néfastes associés aux agents chimioprophylactiques et thérapeutiques contre la diarrhée du voyageur, ainsi qu'à la vaccination?
2. Quels sont les facteurs de risque importants de la diarrhée du voyageur chez les personnes qui voyagent (p. ex. destination, durée du voyage, âge, comorbidités telles qu'une infection au VIH ou achlorhydrie [suppression de la sécrétion acide gastrique])?
3. Quelles sont les valeurs et les préférences des voyageurs, quant à l'ampleur de la réduction du risque de diarrhée du voyageur qui justifierait l'utilisation des interventions indiquées malgré les coûts et les inconvénients qui y sont associés?

3. Une stratégie visant à cibler les ouvrages pertinents a été élaborée, avec l'aide d'un bibliothécaire spécialiste des références. Plusieurs bases de données électroniques (Ovid Medline, Embase, Global Health et Scopus), de même que la base de données de la revue systématique Cochrane, ont été consultées en employant des variations de l'expression « diarrhée du voyageur », ainsi que le ou les termes de recherche pertinents pour chaque intervention d'intérêt. Les recherches ont porté sur la période allant de la date de création de chaque base de données jusqu'au 1^er juin 2013. Pour l'ensemble des recherches, seuls les articles en français ou en anglais ont été retenus. L'annexe 1 donne un exemple d'une stratégie de recherche qui a été utilisée. Les listes de références des études pertinentes ont aussi été examinées en vue de recenser des études qui n'auraient pas été relevées durant les recherches dans les bases de données.

4. À partir de ces recherches, les ouvrages portant sur la population d'intérêt, les interventions, les comparaisons et les résultats (« PICO ») et d'autres questions ont été recensés, en s'intéressant plus particulièrement aux revues systématiques examinant l'efficacité et l'innocuité des interventions contre la diarrhée du voyageur.

5. Bien que certaines études aient évalué la prévention et le traitement de formes bénigne et modérée de diarrhée du voyageur, nos recommandations examinent uniquement les résultats en regard de la définition classique de la diarrhée du voyageur, à savoir : trois selles non moulées ou plus accompagnées d'au moins un symptôme entérique au cours d'une période de 24 heures. Les études ayant évalué des antibiotiques et le vaccin chez des populations autres que les voyageurs ont été exclues. Cependant, certaines études sur l'utilisation d'antisécrétoires et d'antipéristaltiques chez des populations autres que des voyageurs ont été prises en compte lorsque les données sur les voyageurs étaient limitées; leur inclusion dans l'analyse a toutefois eu pour effet d'abaisser la qualité globale des données. Enfin, plusieurs études, portant sur des antibiotiques qui ne sont plus disponibles au Canada ou qui ne sont plus prescrits pour la diarrhée du voyageur à cause d'une vaste antibiorésistance, ont été exclues.

6. Une évaluation a été faite de la qualité des études examinant l'efficacité de chaque intervention contre la diarrhée du voyageur, et les résultats de cette évaluation ont été regroupés en profils de données probantes et tableaux sommaires des résultats (voir l'annexe 2), conformément à la méthodologie GRADE^{Référence 24}-^{Référence 26}.

7. Des recommandations ont ensuite été formulées pour chacune des interventions contre la diarrhée du voyageur, en tenant compte des facteurs suivants : a) notre confiance dans l'estimation de l'efficacité et des effets néfastes de chaque intervention; b) l'équilibre entre les avantages et les inconvénients et c) les valeurs et les préférences des voyageurs. Le coût de chaque intervention, qui est normalement assumé par le voyageur, n'a pas été expressément pris en compte, car il n'existe aucune donnée sur la disposition des voyageurs à payer pour des interventions contre la diarrhée du voyageur.

Évaluation des interventions à l'égard desquelles aucune recommandation GRADE n'a été formulée :

8. Certaines interventions ne se prêtent pas à une évaluation selon la méthode GRADE, soit à cause d'un manque de solutions plausibles pouvant être utilisées en remplacement de l'intervention à l'étude (c.-à-d. pratiques exemplaires considérées comme des approches fondées sur le « bon sens »), soit à cause de données probantes insuffisantes. Le cas échéant, le CCMTMV a formulé des recommandations en se basant sur une revue de la littérature et sur l'opinion d'experts. Les questions supplémentaires suivantes ont été prises en compte dans le cas des recommandations non fondées sur l'approche GRADE :

1. Quels sont les profils de résistance aux antimicrobiens documentés pour chacun des antibiotiques recommandés pour la prévention et le traitement de la diarrhée du voyageur; la sensibilité des pathogènes au traitement antimicrobien varie-t-elle selon la destination?
2. Est-ce qu'une bonne hygiène personnelle et/ou le fait de prendre des précautions avant de consommer de l'eau et des aliments réduisent les risques de contracter la diarrhée du voyageur?
3. Est-ce que l'utilisation de probiotiques, de prébiotiques, ou une association des deux (symbiotiques), réduit le risque de contracter la diarrhée du voyageur?
4. Quelles sont les pratiques exemplaires en ce qui a trait à la prise en charge de la déshydratation associée à la diarrhée du voyageur?

Résultats

Facteurs de risque

Il a été démontré que les facteurs de risque suivants liés aux voyages et aux voyageurs ont une incidence sur le risque de contracter la diarrhée du voyageur ou sur le type ou la gravité de ses symptômes.

Facteurs liés au voyage

La destination a une grande influence sur le risque de contracter la diarrhée du voyageurRéférence 1,Référence 6. Selon une analyse d'observation rétrospective mondiale des infections gastrointestinales chez les personnes malades s'étant rendues dans une clinique GeoSentinel à leur retour de voyage, les voyages en Afrique subsaharienne, en Amérique du Sud ou en Asie du Sud ont été associés aux ratios de taux rapportés les plus élevés (RTRs), ceux-ci variant de 203 à 890 (groupe de référence : Europe du Nord et de l'Ouest); les voyages en Océanie, au Moyen-Orient, en Afrique du Nord, en Amérique centrale, dans les Caraïbes et en Asie du Sud-Est ont été associés à des ratios de taux rapportés plus faibles (RTRs variant de 41 à 104), alors que les voyages dans le sud, le centre et l'est de l'Europe, en Amérique du Nord, dans le nord-est de l'Asie et en Australasie ont été associés aux ratios de taux rapportés les plus faibles (RTRs variant de 2 à 17)Référence 1. Les taux ont également varié d'un pays à l'autre, à l'intérieur d'une même région. En Amérique du Nord, par exemple, les taux de déclaration ont été les plus élevés au Mexique, alors qu'en Asie du Sud-Est les plus faibles taux ont été observés en Malaisie et à SingapourRéférence 1. Environ 30 % des cas de diarrhée du voyageur recensés dans les sites GeoSentinel canadiens avaient été contractés dans les Caraïbes et en Amérique centrale (y compris le Mexique); viennent ensuite l'Asie centrale du sud et l'Afrique subsaharienne (18 % dans chaque région), puis l'Asie du Sud-Est et l'Amérique du Sud (7 % chacun); 20 % des cas provenaient d'autres régionsRéférence 27.

Le type de voyage et d'hébergement peut aussi influer sur le risque de contracter la diarrhée du voyageur. Ainsi, les taux d'attaque ont été plus élevés chez les personnes voyageant sac au dos ou pratiquant le tourisme d'aventure (c.-à-d. les personnes logeant dans des logements privés, des camps, des hôtels bon marché ou autres établissements semblables) que chez les voyageurs optant pour un séjour à la plage (c.-à-d. séjour dans un hôtel sur la plage)^{Référence 17},^{Référence 28}. Le risque de diarrhée du voyageur a également été moins élevé chez les personnes en voyage d'affaires que chez les touristes et les personnes en lune de miel^{Référence 5},^{Référence 6}. Quelques études montrent toutefois que le risque de contracter une diarrhée du voyageur n'est pas nécessairement moins élevé dans les hôtels de luxe qu'il ne l'est dans les établissements standard^{Référence 17},^{Référence 28}.

Par ailleurs, l'incidence de la diarrhée du voyageur augmente avec la durée du séjour dans le cas des voyages d'une durée de deux à trois semainesRéférence 5,Référence 28,Référence 29. Les personnes qui voyagent plus longtemps (voyage d'une durée de plus de 6 mois) sont plus susceptibles d'être atteintes de diarrhée chronique, de giardiase ou du syndrome du côlon irritable post-infectieux que les personnes faisant de plus courts voyages (voyage de moins d'un mois); à l'inverse, la diarrhée aiguë et la diarrhée bactérienne aiguë sont plus répandues chez les voyageurs de courte duréeRéférence 14.

La saison durant laquelle est effectué le voyage semble aussi avoir une incidence sur le risque de diarrhée du voyageur. Ainsi, selon une étude, les taux d'incidence globale de la diarrhée du voyageur ont été plus faibles chez des Autrichiens qui avaient visité différentes régions d'Afrique, d'Asie, d'Amérique du Sud et d'Amérique centrale entre décembre et mars (habituellement des mois plus froids) que chez ceux qui s'étaient rendus dans ces régions entre juin et septembre (qui sont généralement des mois plus chauds)^{Référence 28}.

Facteurs liés aux voyageurs

L'âge du voyageur peut avoir une incidence sur le risque de diarrhée du voyageur. Il a été démontré que le risque de diarrhée du voyageur est plus élevé chez les jeunes adultes (âgés de 30 ans ou moins) que chez les adultes plus âgés^{Référence 5},^{Référence 6},^{Référence 28}. Une étude d'observation a révélé une augmentation non significative du risque de morbidité due à la diarrhée aiguë chez les enfants (âgés de moins de 18 ans), par comparaison aux adultes (données corrigées en fonction du sexe, ainsi que de la région, du motif et de la durée du voyage), le taux étant par ailleurs nettement plus élevé chez les jeunes enfants (≤ 11 ans) que chez les enfants plus âgés^{Référence 30}. Selon une autre étude, l'évolution clinique de la diarrhée du voyageur a tendance à être plus grave et plus longue chez les très jeunes enfants (≤ 2 ans) que dans d'autres groupes d'âge pédiatrique^{Référence 7}.

Les voyageurs originaires de régions à risque élevé ou intermédiaire pour la diarrhée du voyageur (c.-à-d. Asie du Sud et Afrique subsaharienne) ont présenté de plus faible taux de diarrhée du voyageur que ceux originaires de régions à faible risque (c.-à-d. Amérique du Nord et Australasie)^{Référence 5},^{Référence 31}. Des taux plus faibles ont aussi été observés chez les voyageurs qui s'étaient récemment^{Référence 5},^{Référence 6}, ou déjà^{Référence 17},^{Référence 32}, rendus dans des régions tropicales ou d'autres pays à revenu faible ou intermédiaire. De même, de plus faibles taux ont été observés chez des personnes qui avaient été atteintes de diarrhée du voyageur durant l'année précédente^{Référence 33}.

Selon des études, des personnes pourraient avoir une sensibilité génétique à certains agents étiologiques de la diarrhée du voyageurRéférence 34-Référence 36. Plusieurs études ont également démontré que d'autres facteurs physiopathologiques influencent le risque de diarrhée (p. ex. la diarrhée chez les personnes infectées par le VIH a été fortement associée à une faible numération des cellules CD4Référence 37; la prise de médicaments qui réduisent la sécrétion d'acide gastrique, comme les inhibiteurs de la pompe à protonsRéférence 38 et les inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamineRéférence 39, accroît la sensibilité aux infections bactériennes comme celles causées par Campylobacter et Salmonella). Dans le cas des inhibiteurs de la pompe à protons, toutefois, on ignore dans quelle mesure la prise prolongée de ces médicaments augmente la sensibilité à la diarrhée aiguëRéférence 38.

Prévention - Pratiques exemplaires

Les données probantes sur diverses interventions basées sur le « bon sens » et censées prévenir la diarrhée du voyageur ont été examinées, notamment celles concernant l'hygiène des mains, le choix des boissons et des aliments et la purification de l'eau. Comme il s'agit d'interventions non invasives offrant de vastes possibilités d'application, aucune évaluation GRADE n'a été faite.

Hygiène des mains

Les données prouvant l'efficacité de l'hygiène des mains (c.-à-d. lavage des mains avec de l'eau et du savon ou désinfection avec un désinfectant pour les mains à base d'alcool) pour prévenir la diarrhée du voyageur sont limitées. On ne peut s'attendre non plus à ce que l'hygiène des mains puisse prévenir la diarrhée liée à la consommation d'aliments et d'eau contaminés. Quoi qu'il en soit, l'importance de l'hygiène des mains dans la réduction du risque de maladies diarrhéiques non liées au voyage dans les pays à revenu faible ou intermédiaire^{Référence 40}-^{Référence 42} et pays à revenu élevé^{Référence 43},^{Référence 44} est bien documentée. Les résultats d'une revue systématique sur les avantages du lavage des mains montrent que les interventions qui favorisent le lavage des mains peuvent réduire les épisodes de diarrhée du tiers environ^{Référence 45}. Il est donc recommandé de se laver les mains avec de l'eau et du savon avant de préparer les repas, avant de manger ainsi qu'après la miction ou la défécation.

Les désinfectants pour les mains à base d'alcool sont de plus en plus utilisés pour l'hygiène des mains. Quelques études montrent que se frotter les mains avec une solution à base d'alcool est un moyen aussi^{Référence 46}, sinon plus^{Référence 47}-^{Référence 49}, efficace que le lavage des mains avec un savon antiseptique pour réduire la contamination bactérienne des mains. Par conséquent, en l'absence d'une source facilement accessible d'eau et de savon, des désinfectants pour les mains à base d'alcool pourraient aider à réduire le risque de maladies diarrhéiques chez les voyageurs.

Choix des aliments et des boissons

L'ingestion d'aliments et de boissons contaminés est un important facteur de risque de contracter des agents entéropathogènes associés à la diarrhée du voyageur. Ces agents pathogènes ont été détectés dans des échantillons d'aliments et de boissons prélevés dans des destinations à risque plus élevé^{Référence 50}-^{Référence 52} et ont été associés à des éclosions de maladies entériques liées aux voyages^{Référence 53}. Une revue non officielle de la littérature^{Référence 54} n'a pu établir de corrélation entre l'application des précautions alimentaires normalisées et le risque de contracter la diarrhée du voyageur. Il convient toutefois de préciser que ces études sont pour la plupart basées sur des enquêtes rétrospectives sujettes au biais de rappel et sur de faibles taux de réponse, et qu'elles n'ont pas tenu compte d'importants facteurs modificateurs, tels que l'immunité de l'hôte, l'âge et le lieu où les repas sont préparés. Or le fait de préparer soi-même ses aliments améliore sans doute le niveau d'hygiène alimentaire et cette pratique a été associée à une baisse significative du risque de contracter la diarrhée du voyageur^{Référence 50}.

Malgré le manque de données probantes, et en dépit du fait que certaines études montrent que les voyageurs sont peu enclins à suivre les précautions alimentaires recommandées^{Référence 55},^{Référence 56}, il pourrait être judicieux que les voyageurs fassent preuve de prudence dans le choix des aliments et des boissons qu'ils consomment lorsqu'ils voyagent dans des régions à risque élevé et qu'ils suivent notamment les conseils suivants :

Aliments et boissons soumis à un traitement thermique adéquat ou pasteurisés

Il a été démontré que des températures supérieures à 65 ºC tuent toutes les bactéries pathogènes; la consommation d'aliments et de boissons servis très chaudRéférence 57 comporte donc moins de risque. À l'inverse, la consommation de viandes et de fruits de mer crus ou insuffisamment cuitsRéférence 53,Référence 58, ainsi que d'œufs et de produits laitiers non pasteurisésRéférence 53, a été associée à un risque de diarrhée du voyageur et devrait être évitée. Il est également recommandé d'éviter les aliments qui ont été cuits plus tôt durant la journée et qui ne sont pas suffisamment réchauffésRéférence 59.

Aliments parfaitement nettoyés et entreposés dans des conditions sanitaires

Les aliments, en particulier les fruits et légumes, qui ne sont pas cuits ou chauffés devraient être lavés à fond dans de l'eau potable ou être pelés avant d'être consommés, afin d'en éliminer les entéropathogènes en surface. Les voyageurs qui ne peuvent préparer leurs propres aliments devraient éviter les fruits et les légumes qui sont difficiles à nettoyer (p. ex. la laitue en feuilles) ou à peler^{Référence 60}, ainsi que les aliments qui sont préparés, entreposés ou servis dans des conditions insalubres^{Référence 61}.

Il a été démontré que le fait de laisser tremper les fruits et les légumes dans un désinfectant, par exemple une solution diluée d'eau de Javel ou de permanganate, réduit la contamination. Cependant, les concentrations et les temps de contact à utiliser à cette fin n'ont pas été bien étudiés et, en général, les kystes de protozoaires résistent aux contacts relativement brefs et incomplets. De plus, l'eau de Javel perd ses propriétés désinfectantes en présence de nombreux composés organiques^{Référence 62}.

Aliments à faible teneur en eau et à forte teneur en sucre

Les bactéries ont besoin d'humidité pour croître; il est donc préférable d'éviter les aliments humides qui sont servis à la température ambianteRéférence 63. Les aliments secs, comme le pain, seraient une meilleure optionRéférence 64. Cependant, la forte teneur en sucre de certains aliments humides, comme les sirops, les gelées, les confitures et le miel, empêche la prolifération des bactéries; ces aliments devraient donc être sans dangerRéférence 63.

Boissons gazéifiées et alcoolisées embouteillées

Une étude in vitro sur la survie de plusieurs agents entéropathogènes liés à la diarrhée du voyageur dans les boissonsRéférence 65 a révélé que ces agents pathogènes sont détruits plus rapidement dans le vin; viennent ensuite les boissons gazéifiées et la bière. La plus forte croissance d'agents pathogènes a été observée dans l'eau potable non chlorée et le lait. Il pourrait donc être relativement sûr de consommer des boissons gazéifiées et alcoolisées en voyage.

Glace et eau en bouteille

Les glaçons faits avec de l'eau purifiée devraient être sans danger; cependant, la glace servie dans les restaurants ou par des vendeurs pourrait avoir été faite à partir d'eau contaminée et, donc, ne pas être salubreRéférence 66. Plusieurs études ont révélé que la qualité bactériologique de diverses marques d'eau embouteillée vendues dans plusieurs destinations internationales varie considérablement, certains produits étant même jugés de qualité insatisfaisante selon les normes sanitaires établiesRéférence 51,Référence 67-Référence 69. Des études menées dans deux pays à risque plus élevé ont révélé que toutes les marques importées d'eau embouteillée analysées étaient conformes aux normes de pureté de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), mais que certaines marques nationales ne l'étaient pasRéférence 70,Référence 71. Enfin, on peut généralement présumer que l'eau embouteillée non gazéifiée peut être consommée sans danger, si le scellé du contenant est intact.

Purification de l'eau

L'eau purifiée peut être consommée sans danger. La purification de l'eau en voyage peut se faire par la chaleur, par désinfection chimique (combinée à la filtration, si possible) ou par rayonnements ultraviolets (UV). Porter l'eau à ébullition est le moyen le plus efficace d'obtenir de l'eau potable, car cela permet d'inactiver ou de détruire rapidement tous les agents entéropathogènes communs, même à des altitudes assez élevées^{Référence 72},^{Référence 73}. L'eau doit être bouillie pendant une minute et être conservée à couvert une fois bouillie, pour ralentir le refroidissement^{Référence 73}. Les petits serpentins chauffants portatifs ou les bouilloires avec adaptateur de prise électrique et transformateur de tension sont des moyens peu coûteux d'assurer un approvisionnement continu en eau purifiée.

Les filtres qui emprisonnent les particules d'au moins 0,2 μm sont efficaces contre la plupart des bactéries et parasites; cependant, la plupart des filtres n'éliminent pas les virusRéférence 73. Par conséquent, la filtration de l'eau devrait, dans la mesure du possible, être suivie d'une désinfection chimiqueRéférence 74.

La désinfection chimique peut se faire par l'ajout d'un halogène, comme l'iode ou le chlore, dans l'eau. L'iode, disponible sous forme de comprimés peu concentrés, est efficace pour détruire les bactéries, les virus et les protozoaires (à l'exception de Cryptosporidium)^{Référence 73},^{Référence 75}. L'iode est toutefois contre-indiqué chez les femmes enceintes et les personnes atteintes d'une maladie de la thyroïde^{Référence 74}, et son utilisation devrait se limiter à des périodes d'un mois ou moins^{Référence 73}.

Le chlore existe sous diverses formes (comprimés et solution liquide) et comprend l'eau de Javel d'usage domestique et les préparations commerciales de dioxyde de chlore. Chaque forme libère du chlore libre dans l'eau, lequel peut détruire efficacement bon nombre d'agents entéropathogènes, selon la concentration et le temps de contact^{Référence 72}. L'eau traitée avec des halogènes a souvent un goût désagréable. On peut toutefois améliorer le goût en réduisant la concentration d'halogènes et en augmentant proportionnellement le temps de contact. L'eau traitée avec des halogènes peut aussi être filtrée à l'aide d'un filtre à charbon actif, ou des cristaux d'acide ascorbique peuvent être ajoutés après que le temps de contact requis a été atteint^{Référence 62}. Il peut toutefois y avoir recontamination de l'eau durant l'entreposage, si celle-ci a été purifiée par des méthodes sans pouvoir désinfectant résiduel. Les halogènes ont une activité prolongée et, en fortes concentrations, ils permettent de conserver l'eau de façon sécuritaire durant de longues périodes.

Les stylos à ultraviolets émettent des rayonnements qui peuvent détruire les bactéries, les virus, les protozoaires et autres parasites présents dans une eau qui est limpide. Ces appareils peuvent toutefois être coûteux, lorsqu'on les compare à d'autres méthodes de purification, et ils ne sont pas efficaces en présence de turbidité (eau trouble)^{Référence 74}. La désinfection de l'eau par irradiation solaire combine l'effet thermique de la lumière du soleil aux rayonnements UV pour éliminer les agents pathogènes^{Référence 76}. Cette méthode n'est toutefois pas pratique pour la plupart des voyageurs, en raison du temps qu'il faut pour désinfecter l'eau : jusqu'à 48 heures d'exposition au soleil selon l'intensité de la lumière du soleil et la sensibilité de l'agent pathogène.

Le choix de la méthode de purification de l'eau variera en fonction de l'itinéraire du voyageur et de ses préférences personnelles. Les personnes qui partent pour de longs séjours pourraient préférer faire bouillir l'eau pendant tout leur voyage, car les filtres ont une durée de vie limitée et que l'eau traitée chimiquement a souvent un goût désagréable. La plupart des voyageurs qui partent pour des voyages d'affaires ou de villégiature de courte durée préféreront sans doute se limiter à des boissons embouteillées du commerce, alors que les adeptes de camping pourraient opter pour les filtres portatifs parfois combinés à un traitement aux halogènes.

Prévention - Interventions

Probiotiques, prébiotiques et symbiotiques

En raison des diverses limites expliquées ci-après, le CCMTMV n'a pu formuler de recommandations GRADE concernant l'utilisation des probiotiques, des prébiotiques et des symbiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur. Une évaluation informelle des données probantes est toutefois présentée ci-après.

Les probiotiques sont des ingrédients alimentaires microbiens vivants (p. ex. certains types de bactéries ou de levures vivantes) qui, ingérés en quantités suffisantes, procurent des bienfaits pour la santé de la personne qui les consommeRéférence 77. Les prébiotiques sont des ingrédients alimentaires non digestibles (p. ex. certains types de fibres alimentaires) qui procurent des bienfaits pour la santé en stimulant de façon sélective la croissance de certaines bactéries dans le côlonRéférence 78. Les symbiotiques sont des produits qui contiennent des probiotiques et des prébiotiques. Au Canada, les probiotiques, les prébiotiques et les symbiotiques sont classés parmi les produits de santé naturels (PSN) et, s'ils font l'objet d'un examen par Santé Canada, un numéro de produit naturel (NPN) leur est attribué; ce numéro apparaît sur le contenant du produit. Le règlement canadien qui régit les produits de santé naturels diffère du règlement sur les médicaments d'ordonnance. Plus l'allégation santé figurant sur l'étiquette est importante, plus les données à l'appui doivent être probantes.

Plusieurs méta-analyses et examens ont évalué l'efficacité clinique des probiotiques dans la prévention ou le traitement des symptômes d'une variété de maladies gastrointestinales, dont l'intolérance au lactose, le syndrome du côlon irritable, la diarrhée consécutive à un traitement antibiotique et les infections dues à Helicobacter pylori et à Clostridium difficile^{Référence 77},^{Référence 79}-^{Référence 81}. Cependant, seules quelques études contrôlées randomisées ayant examiné l'utilisation des probiotiques dans la prévention de la diarrhée du voyageur ont révélé des effets significatifs^{Référence 82}-^{Référence 86}, et seule une des quatre méta-analyses a révélé un effet combiné important^{Référence 79},^{Référence 87}-^{Référence 89}. De plus, il est difficile d'interpréter les résultats, car les types, les formulations et les doses de probiotiques utilisés dans ces études varient et que les études en soi comportent des problèmes méthodologiques (c.-à-d. faible observation du traitement, biais de rappel). Parmi les différentes espèces de probiotiques étudiées, Saccharomyces boulardii^{Référence 84},^{Référence 85} et Lactobacillus rhamnosus GG^{Référence 82},^{Référence 83} - toutes deux stables à la température ambiante sous forme lyophilisée^{Référence 87} - semblent les plus prometteuses en ce qui a trait à la prévention de la diarrhée du voyageur et à l'absence d'effets secondaires importants.

Les données probantes sur les effets prophylactiques des prébiotiques et des symbiotiques sur la diarrhée du voyageur sont elles aussi limitées^{Référence 90}-^{Référence 92}. En raison de la variabilité des plans d'étude, il a été impossible d'établir des comparaisons, car chaque étude a évalué un composé différent et utilisé des doses et des traitements de durée différentes.

Prévention - Vaccination et chimioprophylaxie

Vaccination - Vaccin oral contre le choléra (Dukoral^®)

Recommandation GRADE :

Le CCMTMV suggère que le vaccin oral contre le choléra (préparation de cellules entières inactivées avec sous-unité B recombinante, homologuée au Canada sous le nom de Dukoral®)^{Référence i} ne soit pas administré systématiquement aux voyageurs canadiens comme moyen de prévenir la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo.

Efficacité

Selon les résultats regroupés de trois essais comparatifs randomisés (ECR)^{Référence 94}-^{Référence 96} et les résultats de la revue systématique Cochrane^{Référence 97}, la prise du vaccin oral contre le choléra pour prévenir un épisode de diarrhée du voyageur durant un voyage n'a procuré aucun avantage supplémentaire par comparaison au placebo^{Footnote iii}. Ainsi, 35 % des sujets vaccinés dans ces trois études ont contracté une diarrhée du voyageur, comparativement à 37 % des sujets non vaccinés (risque relatif [RR] groupé de 0,94 et intervalle de confiance à 95 % [IC à 95 %] de 0,82 à 1,09). De même, ces études n'ont révélé aucune différence entre le vaccin et le placebo, en ce qui a trait à la prévention de la diarrhée du voyageur due à ETEC. Le niveau de confiance plus faible dans l'estimation de l'effet peut être attribué principalement à la définition ambiguë et sans doute non normalisée de la diarrhée du voyageur dans l'une de ces études^{Référence 94}, ainsi qu'à l'utilisation d'un protocole d'immunisation non normalisé dans une autre étude^{Référence 95}. Trois études d'observation^{Référence 98}-^{Référence 100} évaluant l'utilisation du vaccin Dukoral^® pour prévenir la diarrhée chez des voyageurs de retour au pays ont révélé un effet bénéfique chez les voyageurs qui avaient été vaccinés, par comparaison à ceux qui n'avaient pas été vaccinés et qui s'étaient rendus dans la même clinique. En revanche, deux autres études d'observation n'ont établi aucune différence dans l'effet observé^{Référence 101},^{Référence 102}. Ces cinq études d'observation n'ont toutefois pas été incluses dans l'évaluation en raison des limites importantes quant à la sélection du groupe de comparaison : personnes qui n'ont pas été vaccinées, soit parce qu'elles ont refusé la vaccination, soit parce que la vaccination n'a pas été recommandée dans leur cas parce qu'on a jugé que leur type de voyage présentait un faible risque de choléra (et donc, par extrapolation, que ces personnes étaient potentiellement à plus faible risque de diarrhée du voyageur). Dans les deux cas, il en résulte d'importantes différences entre le profil de risque des groupes vaccinés et non vaccinés, différences qui ont très probablement biaisé les résultats.

Dukoral^® est homologué au Canada pour protéger contre la diarrhée du voyageur et/ou le choléra chez les adultes et les enfants de deux ans et plus qui se rendent dans des régions où il existe un risque élevé de contracter la diarrhée du voyageur due à ETEC ou le choléra causé par V. choleræ, et pour prévenir ces affections. Cette indication est en grande partie fondée sur une étude sur le terrain qui a été menée dans une population où ces maladies sont endémiques et dont le principal effet évalué était la diarrhée due à ETEC^{Référence 103}. Cette étude a été prise en compte dans l'examen des données probantes, mais elle a été exclue de l'analyse car elle n'avait pas été menée auprès de voyageurs susceptibles d'être exposés à un large spectre de bactéries qui causent la diarrhée du voyageur.

Bien que le CCMTMV ne recommande pas l'administration systématique du vaccin Dukoral^® pour prévenir la diarrhée du voyageur, certains voyageurs qui présentent un risque élevé de complications ou qui risquent d'être fortement incommodés par la diarrhée du voyageur durant un séjour de courte durée pourraient trouver que les avantages potentiels du vaccin, sur la base de leurs valeurs et préférences personnelles, combinés au faible risque d'effets indésirables (voir la section ci-dessous), l'emportent sur le fardeau de risque. Pour ces raisons, l'administration du vaccin Dukoral^® pourrait toujours être envisagée pour les voyageurs décrits ci-après :

• les personnes chez qui une brève maladie ne peut être tolérée (c.-à-d. les athlètes de haut niveau; certaines personnes qui voyagent pour affaires ou pour des raisons politiques);
• les personnes ayant une plus grande sensibilité à la diarrhée du voyageur (p. ex. à cause d'une achlorhydrie, d'une gastrectomie ou d'antécédents de grave diarrhée du voyageur à répétition; jeunes enfants de plus de 2 ans);
• les personnes immunodéprimées à cause d'une infection au VIH et dont la numération des lymphocytes T-CD4 est réduite, ou personnes qui présentent d'autres immunodéficiences;
• les personnes atteintes de maladies chroniques pour qui le risque de conséquences graves dues à la diarrhée du voyageur est plus élevé (p. ex. les personnes atteintes d'une insuffisance rénale chronique, d'une insuffisance cardiaque congestive, de diabète insulino-dépendant ou d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin).

Il convient de noter que la prise en compte de ces groupes se fonde sur l'opinion d'experts et qu'aucune donnée n'a été publiée sur l'utilisation de Dukoral^® dans ces groupes précis.

Effets nocifs

Il nous a été impossible d'évaluer, selon l'approche GRADE, l'innocuité des vaccins inactivés oraux contre le choléra à cause d'un manque de données détaillées sur les effets indésirables. Dans chacun des trois ECR, aucun effet indésirable grave n'a été signalé et aucune différence n'a été observée entre les groupes vaccinés et les groupes placebo, si ce n'est un nombre légèrement plus élevé de « symptômes gastrointestinaux » dans le groupe placebo d'une étude^{Référence 94}.

Autres vaccins

Parmi les autres vaccins actuellement à l'étude, mentionnons un vaccin oral dirigé spécifiquement contre ETEC (cellules entières inactivées de ETEC avec sous-unité B recombinante de la toxine cholérique), vaccin sous-unitaire ETEC LT administré par timbre transdermique [timbre LT] et vaccin vivant atténué oral contre le choléra [CVD 103 HgR]). Aucune évaluation GRADE n'a été faite de ces interventions, car celles-ci sont à différents stades de développement clinique et que ces vaccins ne sont actuellement pas homologués au Canada. Deux ECR^{Référence 96},^{Référence 104} n'ont révélé aucun avantage supplémentaire associé à l'administration du vaccin oral ETEC pour prévenir un épisode de diarrhée du voyageur (toutes causes confondues) ou de diarrhée du voyageur causée par ETEC, par comparaison au traitement par placebo. Le timbre LT^{Référence 105},^{Référence 106} et le vaccin vivant oral contre le choléra^{Référence 107} ont eux aussi été évalués chez des voyageurs, mais aucun ne s'est révélé plus efficace que le placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur. Un vaccin dirigé contre un autre agent pathogène responsable de la diarrhée du voyageur, Shigella, en est actuellement aux premiers stades d'essais cliniques chez des humains et ne peut être évalué pour l'instant^{Référence 108}.

Des agents viraux, comme les rotavirus, peuvent aussi causer la diarrhée du voyageur chez les enfants. Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) recommande l'administration d'un vaccin vivant oral contre les rotavirus pour les nourrissons âgés de 6 à 15 semaines (voir les lignes directrices du CCNI pour obtenir plus de précisions et connaître les exceptions)^{Référence 109}.

Agents antisécrétoires - subsalicylate de bismuth

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV recommande que le subsalicylate de bismuth soit considéré comme une option pour prévenir la diarrhée du voyageur chez les adultes qui présentent un risque important et qui sont disposés à prendre plusieurs doses de ce médicament par jour (2,1 à 4,2 g/jour divisé en quatre doses par jour); forte recommandation, niveau de confiance élevé dans l'estimation de l'effet contre placebo.
• Le CCMTMV suggère qu'une dose plus faible (1,05 g/jour) de subsalicylate de bismuth soit administrée pour prévenir la diarrhée du voyageur dans les cas où il est impossible d'administrer une dose plus forte; recommandation conditionnelle, faible niveau de confiance dans l'estimation de l'effet contre placebo, faible niveau de confiance quant à l'absence de différence entre les doses faible et élevée.

Efficacité

Quatre ECR comparant le subsalicylate de bismuth au placebo pour prévenir la diarrhée du voyageur ont été évalués selon la méthode GRADE; trois de ces essais étaient fondés sur une définition adéquate de la diarrhée du voyageurRéférence 110-Référence 112. Dans l'ensemble, un important effet protecteur après un suivi de trois à quatre semaines a été associé au subsalicylate de bismuth : RR = 0,55 (IC à 95 % : 0,44 à 0,67), ce qui représente une baisse de 250 du nombre de cas de diarrhée du voyageur pour 1 000 voyageurs traités. Cet effet marqué a été observé, que la dose de subsalicylate de bismuth ait été forte ou faible : RR = 0,51 (IC à 95 % : 0,39 à 0,65) et RR = 0,65 (IC à 95 % : 0,50 à 0,86) respectivement. De même, aucune différence n'a été observée entre les effets associés aux doses faible ou élevée : RR = 0,87 (IC à 95 % : 0,63 à 1,22). Il convient toutefois de préciser que les résultats portant uniquement sur la faible dose, de même que ceux comparant les doses faible et élevée, sont de moindre qualité, car ils reposent davantage sur une étude où l'observance du traitement a été faible et qu'ils permettent moins de détecter un effet véritable à cause du plus petit nombre de sujets (imprécision). Bien que nous n'ayons pas été en mesure d'utiliser la méthode GRADE pour évaluer les différences d'efficacité entre le subsalicylate en comprimés et celui sous forme liquide, les résultats ne semblent pas différer selon la forme utilisée.

Effets nocifs

À cause d'incohérences dans les rapports, nous n'avons pas été en mesure d'utiliser la méthode GRADE pour comparer le risque d'effets secondaires entre le subsalicylate de bismuth et le placebo. Cependant, les données probantes ne semblent pas indiquer d'effets nocifs graves associés à la prise de subsalicylate de bismuth. Une augmentation probable du risque de langue noire et de selles noirâtres a été notée, mais ces effets secondaires ne sont pas nocifs^{Référence 112}. Certains rapports font également état d'une augmentation de la constipation chez les personnes qui prennent du subsalicylate de bismuth^{Référence 111}, mais cet effet n'est pas mentionné dans toutes les études^{Référence 110}. De plus, le risque d'effets secondaires ne semble pas différer, selon que la dose utilisée soit faible ou élevée. Le subsalicylate de bismuth ne doit pas être administré aux personnes allergiques à l'aspirine ni durant la grossesse. Les personnes qui prennent d'autres médicaments doivent vérifier les interactions possibles avec le subsalicylate de bismuth. L'administration prophylactique de subsalicylate de bismuth à ces doses n'a pas été étudiée pendant des périodes de plus de quatre semaines. L'utilisation prolongée du subsalicylate de bismuth chez les enfants présente un risque d'intoxication par les salicylates et d'encéphalopathie bismuthique, ainsi qu'un risque théorique de syndrome de Reye^{Référence 113}. L'utilisation du subsalicylate de bismuth peut être autorisée chez certains enfants âgés de deux ans et plus, selon le résultat d'une évaluation individuelle des risques et des avantages. Elle n'est toutefois pas recommandée chez les enfants de moins de deux ans.

Antibiotiques

En général, la diarrhée du voyageur est une affection spontanément résolutive, et une antibioprophylaxie systématique pourrait exposer le voyageur à des risques supérieurs à ceux associés à la maladie. Bien que ces risques soient souvent mal documentés dans les études, ils incluraient en théorie les suivants : risque accru d'être porteurs d'agents pathogènes antibiorésistants ou d'être infectés par ces agents, de diarrhée consécutive à un traitement antibiotique ou d'infection à Clostridium difficile, et autres effets indésirables, notamment des réactions d'hypersensibilité et de photosensibilité, une tendinopathie et une arythmie cardiaque. Ces types d'événements indésirables sont bien documentés lorsque ces antibiotiques sont utilisés pour d'autres indications, mais la discussion de leur fréquence et de leur gravité déborde du cadre du présent examen. Par conséquent, les risques et les avantages de l'antibioprophylaxie pour prévenir la diarrhée doivent être examinés avec soin pour chaque personne, et l'utilisation d'antibiotiques ne devrait pas être systématiquement justifiée. Cela vaut tout particulièrement pour les enfants (1 à 17 ans), chez qui un risque de lésions cartilagineuses et d'arthropathies associées à l'utilisation de fluoroquinolones (voir les détails ci-dessous, dans la discussion sur les effets néfastes associés aux fluoroquinolones) s'ajoute aux risques précités^{Référence 114},^{Référence 115}. La chimioprophylaxie antibiotique contre la diarrhée du voyageur chez les enfants devrait se limiter à des cas précis, par exemple les enfants qui présentent un déficit en immunoglobulines A ou une autre affection reconnue pour accroître sensiblement le risque de diarrhée du voyageur et/ou sa gravité. Il convient aussi de noter qu'il n'existe aucune étude sur la diarrhée du voyageur chez les enfants et que toutes les discussions sur l'utilisation d'antibiotiques chez les enfants supposent une efficacité comparable à celle observée chez les populations adultes étudiées. Pour un résumé des doses optimales de chaque antibiotique, veuillez consulter le tableau 2.

Antibiotiques - fluoroquinolones

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option pour prévenir la diarrhée du voyageur dans certaines populations de voyageurs à haut risque qui partent pour de courts séjours à l'étranger et pour qui la chimioprophylaxie est considérée comme essentielle (voir la définition de cette population ci-après); recommandation conditionnelle, niveau de confiance élevé dans l'estimation de l'effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

Efficacité

Les résultats de quatre ECR^{Footnote iv Référence 118}-^{Référence 121} montrent que l'utilisation de fluoroquinolones durant une période de 5 à 21 jours réduit de façon significative et importante le risque de diarrhée du voyageur : RR = 0,12 (IC à 95 % : 0,07 à 0,21), ce qui représente une baisse de 293 du nombre de cas pour 1 000 voyageurs traités. Cet effet marqué a persisté, même lorsque l'évaluation a porté sur des fluoroquinolones précises (ciprofloxacine et de norfloxacine).

Effets nocifs

Nous n'avons pas été en mesure d'évaluer, selon la méthode GRADE, les données probantes sur les effets indésirables associés aux fluoroquinolones, à cause d'incohérences dans les rapports. Les études ne font toutefois pas état d'une augmentation significative des effets indésirables graves dans le groupe traité avec des fluoroquinolones par comparaison au groupe placebo. Deux études indiquent la possibilité d'effets cutanés indésirables : un participant a signalé une éruption cutanée généralisée^{Référence 118} et deux autres participants ont déclaré un coup de soleil causant des cloques^{Référence 116}. On ne sait toutefois pas avec certitude si ces réactions sont liées au traitement. Bien que ces études puissent sembler non concluantes, des données provenant d'études sur l'utilisation de fluoroquinolones chez des non-voyageurs laissent croire que les effets indésirables constituent un risque potentiel pour les voyageurs. Même si aucune étude n'a examiné le risque d'infection à Clostridium difficile chez les voyageurs utilisant des fluoroquinolones, il a été démontré que la prise de ces médicaments en milieu clinique augmente sensiblement le risque de diarrhée associée à C. difficile^{Référence 122}. On s'inquiète également de plus en plus du nombre croissant de cas d'infection à C. difficile contractée en voyage dans un milieu autre qu'un établissement de soins de santé^{Référence 123}. De plus, les données sur l'innocuité recueillies auprès d'enfants âgés de 6 mois à 16 ans (n = 2 523), participant à un des trois essais cliniques sur l'efficacité de la lévofloxacine^{Footnote v} pour le traitement de la pneumonie ou de l'otite moyenne aiguë, montrent un risque sensiblement accru d'événements musculosquelettiques indésirables (principalement des cas d'arthralgie) chez les enfants recevant de la lévofloxacine par comparaison à ceux traités avec des antibiotiques autres que les fluoroquinolones^{Référence 115}. Enfin, un risque accru de tendinite et de rupture de tendon, en particulier du tendon d'Achille, a été observé chez les patients prenant des fluoroquinolones. Bien qu'il s'agisse d'un événement rare, le risque est plus élevé chez les personnes de 60 ans ou plus, chez celles sous stéroïdothérapie concomitante ainsi que chez les greffés du rein, du cœur et des poumons^{Référence 114}. Par conséquent, en raison du risque d'effets indésirables chez des populations autres que des voyageurs, lequel risque augmente généralement avec la durée du traitement, les fluoroquinolones ne devraient être envisagées à titre prophylactique que pour certains voyageurs à haut risque qui partent pour de courts séjours, soit :

• les personnes chez qui une brève maladie ne peut être tolérée (c.-à-d. athlètes de haut niveau; certaines personnes qui voyagent pour affaires ou pour des raisons politiques);
• les personnes plus sensibles à la diarrhée du voyageur (p. ex. à cause d'une achlorhydrie, d'une gastrectomie ou d'antécédents de diarrhée du voyageur grave et à répétition);
• les personnes immunodéprimées à cause d'une infection au VIH et dont la numération des lymphocytes T-CD4 est réduite, ou les personnes présentant d'autres immunodéficiences;
• les personnes atteintes de maladies chroniques pour qui le risque de conséquences graves dues à la diarrhée du voyageur est plus élevé (p. ex. personnes atteintes d'une insuffisance rénale chronique, d'une insuffisance cardiaque congestive, de diabète insulino-dépendant ou d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin).

Résistance aux antimicrobiens

Il est important de noter que les études in vitro qui ont été réalisées auprès de voyageurs de retour au pays au cours des 20 à 25 dernières années, c'est-à-dire depuis que des études évaluant l'efficacité des fluoroquinolones pour prévenir la diarrhée du voyageur sont publiées, montrent une augmentation de la résistance aux fluoroquinolones chez divers agents pathogènes associés à la diarrhée du voyageur. Les niveaux de résistance varient de 1 % à 10 % pour E. coli (ETEC et EAEC)^{Référence 124}-^{Référence 127} et sont beaucoup plus élevés (71 % à 84 %) pour les souches de Campylobacter découvertes chez des membres du personnel militaire en poste en Thaïlande et des voyageurs de retour du Népal^{Référence 128},^{Référence 129}. Une autre étude n'a révélé aucune résistance de Salmonella à la ciprofloxacine et à la norfloxacine^{Référence 130}. Plusieurs études ont également révélé une augmentation de la résistance à l'acide nalidixique pour plusieurs agents pathogènes clés^{Référence 124},^{Référence 127},^{Référence 129},^{Référence 131}, les taux étant particulièrement élevés chez les personnes s'étant rendues dans le sous-continent indien (64 % selon une étude)^{Référence 131}. Or ce point est particulièrement préoccupant, car il a été démontré que les souches résistantes à l'acide nalidixique sont associées à l'échec du traitement de la diarrhée du voyageur par des fluoroquinolones^{Référence 130}. Il convient de préciser que la résistance dans les études précitées a été évaluée in vitro et qu'on ne peut pas nécessairement établir une corrélation entre ces résultats et la réponse clinique réelle au traitement. Les données probantes sur la résistance aux antimicrobiens ne peuvent donc pas être évaluées selon l'approche GRADE. Cependant, le degré avec lequel cette résistance in vitro aux fluoroquinolones a été documentée, en particulier pour les régions géographiques du sous-continent indien (Inde et Népal en particulier) et de l'Asie du Sud-Est (Thaïlande en particulier), amène le CCMTMV à proposer que d'autres mesures prophylactiques soient envisagées pour les voyageurs à haut risque qui se rendent dans ces régions.

Antibiotiques - azithromycine

Nous n'avons pas trouvé de données permettant d'évaluer l'utilisation de l'azithromycine pour prévenir la diarrhée du voyageur. Des études menées dans plusieurs pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, pour évaluer l'efficacité des campagnes visant à prévenir le trachome par un traitement de masse par l'azithromycine, a révélé une réduction du risque de diarrhée aiguë chez les enfants de 14 ans et moins évalués jusqu'à un mois après la fin du traitement^{Référence 132}-^{Référence 134}. L'azithromycine pourrait donc être un choix acceptable pour prévenir la diarrhée du voyageur chez les patients pédiatriques ou les patients pour qui les fluoroquinolones sont contre-indiquées, lorsqu'une antibiothérapie prophylactique est justifiable.

Antibiotiques - rifaximine

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option pour prévenir la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

Efficacité

Une évaluation de cinq ECR^{Référence 135}-^{Référence 139} a révélé un important effet protecteur contre la diarrhée du voyageur lorsque la rifaximine était administrée pendant deux à trois semaines durant le voyage par comparaison au placebo^{Footnote vi} : RR = 0,42 (IC à 95 % : 0,33 à 0,53), ce qui représente une baisse de 213 du nombre de cas pour 1 000 voyageurs traités. La qualité des données probantes a toutefois été revue à la baisse en raison d'un possible biais de publication, du fait que les résultats d'une vaste étude (n = 660) terminée en 2008 et inscrite dans la base de données des essais cliniques du gouvernement américain n'étaient pas disponibles^{Référence 141}.

Résistance aux antimicrobiens

Les données probantes sur les profils de résistance aux antimicrobiens associés à l'utilisation de la rifaximine chez les voyageurs ont été difficiles à évaluer. Contrairement aux fluoroquinolones, aucun seuil de résistance n'a été établi sur la base de la concentration minimale inhibitrice (CMI). De plus, les données sur l'activité in vitro dans des échantillons prélevés de voyageurs sont partagées, bien qu'elles soient dans l'ensemble favorables. Ainsi, une étude^{Référence 126} montre que la rifaximine a affiché une activité modérée contre tous les agents pathogènes évalués, comparativement à une activité élevée pour les quinolones, alors qu'une autre étude plus récente^{Référence 127} montre que la rifaximine a affiché une bonne activité contre tous les agents pathogènes. Selon une autre étude^{Référence 131}, les concentrations minimales inhibitrices de rifaximine contre les souches ETEC et EAEC n'ont pas changé entre 1997 et 2008, alors qu'elles ont augmenté sensiblement pour les quinolones et l'azithromycine. Cependant, les tests in vitro sur les mécanismes de résistance à la rifaximine ont révélé qu'une mutation en une seule étape peut conférer une grande résistance aux souches ETEC et EAEC. Il semble que la sélection pour la résistance à la rifaximine soit plus facile que dans le cas d'autres antibiotiques d'usage courant^{Référence 142}. Des études plus concluantes sur la résistance à la rifaximine devront être effectuées avant qu'une évaluation plus probante de son efficacité à long terme puisse être faite.

Effets nocifs

Il nous a été impossible d'évaluer, selon l'approche GRADE, l'innocuité de la rifaximine pour prévenir la diarrhée du voyageur, à cause d'un manque de cohérence dans la déclaration des effets indésirables. Cependant, aucun effet indésirable grave, ni aucune différence entre le nombre d'effets indésirables associés à la rifaximine ou au placebo n'ont été observés. Comme aucune donnée sur l'utilisation de la rifaximine chez les enfants (≤ 12 ans) n'a été recensée, le CCMTMV n'en recommande pas l'utilisation dans ce groupe d'âge.

Traitement

Agents antisécrétoires - subsalicylate de bismuth

Nous n'avons pas été en mesure d'évaluer, selon la méthode GRADE, l'utilisation du subsalicylate de bismuth aux fins de traitement. Toutefois, il existe des données qui suggèrent que le subsalicylate de bismuth est sans danger et modérément efficace, et pourrait être considéré comme une alternative aux autres agents de traitement décrits dans cette section. Deux des quatre essais comparatifs contrôlés ayant comparé l'efficacité du subsalicylate de bismuth à celle du placebo chez des voyageurs ont utilisé une définition inadéquate de la diarrhée du voyageur^{Référence 143}. Dans les deux autres études^{Référence 144}, ^{Référence 145}, les résultats évalués n'avaient pas suffisamment de points communs. Les données probantes disponibles semblent toutefois indiquer un effet bénéfique : ainsi, les deux études ayant utilisé une définition valide de la diarrhée du voyageur indiquent une augmentation de l'absence de diarrhée après 24 heures^{Référence 144} et du soulagement de tous les symptômes de la diarrhée du voyageur après 48 heures^{Référence 145}, ainsi que des réductions significatives, quoique modestes, de la durée de la diarrhée et du nombre moyen de selles. Nous n'avons pas été en mesure d'évaluer officiellement l'innocuité du subsalicylate de bismuth. Deux des trois études ont fait mention d'effets indésirables, dont une indiquant un nombre élevé de cas de langue noire et de selles noirâtres^{Référence 145}. Cependant, aucun effet indésirable grave n'a été signalé dans ces études, et aucune autre différence significative dans la survenue d'événements n'a été observée entre les groupes étudiés. Le traitement par le subsalicylate de bismuth n'est pas recommandé chez les enfants de moins de deux ans et il est contre-indiqué chez les personnes allergiques à l'acide acétylsalicylique^{Référence 113}.

Antipéristaltiques - Lopéramide

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV suggère que l'antipéristaltique lopéramide soit considéré comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance de faible à modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo.

Efficacité

Trois ECR utilisant une définition adéquate de la diarrhée du voyageur ont comparé l'efficacité du lopéramide au placebo chez des voyageurs utilisant généralement un schéma thérapeutique de trois jours^{Référence 146}-^{Référence 148}. Toutefois, en raison d'incohérences dans les résultats évalués dans ces études, nous avons décidé d'élargir la base de données de notre évaluation et d'y inclure des études ne portant pas sur des voyageurs^{Référence 149}-^{Référence 151}, même si cela signifiait une baisse de la qualité des données en raison de leur caractère indirect. Le niveau de confiance dans l'estimation de l'effet a aussi été abaissé pour trois des quatre résultats évalués selon l'approche GRADE, à cause d'un nombre insuffisant de sujets. Selon deux études^{Référence 150},^{Référence 151} menées auprès de non-voyageurs, le lopéramide a été associé à une augmentation significative d'un premier soulagement de la diarrhée aiguë après 4, 12 et 24 heures de traitement par comparaison au placebo : RR pour le premier soulagement de la diarrhée aiguë après 4 heures = 1,69 (IC à 95 % : 1,17 à 2,45), ce qui représente une hausse de 145 du nombre de cas de premier soulagement après 4 heures pour 1 000 voyageurs traités. Cet effet bénéfique, c'est-à-dire un soulagement complet de la diarrhée aiguë après 24 heures^{Référence 150} et 48 heures^{Référence 148}, a aussi été observé dans deux autres études (dont une menée auprès de voyageurs). Les données sur la réduction de la durée de la diarrhée sont toutefois partagées, deux études^{Référence 147},^{Référence 150} indiquant une diminution significative du temps requis avant d'observer un soulagement complet de la diarrhée après 18 à 24 heures de traitement comparativement au placebo, alors que deux autres études^{Référence 148},^{Référence 149} n'ont établi aucune diminution significative entre les eux traitements. Enfin, des données semblent indiquer une diminution faible, mais significative, de l'intensité de la diarrhée : réduction moyenne de 1,6 du nombre de selles durant les 24 premières heures du traitement^{Référence 146},^{Référence 149} et de 2,3 du nombre de selles non moulées après 48 heures de traitement^{Référence 148}.

Il nous a été impossible d'utiliser l'approche GRADE pour comparer l'efficacité du lopéramide à celle du subsalicylate de bismuth, en raison du nombre limité d'études et du manque de points communs entre les résultats évalués. Toutefois, deux études^{Référence 152},^{Référence 153} utilisant une définition adéquate de la diarrhée du voyageur ont comparé ces deux traitements directement chez les voyageurs, et les résultats semblent conférer un avantage au lopéramide. Selon l'une de ces études^{Référence 153} qui a évalué la durée de la diarrhée, le lopéramide a réduit considérablement le temps moyen s'étant écoulé depuis les dernières selles non moulées, l'écart étant d'environ 10 heures par comparaison au subsalicylate de bismuth. La même étude a révélé une association significative entre l'utilisation de lopéramide et le fait de ne pas avoir à administrer d'autre dose après 24 heures. Enfin, les deux études ont évalué l'intensité de la diarrhée et ont révélé une diminution faible, mais significative, du nombre moyen de selles durant différentes périodes pendant les 24 premières heures du traitement chez les utilisateurs de lopéramide par comparaison à ceux ayant reçu du subsalicylate de bismuth.

L'utilisation du lopéramide chez les enfants qui voyagent n'a pas été étudiée. Cependant, un essai comparatif randomisé mené auprès d'enfants âgés de 2 à 11 ans et présentant une diarrhée aiguë^{Référence 154} a révélé que le lopéramide avait considérablement réduit la durée et la gravité de la diarrhée, aucune différence n'étant observée entre le groupe traité par le lopéramide et le groupe placebo quant aux effets indésirables associés au médicament. Les doses diffèrent selon le groupe d'âge (voir le tableau 2) et le traitement ne devrait pas dépasser deux jours. Le lopéramide ne devrait pas être administré aux enfants de moins de deux ans^{Référence 113}.

Effets nocifs

Nous n'avos pas été en mesure d'évaluer officiellement l'innocuité du lopéramide à cause du manque de renseignements sur les effets indésirables. Cependant, aucune étude pertinente ne fait état de différence significative entre les effets indésirables observés chez les populations à l'étude, ni d'effet indésirable grave.
Une petite étude suggère une augmentation des effets indésirables avec l'utilisation de diphénoxylate (Lomotil, un agent lié à lopéramide) pour le traitement de l'infection par Shigella^{Référence 155}. Le Lomotil a un profil d'effets secondaires moins favorable, et il n'a pas été étudié dans le traitement de la TD.

Lopéramide en association avec des antibiotiques

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV suggère que l'utilisation de l'antipéristaltique lopéramide, en association avec une antibiothérapie, soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance de modérée à élevée dans l'estimation de l'effet par comparaison à l'utilisation d'antibiotiques seulement.

Efficacité

Six ECR^{Footnote vii} ont évalué divers résultats liés à cette intervention, dont cinq ont utilisé une définition adéquate de la diarrhée du voyageur^{Référence 147},^{Référence 156}-^{Référence 159}. Une méta-analyse évaluant cette intervention a aussi été consultée^{Référence 160}. Selon les résultats de quatre études^{Référence 147},^{Référence 156},^{Référence 158},^{Référence 159} ayant évalué le taux de guérison, le lopéramide utilisé en association avec un antibiotique a augmenté de façon significative le taux de guérison après 24 heures et 48 heures de traitement, comparativement à l'utilisation uniquement d'antibiotiques : RR associé à un soulagement complet de la diarrhée du voyageur après 24 heures = 1,55 (IC à 95 % : 1,28 à 1,86), ce qui représente une hausse de 200 du nombre de cas de soulagement complet après 24 heures pour 1 000 voyageurs traités. Ces quatre mêmes études ont également évalué l'échec des traitements et ont révélé que l'association du lopéramide à une antibiothérapie avait sensiblement réduit le risque d'échec du traitement. Les estimations de l'effet pour deux des quatre résultats ont toutefois été revues à la baisse, en raison d'un écart important entre les études quant à l'orientation de l'effet observé (incohérence). Étant donné la nature relativement bénigne de la plupart des épisodes de diarrhée du voyageur, et de l'efficacité acceptable des antibiotiques ou du lopéramide utilisés seuls, il est raisonnable de réserver l'association de ces deux médicaments au traitement de la diarrhée grave ou aux patients chez qui le traitement par des antipéristaltiques ou des antibiotiques seuls est inefficace.

Effets nocifs

Nous n'avons pas été en mesure d'évaluer officiellement l'innocuité du lopéramide utilisé en association, à cause d'un manque de renseignements sur les effets indésirables. Cependant, aucune étude pertinente ne fait état de différence significative entre les effets indésirables observés chez les populations à l'étude, ni d'effet indésirable grave.

Antibiotiques - fluoroquinolones

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV suggère que les fluoroquinolones soient considérées comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance modérée dans l'estimation de l'effet contre placebo. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les effets indésirables et sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

Efficacité

Neuf ECR ont comparé l'utilisation des fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur au placebo, dont six ont utilisé une définition adéquate de la diarrhée du voyageur^{Référence 161}-^{Référence 166}. Une revue systématique Cochrane évaluant cette intervention a aussi été consultée^{Référence 167}. Trois de ces études ont évalué le taux de guérisonRéférence 162,Référence 163,Référence 165; deux d'entre elles^{Référence 162},^{Référence 165} ont révélé une augmentation globale du taux de guérison après un traitement de 72 heures par la norfloxacine, comparativement au placebo : RR = 1,81 (IC à 95 % : 1,39 à 2,37), ce qui représente une hausse de 322 du nombre de cas de guérison après 72 heures pour 1 000 voyageurs traités. Selon l'autre étude, l'utilisation d'ofloxacine a augmenté le taux de guérison après 48 heures et après cinq jours, avec un schéma thérapeutique de trois jours ou de cinq jours, alors que le schéma de trois jours a aussi augmenté le taux de guérison après 24 heures comparativement au placebo^{Référence 163}. L'estimation de l'effet a toutefois été revue à la baisse à cause d'imprécisions. Bien qu'il ait été impossible d'évaluer officiellement la réduction de la durée de la diarrhée, quatre études^{Référence 161},^{Référence 163},^{Référence 165},^{Référence 166} ont indiqué une diminution significative de l'intervalle depuis les dernières selles non moulées, ce délai ayant été de 28 à 52 heures plus court dans le groupe traité que dans le groupe placebo.

Effets nocifs

Les données des études évaluées ne semblent pas indiquer d'effets nocifs graves associés à l'utilisation des fluoroquinolones. Trois des neuf études ont fourni suffisamment de résultats pour évaluer l'innocuité des fluoroquinolonesRéférence 163,Référence 166,Référence 168; selon ces résultats, le risque d'événements indésirables pourrait être plus élevé chez les personnes qui prennent des fluoroquinolones que chez celles traitées par placebo : RR = 1,39 (IC à 95 % : 1,05 à 1,83), ce qui représente une hausse de 80 du nombre de voyageurs présentant un quelconque effet indésirable pour 1 000 voyageurs traités. Parmi les effets indésirables les plus souvent rapportés, mentionnons les maux de tête, la constipation, les nausées et la fatigue, bien qu'aucune donnée n'indique clairement un risque accru de symptômes chez les utilisateurs de fluoroquinolones. De fait, la qualité de ces données est très faible, surtout à cause du manque de protocole normalisé pour la déclaration des effets indésirables entre les études et des incohérences dans l'estimation des effets entre ces trois études. Veuillez également consulter la section Prévention de la présente déclaration pour connaître les risques théoriques d'infection à C. difficile associés à l'utilisation de fluoroquinolones, ainsi que les risques de lésions cartilagineuses et d'arthropathies.

Résistance aux antimicrobiens

Les fluoroquinolones devraient être utilisées avec prudence dans les cas où des niveaux élevés de résistance ont été documentés (voir la section sur la chimioprophylaxie).

Antibiotiques - azithromycine

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV suggère que l'azithromycine soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, faible niveau de confiance dans l'estimation de l'effet par comparaison à l'usage de fluoroquinolones. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens et sur les événements indésirables.

Efficacité

Aucune étude ayant comparé l'efficacité de l'azithromycine au placebo chez les voyageurs n'a été recensée. Cinq ECR ont comparé directement l'efficacité de l'azithromycine aux fluoroquinolones^{Footnote viii} pour le traitement de la diarrhée du voyageur, dont quatre ont utilisé une définition adéquate de la diarrhée du voyageur^{Référence 169-172}. Pour trois résultats d'intérêt, aucune différence dans l'efficacité du traitement n'a été observée entre les deux groupes de traitement : rétablissement après 24 heures (RR = 0,79; IC à 95 % : 0,61 à 1,01); rétablissement après 72 heures (RR = 1,16; IC à 95 % : 1,00 à 1,33) et échec du traitement (RR = 1,02; IC à 95 % : 0,45 à 2,32). En ce qui a trait toutefois à la guérison rapide ou immédiate de la diarrhée du voyageur, l'azithromycine a eu un effet moindre que les fluoroquinolones : RR = 0,46 (IC à 95 % : 0,25 à 0,84). L'effet de l'azithromycine a toutefois été supérieur à celui des fluoroquinolones pour ce qui est de la guérison de la diarrhée du voyageur après 48 heures de traitement : RR = 1,34 (IC à 95 % : 1,08 à 1,66). Bien que nous n'ayons pas été en mesure d'évaluer la durée de la diarrhée selon la méthode GRADE, trois des quatre études fournissant certains renseignements sur l'intervalle depuis les dernières selles non moulées^{Référence 170-172} n'indiquent aucune différence entre l'azithromycine et les fluoroquinolones pour ce qui est de la durée de la diarrhée. Ensemble, ces résultats suggèrent que l'azithromycine est aussi efficace que les fluoroquinolones pour soulager la diarrhée du voyageur. Cependant, la confiance dans l'estimation de l'effet est faible à cause de plusieurs facteurs, dont les suivants : nombre insuffisant d'événements pour certains résultats (imprécision); variabilité des résultats entre chaque étude (incohérence) et différences entre les études quant aux doses et à l'utilisation du lopéramide comme traitement d'appoint (caractère indirect).

Résistance aux antimicrobiens

Une recherche documentaire sur les profils de résistance aux antimicrobiens associés à l'utilisation de l'azithromycine pour le traitement de la diarrhée du voyageur s'est révélée non concluante. Dans une étude, l'azithromycine a affiché une puissante activité contre tous les agents pathogènes liés à la diarrhée du voyageur^{Référence 126}, tandis qu'une autre a révélé que les concentrations de cet antibiotique requises pour inhiber l'action des souches ETEC et EAEC causant la diarrhée du voyageur avaient augmenté depuis la fin des années 1990^{Référence 173}. Bien que l'azithromycine soit recommandée comme solution de rechange aux fluoroquinolones en Asie du Sud-Est, à cause des profils de résistance observés dans cette région, deux études ont fait état de niveaux de résistance relativement élevés de Campylobacter, à la fois chez des voyageurs qui s'étaient rendus au Népal^{Référence 129} et chez le personnel militaire américain en poste en Thaïlande^{Référence 128}. Les résultats d'études in vitro ne permettaient toutefois pas de prévoir l'échec clinique du traitement.

Effets nocifs

Les données ne semblent pas indiquer d'effets nocifs graves associés à l'utilisation de l'azithromycine. Deux études ayant évalué certains effets indésirables précis (nausées et vomissements) dans ces deux groupes de traitement^{Référence 171},^{Référence 172} ont révélé un risque plus élevé de nausées immédiatement après le traitement par l'azithromycine : RR = 6,23 (IC à 95 % : 1,48 à 26,26), ce qui représente une augmentation de 68 du nombre de voyageurs atteints de nausées durant les 30 premières minutes du traitement pour 1 000 personnes traitées avec de l'azithromycine par comparaison au traitement par les fluoroquinolones. Aucune différence n'a été observée dans les autres mesures des nausées et des vomissements. Il convient toutefois de préciser que la qualité de ces données est faible, principalement à cause de l'imprécision liée à la petite taille de la population à l'étude et au faible nombre d'événements, et du fait que l'une des quatre études était moins comparable car elle incluait l'utilisation du lopéramide comme traitement d'appoint.

Antibiotiques - rifaximine

Recommandation GRADE :

• Le CCMTMV suggère que la rifaximine soit considérée comme une option dans le traitement de la diarrhée du voyageur; recommandation conditionnelle, confiance élevée dans l'estimation de l'effet contre placebo; confiance de modérée à élevée dans l'estimation de l'effet par comparaison à la ciprofloxacine. Équilibre entre les avantages et les inconvénients basé sur les données probantes disponibles sur les profils de résistance aux antimicrobiens.

Efficacité

Deux essais comparatifs contrôlés relativement récentsRéférence 166,Référence 174 ont comparé l'efficacité de la rifaximine au placebo chez des voyageurs. La rifaximine a été associée à une hausse du taux de guérison de la diarrhée du voyageur (RR = 1,29; IC à 95 % : 1,15 à 1,45, ce qui représente une hausse de 177 du nombre de voyageurs guéris à la fin du suivi pour 1 000 voyageurs traités), ainsi qu'à une diminution du risque d'échec du traitement (RR = 0,50; IC à 95 % : 0,38 à 0,67), par comparaison au placebo. Deux essais comparatifs contrôlés ont aussi comparé directement l'efficacité de la rifaximine à celle d'une fluoroquinolone, la ciprofloxacineRéférence 166,Référence 175. Aucune différence significative n'a été observée entre la rifaximine et les fluoroquinolones, pour ce qui est de la proportion de sujets guéris (RR = 0,98; IC à 95 % : 0,90 à 1,07) ou de l'échec du traitement (RR = 1,81; IC à 95 % : 0,96 à 3,43). L'estimation de l'échec du traitement a été revue à la baisse à cause d'un manque de précision. Ces résultats suggèrent que la rifaximine est aussi efficace que les fluoroquinolones pour traiter la diarrhée du voyageur.

Résistance aux antimicrobiens

Les questions liées à la résistance aux antimicrobiens étaient toujours difficiles à évaluer au moment de la rédaction de la présente déclaration et devront faire l'objet d'un suivi étroit. Veuillez consulter la section sur la chimioprophylaxie avec la rifaximine pour plus de précisions sur cette question.

Effets nocifs

La rifaximine semble sans danger, aucune différence dans la proportion d'événements indésirables n'ayant été observée entre les groupes de traitement et les groupes placebo (RR = 0,96; IC à 95 % : 0,83 à 1,11), ni entre les groupes traités à la rifaximine et ceux traités avec des fluoroquinolones (RR = 1,01; IC à 95 % : 0,76 à 1,35). Comme aucune donnée sur l'utilisation de la rifaximine chez les enfants (≤ 12 ans) n'a été recensée, le CCMTMV n'en recommande pas l'utilisation dans ce groupe d'âge.

Antibiothérapie : Conclusions et autres considérations

En règle générale, il faudrait limiter le plus possible l'usage d'antibiotiques aux fins de traitement, en raison des effets secondaires et des profils de résistance aux antimicrobiens discutés précédemment. Si les symptômes de la diarrhée du voyageur sont bénins, la réhydratation orale et la prise de lopéramide (ou de subsalicylate de bismuth) devraient être le traitement à privilégier. Cependant, si ce traitement échoue ou si les symptômes du voyageur s'aggravent, la prise d'antibiotiques pourrait alors être justifiée. Dans les cas plus graves de diarrhée du voyageur et lorsque cela est possible, il est également recommandé de faire une culture et antibiogramme pour les agents pathogènes connus, afin de faciliter le choix du schéma thérapeutique optimal.

Une des limites liées à l'évaluation de l'efficacité de l'antibiothérapie pour le traitement de la diarrhée du voyageur chez les enfants, et des effets nocifs qui y sont associés, tient au nombre insuffisant d'études sur ce groupe d'âge. Toute discussion sur l'utilisation d'antibiotiques chez les enfants suppose une efficacité comparable à celle observée chez les populations adultes. Il est néanmoins possible de faire certaines observations cliniques qui soient spécifiques des enfants. Ainsi, les fluoroquinolones ne devraient pas être administrées aux enfants de moins de 18 ans pour le traitement de la diarrhée du voyageur, à moins que les avantages de ce traitement ne l'emportent sur les risques potentiels et que les autres options ne puissent s'appliquer. Autrement, l'azithromycine devrait être utilisée dans ce groupe d'âge, ou la céfixime si l'azithromycine est contre-indiquée^{Référence 113}. Certaines données montrent que la céfixime est efficace contre plusieurs agents pathogènes qui causent la diarrhée du voyageur. Cependant, une augmentation des cas de colite consécutive à un traitement antibiotique a été observée chez au moins une population pédiatrique après le traitement d'une débâcle diarrhéique par la céfixime^{Référence 176}. Enfin, bien que certains rapports fassent état d'un risque accru de syndrome hémolytique et urémique (SHU) chez les enfants à qui des antibiotiques ont été administrés pour traiter une infection causée par Escherichia coli entérohémorragique (EHEC)^{Référence 177}, cela ne devrait pas être un facteur important à considérer dans la décision de traiter la diarrhée du voyageur de façon empirique avec des antibiotiques. EHEC est un agent pathogène surtout présent chez les enfants qui vivent dans des pays à revenu plus élevé, et cet agent pathogène est rarement observé dans les études sur la diarrhée du voyageur^{Référence 10}. De même, peu de cas de syndrome hémolytique et urémique ont été recensés dans la littérature, ce qui laisse croire que cette complication est très rare chez les voyageurs.

Traitement des symptômes de la diarrhée du voyageur - Réhydratation

Le remplacement, par voie orale, des liquides et des électrolytes est d'une importance capitale dans la prise en charge de tous les cas de diarrhée du voyageur, et la plupart des recommandations existantes sont fondées sur le traitement de la diarrhée aiguë. Les enfants, et plus particulièrement ceux âgés de deux ans ou moins, présentent un risque élevé de déshydratation. De nombreuses solutions de réhydratation orale (SRO) sont disponibles dans les pharmacies, tant au Canada qu'à l'étranger, et il est également possible de préparer soi-même de telles solutions à la maison (voir le tableau 3 pour de plus amples renseignements sur la préparation des SRO). Cependant, les solutions de SRO classiques ne réduisent ni la durée, ni la gravité, de la diarrhée. Depuis 2002, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande la prise d'une SRO de faible osmolarité pour atténuer les symptômes de la diarrhée^{Référence 178}. On peut préparer une telle solution en diluant deux parties d'une SRO standard avec une partie d'eau bouillie ou traitée^{Référence 179}. Les SRO du commerce ou du type recommandé par l'Organisation mondiale de la Santé sont habituellement administrées à une dose de 50 ml/kg dans les cas de déshydratation légère (de 3 à 5 % de perte de poids corporel). Cependant, les parents ont souvent de la difficulté à bien évaluer l'état d'hydratation de leur enfant, et il est fortement recommandé qu'ils consultent un médecin s'ils soupçonnent une déshydratation importante chez leur enfant^{Footnote ix},^{Référence 179}. Les données d'études cliniques ayant évalué une variété d'options alimentaires montrent qu'un régime alimentaire sans restriction, administré tôt durant le processus de réhydratation, n'a pas d'effets négatifs sur l'évolution ou sur les symptômes de la diarrhée, comparativement à une réhydratation par voie orale seulement^{Référence 180}. Comme la réintroduction précoce des aliments ne semble pas avoir d'effets nuisibles et qu'elle est en fait bénéfique sur le plan nutritionnel, un régime alimentaire ordinaire et adapté à l'âge devrait être rétabli à un stade précoce de la réhydratation. Un tel régime inclut tous les types de lait (lait complet, lait maternel, lait animal, lait contenant du lactose, etc.) ainsi que la plupart des aliments. Malgré l'absence de données à l'appui, il est suggéré d'éviter les aliments riches en gras et les sucres simples, du fait que les matières grasses ont tendance à retarder la vidange gastrique et que les sucres simples peuvent exacerber la diarrhée par leurs effets osmotiques^{Référence 180}. L'apport de liquides devrait se faire à un rythme qui permette de soulager la soif et de maintenir une urine pâle.

Traitement de la diarrhée du voyageur de retour d'un voyage

Tout voyageur fébrile qui présente une diarrhée et qui a visité une région où le paludisme est endémique doit subir immédiatement un frottis sanguin pour écarter la possibilité de paludisme. Les patients atteints d'une diarrhée du voyageur grave qui ne répond pas au traitement empirique, de même que ceux qui présentent de graves problèmes médicaux sous-jacents, une immunodépression ou des selles très sanglantes, devraient être orientés vers un spécialiste pour une évaluation plus approfondie. Enfin, les voyageurs dont la diarrhée persiste pendant plus de 14 jours, malgré un traitement, devraient être pris en charge conformément à la déclaration du CCMTMV sur la diarrhée persistante chez une personne qui rentre de voyage^{Référence 3}.

Valeurs et préférences

Les recommandations fondées sur la méthode GRADE doivent prendre en compte les valeurs et les préférences du patient pour chacune des options proposées en matière de traitement et de prévention. Malheureusement, il existe peu de données sur les préférences des voyageurs. Une étude a évalué la volonté des voyageurs de prendre une chimioprophylaxie à base d'antibiotiques, ainsi que différents schémas thérapeutiques pour la diarrhée du voyageur^{Référence 181}. Un pourcentage relativement élevé de voyageurs ont dit préférer ne pas prendre d'antibiotiques pour prévenir la diarrhée du voyageur. Il convient toutefois de préciser qu'une grande variabilité a été observée entre les répondants nord-américains et européens, quant à leurs préférences pour les traitements antidiarrhéiques et à leur capacité d'évaluer correctement leur niveau de risque de diarrhée du voyageur selon le pays visité. Ces facteurs contribuent à renforcer le caractère conditionnel des recommandations formulées par le CCMTMV relativement aux interventions de prévention et de traitement.

Conclusions et besoins en matière de recherche

À l'exception du subsalicylate de bismuth recommandé pour prévenir la diarrhée du voyageur (forte recommandation), toutes les autres recommandations formulées par le CCMTMV, à l'égard des agents de prévention et de traitement qui ont été évalués selon la méthode GRADE dans la présente déclaration, sont conditionnelles. Le caractère conditionnel de ces recommandations tient à différents facteurs, dont les suivants : faibles effets démontrés; faiblesse dans la base de données à l'appui d'une intervention précise et/ou incertitude quant au poids qu'il faudrait accorder aux effets nocifs potentiels de l'intervention. En ce qui a trait à ce dernier point, l'un des effets nocifs potentiels vient de l'utilisation d'antibiotiques qui pourraient causer une sélection faisant en sorte que l'hôte soit porteur d'agents pathogènes résistants. Des antibiotiques inefficaces pourraient alors être administrés à un voyageur malade pour traiter une diarrhée du voyageur (ou une autre infection). Bien que ce risque ait bien documenté dans d'autres domaines, nous n'avons pas de données fiables sur la présence ou l'ampleur de ce risque dans le cas de la diarrhée du voyageur. Aussi le CCMTMV recommande-t-il de mener des recherches et d'exercer une surveillance plus systématique sur les profils de résistance des agents pathogènes chez les personnes qui rentrent de voyage et qui ont pris des antibiotiques pour prévenir ou traiter la diarrhée du voyageur. Ces renseignements permettront d'améliorer l'évaluation du risque de base de résistance, en fonction de la destination ou du type de voyage. Bien que le CCMTMV ait une confiance modérée dans les données disponibles lui permettant de formuler une recommandation conditionnelle contre l'administration systématique du vaccin oral contre le choléra (Dukoral®) pour prévenir la diarrhée du voyageur, d'autres études évaluant l'efficacité de ce vaccin pour prévenir la diarrhée du voyageur seraient nécessaires pour formuler une recommandation plus définitive, pour ou contre l'utilisation du vaccin dans des populations précises. Il sera tout aussi important de faire une revue systématique des études évaluant l'efficacité d'autres vaccins actuellement en cours d'élaboration contre des agents pathogènes associés à la diarrhée du voyageur, notamment les vaccins contre ETEC. Enfin, le CCMTMV recommande que d'autres recherches soient menées sur des espèces précises de probiotiques, de prébiotiques ou de symbiotiques (association des deux) afin de pouvoir mieux évaluer leur efficacité dans la prévention de la diarrhée du voyageur.

Remerciements

La présente déclaration a été préparée par le groupe de travail sur la diarrhée du voyageur : Libman M (président), Bui Y, McDonald P, Steensma C.

Membres du CCMTMV : McCarthy A (présidente), Boggild A, Brophy J, Bui Y, Crockett M, Ghesquiere W, Greenaway C, Henteleff A, Libman M et Teitelbaum P.

Membres de liaison : Hui C (Société canadienne de pédiatrie) et Gershman M (Centers for Disease Control and Prevention [États-Unis]).

Membres d'office : McDonald P (Division des médicaments anti-infectieux, Santé Canada), Tepper M (Direction de la protection de la santé de la Force, ministère de la Défense nationale), Charlebois P (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale) et Schofield S (Entomologie de la lutte antiparasitaire, ministère de la Défense nationale).

Membre émérite : Jeanes C.W.L.

Le CCMTMV tient à remercier Francesca Reyes-Domingo pour son aide dans l'élaboration de cette déclaration.

Tableaux

Tableau 1 - Liste des études^{Note de bas de page *} examinées aux fins d'inclusion dans l'analyse de l'efficacité de la prévention et du traitement de la diarrhée du voyageur

Tableau 2 - Doses des divers agents utilisés pour prévenir et traiter la diarrhée du voyageur

Sources : Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS) [e-CPS, consulté le 8 novembre 2013]; déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages de 2001; renseignements supplémentaires tirés d'études évaluées par la méthode GRADE et, pour les enfants, tirés de l'article : Stauffer, W.M., Konop, R.J., Kamat, D. « Traveling with infants and young children. part III: Travelers' diarrhea », Journal of travel medicine. 2002;9(3):141-50.

NOTES TIRÉES DU CPS

Lopéramide (Imodium, Caplets/Vit-Dissous/Liquide apaisant/Liqui-Gels) :

• Aucun réglage posologique n'est nécessaire chez les personnes âgées.
• Le lopéramide ne doit être administré à des enfants (2 à 12 ans) que selon l'avis d'un médecin. Les gélules Liqui-Gels, les caplets et les comprimés Vit-Dissous ne sont pas recommandés pour les enfants de moins de 6 ans.
• IMODIUM est contre-indiqué chez les enfants de moins de 2 ans.

Sous-salicylate de bismuth

• Ne pas utiliser pendant la seconde moitié de la grossesse.
• Utiliser avec précaution pendant l'allaitement.
• Utiliser avec précaution, si nécessaire, chez les patients atteints d'insuffisance rénale.
• Ne pas utiliser en automédication chez les patients présentant un ulcère, un trouble de saignement ou des selles sanglantes ou noires.

Quinolones

• Dans le passé, l'emploi des fluoroquinolones chez les patients de moins de 18 ans était déconseillé. De plus, sauf en ce qui a trait à la ciprofloxacine, on connaît peu de chose sur la pharmacocinétique de ces agents dans la population pédiatrique. Toutefois, elles présentent des bienfaits potentiels et devraient faire l'objet d'études supplémentaires.
• Les renseignements posologiques sur la ciprofloxacine comprennent une précaution selon laquelle son emploi est généralement limité à certaines indications très spécifiques et, idéalement, il doit avoir lieu sous la surveillance d'un expert en matière de maladies infectieuses.
• Les ajustements posologiques pour les patients atteints d'insuffisance rénale sont présentés dans les tableaux 6 à 9 du CPS.

Tableau 3 - Préparation de solutions de réhydratation orale à domicile

Source : Gouvernement du Canada (voyage.gc.ca)
Pour en savoir davantage, consulter le site : http://voyage.gc.ca/voyager/sante-securite/rehydratation.

Annexes

Annexe 1 : Exemple de stratégie de recherche aux fins de la revue de la littérature

Dukoral

Scopus (TITLE-ABS-KEY(("Dukoral" OR "oral cholera" OR "WC/rBS" OR ("whole-cell" W/2 "recombinant B subunit") OR "BS-WC" OR "B-subunit/whole cell" OR " rBS-WC") AND (vaccine* OR immuni?ation*)) AND TITLE-ABS-KEY(travel* W/2 (diarrhoea OR diarrhea))) AND PUBYEAR > 1969 AND (LIMIT-TO(LANGUAGE, "English"))

Bases de données : Ovid MEDLINE^®, Ovid MEDLINE^® In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE^® Daily et Ovid OLDMEDLINE^® de 1946 à aujourd'hui

Bases de données : Embase 1974 au 16 mai 2013

Bases de données : Global Health 1973 à semaine 19 de 2013

Annexe 2 - Tableaux GRADE pour chaque intervention contre la diarrhée du voyageur

1. Vaccin pour la prévention de la diarrhée du voyageur

2. Sous-salicylate de bismuth pour la prévention de la diarrhée du voyageur

3. Fluoroquinolones pour la prévention de la diarrhée du voyageur

4. Rifaximine pour la prévention de la diarrhée du voyageur

5. Lopéramide pour le traitement de la diarrhée du voyageur

6. Fluoroquinolones pour le traitement de la diarrhée du voyageur

7. Azithromycine pour le traitement de la diarrhée du voyageur

8. Rifaximine pour le traitement de la diarrhée du voyageur